Incomplète en arrière

c. Incomplète en dedans et en arrière.

d. En arrière et en dehors,

' a. Tibio-astragalienne incomplète.

b. Calcanéo-astragalienne incomplète.

' c. Astragalo-scaphoïdienne.

1 d. Calcanéo-cuboïdienne.

e. Phalango-métatarsienne.

LUXATIONS CONGÉNITALES. Ml Sur un dos monstres précédents.

Sur un fœtus dérencéphale (1).

Sur une jeune fille de huit ans.

Sur une jeune fillo de quatre ans.

Sur un fœtus symèle (2).

Sur un enfant de trois mois.

Sur un jeune homme de dix ans.

Sur un jeune homme de quinze ans.

Sur un fœtus symèle, la luxation était double.

Sur une demoiselle de quinze ans.

Sur un jeune homme de quatorze ans.

Sur des monstres symèles.

Sur une jeune fille de sept ans.

Sur un enfant et deux adultes.

Sur un enfant de six ans.

Sur une jeune fille de onze ans.

Chez un fœtus agénosome (3).

Le fœtus agénosome.

Le même.

Deux exemples chez un fœtus symèle.

Jeune fille de quatorze ans.

Enfant de deux ans.

Apparaît fréquemment après la naissance.

Depuis les travaux de J. Guérin, d'autres auteurs ont publié des

(1) De J e'pv), cou, xÉçaXyi, tête : nom donné à un genre de monstres comprenant ceux qui ont un très'petit cerveau enveloppé dans les vertèbres du cou.

(2) De oûv, avec, p.s'Xo;, membre. Monstre chez lequel les deux membres d'une même paire sont confondus ensemble.

(3) A privatif, -voveiv, engendrer, cûjy.a, corps; nom donné aux monstres dont la paroi abdominale est incomplètement développée.

recherches fort importantes sur les luxations congénitales. C'est ainsi que M. Bouvier, dans ses leçons Sur les maladies de l'appareil locomoteur (1), s'est occupé avec fruit des luxations de la hanche et de la colonne vertébrale ainsi que du pied bot, et que M. Duchenne (de Boulogne) a donné une bonne description des luxations sous-épincuses et a bien étudié le mécanisme du pied bot en général (2). Nous utiliserons ces travaux.

On voit que le tableau de M. J. Guérin renferme plusieurs vices de conformation que l'on ne range pas habituellement parmi les luxations congénitales : tels sont les mains et les pieds bols. Cependant on ne peut se dissimuler que ces affections appartiennent bien réellement à celte même classe. Nous en donnerons donc la description à la suite des luxations congénitales, description que nous compléterons pour ne pas séparer des choses qui ont entre elles beaucoup de rapport, par l'histoire du pied bot accidentel. Nous ne nous proposons pas cependant de décrire en détail chacune des luxations que nous avons mentionnées dans notre tableau : la science bien qu'elle se soit beaucoup enrichie depuis ces dernières années, ne possède pas encore un assez grand nombre de faits pour permettre une description complète ; nous nous arrêterons seulement à celles qui présentent le plus d'importance pour en faire l'histoire détaillée; mais auparavant nous chercherons à formuler un certain nombre de propositions générales, applicables à l'ensemble de ces luxations.

Anatomie pathologique. — Il n'est pas rare de trouver plusieurs luxations congénitales sur le môme sujet; fort souvent môme les deux membres congénères sont affectés d'une môme luxation : c'est ainsi que l'on remarque très-fréquemment deux luxations du fémur, deux luxations de l'épaule; notion dont on trouve une utile application. On possède là, en effet, en comparant les deux côtés, un moyen de déterminer si telle difformité que présente une articulation est le résultat d'une violence extérieure ou d'un vice originel.

Il arrive aussi dans quelques circonstances que l'on rencontre d'autres vices de conformation souvent incompatibles avec la vie. Le tableau ci-dessus nous montre en effet que plusieurs de ces luxations ont été observées chez des fœtus monstrueux.

Les altérations articulaires qui accompagnent les luxations congénitales sont extrêmement variables; cependant il est probable qu'au début de la maladie elles sont souvent identiques. « En effet, dit « M. Parise, les caractères primitifs d'une maladie se modifient d'autant » plus profondément qu'elle s'éloigne davantage de son début, et il

(1) Bouvier, Maladies de l'appareil locomoteur.

(2) Duchenne (de Boulogne), Physiologie des mouvements.

» arrive une époque où les altérations que l'on rencontre ne pourraient » môme faire soupçonner la lésion primitive, si dans quelques cas ces » lésions elles-mêmes n'étaient mises sous nos yeux. Pour la luxation » congénitale, il ne' nous a pas été donné de la voir s'effectuer. Lorsque » nous l'observons, elle existe depuis longtemps, par conséquent les » lésions primitives qui l'ont produite, favorisée ou simplement accom- » pagnée, sont d'autant plus modifiées que lesujetest plus avancé en » âge. C'est donc chez les jeunes sujets qu'il faut chercher les carac- » tères essentiels des déplacements congénitaux; c'est à cet âge qu'ils » sont le moins changés ; or, voici ce que l'on trouve dans les obser- » vations recueillies sur des sujets nouveau-nés ou plus avancés en » âge. »

Les extrémités articulaires des os présentent une disposition qui s'éloigne un peu de l'état normal. Les capsules articulaires, les ligaments, n'offrent pas de solution de continuité ; ils sont seulement relâchés, distendus h des degrés variables, suivant l'étendue du déplacement. Quelquefois la synovie est en plus grande abondance et il peut môme arriver, comme l'a vu M. Verneuil, qu'elle soit remplacée par un liquide sanieux et que le ligament rond présente un certain degré de ramollissement. M. Broca l'a trouvé à peu près complètement détruit et les vestiges qu'on en trouvait dans la tête fémorale étaient ' très-ramollis. Mais à une époque plus avancée de la vie, les surfaces articulaires subissent des modifications importantes : elles se déforment, certaines apophyses disparaissent quelquefois presque complètement; les liens fibreux présentent des changements en rapport avec le déplacement des extrémités articulaires, allongés dans certains points, lorsque leurs insertions sont écartées, raccourcis dans des conditions opposées. Des cavités articulaires de nouvelle formation se développent pour faciliter les mouvements de l'os déplacé. Ces cavités nous ont paru différer sous quelques rapports de celles qui se développent à la suite des luxations traumatiques ; elles sont en général moins profondes; ce sont, pour ainsi dire, des surfaces plutôt que des cavités articulaires; leurs bords présentent rarement ces productions osseuses stalactiformes qui végètent, en si grand nombre, autour des cavités qui se creusent à la suite des luxations produites par les violences extérieures. Tous les os appartenant au membre luxé éprouvent, suivant la remarque d'Hippocratc, un arrêt dans leur développement, de sorte que les leviers qui correspondent aux diverses sections du membre sont à la fois moins longs et moins volumineux. Les muscles présentent une allération analogue à celle des os, altération d'autant plus prononcée qu'a l'arrêt de développement dépendant du vice de conformation se joint celui qui résulte de l'exercice incomplet de l'action musculaire. Étiologie. — Il est peu de points de la pathologie chirurgicale qu-

oient donné lieu ,'i autant de controverses que l'étiologie des luxations congénitales. Cependant, à côté d'hypothèses ingénieuses imaginées pour expliquer ce phénomène, se placent quelques faits sanctionnés par l'expérience, et par cela môme à l'abri de toute contestation. A ce litre, nous citerons : 1° l'influence de l'hérédité, qui le plus souvent s'exerce d'une génération à celle qui la suit immédiatement, d'autres fois, ce qui est plus rare, à la seconde : des faits très-curieux et trèsprobants à cet égard ont été réunis par Robert, Zwinger, Vital, Morniat, Marjolin, Duval, etc., et déjà bien avant ces observateurs A. Paré avait remarqué que les boiteux engendrent les boiteux, non pas toujours, mais le plus souvent ;2° l'influence des sexes : l'expérience a démontré, en effet, que le sexe féminin constitue une prédisposition à ces sortes de déplacements.

