TRENTE-HUITIÈME LEÇON

DE L'INFLAMMATION CHRONIQUE DES ARTICULATIONS (suite).

Suite du traitement de la tumeur blanche. — Amputation. — Résection de l'articulation. Appréciation critique de ces opérations aux différentes articulations.

Si je vous ai exposé brièvement à la fin de la leçon précédente ma manière de voir sur le traitement de l'arthrite fongueuse, cela ne me dispense pas de vous faire savoir que d'autres chirurgiens suivent d'autres principes. Le traitement classique, antiphlogistique, compte toujours des partisans, on voit encore des médecins qui, même en cas d'arthrite chronique, appliquent de temps à autre des sangsues ou des ventouses, qui font mettre des compresses d'eau blanche et prescrivent des laxatifs; plus tard, ils passent aux cataplasmes et terminent par les moxas et le cautère actuel. Si pendant ce traitement la maladie ne cesse pas de faire des progrés, si les fistules se forment successivement en plusieurs endroits, si le malade est devenu très-anémique, l'indication d'amputer se présente, surtout dès que la crépitation s'est fait sentir dans l'articulation. Tel était la pratique d'autrefois, les résultats étaient en général favorables ou défavorables, suivant le point de vue, favorables en cela que les amputations que l'on faisait tôt ou tard dans ces conditions étaient ordinairement suivies de succès. Je m'étonne vraiment qu'aujourd'hui encore on fasse dans beaucoup d'hôpitaux un si grand nombre d'amputations de la cuisse pour des cas de tumeur blanche du genou ; si dans les cinq ans, depuis lesquels je me trouve à la tête du service de chirurgie dans cet hôpital cantonnai de Zurich, dont la division chirurgicale ne contient pas moins de cent lits toujours occupés, si dans ces cinq ans, dis-je, je n'ai pu trouver qu'une seule fois, chez une femme âgée et dans le marasme, l'indication d'amputer la cuisse pour une carie du genou, cela ne veut pas encore dire beaucoup ; mais le fait de n'avoir eu connaissance pendant les sept ans que j'ai passés, en qualité de chef de clinique à la clinique chirurgicale de Berlin, que de deux amputations de la cuisse pour carie du genou, m'a toujours paru extrê-

570 PATHOLOGIE CIimURGICÀLE GÉNÉRALE.

mement remarquable, et cependant on trouve consignées tous les ans plusieurs de ces amputalions dans les rapports cliniques des plus petites universilés. Je suis très-disposé à attribuer les résultats plus favorables, l'indication plus rare de l'amputation, au traitement de la maladie en question par l'appareil plâtré, traitement qui fut introduit pour la première fois et continué avec persévérance par Langenbeck, à Berlin, je crois donc positivement que par ce moyen bien des membres, qui autrefois auraient été indubitablement amputés, sont conservés dans un état où ils peuvent rendre encore d'excellents services. — Quant aux saignées locales dans les maladies articulaires chroniques, je ne saurais vous les recommander avec beaucoup d'instance; elles ne peuvent être de quelque utilité qu'en cas d'exacerbalions subaiguës, et nous possédons précisément pour ces cas des remèdes bien plus efficaces et qui n'ont pas en môme temps une action aussi nuisible; car prescrire des émissions sanguines et même des émissions sanguines répétées à des personnes qui par la nature même de leur maladie ne sont que trop disposées à l'anémie, c'est bien certainement faire une chose irrationnelle. — Le froid peut être très-utile contre les accès subaigus des arthrites chroniques; j'emploie dans ces cas la glace avec beaucoup de succès ; mais je ne saurais accorder jusqu'à présent que dans les cas où il n'y a aucune douleur, aucun phénomène extérieur d'inflammation, le froid exerce une influence très-favorable et donne de meilleurs résultats que les appareils inamovibles; du reste, ce n'est pas chose facile que de traiter un malade pendant des années entières par la glace et de le maintenir si longtemps au lit, toujours dans la même position, avec une vessie de glace appliquée sur un genou qui ne fait pas éprouver de vives douleurs. Esmarch cite à l'appui de son traitement par la glace des résultats très-favorables. — Je dois encore parler de 1 'application continue de la chaleur, soit au moyen de cataplasmes convenablement appliqués ou de compresses d'eau chaude, soit même au moyen de l'emploi prolongé pendant plusieurs jours du bain local d'eau chaude. Ce traitement peut être indiqué dans les cas où le processus est d'une nature essentiellement torpide, lorsque, en présence d'ulcères creux, fîsluleux et de mauvais aspect, d'une vascularisation défectueuse des granulations, d'un pus séreux et de mauvaise nature, il y a lieu de recourir à une irritation modérée. Dans tous les cas la température élevée, si l'on y a recours, ne doit pas agir trop longtemps, parce qu'alors l'effet serait de nouveau perdu, vu qu'un relâchement complet remplacerait la fluxion que l'on se propose de provoquer par ce moyen.

