DU PIED BOT. OOJ

progressive du triceps sural serait constamment la véritable cause de ce talus pied creux : ce serait la rétraction progressive des fléchisseurs du pied qui l'emporterait sur le muscle paralyse pour produire d'abord le talus, et il ne deviendrait creux que secondairement par la contraction des muscles fléchisseurs des orteils qui agissent sur l'avant-pied. Alors l'aponévrose plantaire finirait par se rétracter et par maintenir la déformation d'une façon permanente.

I unis. Le pied est dévié en dedans ; il est considérablement déformé. Il existe un assez grand nombre de variétés de varus qui peuvent être considérées comme autant de degrés de la même difformité. C'est, en effet, ce que Ton remarque, si Ton suit la ligne de gradation depuis la simple déviation en dedans jusqu'à ce cas observé par Duval, dans lequel la face dorsale du pied était dirigée en bas et sa face plantaire en haut et en dedans.

Souvent le talon est dirigé en haut, de sorte que le varus est dans ce cas compliqué d'un pied équin.

Le varus que nous décrirons est celui qui tient le milieu entre les deux extrêmes que nous venons de mentionner; c'est, en effet, le plus commun.

L'axe du pied forme avec celui de la jambe un angle droit, et son extrémité antérieure se dirige en dedans ; par cela même la face dorsale du pied est dirigée en avant, sa face plantaire en arrière et en dedans; celle-ci est extrêmement concave. Cette concavité est due à la flexion de l'avant-pied sur les os de la première rangée du tarse, et à une espèce de rapprochement des métatarsiens et des orteils. Les orteils sont dirigés en dedans, et le talon, un peu élevé, a conservé sa direction normale. Le bord externe du pied repose sur le sol; il est convexe, son bord interne regarde en haut.

Si l'on promène la main sur le dos du pied, on sent dans Faxe de la jambe une première saillie formée par la poulie de l'astragale en partie sortie de sa cavité; puis une seconde éminence formée par la tête du même os. En dehors, on trouve la malléole externe plus saillante, mais non déformée; en bas, une très-forte saillie due à l'extrémité cuboïdienne du calcanéum, rendue très-apparente par le fait de la déviation du pied, et considérablement augmentée de volume. C'est surtout sur cette tubérosité que repose le pied dans la station et la marche.

Les muscles jumeaux et soléaire, les fléchisseurs des orteils, les jambiers antérieur et postérieur sont rétractés; il en est de même des muscles de la plante du pied et de l'aponévrose plantaire; les péroniers sont très-allongés.

On remarque souvent chez les enfants nouveau-nés cette forme de pied bot à un degré peu avancé; mais on voit plus tard la marche augmenter la déformation. Le point d'appui que trouve le corps sur la

NÉLATON. — PATH, CHIR. m oc

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saillie du oalcanéum eL sur le bord externe du pied est suffisant pour que la progression ne trouve de gêne que dans le défaut de llexion du pied sur la jambe ; mais comme il n'est pas rare de rencontrer deux varus cbez le même sujet, les malades ne peuvent en marchant porter leur membre directement en avant; ils sont forcés de l'aire passer le pied qui est en arrière par-dessus celui qui est en avant, mode de progression très-fatigant. En outre, M. Duchenne a observé que la pointe du pied se porte complètement en dedans et quelquefois en arrière lorsqu'à cette difformité se joint une contracture des muscles rotateurs de la cuisse en dedans et principalement du tiers antérieur du moyen fessier.

Valgus. Le pied est dévié en dehors. Cette espèce est beaucoup plus rare que les précédentes. La déviation est inverse de celle que l'on observe dans le varus; l'axe du pied forme donc avec celui de la jambe un angle ouvert en dehors; sa face dorsale regarde en avant; sa face plantaire, moins concave, est dirigée en arrière; le bord interne du pied est convexe et louche le sol ; son bord externe concave regarde en haut.

La moitié antérieure du bord interne du pied est celle qui offre le point d'appui le plus considérable. Duval a observé que la base de sustentation était augmentée par l'écartement qui existe entre le premier métatarsien et le premier cunéiforme , ou bien entre le premier cunéiforme et le scaphoïde, ou même entre le scaphoïde et Fastragale.