Quelques auteurs ont vu dans ces luxations des déplacements analogues aux luxations traumatiques et les ont attribués tantôt à des tractions imprudentes exercées sur les membres de l'enfant pendant l'accouchement (A. Paré, J.-L. Petit, Smellie, Capuron, Langstoff, etc.); tantôt, avec Châtelain et Rluberg, à des violences extérieures agissant sur le fœtus encore contenu dans le sein de la mère; tantôt à des pressions exercées par les organes maternels : telles seraient, par exemple, les contractions de l'utérus ou des parois de l'abdomen agissant sur les extrémités des leviers que présentent les os des membres. A cette explication se rattache naturellement l'hypothèse, mise en faveur par M. J. Cruveilhier, de la luxation par suite de la position vicieuse du fœtus clans la cavité utérine, ou de l'absence de l'eau de l'amnios permettant aux parois utérines d'agir d'une manière plus immédiate sur le fœtus, ou enfin d'une compression extérieure, en excluant toutefois les chocs portés sur le ventre de la mère.

D'autres auteurs, et Delpech en particulier, pensent que les déformations congénitales reconnaissent habituellement pour cause une altération primitive des os.

Rudolphi, au contraire, considérant que les convulsions déterminent fréquemment des déviations des pieds et des mains dans le jeune âge, avait pensé que la même cause peut aussi bien agir sur le fœtus, et avait formellement attribué le pied bot congénital à des convulsions intra-utérines. Cette opinion a été soutenue avec talent par M. J. Guérin et quelques .auteurs. Suivant le premier, ces luxations seraient causées par la rétraction active des muscles dépendant ellemême d'une altération du système nerveux, explication séduisante qu'il formule sous forme de loi générale applicable k toutes les difformités articulaires. Il appuie d'ailleurs sa démonstration sur les considérations suivantes : Chez certains monstres' il existe une destruction partielle ou totale des centres nerveux, associée à une rétraction plus ou moins

générale du système musculaire el à des luxations plus ou moins nombreuses. En outre, l'extrême tension des muscles, les traces d'avulsion ou môme de fractures que présentent les os montrent bien à quelles violences les uns et les autres ont été soumis. Enfin il invoque les rapports remarquables qu'on peut observer d'une part entre les lésions du système nerveux et les luxations, d'autre part entre ces mêmes luxations et la rétraction musculaire, les os étant toujours entraînés du côté des muscles rétractés.

De môme que M. Guérin, MM. Duchenne et Bouvier pensent que, dans la très-grande majorité des cas, les déformations congénitales des articulations ont pour cause un trouble dans l'équilibre des muscles antagonistes, c'est-à-dire qu'elles apparaissent soit à la suite de contraeiures qui se manifestent pendant la vie intra-utérine,' soit consécutivement à des paralysies ou à des atrophies. Suivant eux, en effet, lorsqu'on examine les altérations congénitales des os, on voit qu'elles ont lieu au niveau des surfaces articulaires qui sont mises en contact par les muscles contracturés, et que les altérations de ces surfaces osseuses ressemblent à celles que l'on voit se produire après la naissance sous l'influence des contractures ou de la paralysie spinale.

Les causes que nous venons de rappeler supposent toutes un état d'intégrité de l'appareil articulaire; mais les luxations que nous voyons se produire, même chez les adultes, sans le concours d'aucune violence extérieure, ne doivent-elles pas conduire à rechercher s'il n'en serait pas de même pour les luxations congénitales? Tel est le point de départ de M. Sédillot, qui, reprenant l'hypothèse rejetée par Dupuytren , admet un relâchement de l'appareil ligamenteux; de Malgaigne et de M. Parise, qui, allant plus loin encore, expliquent ce relâchement par une hydropisie articulaire. En effet, M. Parise, chez trois enfants rie 15, 25 et 75 jours dont l'un portait une luxation coxo-fémorale double, trouva la capsule évidemment dilatée et contenant plus de synovie qu'à l'état normal; et dans les cas où l'on n'a pas trouvé d'hydarthrose , on a observé, comme déjà l'avait signalé Paletta, un gonflement du tissu adipeux cotyloïdien qui, remplissant plus ou moins la cavité, semblait en avoir chassé la tête du fémur.

Enfin nous citerons comme ayant eu plus de vogue que d'utilité les théories empruntées à l'évolution embryonnaire et d'après lesquelles on attribue ce vice de conformation : 1° à un arrêt de développement, ce qui recule la production des luxations aux premiers temps de la grossesse ; 2° à une aberration de la force formatrice, du nisus formativus; 3° à une altération primitive des germes, opinion qui fut exprimée pour la première fois par Dupuytren. Nous aurons occasion de revenir sur ces divers points en traitant des luxations du fémui\

Marche et développement. — A la naissance, le déplacement est ordinairement assez peu avancé, les muscles peu tendus; il est presque toujours assez facile de ramener le membre à sa direction et de réduire les os luxés (Malgaigne, Billroth). Toutefois, nous n'appliquerons pas celle proposition aux luxations congénitales du fémur, dont nous ne connaissons, ainsi que M. Bouvier, aucun exemple de réduction immédiatement après la naissance.

Mais dès que le système musculaire a eu quelques efforts à faire, et surtout, si la luxation porte sur les membres inférieurs, dès qu'ils ont eu à supporter le poids du corps, la difformité tend à s'accuser davantage et à devenir irréductible. En outre, comme nous l'avons déjà signalé , l'articulation luxée étant peu exercée, le membre va s'affaiblissant et s'atrophiant. La jointure finit même, en certains cas, par contracter une roideur de plus en plus marquée, et les muscles, parce qu'ils sont clans un état de raccourcissement continu, se rétractent, comme il arrive dans les luxations traumatiques anciennes. En d'autres cas au contraire, c'est une mobilité anormale qui va s'exagerant et rendant les fonctions du membre de plus en plus incertaines. Toutefois et malgré cette tendance à l'aggravation des désordres, il peut se produire une amélioration toute spontanée et même une guérison définitive. C'est ainsi que M. Laugier a vu disparaître sans traitement un talus des plus prononcés ebez un enfant nouveauné. De son côté, M. Bouvier a observé que le talus guérit assez souvent de lui-même quand il n'est pas porté trop loin et que cela arrive quelquefois pour le varus quand il est très-léger. Et encore n'y avait-il peut-être dans ces cas qu'une de ces flexions passagères et exagérées du pied que présentent quelquefois les nouveau-nés.

Diagnostic — Chez les nouveau-nés, si quelque difformité appelle l'attention, il faut rechercher si l'on a affaire à une pseudo-luxation ou à une luxation réelle, et, dans ce dernier cas, si la luxation date de la vie intra-utérine, ou si elle est due aux manœuvres de l'accouchement. Or, la seule règle générale qui puisse être posée ici, et qui permette d'affirmer qu'on n'a pas affaire à une pseudo-luxation, c'est de s'assurer de la présence et de la régularité des extrémités articulaires. Quant à la question de savoir si la luxation est ou n'est pas obstétricale, il vaut mieux avoir présidé soi-même à l'accouchement que de s'en fier à des commémoratifs trop souvent infidèles.

Mais le plus souvent la luxation reste ignorée jusqu'à l'âge d'un ou deux ans, et à cette époque on peut se demander si la luxation est traumatique, pathologique ou congénitale. Il convient alors de s'enquérir avec soin des chutes qu'a pu faire l'enfant, de la façon plus ou moins vicieuse dont on procédait à remmaillottement. Il convient aussi de ne pas prendre la luxation congénitale pour une arthralgie et

de ne pas condamner inutilement l'enfant, comme cela est souvent arrivé, à plusieurs années de repos au lit, aux cautères, aux moxas, etc.

