NÉLATON. — PATH. CUIR. III

AFFECTIONS DliS A UTICI'LATIONS.

1° de ceintures enveloppant très-exactement le bassin, et se laçant en avant sur l'abdomen; 2° de bandes de renforcement en acier trempé passant derrière les hanches, sur lesquelles elles pressent à la manière d'un ressort; 3° de cuissards lacés sur le devant et munis au dehors d'une courroie qui vient s'attacher à la ceinture; U° au besoin, de tu-

A. Ceinture en cuir moulé. — B. Bande de A. Ceinture en cuir moulé sur le bassin. —

teurs latéraux surmontés de croissants axillaires. — Les appareils de MM. Robert et Collin ont seulement pour but : 1° de fixer parfaitement la tête du fémur de chaque côté, dans la fausse articulation, afin de l'empêcher de monter et descendre pendant la marche ; 2° de corriger l'ensellure au moyen de tuteurs et d'une traverse postérieure qui, s'appuyant sur les omoplates, poussent la partie supérieure du tronc en avant.

L'appareil de M. Mathieu possède, en outre, un mécanisme destiné à pratiquer l'extension et la contre-extension et à rapprocher la tête luxée de la position qu'elle devrait normalement occuper. Toutefois les faits sur lesquels s'appuient les chirurgiens qui, à l'aide de ces appareils, prétendent avoir obtenu des succès, mériteraient d'être mieux démontrés*

Fig. 82. — Appareils de MM. Robert et Collin.

renforcement en acier trempé. — D. D. Deux cuissards en cuir, munis chacun au côté externe d'une courroie C venant se boutonner sur la ceinture A et passant en dehors de l'articulation coxo-fémorale. Ces cuissards sont destinés à empêcher la ceinture de remonter et sont préférables aux sous-cuisses qui coupent le périnée.

B. B. Bande de renforcement trempée en ressort. — C.C Tuteurs latéraux surmontés de croissants axillaires. — D. Traverse en trois parties, avec coulisse pour l'agrandir ou la diminuer.

LUXATIONS CONGÉNITALES DU FÉMUlt. Mfl

Enfin, on est allé plus loin, et malgré le pronostic désespérant porté par nos devanciers, plusieurs chirurgiens n'ont pas craint, depuis un certain nombre d'années, d'entreprendre la réduction complète des luxations congénitales. Les premières tentatives qui furent faites dans cette voie sont dues à Lafond et Duval (1). Elles ne furent point heureuses. Malgré ces insuccès, Humbert et Jacquier renouvelèrent les mêmes essais avec persévérance, et publièrent en 1835 un assez grand nombre de faits établissant, ainsi qu'ils le pensaient du moins, la réductibilité de ces luxations réputées incurables. Mais une analyse rigoureuse de ces observations ne tarda pas à faire reconnaître qu'elles n'étaient point assez probantes pour démontrer d'une manière certaine le fait de la réduction. On admit généralement alors, avec Richard (de Nancy) et Pravaz, que ces auteurs s'étaient laissé induire en erreur, et qu'ils avaient pris pour une réduction réelle la transformation d'une luxation iliaque en une luxation dans l'échancrure sciatique. Quoi qu'il en soit de cette explication, qui ne paraît pas avoir été suffisamment démontrée par les faits, il n'en reste pas moins établi que cette transformation présente quelques avantages : ainsi, la difformité de la hanche est moins prononcée, le membre luxé recouvre une partie de sa longueur; mais, avant toute chose, il acquiert plus de fixité, l'extrémité supérieure du fémur venant arc-bouter dans le sinus de l'échancrure sciatique, où il se creuse une pseudarthrose.

M. Bouvier va cependant jusqu'à nier que ni Richard, ni Pravaz, ni Humbert, aient jamais obtenu la transformation dont nous venons de parler; suivant lui, la restitution partielle de la longueur du membre ne dépendrait que d'un abaissement du côté correspondant du bassin. Il affirme, pour avoir vu, dit-il, les malades traités par ces chirurgiens, que, dans tous les cas, la luxation était restée iliaque, et que le rétrécissement éprouvé par la capsule, non moins que la résistance des faisceaux fibreux insérés à la base du col du fémur, s'opposerait d'une manière absolue à tout mouvement de glissement de bas en haut de la part de cet os. Tout en convenant avec M. Bouvier que les auteurs, et Dupuytren en particulier, ont singulièrement exagéré l'étendue et la fréquence de ce mouvement, nous ferons remarquer qu'il ne s'agit point ici d'une réduction instantanée, mais d'un déplacement lent, graduel, qui s'opère en plusieurs semaines, plusieurs mois môme. Or, ce que nous savons de l'extensibilité du tissu fibreux sous l'influence d'une foule de causes, pathologiques à la vérité, mais qui paraissent agir d'une manière toute mécanique, nous porte à croire qu'une trac-

(1) J'ai entendu dire plusieurs fois à Duval que l'idée d'entreprendre la réduction des luxations congénitales lui avait été suggérée par Dupuytren.

350 AVKECTIONS DES ARTICULATIONS.

tion soutenue peut également produire l'extension des liens fibreux qui fixent le fémur et permettre son déplacement.

