REFORMATIONS PRODUITES PAR MALADIES DES TENDONS

sauce des os du tarse et surtout dans le développement vicieux des surfaces articulaires. A l'appui de toutes ces manières de voir, on peut citer d'importantes observations, de sorte que la question de l'origine du pied bot congénital n'est nullement vidée. — Certainement le rapprochement des points d'insertion d'un muscle est bien plus souvent la cause d'exagération de déviations déjà existantes que la cause primitive de déformations; ainsi, il n'est pas rare qu'une fois le pied bot établi, le muscle tibial postérieur et même l'antérieur, ainsi que les muscles fléchisseurs des orteils se mettent petit à petit dans un état de contracture et qu'ainsi le pied finisse par devenir une masse informe. Dans les déviations une fois établies à la suite des maladies articulaires, il n'est également pas rare que le rapprochement des points d'insertion musculaire contribue essentiellement à augmenter les contractures et les déformations.

B. DÉFORMATIONS CONSÉCUTIVES A DES MALADIES DES LIGAMENTS, DES APONÉVROSES ET DES TENDONS.

1. Le ratatinement des ligaments, des aponévroses et des tendons est une cause de déformation très-fréquente qui contribue surtout à exagérer les déformations déjà existantes et à les rendre définitives. Des processus inflammatoires chroniques qui se transmettent de la membrane synoviale des articulations à la capsule fibreuse, aux ligaments et même aux insertions tendineuses, sont la cause la plus fréquente de cette sorte de ratatinement; mais une position vicieuse prolongée de ces parties peut aussi à la longue amener le raccourcissement et le ratatinement, comme cela se remarque pour les aponévroses; je n'ai qu'à rappeler encore une fois le pied bot; il y a dans le pied bot congénital un raccourcissement primitif, un arrêt de développement de l'aponévrose plantaire ; mais alors même que le pied bot ne se forme que peu à peu, le ratatinement de l'aponévrose en question peut aussi se produire secondairement. Lorsque la cuisse entre, sous l'influence d'une inflammation de l'articulation de la hanche, dans un état de flexion qui dure pendant des mois et des années, le fascia lata subit un retrait si considérable, qu'il prend l'apparence d'un cordon partant de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et dont la tension ne peut pas toujours être vaincue dans le sommeil du chloroforme, si bien qu'il faut en faire la section, si l'on veut que la cuisse soit remise dans une position convenable. — Tous les raccourcissements que nous venons de nommer sont secondaires ; mais il y a aussi des retraits

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6'2<ï l'ATHOLOGIE CH1RUHG1GÂ.LE GENERALE.

d'aponévroses qui se font primitivement et idiopathiquement et parmi lesquels la contracture de l'aponévrose palmaire est la plus commune; elle se montre principalement chez les personnes âgées et se reconnaît à ce que quelques doigts d'abord et plus tard tous ensemble se fléchissent, que la face palmaire de la main se contracte, se voûte et ne se laisse plus étendre ; ta peau se plisse comme un rideau ; le siège de la contraction est dans l'aponévrose située immédiatement sous la peau, les tendons n'y prennent aucune part. Comme cause de cette contraction palmaire, on signale un frottement continu ou une pression répétée ; la maladie s'observe chez les personnes qui travaillent beaucoup avec le marteau, la hache et autres instruments semblables que l'on saisit à pleine main; on l'a encore rencontrée chez ceux qui passent leur journée à cacheter et à timbrer des lettres ou des paquets. Dans d'autres cas, enfin, cette contracture palmaire [•eut aussi être l'effet d'une diathèse rhumatismale ou goutteuse.

II. Le relâchement des ligaments, surtout des ligaments accessoires des articulations, peut également donner lieu à des déformations, principalement aux extrémités inférieures qui supportent le poids du corps. La cause de ces relâchements réside dans de légères anomalies formatrices, dans des arrêts de développement de ces parties; les suites du relâchement se manifestent surtout à l'époque où la croissance fait le plus de progrès, où les extrémités articulaires prennent leur forme définitive, par conséquent, chez les jeunes sujets à l'époque de la puberté. C'est dans cette période que l'on rencontre le plus fréquemment certaines déviations où courbures des jambes, les jambes arquées ou bancales, dont la concavité est dirigée en dedans (genu varum) et les jambes cagneuses, dont la concavité est dirigée en dehors (genu valgum); ce dernier vice de conformation est plus fréquent que le premier. Le genu varum dépend, indépendamment d'une trop forte courbure en dedans des fémurs, d'un relâchement du ligament latéral externe de l'articulation du genou, buivi d'un retrait secondaire du ligament latéral interne ; le genu valgum dépend du relâchement du ligament latéral interne avec retrait secondaire du ligament latéral externe et contracture secondaire du biceps crural. Quelques chirurgiens et anatomistes ramènent aussi ces déformations à des vices de formation primitifs des condyles du fémur et du tibia. De pareilles anomalies de formes des surfaces articulaires se montrent du reste toujours secondairement à la suite de ces déviations. -- On rapporte encore à un relâchement des ligaments l'origine du pied plat; cette anomalie consiste dans la disparition de la voûte formée par le bord interne du pied, par suite de l'abaissement du