Cet exposé des moyens thérapeutiques mis en usage contre les tumeurs blanches vous permet de reconnaître que le résultat du traitement de l'arthrite fongueuse est généialemenl favorable, si l'on fait ab-

straclion des degrés plus ou moins élevés de la roideur articulaire qui persiste après l'évolution de la maladie. Cependant il reste encore une série de cas qui, malgré le traitement le mieux dirigé, ne peuvent être guéris : il faut en chercher la raison, soit dans l'état anatomirjue de l'articulation malade, soit dans un ordre de causes plus générales. Les maladies articulaires de la main et du pied sont les plus défavorables de toutes pour des raisons purement anatomiques ; les petits os etles petites articulations si nombreuses qui sont ici en jeu rendent le processus extrêmement long; la maladie débute peut-être d'une façon tout à fait chronique dans une des petites articulations entre les os du carpe ou du tarse, elle y reste pendant quelque temps stalionnaire, puis elle s'étend aux deux articulations voisines, reste de nouveau stalionnaire, ou rétrograde même en partie; mais alors une nouvelle articulation est prise, la suppuration s'établit successivement en plusieurs endroits, les malades deviennent anémiques, faibles ; si le mal siège au pied, ils sont astreints à garder le repos pendant des années entières et finissent par désirer ardemment l'amputation du membre malade, dans l'espoir de se rétablir après des souffrances qui durent depuis plusieurs années. — Dans d'autres cas, c'est la cachexie scrofuleuse ou tuberculeuse qui conduit lentement à l'anémie, à un trouble complet de la digestion, à la dégénérescence lardacée des organes internes, à la tuberculose du poumon, etc.; de telle sorte que le mauvais état de la constitution ne permet même pas de songer à la possibilité de la guérison. Si dans ces conditions on abandonne la maladie à elle-même, les malades succombent après bien des années de souffrances; la mort arrivera plus tôt si l'articulation affectée est plus grande, comme, par exemple, le genou, la hanche, et si plusieurs articulations sont atteintes à la fois, comme cela arrive surtout assez fréquemment dans la scrofulose et dans la tuberculose. — Il y a deux moyens pour porter remède dans ces sortes de cas : 1° sacrifier le membre pour sauver la vie, par conséquent faire Y amputation; 2° renoncer à la guérison du mal articulaire, extirper les extrémités osseuses malades pour sauver ainsi le membre et la vie, faire, en un mot, la résection de l'articulation affectée.

En comparant théoriquement ces deux moyens entre eux, on préférera sans doute la résection à l'amputation, et en principe cela est parfaitement juste; aussi la chirurgie moderne a-t-elle le droit d'être fière des perfectionnements donnés aux résections articulaires. — Cependant il peut encore se présenter bien des circonstances qui nous forceront à donner la préférence à l'amputation dans un cas donné; il s'agit, avant tout, de tenir compte de l'état général du patient. Après la résection d'une articulation, il reste une grande plaie avec deux surfaces de section osseuse, qui suppurera toujours pendant bien des semaines