La contracture ou la rétraction des péroniers est considérable ; les jambiers sont au contraire allongés. Dans cette espèce on ne remarque pas d'élévation du talon; par conséquent, on observe rarement la tension du tendon d'Achille.

Non loin des pieds bots valgus proprement dits il convient de placer, comme nous l'avons fait pressentir, certaines anomalies de conformation du pied qui ont, avec les précédentes, quelque analogie : nous voulons parler des pieds plats et des pieds creux qui, d'après M. Duchenne, lorsqu'ils sont congénitaux, se développent sous l'influence de la prédominance d'action de la force tonique ou du jambier antérieur ou du long péronier latéral sur le muscle antagoniste et qui, après la naissance, se produisent consécutivement à la paralysie ou à l'impotence fonctionnelle ou bien à la contracture du muscle long péronier latéral.

Dans le pied plat congénital, avant que l'enfant ait marché, le pied est large et dépourvu de concavité, sa plante regarde en dedans dès qu'il marche, le pied posant sur le sol est dans l'attitude du valgus : la malléole interne forme une saillie considérable et l'externe est effacée. Quand il n'appuie pas sur le sol, le valgus disparaît à la longue. Mais

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[é vftlgÙS devient permanent, et l'on remarque dans ce cas, lorsque le sujet arrive à l'adolescence et à l'âge adulte, une saillie considérable, une rétraction du tendon du muscle jambier antérieur et souvent une rétraction du court péronier latéral : alors aussi l'extension du pied sur la jambe est limitée. A une période très-avancée, le bord interne du pied devient convexe en dedans et un peu en bas. Parmi les individus qui présentent cette conformation, quelques-uns. supportent bien la marche, mais chez la plupart le valgus provoque de vives douleurs en avant et au-dessous de la malléole externe, et souvent aussi audessous et en avant de la malléole interne, c'est-à-dire au niveau de l'articulation astragalo-scaphoïdienne.

La conformation congénitale contraire ne produit qu'une courbure exagérée qui ne saurait être considérée comme un état pathologique. Loin de là, au point de vue de l'esthétique, cette conformation est belle : son seul inconvénient est de prédisposer le sujet à des entorses.

Le pied plat valgus qui survient après la naissance présente une déformation qui est toujours consécutive, soit à la paralysie du long péronier latéral, soit à l'impotence fonctionnelle de ce muscle, et cette dernière s'observe en général dans l'adolescence. Dans la paralysie du long péronier latéral, on observe d'abord les symptômes du pied plat accidentel, c'est-à-dire l'effacement de la voûte plantaire alors môme qu'il ne repose pas sur le sol, et pendant la station les symptômes du valgus ci-dessus décrits. Plus tard enfin, après une marche un peu prolongée, le valgus devient douloureux et l'on voit survenir des contractures réflexes, ordinairement du court péronier latéral ou de l'extenseur commun des orteils, contractures qui, à la longue, deviennent des rétractions. Dans l'impotence fonctionnelle, le valgus et le pied plat n'apparaissent que momentanément après la marche, disparaissent par le repos, puis plus tard surviennent des contractures douloureuses et môme la rétraction des muscles ci-dessus nommés.

Le pied creux valgus qui survient après la naissance est occasionné par la contracture du long péronier latéral, contracture dont il est facile de constater la présence. Dans cette variété de pied creux, on trouve, suivant M. Duchenne, un abaissement de la saillie sousmétatarsienne et une augmentation plus ou moins marquée de la voussure plantaire; une diminution du diamètre transverse de l'avant-pied, au niveau des têtes des métatarsiens, et une torsion de l'avant-pied sur l'arrière-pied, qui produisent à la face plantaire du pied des plis obliques de la peau; un mouvement de valgus dans l'articulation calcanéo-astragalienne; une saillie du tendon du long péronier latéral au-dessus de la malléole externe; enfin une contracture du court péronier et du long extenseur des orteils qui compliquent quelquefois la contracture du long péronier latéral.

388 AFFECTIONS DES AttTICULATIONS.

Lorsqu'il y a contracture du long péronier latéral chez un sujet affecté du pied plat congénital, le premier métatarsien s'abaisse peu à peu et finit par se luxer sur le premier cunéiforme. Mais c'est la seule articulation du bord interne du pied qui puisse céder; et les autres, dont les ligaments dorsaux sont rétractés, résistent à l'action du long péronier. Il arrive alors que le pied cesse d'être plat, sans qu'il y ait cependant la voussure ordinaire au pied creux par contracture du long péronier : il y a simplement flexion du premier métatarsien sur le premier cunéiforme.