Plus tard, le diagnostic est peut-être encore plus délicat, puisqu'on n'a plus alors pour se. guider que les souvenirs plus ou moins lointains des parents, souvenirs quelquefois encore travestis par le récit du malade.

Pronostic — La gravité est tout entière dans l'ancienneté de la lésion. S'il était possible, dès la naissance, d'instituer un traitement régulier, la guérison serait la règle. Elle est au contraire l'exception quand l'âge du développement s'est écoulé dans une coupable incurie. Et c'est alors qu'à la lésion primitive viennent se joindre celles qui en découlent fatalement, l'atrophie et la faiblesse du membre, les roideurs articulaires, les difformités de compensation telles que pour les luxalions congénitales du membre inférieur, les déviations du racbis nécessaires soit à ramener le centre de gravité dans la base de sustentation, soit à contre-balancer la claudication, etc., etc.

Traitement. — S'il est facile, à la naissance, d'obtenir la réduction de certaines luxations, il n'est pas moins facile d'en perdre immédiatement le bénéfice, car on conçoit aisément combien il est impossible, à cet âge, d'imposer une contention durable.

Cependant il faut avoir soin de traiter dès la naissance toutes les luxations qui n'offrent pas de contre-indication spéciale à la réduction. Quant aux autres, ce n'est que plus tard et quand déjà la réduction est plus difficile, qu'il convient d'instituer un traitement régulier, et comme ce traitement est d'autant mieux supporté que le sujet a acquis plus de forces, on a dû se demander jusqu'à quelle époque la réduction est possible. Les orthopédistes sont, on le conçoit facilement, peu d'accord sur cette question et c'est à qui aura guéri les sujets les plus âgés. Mais ce qui est raisonnable à penser c'est que, pour assurer la contention, il ne faut pas attendre que la réduction soit impossible.

Quand cette limite est dépassée, il convient de se restreindre à un traitement purement palliatif qui consiste à favoriser les mouvements des membres, tout en constatant les progrès du déplacement.

Nous terminons là nos considérations générales sur les luxations congénitales. Nous pensons, en effet, que ces diverses luxations étant très-différentes entre elles, il serait à peu près impossible d'échapper au double écueil, ou bien de présenter comme générales des propositions qui ne s'appliqueraient qu'à une seule d'entre elles, ou de se tenir dans l'énoncé de quelques propositions tellement vagues qu'elles ne seraient, par cela môme, d'aucune utilité.

NKLATON. - PATU. cani.

ARTICLE XXXIV

Les luxations congénitales du fémur ayant été mieux étudiées que celles des autres articulations, nous exposerons d'abord leur histoire, à laquelle nous pourrons renvoyer le lecteur, afin d'éviter des répétitions inutiles.

Ces luxations, plus communes chez les filles que chez les garçons, sont complètes ou incomplètes; elles n'existent que d'un seul côté, ou bien elles sont doubles.

Anatomie pathologique. — Hippocrate connaissait les luxations congénitales du fémur ; mais c'est Paletta qui, à la fin du XVIIIe siècle, a donné la première observation anatomique de luxation congénitale du fémur et est tombé du premier coup sur l'espèce la plus rare. Dupuytren, qui ignorait ce fait, crut, pendant plusieurs années, avoir fait connaître la première autopsie détaillée. Mais les premières observations dans lesquelles l'état de l'articulation soit complètement décrit sont celles de Mercer Adam, Ghaussier, Delpech, MM. Sédillot, J. Gruveilhier et Levieux. M. Jules Guérin en a vu plusieurs ; mais chez des monstres, ce qui en diminue l'intérêt.

C'est ordinairement dans la fosse iliaque externe que l'on trouve la tête du fémur; M. Guérin parle bien à la vérité d'autres déplacements, mais ceux-ci n'ont été observés que sur des fœtus monstrueux. La tête fémorale se place dans la fosse iliaque externe au-dessus et en arrière de la cavité cotyloïde; il existe donc dans l'immense majorité des cas une luxation iliaque.

Les altérations anatomiques ne sont pas les mêmes à toutes les époques de la vie. Chez le fœtus, et même pendant les premières années de la vie, la cavité cotyloïde est à peine modifiée dans sa forme et dans sa capacité, de sorte qu'elle peut facilement recevoir la tête du fémur; mais le bourrelet fibreux qui la borde est déprimé à sa partie supérieure et externe, de manière à représenter le rudiment d'une cavité de nouvelle formation. Le fond de la cavité articulaire est quelquefois occupé par une masse plus ou moins volumineuse de tissu adipeux, ainsi que l'ont vu Paletta, Vrolick et M. Parise. La tête du, fémur, appuyée sur l'os des iles ou sur le bourrelet cotyloïdien, est très-peu déformée; elle ne présente qu'un léger aplatissement dans le point qui correspond à l'os iliaque. La capsule et le ligament rond sont intacts et présentent leurs insertions normales ; ils sont seulement allongés. La apsule est repoussée en haut par la tête du fémur, qu'elle sépare de

l'os iliaque. M. Parise a fait remarquer que souvent l'articulation était remplie par une assez^grande quantité de synovie.

Mais à mesure que l'on avance en âge, les déformations deviennen plus profondes et les déplacements plus étendus. Une luxation qui, pendant l'enfance, était incomplète, peut alors devenir complète, par suite de la pression que le poids du tronc exerce pendant la marche sur l'extrémité supérieure du fémur. Chez les adultes, la cavité cotyloïde est rétrécie, en partie obstruée par du tissu adipeux ou des productions cartilagineuses. Le rétrécissement qui se prononce surtout en bas, tandis que la partie supérieure du cotyle s'agrandit, augmente avec l'âge, mais peut être très-prononcé dès la naissance et ne va jamais jusqu'à oblitérer complètement la cavité; celle-ci conserve même une capacité assez grande, suivant Pravaz, sinon pour contenir la tête du fémur, du moins pour la maintenir en place après la réduction. Cette cavité est en général d'une forme triangulaire : « Il semble, dit M. Parise, que dans quelques cas cette déformation » résulte de la pression de la tête du fémur en dehors du bord coty- » loïdien ». Quelquefois même la tête du fémur, en comprimant l'os iliaque y détermine une dépression et celle-ci coïncide avec une saillie arrondie qui proémine dans la fosse iliaque interne.

La tête du fémur perd de son volume : de sphérique qu'elle était, elle devient conique ou aplatie à son sommet; elle disparaît même quelquefois presque complètement. L'atrophie delà tête fémorale est un phénomène remarquable dont on se rend facilement compte dans les luxations congénitales de la hanche. En effet, à moins que les extrémités articulaires ne soient soumises à des pressions considérables, on ne rencontre point dans les autres articulations d'atrophie aussi notable à la suite des déplacements congénitaux; mais le fémur se trouve dans des conditions anatomiques particulières, qui nous ont paru rendre raison de ce phénomène. La tête du fémur reçoit presque tous ses vaisseaux nourriciers par sa partie supérieure ; ce sont les artères qui vont se ramifier dans son tissu en passant à travers le ligament rond, cardans l'enfance la tête fémorale n'étant pas soudée avec le col de l'os, les vaisseaux propres à ce col ne peuvent se rendre à la tête fémorale, dont ils sont séparés par la lame cartilagineuse épiphysaire. Si donc à cette époque le ligament rond est tiraillé, comprimé, détruit parle fait du déplacement, la tête du fémur ne reçoit plus assez de vaisseaux pour suivre toutes les phases de son développement; de là cette atrophie fort remarquable en ce qu'elle s'observe seulement dans les luxations congénitales. Dans les luxations traumal.iques, au contraire, la tête du fémur conserve son volume normal, car celle-ci a pu recevoir tous les matériaux nécessaires à son développement complet. On ne doit donc point considérer l'atrophie de la tête du fémur comme un résultat

immédiat du déplacement, mais comme dépendant d'un obstacle apporté à la circulation dans l'hémisphère articulaire.

