CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

On désigne sous le nom de luxation un changement permanent dans les rapports naturels des surfaces articulaires des os unis par diarllirose ; le mot diastasis ou diduction est plus ordinairement réservé aux déplacements qui ont lieu dans les synarthroses ou articulations à surfaces continues, telles que l'articulation péronéo-tibiale inférieure, la symphyse pubienne, les articulations des corps des vertèbres, etc. Mais c'est là une distinction tombée en désuétude.

Il eût été difficile de décrire les luxations avec clarté sans rapporter pour chaque articulation le déplacement à l'un des os qui la composent : aussi cette marche a-t-elle été suivie par tous les auteurs. Quelques-uns ont môme cherché à formuler certaines lois tendant à régulariser la nomenclature des affections qui nous occupent; mais ces lois déduites de-la forme des extrémités articulaires, du degré de mobilité relative des deux os, du mécanisme suivant lequel la luxation a été produite, etc., sont d'une application assez difficile : le seul principe assez simple pour être conservé avec avantage est celui qui consiste à considérer comme déplacé, pour les os des membres celui des deux os qui est le plus éloigné du tronc, pour les os du tronc celui qui est le plus éloigné du mine, et à exprimer toujours suivant lamême règle le sens du déplacement. Ainsi, lorsque le tibia vient se placer derrière les condyles du fémur, on désigne ce déplacement sous le nom de [luxation du tibia, et non sous celui de luxation de l'extrémité inférieure du fémur; de même pour le coude, on ne décrit pas de luxation de l'extrémité inférieure de l'humérus, c'est toujours l'avant-bras qui est censé déplacé ; mais, d'une part, ce principe n'est point applicable à toutes les luxations des

NÉLATON. — l'ATH. CUIR. ul ^

I AFFECTIONS DBS AKT1CULATIONS.

os du tronc, et, d'autre part, il souffre quelques exceptions obligées pour ce qui concerne les os des membres : enfin, certains os, tels que l'astragale et quelques os courts, l'os iliaque, le maxillaire inférieur, le péroné, le cubitus et même l'humérus, se luxent par les deux extrémités à la l'ois. Pour éviter toute confusion, nous aurons le soin de nous expliquer à l'occasion de chaque luxation en particulier.

Étiologie. — Des causes bien différentes peuvent faire perdre aux os leurs rapports normaux : en première ligne, nous citerons les violences extérieures agissant sur les articulations saines ; viennent ensuite diverses affections des parties articulaires dont quelques-unes ont été précédemment décrites sous le nom de tumeurs blanches (t. IL); enfin, le déplacement des os peut se montrer à la naissance et constituer un vice de conformation. Les luxations se partagent donc naturellement en trois groupes bien déterminés. Ce sont : 1° les luxations traumatiques ou accidentelles; 2° les luxations spontanées ou pathologiques, qui seraient mieux désignées sous le nom de luxations graduelles ; 3° les luxations congénitales.

Produites par des causes si diverses, ces lésions présentent entre elles des différences qui ne sont pas moins tranchées; aussi n'aurons-nous en vue dans ces généralités que les luxations traumatiques ; nous éviterons ainsi de tomber dans des formules trop vagues et par cela même sans utilité pour la pratique.

Les violences extérieures, n'agissent pas toujours de la même manière pour les produire; tantôt le corps vulnérant presse directement sur une extrémité articulaire et la chasse assez loin pour qu'elle ne puisse plus reprendre sa place. C'est ainsi que les choses se passent lorsqu'une luxation de l'humérus est produite par une chute sur le moignon de l'épaule. Ce mode de production des déplacements articulaires, assez rare pour les os qui représentent de longs leviers, est au contraire assez fréquent pour quelques os courts, la rotule par exemple. D'autres fois, la force qui tend à produire la luxation est appliquée à l'extrémité opposée à celle qui se luxe, ou même sur une partie plus éloignée; cette force tend alors à imprimer à une articulation un mouvement qu'elle ne possède pas normalement, ou bien elle tend à exagérer un mouvement normal ; les ligaments, les muscles, résistent d'abord, mais ils cèdent bientôt ; le mouvement s'accomplit, mais les surfaces articulaires s'abandonnent. C'est ce que nous voyons lorsqu'une luxation de l'humérus est produite par une chute sur le coude, lorsque l'extrémité interne de la clavicule se déplace à l'occasion d'une chute sur le moignon de l'épaule.

Le déplacement de quelques os courts s'opère par un mécanisme différent de celui que nous venons d'exposer. Pressés fortement entre plusieurs os, ils tendent à se soustraire à la pression qu'ils supportent; et

s'ils sont moins bien soutenus dans un point, c'est parla qu'ils s'échappent.

D'après ce qui précède, nous voyons que Ton peut admettre, pour les luxations comme pour les fractures, deux modes de production : les unes résultant cYnnecause directe, les autres d'une cause indirecte; les premières souvent compliquées de contusion, d'écrasement des parties molles qui recouvrent les os, ou des os eux-mêmes ; les secondes ordinairement exemptes de ces complications.

Nous verrons en outre, en parlant des diverses luxations, que le mécanisme suivant lequel agit la force vulnérante peut différer suivant que les os sont poussés en sens inverse l'un de l'autre, ou bien de façon à former un angle, ou enfin de telle sorte que l'un d'eux subisse un mouvement de bascule ou de rotation.

Parmi les violences extérieures, celles qui produisent le plus souvent les luxations sont les chutes dans lesquelles un des os qui forment l'articulation vient à prendre un point d'appui sur le sol, tandis que l'autre est poussé en sens inverse par les mouvements du corps. C'est sans cloute pour cela que les luxations sont rares chez les enfants, car leur corps ne représente pas une masse d'un poids assez considérable, et, de plus, il n'est point mû par des puissances musculaires aussi énergiques que chez l'adulte. Citons encore comme causes des luxations les chutes de corps pesants sur les membres, les tractions, les mouvements violents ou désordonnés communiqués par une impulsion extérieure ou exécutés par la contraction exagérée des muscles.

Toutes ces causes sont aidées dans leur action par quelques circonstances locales que l'on indique généralement comme étant des causes prédisposantes : ainsi, la longueur des leviers que représentent les os, le peu d'étendue de certains mouvements, les exposent manifestement aux luxations par cause indirecte. On comprend facilement que le peu de profondeur des cavités articulaires, la laxité des ligaments, physiologique ou dépendant d'une maladie antérieure, facilitent les déplacements : ainsi on a remarqué que les luxations se produisent aisément sur les articulations dont les ligaments ont été relâchés par une hydarthrose, ou par une paralysie chez les sujets dont les muscles ne concourent plus à maintenir les os en contact. Une luxation antérieure en rompant les ligaments dont la cicatrisation peut être incomplète, rend également la luxation plus facile. Cela est si vrai, que quelques malades se luxent certains os à l'occasion des moindres efforts musculaires. C'est ce qui explique pourquoi les luxations par récidive ont lieu si facilement.

On admet généralement que les luxations sont très-rares chez les enfants, plus fréquentes à l'Age adulte, et qu'elles redeviennent rares chez les vieillards. Asti. Cooper explique ce fait en disant qu'à un â^e

A INFECTIONS DES AHTICULATIONS.

avancé lo.s extrémités osseuses, étant plus friables, se rompent plus facilement qu'elles ne se déplacent : cette explication est sans doute fort rationnelle, mais, avant d'expliquer le fait, il fallait le constater d'une manière rigoureuse, c'est ce qu'a fait Malgaigne ('). Or, au lieu de trouver dans ses recherches statistiques la confirmation de celle opinion, il est arrivé à un résultat (out opposé. En effet, sur un nombre de 529 luxations que lui a fournies le relevé de seize années des registres de l'Hôtel- Dieu, il a trouvé que la période de quarante-cinq à soixante-cinq ans donne une, proportion de luxations presque double (relativement à la population de cet âge) de celle de la période de vingt-cinq à quarante-cinq ans; et jusqu'à la vieillesse la plus avancée, celte proportion est encore supérieure à celle que fournit l'âge adulte. Si donc nous voyons plus de luxations chez lesadultesque chez les vieillards, cela tient uniquement à ce que ceux-ci sont bien moins nombreux que les adultes dans une population donnée.

D'ailleurs si l'explication de A. Cooper est exacte en ce qui concerne les os, il y a d'autre part des détériorations tout aussi réelles des autres tissus et en particulier des ligaments articulaires : de sorte qu'il est plus facile de produire expérimentalement chez le vieillard des luxations que des fractures.

Comme les fractures, les luxations sont beaucoup plus communes chez l'homme, et, d'après les registres de l'Hôlel-Dieu, le rapport de cette fréquence, calculé par Malgaigne, est comme 1 esta 3. C'est donc à tort que J. L. Petit croyait les luxations plus faciles chez les femmes à cause de la faiblesse de leurs muscles.

Au point de vue de la fréquence, des luxations, il est à remarquer qu'elle est loin d'être la même pour toutes les articulations. C'est ainsi que les luxations de l'humérus sont plus communes à elles seules que toutes les autres ensemble; de même, le nombre des luxations qu'on rencontre au membre supérieur est sept fois plus considérable qu'au membre inférieur.

Anatojiie et physiologie pathologiques. — Les luxations peuvent porter sur une seule articulation ou sur plusieurs h la fois. Dans le premier cas, on dit qu'elles sont uniques, dans le second multiples. Le môme os peut se déplacer en différents sens, ce qui constitue autant d'espèces de luxations. Celles-ci sont tantôt dénommées d'après le sens clans lequel s'est porté l'os que l'on suppose déplacé, relativement aux divers plans du corps : ainsi, on admet des luxations en avant, en arrière., en haut, en bas, etc. D'autres fois, on les désigne par une epithèic qui indique avec plus de précision les nouveaux rapports que l'os

contractés : tels sont, par exemple, les mois de luxations sous-co-

tt) Études slcUisliqucs sur les luxations (Annales de chirurgie, octobre, 1841).

LUXATIONS. m

racoïdienne, sous-épi neusë, iliaque, sous-pubienne, clc. Cette manière de désigner les déplacements articulaires,indiquée par Roux, employée par Gerdy, qui en a fait ressortir tous les avantages, est bien préférable à la première, utilisée surtout par les anciens. Il est permis de croire que, si elle est régulièrement appliquée, clic nous donnera le moyen de mettre un terme aux controverses sans fin qu'a fait naître la détermination des diverses luxations que présentent certains os.

Les surfaces articulaires peuvent s'abandonner d'une manière complète ou se correspondre encore par une partie de leur étendue; de là la distinction des luxations en luxations complètes, qui peuvent présenter plusieurs degrés, et en luxations incomplètes. Dans celles-ci, dit Boyer, les rapports des surfaces articulaires subsistent encore; mais ils n'ont plus lieu dans leur ordre naturel. Quelques auteurs, se fondant sur ce que, dans ce cas, les rapports normaux sont complètement perdus, en ce sens qu'aucun des points d'une des surfaces articulaires ne correspond plus au point de l'autre surface avec lequel il est en contact dans l'état normal, rejettent l'expression de luxation incomplète. Nous la conserverons cependant, parce qu'il est nécessaire de représenter par un mot l'espèce de déplacement dont nous parlons, et qu'il serait difficile de la remplacer par un mot qui ne fût pas également attaquable.

Les articulations arthrodiales présentent souvent des luxations incomplètes. Il en est de môme pour les ginglymes ; cependant, pour ces articulations, quelques auteurs croient qu'elles ne peuvent se produire que dans un sens perpendiculaire au mouvement de flexion ou d'extension, et non dans le sens de ces mouvements. Bien que les déplacements partiels soient plus rares dans ce sens, on ne peut cependant se refuser à en reconnaître l'existence, ainsi que nous le verrons en décrivant les luxations en particulier. Mais c'est surtout à l'occasion des articulations orbiculaires que la question des luxations incomplètes a été souvent débattue. A l'exemple d'Hippocrate, Boyer ne les croit pas possibles; voici comment il s'exprime : « Dans toutes les articulations orbiculaires, la cavité qui en fait partie se termine par un bord aigu incapable de soutenir un instant la surface sphérique qu'elle loge dans l'état naturel; en sorte que si l'effort qui tendapoosse^Fundes os bors de. l'articulation ne va pas jusqu'à lui faire franebir ce rebord, la luxation n'a pas lieu, et la tête retombe dans le fond de laca,ité Si, au contraire, l'effort est suffisant pour amener le plus grand diamètre do la surface spbcrique au delà du bord de la cavité qui la loge, la luxation s'accomplit, et tout rapport cesse entre les surfaces articulaires. »

Ces arguments, reproduits à toutes les époques contre l'existence des luxations incomplètes, sont sans doute très-spécieux; mais que peuvent des raisonnements dans une question de faits que l'observation seule peut résoudre?

L'existence de ces luxations se trouve établie par l'anatomie pathologique et par l'observation clinique. Les laits d'anatomie pathologique, sont de deux ordres : les uns, relatifs aux luxations anciennes et non réduites, nous montrent une tête articulaire, celle de l'humérus ou du fémur, par exemple, placée sur le rebord de la cavité de réception et creusée dans son milieu par une rainure plus ou moins profonde, dans laquelle se trouve logé ce rebord un peu déprimé et arrondi par la pression qu'il a supportée. Dans cette position, une des moitiés de la tête humérale se trouve en contact avec la cavité glénoïde de l'omoplate, tandis que l'autre moitié correspond au col de cet os. Nous savons bien que ces faits ont été diversement interprétés : ainsi, on a admis, contre toute probabilité, que ces luxations incomplètes avaient été produites graduellement par une affection chronique de l'articulation, qui se serait terminée par laguérison, en laissant cependant les os dans un état de déplacement incomplet. On a soutenu, sans plus de preuves, que le rebord de la cavité avait été fracturé, ce qui avait permis un déplacement partiel. Enfin, on a supposé que le déplacement ayant été complet à l'époque où la luxation a été produite, la tête osseuse avait été peu à peu ramenée vers la cavité articulaire par la rétraction des tissus qui l'entourent, ou, comme on le dit, par un déplacement consécutif. Mais il est facile de comprendre que ce sont là autant de suppositions que rien ne justifie. En admettant même que cette tête osseuse se soit peu à peu rapprochée de la cavité' de réception, on se demanderait encore comment il se fait que l'extrémité articulaire se soit arrêtée précisément au moment où elle était sur le point de reprendre sa position normale. Ce ne serait donc que reculer la difficulté et non la résoudre. Mais si les pièces pathologiques relatives aux luxations anciennes peuvent encore laisser des doutes dans quelques esprits, il n'en est pas de même des luxations récentes. Il est vrai que les occasions de disséquer ces luxations sont rares. J'ai cependant pu en observer une sur un blessé qui avait en même temps une luxation de la cuisse gauche et une fracture comminutive de l'humérus droit, pour laquelle il dut subir une désarticulation du bras. Ce malade ayant succombé dans la nuit qui suivit sa blessure, je disséquai l'articulation coxo-fémorale avec le plus grand soin, et je trouvai la tête du fémur placée sur le bord antérieur de la cavité cotyloïde, qui la divisait en deux parties inégales. Cette extrémité arrondie était maintenue dans cette position par la résistance d'une portion de la capsule et la tension du muscle moyen fessier. L'existence des luxations incomplètes des articulations orbiculaires est donc à nos yeux un fait démontré par l'inspection anatomique. Nous verrons plus tard, en traitant des luxations en particulier, que l'étude des symptômes et la thérapeutique do ces affections nous fournissent aussi des preuves

concluantes en faveur de cette doctrine. Nous aurons à nous prononcer, à l'occasion des luxations en particulier, sur la fréquence relative des déplacements partiels et des luxations complètes.

On comprend facilement que les extrémités des os ne peuvent subir un déplacement un peu étendu sans que les parties molles qui les entourent et qui les unissent ressentent les effets de la violence qui a produit la luxation. Lorsque la lésion qui coexiste avec le déplacement des os offre peu d'importance, on dit que la luxation est simple, dans le cas contraire, on dit qu'elle est compliquée. Nous nous occuperons plus tard, avec tout le soin que comporte leur étude, des luxations compliquées. Voyons d'abord ce qui a trait aux luxations simples.

Lorsqu'on dissèque une luxation simple sur un sujet qui a succombé peu de temps après l'accident, on trouve ordinairement la capsule déchirée,, de manière à permettre le passage facile de l'extrémité osseuse à travers les perforations qu'elle présente. Desault pensait qu'elle offre souvent une ouverture en forme de boutonnière, qui, après avoir laissé passer l'extrémité renflée de l'os, se resserre au-dessous d'elle et oppose une grande difficulté à la réduction. Il est permis de croire que cette disposition existe en effet quelquefois, mais cela est extrêmement rare, Asti. Cooper et la plupart des chirurgiens ont pu voir que la capsule est le plus souvent largement déchirée.

Dans ces mêmes autopsies de luxations simples et récentes, tantôt on trouve tous les ligaments détruits à la fois et l'on a les luxations dites vagues, dans lesquelles les rapports sont si bien perdus qu'il est difficile d'assigner au déplacement ses véritables limites; tantôt, au contraire, les ligaments ont résisté, mais leur point d'insertion sur les os a cédé, de sorte qu'à l'extrémité d'un ligament devenu flottant, on trouve un fragment osseux.

Les tendons des muscles peuvent aussi se rompre ou se décoller de leurs attaches, avec ou sans arrachement d'une portion d'os. D'autres fois ils se luxent hors de leur gaîne ; et la direction normale du muscle étant perdue, ses fonctions se transforment : c'est ainsi qu'il arrive qu'un muscle extenseur devient fléchisseur et réciproquement.

Les muscles peuvent enfin se trouver plus ou moins broyés eteontus par les têtes osseuses déplacées , ou même, par leur distension excessive, apporter les plus grands obstacles à la réduction.

Toutes ces parties sont d'ailleurs baignées par du sang infiltré dans le tissu cellulaire ou.épanché, soit dans la cavité articulaire, soit entre les muscles. Ces foyers sanguins sont souvent très-considérables , mais ils franchissent rarement les grandes aponévroses, ce qui explique la marche lente des ecchymoses ou même l'absence de leur apparition. Pour terminer cette énumération, ajoutons que toutes les parties qui sont situées dans le voisinage de l'articulation, artères, veines, un is, la peau

elle-même, peuvent être plus ou inoins distendues, froissées, déchirées.

Le travail pathologique qui succède à ces désordres locaux est différent, suivant que l'os a été restitué dans ses rapports normaux ou qu'il reste déplacé. Dans le premier cas, malgré l'étendue de ces lésions, les phénomènes consécutifs sont généralement assez simples; le sang infiltré ou épanché dans les tissus se résorbe assez rapidement; les ligaments, les capsules articulaires, les muscles, se cicatrisent, et, au bout d'un temps assez court, ils conservent à peine la trace de la lésion qu'ils ont subie ; fait bien remarquable et bien propre à faire voir toute la différence qui existe entre les plaies soustraites au contact de l'air et celles qui sont soumises à l'action de cet agent.