Diagnostic — Nous n'aurons que peu de chose à dire sur le diagnostic du pied bot congénital ; les antécédents du malade le feront connaître, nous ne nous y arrêterons pas. Il est extrêmement diflicile, soit à la vue, soit au palper, de reconnaître a la saillie de leurs tendons, derrière la malléole, si dans certaines formes de valgus, l'un ou l'autre des deux péroniers ou si les deux muscles à la fois sont contraclurés. Mais à l'aide de la faradisation localisée, on peut le constater facilement. En effet, la faradisation du court péronier produit-elle le soulèvement et la tension de son tendon au niveau de son attache métatarsienne et en même temps l'abaissement du pied sans abaissement de la saillie sous-métatarsienne, c'est qu'il n'était pascontracturé; mais s'il arrive que par la faradisation du long péronier le bord interne de l'avant-pied s'abaisse et que le pied se porte ensuite dans l'abduction, c'est que le long péronier était lui môme dans le relâchement.

Suivant M.Duchenne, Bonnet, qui s'est beaucoup occupé de l'espèce de valgus désignée par M. J. Guérin sous le nom de pied plat valgus douloureux, avait cru à tort à une contracture du long péronier tandis que ce muscle était paralysé, et cette erreur de diagnostic le conduisit à sectionner du môme coup derrière la malléole les tendons des deux péroniers. Dans un cas semblable, observé dans mon service à l'hôpital des Cliniques, la section isolée du court péronier qui était contracturé suffit pour obtenir la réduction du valgus, et la faradisation du long péronier, qu'on s'était gardé de sectionner, rétablit en quelques semaines la voûte plantaire ainsi que la fonction du muscle essentiel à la marche et à la station debout tout en faisant cesser les douleurs articulaires.

11 importe aussi de ne pas confondre le pied creux valgus par contracture du long péronier latéral avec le valgus pied plat. Si l'on se contente d'examiner pendant la station ou pendant la marche les sujets affectés de valgus par contracture du long péronier, le bord interne du pied semble loucher le sol dans toule sa longueur, parce que le poids du corps et la résistance du sol diminuent la courbure de la voûle plantaire; en pressant sur ses deux extrémités, on ne manquerait pas de diagnostiquer l'existence d'un pied plat valgus.

DU l'JKD BOT. OO»

Mais en examinant le pied pendant qu'il est suspendu et que les muscles sont au repos, on découvre bientôt que le pied plat n'est qu'apparent et qu'on a affaire à un pied creux valgus par contracture du long péronier.

Le pied creux produit par la contracture du long péronier latéral doit être soigneusement distingué de la griffe pied creux consécutif à la paralysie des muscles interosseux, adducteur et court fléchisseur du gros orteil, car dans ces deux cas la voussure plantaire est a peu près semblable. Or, tandis que dans la griffe pied creux la tête du premier métatarsien a été refoulée de haut en bas par la première phalange du gros orteil subluxée en haut par le premier métatarsien, dans le pied creux par contracture du long péronier, le métatarsien, en môme temps qu'il est abaissé, est porté de dedans en dehors, ce qui diminue le diamètre transversal de l'avant-pied et place le pied dans l'abduction. Enfin l'on n'observe pas dans la griffe pied creux la saillie tendineuse du long péronier latéral, et l'on ne trouve dans le pied creux par contracture aucune trace de cette disposition toute spéciale des orteils qui est comme le signe pathognomonique de la griffe pied creux.

Il serait difficile de confondre le talus pied creux qui résulte de la paralysie ou de l'atrophie du triceps sural avec le pied creux par contracture du long péronier latéral. Il s'en distingue par la chute du talon, par l'inflexion de l'avant-pied sur l'arrière-pied au niveau de l'articulation médio-tarsienne, par l'impossibilité de faire saillir le tendon d'Achille, quelque effort que fasse le malade pour étendre le pied.

Enfin le pied creux par contracture du triceps sural se distingue du pied creux par contracture du long péronier latéral par l'équinisme, par la résistance du tendon d'Achille à la flexion du pied sur la jambe et par l'absence des autres signes propres à la contracture du péronier latéral.