Le col du fémur est plus court qu'à l'état normal; il est inséré sur le corps de l'os en formant un angle plus droit; plus rarement il est redressé vers le grand trochanter.

Il est question dans Paletta d'une absence du col et de la tête du fémur avec développement d'une exostose dans la cavité cotyloïde. Cette prétendue exostose ne serait-elle pas la tête du fémur elle-même, qui se serait soudée avec le fond de la cavité cotyloïde, au lieu de se réunir avec le col? La fréquence des décollements épiphysaires chez les enfants nouveau-nés donnerait quelque vraisemblance à cette explication.

Les modifications que l'on rencontre dans la disposition de la capsule et du ligament rond sont fort remarquables. Allongée par le fait du déplacement, la capsule ne tarde pas à présenter une étendue beaucoup plus grande qu'à l'état normal ; mais bientôt elle se rétrécit à sa partie moyenne formant une espèce de sablier, dont les deux bases seraient tournées l'une vers les insertions iliaques de la capsule, l'autre vers ses insertions fémorales ; ces deux parties communiquent par un canal étroit qui donne passage au ligament rond; celui-ci est aminci, considérablement allongé.

Dans certains cas, nous devrions même dire dans tous les cas où elle s'allonge, la capsule fibreuse, pressée entre la tête du fémur et l'os des iles, s'atrophie, se perfore dans un point rapproché de l'ancien cotyle, et permet à la tête du fémur de se mettre en contact presque immédiat avec l'a fosse iliaque externe; disposition qui présente une grande analogie avec ce que l'on observe dans toutes les luxations traumatiques. Une fausse articulation tend alors à s'organiser: tantôt on voit une surface osseuse légèrement élevée au-dessus du niveau des parties voisines; tantôt, au contraire, une excavation peu profonde à la vérité, entourée par quelques végétations osseuses. Ces parties sont d'ailleurs recouvertes par une légère couche fibreuse et une membrane synoviale, à moins que, par suite des progrès de l'âge et des frottements multipliés, les surfaces osseuses mises en contact n'aient subi la transformation éburnée. En résumé, la luxation congénitale du fémur se présente dans deux états différents et essentiellement distincts : tantôt il y a formation d'une articulation nouvelle, tantôt cette pseudarthrose n'existe pas. La capsule est perforée ou bien elle reste entière et permet un éloignement plus ou moins considérable de la téte du fémur; dans ce dernier cas la luxation est dite complète quand la capsule présente un certain allongement, et incomplète lorsque cet allongement est nul et que la capsule est simplement refoulée, c'est-à-dire qu'il reste toujours un certain contact entre les surfaces articulaires.

Quand à côté de l'ancienne cavité il en existe une nouvelle, les deux

cavités sont ordinairement séparées par une arête plus ou moins apparente et la capsule embrasse ces deux cotyles. Mais il peut arriver aussi que les deux cotyles aient été convertis en une seule cavité dans laquelle joue la tête fémorale. La capsule, dans ce dernier cas, se couvre de trousseaux fibreux plus courts et plus serrés qui appliquent plus exactement l'un contre l'autre l'iléum et le fémur.

La structure de la capsule est modifiée de telle sorte que quelquesuns de ses faisceaux sont atrophiés tandis que les autres sont épaissis. Ces derniers correspondent surtout au ligament de Berlin et à celui de Weber, de telle sorte que les faisceaux de renforcement paraissent être entrecroisés en X et disposés de façon que les premiers limitent l'abduction du membre et les seconds s'opposent à l'ascension du fémur.

Le ligament rond qui existe généralement dans les luxations par allongement et qui contribue à maintenir ouverte la partie libre delà capsule, est le plus souvent allongé et aminci. Quelquefois cependant il est aplati dans les points où il est comprimé par la tête du fémur : il éprouve alors le même sort que la capsule, et lorsque celle-ci est détruite, il se trouve lui-même séparé en deux portions, l'une adhérente à la cavité, l'autre à la tête du fémur.

Peut-on dire à quel âge l'ancien cotyle ou cotyle normal commence à revenir sur lui-même et quand le passage de la tête fémorale ne pourrait plus s'effectuer? Les observations sont peu nombreuses pour trancher cette question. Elles démontrent cependant: 1° qu'il existe sous ce rapport de nombreuses variétés individuelles; 2° que c'est probablement à une époque rapprochée de la naissance que les dimensions de la capsule permettent le libre retour de la tête vis-à-vis de l'ancien cotyle, quoique chez plusieurs enfants âgés de moins de 12 ans la tête fémorale soit déjà invariablement fixée dans ses nouveaux rapports.

Les muscles qui avoisinent l'articulation et dont les rapports varient suivant la position de la tête du fémur sont, les uns relâchés, les autres tendus suivant le sens du déplacement ; ceux qui sont dans un état complet d'inaction s'atrophient et peuvent même passera l'état graisseux; ceux au contraire qui sont dans un état de tension et qui se sont groupés autour de la capsule de façon à la fortifier, se convertissent, en partie du moins, en tissu fibreux.

Le bassin éprouve aussi quelques changements importants; les modifications qu'il présente, fort bien étudiées par Vrolik (1), MM. Sédillot, Lefeuvre, Chanoine et Guéniot, diffèrent assez lorsque la luxation est unique ou lorsqu'elle est double, pour que nous examinions séparément chacun de ces deux cas.

(4) Essais sur les effets produits dans le corps humain par la luxation congénitale et accidentelle non réduite du fémur. Traduit du hollandais. Amslordam, 1839.

Lorsque la luxation n'existe que d'un seul côté, la déformation est plus sensible que lorsqu'elle est double. — Le bassin est abaissé du côté correspondant; l'iléon, mince, atrophié, moins excavé qu'a l'état normal, se rapproche de la direction verticale, ce qui, suivant Vrolik, dépend du défaut d'antagonisme des moyen et petit fessiers d'une part, et, d'autre part, du psoas iliaque; les premiers se trouvant relâchés par suite du mouvement ascensionnel qu'a éprouvé le fémur, tandis que les seconds sont au contraire dans un état de tension. La dépression qui sépare l'éminence iléo-pectinée de l'épine iliaque antérieure et inférieure est extrêmement profonde et semble porter l'empreinte de la pression que doit exercer dans ce point le tendon du muscle psoas iliaque, dont l'insertion au petit trochanter est fortement entraînée en arrière. L'ischion est déjeté en dehors et semble avoir été attiré dans ce sens par les muscles, qui du bassin vont s'insérer à la partie supérieure du fémur. En raison de cette double déviation, les détroits supérieur et inférieur du bassin perdent la régularité de leurs contours. Si Ton mène un plan vertical dans l'axe antéro-postérieur du bassin, plan qui passerait par le milieu du corps des vertèbres lombaires, on voit que le bassin est divisé en deux parties inégales dont l'une, plus large, correspond au membre luxé; dételle sorte que le plan dont nous venons de parler, au lieu de correspondre à la symphyse du pubis, vient couper la branche horizontale du côté sain et que le détroit supérieur prend une disposition oblique ovalaire. Celte déformation peut rendre l'accouchement plus difficile et nécessiter l'intervention de l'art. Toutefois il existe de nombreux exemples de luxations qui n'ont pas fait obstacle à la parlurition et on n'a cité que le fait de M. Paccoud dans lequel l'accouchement, bien qu'heureux, dut être terminé par les moyens artificiels.

Lorsque la luxation est double, les deux moitiés du bassin participent à la déformation, de telle sorte que celui-ci peut, au dire de quelques auteurs, ne pas cesser en quelques cas d'être symétrique. Cependant, contrairement à cette opinion, M. Bouvier prétend l'avoir constamment trouvé asymétrique; seulement, il était plus évasé, moins haut; les ischions étaient écartés, les ilions relevés, le diamètre du détroit inférieur augmenté, l'axe du détroit supérieur plus incliné en avant et son diamètre transverse notablement diminué. On voit, par cette description rapide, que la luxation double doit exercer sur l'accouchement une influence un peu moins grande que la luxation d'un seul côté.

