NÉLATON. — PATH. CHIH. III

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plèfe. Le corps de la vertèbre peut aussi être luxé en avant ou en arrière d'où les noms de luxation en avant et IbtMtiotl en arrière.

Les luxations en avant (complètes ou incomplètes, latérales ou unilatérales) sont de beaucoup les plus fréquentes. On ne connaît encore dans la science que quatre cas de luxation en arrière, vérifiés par l'autopsie.

Étiologte et mécanisme. — Dupuytrcn, vers 1804, professait que ces luxations ne pouvaient se produire sans fracture préalable; mais celte opinion a été depuis contredite par des faits assez nombreux dont le premier a été fourni par Dupuytren lui-môme. Cette luxation, en effet, se produit dans les mouvements forcés de flexion, d'extension ou d'inclinaison latérale des vertèbres du cou. Ainsi quand les enfants font la culbute, ou quand ils tournent sur la tête les pieds en l'air, si le cou est trop faible pour supporter le poids du corps, il y a en même temps un mouvement de flexion et d'inclinaison de la tête qui favorisent beaucoup la luxation. C'est d'ailleurs parle même mécanisme qu'agissent les cbutes et les chocs, les tractions, les pressions directes ou indirectes.

L'exemple le plus remarquable de luxation produite pendant un mouvement forcé d'extension se trouve consignédans Pal et ta (lococitato): nous le reproduisons presque textuellement. Le 20 août 1803, fut apporté à l'hôpital de Milan un valet de pied, qui, un an auparavant, avait tenté de se pendre, et en avait été empêché par ses voisins. Cet homme, lors de son entrée à l'hôpital, se trouvait dans l'état suivant: paralysie des membres supérieurs et inférieurs, avec conservation de la parole et de l'intelligence ; le cou est contourné à droite, et la tète un peu renversée en arrière. La mort a lieu au bout de quelques jours, et l'on apprend que le blessé est tombé de son lit, la tête en arrière. Paletta le soupçonne d'avoir tenté de se tuer en pliant son corps en arrière, disposant son cou en arc de cercle, et se plaçant de façon que la tète fixée sur le sol comme sur un point immobile, et les pieds arc-boutés sur un autre point, comprenaient le cou entre deux puissances égaies et opposées, d'où la production d'une lésion sur laquelle l'autopsie ne tarda pas à éclairer le diagnostic. En effet, après avoir enlevé les muscles de la partie antérieure de la colonne, on trouva une solution de continuité du ligament antérieur au niveau de la troisième et de la quatrième vertèbre cervicale, et la troisième vertèbre séparée de cette dernière avec son cartilage. En même temps, les vertèbres avaient subi une déviation, de telle sorte que la troisième cervicale avec la première et la deuxième étaient portées à droite, pendant que la quatrième et celles qui lui sont inférieures étaient portées à gauche. L'anatomie pathologique ne pouvait mieux démontrer combien étaient fondées les craintes de Paletta.

La seule contraction mufcculaire peut opérer cette luxation. Desault citait dans ses leçons l'exemple d'un avocat, qui s'en lit une en tournant brusquement la tète pour apercevoir une personne qui se trouvait derrière lui. Chopart, au dire de Boyer, aurait également vu une contraction musculaire produire un semblable déplacement.

Enfin on trouve dans V Examinateur médical l'observation d'un aliéné qui, attaché à un fauteuil par une camisole, clans un accès de fureur, redressa d'abord la tête, puis la projeta violemment en avant, h l'instant même elle s'inclina sur la poitrine, les quatre membres furent paralyses, et la mort survint au bout de quelques heures.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Dans la luxation bilatérale complète les apophyses articulaires descendent plus ou moins en avant dans les échancrures de la vertèbre inférieure et le corps de la vertèbre luxée dépasse l'autre d'une quantité variable. Les ligaments sont rompus, et si l'antérieur ne se déchire pas, il se décolle. Liston a noté en outre la rupture de plusieurs tendons du muscle long du cou, et Dupuytren celle du pharynx. Mais jamais la déchirure de l'artère vertébrale n'a été observée. Quant à la moelle, elle peut être distendue, comprimée, contuse, jusqu'à désorganisation, ou enfin complètement rompue.