Pronostic. — Le pied bot constitue une difformité pénible ; auss n'est-il pas étonnant que souvent les personnes qui en sont affectées recourent aux gens de l'art. Nous devons faire remarquer cependant que, considéré en lui-même, il ne compromet en rien la santé; mais il en est quelques-uns qui compromettent, d'une manière sérieuse, la progression. Nous verrons bientôt qu'on le guérit assez facilement chez les enfants; il n'en est pas de même chez les adultes.

Complications. — Doit-on donner le nom de complication aux affections diverses ou même aux difformités qui peuvent s'associer au pied bot? Il n'est certes pas rare de rencontrer le pied bot chez des sujets atteints de spina-bifida, d'absence des os du pied ou de la jambe, de bec-de-lièvre, d'imperforation du rectum, etc., etc. Mais nous pensons qu'il ne faut voir là, au lieu de véritables complications, qu'une con-

séquence do coite loi générale que les imperfections ou arrêts de développement tendent à s'associer. C'est ainsi que le pied bot est très-commun chez les monstres, même en dehors de toute lésion des centres nerveux.

Nous poumons relater un très-grand nombre de faits semblables, mais cela nous entraînerait trop loin. Nous nous contenterons ici de citer, parmi les exemples les plus curieux de ce genre, les deux suivants : 1° celui qui a été récemment déposé au musée Dupuytren et dont nous avons fait représenter le squelette cicontre (fig. 86), et 2° celui d'une jeune malade âgée de huit ans qui vint consulter l'un de nous en 1868, présentant, entre autres vices de conformation, un squelette pelvien double, une duplicité des organes génito-urinaires et trois membres inférieurs. Deux de ces membres servaient à la marche, qui était assez facile, bien que le gauche fût affecté de varus, et le troisième, assez bien conformé d'ailleurs, était seulement un peu atrophié par le défaut d'exercice. Or, on pouvait constater que le pied de ce troisième membre était également le siège d'un varus congénital. Dans ce cas, comme dans bien d'autres, la nature a ses caprices ; car chez un Portugais Agé de 18 ans, que nous avions vu quelques années plus tôt, les mêmes anomalies existaient quant au bassin, aux organes génitaux et aux membres inférieurs; mais ces derniers'îétaient exempts de pied bot. La photographie de la première malade a été donnée par nous à M. Montméja. auteur d'un excellent atlas pathologique, pour qu'elle fût placée dans cet ouyrage en regard de celle du jeune Portugais.

Toutefois, parmi les complications ordinaires qui se présentent chez les sujets affectés do pied bot à la naissance, nous rangerons les maladies des

Fig. 86. — Squelette présentant plusieurs imperfections et arrêts de développements congénitaux des membres.

Ces vices de conformation sont plus prononcés aux membres supérieurs, dont on découvre b peine quelques vestiges, qu'aux inférieurs, où existent deux pieds bols varus.

DU PTED BOT.

centres nerveux qui produisent soit des paralysies, soit des contrat tures plus ou moins généralisées des membres supérieurs, de la face et quelquefois des globes oculaires ou même des troubles intellectuels, tels que l'idiotie (Duchenne).

Traitement. — Les principaux moyens employés pour combattre le pied bot congénital sont : 1° les moyens mécaniques; 2° la section des tendons et des muscles; mais il ne faut pas oublier que ces moyens concourent au môme but, c'est-à-dire à ramener le pied dans la direction normale, en allongeant les parties rétractées, ou bien en détruisant, par leur section, l'obstacle qu'elles apportent au redressement du pied. Nous avons dit plus haut qu'il y avait aussi une déformation des surfaces articulaires ; nous avons même fait remarquer que des changements de rapport très-importants existaient dans les articulations du pied; il est donc évident que la ténotomie ne pourrait, chez la plupart des malades, produire un résultat utile si elle n'était aidée de l'action des machines.