Lorsque la luxation n'a point été réduite, la résorption du sang épanché et infiltré s'opère comme dans le cas précédent : les ligaments, la capsule fibreuse, se cicatrisent également dans l'état de déplacement où les a mis la luxation, et cela assez rapidement, puisque, sur une pièce présentée à la Société anatomique, trois semaines avaient suffi pour qu'une déchirure de la capsule glénoïde consécutive à une luxation fût complètement réunie par une cicatrice solide. En môme temps, ligaments et capsules contractent adhérence avec les parties voisines, muscles, tendons, surfaces osseuses, entre lesquelles ils forment des brides inextensibles. Remarquons de plus que, par le fait du déplacement articulaire, tandis que certains faisceaux fibreux sont mis dans un état de tension, d'autres faisceaux sont au contraire dans un relâchement d'autant plus marqué que leurs points d'insertion sont plus rapprochés. Or, on sait que dans ces conditions le tissu fibreux revient peu à peu sur lui-même, et subit une rétraction plus ou moins prononcée suivant le degré d'ancienneté de la luxation, et le degré de fixité ou membre luxé : il est inutile d'insister pour faire comprendre combien cette cause doit apporter d'obstacle à la réduction des déplacements articulaires.

La disposition des muscles qui entourent les extrémités osseuses n'est pas moins importante à signaler : ceux dont les insertions se trouvent éloignées par le fait du déplacement sont distendus, et représentent des espèces de cordes inextensibles; ceux dont les insertions ont été rapprochées se rétractent. Les uns et les autres concourent donc a fixer les os déplacés dans leurs rapports anormaux. Mais peu à peu, à cause de l'inaction à laquelle ils sont condamnés, tous ces muscles subissent la dégénérescence graisseuse, s'atrophient, et certains d'entre eux disparaissent même entièrement. Ce défaut de nutrition qui s'étend d'ailleurs à la totalité du membre est surfout sensible pour les sujets chez lesquels la luxation s'est produite pendant l'enfance. Le membre atteint ne suit pas les progrès de la croissance et devient tellement difforme

que l'observation de ce phénomène a inspiré à Ilippocrate la réflexion suivante: « Pour le dire sommairement toutes les parties du corps, qui sont laites pour qu'on s'en serve, employées convenablement, exercées au travail auquel chacune a été habituée, sont saines, développées et tardives à vieillir ; inexercées et tenues dans le repos, elles sont maladives, mal développées et vieillies avant le temps. » (Ilippocrate., trad. de Littré, t. IV, p. 243.)

Mais les changements les plus remarquables sont ceux qui s'opèrent dans l'articulation ancienne e1 autour de l'extrémité osseuse déplacée.

Fig. 1. — Luxation ancienne du fémur sur le trou sous-pubien. On voit en divers points des languettes osseuses soudant le fémur avec l'os coxal.

Si la luxation est complète, la cavité synoviale clans laquelle il s'est fait un epanchement sanguin se rétrécit graduellement et tend à s'oblitérer, disposition qui doit opposer, ainsi qu'on le comprend aisément des obstacles insurmontables à la réduction. Les surfaces osseuses se détonnent, les cavités articulaires se rétrécissent, perdent de leur pro-

fondeur el Unissent môme pur se combler entièrement ou se remplissent de tissu adipeux. Le cartilage qui les revêt devient fibreux par places el disparaît à la longue, d'une manière plus ou moins complète, excepté (suivant Asti. Cooper) dans le cas où l'extrémité articulaire correspond à un muscle. En même temps une nouvelle articulation tend à se former entre l'os déplacé et la surface osseuse avec laquelle

11 est venu se mettre en contact. Le tissu cellulaire, les muscles, forment autour de la tête osseuse une capsule imparfaite, sans doute, mais qui l'isole complètement des parties voisines. Une membrane séreuse de

Fie. 2. — Luxation ancienne du fémur sur', 'ilium, probablement congénitale. Nouvelle cavité articulaire, très-complète, bordée par des stalactites osseuses.

nouvelle formation s'organise, tapisse cette nouvelle cavité articulaire qui peut ou non communiquer avec l'ancienne par un cbemin plus ou moins largement ouvert; quelquefois on trouve sur ce chemin un lambeau de capsule fibreuse interposé aux surfaces luxées, ou des brides

résistantes qui cloisonnent l'ancienne cavité articulaire. Plus rarement cette dernière envoie des jetées osseuses qui vont rejoindre à distance l'épiphyse déplacée dont elles gênent les mouvements à la manière d'une ankylose, comme on le voit sur la figure 1.

Les os concourent aussi à la formation de l'articulation nouvelle. Leur forme se modifie. Dans certains points, ils se creusent de dépressions destinées à loger les saillies osseuses et à ce niveau le périoste épaissi tient lieu de cartilage diarthrodial. Dans d'autres, ils s'hypertrophient ou produisent au point de contact des stalactites osseuses. Ces changements sur lesquels Gerdy, MM, J, Cruveilhier et Houel ont

^denouTelïfT6 dr0iL "T31'0" du fémur cn haut et en *™ère. » n'y a pas nbreUX °SSeUSe* 6 "Ù0COtyle 6St simPleme»1 ™touré d'un fort bourrelet

appelé l'attention, sont destinés à favoriser les rapports de la nouvelle cav.te art.cula.re qui a reçu le nom de nèocotyle, et à lui donner Plus de profondeur. Suivant M. Houel, le néocotyle offre un bourrelet

osseux toutes les t'ois que l'ancienne capsule a été complètement déchirée, comme on le voit sur La figure 2, tandis que ce bourrelet fait complètement défaut et que la dépression osseuse est à peine marquée toutes les fois que l'ancienne capsule est en grande partie conservée ou qu'il y a un fragment de capsule interposé aux surfaces articulaires luxées, comme on le voit sur la ligure 3.

Plusieurs pièces déposées au Musée Dupuytrcn offrent de beaux

exemples de ces modifications. C'est ainsi que dans leurs luxations iliaques (nos 7A6 et 7A7), on voit que la moitié postérieure du bassin, sur laquelle la tête fémorale est venue s'appuyer, a doublé d'épaisseur, tandis que la moitié antérieure ou pubienne est atrophiée et réduite à la minceur d'une feuille de papier(flg. 2 et 3).

Ou voit également sur la pièce n° 735 une luxation latérale externe et incomplète du coude dans laquelle la trochlée et l'épitrochlée sont à peine saillantes, tandis que le condyle et l'épicondyle, qui ont de nouvelles fonctions à remplir, ont subi une hypertrophie considérable. Les mêmes désordres existent sur le cubitus, c'est-à-dire que sa portion externe est hypertrophiée, tandis que l'interne envoie vers la trochlée une petite apophyse qui est complètement insuffisante pour en empêcher l'atrophie (fig. U). Des changements analogues sont très-apparents sur un jeune homme, âgé de douze ans et affecté depuis trois années d'une luxation incomplète du cubilus en arrière et du radius en avant, auquel M. Péan donne actuellement des soins avec M. le docteur Pieuzal. Chez ce malade, on observe facilement, en raison de la position superficielle des os et de l'atrophie de quelques-uns des muscles de la région, que les points au niveau desquels les surfaces articulaires sont en rapport et jouent l'une sur l'autre sont hypertrophiés, tandis que les autres sont considérablement atrophiés.

Ces modifications entraînent à leur suite des déformations et des changements de direction qui, avec le temps, deviennent permanents;

Fie. û. — Luxation latérale incomplète des deux os de l'avantbras en dehors. — Atrophie du condyle interne de l'humérus.

Hypertrophie du condyle externe qui vient soutenir les os de l'avanthras'.

C'est donc à tpi't queDesault les rattachait exclusivement aux pontractions musculaires.

Eu résumé, la rétraction des muscles, le contact, l'espèce (l'emboîtement des extrémités articulaires, telles sont les causes qui concourent à retenir les os dans leur position anormale.

Mais ce ne sont pas les seuls désordres qu'on trouve dans les luxations anciennes. Les os plus éloignés se déforment. Chez les sujets jeunes il y a arrêt de développement, et chez les adultes et les vieillards, ces os souffrent dans leur nutrition : ils se creusent, s'amincissent, s'infiltrent de graisse et deviennent plus fragiles.

Cette atrophie porte non-seulement sur les os placés au-dessous de l'articulation luxée, mais encore , ainsi que je l'ai observé, elle atteint quelquefois ceux qui sont au-dessus de l'articulation blessée.

M. Labastida (thèse de Paris, 1866) a fait observer avec raison que l'atrophie des muscles, consécutive à une luxation ancienne se manifeste surtout au-dessus de cette dernière, ce qui s'explique facilement puisque les articulations sont mises en mouvement par des muscles appartenant d'ordinaire à une région plus rapprochée du tronc. Ainsi dans les luxations du coude, c'est surtout le bras qui est diminué de volume, et, dans la luxation de l'humérus, ce sont les masses musculaires de l'épaule qui s'affaissent. Les mêmes phénomènes ont été observés pour les luxations du membre inférieur.

Svmptomatologie. — Il peut se faire que les surfaces articulaires un instant désunies et maintenues à distance par le fait du traumatisme, se réunissent et se rejoignent aussitôt que celui-ci cesse d'agir. A l'examen, tout est en place et le chirurgien n'observe d'anormal qu'une exagération de la mobilité. Mais le plus habituellement, la première chose qui frappe l'attention du chirurgien lorsqu'il examine un membre luxé, c'est la déformation qui s'est opérée dans la partie où siège la luxation. Cette déformation est plus ou moins prononcée suivant que les articulations sont plus ou moins superficielles; elle peut même passer inaperçue dans les articulations profondes, et varie, en général, assez peu pour chaque déplacement, de sorte qu'elle constitue un symptôme d'une grande importance pour le diagnostic. Il est facile de comprendre que les extrémités osseuses venant à s'abandonner, les diverses saillies qu'elles déterminent au niveau des articulations subiront des déplacements analogues el que les rapports de ces saillies entre elles seront changés. Là où une apophyse soulevait les téguments ou le- muscles, on trouvera une dépression, et réciproquement : telle région où l'on remarquait une surface courbe et arrondie présentera un plan plus ou moins déprimé. Un tendon entraîné par l'os auquel il s'msèrepourra former une corde sous-cutanée cl soulever les téguments,

tandis qu'auparavant il restait appliqué sur les os et ne devenait apparent que dans certains mouvements.

Après avoir reconnu cette déformation de la région où l'on suppose une luxation, il est bon d'être prévenu que celte forme anormale peut dépendre de causes très-différentes : ainsi, elle peut être le résultat d'une ancienne affection articulaire, d'une fracture située dans le voisinage d'une articulation, d'un vice de conformation congénital; circonstances qui nous seront révélées par les commémoratifs, et quelquefois par la comparaison des deux membres, ces vices de conformation existant souvent des deux côtés. Elle peut encore être produite par une tumeur développée sur un des os voisins de l'articulation ou dans les parties molles ; dispositions dont il suffit de connaître la possibilité pour éviter toute méprise.

Suivant que l'os déplacé sera rapproché ou éloigné de la racine du membre, la longueur de celui-ci pourra varier : ainsi, tantôt il y aura un raccourcissement, tantôt un allongement. Pour apprécier ces différences de longueur des membres, on emploie ordinairement la mensuration à l'aide d'un lien étendu entre deux points fixes. C'est également à elle que l'on a recours pour étudier les changements de rapport qui ont pu se produire entre les diverses saillies osseuses qui entourent une articulation. Ce moyen peut certainement être utile; mais son application n'est point aussi facile que l'on pourrait le supposer. En effet, pour cette appréciation de la longueur des membres, on est obligé de comparer le côté blessé avec le côté sain, et l'on conçoit que, pour tirer de cette comparaison une conclusion rigoureuse, il faut : 1° que les deux membres soient exactement dans la même position ; 2° que les deux extrémités du lien soient appliquées précisément sur les points semblables des deux membres ; 3° que ce lien suive le même chemin pour mesurer l'espace compris entre les deux points fixes. Or, ce sont là autant de données qui nous manquent le plus souvent, car on ne peut pas toujours donner au membre sain une direction exactement semblable à celle du membre qui est luxé. Une apophyse qui sert de point fixe pour la mensuration devient plus ou moins sailhnte par le fait même de la luxation, tandis que celle du côté opposé est plus ou moins masquée, et l'on peut croire prendre les mesures entre les mêmes points de chaque os, tandis qu'en réalité on mesure entre des points différents. La luxation change ordinairement la forme du membre ; et le lien appliqué sur l'un d'eux décrit une courbe, tandis que, sur celui du côté opposé, il suit une ligne droite. Dans le premier cas, le membre doit paraître plus long, et plus court dans le second. La mensuration, pour fournir un signe de quelque Valeur, exige donc beaucoup de soin et de patience. Il faut mesurer à plusieurs reprises pour corriger les erreurs qui pourraient se glisser dans une première épreuve, et en général ne tenir compte de la différence

que quand clic porte sur une étendue qui dépasse au moins un centimètre; car, malgré toute l'attention désirable, il est impossible d'affirmer que le glissement de la peau et les diverses circonstances que nous venons d'énumérer ne produiront pas entre les parties une légère différence de longueur.

Les différentes attitudes des membres présentent ordinairement quelque chosede particulier, car lesosdéplacés tendentà leur faire prendre certaines positions déterminées plus ou moins fixes ; ce dont on se rend compte enconsidérant la forme des extrémités articulaires, la tension des ligaments et. des capsules fibreuses incomplètement rompus, la tension et la rétraction des muscles.

Les troubles' fonctionnels ne sont pas moins importants à noter : la plupart des mouvements normaux deviennent difficiles, perdent de leur étendue ; d'autres qui, dans l'état physiologique, n'existent pas, sont alors possibles. Cette mobilité ou cette fixité anormales sont subordonnées à la douleur, à l'engrènement des os, à la déchirure ou au gonflement inflammatoire des parties molles. Règle générale, les luxations incomplètes permettent moins de mouvements que les luxations complètes. Cependant une fixité absolue peut coïncider avec une déchirure complète des ligaments s'il y a engrènement des os luxés et fracturés, ou s'il y a enclavement de l'extrémité luxée dans une boutonnière des muscles. A. Cooper a signalé le spasme musculaire comme cause de fixité du membre. Ce phénomène nous a paru aussi rare dans les luxations que dans les fractures.

La douleur est constante et en général assez vive au moment de l'accident pour arracher un cri ; elle s'exaspère plus tard par le poids du membre, par les mouvements communiqués et par les pressions extérieures; mais elle ne tarde pas à se calmer si le membre est maintenu dans l'immobilité, et cesse d'une manière à peu près complète aussitôt que la réduction est opérée. Ce fait est assez remarquable, surtout si on l'oppose à ce qui se passe dans l'entorse, qui est ordinairement accompagnée de douleurs extremementvives, bien que, dans ce cas, les parties articulaires présentent des désordres beaucoup moins étendus.

Des ecchymoses se montrent le plus souvent dans le voisinage des articulations qui ont éprouvé une luxation : nous verrons que leur siège peut quelquefois être utilisé comme moyen de diagnostic. Elles annoncent ordinairement que les muscles et les ligaments ont été rompus. Mais elles son t rares dans les luxations simples ; on les retrouve, avec des signes plus ou moins sensibles de contusions dans les luxations où il y a eu choc direct.

Le gonflement est quelquefois léger. Primitif, il est habituellement dû à l'épanchement sanguin ; lorsqu'il est secondaire, il est plus ordinairement dû à l'inflammation consécutive.

Enfin Aslley Coopcr cite la crépitation parmi les symptômes des luxations. Ce phénomène se présente, en effet, dans certaines luxations : il résulte du frottement de l'extrémité osseuse déplacée contre une surface rugueuse. Celte crépitation diffère de celle que l'on observe dans les fractures, en ce qu'elle est moins sèche, plus sourde; elle est ordinairement perçue par la main pendant que l'on imprime des mouvements au membre luxé.

Quelques malades perçoivent un craquement au moment de l'accident : il est dû, soit à la rupture des ligaments, soit à l'échappement des surfaces cartilagineuses, mais le plus souvent il passe inaperçu à cause des bruits extérieurs, de l'émotion, de la douleur etdes cris du blessé.

Marche. — Terminaisons. — Si la luxation n'est pas réduite, du second au troisième jour on voit survenir une tuméfaction inflammatoire plus considérable. Mais quelle que soit l'importance de l'épanchement sanguin, cette inflammation est en général légère et peu durable, rarement elle se termine par suppuration, à moins qu'elle n'ait été surexcitée par des manœuvres intempestives de réduction. La douleur ellemême disparaît habituellement de bonne heure, et les mouvements recouvrent une assez grande étendue, à moins que le membre n'ait été maintenu dans une immobilité complète. Dans ce dernier cas, celui-ci maigrit, se débilite, les muscles s'affaiblissent, perdent de leur volume et l'on voit, après quelques années, les os eux-mêmes subir dans leur longueur et dans leur forme les désordres dont nous avons précédemment parlé.

La luxation peut se réduire spontanément par le simple jeu des muscles dans un mouvement involontaire, ou par une pression accidentelle. Dans ces cas, d'ailleurs très-rares, et dont nous avons vu quelques exemples, les choses se passent comme après la réduction chirurgicalement obtenue, c'est-à-dire que l'affection se termine soit par guérison complète avec retour de tous les mouvements, soit par roideur articulaire ou par ankylose, soit enfin par conservation de la mobilité avec tendance aux récidives.

Diagnostic. — Il ne suffît pas de reconnaître l'existence d'une luxation; il faut encore en déterminer l'espèce, préciser l'étendue du déplacement.

Lorsque l'accidenl est récent, qu'il n'existe pas encore de gonflement autour de l'articulation, le diagnostic est en général facile ; le toucher, joint aux signes que nous avons exposés ci-dessus, fait aisément reconnaître les extrémités osseuses, et permet souvent de déterminer avec assez de précision quels sont leurs nouveaux rapports; mais il n'en csl plus de même lorsque les parties molles qui entourent l'articulation présentent une tuméfaction considérable. On est souvent alors obligé de suspendre son jugement et d'attendre que le gonflement soit dissipé

pour se prononcer. H existe cependant un moyen de surmonter cette difficulté; il consiste à presser avec lenteur et cependant avec assez de force dans les endroits où l'on suppose que doivent se trouver les saillies osseuses que l'on recherche comme point de repère; le liquide infiltré dans le tissu cellulaire fuit sous la pression du doigt; les parties molles reprennent dans ce point l'épaisseur qu'elles avaient avant l'accident, et l'on peut reconnaître assez exactement la position de l'os. On comprend aisément que ce moyen n'est réellement utile que pour le diagnostic des luxations qui ne sont point cachées sous des couches musculaires épaisses. Je l'ai souvent appliqué avec avantage pour les luxations de l'extrémité supérieure du radius et pour celles du coude ; il conviendrait également pour le genou, l'articulation tibio-tarsienne, etc.

Pour arriver au même but, Malgaigne a conseillé d'enfoncer à travers les parties molles des aiguilles à acupuncture, qui lui servent à toucher les os et à déterminer leur profondeur. Cette manœuvre ne présenterait certainement aucun danger; mais je pense qu'elle sera rarement appelée à fournir au diagnostic des données utiles. En effet, elle ne peut apprendre qu'une chose, à savoir qu'il existe un os à telle profondeur déterminée; mais cela ne suffit pas ordinairement pour les cas difficiles. Il faudrait, en outre, savoir quel est l'os que touche l'aiguille et dans quel point elle le touche, ce que ne peut faire juger le simple contact avec une pointe acérée. Cependant nous verrons que ce mode d'exploration peut être employé dans quelques circonstances que nous ferons connaître.

Les affections que l'on peut confondre avec les luxations diffèrent suivant que celles-ci sont récentes ou anciennes. Dans le premier cas, ces maladies sont : la contusion des articulations, l'entorse, certains déplacements de tendons et les fractures intra-articulaires ou voisines des articulations. Or, les contusions, l'entorse, peuvent bien quelquefois être accompagnées d'une déformation, mais celle-ci ne porte point sur le squelette; elle ne peut être produite que par l'engorgement des parties molles ou par un épanchement sanguin que l'on reconnaît aisément à l'aide des signes que nous avons donnés. Dans les mêmes circonstances, certains mouvements physiologiques peuvent être difficiles, douloureux; mais ils ne sont point impossibles, comme cela se voit dans les luxations.