Tous les os qui appartiennent au membre luxé, en y comprenant même l'os des iles, éprouvent une atrophie plus ou moins marquée. Cette atrophie pour l'os des iles se traduit par le peu de développement, l'amincissement de la crête iliaque, de la branche horizontale du

pubis, de l'arcade pubienne, etc. Pour le fémur, outre les petites dimensions que présentent les parties qui constituent son extrémité supérieure, on peut remarquer, ainsi que cela a déjà été signalé par Hippocrale, un défaut de longueur qui peut aller jusqu'à 6 ou 8 centimètres. Les os de la jambe, ainsi que ceux du pied, offrent aussi un développement incomplet; cela n'est cependant pas aussi marqué que pour le fémur. 11 a même été démontré que les os de toute la moitié du corps correspondante à la luxation, portent des traces plus ou moins notables de l'atrophie qui est si évidente pour le fémur.

Étiologie. — On a assigné aux luxations congénitales du fémur un assez grand nombre de causes; l'hérédité et le sexe féminin, causes prédisposantes de toutes les luxations congénitales, doivent surtout être mentionnées à l'occasion de celles du fémur : nous n'y reviendrons pas. Les autres causes peuvent être rangées sous cinq chefs principaux, qui sont : 1° les violences extérieures exercées sur le fœtus ; 2° une altération des centres nerveux; 3° certaines maladies articulaires développées chez le fœtus pendant la vie intra-utérine ; k° un arrêt de développement de la cavité cotyloïde ; 5° une altération primitive des germes ou une aberration de la force formatrice.

1° Violences extérieures. — Les violences extérieures capables d'agir sur le fœtus encore contenu dans l'organe gestateur sont les chutes, les coups, les pressions dont l'acte s'exerce sur les parois abdominales de la mère ; la contraction énergique de l'utérus lui-même, qui s'applique avec force sur la saillie que présentent les genoux du fœtus ramenés en avant par la flexion des membres abdominaux : c'est ainsi que Cruveilhier expliquait une double pseudarthrose qu'il avait observée chez un fœtus ; les tractions imprudentes exercées sur les membres pelviens pour terminer un accouchement laborieux. Mais toutes ces causes sont plutôt capables de produire une fracture qu'une luxation. On sait, en effet, que les luxations par suite de causes traumatiques sont d'autant plus rares qu'on les recherche à une époque plus rapprochée de la naissance. D'ailleurs la coexistence fréquente des luxations doubles, et l'influence bien reconnue de l'hérédité, semblent nous démontrer que les violences extérieures ne peuvent jouer qu'un rôle bien secondaire dans la production des luxations congénitales. Remarquons, en outre, que la pression exercée sur les genoux par l'utérus aurait pour effet, vu l'extrême flexion des cuisses sur le bassin, de faire sortir la tête du fémur par la partie postérieure et inférieure de la cavité cotyloïde, tandis que l'observation a fait reconnaître que celle-ci sort par la partie supérieure de cette cavité.

2° Altération primitive du système nerveux. — Chaussier et, plus tard, Delpech avaient attribué certaines luxations congénitales à une altéra-' tion primitive du système nerveux; c'est la même opinion qui a été

.Wl AFFECTIONS DUS ARTICULATIONS.

reproduite, développée et généralisée par M. J. Guérin. Suivant Chaussier, les déplacements congénitaux reconnaîtraient pour cause une rétraction musculaire active bien dilférente de la rétraction musculaire passive qui résulte du simple rapprochement des deux points d'insertion d'un muscle, comme cela s'observe, par exemple, lorsqu'une cicatrice vicieuse a déterminé la flexion permanente d'un membre et que les muscles fléchisseurs sont revenus graduellement sur eux-mêmes. Ce chirurgien fondait son opinion sur l'observation de certains faits d'après lesquels il croyait pouvoir admettre l'existence de convulsions intra-utérines.

M. Guérin tire ses preuves des données lératologiques qu'il a recueillies et qui établissent la coïncidence assez fréquente d'altérations matérielles du système nerveux et de luxations congénitales.

En effet, ses nombreuses recherches semblent démontrer que ces altérations ne sont pas sans influence sur leur production, tout en laissant encore une assez large part aux autres causes que nous allons examiner. MM. Duchenne et Verneuil pensent également que les luxations congénitales peuvent succéder à la paralysie et à l'atrophie essentielle de différents groupes musculaires, telles qu'on en observe à certaines époques de la vie et notamment dans l'enfance.

Cette opinion, soutenue par M. Verneuil à la Société de chirurgie en 1866, était basée par lui sur trois faits dont deux au moins, suivant M. Broca, qui rejette cette'opinion, seraient étrangers au sujet. M. Broca objecte môme que chez le troisième, l'opinion du chirurgien était discutable, puisque la luxation n'était survenue qu'à l'âge de quatre ans kla suite d'une maladie aiguë et de convulsions. Dans ce cas, la tête du fémur rentrait et sortait à volonté de son cotyle. Quoi qu'il en soit, la plupart des observateurs ont reconnu que les luxations congénitales ne sont pas habituellement précédées des symptômes si tranchés qui surviennent presque toujours au début des paralysies essentielles : fièvre, convulsions suivies d'une paralysie ordinairement très-étendue. De plus, la dissection a démontré que les muscles fessiers au lieu d'être atrophiés et paralysés chez les adultes atteints de luxations congénitales présentent souvent un volume remarquable. Enfin, M. Broca ajoute que la luxation peut être constatée à une époque où les muscles sont à peine formés et qu'on n'a jamais trouvé à la naissance une rigidité des muscles suffisante pour expliquer l'altération articulaire.

3° Affections articulaires développées pendant la vie intra-utérine. — On sait que le fœtus contenu dans le sein maternel est exposé aux mêmes maladies qu'après la naissance; il était donc rationnel de supposer que les maladies qui, chez l'adulte, produisent la luxation spontanée, peuvent chez le fœtus déterminer la luxation congénitale ; théorie dont on retrouverait facilement l'idée dans les anciens et que professent

LUXATIONS CONGÉNITALES DU FÉMUll. 345

maintenant plusieurs auteurs modernes. Parmi eux, nous citerons Gerdy, Pravaz, Malgaigne et M. Sédillol; mais c'est surtout M. J. Parise qui a le plus contribué par ses travaux à faire admettre comme un fait démontré cette doctrine qui naguère encore n'était acceptée que comme une ingénieuse hypothèse. Suivant M. Sédillot, ces luxations dépendent d'un relâchement de l'appareil ligamenteux ; mais ce relâchement n'est lui-même qu'un effet dont il faut rechercher la cause. Cette cause, suivant M. Parise, serait une hydropisie de l'articulation coxo-fémorale, d'où résulterait l'expulsion de la tête du fémur d'après le mécanisme que nous avons exposé au chapitre De la coxalgie. « Pour- » quoi n'admettrait-on pas, dit cet auteur, que quelques décigrammes » de liquide puissent être sécrétés dans l'articulation de la hanche, » quand on sait que, parmi les maladies qui atteignent le fœtus, les » hydropisies sont les plus fréquentes?... L'hérédité de la luxation dans » quelques cas se conçoit tout aussi bien d'une hydarlhrose que d'un » vice de développement; il existe des observations qui prouvent que » plusieurs membres d'une même famille ont été atteints d'hydro- > pisies, de luxations spontanées, etc. Dans cette hypothèse, il faut » admettre que, la luxation une fois produite, l'hydropisie disparaît et » que la capsule dilatée revient sur elle-même ; quelquefois, sur de » jeunes sujets, elle a été trouvée plus dilatée et contenant plus de » synovie que dans l'état naturel; mais qu'elle soit déjà revenue à ses » conditions presque normales à la naissance, cela ne doit pas étonner • » ceux qui connaissent l'énergie de la force assimilatrice et la rapidité » des révolutions nutritives (Gerdy) pendant la vie fœtale. » A ces raisons déjà plausibles, on peut ajouter cette remarque très-importante de Pravaz, à savoir qu'aussitôt après la naissance, l'établissement de la circulation et de la respiration pulmonaire appelle vers la poitrine une quantité considérable de sang qû*i reflue ainsi des extrémités vers le centre, et peut produire sur l'articulation supposée malade un effet analogue à celui qui résulte d'une augmentation de pression atmosphérique sur un point limité du corps; or il résulte des expériences de cet habile observateur qu'une augmentation de pression équivalant à un tiers d'atmosphère, et agissant sur une articulation affectée d'hydropisie, y détermine, dans un temps très-court, l'absorption du liquide.