et parfois même pendant bien des mois; il peut survenir des suppurations du tissu cellulaire sous-cutané et des gaines tendineuses, une périostite suppurée et une nécrose des surfaces osseuses ; ce sont là des accidents dont le patient peut parfaitement triompher, mais qui demandront toujours du temps et des forces. Par conséquent, dans les cas où le degré de l'affaiblissement chez les individus malingres et cachectiques réclame une intervention opératoire, l'amputation est souvent un plus sûr moyen de sauver la vie que la résection. La conservation de la vie doit toujours remporter dans les conseils du médecin sur la conservation d'un membre. La première question qui se présente est donc la suivante : le patient supportera-t-il bien la résection et ses conséquences? 11 est difficile de donner à cette question, posée d'une manière aussi générale, une réponse catégorique, et même, dans un cas donné, la réponse pourra être encore assez difficile; il faut d'abord que l'on s'assure si le malade est simplement amaigri, anémique, et affaibli par la perte d'humeurs, ou bien s'il souffre d'une atteinte profonde d'organes internes; dans ce dernier cas on préférera l'amputation, si toutefois une opération peut être encore de quelque secours. Il est évident qu'on s'abstiendra d'opérer les enfants scrofuleux atteints d'affections articulaires multiples, d'abcès froids, de diarrhées, d'aphthes, etc., ainsi que les individus ayant des cavernes pulmonaires tuberculeuses, des indurations lardacées du foie, de la rate, comme aussi les personnes âgées et celles qui se trouvent dans un marasme complet. Il n'y a aucun remède pour ces sortes de malades. Mais il y a encore une question beaucoup plus importante à s'adresser, savoir quelle est l'opération la moins dangereuse pour la vie? il est impossible d'y répondre d'une manière générale, et des considérations particulières doivent s'attacher à chaque articulation. Dans les caries de Yarticulation scapulo-hume'rale la résection est moins dangereuse que la désarticulation dans l'épaule; il en est de même pour Y articulation de la hanche : la désarticulation de la cuisse est une des opérations les plus périlleuses, la résection n'offre pas tant de danger chez les jeunes sujets. A l'épaule et à la hanche il ne peut donc pas être question de désarticulation pour cause de carie; il s'agit uniquement de savoir si l'état général permet d'abandonner la maladie à elle-même ou s'il faut couper court au processus par la résection; dans les cas les plus favorables, la guérison spontanée sera suivie d'une ankylose dans une position vicieuse ; la guérison a-t-elle, au contraire, lieu après une résection, l'extrémité conservera sa mobilité dans l'épaule aussi bien que dans la hanche. Ces chances militent beaucoup en faveur de la résection, surtout à l'épaule ; à cet endroit on pourrait même se décider d'assez bonne heure en faveur de la résection pour rétablir le malade rapidement et

d'une manière aussi complète que possible. — L'expérience est encore beaucoup plus favorable aux résections qui se pratiquent dans l'articulation du coude. Celte résection n'est pas plus dangereuse que l'amputation du bras; après la résection on obtient une articulation capable de rendre d'excellents services, tandis que la guérison spontanée est presque toujours suivie d'ankylose; dans ce cas on ne sera donc pas embarrassé pour choisir, et l'on se décidera facilement à la résection de l'articulation du coude, beaucoup moins en vue de sauver l'existence (car la carie de cette articulation ne menace la vie qu'autant qu'elle dure depuis bien longtemps) qu'en vue de faire une opération qui rend une articulation mobile avec un danger relativement peu considérable, car de toute autre manière l'ankylose est inévitable ; on va même jusqu'à réséquer les articulations déjà ankylosées pour obtenir une pseudarthrose mobile. — Les conditions sont tout autres pour Y articulation du genou; la résection de celle-ci est une opération assez périlleuse et sous le rapport du danger elle doit être placée sur la même ligne que les amputations pratiquées au tiers supérieur de la cuisse; après la résection du genou nous ne visons qu'à l'ankylose que nous obtenons également par la guérison spontanée ; cette opération, avec tous les dangers qui l'entourent, ne nous promet pas de meilleurs résultats que ceux qui peuvent également être obtenus par la thérapeutique chirurgicale, sans le secours d'aucune opération, elle ne doit donc être entreprise qu'autant qu'elle assure le salut de l'existence, et sous ce rapport elle est très-chanceuse ; en somme, ce n'est qu'à la dernière extrémité que je me déciderais à une opération quelconque pour une carie du genou, soit l'amputation soit la résection ; c'est seulement dans les cas où tout traitement est inutile, où le malade s'épuise rapidement, qu'il peut être question d'opérer, peut-être encore quand il s'agit de personnes âgées chez lesquelles la guérison d'une carie avancée du genou est en général trèspeu probable. Tels sont mes principes personnels, qui se fortifient de plus en plus à mesure que je vois un plus grand nombre de ces affections du genou guérir spontanément. J'ai déjà vu bien des enfants mourir de coxalgie, et par conséquent je me décide sans peine à faire au besoin la résection de la hanche, quoique mes résultats opératoires n'aient pas été très- favorables dans ces cas ; mais à la suite d'une carie du genou je n'ai vu succomber jusqu'à présent que des vieillards épuisés et des individus tuberculeux affectés de grandes cavernes; dans ces cas, aucune opération ne pouvait être utile; parmi les autres malades que j'ai observés jusqu'à présent, deux ont été guéris après l'amputation de la cuisse pour cause de carie du genou, un autre est mort après cette opération; de plus, j'en ai vu mourir cinq après la résection du genou (je n'en ai opéré qu'un seul moi-même); tous les autres ont