Bien que les fractures et les luxations forment deux ordres de lésions essentiellement différentes entre elles par la nature des altérations qui les constituent et par leurs symptômes, on peut cependant les confondre dans certaines circonstances; c'est ce qui arrive, ainsi que nous l'avons dit, pour les fractures voisines des articulations, que l'on confond assez souvent avec les luxations de ces mêmes articulations. En

NÉLMON. — PATII. C il lit . III. 2

'18 AFFECTIONS UliS ARTICULATIONS.

çffetj elles arrivent dans les mômes circonstances; la déformation de l'une peut simuler celle qui appartient à l'autre; la crépitation manque quelquefois dans les fractures dont nous nous occupons, alors môme qu'elles sont récentes, à plus forte raison au bout de quelque) jours. Tous ces motifs sont plus que suffisants pour expliquer les erreurs auxquelles donnent lieu si fréquemment ces alfections. Indépendamment des caractères spéciaux qui serviront a établir le diagnostic, caractères que nous exposerons à l'occasion de chaque luxation en particulier, disons d'une manière générale : 1° que, dans la fracture, la déformation est située à une certaine distance de l'article; 2° que les diverses saillies osseuses que présentent les extrémités articulaires conservent leurs rapports normaux ; 3° que dans la fracture l'articulation conserve tous ses mouvements physiologiques, et que l'on peut même quelquefois observer en outre une mobilité anormale, tandis que dans les luxations certains mouvements deviennent ordinairement impossibles, le membre conservant une attitude plus ou moins fixe.

On pourrait encore confondre avec les luxations anciennes certains cas de tumeurs blanches, de cals vicieux, quelques exostoses, quelques déformations articulaires. Mais à l'aide des commémoratifs et des symptômes que nous avons décrits, il est habituellement facile d'éviter l'erreur.

Il n'en est pas de même lorsqu'on est en présence d'un malade qui cherche à en imposer au chirurgien et à lui faire croire qu'une luxation est récente, lorsqu'elle date déjà d'un grand nombre d'années, car c'est en vain qu'on exerce alors des tentatives de réduction : elles échouent au grand étonnement des chirurgiens et des assistants. On trouve dans la science des faits semblables et nousavons eu nous-mènie l'occasion d'en observer quelques-uns.

Pronostic. — Le pronostic des luxations varie suivant une foule de circonstances. Ainsi : 1° il est différent suivant que la luxation est simple ou compliquée, et nous verrons que l'espèce de complication produit les différences les plus marquées; 2° l'étendue de l'articulation doit, en outre, être prise en considération, car la luxation d'une petite articulation, comme celle des phalanges, est généralement moins grave que celle qui a pour siège une vaste cavité articulaire; 3° les déplacements que l'on observe dans les articulations ginglymoïdales sont souvent plus graves que ceux des articulations orbiculaires: il en est de même pour certaines arthrodies, dont les mouvements peu étendus exigent ordinairement pour leur production l'intervention d'une puissance trèsconsidérable, qui, en môme temps qu'elle déplace les surfaces osseuses, produit dans les parties molles circonvoisines des désordres très-étendus. D'un autre côté, les os qui concourent à la formation des ginglymes offrent des saillies et des enfoncements, qui s'emboitent récipro-

nuement de sorte que leur réduction présente en général plus de difficultés que celle des articulations orbiculaires. V Mais ce qui introduit parmi les luxations une différence des plus tranchées, c'est leur de-ré d'ancienneté. En effet, une luxation récente se réduit en général aVec facilité, tandis que la réduction devient de plus en plus difficile, et finit même par être complètement impossible à mesure que l'on s'éloigne du moment de l'accident. Nous avons donné la raison de ce fait dans le passage que nous avons consacré à l'anatomie pathologique des luxations.

Traitement. — Le traitement des luxations présente quatre indications fondamentales : 1° replacer les os dans leurs rapports normaux ; 2° prévenir un nouveau déplacement; 3° favoriser, par un traitement approprié, le rétablissement complet des fonctions de l'articulation ; U° traiter les complications, dernier point qui sera exposé dans notre paragraphe consacré aux complications.

1° Réduction. — La manœuvre qui consiste à replacer les os dans leurs rapports normaux est désignée sous le nom de réduction ; elle est quelquefois extrêmement simple : il suffit d'exercer une légère pression sur la saillie que forme l'os déplacé ou de le ramener dans sa direction normale pour lui faire reprendre sa place ; c'est là ce qu'on a appelé méthode de douceur.

Mais le plus souvent cette opération présente plus de difficultés. C'est alors qu'on a accusé successivement, lorsque la luxation était récente, la pression atmosphérique, le reploiement des ligaments, l'engrènement des épiphyses luxées et quelquefois même fracturées, la résistance volontaire ou involontaire des muscles, leur disposition en forme de boutonnière autour de la tête osseuse, leur tension et même leur rétraction physiologique. Dans les luxations anciennes, l'obstacle serait dû au tissu fibreux et ligamenteux de nouvelle formation. Or, pour triompher de tous ces obstacles, on est obligé de combiner un système de moyens destinés à agir sur les deux os qui forment l'articulation, de manière à fixer l'un, tandis que l'on exerce sur l'autre une traction qui dégage l'extrémité luxée, et qu'avec les mains ou un lacs on cherche à la ramener vers le point qu'elle doit occuper. Ces diverses manœuvres, dont l'ensemble constitue ce qu'on a appelé la méthode de force, sont connues sous les noms de contre-extension, extension etcoaptntion, dénominations attaquables sans doute, mais que nous conserverons, parce qu'elles sont consacrées par l'usage.

A. La contre -ex tension se fait ordinairement à l'aide de lacs, de bandes ou de pièces d'appareil de cuir rembourré, que l'on dispose de manière à empêcher l'os le plus rapproché du tronc de céder à la traction que l'on se propose d'exercer sur celui qui a subi le déplacement.

2U AFFECTIONS DBS ARTICULATIONS.

Elle peut aussi être faite par les soins d'un aide vigoureux qui saisit le malade entre scs bras, ou,-, connue on dit : à bras le corps. Quand on emploie les liens contre-extenseurs, leurs extrémités sont aussi quelquefois confiées à des aides; mais il est bien préférable de les attacher il un point fixe, tel qu'un anneau scellé dans, le mur, une colonne, etc. En effet, celte manière de procéder présente comme avantage d'exiger

Fig. 5. — Bandage à contre-exlension el à extension.

un moins grand nombre d'aides, d'éviter les mouvements imprimés au malade par des tractions inégales d'extension et de contre-extension, mouvements pendant lesquels il serait difficile d'opérer la coaptation. La contre-extension exécutée par des aides présente, en outre, d'autres inconvénients dont l'exposé trouvera plus naturellement sa place quand nous traiterons de l'extension.

Les pièces destinées à opérer la contre-exlension doivent, autant que cela sera possible, être appliquées sur l'os qui s'articule avec celui qui est luxé, s'appuyer sur des points fixes, embrasser la partie par de larges surfaces bien matelassées pour éviter des pressions douloureuses (lig. 5 et 6) et être préalablement mouillées pour éviter les glissements. On donne généralement le précepte de ne point comprimer les muscles qui passent autour de l'articulation luxée; mais il est généralement im-

possible d'éviter cette compression, et d'ailleurs rien ne prouve qu'elle soit réellement aussi nuisible qu'on l'a prétendu.

Dans les cas où l'on pense que la réduction ne présentera pas de difficultés, on peut faire exercerla contre-extension par les mains d'un aide. D'autres t'ois enfin, c'est le chirurgien qui l'opère lui-même d'une main, tandis qu'avec l'autre il fait l'extension et la coaptation.

Fig. 6. — Appareil à contre-extension et à extension muni de moufle.

B. L'extension est une traction exercée sur l'os déplacé, afin de ramener l'extrémité luxée vers le point qu'elle a abandonné. L'extension, de môme que la contre-extension, peut, dans les cas qui ne présentent pas de difficultés sérieuses, être opérée par les mains du chirurgien ou des aides; mais dans les cas difficiles on est obligé de se servir de lacs.

Les lacs extenseurs qu'on a le soin de mouiller, comme on fait pour les lacs contre-extenseurs sont ordinairement construits avec une serviette ou un drap plié suivant sa longueur et solidement fixé sur le membre par sa partie moyenne à l'aide de tours de bande, tandis que les extrémités flottantes servent à exercer la traction. On peut encore l'attacher au membre par ses deux extrémités, de manière à former une anse dans laquelle on fait passer les lacs qui servent à l'extension (fig. 5). Lorsqu'on se sert des aides; on en emploie un nombre plus ou moins grand, suivant la résistance que l'on a à surmonter.

Les moufles, presque constamment employées autrefois pour la réduction des luxations, étaient naguère à peu près complètement abandonnées; on craignait que la puissance dont on peut disposer à l'aide de ces instruments ne dépassât la force de résistance de nos tissus, et ne produisit la déchirure, la dilacération des parties molles qui entou-

rent l'articulation, et par suite les accidents les plus redoutables. Les moufles, a-t-on dit, constituent une force brute impossible à calculer, à laquelle rien ne résiste, tandis que les aides proportionnent le dé- 1 ploiement de force à la résistance à vaincre. Avec les moulles on ne peut faire varier la direction suivant laquelle s'opère l'extension, comme cela se fait avec les aides. Mais ce parallèle est loin d'être exact, et d'abord ce reproche de force aveugle tombe de lui-même, depuis que M. Sédillot a eu l'heureuse idée d'appliquer aux moufles le dynamomètre pour apprécier la force de traction. Il est facile de constater, en effet, qu'à l'aide des poulies, on peut rendre l'extension permanente au môme degré, l'augmenter d'une manière graduelle, la diminuer avec la plus grande facilité ; leur action est lente, graduée, sans secoussses, sans oscillations dans les tractions, comme cela a nécessairement lieu lorsqu'on emploie des aides. En effet, Malgaigne et M. Sédillot, qui ont étudié la manière dont s'opèrent les tractions des aides, ont reconnu que ceux-ci développent presque instantanément une force considérable, que cette puissance s'affaiblit très-rapidement; et que, si l'on engage les aides à faire de nouveaux efforts pour ressaisir l'avantage perdu, cet effort fait monter la traction à un degré extraordinaire. Malgaigne a reconnu dans ses expériences qu'un homme robuste ne peut tirer par un effort soutenu qu'un poids de 30 à Au kilogrammes, tandis que, dans une contraction violente et instantanée, il fait monter l'aiguille du dynamomètre jusqu'à 90 et plus. En supposant, ajoute-t-il, que l'on confie l'extension d'un membre à quatre aides qui emploieront une force soutenue de 300 livres environ, si par malheur tous se réunissent dans un effort subit, ils pourront faire monter cette traction d'un moment à 5 ou 600 livres, et c'est ainsi que l'on a plus d'une fois déchiré les muscles et arraché les membres. Il est donc juste de dire que les reproches attribués aux machines ne s'appliquent en réalité qu'aux tractions exercées par les aides.

Pour ce qui concerne la direction invariable de la traction exercée par les moufles, on peut répondre qu'il est rarement utile de changer cette direction, la coaptation complétant la réduction lorsque l'extrémité articulaire est dégagée. Et d'ailleurs il ne serait point impossible de disposer la moufle de manière à pouvoir changer la direction de la force extensive.

Lorsque l'on emploie cet appareil, on se sert ordinairement, pour opérer l'extension, d'une sorte de bracelet ou cuissard de cuir bien rembourré, auquel sont cousus des anneaux de fer, dans lesquels on engage le crochet attaché à la corde de la moufle (fig. 6) . Ce bracelet est ordinairement muni de courroies destinées à le fixer sur le membre. Mais ces courroies sont insuffisantes pour lui donner assez de fixité; il faut en outre l'assujettir très-solidement à l'aide d'une corde enroulée plusieurs

fois à sa surface : cette précaution esl indispensable pour empêcher l'appareil de glisser sur le membre pendant la traction. Il est bon d'entourer préalablement te membre avec une bande de flanelle, depuis son extrémité libre jusqu'au niveau du bracelet; on prévient ainsi la stase du sang veineux et la distension douloureuse qui en est la conséquence.

MM. Legros et Th. Anger ont appliqué à la réduction des luxations, la traction continue au moyen de tubes élastiques. Cette méthode, dont nous avons retiré de grands avantages pour le traitement des ankyloses (voyez t. II) est destinée à combattre la résistance des muscles. En effet, il faut une traction assez puissante pour produire le relâchement favorable à la réduction. Or, l'expérience nous a démontré cjue la traction opérée à l'aide de ces tubes ne doit pas être prolongée plus de 15 à 20 minutes dans la même séance; passé ce temps elle devient intolérable.

Sur quelle partie convient-il d'appliquer l'appareil destiné à opérer l'extension ? Les anciens le plaçaient, lorsque cela était possible, sur la partie du membre correspondant à Vos déplacé, comme l'indique la

Fie. 7. — Réduction d'une luxation de l'humérus en avant. Méthode générale d'après Ambroise Paré (édition Malgaigne. Fac- simile).

figure ci-dessus, extraite de l'ouvrage d'Ambroisc Paré : àla partie inférieure du bras, pour les luxations de l'humérus; au-dessus du genou, pour les luxations du Fémur. Boyer, fïtlèle en cela à la tradition de l'Académie de chirurgie, donne le précepte formel d'exercer les efforts exlensifs le

-U AFFECTIONS DES A UTICULATIONS.

plus loin possible du siège de la luxation. La raison qu'il donne, c'est qu'en agissant ainsi on n'exerce aucune compression sur les muscles qui passent sur l'articulation, et que l'on prévient un surcroît de contraction de leur part, ce qui permet de les allonger et d'éloigner les surfaces articulaires. Mais je ne sache pas que jamais personne ait démontré d'une manière rigoureuse que l'on augmente la force de contraction d'un muscle en le comprimant. On s'est contenté trop facilement, comme preuve de l'opinion contraire, de ce fait que les athlètes se sentent capables d'efforts plus considérables, quand les muscles abdominaux sont étreints par une. forte ceinture. Cette constriction n'a pas pour effet d'augmenter la force de contraction des muscles de l'abdomen, mais de soutenir, de renforcer les parois de cette cavité, d'assujettir plus solidement la base de la poitrine et de donner ainsi un point fixe à la contraction des muscles du tronc. D'ailleurs, nous avons déjà vu que ce n'est point la contraction des muscles qui oppose les obstacles les plus puissants à la réduction des luxations. «Ce précepte», dit Boyer, « est le fruit de plusieurs siècles d'expériences. Plus les forces sont appliquées loin du siège de la luxation, plus le succès est assuré. »

Nous ne saurions accepter cette manière devoir ; nous pensons, au contraire, qu'en faisant agir les puissances extensives sur l'os luxé, on exerce sur lui une action plus immédiate et par conséquent plus propre à opérer son déplacement. On évite en outre d'exercer sur les articulations intermédiaires une traction douloureuse. Mais la raison principale pour laquelle nous combattons ce précepte, c'est qu'en appliquant la force loin de l'articulation luxée, on met nécessairement le membre dans l'extension pendant qu'il supporte la traction. Or, nous verrons en faisant l'histoire des luxations en particulier, que souvent le déplacement des os met certains muscles dans un état de tension, et que ces muscles tendus déterminent la flexion de l'articulation située au-dessous de celle qui a été luxée. C'est ce que nous voyons, par exemple, dans certaines luxations du fémur, le biceps, le demi-tendineux, le demi-membraneux, insérés à la tubérosité sciatique, sont tendus et déterminent la flexion du genou. Or, il est facile de comprendre que, si l'on étend la jambe sur la cuisse, les muscles que nous venons de citer seront fortement distendus et résisteront si l'on veut, par des tractions, faire cesser le contact anormal qui existe entre la tête du fémur et l'os iliaque. L'extension du membre a pour effet d'étendre précisément les muscles qui opposent de la résistance. On se crée donc des difficultés que l'on pourrait éviter en laissant le membre dans la flexion ; car, comme on l'a fort bien dit, le problème que l'on doit se proposer de résoudre, ce n'est point de relâcher tous les muscles qui entourent l'articulation, chose le pins souvent impossible, mais bien ceux qui par leur tension s'opposent à

la réduction. Ajoutons enfin que les expériences cle Gerdy démontrent que l'on peut porter plus loin les tractions sur un membre fléchi que lorsqu'il est dans l'extension, parce que la traction est plus égale sur toutes les parties, muscles, nerfs, vaisseaux. [Journal de chirurgie, t. I, p. 335.)

Le degré de traction qu'on peut exercer dans la réduction est trèsvariable suivant les sujets. C'est ainsi que dans des expériences nombreuses qui ont été faites par M. Péan, lorsqu'il était prosecteur à l'amphithéâtre des hôpitaux, expériences dont quelques-unes ont été consignées dans l'excellente thèse de M. Labastida (thèses de Paris, 1866), on observa que, chez certains sujets, il suffisait de tractions por-, tées à 280 kilogrammes pour arracher les parties molles du membre supérieur, tandis que chez d'autres l'arrachement ne pouvait s'effectuer qu'au delà de 600 kilogr. Il en fut de môme pour le membre inférieur sur lequel on parvenait quelquefois à produire l'arrachement de la hanche à 550 kilogrammes, tandis que chez d'autres, il fallait atteindre un chiffre beaucoup plus élevé. Il résulte encore de ces expériences que les chiffres de traction donnés par Malgaigne sont inférieurs â ceux tpie l'on a pu atteindre dans la presque totalité des cas, et qu'on peut, sans trop de danger, porter chez un adulte bien constitué la force à 250 kilogr. pour le membre supérieur et à 350 kilogr. pour le membre inférieur. Ces recherches ont également démontré que les hautes tractions doivent être dirigées avec le plus grand soin par le chirurgien; qu'elles doivent être augmentées progressivement et sans secousses brusques; que les lacs de préhension sur lesquels elles portent doivent être distribués sur une surface aussi étendue que possible, sous peine de voir écraser aisément les parties molles et même le squelette si l'on ne s'arrête pas à temps ; que ces tractions ne peuvent pas être trop longtemps prolongées sans déterminer une compression et même une contusion grave de la peau et des parties molles; qu'au membre supérieur, l'omoplate doit être soigneusement soutenue par la contre-extension; et qu'enfin les chiffres qui mesurent les tractions doivent être modifiés chez les sujets qui ne seraient pas clans la force de l'âge ou qui auraient été débilités par quelque maladie.

Dans quelle direction convient-il d'opérer l'extension? Queslion dont l'importance a été bien sentie à toutes les époques, et dont il est difficile de donner la solution. Galien prescrit, en thèse générale, de faire l'extension suivant le sens dans lequel le déplacement a eu lieu, c'est-â-dire dans la situation où se trouvait le membre à l'instant de l'accident. Mais une même luxation peut se produire dans des positions différentes du membre, et il est souvent difficile de savoir avec exactitude quelle était cette position. .T. L. Petit recommande d'exercer une distension égale sur tous les muscles qui entourent l'articulation, règle presque

aussi vague, dit Malgaignc, que celle de Pott, qui prescrit de mettre les parties molles en tel état qu'elles offrent le moins de résistance.