C'est en se fondant sur ces données que Pravaz entreprit à son tour de réduire certaines luxations congénitales. A l'aide d'appareils mécaniques mieux combinés que ceux .de ses prédécesseurs, de moyens gymnasliques, d'une hygiène spéciale, il s'ingénia à obtenir cette réduction tant désirée. Les observations furent recueillies très-nombreuses et très-concluantes; la plupart des malades avaient été vus avant et après le traitement par un grand nombre de médecins les plus distingués de Lyon et de Paris. Les résultats annoncés à la fin du traitement furent constatés de nouveau après plusieurs années; ces faits présentaient donc toute l'authenticité désirable. Ajoutons que ce n'était point à titre d'exception que la réduction se présentait dans les observations de Pravaz; sur 19 malades mis en traitement, il l'avait obtenue 17 fois. La réduction des luxations congénitales du fémur devait donc être considérée, dès cette époque, comme une méthode générale dont il ne restait plus qu'à préciser les cas d'application.

Les conditions qui permettaient d'espérer un heureux résultat étaient les suivantes : le sujet devait être encore dans l'enfance ou dans la première période de l'adolescence; l'âge de douze à quatorze ans formait à peu près la limite au delà de laquelle il n'était plus permis de tenter la réduction ; il fallait que la santé générale fût bonne, pour que e sujet pût supporter le séjour au lit, cause puissante de dérangement des principales fonctions. Mais la condition la plus importante de toutes était qu'il ne se fût pas encore établi une fausse articulation entre la tête du fémur et l'os iliaque. Or, on pouvait soupçonner l'existence d'une pseudarthrose si, pendant le mouvement de flexion et d'extension, l'extrémité supérieure du fémur ne décrivait pas le mouvement de bascule dont nous avons parlé; si les mouvements de flexion et d'adduction, bien que non douloureux, ne présentaient pas une étendue exagérée; enfin s'il n'était pas permis d'imprimer au fémur un mouvement de glissement, d'abaissement et d'élévation à la surface externe de l'os iliaque. Lorsque toutes les conditions défavorables que nous venons d'énumérer ne se rencontraient pas, on pouvait entreprendre le traitement curatif. Celui-ci comprenait trois phases bien distinctes, qui étaient : 1° l'extension préparatoire, 2° la réduction. 3° la consolidation des nouveaux rapports articulaires.

L'extension préparatoire avait pour but de donner à la capsule articulaire et aux muscles l'étendue nécessaire pour permettre à la tête du fémur de rentrer dans la cavité cotyloïde. On l'exerçait à l'aide d'un système de moufles adapté à un lit mécanique, sur lequel se trouvait solidement fixé le bassin du sujet. L'extension devait être faible d'abord, continuée autant que possible sans interruption. Elle

durait un temps variable, deux, trois, cinq, six mois. On reconnaissait qu'elle était suffisante quand la tête du fémur était descendue un peu au-dessous de l'épine iliaque antérieure inférieure. Le grand Irochanter était alors moins saillant, la courbure des lombes se trouvait effacée.

Lorsque l'on était parvenu à ce point, le chirurgien procédait à la réduction proprement dite. C'était encore à l'aide de moufles prenant leur point d'appui à un pivot du lit mécanique, que les tractions étaient opérées; celles-ci n'avaient pas toujours besoin d'être bien énergiques. Le chirurgien secondait leur action en exerçant une sorte de coaptation par des pressions qui refoulaient de haut en bas et d'arrière en avant l'extrémité supérieure du fémur. Gomme dans les luxations traumatiques, une sorte de soubresaut et la bonne conformation du membre indiquaient que fa réduction venait de se produire.

Pour consolider les nouveaux rapports articulaires, la première chose à faire était de maintenir la réduction. Pour cela, on appliquait autour du bassin une espèce de ceinture à pression latérale, qui s'opposait à la sortie de la tête fémorale hors du cotyle, et au mouvement d'ascension dufémur, qui se trouvait attiré dans ce sens par la tension des muscles fessiers. Au bout de quelques semaines, on commençait à imprimer au membre des mouvements qui avaient pour but de faire prendre aux surfaces articulaires des formes qui s'adaptaient réciproquement; bientôt ces mouvements devenaient plus étendus, les malades y employaient une certaine force en manœuvrant avec leurs pieds le lit gymnastique ; enfin, lorsque tous ces exercices se faisaient avec liberté, on commençait à laisser marcher les malades avec des béquilles.

Pendant ce traitement, dont la durée était nécessairement assez longue, on avait soin de recourir à divers moyens pour ranimer les fonctions digestives devenues languissantes par suite du long séjour au lit. Les moyens qui rendaient les plus grands services dans cette circonstance étaient, suivant Pravaz (1), le bain d'air condensé à 12 ou 15 centimètres de pression; une bonne nourriture, l'habitation dans un lieu sec, bien aéré. Tels étaient les auxiliaires indispensables des moyens mécaniques que nous avons exposés.

Lorsque la réduction venait d'être opérée, il se développait ordinairement dans toute la hanche des douleurs accompagnées de chaleur, de gonflement, qui auraient pu inspirer des craintes; mais ces symptômes,

(1) Voyez, pour plus de détails, le mémoire de Pravaz, Traité théorique et pratique des luxations congénitales du fémur. Lyon, 1847, un volume in-4, avec dix planches. On y trouve des figures où sont représentés les divers appareils qui servent à tous les temps du traitement. La vue de ces planches en apprendra plus qu'une description fort longue et très-difficile à comprendre.