RETRÀGTiÔNS ClCA'iUlCiELLEs. (327

scaphoïde et du premier cunéiforme; de cette façon ht plante du pied s'aplatit complètement, d'où résulte la dénomination de pied plat ; secondairement, il peut se développer des contractures des muscles péroniers et des modifications clans les surfaces articulaires des os du tarse; ce sont ces dernières modifications que certains chirurgiens considèrent encore ici comme le mal primitif.

Gi DÉFORMATIONS CONSÉCUTIVES A DES CICATRICES.

Précédemment déjà nous avons parlé à plusieurs reprises de la rétraction cicatricielle; elle provient de ce que le néoplasme inflammatoire qui prend naissance dans la plaie cédant de plus en plus ses parties aqueuses, la formation originairement gélatineuse se ratatine peu à peu en tissu conjonctif sec et se rétracte fortement, comme tout corps en voie de dessiccation. Plus la surface couverte par la cicatrice est grande, plus la rétraction agissant en tout sens est forte ; toutes les plaies accompagnées d'une destruction étendue de la peau auront donc pour conséquence des rétractions cicatricielles fort étendues, et comme il est rare que d'autres lésions entraînent des destructions aussi vastes que les brûlures, ce sont ordinairement les cicatrices provenant de ces dernières qui déterminent les plus fortes déformations. Il dépend naturellement beaucoup de la situation de la cicatrice qu'elle ait des effets fâcheux, et qu'elle devienne une cause de déformation ou de tiraillements. Les cicatrices du côté de la flexion des articulations, peuvent empêcher, si elles s'étendent fort loin clans le sens de la longueur, que le membre s'étende complètement. Les cicatrices étendues du cou occasionnent la déviation et la fixation de la tête clans le sens du côté lésé; des cicatrices de la joue peuvent déformer la bouche et la paupière inférieure, des cicatrices du dos de la main et du pied dans le voisinage des articulations des doigts peuvent avoir pour résultat la fixité et la flexion incomplète des doigts correspondants.

Il se peut même que des cicatrices d'organes situés plus profondément, tels que les muscles et les tendons, deviennent une cause de déformations, et cela se conçoit aisément; les lésions des tendons étant facilement suivies de la nécrose de ces organes et le tissu cicatriciel se metlant à leur place, une partie lésée de la sorte, un doigt par exemple, deviendra définitivement difforme et roide.

Quoique dans ce qui précède il ait été principalement question deconditions étiologiques qui président au développement des déforma-

tions, le diagnostic s'y trouve implicitement renfermé, de sorte que nous n'aurons pas à nous en occuper davantage. — Quant au pronostic de ces anomalies, tout dépend naturellement de la possibilité d'éloigner les causes; le traitement sera donc naturellement aussi varié que ces causes elles-mêmes.

La première indication qui semble devoir se présenter à l'esprit lorsqu'il s'agit de remédier à des contractures, est d'essayer détendre les parties contracturées ; on pourrait obtenir ce résultat en faisant exercer des tractions plusieurs fois par jour sur les membres contractés. Cependant il faut pour ces manœuvres beaucoup de force et de persévérance, et il semble par conséquent plus rationnel d'obtenir cette extension par l'action uniforme d'une machine. Les machines à extension que l'on emploie de nos jours présentent surtout l'action combinée de la vis et de la roue dentée, mécanisme qui dès les temps les plus reculés avait été mis en usage pour certains appareils chirurgicaux; les machines peuvent être construites très-diversement, mais elles doivent être à la fois légères, solides et bien rembourrées. Elles ne doivent presser fortement nulle part et s'adapter à chaque position du membre ; ces machines sont surtout faciles à construire pour le genou et le coude; pour l'épaule et la hanche, on éprouve de grandes difficultés à fixer l'omoplate et le bassin. — Comme moyen accessoire devant amener un plus prompt résultat, on peut faire V extension pendant le sommeil produit par le chloroforme. Toutefois on se gardera de déployer trop de force, on se rappellera surtout que les muscles qui ont subi un retrait cicatriciel sont moins extensibles que les muscles normaux, et qu'on ne peut les étendre que d'une manière très-lente. — Pour les contractures musculaires qui dépendent de névroses, il n'est guère possible d'employer l'extension mécanique, tout au plus peut-on s'en servir pour seconder le traitement; le traitement principal doit être dirigé contre l'affection nerveuse qui entraîne la contracture musculaire. Ces sortes de contractures se résolvent assez souvent spontanément sous l'influence du chloroforme; c'est ce qui arrive surtout pour les contractures réflexes. De même les contractures musculaires qui accompagnent les inflammations articulaires aiguës se résolvent d'une manière tout à fait spontanée, dès que le malade est narcotisé : le genou fléchi se laisse alors étendre sans le moindre effort. D'après Remak, beaucoup de contractures se dissiperaient sous l'influence d'un courant électrique constant; je n'ai là-dessus aucune expérience; celle manière d'employer l'électricité a été peu employée jusqu'à présent et par conséquent on ne peut encore prononcer un jugement définitif. Pour les contractures des ligaments et des aponévroses on a souvent