Desault donne le précepte d'opérer l'extension suivant la nouvelle direction du membre, puis de le ramener progressivement à sa direction normale. Voici comment Malgaignc s'exprime sur ce sujet : « Tout muscle tiraillé doit être mis dans une position raccourcie, et l'extension doit porter uniquement sur les muscles raccourcis. Il faut donc chercher la position dans laquelle les muscles offriront cette condition; c'est évidemment celle où le membre est raccourci lui-même. Cette position trouvée, la luxation est ramenée à la condition des fractures .avec chevauchement, et si elle est simple, la réduction sera aussi simple et aussi facile qu'il est possible. » Mais Malgaigne reconnaît luimôme que cette formule générale n'est point toujours applicable, et il se hâte d'ajouter que les extrémités articulaires offrant quelquefois des saillies et des cavités qui s'engagent les unes dans les autres; il y a alors des obstacles qui exigent que l'on modifie la méthode générale de réduction.

Gerdy a donné pour les luxations du fémur un précepte qui est peutêtre applicable à la réduction de toutes les luxations des articulations orbiculaires : il consiste à opérer les tractions suivant le trajet d'une ligne qui, passant parle centre de la tête osseuse déplacée, traverserait en même temps le centre de la cavité articulaire qui doit la recevoir. On voit que ce précepte est basé sur la considération des rapports exacts des extrémités articulaires dans leur état de déplacement. Ce sont eux, en effet, qui nous paraissent devoir fournir les principales indications. Quant à la résistance des tissus fibreux articulaires, qui offre, il faut le dire, le principal obstacle a la réduction des luxations, on comprend qu'elle cédera, quel que soit le sens dans lequel on opérera les tractions.

En résumé, la méthode de Desault nous parait devoir être souvent applicable; celle de Gerdy convient le plus souvent pour la réduction des luxations des articulations orbiculaires. Quant au précepte de Gallien, tant préconisé par Boyer, qui en avait besoin pour étayer sa doctrine des déplacements consécutifs, je ne puis m'empêcher de rapporter la critique très-judicieuse qu'en a faite Louis. » Il n'est pas bien prouvé que ce dogme soit aussi important dans la pratique qu'il est spécieux dans la théorie. On dit fort bien que si l'on ne suit pas le chemin frayé, on en fait un autre, avec peine pour l'opérateur et douleur pour le malade; que la tête de l'os, arrivant dans la cavité, ne trouve point d'ouverture à la capsule ligamenteuse, qu'elle la renverse avee elle dans la cavité, ce qui empêche l'exacte réduction et cause des douleurs, des inflammations, des dépôts et autres accidents funestes. J'ai vu tous ces accidents dans la pratique, et ils ne venaient pas de

cette cause. J'ai réduit beaucoup de luxations; je n'ai jamais aperçu qu'on pût distinguer cette route précise de l'os. On le réduit toujours, ou plutôt il se réduit lui-même par la seule route qui peut lui permettre de rentrer, lorsque, par des mouvements ou méthodiques ou empiriques, on a levé les obstacles qui s'opposaient au replacement. » N'est-il pas bien présumable que, dans le cas môme oii il y aurait un déplacement consécutif, le trajet parcouru par l'extrémité osseuse déplacée serait à la fois trop court et trop large pour représenter un canal, dont la courbure pût exiger des tractions dans deux directions différentes ?

G. Lïicoaptalionest une manœuvre par laquelle le chirurgien cherebo à ramener l'os luxé vers la surface articulaire qu'il a abandonnée. Tantôt il se borne à exercer une pression sur l'extrémité osseuse déplacée'; tantôt il applique un lacs près de cette extrémité, et exerce sur

Fig. 8.

Machine de Plalner (foc simile ,1c Plnlnor, Institutioncs chirurgicœ ralionalis..

1 os une traction perpendiculaire h sa direction (fig. 7); tantôt il s,, sert (le I os comme d'un levier, une de ses mains fournissant le point d'appui tandis que l'autre, qui représente la puissance, agit sur l'autre exl rémité' 1 peutaussi miprimer à l'os des mouvemenls de bascule, de rotation el de c.rcumductioR. Mais si la régie estfd'agîr sur l'os luxé, il convient

en outre de maintenir l'autre, ou mieux encore de le conduire à la rencontre du premier.

Les observations de Louis relatives au sens dans lequel il faut faire L'extension s'appliquent également à lacoaplation;nous n'y reviendrons pas.

On a conseillé pour réduire les luxations une foule de machines dont les unes, telles que le levier d'Hippocrate, le treuil de Milé, le garot de Guy de Chauliac, la vis d'Ambroise Paré ne faisaient que l'extension, tandis que d'autres telles que le banc d'Hippocrate, les leviers de Mayor, etc., servaient à faire à la fois l'extension et la contre-extension. Ces machines sont généralement abandonnées maintenant. Cependant toutes ne méritent pas le même oubli; les leviers de Mayor (de Lausanne), l'appareil réducteur de Briguel (d'Epinal) (Journal de chirurgie, t. II, p. 265), la machine de Platner (fig. 8), celle de Jarvis, de Portland (Connecticut), (Archives générales de médecine, août 1846), et plusieurs autres qui, dans ces derniers temps, ont été construits sur ce dernier modèle avec un grand perfectionnement par MM. Charrière et Mathieu, peuvent rendre des services réels, surtout en ce qu'ils permettent de réduire les luxations sans le secours d'aucun aide.

L'appareil de Jarvis, qui peut être appliqué à la réduction de la plupart des luxations, se compose d'une monture creuse de laiton A, qui renferme un pignon dont les dents s'engrènent, avec celles d'une tige

Fig. S). — Appareil de Jarvis modifié par M. Charrière.

B d'acier, de môme longueur que la monture. Celte lige B sert à l'extension. Une roue à crémaillère fait corps avec le pignon inférieur, et reçoit un cliquet d'arrêt F pour maintenir la tige d'extension au point voulu. On manœuvre cette roue avec un levier E qui s'y adapte au moment de faire marcher l'appareil.

Dans la même monture de enivre, cl parallèlement à la tige d'extension, est renfermée la tige de contre-extension, qui peut être maintenue

dans une position fixe par une vis de pression, ce qui permet d'allonger ou de raccourcir l'appareil suivant le besoin.

La tige de contre-extension est droite, mais on adapte à sou extrémité, pour la réduction de certaines luxations, une tige d'acier C, coudée suivant le besoin. Cette portion courbe de la tige peut s'engager dans une série déboucles que présente un bracelet D, qui embrasse le membre au-dessus de l'articulation luxée.

La tige d'extension peut aussi être disposée et armée de la môme

façon. , f

Quand avec le levier on fait marcher la roue dentée, la tige cl extension s'allonge, et exerce sur le membre une traction parallèle à son axe. En même temps la tige de contre-extension maintient fixe la partie du membre supérieur qui est au-dessus de l'articulation luxée.

Sur mes indications, M. Gharrière a fait ajouter à cet appareil un dynamomètre (fig. 9). Avec ce perfectionnement on n'a plus à craindre de dépasser le but, et il est toujours possible de constater la force des tractions exercées sur le membre.

1"ig. 10. — Appareil de Jarvis modifié par M. Mathieu.

Construit sur une plus grande échelle, l'appareil de M. Mathieu donne, à l'aide d'un mécanisme à roues d'engrenage, une force d'extension et de contre-extension plus constamment progressive et plus uniforme. Comme celui de Jarvis, perfectionné par M. Gharrière, cet appareil, construit d'ailleurs sm» le même principe, porte un dynamomètre qui indique en kilogrammes la force des tractions (fig. 10).

J'ai aussi inventé un instrument qui, au moment de la coaptafion, permet d'abandonner instantanément le membre, et d'interrompre tout h coup les plus fortes tractions, c'est la pince à échappement représentée sur la ligure ci-après.

D'après les détails dans lesquels nous sommes entré à l'occasion de l'anatomie pathologique, on a pu voir que le moment le plus favorable pour réduire une luxation est celui qui suit pour ainsi dire sa produc-

AFEECT10NS HES AHTICULATIONS.

tion. Et, pour le dire en passant, c'est là un des arguments les plus probants que l'on puisse opposera la doctrine qui tend à considérer la contraction des muscles comme un des obstacles, principaux à la réduction, car cette contraction devrait apporter la môme résistance à la ,

Fig. 11. — Pince à échappement.

En haut lu pince tient à tout le système de traction; en bas, on a, sur le signal du chirurgien, appuyé sur le ressort, qui à l'instant même a dégagé l'instrument et annulé la traction.

réduction des luxations récentes. Il faut donc en général se hâter de procéder à cette opération; car . chaque jour de retard rend la réduction plus difficile.

L'emploi bien dirigé des manœuvres que nous venons d'exposer suffît généralement dans les luxations récentes; mais dans les luxations anciennes elles échouent souvent, et l'on est obligé pour réussir d'à-voir recours à quelques moyens auxiliaires. Ceux-ci peuvent être divisés en deux classes, suivant le but que l'on veut atteindre. Les uns ontpour effet de faire cesser la contraction musculaire; les autres, de' combattre la rétraction des muscles ou du tissu fibreux.

Le moyen le plus simple pour faire cesser la contraction des muscles consiste à interpeller vivement le malade, à le presser de questions, à> attirer fortement son attention pendant la manœuvre de réduction. J'ai souvent vu Dupuytren réussir en agissant ainsi.

La contraction musculaire s'affaiblissant promptement, une traction, soutenue et uniforme ne tarde pas h en triompher : aussi considérons-nous ce moyen comme le plus certain de tous. C'est surtout dans ce casque la moufle présente un avantage incontestable.

Les autres moyens proposés jadis dans le même but étaient : la. saignée à l'aide d'une large ouverture pratiquée à la veine, afin que l'écoulement rapide du sang provoquât la syncope; le bain chaud;:

l'opium; le tartre stibié donné à doses nauséeuses, préconisé par Asti. Cooper. J'ai vu bien souvent employer ces moyens; je les ai vus échouer bien des fois, et clans le cas où la réduction a été obtenue, il était permis de se demander s'ils avaient beaucoup contribué au succès; car dans ces cas les ligaments avaient été soumis à des tractions répétées qui avaient bien pu les allonger; les muscles avaient été également distendus, fatigués. On cite aussi quelques cas de réductions obtenues à l'aide de la compression exercée sur l'artère principale ou sur les troncs nerveux des membres , afin de paralyser momentanément les muscles. On a encore donné le conseil de provoquer l'ivresse par des boissons alcooliques. Ce moyen, en général assez mal accueilli, parce qu'il paraît anlimédical, aurait eu probablement plus d'action que ceux que nous venons de passer en revue.

Mais la découverte des admirables propriétés de l'éther et du chloroforme est venue trancher toutes ces questions et fournir au chirurgien le moyen le plus rapide, le plus sûr et le plus complet de triompher de l'obstacle apporté par la contraction musculaire, volontaire ou spasmodique.

Pour combattre la rétraction des muscles et des brides fibreuses qui fixent l'os dans sa situation anormale, Desault faisait exécuter au membre des mouvements très-étendus dans divers sens, afin d'exercer sur ces parties des tractions qui produisissent leur allongement; il pensait, en outre pouvoir par cette manœuvre agrandir l'ouverture delà capsule, par laquelle s'était échappée l'extrémité luxée, et faciliter ainsi son retour dans la cavité articulaire. De nos jours, M. Ad. Richard conseille de pratiquer un assouplissement de l'articulation luxée, qui aille jusqu'à la rupture de tout ce qui résiste. Ces manœuvres peuvent être utiles ; mais n'obtient-on pas le même résultat en se bornant à celles qui sont nécessaires pour la réduction? Et ne voit-on pas souvent une première tentative échouer, tandis que la seconde ou la troisième réussit, bien qu'elles soient faites de la même manière?

Enfin on a donné le conseil de diviser les ligaments et même les muscles qui résistent. Il est extrêmement probable que cette section exécutée parla méthode sous-cutanée, n'entraînerait point de danger sérieux; mais il se présente une difficulté, c'est de déterminer avec précision quelles sont les parties qui s'opposent à la réduction. Ne sera t-on pas souvent exposé à sectionner d'une manière aveugle les parties qui entourent l'extrémité articulaire? Cette opération ne nous paraît indiquée que dans le cas où pendant les manœuvres on parviendrait à sentir par le loucher une bride résistante, qui paraîtrait mettre obstacle à la réduction.

Lorsque la main est insuffisante pour obtenir la coaptalion dans les luxations anciennes, on peut, dans certains cas, recourir à un moy

s en

61 AFFECTONS DKS AUTICULATIONS.

qui m'a réussi et qui consiste h exercer une propulsion assez forte à l'aide d'un cachet appliqué sur l'extrémité osseuse déplacée et sur lequel on frappe, avec un maillet, un coup énergique. Ce moyen nous semble préférable à l'élévatoire et au poinçon que Moreauet Malgaigae ont préconisés. Cette méthode d'ailleurs entre les mains de ces deux chirurgiens a non-seulement échoué, mais encore a causé la mort. Ce qui se comprend quand on songe aux dangers de l'arthrite, qui peut succéder à ces manœuvres et suppurer d'autant plus facilement que les tentatives ont exigé plus de violence.

Pour triompher de la résistance des muscles et du tissu li breux rétractés, on a conseillé de soumettre le membre à une traction lente et soutenue pendant plusieurs semaines. On a cité quelques succès obtenus par cette méthode ; mais ont-ils bien toute l'authenticité désirable ? Quoi qu'il en soit, n'oublions pas cette remarque essentiellement pratique d'A. Cooper, à savoir, qu'il est arrivé bien des fois que des membres dont la réduction avait enfin été obtenue après des tentatives nombreuses, n'ont recouvré leurs fonctions que d'une manière tellement incomplète, qu'ils n'étaient réellement pas aussi utiles qu'avant la réduction.

C'est par un soubresaut, un bruit, que la réduction se perçoit. Toutefois, ces signes manquent souvent, surtout dans les luxations anciennes. Aussi le retour des surfaces au même niveau est-il le meilleur signe pour indiquer que la luxafion est réduite. Mais souvent la question est plus délicate. C'est ainsi que l'opérateur peut croire réduite une luxation qui ne l'est pas, douter qu'une luxation réduite le soit en effet, ou enfin avoir transformé une luxation dans une autre. Souvent aussi la réduction est incomplète, lorsqu'il y a, par exemple, interposition d'un lambeau de la capsule, ou, ce qui est moins rare, infiltration plastique dans les tissus environnant l'article.

Il existe certains accidents de la réduction contre lesquels il est bon d'être prévenu. Ainsi on a observé un gonflement énorme siégeant audessous du point choisi pour la traction, des contusions par pression des lacs, des déchirures de la peau, des ruptures musculaires, des fractures des os, des lésions plus ou moins graves des troncs vasculaires et nerveux, suivies d'épanchements sanguins ou de paralysies, des eschares, des abcès, des arthrites suppurées, des gangrènes, et même l'arrachement du membre. Suivant Malgaigne, 13 fois sur iU l'arthrite suppurée d'une articulation importante a amené la mort. Mais le chirurgien prudent qui saura calculer les forces employées et le temps pendant lequel ces forces devront être appliquées, n'aura rien de pareil à redouter.

On a aussi noté, parmi les accidents de la réduction des luxations anciennes, la production assez facile d'une syncope, que l'emploi du

TAXATIONS. 33

chloroforme rend l'ort dangereuse. Mais nous reviendrons sur ce sujet à propos de la réduction des luxations de l'épaule, dont la réduction, suivant les statistiques, a donné le plus grand nombre de cas de mort par emploi du chloroforme.

Jusqu'à quelle époque peut-on réduire? Cette question n'a été posée qu'au siècle dernier, et auparavant on ne reculait pas devant une luxation datant d'une et môme deux années. Desaultct Boyer pensèrent, au contraire, qu'il ne fallait rien tenter après deux ou trois mois, et cette opinion fut admise par A. Cooper, qui n'accorda que deux mois pour la hanche et trois mois pour l'épaule. Les faits de réductions spontanées survenues après une ou deux années, de môme que les réductions obtenues artificiellement, laissent au chirurgien plus de latitude. Il est vrai que dans presque tous les cas ces luxations étaient incomplètes. Quant à nous, nous avons pu, surtout à l'aide des appareils ingénieux qui ont été inventés dans ces dernières années, réduire un assez grand nombre de luxations datant même d'une année et accompagnées d'un déplacement considérahle, pour engager les chirurgiens à ne pas abandonner trop tôt ies malades.

Que faut-il faire enfin quand la luxation est irréductible? Hippocrale conseille d'exercer le membre et A. Cooper, qui a appliqué ce précepte, s'en est si bien trouvé, qu'il déclare le membre aussi utile dans ce cas que si la luxation avait été réduite. Evans, au commencement de ce siècle, a proposé la résection. On conçoit qu'en raison des dangers qu'elle en traîne, celte méthode ne pourrait tout au plus être appliquée qu'à de petites articulations. Il resLe d'ailleurs à essayer des extensions qui, dans le cas où elles ne réussissent pas à réduire, allongent les adhérences fibreuses. Ce moyen, plus inoffensif que les sections sous-cutanées conseillées par quelques auteurs, peut avoir, pour le rétablissement de la plus grande partie des mouvements, les suites les plus heureuses.

1° Reproduction du déplacement. — Pour prévenir cette reproduction, lorsque la luxation a été réduite, on donne ordinairement au membre une position qui s'éloigne autant que possible de celle dans laquelle la luxation a été produite. Le membre était-il dans l'abduction au moment où il s'est luxé, on le ramène dans l'adduction. Était-il dans l'extension, on le place dans la flexion. Par ce moyen l'extrémité articulaire ne tend pas à s'engager dans la déchirure de la capsule, et les surfaces osseuses n'ont pas de tendance à s'abandonner. On a soin de maintenir le membre dans une position convenable par l'application d'un bandage approprié.

3° Rétablissement complet des mouvements de l'articulation. — Nous avons vu, en traitant de l'anatomie pathologique, que les ligaments et les

NÉLATON. — l'ATH. CUlli. m •{

muscles sonl presque toujours largement déchirés, que des portions osseuses sonl arrachées des extrémités articulaires. On comprend donc que le traitement consécutif des luxations devra avoir pour but de favoriser la cicatrisation de ces parties. Le membre sera maintenu pendant quelque temps dans l'immobilité ; on fera à sa surface des applications de compresses imbibées de liqueurs résolutives. Au bout d'un certain temps, dix à vingt jours environ, on ordonnera au malade de l'aire exécuter à l'articulation quelques mouvements qui seront de plus en plus étendus, mais toujours Irès-modérés si l'on a affaire à une luxation ancienne qui a déjà récidivé; on fera prendre des bains simples ou sulfureux. Si les mouvements tardaient beaucoup à reprendre leur force et leur régularité, on donnerait des douches tièdes, alcalines ou sulfureuses. On exercerait le massage sur les parties molles qui entourent l'articulation et l'on engagerait les malades, qui souvent redoutent de se servir de leur membre dans la crainte de réveiller des douleurs, à surmonter ces dernières pour éviter toute roideur. Mais dans tous les cas on se gardera des mouvements communiqués que certains chirurgiens impriment prématurément aux articulations, et qui peuvent nuire à la solidité des nouveaux tissus qu'a produits la cicatrisation.

En regard de ces faits, il convient de placer ceux de réductions spontanées qu'on a vu se produire, soit après les tractions les plus violentes restées inutiles, soit encore après une réduction incomplète.

Lorsque la réduction est obtenue, le chirurgien doit avoir présente à la pensée la possibilité d'une récidive immédiate. Celle-ci, fréquemment observée pour certaines articulations, se produit avec une extrême facilité à la clavicule et à la mâchoire ; elle est même la règle pour le cou-de-pied.