358 AFFECTIONS DKS ARTICULATIONS.

pénibles pour le malade, étaient pour le médecin l'indice de l'apparition de ce travail organo-plastique qui présidait à l'établissement de la nouvelle articulation, et imprimait aux parties circonvoisincs les modifications qui leur étaient nécessaires pour qu'elles pussent maintenir solidement la tête articulaire dans sa nouvelle position. Celle, inflammation articulaire était ordinairement accompagnée d'accélération • lu pouls, de sécheresse de la peau, de soif vive, de dysurie. Tous ces symptômes n'étaient pas combattus au delà d'une certaine mesure; ils se dissipaient ordinairement au bout de quelques semaines.

Lorsque, parvenu au terme du traitement, le malade commençait à marcher, on agissait sur les muscles de la hanche et on cherchait à activer leur action par le massage, les douches alcalines, l'électropuncture.

Suivant Pravaz, les avantages de la réduction ainsi obtenue sont incontestables, car elle fait disparaître une difformité choquante, et rend en partie à l'une des principales fonctions la régularité dont la prive le vice de conformation. Il ne faut pas croire, cependant, que sous ces deux rapports le résultat soit complètement atteint. Il n'en est point ainsi, et cela se conçoit aisément lorsqu'on se rappelle que tout le membre inférieur a souvent éprouvé un arrêt de développement, d'où il résulte un raccourcissement qui entretiendra toujours une légère claudication.

Mais cette réduction est préférable à la transformation de la luxation iliaque en une luxation dans l'échanerure sciatique, parce que, dans le dernier cas, le point d'appui que les fémurs offrent au bassin étant très-rapproché du plan postérieur du bassin, celui-ci bascule en avant, d'où résulte la cambrure exagérée de la région lombaire.

M. Bouvier, malgré cet ensemble de preuves, affirme que dans les cas de Pravaz, la luxation a persisté. En 1841, Pravaz ayant présenté à l'Académie un jeune malade qu'il croyait guéri, M. Bouvier, d'accord avec la commission de l'Académie dont il faisait partie, trouva la tête du fémur dans la fosse iliaque externe, là où il l'avait trouvée avant tout traitement. Déjà M. Bouvier avait observé un fait semblable sur un malade présenté par Pravaz à l'Académie dans les mômes conditions. Il avait môme démontré que ce chirurgien s'était fait illusion en croyant réduite une luxation qui ne l'était pas, et qu'il était incapable de reconnaître la situation exacte de la tête du fémur. Pravaz, de môme que Henri, et la plupart des chirurgiens, n'auraient, suivant M. Bouvier, produit qu'un abaissement de la tête du fémur, mais non la réduction. En résumé, dans le premier rapport que M. Bouvier fit à l'Académie au sujet des malades traités par Pravaz père, et dans un second rapport qu'il fit à la Société de chirurgie au sujet de nouvelles communications faites sur ce sujet par M. Pravaz fils, M. Bouvier con-

clut : 1° qu'il n'a jamais vu aucun exemple de guérison authentique de luxation fémorale congénitale; 2° que, jusqu'à ce jour, ces luxations demeurent incurables. On sait tout le prix que nous attachons à l'Opinion d'un chirurgien aussi compétent que M. Bouvier sur ce sujet; cependant nous ne partageons pas aussi complètement que lui ce découragement : nous pensons que les tentatives qui ont été faites sont ordinairement peu nuisibles, et qu'elles peuvent être utiles en permettant à la tête de se creuser une nouvelle place moins défavorable, sinon de reprendre sa position sur rilium.

Fidèle à sa théorie de la rétraction musculaire active, M. J. Guérin avait conseillé, pour obtenir la réduction, de diviser par une section sous-cutanée les muscles qui s'insèrent au grand trochanter, ainsi que la capsule fibreuse. Quelques chirurgiens prétendent qu'à l'aide de ces sections ils sont parvenus, sinon à réduire, du moins à produire quelque amélioration, surtout dans les cas où certains muscles s'étaient manifestement raccourcis.

ARTICLE XXXV

La luxation congénitale de l'humérus est fort rare. La première mention qui ait été faite de cette maladie se trouve dans le Journal de Dublin, où William Smith publia sa première observation. Plus tard, en 1847, le même auteur rechercha les faits relatifs à cette affection, et parvint à en rassembler cinq dans son Traité des fractures. On trouve, dans les Mémoires de l'Académie de médecine (1841) , une observation de luxation sous-épineuse par Gaillard, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Poitiers. Un autre fait relatif à la même variété de luxation numérale se trouve dans la Revue des spécialités de Duval (1841), et M. J. Guérin en cite quelques autres qui n'ont point été décrits, et dont Malgaigne conteste l'authenticité. Lorsque je publiai la première édition de cet ouvrage, j'avais eu moi-même l'occasion d'en observer un cas que j'avais rapporté avec quelques détails. Depuis cette époque, nous en avons observé quelques exemples nouveaux dans la pratique. Nous les utiliserons dans cet article, ainsi que plusieurs autres cas non moins remarquables que nous avons eu l'occasion de traiter avec M. Duchenne (de Boulogne).