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recours au redressement par les machines, autrement dit à l'orthopédie. — Les contractures cicatricielles peuvent être améliorées, mais rarement guéries par l'extension des cicatrices ; un moyen qui agit plus puissamment sur les cicatrices, est la pression continue exercée à l'aide de sparadrap, de bandes ou d'appareils compresseurs, qui doivent être faits exprès pour les cas particuliers. Par là on favorise beaucoup l'atrophie des cicatrices qui se développent spontanément dans le cours des années. L'extension des cicatrices se combine avec la compression dans le traitement des rétrécissements annulaires de certains conduits, tels que l'urèthre et l'œsophage, par l'introduction de sondes élastiques, que l'on appelle aussi bougies, parce que autrefois elles étaient faites avec de la cire, et dont on a soin d'augmenter graduellement le volume.

Les traitements orthopédiques mentionnés jusqu'à présent ne conduisent pas toujours au but ou y conduisent du moins très-lentement ; on a donc dès le moyen âge songé à diviser les tendons des muscles contractés ou ces muscles eux-mêmes; ces opérations ont reçu les noms de ténotomie et de myotomie ; la première est employée beaucoup plus souvent que la seconde. Autrefois on opérait simplement en divisant d'abord la peau jusque sur le tendon et ensuite ce dernier lui-même; la plaie guérissait par suppuration; les succès n'étaient pas brillants, ainsi la suppuration pouvait être très-considérable, il se formait d'épaisses cicatrices qui, à leur tour, ne se laissaient étendre que très-lentement. Aussi cette opération ne devint-elle réellement utile qu'à l'époque où Stromeyer conçut l'idée de la pratiquer par la méthode sous-cutanée, qui fut ensuite introduite dans la pratique, par Dieffenbach, sur une vaste échelle, et s'exécute seule encore aujourd'hui. — Je vais vous donner une courte description de cette opération avant d'en discuter les résultats : prenons pour exemple la ténotomie qui se fait le plus-fréquemment, celle du tendon d'Achille. L'instrument dont on se sert est le ténotome de Dieffenbach, qui a la forme d'un canif bien pointu et légèrement recourbé : Vous faites coucher le patient sur le ventre, un. aide fixe la jambe par le mollet; vous-même saisissez le pied difforme et tenez le ténotome à pleine main dans la main droite, vous le faites pénétrer dans la peau à côté du tendon, ensuite vous le faites glisser sous la peau par dessus ce dernier en dirigeant le tranchant en bas, jusqu'à ce que vous ayez dépassé le tendon, sans toutefois perforer la peau ; arrivé là, vous appliquez le tranchant sur le tendon et vous incisez ce dernier, dont la division fait entendre un bruit particulier ; immédiatement après, votre main gauche éprouve une secousse particulière, le pied devenant instantanément un peu