Outre ces récidives immédiates, il faut encore noter celles qui ont lieu longtemps après la réduction. Pour expliquer ces accidents tardifs, quelques auteurs ont accusé la laxité des ligaments; mais il est à présumer, comme dans le cas précédent, qu'elles sonl dues bien plutôt à la cicatrisation isolée des lèvres de la capsule déchirée, et à la contention insuffisante de l'articulation luxée.

Complications des luxations. — On comprend parmi les complications des luxations toute circonstance qui imprime un caractère de gravité inaccoutumée à la blessure, et qui réclame, soit une modification dans le traitement ordinaire des luxations, soit un traitement particulier. Quelques luxations sont pour ainsi dire toujours compliquées, telles sont les luxations des vertèbres : mais les complications qu'elles nous offrent, la compression, la déchirure de la moelle épinière, par exemple, présentent des phénomènes tout à fait spéciaux qui ne se rencontrent dans aucune autre luxation. Nous croyons devoir ne point en parler

dans ces généralités et ne nous occuper que des accidents propres aux déplacements des os des membres.

Parmi ces complications, les unes se montrent pour ainsi dire à l'instant même où la luxation est produite ; la même cause qui a déterminé le déplacement des os exerçant à la fois son action sur les os et sur les parties molles qui entourent l'articulation. Les autres ne se montrent qu'au bout d'un temps plus ou moins long, et sont le résultat du travail pathologique qui s'accomplit au sein de nos tissus. Les premiers sont le résultat mécanique d'une cause toute physique ; les seconds sont des désordres vitaux et s'accomplissent sous l'influence de la vie , de là cette distinction toute naturelle des complications des luxations en primitives et consécutives.

Les complications primitives sont : A. la contusion; B. la rupture des ligaments et des muscles ; G. les fractures; D. la déchirure des vaisseaux; E. la déchirure des nerfs; F. les plaies. Les complications consécutives sont : A. la douleur; B. l'inflammation; C. la gangrène; D. le tétanos ; E. l'ankylose; F. enfin, on observe dans quelques luxations certains symptômes particuliers que l'on peut encore ranger parmi les complications.

1° Complications primitives. — A. La contusion, à laquelle il faut réunir les épanchements sanguins, qui ne sont qu'un de ses effets^ constitue sans contredit la complication la plus commune des luxations: mais elle ne doit être considérée comme complication que lorsqu'elle est considérable. On l'observe surtout dans les luxations qui ont été produites par un corps contondant qui a agi directement sur l'un des os qui composent l'articulation. Sa gravité est subordonnée à l'étendue et au degré de l'attrition qu'ont subie les tissus. Son traitement ne présente rien de particulier dans le cas qui nous occupe.

B. La rupture des ligaments des capsules fibreuses et des fibres musculaires qui sont immédiatement appliquées sur les os, se voit, avonsnous dit, dans presque toutes les luxations. L'étendue de la déchirure peut cependant en faire une complication en facilitant la reproduction du déplacement après la réduction. On comprend, en outre, que la cicatrisation qui doit s'opérer entre les parties rompues pourra alors se faire attendre ou s'accomplir d'une manière incomplète, ce qui fera perdre à l'articulation une partie de sa solidité et nuira à la régularité des mouvements. Le traitement consiste à donner à l'articulation une bonne position et à la rendre immobile par l'application d'un appareil, dont l'usage sera continué plus longtemps que dans les cas ordinaires.

C. Les fractures se rencontrent quelquefois en même temps que les luxations, et elles constituent souvent alors une complication très-hn-

36 AttïEClîONS bliS AltTJCULATloNS.

portante ; mats il faut établir entre elles une distinction, suivanlqu'ellcs occupent le corps d'un os long ou quelqu'une des saillies qui entourent les extrémités articulaires. Dans le premier cas, leur gravité, qui augmente avec l'importance de l'os fracturé, vient de ce qu'elles s'opposent à la réduction; c'est ce que nous voyons, par exemple, lorsque avec une luxation de l'humérus se trouve jointe une fracture du col de cet os. Dans le second, que ces fractures soient simples ou comminutives, sous forme de fissure ou d'écrasement, que Pépiphyse soit ou non séparée de la diaphyse, ce qui d'ailleurs est beaucoup plus rare, le danger vient de ce que la luxation que l'on réduit facilement se reproduit dès que l'on cesse de contenir les extrémités osseuses, et ce danger est si constant que, d'après M. Alpb. Guérin, la reproduction immédiate du déplacement après la réduction d'une luxation est le signe infaillible de la coexistence d'une fracture. Il faut remarquer, en outre, que le plus souvent ces fractures pénètrent dans l'articulation, et que si les fragments ne sont point replacés très-exactement dans le lieu qu'ils doivent occuper, il en résultera nécessairement un changement dans la configuration de la surface articulaire qu'ils concourent à former, et, par cela môme, un trouble plus ou moins marqué dans les mouvements du membre.

La complication d'une fracture peut passer inaperçue, soit lorsque la luxation est récente, soit lorsqu'elle est ancienne. Lorsque l'accident est encore récent, le plus souvent c'est la luxation qui est méconnue à cause du gonflement et de la douleur qui gênent l'exploration. Cependant on conçoit que dans d'autres cas la présence de la luxation sera facile à déterminer, tandis que la fracture restera ignorée : c'est ce qui a lieu lorsqu'il y a une simple fissure ou un écrasement léger portant sur l'os luxé ou sur sa cavité de réception. Le diagnostic peut même être très-difficile dans les fractures sans déplacement, et impossible dans les luxations anciennes, où l'on rencontre quelquefois, autour de la nouvelle cavité de réception, des productions osseuses ou crétacées, analogues à celles que nous avons décrites dans l'arthrite sèche.

Lorsque la fracture occupe le corps d'un os long, dont l'extrémité se trouve en même temps luxée, la réduction présente ordinairement des difficultés insurmontables, car l'os rompu ne permet pas d'exercer une extension convenable; et si l'on attend, pour tenter la réduction, que la fracture soit consolidée, la luxation est ordinairement devenue irréductible. Ainsi donc, à moins que, par des pressions bien dirigées sur les extrémités osseuses, on ne parvienne à replacer les os dans leurs rapports normaux, il faut considérer la luxation comme sans remède. On comprend difficilement qu'un praticien consommé comme Asti. Coopérait pu donner le conseil d'entourer le membre fracturé avec

LUXATIONS. a'

dos attelles, el d'exercer alors les tractions nécessaires à la réduction.

Si c'est une des apophyses qui est rompue, si la fracture pénètre dans l'articulation, il faut s'opposer à un nouveau déplacement par un appareil approprié, donner à l'articulation la position la moins gênante en admettant, qu'une ankylose puisse résulter de cette blessure, et faire exécuter des mouvements aussitôt que le permettra la solidité du cal.

Mais lorsque les fractures portent sur l'une des saillies peu volumineuses qui avoisinent l'épiphyse, telles que le petit tro chanter, par exemple, il n'est pas nécessaire de s'en occuper beaucoup, car il importe peu, en pareil cas, que le cal soit osseux ou fibreux.

Boyer pensait que toutes les luxations énarlhrodiales sont irréductibles quand elles sont compliquées de fractures. Cette opinion est exagérée puisque la science possède quelques exemples de réductions immédiates, obtenues dans des cas semblables.

A son tour, Guy de Chauliac pose en précepte, toutes les fois qu'une luxation compliquée de fracture est irréductible, de réduire d'abord la fracture, et de chercher lorsque le cal est ferme, à réduire la luxation. Mais il est des cas où la réduction, soit immédiate, soit consécutive, est tout à fait impossible. Il ne reste alors d'autre ressource que d'exercer le membre.

D. La rupture des vaisseaux sanguins est heureusement assez rare dans les luxations; c'est dans les luxations des articulations ginglymoïdales que l'on a eu le plus souvent l'occasion de l'observer. Tantôt l'artère présente une déchirure latérale ; d'autres fois elle a cédé dans toute sa circonférence; ou bien les tuniques internes se sont rompues, et la tunique celluleuse s'est allongée dans leur intervalle. L'artère, pour nous servir de la comparaison consacrée, ressemble à un tube de verre effdé à la lampe. Les conséquences de ces diverses lésions peuvent être un anévrysme diffus ou circonscrit, ou l'oblitération de l'artère principale du membre. L'exploration du pouls du côté malade comparé au côté sain, les signes des anévrysmes, la cessation des battements artériels au-dessous du point où l'on soupçonne la rupture, feront reconnaître cette complication. En disséquant un anévrysme de l'artère axillaire, qui avait été produit dans une luxation de l'humérus, j'ai pu constater une disposition que j'avais soupçonnée depuis longtemps, et que j'avais annoncée aux élèves qui suivaient mon service, à savoir, que le sac anévrysmal communiquait largement avec l'articulation scapulo-humérale, de telle sorte que la capsule articulaire formait réellement une partie des parois de l'anévrysme.

Lorsque le déplacement a été assez considérable pour produire la rupture des vaisseaux, les tissus fibreux et les muscles ont ordinaire-

33 AFFECTIONS DKS ARTICULATIONS.

ment (-prouvé une déchirure très-étendue, de sorte que la réduction est généralement facile dans los premiers jours qui suivent l'accident. II faut donc la tenter le plus promptement possible, à moins cependant que le membre ne soit assez fortement distendu par un épanchement diffus de sang artériel pour que Ton puisse craindre d'aggraver encore cet état par les tentatives de réduction. Dans ce cas, l'anévrysme devrait seul fournir les indications. Si l'on avait à traiter un anévrysme faux, consécutif, et si l'on soupçonnait une communication entre le sac et l'articulation voisine, on comprend que la méthode d'Anel, généralement préférable à toute autre, serait ici impérieusement exigée, car l'ouverture du sac produirait en même temps une ouverture de l'articulation avec toutes ses conséquences fâcheuses.

Les veines se conduisent comme les artères ; leurs solutions de continuité donnent lieu à des épanchements qui se transforment comme nous avons dit en traitant de la contusion (t. I).

Les épanchements de sang veineux sont généralement peu graves , le sang se résorbe au bout d'un temps plus ou moins long, et leur présence ne contre-indique l'emploi d'aucun des moyens que peut réclamer la luxation.

E. La déchirure des nerfs est aussi rare que celle des artères. On la reconnaît à la paralysie qu'elle détermine dans la partie où ils vont se distribuer.

11 est alors indiqué de réduire et de rapprocher les extrémités divisées.

F. Toutes les complications que nous venons de passer en revue peuvent exister sans plaie ou avec plaie aux téguments. C'est donc à tort, comme nous l'avons déjà dit, que A. Cooper ne comprenait sous le nom de luxations compliquées que les luxations compliquées de plaies. Une solution de continuité de la peau, quelque peu [étendue qu'elle soit, communiquant avec la cavité d'une articulation luxée est toujours une complication grave. On doit redouter le développement d'une arthrite extrêmement intense, une inflammation de tous les tissus qui ont été déchirés par les extrémités osseuses déplacées, et dans lesquels s'est opérée une infiltration de sang. La conduite à tenir dans ces circonstances graves consiste : 1° à réduire la luxation; 2° à obturer la plaie extérieure ; 3° à prévenir l'inflammation consécutive. Les saignées générales et locales, les applications réfrigérantes et surtout les irrigations continues d'eau froide, sont les moyens sur lesquels on peut le plus compter. J'ai vu guérir par l'emploi de ces moyens, dans le service de Sanson, un malade qui avait une luxation du coude, avec une large plaie qui laissait voir à nu l'extrémité inférieure de l'humérus. Si la tête de l'os luxé faisait saillie à travers la solution de continuité des téguments, on devrait encore, contrairement a l'opinion d'IIippo-

cuate, pratiquer la réduction, il pourrait alors être nécessaire de faire des débridements. Ceux-ci seraient laits d'après les règles généralement connues. Si la réduction présentait de grandes difficultés, si l'os avait été longtemps exposé à l'air, ce serait alors l'occasion de recourir, soit à une résection, soit à l'amputation. Si l'extrémité osseuse déplai re faisait partie d'un fragment peu volumineux, mobile, on l'extrairait, en entier, et Ton placerait le membre dans une position qui le rapprocherait autant que possible de la conformation normale.

Plusieurs des complications que je viens de présenter isolément se trouvent ordinairement réunies. Ainsi, la sortie de l'extrémité osseuse, à t ravers une plaie des téguments entraîne nécessairement une déchirure étendue des ligaments et des muscles; les vaisseaux principaux du membre peuvent avoir été déchirés et produire une hémorrhagie ; quelques-uns des nerfs peuvent avoir été dilacérés. Dans ces circonstances graves, l'amputation est presque toujours indiquée et doit être pratiquée immédiatement.

2° Complications consécutives. — A. Inflammation. — Lorsqu'une luxation n'est point compliquée de contusion violente de l'articulation et des parties voisines, lorsqu'il n'existe point de plaie, il est rare, surtout lorsque la luxation a été réduite, qu'il se développe unej inflammation assez intense pour constituer une véritable complication ; mais, dans les circonstances contraires, il n'en est plus de même. Une inflammation suppurative s'empare quelquefois de l'articulation et des parties molles voisines. Le pus fuse profondément dans le membre, et vient se faire jour à une distance plus ou moins grande, après avoir cheminé dans les interstices musculaires ; d'autres fois, l'inflammation semble procéder des parties superficielles vers les parties profondes : c'est ce que l'on voit lorsque, pendant les tentatives de réduction, la peau qui recouvre certaines saillies osseuses a été soumise à une pression trèsforte, qu'elle a été froissée, excoriée à sa surface.

On comprend aisément combien est grave une semblable, complication. On doit donc tout faire pour la prévenir. Deux cas peuvent se présenter. En effet, les accidents dont nous avons parlé peuvent se montrer lorsque la luxation a été réduite ou avant la réduction. Dans ce dernier cas, faut-il tenter de replacer les os dans leurs rapports normaux avant de combattre la phlegmasie ? Les auteurs n'ont point toujours été d'accord sur ce point. En effet, tandis que nous voyons Choparl proscrire la réduction dans ces circonstances, cette manœuvre est recommandée par Desault et Dupuytren comme le moyen le plus effi cace de combattre l'inflammation qui complique la maladie. Nous devons dire que les observations rapportées par ces derniers auteurs à l'appui de leur doctrine paraissent tout à fait concluantes.

Cependant on ne peut, dansée eas, adopter une règle de conduite invariable, car, si la réduction est un moyen propre à faire cesser l'irritation entretenue par le déplacement des os, on ne peut nier que des tractions violentes exercées sur une articulation enflammée ne soient capables de produire une recrudescence et une aggravation telle de la phlegmasie, que la suppuration, accident le plus redoutable dans celte circonstance, en soit la conséquence. Nous pensons donc que si l'on a tout lieu de présumer, d'après l'espèce de luxation, sa date récente, la mobilité qu'ont conservée les extrémités articulaires, que la réduction offrira peu de diflicultés, il faut la tenter. Si, au contraire, la luxation est déjà ancienne, la phlegmasie très-intense, les surfaces osseuses presque fixes, il faut renoncer, provisoirement du moins, à rendre aux os leurs rapports normaux. Dans l'un et l'autre cas, on aura recours aux émissions sanguines générales et locales employées avec abondance; on condamnera l'articulation à une immobilité absolue. On ouvrira les abcès dès qu'ils seront reconnus. L'amputation devient souvent nécessaire dans celle circonstance.

Lorsqu'un os sort par les téguments, il est habituellement décollé du côté opposé à la plaie; or, dans le point où a lieu ce décollement une cavité se forme où vont s'accumuler le sang épanché et le pus qui se forme consécutivement. C'est ce qui explique pourquoi ces collections purulentes se font habituellement jour du côté opposé à celui par où l'os a fait issue, et c'est pourquoi M. Laugier a conseillé de pratiquer de ce côté les contre-ouvertures préventives, et les incisions nécessaires pour donner issue à l'écoulement.

B. Gangrené. — La rupture des vaisseaux principaux d'un membre, une contusion des parties molles qui entourent une articulation luxée, peuvent donner lieu à la gangrène, qui souvent alors se montre promptement et occupe une étendue considérable, le pied et la jambe, par exemple, si c'est l'articulation fémoro-tibiale qui est luxée. Ici la gangrène est le produit d'une double cause : la contusion et l'interruption de la circulation dans les troncs vasculaircs qui servent à alimenter le membre. D'autres ibis, la gangrène reconnaît une autre cause, elle résulte de la pression que les os déplacés exercent à la face interne de la peau. On comprend, en effet, que cette membrane, fortement distendue par une saillie osseuse anormale, puisse se mortifier, comme cela se voit lorsqu'elle est soumise à la pression exercée par un corps extérieur. La mortification est surtout à redouter lorsque, pour obtenir la réduction, on a été obligé d'exercer une pression directe et très-énergique sur les os déplacés, comme cela est souvent nécessaire lorsque l'on cherche] à réduire un os court. La peau est alors pour ainsi dire écrasée; elle s'enflamme, s'ulcère ou cesse de vivre.

Dans ce dernier cas, il n'est pas rare qu'après la chute de l'eschare,

LUXATION DE L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR . Ûl

l'articulation sous-jacente se trouve ouverte et baignée de pus. On comprend combien est grave cette complication, dont on ne parvient le plus souvent à conjurer le danger qu'en pratiquant l'amputation. (Voy. Gangrène, t. I.)

G. Le tétanos est un accident qui se présente assez rarement à la suite des luxations. Il est assez remarquable que c'est spécialement à l'occasion des luxations des doigts et particulièrement du cinquième que cette complication a été le plus souvent observée.

D. Ankylosc. — Il est facile de comprendre que plusieurs des complications que nous venons de passer en revue peuvent laisser à leur suite une rigidité plus ou moins prononcée dans l'articulation, soit que les surfaces articulées se trouvent soudées ou seulement unies par des brides fibreuses, soit que certains muscles restent dans un état de rétraction. (Voy. Ankylose, t. II.)

E. Enfin, quelques luxations présentent quelquefois certains symptômes plus ou moins pénibles, et que Ton peut, à ce titre, considérer comme des complications : telles sont l'apparition presque subite d'une tumeur emphysémateuse observée par Desault dans une luxation de l'humérus ; une douleur névralgique ressentie par plusieurs malades atteints de luxation de la mâchoire, et la rétention d'urine dans les luxations du fémur, rare à la vérité, mais nous en avons cependant observé plusieurs exemples.

ARTICLE XXII

L'os maxillaire inférieur est le seul des os de la face qui offre une articulation capable d'éprouver une, véritable luxation, et encore cette luxation est-elle fort, rare, car, comme nous le ferons remarquer plus loin, elle ne peut se produire que dans certaines conditions anatomiques, que l'on ne rencontre pas chez tous les sujets.

La luxation peut exister des deux côtés, ou bien il peut n'y avoir qu'un seul condyle sorti de sa cavité. Ces luxations ont été désignées par Astley Cooper sous les noms de complète et incomplète ; mais ces dénominations pouvant induire en erreur sur la nature de la maladie, il est bien préférable d'adopter la nomenclature des chirurgiens fran' çais, qui désignent ces deux affections sous les noms de luxation bilatérale ou des dcnxcondyles, luxation d'un seul condyle ou unilatérale.

Les seules luxations admises jusque dans ces derniers temps étaient les luxations en avant, Il est inutile de nous arrêter à réfuter l'existence

l\2 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

des luxations en dedans cl en dehors de Guillaume de Salicet, de la luxation en arrière de Lanfranc et de Guy de Chauliac, dans laquelle les dents de la mâchoire inférieure sont en arrière de celles de la mâchoire supérieure/ ces luxations ne peuvent exister. Nous dirons quelques mois d'une luxation de la mâchoire en haut ou dans la fosse temporale observée par Robert.