Cependant une objection grave a été faite par Dupuytren à l'opinion qui attribue le déplacement à une affection coxalgique : c'est que l'on ne trouve habituellement ni trace de carie, ni trajets fistuleux, ni cicatrices, comme on le voit si fréquemment chez les adultes à la suite des luxations spontanées. Voici comment M. Parise répond à cette objection : « Ce qui rend si graves les affections coxalgiques de l'adulte, c'est » l'extension de l'inflammation du tissu osseux voisin : delà résultent les

» caries, la suppuration, les fistules. Or il ne peut en être de même chez » le fœtus dont la cavité cotyloïde, la tôte et le col du fémur sont car- » tilagineux à la naissance. Nous ne connaissons môme aucun fait de » coxalgie terminée par abcès chez des enfants d'un à deux,ans, quoi- » que à cet âge l'ossification soit déjà avancée. »

Plus récemment encore cette question a été reprise par Morel-Lavallée et par MM. Verneuil, Broca et Padieu. M. Verneuil a trouvé la synoviale fongueuse, épaissie et un liquide séro-purulent dans l'articulation; il n'y avait pas d'altération osseuse, mais La capsule allongée avait permis à la tôte de se loger au-dessus du sourcil cotyloïdien. La suppuration était encore plus évidente et les autres altérations encore plus considérables dans les cas de Morel-Lavallée. A ces chirurgiens qui regardent la coxalgie comme la cause des luxations congénitales, on a objecté, non sans raison, que ces pièces prouvent seulement que l'articulation peut devenir malade à l'époque de la naissance, mais qu'elles ne démontrent pas 1° que les luxations débutent de la même manière chez les fœtus moins âgés, 2° que les luxations congénitales ont toutes la même origine, puisqu'il est fort rare de trouver à la naissance les traces d'une coxalgie antérieure.

Enfin d'autres auteurs ont accusé le gonflement du tissu graisseux qui occupe le fond de la cavité cotyloïde. Mais, pour M. Bouvier comme pour nous, ce gonflement n'est que secondaire, attendu que la graisse ne s'accumule ordinairement que là où il y a un vide à combler.

W Arrêt de développement de la cavité cotyloïde. — Breschet rattache les luxations congénitales aux lois qui président aux évolutions embryonnaires, et les considère comme un résultat d'un arrêt de développement de la cavité cotyloïde. On sait en effet que le bassin se développe tardivement, que la cavité cotyloïde se forme par trois points qui se réunissent à son centre. La loi d'évolution centripète, généralement admise de nos jours, indique en outre que la tête du fémur est une des parties du membre abdominal qui doivent se former les dernières ; cette théorie d'un arrêt de développement s'appliquerait donc parfaitement aux cas dans lesquels on a constaté l'absence de la tête fémorale et du cotyle. Mais ce ne sont pas là les cas les plus ordinaires. Le plus souvent, en effet, la tête fémorale et la cavité cotyloïde sont régulièrement conformées au moins pendant les premières années de la vie. Un arrêt de développement de la cavité cotyloïde entraine avec lui l'idée d'un défaut de réunion des trois pièces qui la composent; cellesci devraient donc laisser entre elles ou un intervalle plus grand, ou une perforation comme cela se voit chez les oiseaux. Or, nous ne pensons pas que des faits semblables aient été observés; d'ailleurs, nous sommes frappés de la justesse de celte observation de M. Parise, à savoir que , si la cavité cotyloïde osseuse se trouve formée par trois

points qui marchent à la rencontre l'un de l'autre, il n'en est peutêtre pas de môme pour la formation primitive de cette cavité. Suivant M. J. Cruveilhier, un os apparaît à l'état cartilagineux dans tous ses points à la fois et jamais par points isolés; à quelque époque qu'on examine l'articulation de la hanche, on trouve la tête du fémur renfermée dans une cavité qui, aux dimensions près, ressemhle à celle d'un enfant naissant. Si l'on suppose que la cavité s'arrête dans son développement, tandis que la tête fémorale, continuant à s'accroître , est obligée d'en sortir, on ne pourra expliquer les cas dans lesquels il y a développement à peu près égal de la tête et de la cavité.

5° Altération primitive des germes, aberration de la force formatrice. — Celte théorie a été déduite de la coexistence fréquente de plusieurs difformités observées sur des fœtus monstrueux. Nous ne voyons, comme Gerdy, dans cette doctrine autre chose que l'expression du fait : or, parmi les objections les plus sérieuses apportées à cette théorie, il en est une, d'une assez grande valeur, qui se tire de l'identité presque complète qu'on observe dans les luxations congénitales et dans les luxations accidentelles non réduites, quant aux altérations anatomo-pathologiques.

En résumé, toutes les causes que nous venons de passer en revue préparent sans doute la luxation lorsqu'elles ne l'effectuent point, et trouvent le poids du corps comme auxiliaire dès que l'enfant commence à se livrer à la marche. Ce qu'il y a donc de plus vraisemblable, c'est que les luxations congénitales ne sont pas le produit d'une cause unique; qu'elles peuvent être la suite tantôt d'un vice de développement originel, tantôt d'une maladie embryonnaire, d'autres fois d'une influence mécanique combinée avec des contractions musculaires anormales.

Symptomatologie. — Nous examinerons successivement les déformations appa'rentes à la vue et celles que l'on reconnaît par le toucher; nous terminerons par l'exposé des troubles fonctionnels qui résultent du déplacement. Les cas dans lesquels un seul fémur est luxé devront d'abord nous occuper, puis nous ferons connaître les différences que l'on constate dans les cas de luxations doubles.

Dans le cas de luxation unique, ce qui frappe d'abord, c'est une déformation notable qui porte sur la hanche. Si l'on cherche à analyser cette déformation, on reconnaît les symptômes suivants : La hanche du côté correspondant à la luxation est plus abaissée que celle du côté opposé; la colonne vertébrale s'infléchit au contraire vers le côté sain pour ramener le centre de gravité dans la base de sustentation. Le grand trochanter est plus saillant, plus écarté de l'axe du corps, plus relevé et très- rapproché de la crête iliaque; il est aussi porté sur un point postérieur à l'ancien cotyle et cette projection en arrière est en rapport