il :'»(.( PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

plus mobile par la section du tendon; cela fait, vous retirez l'instrument avec précaution. Extérieurement on n'aperçoit d'autre plaie que celle qui résulte de la petite ponction, car Ja section du tendon a été entièrement sous-cutanée. — La méthode que nous venons de décrire et que l'on appelle la ténolomie de dehors en dedans, est la plus facile pour les commençants, parce qu'on ne risque pas de diviser la peau plus qu'il ne faut. Une méthode plus élégante et plus convenable pour plusieurs cas, est la ténolomie de dedans en dehors. L'attitude du chirurgien et la manière de tenir le pied sont les mêmes que dans le cas précédent, la ponction se fait encore de la même manière ; seulement on conduit ici l'instrument au-dessous du tendon, ensuite on tourne le tranchant du ténotome en haut, contre le tendon, et l'on pose le pouce de la main qui opère sur la peau, à l'endroit qui correspond à la pointe de l'instrument pour connaître sa situation et s'assurer qu'il ne traverse pas la peau ; cela fait, on divise le tendon de dedans en dehors, en ayant soin de ne pas trop tendre le pied, afin que le couteau ne soit pas poussé à travers la peau par la secousse qui suit la section du tendon. Cette méthode paraît plus difficile qu'elle n'est en réalité; cependant elle exige, comme en général toutes les opérations, des exercices préliminaires sur le cadavre. — Après l'opération, il sort ordinairement très-peu de sang de l'ouverture cutanée ; quelquefois cependant la perte peut être assez considérable, parce que chez un certain nombre d'individus un rameau assez fort de la tibiale postérieure côtoie le tendon et se trouve divisé en même temps. — Si l'hémorrhagie est très-peu considérable, il suffit de coller sur la plaie un morceau de taffetas d'Angleterre que l'on peut fixer encore davantage avec du collodion ; l'hémorrhagie est-elle plus forte, on couvre la plaie avec une petite compresse et on entoure le pied d'une bande qui remonte jusqu'au mollet; de cette façon l'hémorrhagie s'arrête toujours. — Cet appareil s'enlève après vingt-quatre heures, pour être remplacé par un emplâtre de diachylon. — Presque toujours la guérison se fait par première intention; au bout de trois à quatre jours la plaie extérieure est fermée. Quelquefois cependant il y a suppuration ; alors la région rougit, s'enlïe, devient sensible, la plaie laisse échapper du pus, e{ du côté opposé il peut se développer un abcès, qu'il est nécessaire d'ouvrir; en supposant même qu'il n'y ait pas de suites fâcheuses, cette suppuration peut cependant se prolonger pendant deux à trois semaines et rendre le succès de l'opération fort douteux, parce qu'il se passera bien du temps avant que la cicatrice assez épaisse qui en est le résultat se prête à une extension. — Immédiatement après la ténotomie, vous sente/ à l'endroit qui correspond à la section une dépression,

FiG. 75.

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parce que le muscle se contracte dès que son tendon a été divisé ; il suffit de vingt-quatre heures pour faire disparaître cet enfoncement qui, au bout de quelques jours est même remplacé par un gonflement. Pelit à petit ce gonflement, diminue, et au plus tard quinze jours après une ténotomie guérie normalement le tendon paraît complètement rétabli. Les phénomènes qui caractérisent ce processus curatif ont été beaucoup étudiés par voie d'expérimentation^ autrefois on croyait y reconnaître quelque chose de tout particulier; j'ai souvent fait ces expériences sur les animaux, et je trouve que la guérison se fait ici comme partout et qu'elle ressemble le plus à la guérison des nerfs et des os. Une fois le tendon coupé et le muscle se contractant, il devrait se produire un espace vide à l'endroit divisé si la pression atmosphérique n'avait pas pour effet immédiat de faire pénétrer le tissu conjonctif environnant dans l'espace compris entre les deux bouts tendineux; par là cet espace se trouve rempli; ce tissu devient ensuite, comme dans tout traumatisme, le siège d'une infiltration séreuse et plastique, et d'une vascularisation abondante; le tissu conjonctif qui environne les bouts tendineux subit une métamorphose semblable, et de cette façon ces bouts se trouvent entourés et réunis par la néoplasie inflammatoire qui se développe dans le

tissu conjonctif environnant, absolument comme les fragments d'un os sont réunis par le cal externe, à cela près que, dans le cas présent, le cal externe pénètre même entre les bouts tendineux, l'absence d'un canal médullaire rendant impossible la formation dans les tendons d'un cal interne. L'aspect que la lésion présente à cette période (à peu près au quatrième jour) est le suivant (fig. 75) :

Cette réunion provisoire devient bientôt définitive, le néoplasme inflammatoire se transformant en tissu conjonctif; pendant ce temps la néoplasie s'est développée un peu dans les bouts tendineux eux-mêmes, et son produit se confond avec la masse interstitielle nouvellement formée. Celle-ci se rétracte peu à peu très-fortement, devient ferme et prend le caractère du tissu tendineux; ainsi le tendon se régénère

Tendon divisé par la méthode sous-cutanée, examiné le quatrième jour. Dessin schématique au tableau.

complètement. — Ce processus toutefois ne marche pas toujours avec la rapidité que nous venons d'indiquer; il peut arriver au contraire (comme cela s'observe aussi sur les fractures) qu'il soit retardé par un extravasat sanguin plus ou moins fort, qui se dépose entre les extrémités tendineuses; cet extravasat entouré par le néoplasme inflammatoire, ne s'organise qu'en partie et doit être résorbé presque en totalité, avant qu'une régénération complète du tendon puisse avoir lieu. Des extravasats sanguins étendus peuvent, à raison de leurs proportions, contrarier tellement la guérison, qu'il en résulte des suppurations; on craint donc de les voir succéder aux ténotomies. — Quant à la myotomie, on peut lui appliquer tout ce que nous venons de dire de la lénotomie et du processus curatif qui se développe à sa suite, à cela près que le muscle, comme déjà vous le savez, n'est pas remplacé par du tissu musculaire, mais que la cicatrice reste à jamais formée de tissu conjonctif.