été guéris, avec une ankylose plus ou moins complète. Vous connaissez maintenant ma profession de foi sur l'opportunité de l'opération dans la carie du genou. D'autres chirurgiens ont là-dessus de tout autres manières de voir, et en Angleterre surtout on est tellement prévenu en faveur de la résection du genou, que cette opération s'y pratique fort souvent. Beaucoup de chirurgiens allemands partagent, je suppose, mes vues sur cet objet; d'autres tiennent le milieu entre ces deux extrêmes, ils jugent ces opérations plus favorablement que moi, parce qu'ils ont eu quelques résultats heureux. — Nous arrivons à Yarticulation de la main : la résection de celte articulation consistera le plus souvent dans l'extirpation de tous les os du carpe, y compris la surface articulaire du radius et quelquefois même les surfaces articulaires des os métacarpiens. J'ai fait cette opération plusieurs fois, quelquefois avec un succès éclatant, la main étant redevenue tout à fait mobile ainsi que les doigts; parmi ces opérés, deux étaient couturières qui continuent aujourd'hui de travailler de leur état comme autrefois ; un troisième et un quatrième malade perdirent malbcureusement patience; la plaie de la résection était presque complètement fermée, il ne restait plus que deux fistules, les douleurs avaient cessé, ils discontinuèrent alors le traitement; il était resté encore quelques endroits cariés aux os métacarpiens, et il eût fallu les extirper; le succès n'aurait certainement pas été moindre que dans les deux cas précédents. — J'aurais volontiers fait encore plus souvent la résection de la main, mais deux fois j'ai dû céder devant la volonté formelle des malades d'être amputés de l'avant-bras. Il doit paraître singulier qu'un malade ne donne pas son consentement lorsque le médecin lui propose de lui conserver la main au prix d'une opération assez peu dangereuse, car tel est le cas pour la résection de la main; je me croyais, il est vrai, toujours obligé de dire qu'il faudrait plusieurs mois pour obtenir la guérison, et cela uniquement afin que les malades ne demandassent pas à l'art plus qu'il n'est capable de leur offrir; sur cette observation ils me répondirent que cela leur paraissait trop long, que depuis quatre à cinq ans ils avaient toujours éprouvé des douleurs sans jamais pouvoir se servir de leur main, qu'ils étaient enfin fatigués de tous ces traitements et bien décidés à se faire amputer plutôt que de passer encore une fois par les mêmes ennuis. Je vous ai communiqué ces faits pour vous faire comprendre les difficultés que le médecin peut rencontrer quelquefois en dépit des plus sincères efforts pour obtenir les meilleurs résultats. 11 s'en faut que toutes les caries du poignet se prêtent à la résection; en général, tant qu'il n'y a pas eu une notable destruction osseuse on ne se décidera guère à opérer, bien que l'on puisse affirmer que la carie du poignet guérit très-rarement