Il y a, pour la luxation bilatérale incomplète, des degrés divers dans les ruptures et dans les déplacements. Tantôt les muscles et les ligaments de la région postérieure ont cédé et se sont écartés au point d'admettre- le pouce entre les apophyses épineuses, et môme au point de laisser voir la moelle. Tantôt les ligaments jaunes et les capsules articulaires n'ont pas résisté, et le disque intervertébral s'est laissé assez distendre pour qu'une extrême mobilité s'établisse entre les deux corps vertébraux. Bien qu'on ait souvent négligé de noter exactement les rapports des apophyses articulaires, on peut dire que leur déplacement a eu lieu le plus souvent en bas et en avant, et rarement en haut.

Comme la précédente, la luxation unilatérale en avant' présente divers degrés de lésions anatomo-pathologiques. Ainsi dans certains cas l'apophyse articulaire de la vertèbre supérieure échancrée à son bord inférieur laissait s'engager dans sa brisure le bord supérieur de l'apophyse correspondante et faisait saillie en avant ainsi que le corps de la vertèbre. Dans d'autres, au contraire, l'apophyse inférieure était détruite et le corps vertébral, du côté luxé, était violemment écarté, si bien que Martellière a vu le tronçon supérieur du rachis s'incliner à gauche sous un angle de 30 degrés environ. Quant à l'apophyse articulaire du côté opposé, elle subit ordinairement une luxation non moins importante et prononcée. Elle se porte, soit en arrière, soit en dedans, de manière à laisser entre les deux facettes articulaires, un angle ouvert en dehors de deux à trois lignes d'écartement, et il y a réellement

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une luxation de deux apophyses. Enfin les capsules fibreuses, les ligaments postérieur et antérieur, les ligaments jaunes, les muscles inlerépineux, présentent à observer des lésions diverses dont le degré le plus élevé est une rupture plus ou moins complète.

D'après les quatre autopsies de luxations en arrière, on a observé que les ligaments antérieur et postérieur peuvent être déchirés, le fibroeartilage arraché, les capsules articulaires détruites. Seuls, les ligaments jaunes et sus-épineux semblent avoir résisté. En outre Stanley, a vu le corps de la troisième vertèbre luxée appuyer sur les lames et l'apophyse épineuse de la sixième. Mais dans ce cas, aucun des ligaments n'avait résisté, et la moelle était le siège d'une compres sion poussée à l'extrême ; les enveloppes seules de la moelle allongée et les artères vertébrales n'avaient pas cédé à l'épouvantable traumatisme qui avait causé la luxation.

Symptomatologie. — D'une façon générale, on reconnaîtra l'existence d'une luxation de l'une des cinq vertèbres cervicales, aux symptômes dont nous allons donner la description. Et d'abord la tête ne conserve pas sa position habituelle. Ainsi lorsqu'une seule apophyse articulaire est luxée, la face est tournée vers le côté opposé à la luxation, la tête inclinée latéralement, et il est presque impossible de la redresser. Suivant Boyer, elle pencherait vers le côté sain; sur un malade dont M. Michon a montré la colonne cervicale à la Société de chirurgie, c'était au contraire du côté de la luxation que la tête se portait, de sorle que la région cervicale présentait une concavité de ce côté. Mais lorsque les deux apophyses sont luxées, il y a flexion directement en avant, de telle sorte que le menton se rapproche du sternum. Derrière le cou, il existe une espèce de gibbosité, de saillie, formée par l'apophyse épineuse de la vertèbre placée au-dessous de celle qui est luxée. Malgaigne a en outre signalé un symptôme d'une grande valeur, c'est la déformation de la surface antérieure de la colonne cervicale, que l'on reconnaît facilement en promenant le doigt sur la paroi postérieure du pharynx. Cette exploration se fait en général avec assez de facilité. On a mentionné encore la sensation, perçue au moment de l'accident, d'une douleur accompagnée d'un certain bruit ou sentiment de déchirure que le malade rapporte à la partie postérieure ou latérale du cou, à une hauteur variable suivant la vertèbre qui se trouve luxée. Celte douleur, suivant J. L. Petit, devient plus considérable si on plie l'épine du malade, parce que dans la flexion on allonge encore les ligaments et les muscles extenseurs, qui sont déjà surabondamment tendus. Par la raison contraire, il y a soulagement pour le malade lorsqu'on redresse un peu la colonne. D'après OUivier, cette douleur qui, dans quelques cas, n'est sensible qu'au toucher, peut dans certains autres, même exceptionnels, se propager aux épaules.