Deux espèces de luxations congénitales de l'épaule ont été observées: 1° la luxation sous-coracoïdienne, 2° la luxation sous-épineuse. Ces deux luxations étaient-elles complètes ou incomplètes? Il n'est pas facile de le dire d'après les descriptions, et même d'après les dessins qu»

nous ont été donnés. Comme tous les déplacements congénitaux, ces luxations existaient souvent dos deux côtés en môme temps.

Les symptômes qui caractérisaient le plus grand Nombre des vices de conformation que nous avons eu l'occasion d'observer sont les suivants : le côté de la poitrine correspondant à la déformation est plus étroit que celui du côté sain; tout le membre est pendant sur le côté du tronc, il paraît osciller dans tous les sens à la moindre impulsion, il semble suspendu plutôt qu'attaché à l'épaule. L'épaule etle bras présentent une atrophie remarquable; il n'en est pas de môme de l'avant-bras et de la main, dont les muscles ont un développement à peu près normal. Le moignon de l'épaule a perdu sa saillie et sa rondeur; il est aplati par suite de rabaissement de la tète humérale et de l'atrophie du muscle deltoïde. La voûte acromio-coracoïdienne forme une saillie au-dessous de laquelle se trouve une dépression demi-circulaire, limitée inférieurement par la présence de la têle de l'humérus descendue au dessous du lieu qu'elle occupe normalement. Si l'on saisit d'une main l'extrémité supérieure de l'humérus, on voit que la tète de cet os obéit à l'impulsion qu'on lui communique : on peut lui imprimer un mouvement d'élévation qui la remet en contact avec la voûte acromiocoracoïdienne ou bien Un mouvement dans le sens antéro-postérieur, qui la ramène vers la cavité glénoïde. La déformation que nous venons de décrire et par conséquent les signes de la luxation ont alors disparu; si l'on abandonne le membre, ils reparaissent aussitôt. Si, au lieu de ramener la tête de l'humérus vers la cavité glénoïde, on cherche, au contraire, à exagérer le déplacement, la tête humérale obéit encore à cette impulsion, et l'on peut alors facilement sentir par le toucher la cavité glénoïde, qui n'est plus recouverte que par le muscle deltoïde atrophié.

Nous avons dit que le membre était pendant et cédait à toute impulsion ; cette inaction trouve son explication dans l'état des muscles du bras. En effet, le deltoïde, le triceps, le biceps, le coraco-brachial, le brachial antérieur, sont paralysés. Le membre n'est cependant pas privé de tout mouvement actif: le sujet qui présente ce vice de conformation conserve encore la faculté de fléchir l'avant-bras sur le bras, mais ce mouvement s'exécute à l'aide d'un mécanisme tout particulier. Les fléchisseurs normaux de l'avant-bras sur le bras, c'est-à-dire le biceps et le brachial antérieur, étant paralysés, la flexion ne peut être opérée que par quelques-uns des muscles de l'avant-bras. Ces muscles sont le long supinateur, le premier radial, le rond pronateur, le grand et le petit palmaires, le fléchisseur superficiel, le cubital antérieur. Mais il est facile de voir que ces muscles sont disposés d'une manière trèsdéfavorable pour produire la flexion, car, étant dirigés presque parallèlement au radius et au cubitus, ils se bornent, si le membre est dans l'ex-

tension, à appliquer les os de l'avant-bras contre l'extrémité inférieure de l'humérus; il faut, pour qu'ils agissent comme fléchisseurs, que les axes de ces deux sections du membre supérieur cessent d'être parallèles, c'est-à-dire qu'un commencement de flexion ait déjà été communiqué à l'avant-bras. Or, voici par quel artifice cette flexion préliminaire est obtenue : le malade imprime à son épaule un mouvement de projection en avant, de manière à lancer, pour ainsi dire, tout le membre supérieur dans le même sens ; lorsque cette impulsion est donnée, il contracte subitement le grand pectoral et le grand dorsal qui arrêtent brusquement l'humérus ; l'avant-bras continue à se porter en avant en vertu de l'impulsion première; mais comme il se trouve arrêté par son articulation avec le bras, sa partie inférieure obéit seule à ce mouvement, et il en résulte une flexion toute passive d'abord, à laquelle succède immédiatement la contraction des muscles que nous avons indiquée.

Le sujet sur lequel nous avons pu observer le premier cas de luxation congénitale de l'épaule est bien connu de la plupart des médecins de notre époque : c'est le nommé Gaspard, qui s'était acquis une certaine célébrité à l'époque où il était garçon d'amphithéâtre de Béclard. 11 affirmait que le vice de conformation dont il était atteint n'avait été produit ni par violence extérieure, ni par une affection de l'épaule dont il ait conservé le souvenir; on lui avait toujours dit que l'infirmité datait de la naissance. Les symptômes qu'il présentait répondaient trèsexactement à la description que nous avons tracée, d'après Smith, de la luxation sous-coracoïdienne.