Doit-on admettre, avec J. L. Petit, la luxation incomplète ou désigner sous ce nom celle qu'Astley Cooper a décrite sous celui de subluxation'/ Quoi qu'il en soit, nous décrirons la luxation des deux condyles, celle d'un seul condyle, la luxation en haut de Robert et môme la subluxalion d'Astley Cooper.

Quant à la fréquence relative des diverses espèces de luxations, peuton affirmer rien de positif à ce sujet? Boyer, Bérard, Malgaigne, considèrent la luxation d'un seul condyle comme étant la plus rare ; mais M. Giraldès, d'après un relevé qu'il a fait, a trouvé sur 33 cas, 15 luxalions des deux côtés, 13 d'un seul côté, et 5 dans lesquels l'espèce n'était pas indiquée : ainsi, la luxation des deux côtés serait à peine plus fréquente que celle d'un seul côté.

Avant de décrire les luxations delà mâchoire inférieure, il nous semble indispensable de donner une description succincte de Panatomie

Fig. 12. — Articulation lemporo-maxillaire (face externe).

A, Apophyse slyloïdo.— B, Tubercule malairc. — C, Échancrure malaire. — D, Apophyse coronoïde.— E, Corps de l'os hyoïde. — F, Petite corne. — G, Grande corne. — 4, Ligament latéral externe dé l'articulation temporo-maxillaire. — 2, Ligament stylo-maxillaire. — 3, Ligament stylo-hyoïdien.

de la région lemporo-maxillaire, afin de faire mieux comprendre ce que nous aurons à dire sur ses luxations. L'os maxillaire inférieur, eh* s'articulant avec l'os temporal (fig. 12),

LUXATION m L'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. &3

forme un angle qui varie beaucoup, suivant les différents âges. C'est ainsi que chez les enfants on trouve l'os maxillaire formanl avec le temporal un angle très-aigu en avant. A mesure que les sujets avancent en âge, que les dents se développent, cet angle devient plus ouvert, et ce n'est plus que chez les vieillards qui ont perdu leurs dents que Ton retrouve la disposition déjà signalée dans le jeune âge.

En avant de l'articulation temporo-maxillaire, on trouve l'articulation temporo-zygomatique, dans laquelle l'apophyse coronoïde est logée lorsque la bouche est fermée. En avant et en arrière de cette excavation sont deux éminences,la postérieure formée par le tubercule de l'apophyse transverse de l'arcade zygomatique, l'antérieure par l'articulation de l'os maxillaire supérieur avec l'os malaire ; au niveau de la réunion de ces deux os existe un tubercule assez saillant, limité en dedans par une dépression arrondie, et quelquefois en dehors par une petite fossette allongée, à peu près ovalaire, que nous aurons occasion de rappeler. On peut donner à ce tubercule le nom de tubercule malaù'e(ûg. 12, B). Il faut dire cependant que cette disposition n'est pas constante, et que chez certains sujets, au lieu du tubercule malaire, on trouve une surface légèrement arrondie, presque plane, quelquefois môme une véritable échancrure. Le bord antérieur de l'apophyse coronoïde se trouve éloigné de ce tubercule d'environ 1 centimètre.

L'apophyse coronoïde de l'os maxillaire inférieur doit aussi arrêter notre attention. Cette apophyse présente, ainsi que l'a fait remarquer M. Chassaignac, une longueur très-variable chez les divers sujets : elle se termine par un angle qui peut être plus ou moins rejeté en arrière ou en avant; tantôt elle s'élève presque verticalement, d'autres fois elle s'incline fortement en arrière, de sorte que son sommet se rapproche de l'arcade zygomatique, dispositions qui ne sont point sans importance au point de vue des luxations, bien qu'elles n'aient point été indiquées.

Une capsule fibreuse assez lâche, un ligament latéral externe, telles sont les parties qui maintiennent les surfaces articulaires : un ménisque biconcave sépare les deux os; une membrane synoviale facilite les glissements de la face supérieure du ménisque sur le condyle du temporal ; une autre, ceux du condyle de la mâchoire inférieure sur la face inférieure du ménisque. Ferrein a décrit quatre ligaments pour l'articulation temporo-maxillaire ; mais le ligament latéral externe nous paraît seul, par sa solidité, mériter une description particulière. Il s'insère supérieurement au tubercule de l'apophyse transverse de l'arcade zygomatique, et va se porter au col du condyle. Il se dirige donc en bas et en arrière lorsque le condyle est contenu dans la cavité gïénoïde; il devient vertical lorsque celui-ci est situé directement au-dessous de l'apophyse transverse, et devient oblique en avant et en lias lorsque le condyle vient se placer en avant, de cette apophyse.

Les muscles rtiasséter, ptérygoïdiens interne et externe (fig. 13 cl

FlG. 13. — Muscles ptérygoïdiens.

1, Plérygoïdien interne. — 2.2, Plérygoïdien exlerne. — 3,3, Masséter. — 4, Mylo- hyoïdien, insertion supérienro. — 5, Apophyse géni supérieure, insertion du génio glos;e. — fl, Apopliyse géni inférieure, insertion du génio-hyoïdien.

crolaphite, et les muscles de la région sus-hyoïdienne, sont groupés

l'ic. ili. — Muscles de la région sus-hyoïdienne (face latérale).

1 2 Masséter. — 3, \, 5, M. digaslrique. — 0, M. mylo -hyoïdien. — 7, M. stylo-glos.ee. — 8, M. ' sVyln-hyoïdicn. — 9, Ligament stylo-maxillaire. — 10, M. hyo-glossc. —14, M. slerno-hyoïdicn. — 12, M. omoplat-hyoïdien. — 13, M. thyro-hyoïdien.

autour de cette articulation ; nous reviendrons plus loin sur le rôle que jouent ces muscles dans la luxation.

LUXATION DE L*GS MAXILLAIRE I N l'ICltl KUI« . lu

É-noLOGLE. — On a dit que la luxation de la • mâchoire inférieure est plus commune chez les femmes. Quant à l'âge, il est bien démontré qu'elle se présente presque toujours de vingt à trente ans. Mais c'est à tort qu'on a avancé d'une façon absolue qu'elle ne peut se produire ni chez les enfants, ni chez les vieillards, car elle a été observée chez les premiers, par Amatus Lusitanus et A. Cooper. J'ai été moi-même appelé à en réduire une chez un vieillard de soixante-douze ans, et Malgaigne en a figuré une autre prise sur un sujet de soixante-huit ans.

Les causes occasionnelles des luxations de la mâchoire sont de deux ordres: les unes sont mécaniques, les autres physiologiques.

Les causes physiologiques sont, de beaucoup les plus fréquentes : le bâillement d'abord, puis les convulsions, les vomissements, les violents éclats de rire, en un mot toutes les causes qui peuvent déterminer l'ecartement exagéré des mâchoires, sont les causes les plus ordinaires de ces luxations.

Moins souvent l'action mécanique seule peut causer une luxation de [a mâchoire inférieure : cependant on en a observé quelques cas. Mais c'est surtout lorsqu'une action violente agit sur le menton que l'on voit le condyle de la mâchoire sortir de sa cavité : c'est ainsi qu'on a observé la luxation dans un cas où un coup de poing avait été appliqué sur le menton, la bouche étant ouverte; A. Bérard a vu celte lésion se produire chez un malade pendant qu'on la retournait dans son lit, l'angle de la mâchoire ayant été accroché. Fox, Duval, ont observé la luxation de la mâchoire pendant l'avulsion d'une dent.

J'ai moi-même déterminé la luxation du condyle gauche en opérant un kyste dentaire au côté droit de la mâchoire, et chez les femmes surtout, on a observé des luxations de la mâchoire pendant l'examen laryngoscopique. On a même inventé des appareils destinés à prévenir pendant cette opération un écartement exagéré des mâchoires.

On a prétendu que la luxation pouvt se «[produire lorsqu'un corps volumineux se trouvant placé entre les dents incisives, la mâchoire intérieure tendait à se rapprocher delà supérieure : c'est le cas de cet aliéné dont la mâchoire fut luxée parce qu'on voulait le faire manger de force. Ch. Bell signale encore le fait d'un jeune homme à qui cet accident arriva pendant qu'il mordait dans une pomme, et Tartra celui d'une luxation unilatérale déterminée par l'action de mâcher une croûte dure. Ces faits ne nous semblent pas avoir été bien interprétés : en effet, la contraction des élévateurs ne peut avoir porté le condyle du temporal plus en avant que ne l'avait t'ait la contraction des abaissées; s'il y a eu dans ces cas une luxation, elle doit être attribuée uniquement â l'écartement des mâchoires.

On voit dans l'observation de Robert que la bouche étant fermée, une

AFFECTIONS DUS AHTJCULATIONS.

violence extérieure a déterminé la luxation d'un des condyles delà mâchoire. Une femme observée par de La Motte a eu la mâchoire luxée pur un coup de pied de cheval. Dans ces deux cas, il existait une fracture de la mâchoire inférieure.

L'âge adulte et le sexe féminin semblent prédisposés aux luxations de la mâchoire. Une autre cause prédisposante de ces mêmes luxations est une luxation antérieure. Il n'est pas rare de rencontrer des malades chez lesquels la luxation se reproduit très-souvent, et môme chez lesquels cette lésion se produit à volonté.

La laxité des ligaments, signalée par Hippocrate a été admise par les auteurs modernes comme cause prédisposante des luxations. Nous pensons que cette cause n'est pas sans influence, bien qu'elle ait été niée par quelques auteurs ; elle nous paraît nécessaire pour rendre compte des luxations qui se produisent pendant le bâillement, le rire, mouvements pendant lesquels on ne peut guère supposer une rupture de ligaments. Cette même laxité permet encore d'expliquer les récidives si fréquentes dont nous venons de parler.

Par quel mécanisme se produit la luxation de la mâchoire inférieure? ' D'après Pinel, lorsque la bouche est largement ouverte, l'angle formé par l'axe du condyle et la direction du masséter n'est plus que de k à 5 degrés. Alors, les fibres musculaires de ce muscle se trouvant derrière le condyle, leur contraction vient fixer l'os maxillaire inférieur en avant du condyle temporal, et la luxation apparaît. Cette théorie n'est autre que celle de J. L. Petit, reproduite en d'autres termes. Ribes, tout en admettant cette théorie qu'il attribue à Pinel, refuse au masséter la propriété de fixer le condyle de la mâchoire, et il pense que la réduction ne saurait avoir lieu, à cause de la résistance que présente la saillie de l'apophyse transverse.

Mais Boyer a détruit complètement cette explication de la luxation. En effet, « que l'on divise le bord inférieur de l'arcade zygoinatique en » cinq portions égales^ depuis le tubercule où s'insère le ligament laté- » ral externe de l'articulation temporo-maxillaire jusqu'au bas de la » suture malaire, les quatre cinquièmes antérieurs de cette division » marquent toute l'étendue de l'attache du masséter. Que l'on marque le » point central de cet espace, et que l'on tire de ce point une ligne o horizontale par la région gutturale, et l'on verra que cette ligne » tombe exactement sur le fond de la fosse ptérygoïde, c'est-à-dire dans î> le point où se fait l'attache supérieure du muscle ptérygoïdien in- » terne. Or, pour que, dans le mouvement forcé d'abaissement de la » mâchoire; les branches de cet os puissent effectivement croiser la » ligne moyenne de direction des muscles ptérygoïdien interne etmas- » séler, il faudrait que les condyles fussent portés en avant au point » d'atteindre et même de dépasser la ligne dont il s'agit ; mais un dé-

LUXATION DE l'OS MAXILLAIRE INFÉRIEUR. hl

„ placement aussi étendu n'a jamais lieu : il suppose entre les nià- „ choires un degré d'écartement que Ton ne rencontre jamais en pareil » cas. Un déplacement moitié moindre ne peut jamais exister sans » luxation. Il paraît presque démontré que, dans la luxation de la mâ- » choire, les muscles masséter et ptérygoïdien restent constamment en g avant des condyles, et que leur rôle dans la production de la luxation ï ne diffère pas notablement de celui des grand pectoral et grand dor- » sal dans la luxation en bas de l'humérus, si ce n'est peut-être par » l'obliquité de leur action. On voit d'ailleurs que, dans toutes les » suppositions, l'influence du crotaphite quant au déplacement est » nulle, et s'il pouvait en avoir une, ce serait de le contre-balancer et i de lui résister; mais, dans le cas dont il s'agit, toute l'énergie de sa » contraction ne saurait agir efficacement contre la violence d'un choc » ou contre la résistance du sol appliquée au menton. » (Boyer, Maladies chirury., k° édit., t. IV, p. 85.)

Boyer explique encore d'une autre manière la luxation de la mâchoire ; ce mécanisme ne serait pas le même, suivant cet auteur, selon que la luxation serait produite par l'action des muscles ou par une cause violente.

Dans le premier cas, la mâchoire ayant été fortement abaissée, le ptérygoïdien externe se contracte, dès lors le condyle qui était déjà porté en avant, par le fait de Fécartement des mâchoires, se trouve tiré plus en avant par la contraction de ce muscle, et la luxation se trouve produite.

Dans le second cas, une chute sur le menton, par exemple, la mâchoire s'ouvre par un mécanisme différent, les condyles roulent sur leur point central sans abandonner la cavité glénoïde, alors les muscles masséter et ptérygoïdien interne se contractant, mais ne pouvant agir sur la mâchoire repoussée en arrière par la violence, agissent sur le condyle et le font passer en avant de la racine transverse; dans ce cas c'est le condyle qui devient le point mobile de l'os, puisque la mâchoire inférieure ne peut être élevée, étant maintenue en place parla force qui a ouvert la bouche; et la luxation se produit par le même mécanisme que la luxation de l'épaule, par la contraction du grand pectoral du grand dorsal et du grand rond, lorsque le coude est arrêté par la résistance du sol.

Anatomie pathologique. — Une fois la luxation produite, quels sont exactement les rapports des os? Suivant Boyer et les auteurs modernes, le condyle de la mâchoire inférieure viendrait se placer en avant de la racine transverse de l'apophyse zygomatique ; mais Malgaignc a fait celte observation très-fondée, à savoir, que dans cette position les os conserveraient leurs rapports physiologiques.

» J'examinai » dit-il, «sur le vivant l'étendue du mouvement du con-

'10 AM'UCTJONS DES AHTICULATIONS.

» dyle dans rabaissement de la mâchoire, et je le vis se porter natu- » rellement au-devant du condyle temporal, laissant derrière lui une » portion très-sensible du muscle masséter qui ne l'empêche nulle- » ment de retourner dans sa cavité; enfin, en pressant fortement les ' » surfaces articulaires l'une contre l'autre lorsqu'on opère le rapprôj » chement des mâchoires, on sent très-nettement le saut que les con- » dyles maxillaires sont obligés de faire pour repasser sous la saillie des » condyles temporaux. Voici donc une chose curieuse, une position » normale, que tous les chirurgiens de notre époque regardent comme » une luxation; et chacun peut sur soi-même reproduire à l'instant » cette luxation prétendue avec ses symptômes classiques, sauf la dou- » leur et la nécessité de la réduction.

» 11 me parait certain que dans la luxation réelle les condyles maxil- » laires sont portés beaucoup plus avant qu'on ne l'a dit, et qu'il faut » pour cela une déchirure de la capsule et du ligament latéral externe » ou un relâchement anormal de ces parties, et peut-être aussi quel- » ques ruptures de fibres musculaires (1). »

En admettant le déplacement tel que le supposent les auteurs, on ne voit pas, en effet, ce qui empêcherait le condyle de rentrer dans la cavi Lé glénoïde du temporal; car la saillie que forme la racine transverse n'est pas très-volumineuse, et il est facile, de comprendre que cetLe saillie, fût-elle même plus considérable, ne pourrait mettre obstacle à la réduction. En effet, tout dans cette articulation, ligaments, capsule, muscles, est disposé de manière à permettre le passage facile du condyle au-dessous de cette apophyse. Au point de vue de la réduction, on ne peut donc comparer cette saillie osseuse à celles que l'on rencontre autour de la plupart des articulations. Si ces dernières s'opposent quelquefois à la réduction, c'est que l'os déplacé est obligé de les contourner pour reprendre sa place, et que dans ce mouvement les ligaments, les muscles, etc., sont tendus. Ici, au contraire, ils sont relâchés. Quelle est donc la cause qui s'oppose à la réduction?

Ayant entrepris quelques recherches sur le cadavre à l 'effet de résoudre cette question, nous avons reconnu, ainsi que l'avance Mal gaigne : 1° que si le condyle de la mâchoire se trouve en avant, seulement autant que le permet la laxité de la capsule, le déplacement disparait forcément aussitôt que l'on rapproche les arcades dentaires : la saillie de l'apophyse transverse du temporal ne met alors aucun obstacle à la rétrocession du condyle de la mâchoire; 2° que si l'on vient à couper la partie antérieure de la capsule, de manière que le condyle antérieur puisse en sortir et s'avancer de quelques millimètres, on remarque que le déplacement est permanent, non pas, comme on pourrait le croire,

(I) Anatomic chirurgicale, t. 1, p. 457, lrc édit.

à cause de la saillie de la racine transvcrse, mais parce que le sommet de l'apophyse corouoïde vient arc-houLer contre l'angle inférieur de l'os malaire, en dehors du tubercule qui résulte de la jonction de cet os avec la tubérosité maxillaire, et se loger dans la petite fossette que nous avons dit exister souvent dans ce point (1).

L'anatomie pathologique n'a pas jusqu'ici infirmé ces données expérimentales. Nous dirons même qu'elle les a confirmées, puisque dans un cas qui nous a été emprunté par Malgaigne (pl. XVII, fig. 1), et sur deux pièces que j'ai déposées au musée Dupuylren, les apophyses coronoïdes, très-élevées, chevauchent fortement sur les os malaires, en dehors des éminenecs du même nom.

Ce contact du sommet de l'apophyse coronoïde nous paraît donc une condition indispensable pour qu'il y ait une véritable luxation, c'est-àdire un déplacement permanent; et pour cela le déplacement n'a pas besoin d'être extrême; il suffît que le condyle s'avance de 2 à 3 millimètres. Le ligament latéral externe reste intact; la capsule seule est

Fig. 15. — Luxation unilatérale du côté gauche.

A, Angle inférieur de l'os malaire. — P., Sommet de l'apophyse coronoïde placé en dedans du tubercule malaire, et appuyant sur le bord inférieur de la tubérosité malaire. — C, Tubercule malaire.— D, Condyle malaire du côté droit logé dans la cavité glénoïde.

déchirée à sa partie antérieure; peut-être même la déchirure de la capsule n'est-elle pas toujours nécessaire, fait qui aurait besoin

(1) Cetie manière de comprendre la luxation, exprimée pour la première fois par Hunauld, régnait exclusivement dans la science lorsque .1. L. Petit vint la renverser cl lui substituer la théorie que nous avons exposée ci-dessus.

NÉLATU.N. — l'ATU. Clllli. )M, 4

50 AFFECTIONS DiSS AUT1CULATI0NS.

d'être vérifié par des recherches cadavériques plus nombreuses que le fait unique à l'aide duquel on a essayé d'établir le contraire. Le ménisque accompagne le condyle dans son déplacement ou bien il reste au-dessous de la racine transverse, selon que la rupture a lieu au-dessus ou au-dessous de son bord antérieur. Lorsqué la luxation est produite par une violence extérieure, il est probable que le sommet de l'apophyse coronoïde déchire quelques fibres du masséter et du temporal et vient se loger dans l'épaisseur de ces muscles, ce qui augmente encore la dilliculté de la réduction.