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Souvent il sur'viehtau moment môme de l'accident une paralysie plus Ou moins complètedù sentiment et du mouvement ; quelquefois cependant celle paralysie ne se déclare que quelque temps après. Boyer croyait que cette paralysie ou tout autre gêne du système nerveux ne survenait jamais dans les cas où la luxation ne porte que sur une seule des apophyses obliques. Monteggia cependant a observé un cas de ce genre, et il en cite un autre d'après Schenkius. Dans l'un de ces deux cas, la paralysie siégeait du côté concave du cou, et, dans l'autre du côté convexe, ce qui fit croire à Monteggia que la paralysie peut se rattacher tantôt à la compression, tantôt à la distension des nerfs ou d'une partie de la moelle. Michon, ainsi que nous l'avons dit ci-dessus, a montré à la Société de chirurgie une colonne vertébrale sur laquelle On voyait une luxation unilatérale de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième. Bien qu'une seule apophyse articulaire fût déplacée et située immédiatement au-devant de l'apophyse de la vertèbre inférieure, il y avait une paralysie des membres supérieurs et inférieurs. Nous voyons donc que si l'assertion de Boyer n'est point absolument fausse, elle à du moins le tort d'être trop exclusive.

On a noté comme signes de voisinage, la rétention des matières fécales celle des urines et le priapisme. Ce symptôme était trèsprononcé chez un malade qui vint succomber dans le service de M. Péan, à l'hôpital Beaujon pendant l'année 1866, et dont l'observation a été publiée dans les Bulletins de la Société anatomique. La gêne de la respiration peut encore indiquer le siège précis de la lésion: c'est ainsi que la luxation de la sixième vertèbre paralyse tous les muscles intercostaux, que celle de la quatrième paralyse en outre les deux pectoraux, et que celle de la troisième atteint l'angulaire et le grand dentelé, mais laisse encore le plus souvent intacts le trapèze et le sterno-mastoïdien qui sont vivifiés par le nerf spinal. On a noté en outre une mydriase binoculaire causée par une luxation incomplète de la sixième vertèbre sur la septième et quelquefois, mais trèsrarement, des troubles de nutrition produits sur divers organes éloignés et en particulier sur les téguments du tronc et des membres.

Pronostic— Le pronostic est très grave, moins cependant que celui des luxations de l'atlas et de l'axis.

La luxation bilatérale complète, lorsqu'elle n'est pas réduite, amène la mort le plus souvent en vingt-quatre heures. Il est rare que cette terminaison funeste se fasse attendre plus de huit jours. Il en est à peu près de môme pour la luxation bilatérale incomplète. Une fois seulement le délai a été de douze jours. Quant à la luxation unilatérale en avant, il n'est pas besoin de réfuter l'opinion de Boyer qui repousse toute tentative de réduction, car l'autopsie n'a jamais condamné celle tentative, même quand elle a échoué. Il est seulement prouvé que la

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moindre pression reproduit facilement la luxation, aussi Sehuh indiquet-il de maintenir le menton relevé à l'aide d'un col de carton, ou d'un collier garni d'ouate. Mais après la réduction, qui a été facile et accompagnée d'un bruit sensible, les accidents ont disparu trèsrapidement, et Newman est le seul auteur qui ait noté la persistance de quelques récidives au cou. Restent les luxations unilatérales en arriére. Mais ici le pronostic est aussi fâcheux que possible: la mort s'est constamment produite trente ou cinquante heures après l'accident.

Diagnostic. — La luxation bilatérale complète est presque toujours restée méconnue. Par exception elle a été soupçonnée en raison des accidents provenant de la compression de la moelle. Pour l'avenir, l'exploration du pharynx à l'aide du doigt sera précieuse pour les vertèbres susceptibles d'être atteintes.

Le diagnostic sur le vivant n'a pas été fait non plus pour la luxation bilatérale incomplète. Mais il est vrai de dire que, dons la plupart des cas, l'épaisseur des muscles contus masquait l'écartement des apophyses épineuses, et que d'ailleurs personne n'a exploré le pharynx ni essayé de repousser la téte en arrière, tentative qui, en amenant une réduction facile, aurait en même temps fixé le diagnostic.