Voici, en effet, ce qu'il nous avait été permis de constater par l'examen du membre difforme: le bras droit, l'épaule et la moitié correspondante du thorax ont un développement incomplet, qui se traduit à la première vue par une différence considérable dans la longueur des leviers osseux, et par l'atrophie des masses musculaires.

Les différences de longueur et de volume que la mensuration fait reconnaître entre ces parties sont les suivantes : humérus à droite, 25 centimètres; à gauche, 30 centimètres; clavicule à droite, 13 1/2 centimètres; à gauche, 16 centimètres; la demi-circonférence delà poitrine mesurée un peu au-dessus du mamelon, à droite, 34 1/2; à gauche, 37.

Cette atrophie est portée à un tel point sur les muscles du bras luxé que sa circonférence a 10 centimètres de moins que du côté sain (0,16 cent, à droite, 0,26 cent, à gauche).

Mais ce qui rend surtout très-curieux cet arrêt de développement, c'est qu'il reste exclusivement borné aux parties que nous venons d'indiquer; ainsi à un bras grêle et décharné se trouve appendu un avantbras ayant son volume et sa longueur normale.

362 APl-'KC'nONS DES AUTICULATIONS. *

Si l'on cherche a analyser la déformation de l'épaule, on reconnaît que la région delloïdienne a perdu sa rondeur ; elle est aplatie en arrière et eu dehors, plus bombée, au contraire, en avant que dans l'état normal. La fosse sus-épineuse présente une excavation profonde; le bord externe et l'extrémité de l'acromion se dessinent fortement audessus des téguments qu'ils soulèvent. Au-dessous de cette apophyse se voit une gouttière demi-circulaire dirigée d'avant en arrière, et qui la sépare de la tête de l'humérus.

Par le toucher, on reconnaît que la tête humérale est venue se placer au-dessous de l'apophyse coracoïde, où elle forme une tumeur arrondie qui suit les mouvements imprimés à l'humérus. Derrière cette saillie osseuse, on trouve, en déprimant le deltoïde, le bord postérieur de la cavité glénoïde de l'omoplate. Si l'on saisit le bras vers sa partie supérieure et que l'on cherche à imprimer à la tête de l'humérus des mouvements en divers sens, on voit que celle-ci obéit à l'impulsion qu'on lui communique ; on peut l'élever et la mettre en contact avec la voûte acromiale, l'abaisser, la porter en arrière de manière à lajreplacer.dans la cavité cotyloïde. Pendant que ce dernier mouvement s'opère, l'apophyse coracoïde devient extrêmement saillante; mais on ne parvient pas, comme le prétend Smith , à toucher le bord antérieur de la cavité glénoïde. Et, en effet, cette cavité n'a pas, pour ainsi dire, de bord antérieur; car c'est précisément dans le point où il devrait exister que s'est creusée la nouvelle cavité articulaire. Ainsi que nous l'avons dit, les signes de la luxation disparaissent lorsque l'on a, par la manœuvre que nous venons d'exposer, rétabli les rapports normaux des parties articulaires.

L'épaule a conservé tous ses mouvements de totalité ; elle peut être élevée, abaissée, portée en avant et en arrière. Le bras a perdu complètement le mouvement d'abduction; quant aux mouvements en avant et en arrière, ils existent à peine, l'extension active de l'avant-bras sur le bras est impossible, et si le membre thoracique est habituellement étendu, cela tient à son propre poids qui tend à le faire pendre verticalement le long du tronc. La flexion de l'avant-bras est possible, mais elle se produit par le mécanisme que nous avons indiqué plus haut. La main et les doigts jouissent de tous les mouvements normaux.

Les troubles fonctionnels que nous venons de passer en revue sont les conséquences de la paralysie de plusieurs des muscles du bras. On remarque, en effet, que le deltoïde, le sus-épineux et le sous-épineux, le biceps, le coraco- brachial, le brachial antérieur sont paralysés, tandis que tous les muscles de l'épaule, le grand pectoral, le grand dorsal, et tous les muscles de l'avant-bras et de la main, ont conservé leur action.

LUXATIONS CONGÉNITALES DR ï/lIUMÉIUTS. 363

Dans }a luxation sous -épineuse, la déformation consiste en un aplatissement de la région delloïdienne en dehors et en avant. La partie postérieure de l'épaule est au contraire arrondie, plus bombée qu'on ne l'observe dans l'état normal, ce qui tient à la présence de la tête de l'humérus au-dessous de l'épine de l'omoplate. Dans cette variété, comme dans la précédente, le côté du thorax correspondant au déplacement, ainsi que les os qui forment l'épaule et le bras, ont un développement incomplet. Le bras est dans la rotation en dedans, l'avanl-bras et la main sont dans la pronation, et ne peuvent que très-difficilement (Mre ramenés dans la supination. Il ne nous est pas permis de formuler sur les symptômes de cette luxation un très-grand nombre de propositions générales, car les observations, bien qu'aujourd'hui plus multipliées, ne sont pas encore assez nombreuses, et les détails que nous y trouvons ne concordent pas. Ainsi , dans l'observation de Gaillard, la tête humérale semblait jouir d'une certaine mobilité, tandis qu'elle était fixe et comme ankylosée avec l'omoplate dans le fait observé par Biéchy. Dans la première de ces observations, il est dit que les mouvements d'élévation et de rotation sont impossibles, que le bras est inerte; les mouvements, bien que limités, étaient possibles dans la seconde. Mais dans les deux cas le bras était dirigé en dehors, éloigné du thorax ; il était, au contraire, rapproché dans le cas de Smith.