Vous venez de voir que les tendons se régénèrent complètement et que la substance intermédiaire cicatricielle se contracte très-fortement et par conséquent se raccourcit; vous vous étonnerez donc aussi, non sans raison, qu'après une observation pareille on puisse encore songer à faire cette opération, puisque le tendon ne peut guère en être allongé. A cela je réponds que la ténotomie n'offre aucun avantage direct, ou du moins qu'un avantage peu considérable pour la guérison des contractures, mais que la cicatrice tendineuse est beaucoup plus facile à étendre que le tendon du muscle contracté ou que ce dernier lui-même; ce n'est que le traitement orthopédique consécutif qui assure le succès de la ténotomie, cette dernière favorise essentiellement ce traitement et le rend souvent seul possible, si les muscles, les aponévroses et les ligaments rétractés résistent à toute extension. On ne doit donc pas laisser la cicatrice du tendon divisé arriver à une rétraction complète; il faut, au contraire, la distendre tant qu'elle est encore récente; dix à douze jours après la section du tendon dans le pied bot, le traitement orthopédique peut déjà être institué, soit que vous vouliez faire l'extension continue à l'aide de machines, soit que vous vous proposiez de redresser le membre et de le maintenir à l'aide d'un appareil plâtré. La ténotomie sous-cutanée seule a rendu possibles les bons résultats de ces traitements ; ici la guérison marche très-rapidement et il se produit une cicatrice extensible; si la plaie vient à suppurer longuement, si la peau s'affecte également, alors la cicatrice, longtemps fragile, ne se laissera peut-être étendre qu'au bout de six à huit semaines, parce que si on voulait le faire plus tôt, on la déchirerait en même temps que la peau et on la ferait suppurer de nou-

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veau. — On conçoit que la lénotomie n'est pas indispensable pour la guérison de tous les pieds bots, surtout pour celle des pieds bots peu prononcés ; mais il est tout aussi certain, que la ténotomie favorise le traitement orthopédique des formes graves de cette difformité. — Ce qui précède vous permet déjà de juger que l'indication de la ténotomie et celle du traitement orthopédique se trouvent assez souvent réunies ; cette simultanéité n'est pas absolue, il est vrai ; le champ de la ténotomie est tantôt plus restreint, tantôt plus vaste. Il est évident qu'on peut toujours diviser par la méthode sous-cutanée tout tendon fortement tendu; mais la question est de savoir si l'on fait toujours bien de procéder à cette opération. Je ne saurais passer en revue ici tous les cas qui peuvent se présenter; cependant je vais vous nommer les tendons que l'on divise le plus souvent : au cou, les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien à leurs points d'insertion au sternum et à la clavicule; au bras, on fait rarement la ténotomie, je la déconseille formellement aux doigts et aux orteils ; les tendons pow vas de gaines tendineuses bien développées ne se prêtent généralement pas à cette opération; dans ces cas, la guérison ne peut être obtenue aussi facilement que pour les tendons simplement entourés d'un tissu cellulaire lâche, et cela pour des raisons anatomiques qup vous pourrez facilement saisir ; ordinairement la suppuration survient ici avec ses suites les plus fâcheuses, ou bien les bouts tendineux restent séparés. A la hanche, dans la coxalgie, on peut diviser l'adducteur contracté à son origine, toutes les fois que sa contracture ne peut être vaincue dans le narcotisme chloroformique ; on peut en dire autant du biceps fémoral, du demi-tendineux et du demi-membraneux, que l'on divise tout près de leurs points d'insertion au péroné et au tibia. Au pied, on divise le plus souvent le tendon d'Achille, et aussi, quoique selon moi avec un dommage réel pour la mobilité ultérieure du pied, le tendon du tibial antérieur et du postérieur parfois contracté, enfin les tendons des muscles péroniers. Dans l'extension forcée des ankyloses, on usait autrefois largement de la ténotomie; mais aujourd'hui on peut pour ainsi dire complètement se passer de cette opération; si par exemple dans une ankylose du genou les muscles sus-nommés ne sont pas adhérents à une cicatrice, ils céderont toujours petit à petit dans le sommeil produit par le chloroforme, si toutefois ils méritent encore le nom de muscles, c'est-à-dire s'ils ne sont pas déjà transformés en simples cordons de tissu conjonctif, ce qui, soit dit en passant, est fort rare. — La ténotomie trouve encore son application dans une série d'autres cas. (Je ne parle pas ici de la ténotomie des muscles contractés de l'œil, ou opération du strabisme

t>M PATHOLOGIE CHIUHUGICALE GÉNÉRALE.

qui d oit êlre traitée dans les cours d'ophthalmologie...) — On peut quelquefois se trouver dans le cas de faire la ténotomie pour remédier aux contractures par antagonisme ; on se propose alors de rendre les muscles contractés pour un certain temps incapables de fonctionner, d'allonger plus tard leurs tendons par extension et de procurer ainsi aux antagonistes frappés de parésie une plus grande liberté d'action; aucune force ne les contre-balance plus alors, ou du moins si une pareille force existe encore, elle est beaucoup moindre et l'équilibre peut être rétabli. Cette manière d'agir ne peut naturellement se justifier que dans les cas où les antagonistes des muscles contractés sont dans un simple état de parésie; s'il y avait paralysie complète, la ténotomie ne pourrait donner aucun résultat. On parle quelquefois de l'action vivifiante de la ténotomie. C'est seulement à ces sortes de cas que cette expression peut être appliquée, et en effet, les résultats de la ténotomie sont parfois surprenants dans les contractions par antagonisme.