spontanément, avec conservation des mouvements. Cette affection n'est, pas aussi fréquente que la tumeur blanche du .genou ou la coxalgie, et survient plus rarement chez les enfants que chez les grandes personnes. La raison pour laquelle la guérison est si difficile à obtenir tient en partie aux conditions locales que nous avons énumérées antérieurement. Il faut ajouter à cela que la main est entourée d'un grand nombre de tendons dont les gaines prennent presque toutes part à l'affection et souvent dans une grande étendue; les doigts se tiennent roides, dans l'extension, les os métacarpiens, le radius et le cubitus tombent souvent malades en même temps, quoique dans bien des cas on n'y remarque qu'une simple périostite.

Les parties molles qui entourent la main et surtout la peau sont ordinairement traversées par un grand nombre de fistules, même détruites dans une grande étendue, de sorte que les conditions favorables pour les résections cessent d'exister; dans le cas de carie très-étendue du poignet avec dégénérescence considérable des parties molles, l'amputation de F avant-bras devra donc garder ses anciens droits. L'extraction de quelques-uns des os du carpe ou la seule résection de l'extrémité du radius conduit rarement à un résultat favorable; j'ai vu, il est vrai, des cas dans lesquels le mal s'était borné à un ou à deux os du carpe; ceux-ci s'étaient nécrosés et tout le processus se terminait là; je fis l'extraction des os, après quoi la guérison eut lieu très-rapidement ; le malade m'avait été adressé pour être amputé de la main et il s'estima fort heureux quand, après le premier examen, je lui déclarai qu'il n'y avait pas à songer à une amputation. Mais ces sortes de cas sont rares ; en général, le processus s'étend plus loin et n'est pas arrêté dans sa progression par l'extirpation de quelques os plus malades que le reste. En somme, je suis persuadé que Ion ne pratique pas assez souvent la résection totale de l'articulation du poignet, et les observations que je viens de vous communiquer me la font considérer comme digne d'appeler sur elle toute l'attention des chirurgiens. C'est à cette opération ainsi qu'aux opérations analogues sur le pied qu'il convient le mieux d'appliquer un raisonnement que l'on applique à tort aux résections en général ; il consiste à dire que si la résection n'a pas eu pour résultat de terminer le processus local, on a encore la ressource de l'amputation; on peut très-bien raisonner de la sorte pour les résections de la main et du pied, où l'on a rarement à craindre la pyohémie ; mais il n'en est plus de même pour celles de l'épaule, de la hanche, du coude et du genou; si ces opérations restent sans succès, si la suppuration devient épuisante ou qu'il s'y ajoute une pyohémie, il n'y a plus lieu de fonder de grandes espérances sur les amputations ou désarticulations.