L'affection que nous venons de décrire diffère à plusieurs points de vue des autres déplacements congénitaux. En effet, dans la luxation congénitale de l'humérus la laxité des liens articulaires permet presque toujours de replacer momentanément les extrémités articulaires dans leurs rapports normaux. Ce qui constitue le caractère essentiel de cette affection ne serait donc pas le déplacement articulaire, mais la paralysie des muscles du bras, la luxation n'étant qu'une conséquence.

A la vérité, chez les adultes qui viennent à être frappés d'hémiplégie, on ne voit point de luxation se produire ; mais il est facile de comprendre que chez ces sujets l'abolition du mouvement est rarement complète, et que la paralysie se montre à une époque de la vie où les liens fibreux articulaires ont acquis une grande force de résistance , tandis que dans les luxations congénitales la paralysie est elle-même congénitale, qu'elle est complète, et qu'elle est bornée aux muscles du bras. Cette dernière circonstance nous paraît capitale. En effet, les sujets atteints de ce vice de conformation, conservant le libre exercice des muscles de la main et de l'avant-bras, se servent de leur membre ; ils peuvent lever des fardeaux, attirer les corps qu'ils saisissent avec la main. Dans ces divers mouvements, l'humérus n'étant point maintenu par la contraction de certains muscles du bras, tels que le deltoïde, le coraco-brachial, le sus-épineux, la traction s'exerce sur la capsule arti-

3G/l AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

eulaire, qui code peu à peu et permet le déplacement. Dans plusieurs des cas que nous avons observés, la conservation des mouvements des grand pectoral, grand rond et grand dorsal, rendrait assez bien compte du déplacement en dedans, c'est-à-dire au-dessous de l'apophyse coracoïde. On comprendrait également que le déplacement dût s'opérer vers la fosse sous-épineuse, si la paralysie affectait le grand pectoral, tandis que le grand rond, le grand dorsal, le petit rond, le sous-épineux, auraient conservé leur action.

Chez la plupart des malades que nous avons observés avecM. Duchenne, la luxation congénitale n'était pas paralytique ; elle était due aux manœuvres de l'accouchement: d'où le nom de luxation infantile obstétricale, donné par cet auteur aux exemples dont il doit rapporter les observations dans la deuxième édition de son Traité de l'éleclrisation localisée. Dans ces cas, le plexus brachial avait été comprimé ou tiraillé au point qu'il en était résulté des paralysies variées qui portaient tantôt sur les muscles auxquels se distribue le nerf radial, tantôt sur ceux qui reçoivent du nerf cubital. 11 en résultait des déformations qui devenaient incurables et qui offraient des particularités remarquables, surtout à la main. L'un de ces exemples, comme l'indique la figure, montre en effet que la main peut prendre la forme d'une griffe par suite de la paralysie du nerf cubital. Dans ce cas, les premières phalanges étaient dans une extension tellement exagérée qu'elles étaient subluxées sur les métacarpiens, tandis que les deux dernières étaient maintenues dans la flexion. En outre, par le fait de la paralysie des muscles radiaux, la main demeurait dans une flexion continue sur l'avant-bras.

Chez d'autres malades la luxation avait apparu dans l'enfance consécutivement à certaines paralysies spinales de forme atrophique. Chez ces derniers, nous avons vu l'atrophie s'emparer des muscles moteurs du bras sur l'épaule, et ceux-ci, par suite de la paralysie, devenir incapables de maintenir solidement la tôte dans ses rapports avec la cavité glénoïde. Quand alors le sous-scapulaire était atrophié ou paralysé, le muscle sous-épineux et la longue portion du triceps brachial entraînaient souvent la tête numérale dans la fosse sous-épineuse. On pouvait d'ailleurs distinguer ces cas des précédents par l'absence de mouvements physiologiques dans les muscles atrophiés, et par la différence de l'attitude du bras, qui disparaissait dès qu'on réduisait la luxation.

Enfin, chez quelques sujets, nous avons vu se produire, peu de temps après la naissance, à partir de l'âge de deux ans, une subluxation en bas de l'humérus consécutive à la paralysie des muscles moteurs du bras sur l'épaule, et en particulier du deltoïde et du sous-épineux. Les symptômes de la luxation étaient d'autant plus nets que les muscles étaient plus atrophiés. On trouvait au-dessous de l'acromion une dé-

pression qui permettait d'y introduire l'index ; le bras avait conservé son attitude normale.