La section sous-cutanée des aponévroses n'a pas pris une grande extension; souvent on fait avec succès la section du cordon formé par le i'ascia lata dans les flexions forcées de la cuisse, ce cordon se laissant trèsdifficilement étendre ; l'aponévrose plantaire, si elle est tendue, peut aussi quelquefois être divisée avec succès dans le pied bot. — Dans la contraction de l'aponévrose palmaire, où la section de l'aponévrose pourrait rendre le plus de services, elle est malheureusement inefficace; un jour, en dépit des avis contraires de mes anciens maîtres, je me suis décidé à faire cette opération, séduit par les succès que Dupuytren prétend en avoir obtenus ; mais il en résulta une suppuration telle, que je fus heureux de la voir enfin cesser; la main, malgré tous les traitements orthopédiques consécutifs, resta dans le même état; une faible amélioration ne tarda pas à disparaître, et en somme je crois que cette maladie est incurable, au moins dans ses degrés élevés.

La section des ligaments ne s'exécute pas très-souvent, cependant j'ai divisé plusieurs fois, en cas de pied bot, les petits ligaments qui réunissent les os du tarse, toutes les fois qu'ils étaient tendus, et quoiqu'il me soit arrivé certainement plus d'une fois d'ouvrir les petites articulations par l'incision sous- cutanée, je n'ai jamais vu survenir de mauvais résultats. B. Langenbeck a introduit en chirurgie la section du ligament latéral externe du genou, chez les individus à jambes cagneuses {genu ralgum) ; on ouvre toujours momentanément l'articulation, aussi l'opération ne se fait-elle que dans les cas où l'affection a pris des proportions extrêmes ; mais le traitement consécutif en reçoit un secours trèsqouissant. Je n'avais jamais vu faire cette opération ni osé l'entreprendre moi-même, de crainte qu'il n'en résultât une

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suppuration de l'articulation ; mais tout récemment je l'ai exécutée sur les ileux genoux, dans un cas de genu valgum des plus prononcés chez un jeune homme; la guérison des plaies résultant de l'opération se fit sans la moindre inflammation de l'articulation du genou, et le traitement orthopédique eut un succès extraordinairement rapide. Le malade put quitter l'hôpital avec des jambes entièrement droites. Je ne sache pas que d'autres ligaments aient été coupées.

L'idée doit naturellement se présenter à l'esprit de diviser aussi les cicatrices rétractées, pour étendre la nouvelle cicatrice. Mais ne serait-il pas bien plus sage alors de ne pas laisser de prime abord la rétraction cicatricielle arriver à ce point qui permet aux désordres fonctionnels de se produire? Ne vaudrait-il pas bien mieux, pendant le processus curatif d'une grande plaie, au pli du coude, par exemple, fixer le bras dans l'extension pour empêcher la rétraction par la cicatrice? L'intention est certainement bonne, mais le succès répond rarement à un traitement aussi pénible : d'abord ces plaies, dans lesquelles la rétraction cicatricielle ne peut s'effectuer, guérissent très-difficilement , et lorsque enfin la guérison s'est faite et que le membre reste abandonné à luimême, la rétraction ne s'en fait pas moins après coup. Je me souviens fort bien d'un enfant atteint d'une plaie semblable, produite par une brûlure au pli du coude et que j'avais à panser tous les jours en ma qualité d'aide de clinique de la Faculté de Berlin ; le bras fut maintenu dans l'extension continue à l'aide d'une attelle, et la guérison fut obtenue au bout de six mois; l'enfant fut renvoyé avec un avant-bras tout à fait mobile et une plaie entièrement guérie: j'étais tout fier de mon succès; mais deux mois après j'ai revu l'enfant avec une cicatrice complètement rétractée; l'avant-bras était presque immobile et formait un angle aigu avec le bras, plus tard je perdis l'enfant de vue et je ne sais ce qu'il est devenu, mais ce qu'il y avait de plus clair pour moi, c'est que pendant des mois j'avais fait éprouver une fatigue inutile à l'enfant et à moi-même. Plusieurs cas semblables m'ont radicalement ôté l'idée que des moyens orthopédiques puissent rendre beaucoup de services, lorsqu'on les emploie pendant la cicatrisation de la plaie; je vous conseille donc de commencer à la laisser guérir comme elle voudra; vous aurez déjà assez de peine pour obtenir la guérison des grandes brûlures chez les enfants, même en agissant de la sorte, car de toute manière elles guérissent difficilement et prennent facilement un caractère ulcéreux. Après des mois et souvent des années seulement la cicatrice, à mesure que ses vaisseaux s'oblitèrent et que son tissu ressemble davantage au tissu cellulaire sous-cutané (et surtout une fois qu'elle se sépare en une espèce de