3/l8 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

avec la rotation du membre en dehors; de là résulte une saillie et une rondeur inaccoutumée de la partie supérieure et latérale de la fesse, tandis qu'elle 'est déprimée en arriére et en bas. Le pli de l'aine est plus profond, plus déprimé que celui du côté sain. Le bord vulvaire correspondant au côté luxé est légèrement dévié et entraîné en haut et en dehors. Le pli fessier est plus élevé. Tout le membre abdominal présente un raccourcissement variable, suivant l'étendue du déplacement. Dupuylren professait qu'il était facile de rendre au membre sa longueur, en exerçant sur lui une traction de haut en bas; mais cette proposition a été assez vivement combattue par plusieurs auteurs, entre autres par M. Bouvier, qui affirme avoir constaté que la capsule maintient des rapports constants entre les os et que l'immobilité du fémur est complète lorsque l'on prend toutes les précautions convenables pour fixer solidement le bassin. Gerdy, qui a approfondi toutes les questions relatives à la symptomatologie de ces luxations, pense avec M. Bouvier que l'on s'est très-souvent laissé induire en erreur par un mouvement imprimé au bassin ; cependant il ne nie pas d'une manière absolue l'existence du mouvement indiqué par Dupuytren. Pravaz, qui a eu plusieurs fois occasion de constater ce signe, a noté que, dans certains cas de luxations doubles, on peut par une traction faire descendre simultanément les deux membres, ce qui empêche de supposer que ce mouvement dépende uniquement d'un abaissement de l'un des côtés du bassin. Ilinsiste en outre sur ce fait queles tractions diminuent la saillie du grand trochanter en même temps qu'elles l'éloignent de la crête iliaque. Si, au lieu d'exercer une traction, on repousse le membre de bas en haut, on ne rencontre pas une résistance analogue à celle qui résulte du contact de deux corps solides, mais bien une certaine élasticité qui permet de refouler le membre vers sa racine. Quoiqu'il en soit, l'étendue proportionnelle du raccourcissement augmente à mesure que le sujet se développe, et on peut le constater à la vue et à la mensuration en prenant la précaution que nous avons indiquée à l'article Coxalgie.

Le membre est plus grêle que celui du côté opposé, ce qui dépend d'un arrêt de développement qui porte à la fais, comme nous l'avons vu, sur les parties molles et sur les os. La cuisse est plus oblique en bas et en dedans et tend à venir croiser celle du côté opposé; la jambe au contraire, tend à se porter en dehors et forme avec la cuisse un angle plus ou moins ouvert en dehors, de sorte que le genou présente à sa face interne une saillie exagérée ; quant au pied, tantôt il se place dans l'extension forcée pour remédier au défaut de longueur du membre, tantôt il conserve sa direction normale : nous verrons plus tard par quel artifice les deux membres arrivent, dans ce dernier cas, à présenter la même longueur apparente.

Si, après avoir constaté les signes précédents, on explore les parties profondes à l'aide d'une palpation attentive, on peut observer, en imprimant à la cuisse un mouvement de flexion sur le bassin, que la tête du fémur, au lieu de tourner sur son axe, décrit un arc de cercle dont le centre paraît être à l'union de son col avec le grand trochan ter. Ce signe qui a été indiqué pour la première fois par Després, est, sans doute, d'une grande valeur ; cependant on comprend qu'il doit manquer lorsque la tête du fémur n'existe point, ou bien encore lorsqu'elle offre de petites dimensions, ou que son col n'a que peu de longueur ; mais, dans les cas contraires, il est facile de sentir la tôte fémorale formant une tumeur dure, arrondie, suivant les mouvements imprimés à la cuisse. Pravaz insiste avec raison sur un signe pour ainsi dire inverse du précédent, et qui consiste dans la vacuité du pli inguinal, dans lequel il est impossible de sentir la tête du fémur. Voici le mode d'exploration qu'il conseille pour percevoir ce signe : appliquez à la partie supérieure de la cuisse tournée en supination, les quatre derniers doigts étendus à la partie externe du membre et prenant un point d'appui sur le grand trochanter, le pouce placé transversalement au niveau du pli de l'aine, un peu en dehors du point où l'on sent les battements de l'artère fémorale; imprimez alors au membre abdominal un mouvement de rotation en dehors, et vous sentirez la tête du fémur rouler sous le pouce, si elle est dans sa situation normale. L'absence de cette sensation d'un corps arrondi et roulant sous le doigt est un signe certain du déplacement. Si l'on cherche, comme nous l'avons indiqué à l'occasion des luxations traumatiques, c'est-à-dire après avoir fléchi à angle droit la cuisse sur le bassin, quelle est la position exacte du grand trochanter, on reconnaît que le sommet de cette apophyse, au lieu de correspondre à la ligne qui passerait par l'épine iliaque antérieure et supérieure et le point le plus saillant de la tubérosité de l'ischion, se porte au contraire beaucoup en arrière de cette ligne. Nous croyons que ce signe, qui avait échappé aux auteurs, est de nature à éclairer le diagnostic dans les cas difficiles.

Pendant la station, certains sujets ne touchent le sol que par les orteils et la ligne des articulations métatarso-phalangiennes, suppléant ainsi au défaut de longueur du membre par l'extension du pied; d'autres touchent le sol par toute l'étendue de la plante du pied : c'est alors le membre sain qui se fléchit au niveau de l'articulation du genou pour s'accommoder à la brièveté du membre luxé. Le tronc est renversé en arrière, la région lombaire excavée à sa partie postérieure, l'abdomen légèrement proéminent. Si l'on étudie les mouvements que permet l'articulation malade, on reconnaît que la rotation du fémur s'exécute à peu près comme dans l'état normal, ainsi que l'adduction et l'extension; que l'abduction, au contraire, s'exerce d'une manière très-incom-

plètc; quant à la flexion, elle est très-étendue, et, suivant la remarque de Pravaz, certains malades jouissent d'un mouvement de flexion tel que la jambe étendue sur la cuisse pourrait venir toucher la partie antérieure de l'épaule : tous ces mouvements d'ailleurs s'exécutent sans déterminer la moindre douleur.

Pendant la marche, le tronc s'infléchit d'abord vers le membre luxé; celui-ci semble, pour nous servir de l'expression de Pravaz, s'enfoncer dans le flanc, ce qui produit un mouvement d'abaissement et d'élévation alternatifs de la hanche, d'où résulte uh balancement très-disgracieux de tout le tronc. Quelques sujets touchent le sol par l'extrémité du pied, comme il arrive dans la station, d'autres, au contraire, par toute la face plantaire, et alors la claudication est plus prononcée. Une marche un peu prolongée ne tarde pas à provoquer de la fatigue, et même de la douleur dans la hanche.

La claudication se trouve en grande partie dissimulée pendant la course, la danse, ce qui tient à ce que l'extrémité supérieure du fémur se trouve fixée solidement par la contraction énergique des muscles de la fesse.

Le saut à cloche-pied est à peu près impossible, ce qui se comprend aisément, car, suivant la comparaison très-ingénieuse de Pravaz, le sujet affecté d'une luxation congénitale se trouve dans une condition analogue à celui qui voudrait exécuter ce mouvement, en prenant son point d'appui sur un sable mouvant.

Lorsque la luxation est double les deux membres peuvent être symétriquement placés, de même longueur et également développés; mais ils présentent, relativement à la hauteur du tronc, une brièveté choquante.

La pointe du pied est quelquefois tournée en dedans, mais le plus souvent elle est fortement déviée en dehors.

La station dessine mieux l'anomalie des formes; elle exagère la saillie des deux trochanters et celle des ischions qui paraissent comme décharnés.

Les changements de rapport des surfaces articulaires amènent dans la station verticale des modifications dans les conditions d'équilibre, telles que le tronc tendrait à tomber en avant, s'il n'était retenu par l'action musculaire, et que la flexion du bassin est souvent considérable.

« Observés durant la progression, les sujets ainsi conformés présen- » tent en quelque sorte, dit Pravaz, une double claudication; lorsqu'ils » se disposent à marcher, on les voit se soulever sur la pointe des » pieds, incliner la partie supérieure du tronc vers le membre qui doit » supporter le poids du corps, et détacher l'autre avec effort pour le » porter en avant. Dans ce moment l'un des trochanters^ celui qui cor- » respond à la colonne de sustentation, paraît se rapprocher de la crête

)> iliaque d'une manière plus sensible que dans la station sur les deux » pieds. De cette mobilité dans le sens vertical naissent des oscillations » du tronc qui rendent la démarche aussi pénible que disgracieuse. » Ces oscillations sont souvent accompagnées d'une crépitation assez » forte pour être entendue à plusieurs pas de distance. »

Les ditlicultés de la marche, variables suivant les sujets, croissent généralement avec l'âge, et finissent par rendre indispensable l'usage d'un appui.