En regard des luxations obstétricales dites congénitales dont nous avons précédemment parlé, nous mentionnerons ici, au point de vue du diagnostic, les paralysies obstétricales qui frappent certains muscles moteurs de l'épaule, principalement le deltoïde, les sus- et sous-épineux, quelquefois le sous-scapulaire, et ordinairement les fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras, sans que la tête numérale se luxe consécutivement. M. Duchenne, qui a bien voulu nous faire une communication orale à ce sujet, soigne actuellement quatre enfants affectés de paralysies semblables à la suite des manœuvres faites au moment de l'accouchement parles plus habiles praticiens. Les symptômes sont ceux qui appartiennent en propre à la paralysie de ces divers muscles : pour le deltoïde, l'absence de l'élévation du bras; pour le sous-épineux, la rotation de l'humérus en dedans, et l'inverse pour le sous-scapulaire. La rotation permanente de l'humérus en dedans, qu'on observe chez ces malades, change les reliefs de l'épaule, et pourrait faire croire à une luxation sous-épineuse; mais l'examen attentif montre que les rapports de la tête numérale sont normaux, et de plus qu'il est facile, dans ces cas, de maintenir le coude rapproché du thorax. Disons en passant que ces paralysies peuvent être incurables.

Les cas où la luxation est accompagnée d'une paralysie des muscles du bras, et auxquels s'appliquent les précédentes observations, sont habituellement faciles à réduire, et se réduisent même quelquefois sous l'influence de la volonté seule du sujet. C'est ce qui a lieu à la suite de certaines paralysies spinales de l'enfance ; mais ces cas nous paraissent exclure toute espèce de traitement. Ceux, au contraire, qui ne présentent pas cette fâcheuse complication ne repoussent peut-être pas toute tentative de réduction : c'est du moins ce qui résulte de l'observation extrêmement intéressante publiée par Gaillard, et de plusieurs exemples de luxations infantiles que nous avons vues survenir par le fait des manœuvres obstétricales. Nous voyons en effet que ce chirurgien a pu réduire une luxation congénitale de l'humérus chez une jeune fille de seize ans, et que cette opération a rendu à la malade toute la liberté et presque toute l'énergie des mouvements du bras, mouvements qui jusqu'à cette époque ne s'étaient accomplis que d'une manière très-imparfaite. Cette réduction a d'ailleurs été obtenue par des procédés qui ont beaucoup d'analogie avec ceux que nous avons décrits à l'occasion des luxations congénitales du fémur. La malade fut soumise à une extension préparatoire, graduellement exagérée pendant plusieurs séances. La réduction fut enfin obtenue et maintenue à l'aide d'un appareil. Des accidents inflammatoires, qui se montrèrent alors, furent combattus et se dissipèrent au bout de

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quelques mois. Quant aux luxations infantiles obstétricales que nous avons eu l'occasion de traiter, nous les avons presque toujours trouvées réductibles jusqu'à l'âge de sept à buit ans; mais leur réduction nous a toujours offert de grandes difficultés.

ARTICLE XXXVI

LUXATIONS CONGÉNITALES DE LA MACHOIRE, DE LA CLAVICULE, DU COUDE ET DES ARTICULATIONS DU GENOU.

Nous nous bornerons presque à mentionner les luxations de la mâchoire observées par Smith et par M. Guérin, celles du coude indiquées par Dupuytren, celles de la clavicule et du genou; ces luxations sont en effet extrêmement rares.

Pour ce qui concerne la luxation congénitale de la mâchoire, il suffit de savoir que le condyle maxillaire peut se trouver dès la naissance placé au-devant de la cavité glénoïde, et que ce déplacement, qui coïncide ordinairement avec un développement incomplet de la face, n'apporte qu'une gêne médiocre à la mastication.

La luxation du coude, observée par Chaussier, Robert, Malgaigne, Masse, Bouvier, J. Guérin, Smith, Verneuil, Duchenne, et plusieurs fois par nous, se borne, soit à une légère subluxation en arrière de l'avant-bras sur le bras, soit à un déplacement de l'extrémité supérieure du radius, qui se porte en dehors de l'épicondyle : les mouvements de flexion, d'extension, de pronation et de supination, sont faciles, mais n'ont point toute l'étendue normale. Quelquefois même ces deux derniers mouvements sont complètement abolis, surtout quand existe, ainsi qu'on l'a noté, une ankylose huméro-cubitale ou une soudure à diverses hauteurs des deux os de l'avant-bras. Pour y suppléer, le sujet est obligé de compléter ces deux derniers mouvements par la rotation de l'articulation scapulo-humérale. En effet, pour que ces mouvements puissent, normalement et physiologiquement, s'exécuter, il est nécessaire, ainsi que M. Duchenne l'a démontré, que l'extrémité inférieure des deux os exécute un arc de cercle : or, l'arc exécuté par le cubitus nécessite l'extension et la flexion du coude. Cette luxation est complètement irréductible, chez les adultes du moins, car alors le col du radius a pris un développement exagéré en longueur, et les vestiges de la tête radiale sont maintenus par un appareil ligamenteux qui ne représente plus que très-imparfaitement les ligaments latéral externe et annulaire. A propos d'un cas de luxation double de l'extrémité supérieure des deux radius, où l'on trouva la partie supérieure de

l'olécrane trôs-élargie et la lôle du radius également hypertrophiée, quelques auteurs ont exprimé l'opinion que ces sortes de luxations ne pouvaient être congénitales, et qu'il convenait de rattacher l'hypertrophie des épiphyses articulaires au rhumatisme et à l'arthrite sèche. Des faits ultérieurs viendront sans.doute décider la question.