derme et en tissu cellulaire sous-dermique), la cicatrice, dis-je, perd sa raideur, devient plus extensible, plus résistante, se rétracte de plus en plus au point de n'être souvent vers la fin qu'un mince cordon, enfin déplace et tend de plus en plus la peau environnante. De là résulte que la mobilité s'accroîtra d'elle-même avec le temps, si toutefois la cicatrice a arrêté les mouvements au commencement. Déjà je vous ai exposé la manière de seconder cette diminution de la cicatrice par la compression et l'extension. Lorsque la cicatrice est enfin réduite à ses plus faibles proportions, il y a quelquefois avantage à l'exciser soit totalement, soit partiellement et petit à petit, mais toujours de telle sorte qu'après chaque excision vous obteniez une guérison par première intention, qui substitue au cordon épais et à peine extensible, une cicatrice fine et linéaire beaucoup plus facile à étendre que la cicatrice primitive ; si cependant ces opérations étaient suivies d'une suppuration et d'un large écartement des bords de la nouvelle plaie, le succès serait fort douteux (comme lorsque les mêmes conditions se présentent dans la ténotomie); il se produit de nouveau une plaie large, couverte de granulations et suivie d'une guérison lente, par une cicatrice qui ne le cède en rien à la précédente sous le rapport de la largeur, de la longueur et de la solidité. Il résulte de là que vous ne pouvez employer le procédé de l'excision que sur les cicatrices tout à fait rétractées et réduites à l'état d'un mince cordon. Lorsqu'il s'agit au contraire d'enlever des cicatrices qui restent larges, comme, par exemple, on les rencontre au cou après des brûlures, l'excision ne suffit plus et l'on est forcé de transporter à la place de la cicatrice un lambeau de la peau circonvoisine que l'on cherche à réunir avec les bords de la perte de substance, et qui se laisse étendre; cela peut se faire, soit par le simple glissement de la peau du voisinage, soit par la transplantation d'un lambeau, d'après les principes de l'autoplastie, sur lesquels il m'est impossible de m'appesantir en ce moment.

Il nous reste à parler du traitement des déformations qui résultent des contractures musculaires par antagonisme; je vous ai déjà dit que dans ces cas on peut avoir recours à la ténotomie, mais simplement à litre d'adjuvant; le fond du traitement devra toujours être dirigé contre les paralysies. De la curabilité de ces dernières dépendra celle des contractures et des déformations qui en résultent. Ici s'ouvre le vaste champ de la pathologie des nerfs, que vous apprendrez à mieux connaître dans les cours de pathologie interne et dans la clinique médicale. Il y a beaucoup de cas dans lesquels vous renoncerez a priori à tout traitement de la paralysie; lorsqu'il y a tumeur du cerveau, apoplexie, encéphalite chronique, déchirure traumatique de la moelle épi-

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nière, la thérapeutique sera en général assez impuissante. Cependant il existe des cas d'inflammation de la moëlle épinière, surtout chez les enfants qui permettent un pronostic relativement assez favorable. D'une part, le traitement interne par l'huile de foie de morue et le fer, les bains de malt ou les bains salins et surtout le temps peuvent exercer dans ces cas une action très-favorable sur la marche régressive des modifications, malheureusement encore peu connues, survenues dans la moelle épinière, et de l'autre les muscles eux-mêmes peuvent être soumis à une excitation qui les ranime; les cas qui permettent l'espoir du succès sont surtout ceux dans lesquels il n'y a pas de paralysie complète, pas de paraplégie, mais simplement parésie de quelques groupes musculaires. Deux moyens sont surtout indiqués : 1° la gymnastique; "1° r électricité. La gymnastique consiste à éveiller la contractililé engourdie peu développée, par la volonté concentrée sur les muscles frappés de parésie. Des mouvements déterminés sont exécutés régulièrement et à des heures déterminées; ce but est très-bien rempli par la « gymnastique suédoise » que l'on a introduite dans ces derniers temps, et qui consiste à faire exécuter au malade certains mouvements calculés par certains muscles, pendant que le gymnaste oppose une légère résistance à ces mouvements. Je retiens par exemple votre bras dans l'extension; ensuite je vous engage à le fléchir et j'oppose à cette flexion une légère résistance. Il faut naturellement que les mouvements convenables soient choisis pour chaque cas particulier; ce genre de gymnastique s'est beaucoup répandu de nos jours et il est dans tous les cas très-rationnel ; évidemment il ne saurait être appliqué dans les cas de paralysie complète, pas plus que nul autre genre de gymnastique.