Nous arrivons enfin à X articulation du pied, et nous comprenons dans une même description toutes les articulations entre les os du tarse et l'articulation tibio-tarsienne. Les conditions sont fort analogues à celles de l'articulation de la main ; et s'il est vrai que la carie de quelques-uns des os du tarse, par exemple la carie nécrotique assez commune du calcanéum guérit à la longue et d'elle-même, surtout chez les enfants, presque aussi sûrement que la carie scrofuleuse des doigts, des orteils, des os métatarsiens et métacarpiens, on peut dire cependant qu'en général la carie des articulations du pied guérit rarement d'une manière spontanée chez les adultes même jeunes encore et pour ainsi dire jamais chez les personnes âgées. Dans ces cas il faudra donc toujours, tôt ou tard, en venir à une opération, et l'on pourrait supposer de prime abord que les résections et les extirpations osseuses trouvent ici une large application; mais, d'après l'expérience, deux raisons s'opposent à la grande extension de ces opérations dans la carie du pied : 1° on voit après l'extirpation d'un os la maladie en gagner très-souvent un autre, par conséquent il n'y a pas de guérison complète; 2° il est nécessaire de conserver au pied toujours assez de solidité pour que le sujet puisse s'y appuyer en marchant; on peut donc bien se permettre d'extirper les os cunéiformes, le scaphoïde et le cuboïde, même encore l'astragale ou le calcanéum, mais enlever ces deux derniers réunis et scier encore au besoin la surface articulaire du tibia, serait, en supposant même qu'il y eût guérison, conserver un pied qui ne pourrait guère rendre de services et qui ne vaudrait pas un bon moignon d'amputation. Les cicatrices qui prennent la place des os extirpés se rétractent beaucoup à la longue, et en admettant même que dans ces cicatrices il y ait une formation osseuse, en tout cas il ne se fait pas une régénération comme après la nécrose, le pied se rétracte fortement à l'endroit où l'os manque, et par cette rétraction devient difforme et impropre à la marche. Voilà donc des obstacles trèssérieux; il faut encore ajouter qu'un bon moignon comme on l'obtient après la désarticulation de Chopart, ou bien après l'opération de Pirogoff, est souvent tout aussi utile et même plus utile pour la marche qu'un pied faible et difforme, et que pour obtenir la guérison de ce dernier il faut ordinairement bien des mois, tandis que pour celle des deux premières opérations il suffit de six à huit semaines. J'ai extirpé un jour, avec beaucoup de succès, les trois os cunéiformes et le cuboïde; dans d'autres cas, sur de jeunes sujets, j'ai fait l'extirpation de l'astragale, après laquelle le tibia s'est articulé avec le calcanéum, la nouvelle articulation resta mobile et il n'y eut même pas de claudication dans la marche ; des succès semblables encouragent beaucoup à toutes ces opérations. Une autre fois je

voulus extirper le calcanéum seul pour un cas de carie de cet os; mais, contrairement à mon attente, je trouvais en même temps l'astragale fortement atteint dans sa partie inférieure, ce qui me força à enlever également cet os. Le résultat fut déplorable ; le jeune homme resta pendant six mois couché dans la salle sans que la guérison s'effectuât. Je fis alors l'amputation de la jambe à la partie inférieure, et la guérison se fit par première intention ; peu de temps après, le patient, heureux d'être débarrassé de son pied malade, quitta l'hôpital avec un pilon bien conditionné. Ce sont surtout les beaux succès de l'amputation de Pirogoff qui font une concurrence sérieuse aux résections de l'articulation du pied, et je crois que bientôt l'expérience se prononcera d'une manière plus générale qu'à présent contre la trop grande extension prise par les extirpations des os du tarse et en faveur des amputations, dont le siège et la méthode devront dépendre de la nature même des cas qui pourront se présenter.

Les résections des articulations, qui depuis une vingtaine d'années seulement jouissent d'une vogue si générale, avaient, au premier' abord, quelque chose de si éblouissant, grâce au succès avec lequel elles ont été exécutées sur certaines articulations, principalement sur celles du coude et de l'épaule, que l'on s'est laissé aller à en exagérer la portée; et c'est là le sort de toutes les inventions de l'esprit humain. On commence seulement petit à petit à tirer un parti plus restreint de ces opérations ; il fallait naturellement commencer par recueillir des faits, et bientôt on s'aperçut que la valeur des résections différait beaucoup suivant les articulations où elles étaient entreprises. Quoique, pour ma part je ne prétende nullement que l'expérience ait dit dès à présent son dernier mot, je crois cependant vous avoir donné dans C6 qui précède un résumé exact de l'état actuel de la question.

Pour terminer ce chapitre, je ne puis me dispenser de consigner une dernière remarque : c'est que depuis le temps où je revois dans ce canton de Zurich les individus heureusement opérés autrefois pour carie, soit par la résection, soit par l'amputation, je m'aperçois malheureusement qu'un grand nombre de ceux qui, après des années de souffrances, avaient quitté l'hôpital dans un parfait état de santé, y reviennent au bout d'un an ou deux avec une carie d'autres os ou une tuberculose pulmonaire, pour ne plus le quitter. Je n'ai pas encore été à même de dresser une statistique étendue de l'issue définitive des maladies osseuses et articulaires, mais je crains fort qu'elle ne soit plus défavorable qu'on ne semble le croire en général.

61LLROTH.