Lorsqu'un seul des condyles est. déplacé, l'apophyse coronoïde vient se placer en dedans du tubercule malaire, le condyle du côté opposé

FiG. 1G. — Luxation des deux condyles (vue de côté).

A, Anyle inférieur de l'os malaire. — B, Sommet île l'apophyse coronoïde placée en dehors du tubercule malairc. — C, Tubercule malairc.

reste dans la cavité glénoïde, et éprouve seulement un mouvement de torsion.

M. Mathieu, chirurgien militaire, pense que les disques interarliculaires restent en arrière des condyles, et suffisent pour taire obstacle à la réduction. Cet observateur se l'onde, pour admettre cette opinion, sur une autopsie laite par M. Demarquay et sur quelques expériences cadavériques qui nous paraissent loin d'être concluantes, puisque M. Mathieu, pour obtenir ce désordre analomique, a dû faire préalablement la section des fibres ligamenteuses qui doublent la face postérieure de la capsule, tandis que la déchirure de ces fibres n'a encore été notée dans aucune autopsie.

LUXATION DE L*OS MAXIUAIIIE [NÏÊRÎBUft. 51

A son tour, M. Villon Kelly (1) suppose que c'est la contraction spasmodique des ptérygoïdiens externes, encore inaccoutumés à la direction anormale qui leur est imposée, qui fournit le véritable obstacle à la réduction. Nous pensons que ce chirurgien a pris l'effet pour la cause, et qu'une observation plus complète des faits le conduira à réformer sa théorie.

Après ce que nous venons de dire, on comprend facilement que la luxation de la mâchoire inférieure doit nécessairement être rare , attendu que chez tous les sujets l'apophyse coronoïde ne présente pas une longueur suffisante pour venir rencontrer la tubérosité malaire. Chez les enfants l'apophyse coronoïde étant très-courte, chez les vieillards cette éminence étant portée en arrière, il n'est pas surprenant qu'il y ait très-peu d'exemples observés à ces âges. Car c'est à peine si, au cas que nous avons observé chez un vieillard de soixante-douze ans, on pourrait en joindre un autre constaté chez un sujet de soixante-huit ans. Nous pensons même que dans le cas de Tartra, cité plus haut, et qui aurait, dit-on, observé une luxation chez un enfant de quinze mois, il y a eu une erreur de diagnostic.

Symptomatologie. — Luxation des deux condyles. — La bouche est largement ouverte et ne peut se fermer, malgré les efforts du malade. Les arcades dentaires sont éloignées l'une de l'autre de 3, h ou 5 centimètres à la partie antérieure. En arrière, les dents sont assez serrées pour qu'il soit quelquefois difficile d'y introduire le pouce. Les dents des deux mâchoires ne se correspondent plus : celles de la mâchoire inférieure sont, comme le menton, portées en avant; chaque molaire de la mâchoire inférieure répond à la moitié postérieure de la molaire précédente de la mâchoire supérieure. Les lèvres ne peuvent plus se rapprocher l'une de l'autre, et la salive, dont la sécrétion se trouve encore augmentée par l'irritation causée par la douleur, s'écoule involontairement. L'articulation des sons est gênée; la pronciation des syllabes dans lesquelles entrent des consonnes labiales est impossible. La déglutition est très-difficile. En avant du conduit auditif, à la place de la saillie formée normalement par le condyle de la mâchoire, on trouve une dépression. Les tempes et les joues sont aplaties ; les muscles crotaphi tes paraissent tendus et durs. A travers les joues, et surtout dans l'intérieur de la bouche, on sent une saillie formée par l'apophyse coronoïde portée en haut et en avant.

La mâchoire est immobile dans sa nouvelle position. Cette immobiité cependant permet un peu d'abaissement, comme l'avait reconnu Elippocrate, et un peu d'élévation, comme l'a noté A. Cooper.

Luxation d'un seul condyle. — La bouche est moins ouverte que dans

(1) The Dublin quarterly Journal, 1867.

5'2 AFFECTIONS UKS ARTICULATIONS,

le cas précédent, et son écarteraent dépasse rarement 1 centimètre: le menton est porté en avant et du côté opposé à la luxation; l'os paraît comme tordu sur lui-mémo. La commissure labiale du côté sain paraît fortement tirée en bas. La joue de ce côté est creuse; celle du côté malade est aplatie. Le masséter du côté malade est dur et tendu. Les dents canines inférieures correspondent aux incisives supérieures. La dépression produite par le déplacement du condyle de la mâchoire n'existe que du côté malade. L'articulation des sons est encore possible, quoique très-défectueuse. Comme dans le cas précédent, il y a presque toujours de la douleur dans l'articulation luxée, un écoulement involontaire de la salive, et une grande gêne de la déglutition.

Luxation dans la fosse temporale. — Nous empruntonsles symptômes de cette forme de luxation à l'observation de Robert. La luxation avait été produite par le passage d'une roue; il y avait eu fracture de la mâcboire inférieure. La roue de voiture, après avoir rompu la mâchoire inférieure, avait, en continuant son trajet, violemment, pressé lecôté gauche de la mâchoire, de droite à gauche, et c'est alors que le condyle avait pu sortir delà cavité glénoïde pour remonter, en dehors de l'arcade zygomatique, dans la fosse temporale. L'apophyse coronoïile était entrée dans la fosse temporale, l'échancrure sigmoïde croisant et embrassant par sa concavité le bord inférieur de l'arcade zygomatique.

Le menton était fortement dévié à gauche, la bouche cntr'ouv'erlei « En palpant la tempe gauche, « dit Robert », je sentie au-dessus de » laracine de l'arcade zygomatique une tumeur osseuse, qu'à sa forme » je reconnus pour être le condyle de la mâchoire, et dont l'extrémité » externe se dessinait sous les téguments. »

Luxation incomplète, subluxation d'Ast. Cooper. — Les condyles de la mâchoire semblent quelquefois quitter le cartilage interarticulaire. La mâchoire alors est immobile, la bouche légèrement ouverte. Ast. Cooper attribue cette espèce de déplacement au relâchement des ligaments. Le malade éprouve tout à coup une légère douleur et l'impossibilité de fermer entièrement la bouche. Cette luxation se réduit d'elle-même, par les seuls efforts musculaires. La forme de l'articulation temporomaxillaire, les mouvements de cette articulation, expliquent difficilement une luxation incomplète. La description d'A. Cooper n'est pas assez explicite pour que cette affection puisse délinitivemcnl être admise dans le cadre nosologiquc.

Complications. — Les luxations de la mâchoire se compliquent île contusion et de fracture du corps de l'os. Il n'est pas rare aussi de voir les malades pris d'accidents nerveux légers, peut-être à cause de la. douleur ou de L'effroi que leur état leur inspire.

Diagnostic. — Après la description que nous venons de tracer des-

signes des luxations dè la mâchoire inférieure, il est, difficile de supposé que cette maladie puisse être confondue ave? une autre; cependant il ne manque pas d'exemples d'erreur de diagnostic : c'est ainsi que h luxation d'un des condyles a été prise pour une attaque d'apoplexie avec paralysie du côté malade, pour une luxation des deux condyles, pour une luxation portant sur le côté sain; la luxation des deux côtés a été prise pour une paralysie, un spasme nerveux, une contracture. Mais un chirurgien attentif ne méconnaîtra jamais une luxation de la mâchoire : la déformation du visage est le seul signe commun entre la paralysie et la luxation, encore cette déformation n'est-elle pas la môme. D'ailleurs, quelle que soit la maladie qu'on ait à traiter, il sera toujours possible de faire exécuter les mouvements à la mâchoire, h moins que l'on n'ait affaire à une luxation.

Les signes que nous avons donnés de la luxation des deux condyles et de celle d'un seul condyle sont suffisants pourque l'on puisse facilement distinguer ces deux affections l'une de l'autre; d'ailleurs, il n'y aura pas de méprise possible en s'assurant de la position des condyles delà mâchoire et des apophyses coronoïdes.

Pronostic. — Le pronostic est peu grave, bien qu'on lise dans Hippocrate qu'il survient, lorsque la luxation n'est pas réduite, une fièvre continue, du coma, avec diarrhée et vomissements, et qu'enfin la mort arrive au dixième jour. Ce qui est vrai, c'est que rarement desaccidents surviennent à la suite des luxations de la mâchoire. Cependant un cas rapporté par Ducros (1) montre qu'il n'en est pas toujours ainsi : Un jeune homme s'était luxé les deux condyles; la luxation n'ayant pas été réduite, il fut pris quarante-huit heures après de convulsions générales dont une saignée copieuse ne réussit pas à arrêter les accès, et qui firent redouter la mort. Ces symptômes alarmants cessèrent avec la réduction, que Ducros obtint enfin après avoir enivré son malade. Mais ce fait est tout à fait exceptionnel, et rien de semblable n'est ordinairement observé. Cette luxation est en général assez facile à réduire, et lorsque la réduction n'a pas été faite, les mâchoires se rapprochent assez pour que la déglutition et môme la mastication puissent se faire à peu près complètement. Les lèvres, en se rapprochant aussi, empêchent l'écoulement de la salive; la parole devient moins inintelligible ; cependant la mastication reste Loujours gênée, et la face est déformée. On a même observé, suivant Boyer, l'ankylosc consécutive.

De toutes les luxations, celle de la mâchoire est peut-être celle qui se reproduit le plus souvent chez les sujets qui en ont déjà été affectés, et peut-être pourrait-on trouver dans ce fait un argument en faveur de

(1) Ducros, Thèse inaugurale. Mântpellièr, 1808, n» 18.

l'opinion que nous avons émise, à savoir, qu'il faut, pour que cette luxation ait lieu, certaines dispositions anatomiques rares, ainsi que nous l'avons vu, et qui, lorsqu'elles viennent à se rencontrer, sont toujours là pour donner lieu au même accident.

Il est question dans le Muséum anatomicum de Walter d'une luxation de la mâchoire conservée dans le musée de Berlin, luxation où les condyles remplissent, dit-on, la cavité glénoïde, ce qui est peu facile à comprendre; Ribes parle d'une luxation unilatérale présentée par Lhéritierà l'Académie de chirurgie; mais ces faits sont si incomplètement décrits qu'ils ne peuvent servir à fixer nos idées sur ce qui se passe quand la luxation n'a pas été réduite. Monro l'ancien, cité par Boyer, pense que dans ce cas la mâchoire se relève graduellement jusqu'à ce que le sommet de l'apophyse coronoïde vienne rencontrer l'angle inférieur de l'os de la pommette. Or, nous avons vu que c'est là précisément la condition essentielle pour que le déplacement soit permanent; il est bien surprenant que cette donnée, qui n'était point inconnue à Boyer, n'ait point été fécondée par un auteur d'ailleurs si judicieux, et qu'elle ait été complètement passée sous silence dans tous les écrits contemporains.

Il est fort probable que l'apophyse coronoïde, l'arcade zygomatique, le condyle, changent de forme, mais on ne peut décrire ce changement; pourquoi, dans les cas surtout où la mastication s'est rétablie, le condyle de la mâchoire ne se serait-il pas creusé une cavité supplémentaire dans la partie antérieure de la racine transverse de l'arcade zygomatique?

Traitement. — La luxation de la mâchoire inférieure doit être immédiatement réduite, et la réduction est d'autant plus facile que la luxation est plus récente. Les luxations anciennes ne sont cependant pas nécessairement irréductibles; ainsi, Donavan a réduit, par la seule pression des pouces, une luxation de quatre-vingt-dix-huit jours : Stromeyer, une datant de trente-cinq jours ; M. Ad. Richard, une luxation bilatérale produite depuis six semaines, et moi-même j'en ai réduit une, il y a plusieurs années, qui datait de 114 jours.

Pour réduire la luxation de la mâchoire inférieure il n'y a qu'une seule indication : dégager le sommet de l'apophyse coronoïde, et lui imprimer un mouvement de propulsion en arrière vers l'excavation zygomato-maxillaire. La réduction se fait d'elle-même, par le seul fait de la contraction musculaire; elle s'opère même assez brusquement pour que l'on ait donné le conseil de retirer rapidement les doigts, afin de n'être pas mordu.

Un grand nombre de procédés ont été imaginés pour obtenir la réduction.

Le procédé le plus généralement employé en France, et celui qui a

été le plus anciennement mis en usage, puisqu'il est décrit par Hippocrate, est celui-ci :

Le blessé est assis sur une chaise. La tête est soutenue fortement par un aide. Le chirurgien, placé devant lie malade, introduit ses pouces, parleur face palmaire, sur les dernières dents molaires inférieures. Les autres doigts embrassent la mâchoire jusqu'au menton. Il recommande alors au patient d'ouvrir modérément la bouche, imprime à la mâchoire quelques mouvements de côté et d'autre, et presse fortement sur la mâchoire inférieure afin d'abaisser le condyle. Lorsque ce premier mouvement est opéré, il pousse la mâchoire en arrière, il ordonne au blessé de fermer la bouche, et bientôt la contraction musculaire fait Remonter le condyle à sa place. Afin de n'être pas mordu, on a conseillé d'envelopper les pouces de linge. Je crois cependant que le chirurgien conservera plus d'adresse s'il s'abstient de cette précaution. On a recommandé, en outre, de rejeter promptement les doigts contre les joues et les dents molaires. Lorsque l'on suit ce précepte, il ne faut pas oublier que, si l'on abandonne trop tôt la mâchoire luxée, il est à craindre que la luxation ne soit pas réduite. La crainte d'être mordu ne doit pas faire tomber dans cette faute, car il ne faut pas oublier que le pouce se trouve à plat sur les dents, et qu'occupant, une grande surface, il ne peut être fortement mordu. Il est à remarquer que ce précepte, donné par les auteurs qui n'avaient en vue que d'imprimer au condyle un mouvement d'abaissement et de propulsion en arrière, est en même temps le plus convenable pour dégager le sommet de l'apophyse coronoïde, arrêté en dehors du tubercule malaire.

Ce que recommande surtout Hippocrate, c'est de ne pas violenter les muscles, mais de les faire concourir à la réduction, ce qui diminue beaucoup la quantité de force à employer, et permettrait à la rigueur de n'user que d'une seule main pour repousser la mâchoire en arrière.

Il est aussi très-important que la tête ne puisse pas reculer et, à ce propos, Hippocrate ajoute à la description de son procédé qu'il est plus sûr d'opérer en faisant coucher le blessé sur le dos, la tête appuyée sur un coussin solide. Paul d'Egine préférait faire asseoir le malade par terre et se placer derrière lui pour soutenir la tête, en même temps qu'il agissait sur la mâchoire.

On reconnaît que la luxation est réduite aux signes suivants : la mâchoire a repris sa position normale ; la dépression qui existait en avant du conduit auditif a disparu.

Lorsque la luxation n'existe que d'un côté, il est bien entendu que ce n'est que du côté malade qu'il faut introduire le pouce et exercer la compression, et le condyle, une fois abaissé, sera porté un peu on or-

rière et en dehors. Si les muscles opposaient fie la résistance, il serait bon de les fatiguer un peu par des tractions, de détourner l'attention du malade ou mieux de Lui administrer le chloroforme.

Un autre procédé consiste à agir sur le menton, que l'on porte en haut, un coin se trouvant placé entre les dents molaires d'un nu des doux côtés, suivant que le cas l'exige. Tel est le procédé d'Amb. Paré, préconisé de nos jours par Astley Cooper.

Le chirurgien, placé devant le malade, introduit aussi loin que possible un coin, un manche de couteau, des morceaux de liège entre les dernières molaires du malade, et un aide placé derrière, au moyen d'une fronde, tire le menton en haut, ou bien le chirurgien rapproche la mâchoire supérieure de l'inférieure. Dans ce procédé, la mâchoire se trouve transformée en un levier de premier genre ; le coin est le point d'appui; le bras de levier sur lequel la puissance se trouve appliquée,

étant très-long, on a beaucoup de force pour faire descendre l'apophyse coronoïde. Si, clans la luxation datant déjà de quelques jours, on ne pouvait réduire par le procédé que nous avons indiqué d'abord, on pourrait, après avoir détruit les adhérences au moyen des coins et de la fronde, achever l'opération par le procédé ordinaire.

A. Paré veut que ces coins soient de bois tendre, de sapin ou de coudrier, carrés de forme, de la grosseur d'un doigt au plus. Vigo atteste qu'il a réussi à réduire, par ce moyen, les luxations les plus rebelles.

Des leviers ont encore été introduits entre les mâchoires, et la supérieure servant de point d'appui, l'inférieure a été abaissée. C'est sur ce principe que sont construites les pinces de Junck, d'Alli, de Stromeyer, la mienne et celle qui vient d'être construite par M. .Mathieu.

Ce procédé, quia le même inconvénient que le précédent, peut être mis à exécution avec avantage â l'aide de l'instrument de Stromeyer, qui peut se fermer brusquement lorsque la réduction est faite, et qui permet au condyle de rentrer dans la cavité glénoïde (flg. 17). Cet instrument possède d'ailleurs une très-grande force : les branches, qu'il imporLc de garnir avec des lames de caoutchouc, se rapprochent à l'aide d'une vis, et sont bifurquées en fer h cheval pour agir du même coup sur les deux côtés de la mâchoire. L'effort développé

Fie. 17. — Instrument de Stromeyer,

LUXATION DE i/os MAXILLAIRE INFERIEUR. 57

et (a résistance vaincue, la vis s'échappe brusquement du pas où elle a progressé, et le fer à cheval cesse de presser sur la mâchoire, que la contraction musculaire suffit alors pour replacer.

La pince, dite à trois branches, que j'ai l'ait construire par M. Charkère, ue diffère de celle de Stromeyer qu'en ce qu'elle est coudée et munie d'un troisième mors. Celui-ci s'ajuste ou se retire à volonté : il s'applique au-dessous du menton au niveau de l'arcade représentée par le bord inférieur du maxillaire. Il résulte de cette disposition que la mâchoire inférieure se trouve solidement saisie entre les deux mors inférieurs au moment où l'opérateur appuie sur les trois branches qui constituent la poignée de l'instrument et que cet os peut être entraîne sans Irop de difficultés dans le sens le plus favorable à la réduction. A l'aide de cette pince, j'ai été assez heureux pour réduire une luxation très-ancienne dans un cas où j'avais échoué avec les autres instruments.

La pince de Mathieu (fig. 18) se compose : l°de mors et de branches LL analogues à ceux de la pince de Stromeyer; 2° d'une crémaillère qui réunit les deux branches; d'une clef G qui permet d'écarter pareil-

FlG. 18. — Appareil de Mathieu.

lement les branches Tune de l'autre; h° d'une pièce F bien garnie de caoutchouc, et qui s'applique au-dessous du menton afin de fixer solidement la mâchoire inférieure. Celle pièce est reliée à une colonne verticale et maintenue par un écran G qui permet de l'assujettirif d'un levier qui, au moment voulu, fait porter en arrière la partie de l'instrument qui fixe la mâchoire; 6° d'un assemblage de courroies S, K. EL, dont les deux chefs viennent se fixer à une barre transversale

H, qui fait corps avec l'instrument: enfin, pendant l'opération, lorsque le chirurgien provoque l'écartement forcé des mâchoires, il suffit d'appuyer avec le pouce sur le cliquet B en poussant le levier 1) en arrière et en bas pour faire cesser instantanément l'action des mors. Il est bon, pour produire ce mouvement, de retirer préalablement la clef C. Cet appareil qui, d'ailleurs, est ingénieux et assez facile à manier, est assez coûteux et n'a pas encore été appliqué, du moins avec avantage, sur le vivant.