La luxation de l'extrémité interne ou de l'extrémité externe de la clavicule, observée dès 1675 par Martin (de Bordeaux), se reconnaît de prime abord à la saillie qui se dessine sous les téguments. Ce vice de conformation n'apporte généralement que peu de géne au libre exercice des mouvements; cependant il constitue une difformité qui, chez les femmes principalement, peut être assez grave pour les engager à se soumettre à un traitement particulier. C'est surtout pour la luxation de l'extrémité interne que nous avons eu l'occasion d'y recourir. Chez plusieurs de ces malades, la réduction une fois obtenue, nous sommes parvenu à empêcher la tête de sortir de la cavité sternale, en exerçant sur elle une compression douce, à l'aide d'un appareil semblable à celui que nous avons décrit à propos des fractures de la clavicule (voy. t. II). Nous avons aussi retiré de grands avantages des appareils en cuir construits d'après un moule en plâtre pris sur la région du cou. pendant que la luxation était réduite. L'appareil établi de la sorte est facilement toléré et prévient tous les déplacements.

Il n'est pas rare de voir certains sujets, appelés cagneux, dont les genoux présentent une saillie assez considérable en dedans, sans qu'ils aient, à proprement parler, de luxation. Mais si cette disposition est exagérée, voici ce qu'on observe : lorsque le malade fléchit la jambe sur la cuisse, la rotule, au lieu de rester dans la poulie intercondylienne, vient se jeter en dehors et s'appliquer sur le condyle externe du fémur; il se produit une véritable luxation de la rotule que la déformation de la partie et surtout le toucher font facilement reconnaître. Un semblable vice de conformation n'apporte pas à la marche autant d'entraves et de difficultés qu'on pourrait le supposer ; cependant, comme il constitue toujours une difformité choquante, le médecin doit chercher à la combattre. Lorsqu'il a affaire à des enfants, une sorte de genouillère, ou mieux un appareil orthopédique, permettent de rendre au membre sa rectitude naturelle, et 6'opposent par cela même à la luxation de la rotule.

Il est beaucoup plus rare d'observer une déformation du genou consistant en une saillie angulaire en dehors, la partie interne présentant, au contraire, un angle plus ou moins obtus en dedans ; une genouillère articulée serait également applicable à ce cas s'il s'agissait d'un enfant.

Blandin avait prétendu que la flexion constante du genou, chez les culs-de-jatle> était due à une luxation de la rotule» le plus souvent con-

génitale. Béclard, disait-il, l'avait prouvé par une dissection. Mais Bérard et Malgaigne ont recherché cette luxation chez plusieurs culsde-jatle sans pouvoir la rencontrer.

Quant aux luxations fémoro-tibiales proprement dites, on en a décrit quatre variétés :

Dans la luxation en avant, observée par Châtelain, Kluberg, Bard, MM. J .Cruveilhier, J. Guérin et Bouvier, la jambe est fortement fléchie en avant, sur la cuisse, si bien que la région poplitée devient la partie la plus inférieure du membre : on voit au niveau de ce genou retourné, d'abord l'extrémité articulaire du tibia, puis plus en arrière une dépression transversale, et plus en arrière encore les deux condyles du fémur ; la peau fortement tendue sur ces saillies osseuses est relâchée au-dessus de l'article, et forme de grands plis à la partie inférieure et antérieure de la cuisse.

Dans la luxation en arrière dont Chaussier et M. J. Guérin rapportent chacun un cas, l'extrémité supérieure du tibia se trouve située derrière la face poplitée du fémur, et il y a flexion permanente de la jambe sur la cuisse. La luxation incomplète en arrière peut être consécutive à la paralysie des muscles extenseurs de la jambe sur la cuisse, ainsi que nous avons eu occasion de l'observer, à partir de l'âge de trois ou quatre ans, dans la paralysie atrophique spinale de l'enfance. Dans ce cas, la subluxation est la conséquence de la paralysie des muscles extenseurs de la jambe sur la cuisse, et, par suite, de la rétraction progressive des muscles fléchisseurs ou antagonistes (demi-tendineux et demi-membraneux). On voit alors la surface articulaire du tibia se subluxer en arrière sur les condyles, et par suite les points de la surface articulaire du fémur, qui ne sont plus en rapport avec le tibia, s'hypertrophier, tandis que ceux qui restent en contact s'atrophient, suivant une loi générale admise par M. Duchenne. Cette rétraction des muscles fléchisseurs, jointe à la résistance opposée par les ligaments raccourcis et par les surfaces osseuses hypertrophiées, explique, suivant le même auteur, pourquoi ces luxations sont si difficiles et même si dangereuses à réduire brusquement. Dans des cas semblables, nous sommes parvenus à obtenir cette réduction, en six mois ou un an, à l'aide d'une extension lente, graduée et surtout élastique, au moyen d'appareils excellents que nous avons fait construire par MM. Mathieu, Guéride et Robert. M. Duchenne, qui a eu souvent l'occasion d'observer cette affection, a obtenu également de très-beaux résultats à l'aide d'un appareil économique et très-peu compliqué. Cet appareil représente une gouttière embrassant le membre de la cuisse au talon, articulée au genou. A ce niveau, se trouvent des ressorts métalliques placés en avant du genou, se fixant en haut aux attelles fémorales, en bas sur l'appareil au-dessus des malléoles. Ces appareils ont pour but