Diagnostic. — Dans son mémoire sur la claudication congénitale, Paletta parle de plusieurs vices de conformation qui peuvent simuler la luxation congénitale ; telles sont : une grandeur exagérée de la cavité cotyloïde permettant une vacillation de la tête du fémur; une déformation de l'extrémité supérieure de cet os dont la tôte et le col, en partie atrophiés et soudés à la base du grand trochanter, sont dépassés par elle de près de 3 centimètres ; la production d'une exostose développée dans le fond du cotyle, coexistant avec la déformation que nous venons de décrire; une atrophie portant simultanément sur la moitié du bassin et sur le membre abdominal correspondant.

Delpech signale l'atrophie d'une des moitiés du sacrum et de l'os iliaque comme pouvant faire croire à l'existence d'une luxation congénitale.

Gerdy a décrit diverses anomalies de l'extrémité supérieure du fémur consistant en une insertion du col de cet os à une distance plus ou moins grande du grand trochanter, et dans une direction variable, tantôt oblique en avant, tantôt oblique en arrière, disposition qui entraîne la claudication que l'on pourrait confondre avec celle que détermine une luxation congénitale.

Les luxations qui peuvent être produites pendant les manœuvres de l'accouchement peuvent ressembler plus tard aux luxations congénitales.

Toutes ces maladies peuvent en effet simuler la luxation qui nous occupe, mais elles s'en distingueront parce qu'aucune d'elles ne permettra de sentir par le toucher la tête du fémur roulant derrière la cavité cotyloïde sous les muscles fessiers, tandis qu'il sera possible de la retrouver dans son lieu normal en palpant, comme nous l'avons indiqué, la région inguinale.

Notons, en outre, avec Dupuytren et M. Bouvier, que la grande étendue des mouvements, quand elle existe, constitue un excellent signe diagnostique. Ajoutons encore que la brièveté des cuisses, facile à constater à la vue, peut fournir des données importantes, surtout si on la compare à la longueur des jambes. Suivant M. Bouvier, il existe à l'état sain une différence de 1 centimètre à l'avantage de la cuisse. Quelquefois la différence est énorme, la longueur des cuisses pouvant

être réduite de 10 centimètres chez les enfants, c'est-à-dire d'un peu plus du quart.

Mais, d'une façon générale, il est vrai de dire que le diagnostic est plus embarrassant dans les luxations doubles, parce que l'on manque des renseignements tirés de La comparaison des deux membres.

Peut-on distinguer, dans tous les cas, la luxation congénitale des luxations traumatiques ou pathologiques anciennes? Il est permis de croire que la luxation est congénitale lorsqu'il y a hérédité, lorsque la luxation est double, lorsque les parents affirment que la claudication date de l'enfance, lorsqu'il n'existe aucun état douloureux du membre, et qu'aucune chute n'a été suivie de raccourcissement ou de claudication. C'est à tort que Malgaigne a voulu nier la valeur de ces signes fournis par Dupuytren, en prétendant que quelques-uns de ces caractères ont pu échapper aux familles. On comprendrait difficilement que les parents n'aient point remarqué dans le bas âge les douleurs et les troubles fonctionnels sur lesquels on les interroge. C'est donc surtout lorsque les antécédents font défaut que l'on est en droit de s'abstenir bien qu'il soit arrivé, plusieurs fois même, dans les sociétés savantes, à des chirurgiens, d'être obligés, pièces en main, de renoncer à établir le diagnostic.

La contracture des muscles adducteurs et fléchisseurs peut, en produisant une rotation en dedans des membres inférieurs, simuler aussi une luxation congénitale; mais cette attitude vicieuse ne s'accompagne pas de l'ensellure lombaire.

La paralysie des muscles fessiers, qu'on voit survenir consécutivement à la paralysie spinale quelques années après la naissance, peut, lorsque tous ces muscles sont atrophiés d'un ou des deux côtés, au point de ne plus répondre à l'exploration électrique, produire une laxité des ligaments et un éloignement des surfaces articulaires tels qu'à chaque pas on entend un claquement, un bruit sec et osseux. Toutefois, M. Duchenne, qui a bien étudié ces faits, n'a pas vu cette laxité s'accompagner de luxation ni même empêcher les enfants de sauter en retombant sur les jambes. Lorsque la paralysie est limitée au grand fessier, le même auteur n'a pas vu de trouble apparent dans les mouvements de la cuisse sur le bassin. Il n'en est pas de même pour la paralysie des moyen et petit fessiers : en effet, chez un enfant que j'ai vu avec lui et qui présentait cette affection, nous avons pu constater tout d'abord que la cuisse, et conséquemment le pied, étaient maintenus en rotation en dehors, ce qui s'expliquait facilement, puisque les seuls rotateurs de la cuisse en dedans sont les portions antérieures de ces muscles, et qu'alors les muscles rotateurs en dehors (jumeaux, pyramidal, obturateurs, etc.) n'avaient plus d'antagonistes. En outre, l'affection avait produit une atrophie osseuse du bassin sur

le côté correspondant, et par suite une diminution de ses diamètres. Or, nous n'avons pas trouvé dans ce cas trace de luxation. De son côté , contrairement a l'opinion erronée sans doute de quelques auteurs, M. Duchenne n'a jamais observé de subluxation dans des cas semblables.

Quant à la paralysie des muscles antérieurs et postérieurs du tronc, elle offre au contraire, pendant là marche et la station, une ensellure très-prononcée et une saillie considérable du ventre, dues à ce que le malade, pour éviter de tomber en avant, renverse fortement le tronc en arrière. Mais, dans ce cas, au lieu de la concavité générale de la région lombaire qui caractérise la luxation, on trouve une flexion brusque de la portion inférieure du rachis.

Enfin, si la paralysie portait sur la totalité d'un membre pelvien, et qu'elle fût tellement incomplète qu'on la reconnût à peine, on ne la confondrait pas néanmoins avec la luxation, lors môme qu'il y aurait claudication, attendu que les symptômes de déplacement de la tête du fémur feraient défaut.

Pronostic. — D'après la description que nous venons de faire du déplacement congénital du fémur, on comprend que la luxation double présente plus de gravité et gêne beaucoup plus la locomotion que celle qui n'affecte qu'une articulation; toutefois, il n'en est pas toujours de même au point de vue de la parturition, pour les raisons dont nous avons précédemment parlé, en raison de la déformation spéciale du bassin. Nous examinerons, à l'occasion du traitement, la question de curabilité, qu'on pourrait aborder également à l'occasion du pronostic.

Traitement. — Lorsque le déplacement congénital des fémurs était encore réputé incurable, la thérapeutique de cette difformité se réduisait à l'emploi de quelques moyens propres à donner plus d'énergie a la contraction des muscles pelvi-fémoraux. L'expérience avait, en effet, démontré que la claudication est d'autant plus prononcée que le système musculaire est plus faible. C'est ainsi que Dupuytren conseillait les bains froids, les frictions, l'exercice répété, la marche cadencée. Ces moyens, auxquels on peut adjoindre l'usage d'une chaussure à talon élevé et d'une ceinture qui maintienne l'extrémité supérieure du fémur appliqué contre le bassin, peuvent être conseillés comme d'utiles palliatifs. Nous avons aussi, à ce point de vue, retiré de grands avantages de l'appareil à extension et à contre-extension continues de M. Mathieu, que nous avons déjà décrit à l'occasion de la coxalgie et des appareils en cuir moulé construits par MM. Robert et Collin sur les indications de M. Bouvier. Ces appareils qui nécessitent, pour leur construction, de prendre préalablement le moule en plâtre du bassin depuis le périnée jusqu'au-dessus des crêtes iliaques supérieures, se composent :