En examinant avec soin la disposition anatomo-palhologique de la mâchoire luxée, et en réfléchissant au mode d'action de la pince de Stromeyer, M. Péân a remarque que la pression des mors, lors môme qu'elle porte au niveau des dernières molaires, est encore reportée sur un plan trop antérieur par rapport à la direction nouvelle qu'occupent la branche montante et le condyle déplacés. C'est pourquoi, lorsque la luxation est ancienne, il a soin, pendant l'opération, de confier l'instrument de Stromeyer à un aide, pendant qu'avec les pouces il appuie fortement sur le bord antérieur de la portion verticale du maxillaire, afin de refouler le condyle plus directement en arrière et de l'empêcher de basculer en avant. Si la luxation est trop ancienne, il remplace les pouces par un instrument dont la pression puissante est également appropriée à ce mode d'action. Ce procédé mixte lui a donné d'excellents résultats.

Une méthode de réduction à laquelle Monteggia et Hey ont été conduits pour la luxation bilatérale par le hasard et la nécessité, consiste à réduire d'abord d'un côté, puis de l'autre, au lieu de tenter la réduction des deux condyles à la fois. Ce procédé a réussi, nonseulement aux auteurs, qui l'ont préconisé, mais encore à Adams, de Dublin, et à M. Demarquay pour une luxation datant de quatre-vingtsept jours. Il convient toutefois de ne pas mettre trop d'intervalle entre les séances de réduction, sous peine de perdre le bénéfice de la réduction de l'un des condyles. C'est ce qui arriva, il y a quelques jours, chez un lieutenant de vaisseau dont la luxation datait de trois mois, et qui, sur mon conseil, recourut aux soins de M. Péan. A l'aide de ma pince à trois branches, ce chirurgien avait pu facilement et clans une première séance réduire le condyle gauche en ajoutant à l'action de la pince la pression des pouces sur le bord antérieur de la branche montante au-dessus des dernières molaires de la mâchoire inférieure. Quatre jours après il se disposait à réduire l'autre condyle, lorsque le malade, à son insu, pria un autre chirurgien de faire de nouvelles tentatives : or, celles-ci ayant été pratiquées seulement huit jours plus fard, échouèrent complètement, malgré l'habileté avec laquelle elles furent dirigées. Il arriva môme, dans ce cas, que le malade perdit le bénéfice de la première séance, car la luxation se reproduisit et persista, faute

de soins, du coté qui avait été réduit. Il importe également de se mettre en garde contre l'accident arrivé à M. Huguier, qui reproduisit la première luxation réduite en opérant sur la seconde.

Mais quel que soit le procédé dont on se serve pour tenter la réduction d'une luxation déjà ancienne de la mâchoire inférieure, il convient, d'après les succès que nous avons énumérés plus haut, de ne pas abandonner trop tôt le malade a lui-môme, comme l'ont fait certains chirurgiens trop prudents : souvent même, avant de recourir aux procédés de force, les moyens les plus simples donneront des résultats inespérés.

Le soufflet sur la joue, le coup de poing sous le menton, la fronde placée sous la mâchoire et attachée au bonnet, et dont on serrait les chefs tous les jours afin de diminuer l'écartement, ont pu réduire des luxations. Ce sont cependant des procédés défectueux.

Si nous cherchons à analyser le mode d'action des différentes méthodes que nous venons de passer en revue, nous pouvons voir que les unes, et ce sont les plus rationnelles, ont pour effet d'abaisser l'apophyse coronoïde et de la dégager immédiatement ; les autres arrivent au même résultat en imprimant à l'apophyse coronoïde un mouvement en arrière et en haut, qui force cette apophyse à glisser et à retomber dans la fosse zygomatique. Cependant on comprend que ces procédés pourront exagérer le déplacement, et que, par conséquent, ils ne sont pas sans danger.

D'après ce que nous connaissons des rapports exacts de l'apophyse coronoïde et de l'os malaire, il est infiniment probable que l'on réussirait également à réduire en repoussant les apophyses coronoïdes directement en arrière avec les pouces placés soit dans l'intérieur de la bouche, ou même à l'extérieur, immédiatement au-dessous des os de la pommette, et en prenant un point d'appui avec les autres doigts sur les régions mastoïdiennes.

La luxation une fois réduite, la mâchoire sera tenue à l'aide d'un bandage contentif, une fronde, par exemple, et cela pendant un temps assez long; car nulle luxation n'est plus sujette aux récidives. Guy de Chauliac voulait qu'on fixât la mâchoire pendant douze jours, aussi étroitement que pour une fracture, en la remuant de quatre en quatre jours. Le malade devra, pendant quelques jours, s'abstenir de bâiller, de parler et surtout de mâcher des aliments solides.

Que si la luxation a récidivé plusieurs fois, il faut veiller attentivement à ne pas trop ouvrir la bouche, à soutenir le menton de la main pendant le bâillement, les vomissements, etc. Fox avait conseillé contre ces récidives opiniâtres, l'emploi d'une fronde en cuir; Lewisson, d'une bande de peau de daim; mais le caoutchouc vulcanisé fournil ail un appareil contentif bien mieux approprié a la surveillance des fonctions de la mâchoire inférieure,

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AFFECTIONS DFfi ARTICULATIONS.

ARTICLE XXIII

Existe-t-il des luxations des vertèbres? Si Ton admettait sans conteste Ions les faits rapportés dans les ouvrages de chirurgie, le nombre en serait considérable, Mais quand on considère que, dans presque tous les cas, les symptômes observés pendant la vie pouvaient tout aussi bien être rapportés à une fracture des vertèbres, à une commotion de la moelle ou du cerveau, ou même à une simple distension des ligaments, et qu'enfin l'autopsie, dans la plupart des cas, n'est point venue dissiper les doutes qui planaient sur le diagnostic, on devient très-circonspect à l'égard des observations qui laissent tant à désirer sous le rapport de l'authenticité. Cependant, si l'on a admis trop légèrement ces luxations dans des cas où elles n'existaient pas, gardons-nous de tomber dans l'excès contraire. On a répété, depuis Hippocrate, que les luxations des vertèbres n'étaient guère possibles sans fracture préalable. La disposition des surfaces articulaires, leur mobilité très- bornée, la force des ligaments qui les unissent, les muscles puissants qui les entourent, etc., sont, en effet, des raisons sérieuses, mais qui ne doivent pourtant, pas nous empêcher de nous rendre à l'évidence des faits (1). Toutes les vertèbres, en effet, ne se trouvent pas dans les mêmes conditions anatomiques, témoin celles du cou, et la science possède aujourd'hui des exemples bien avérés de luxalions pures et sans fractures, et un bien plus grand nombre d'autres où de petites fractures accompagnaient la luxation.

Ces luxations ne sont jamais complètes, et l'on comprend aisément pourquoi. Il faudrait, en effet, pour cela une violence tellement forte, que Fos serait broyé plutôt que chassé complètement de sa position habituelle. Le déplacement n'est donc que partiel, et, soit que le corps de la vertèbre supérieure dépasse en avant celui de la vertèbre inférieure, soit qu'une apophyse articulaire se luxe seule, comme cela s'est vu à la région cervicale, le canal est généralement assez large pour que

(1) MM. Bouvier et Maissonnabe ont tenté quelques expériences pour savoir quelle force de traction pouvaient supporter les diverses portions de la colonne sans rupture des lïbro-carlilages. M. Maissonnabe a trouvé que la région cervicale pouvait supporter un poids de 180 livres, la région dorsale un poids de 150 livres, et la région lombaire un poids de 250 livres environ, sans compter le poids du corps. Les résultats de M. Bouvier ililTèrent des précédents, car, après avoir enlevé tous les muscles vertébraux d'un cadavre, il l'a suspendu par la tète el a pu attacher aux hanches un poids de 300 livres sans produire de rupture.

LUXATIONS DES VliRTÈDHES. 01

la moelle ne soit point très-comprimée, ce qui explique comment quelques malades ont pu survivre à une semblable luxation, même non réduite.

§ I. — luxation de l'atlas sur l'occipital.

Celte luxation est extrêmement rare, à cause de la solidité des moyens d'union et de la mobilité de l'articulation atloïdo-axoïdicnne , qui semble se prêter davantage aux luxations. Aussi Boyer paraît-il disposé à la regarder comme impossible par une violence extérieure. Un des trois exemples dont il est fait mention dans les ouvrages modernes de Chirurgie est dû à Lassus. Voici comment il se trouve exposé dans la !\ouvelle doctrine chirurgicale deLéveillé, à la page 63 du tome II :

« Lassus écrit qu'une botte de foin tomba de 15 à 16 pieds de haut sur le cou d'un jeune homme qui avait la tête penchée en devant. A l'instant, perte de connaissance et de la parole, inclinaison permanente de la tète en avant et un peu du côté gauche, bouche entr'ouverte, mâchoire immobile, convulsions des membres thoraciques. Mort cinq ou six heures après l'accident. A l'autopsie, on trouva les deux condyles de l'occipital désunis et écartés de 3 à U lignes des surfaces correspondantes de l'atlas. L'artère vertébrale droite était rompue. »

Nous croyons devoir considérer comme un second exemple de luxation atloïdo-occipilale le cas cité par Paletta dans ses Exercitationcs pathologicœ, à la page 23/i. La lésion étant complexe, nous ne citerons que ce qui a trait à notre sujet. :

«Un robuste villageois, tombant du haut d'un noyer, se frappa le cou contre le sol; il passa les premiers jours dans sa maison... Il fut conduit à l'hôpital conservant la connaissance, mais sans pouls, dans un état de faiblesse extrême, les forces lui manquant, la vessie et les

membres inférieurs paralysés Il mourut cinq jours environ après

sa chute. Les muscles de la région du cou étant enlevés, on trouva la quatrième vertèbre fracturée transversalement. De la partie antérieure do sa circonférence s'était détaché un fragment, cependant elle n'avait pas changé de position.... L'atlas était déplacé, etson articulation avec l'os occipital était luxée. »

Enfin le troisième cas, beaucoup mieux observé que les précédents, a été consigné par M. Bouisson dans la Revue médico- chirurgicale de Paris, t. II, p. 355 (fig. 16).

« L'atlas et surtout sa masse latérale droite avaient subi un mouvement de projection en avant, qui avait porté sa facette articulaire droite en avant du condyle de l'occipital. Ce condyle faisait saillie en arrière dans l'étendue de 2 centimètres environ ; sa surface articulaire était entièrement séparée de celle de l'atlas, et les ligaments qui le

maintiennent en rapport avec l'apophyse articulaire de ce dernier os étaient rompus j du côté gauche, il n'existait qu'un diaslasis entre le condyle gauche de l'occipital et la surface correspondante de l'atlas. Le ligament occipito-odontoïdien droit était rompu, ou plutôt arraché à son insertion condylienne, et à son extrémité adhérait une portion du cartilage d'incrustation. Le ligament occipito-odontoïdien gaucho était conservé et avait empêché la luxation de s'effectuer de ce côté. Lcliga-

Fig. 19. Luxation de l'articulation occipito-atloïdienne (d'après Bouisson).

A, Condyle occipital gauche complètement luxé en arrière. — B, Condyle occipital subluxé en arrière. — G, Arc postérieur de l'atlas. — D, Apophyse mastoïde {fauche.

ment occipito-atloïdien postérieur était entièrement déchiré, l'antérieur était conservé. Par sa projection en avant et à droite, l'atlas rétrécissait d'avant en arrière l'entrée du canal rachidien, de telle manière que l'arc postérieur de cette vertèbre se trouvait rapproché de la demicirconférence antérieure du trou occipital. Il en résultait une compression du bulbe rachidien qui cependant n'était pas écrasé. Aucune trace de fracture n'existait ni autour du trou occipital, ni sur aucun point delà circonférence de l'atlas ou de l'axis; ces deux os, à L'état d'intégrité, conservaient leur mode d'union ordinaire. Les artères vertébrales n'étaient pas rompues. »

Voilà tous les faits certains que la science possède. 11 est ditlicile de faire dès à présent une histoire complète d'une lésion qui a été si

LUXATIONS DES VEllTÉBUES. "3

rarement observée. La mort, d'ailleurs, a été prompte dans les trois cas.

§ II. — Luxations axoïdo atloïdienne.

Ces luxations sont plus fréquentes que les précédentes, et néanmoins les moyens d'union de Taxis avec l'atlas et l'occipital sont tels que l'on conçoit difficilement qu'elles puissent se produire. Mais, d'un autre côté, les surfaces articulaires de l'atlas et de l'axis sont planes, horizontales ou légèrement inclinées en dehors; l'atlas n'a point de lames proprement dites, d'apophyse épineuse, de corps, de ligament jaune, par conséquent, ni de fibro-cartilage, il en résulte que les mouvements peuvent avoir lieu dans tous les sens, et que leur exagération peut faciliter la production de ses luxations.

Étiologie et mécanisme. — Voici dans quelles circonstances on les a observées : dans les chutes sur la tête d'un lieu élevé, ou lorsqu'un coup violenta été porté sur la partie postérieure du cou ou de la tête. Une secousse violente imprimée à celle-ci, lorsqu'on la lance brusquement en avant, peut aussi produire la luxation : tel est le cas de ce blessé, cité par Ch. Bell, qui voulait faire passer une brouette sur un , trottoir. Il en est de même d'une torsion violente du cou, surtout lorsqu'à cette lorsion se joint une traction forte de la tête, comme chez les animaux qu'on tue en tirant subilement, dans unedirection opposée, la tête et la queue. C'est la combinaison de ces deux mouvements de traction et de rotation ou de torsion qui rendait les luxations fort communes chez les pendus, au dire de quelques auteurs. Mais le fait même de ces luxations chez ces malheureux a été contesté avec raison. Sur quoi, en effet, s'est-on fondé pour l'admettre? sur une assertion de Louis, qui ne se rapporte peut-être même pas à une luxation atloïdoaxoïdienne : car Louis parle seulement d'une luxation de la tête ou demi-luxation de la première vertèbre, luxation qui, d'ailleurs, n'a pas été constatée par l'autopsie. Il y a plus, Realdus Columbus, qui ouvrait les suppliciés à Pise, à Rome et à Padouc, dit formellement que l'atlas et l'axis se fracturaient plutôt qu'ils ne se luxaient. Duméril cependant a vu cette luxation se produire dans un cas- de pendaison volontaire. D'autres fois enfin, la traction est aidée par les mouvements brusques que fait l'individu tenu en suspension, ainsi que cela paraît avoir eu lieu chez l'enfant cité par J.-L. Petit. Cet enfant avait six à sept ans; saisi par la partie postérieure et antérieure de la tête, et soulevé, il perd terre, fait des mouvements pour se dégager, et meurt sur-lechamp. Y a-t-il eu réellement dans ce cas une luxation de l'axis sur l'atlas? La chose est douteuse, et Boyer avait raison de regretter que la nuture du désordre n'eût pas été constatée par l'inspection anatomique.

6'l AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

Ajoutons, en terminant cette étiologie, que Bichat donne encore comme cause de ces luxations l'action de faire la culbute sur la tête.

Par quel mécanisme s'opère le déplacement? on l'a expliqué de plusieurs manières. Tantôt l'apophyse odontoïde intacte se porte en arrière; il faut donc qu'il y aiL rupture des ligaments transverse, latéraux et accessoire. Mais ce mécanisme suppose une violence extrême ; aussi est-ce le cas le plus rare. Le déplacement le plus fréquent est celui qui résulte d'une rotation forcée de la tête. Cette rotation, en effièt, ne peut dépasser un quart de cercle sans que les apophyses articulaires axoïdo-afcloïdiennes s'abandonnent et viennent se placer l'une au devant de l'autre; les ligaments alloïdiens sont alors tendus et même quelquefois déchirés. Si à la rotation de la tête se joint une inclinaison latérale, l'effort ne porte que sur un des ligaments latéraux ; la rupture est alors plus facile, et après que l'un a cédé, l'autre cède à son tour. Nous insistons peu sur ce mécanisme; car il y a là plus d'hypothèses que de fails constatés.

Symptomatologie. — Les symptômes qui ont été décrits se rattachent surtout aux luxations en avant, qui sont de beaucoup les plus fréquentes; ce sont les suivants : mobilité insolite de la tête qui se trouve inclinée, soit en avant, soit en arrière, soit de côté, relevée ou abaissée : dépression en arrière, entre l'atlas et l'axis, avec saillie de l'apophyse épineuse de l'axis, soit en arrière, soit sur le côté, proéminence de l'atlas dans le fond et au haut du pharynx, face vultueuse avec saillie des yeux, ouverture de la bouche, petitesse et rareté du pouls, perte du mouvement et de la sensibilité, mort subite le plus souvent, à cause de la compression et de la rupture de la moelle. La nature de la violence à laquelle le blessé a été soumis vient en outre éclairer le diagnostic.

Le pronostic est extrêmement grave, et cela se comprend aisément, puisque l'accident est, dans la plupart des cas, suivi de mort instantanée.

Une pareille issue nous dispense presque d'établir un traitement. Nous dirons seulement que si l'individu survivait à une semblable luxalion, et que sa vie ne parût point compromise, il faudrait s'abstenir de toute tentative de réduction, dans la crainte de reproduire les accidents auxquels le malade a échappé; mais si les membres et les sphincters se trouvaient paralysés, la respiration considérablement gênée, s'il y avait perte de connaissance, en un mot les signes d'une mort imminente, il faudrait sans hésitation essayer de réduire. La réduction une fois obtenue, on prendra conseil des indications spéciales pour le traitement ultérieur.

Quant aux luxations en arrière, on n'en connaît que trois cas. Dans le premier, on trouve à l'autopsie le ligament antérieur détaché à l'union de l'atlas avec l'axis: les ligaments capsulaires qui unissent ces

deux vertèbres à leur partie antérieure étaient rompus; l'apophyse odontoïde fracturée des deux côtés, près des apophyses transverses. La seconde vertèbre, dit, L'auteur de l'observation, était luxée en avanl de la première, et la double fracture de l'atlas semblait due au choc de son arc postérieur contre l'apophyse épineuse de l'axis.

Dans le second cas, dû à M. Hirigoyen, la luxation avait eu heu sans fracture, comme on le voit sur la figure 20. Enfin dans le troisième

p1G, 20. Luxation de l'apophyse odontoïde, déchirure de la moelle.

A Coupe de l'arc antérieur de l'atlas. — B, Coupe médiane de l'occipital. — C. Coupe de l'apophyse

'basilaire. D, Apophyse odontoïde. — E, Coupe du ligament transverse. — G, Artère vertébrale.

(Anger, pièce expérimentale).

cas cité par Ehrlick (Journal complémentaire, t. XXXVI, p. 56) la luxation fut diagnostiquée sur le vivant, èt après réduction, il ne resta d'autre trace d'une si grave lésion, qu'une torsion gênante à la nuque dans les mouvements latéraux de la tête, exécutés brusquement.

§ III. — Luxations des cinq vertèbres cervicales inférieures.

La lésion peut porter sur l'une des articulations qui unissent de chaque côté les apophyses articulaires des vertèbres, ou sur toutes les deux en même temps, c'est-à-dire que la luxation peut être unilatérale nu bilatérale. Dans l'un et l'autre cas, le corps de la vertèbre se trouve aussi plus ou moins déplacé.

De là les divisions en luxation bilatérale complète et bilatérale incom-