Le deuxième moyen que nous avons à notre disposition, est l'électricité. L'emploi de ce moyen a également réalisé de nombreux progrès dans les temps modernes. Les appareils dont on se sert ont été beaucoup simplifiés, rendus plus transportables et disposés de telle manière que le courant peut être renforcé ou affaibli à volonté. Autrefois on se servait de préférence de l'appareil à rotation; aujourd'hui on emploie presque exclusivement l'appareil de Dubois et autres semblables, dont la batterie est composée de charbon et de zinc. En outre, on a réalisé des progrès dans la manière d'appliquer l'électricité ; autrefois, en effet, on électrisait indifféremment un ou plusieurs muscles d'une extrémité, en appliquant les pôles tantôt à tel endroit, tantôt à tel autre; aujourd'hui on sait électriser chaque muscle isolément; sous ce rapport, un médecin français, Duchenne, de Boulogne, a fait des

travaux très-méritoires. Les points où il faut appliquer les pôles ou un pôle pour forcer tel ou tel muscle à se contracter ont été d'abord trouvés par Duchenne d'une manière purement empirique; plus tard, Remak a démontré que ce sont ordinairement ceux où la branche nerveuse motrice la plus forte pénètre dans le muscle. De nos jours, Ziemssen a fait des travaux extrêmement remarquables sur l'électrothérapie; son livre se distingue autant par l'utilité pratique que par l'érudition. — Le traitement consiste à faire journellement une ou deux séances pendant lesquelles on électrise méthodiquement tantôt un muscle, tantôt un autre; ces séances peuvent durer une demi-heure ou trois quarts d'heure, il ne faut pas qu'elles soient trop longues, afin que la faible activité nerveuse ne soit pas anéantie par une irritation trop forte, on pourrait aussi faire beaucoup de mal en employant un courant trop énergique; il faut toujours qu'un médecin dirige le traitement et fournisse des indications très-précises sur la durée des séances et le degré de force du courant. Ordinairement on reconnaît bientôt jusqu'à quel point les muscles qui peut-être ne pourraient exécuter aucun mouvement spontané, se contractent encore à la suite de l'irritation électrique ; on ne doit pas perdre courage, même alors que dans les premières séances on n'a obtenu aucune contraction ; souvent on n'en voit apparaître qu'au bout d'un certain temps et quand l'électricité a eu le temps de développer son influence.

Un moyen très-ingénieux de remédier aux contractures a été inventé et utilisé avec beaucoup de succès dans ces derniers temps par Barwell. Ce moyen consiste à exercer une traction continue dans la direction suivant laquelle les muscles fonctionnent d'une manière incomplète; ainsi dans le pied bot on applique, au moyen de bandelettes de diachylon, une forte bande de caoutchouc, qui part du bord externe du pied cl remonte de là jusque sur le bord externe du tibia, immédiatement audessous du genou. Cette bande représentera un muscle artificiel exerçant une traction continue. Ce moyen me paraît très-rationnel et mérite dans tous les cas d'être expérimenté sur une grande échelle.

En cas de parésie, le mouvement de quelques muscles suffit quelquefois pour rendre la marche possible; il en est ainsi quand la jambe entière reçoit une certaine solidité par l'application d'un appareil à attelles, solidité que les muscles ne peuvent pas lui donner. Ces sortes d'appareils, qui servent de soutien à l'extrémité, ne doivent pas toujours être considérés comme un dernier refuge, mais ils peuvent seconder le traitement en permettant au malade de marcher^ quoique lourdement, en s'appuyant sur des cannes. Le mouvement de la

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marche, exécuté par les muscles frappés de parésie, fait lui-même l'effet d'un excellent exercice gymnastique ; au moins le malade, quoique soutenu artificiellement, se sert de ses muscles, tandis qu'étant couché ou assis continuellement, il les laisse inactifs et toujours plus disposés à s'atrophier.

La gymnastique, l'électricité, les appareils, combinés avec des traitements internes rationnels et surtout aussi avec des cures d'eaux minérales convenables peuvent rendre des services positifs aux malades, et s'il est vrai que beaucoup de ces cas sont incurables, il y en a cependant dans le nombre quelques-uns de curables et d'autres qui peuvent être sensiblement améliorés.

Bibliographie. — Cruveilhier, atlas, livre II, pl. 2, pied bot favorisé par la position du fœtu?. Ibid., livre 11, pl. 4, dessins d'anciens pieds bots. — Froriep, gravures chirurgicales, vol. IV, pl. 413, 464, 468; vol. III, pl. 346, 356, contractions d'aponévroses et de muscles.