La luxation unilatérale en avant n'est guère plus facile à distinguer que les précédentes : ainsi, Dupuytren diagnostiqua un rhumatisme chez un homme qui, en passant sa blouse, avait fléchi fortement la tête sur l'épaule gauche. D'autres chirurgiens croyaient à une luxation. Mais un vésicatoire appliqué derrière le cou rétablit les mouvements dès le lendemain, et le malade sortit le vingt-deuxième jour, ne conservant qu'un peu de roideur. Cette prétendue luxation d'une des six dernières vertèbres cervicales n'était sans doute qu'une entorse des articulations occipilo-atloïdiennes, suivie d'arthrite. L'erreur est plus difficile à éviter lorsque l'en torse d'une articulation cervicale est accompagnée d'une paralysie du membre supérieur due au tiraillement des filets nerveux du plexus brachial, comme cela eut lieu chez un malade qui fut observé il y a quelques semaines par M. Péan avec M. le docteur Veillard, à la suite d'une forte traction du cou. Dans un cas semblable le chirurgien doit redoubler d'attention d'autant mieux que le désordre articulaire est accompagné d'un épanchement sanguin, d'une douleur et d'une déformation qui pourraient en imposer au moins pendant les premiers jours qui suivent l'accident. De même encore, chez un autre malade dont la tête avait été portée en rotation forcée, on crut à un torticolis. Mais trois jours après, Dupuytren constata une arthrite sousoccipilalo droite accompagnée de gonflement profond rétro mastoïdien, avec engourdissement de la moitié postérieure de la tête du côté droit. De même, enfin, Poutcau crut à tort à une luxation de quelques inser-

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lions du muscle splénius gauche. L'autopsie vint dévoiler l'erreur imprudemment commise.

Pour la luxation unilatérale en arrière, le diagnostic se baserait principalement, à part ce que pourrait révéler l'exploration du pharynx, sur la douleur locale, sur le renversement de la tête en arrière et sa mobilité anormale.

Traitement. — La réduction de ces diverses luxations a été entreprise avec succès dans bien des cas. Cependant, comme le diagnostic présente presque toujours quelque incertitude, qu'il peut y avoir une fracture compliquant la luxation, et que les tentatives faites pour obtenir la réduction pourraient déterminer des accidents sérieux, compromettre la vie, disons, d'une façon générale, qu'il est prudent de s'en abstenir, à moins, comme nous l'avons dit précédemment, qu'il n'y ait danger de mort pour le blessé ou une paralysie grave. Enfin, on se souviendra que la mort peut arriver brusquement à la suite de la réduction si celle-ci n'est pas soigneusement maintenue. Dans un cas de luxation en avant de la quatrième cervicale, observé par Sédillot, un mouvement du malade rétablit le déplacement et amena rapidement la mort.

La réduction pour la luxation bilatérale complète consisterait à élever la tête en retenant le tronc par les épaules, et, quand l'extension paraîtrait suffisante, à l'attirer en arrière, tandis qu'avec le genou on repousserait la portion inférieure de la colonne cervicale en avant. Ce procédé, essayé en vain par Gaitokill, a réussi à M. Gosselin sur le cadavre et à Vrignonneau sur le vivant.

Pour la luxation bilatérale incomplète, il convient, quand môme il n'y aurait d'autres signes que l'inclinaison de la tête en avant et une paralysie plus ou moins complète des quatre membres, de reporter la tête en arrière et de l'y maintenir par un appareil approprié de cuir, construit, sur le moule de plâtre de la région, comme l'a fait une fois il y a quatre ans avec succès M. Péan, sur un jeune malade du docteur Roussin.

Le procédé le plus simple qui ait été proposé dans le cas de luxation unilatérale en avant consiste à appuyer les deux genoux sur les épaules du blessé pour faire la contre-extension, à embrasser le menton avec les deux mains pour attirer la tête en haut d'abord, puis du côté opposé à la luxation. L'apophyse étant ainsi dégagée, on reporte la tête à sa place par un mouvement de rotation. On a même conseillé si l'on a besoin d'une plus grande force, de faire coucher le malade et d'appliquer sous le menton le plein d'une serviette dont les deux chefs, noués sur la nuque, permettent de faire tirer par deux aides ou même de suspendre le malade à un levier.

Deux cas de réduction de luxations en arrière ont été publiés. Le

premier appartient à Gallin. Ce chirurgien fit tirer sur la tôte par un aide et acheva la réduction en repoussant avec les mains les verlèbres luxées. Le second est dû à Walther, qui opéra et réussit de la même manière.