Il est des cas où ces machines seules peuvent guérir les pieds bots : c'est ce que l'on voit chez les très-jeunes sujets ou dans les déviations très-récentes, lorsqu'il n'existe qu'une légère difformité. M. Stoltz a même observé un jeune garçon qui, en exerçant les muscles de son pied, et en le redressant très-fréquemment avec la main, arriva à se guérir lui-même; et M. Bouvier cite un cas où le pied varus fut transformé en pied équin par les mêmes manœuvres. Cet emploi de la main, qui est un instrument intelligent, doué tout à la fois de douceur et de puissance, aurait un grand avantage sur les autres procédés mécaniques, si son action n'était nécessairement intermittente, et s'il n'exigeait la présence presque constante de personnes aussi éclairées que dévouées. Il faut noter cependant ici que, d'après les faits tout dernièrement énoncés par M. Lannelongue, il serait arrivé à lui-même, en tentant d'obtenir à l'aide de la main seule la réduction des pieds bots congénitaux chez des nouveau-nés, de faire céder les malléoles et d'en provoquer l'écartement. Il faut songer, en effet, que ce n'est pas une soudure qui existe entre l'épiphyse et la diaphyse à cette époque de la vie, mais une simple juxtaposition, et qu'il n'y a pas d'autre résistance que celle que présente la continuation du périoste avec le périchondre. Les points d'ossification des malléoles n'apparaissent, comme on le sait, qu'à l'âge de deux ans, et la soudure osseuse de ces épiphyses avec le corps du tibia et du péroné n'a lieu qu'entre seize et dix-neuf ans.

Chez les nouveau-nés, et pendant les cinq ou six premières années de la vie, alors que les muscles offrent une résistance peu considérable, que les os du pied ne sont encore arrivés qu'à un développement fort incomplet, les appareils, même peu compliqués, sont à la rigueur suffisants. C'est ainsi, quand il est possible de ramener le pied

392 AFFECTIONS DIÎS ARTICULATIONS.

avec la main dans sa direction normale, qu'il suffit quelquefois, pour maintenir le membre dans la rectitude, d'appliquer une attelle flexible et quelques tours de bande pour obtenir la guôrison. De nombreux bandages ont été proposés à toutes les époques, et diversement modifiés par la plupart des chirurgiens. Citons pour mémoire le bandage roulé de Brûchhér, l'appareil composé d'Hippocrate, les bandelettes albuminées de Cheselden, l'attelle coudée et reliée à une semelle de bois employée par Guersant, les bandages amidonnés de M. Seutin, dexlrinés de Velpeau, plâtrés de Dieffenbach, et enfin les plaques de gutta-percha, utilisées par M. Giraldès : une bottine même solidement construite, un appareil inamovible suffisent presque toujours. Trèsrarement la résistance est trop considérable, et il est nécessaire d'employer des appareils qui tirent graduellement l'avant-pied dans le sens opposé au déplacement à l'aide d'un mécanisme convenablement disposé. Ces appareils ont beaucoup varié, depuis le brodequin en cuir bouilli d'Ambroise Paré, et les lames de fer de Fabrice de Hilden, jusqu'aux machines plus ou moins ingénieuses, simples ou compliquées, venues de tous les pays, et qui ont figuré à notre dernière exposition. Parmi les modifications les plus heureuses qui avaient été faites autrefois, nous citerons le levier de Venel, tige ou tringle plus ou moins courbée qui redressait à volonté une chaussure en fer qu'on a appelée le sabot de Venel.

F. Martin fixait le pied sur une simple semelle et c'est par l'habileté avec laquelle il disposait des courroies autour du pied, qu'il obtint, sans autre contention, de remarquables succès. Viennent ensuite les appareils articulés qui ont été perfectionnés de nosjourspar nos habiles fabricants d'instruments de chirurgie. Ceux auxquels nous donnons actuellement la préférence, ont éLé construits sur nos indications par MM. Charrière, Mathieu et Guéride. Ils se composent, comme l'indiquent les figures ci-contre (fig. 87 et 88), d'une ou de deux tiges latérales internes ou externes qui sont fixées à une semelle rigide et qui obéit, au moyen d'engrenages, aux mouvements que le chirurgien lui communique. L'application de ces appareils exige l'emploi d'une guêtre spéciale destinée à assujettir isolément le pied.

Lorsque la difformité est légère, il arrive souvent qu'à l'aide d'un semblable appareil on peut guérir le pied d'un adulte; mais si la résistance est trop grande, si les tractions exercées par l'appareil font éprouver des douleurs trop vives, en un mot, si les muscles sont rétractés, la section des tendons est indiquée. Cette ténotomie est même indiquée dans l'enfance aussi bien que chez l'adulte toutes les fois que le traitement préconisé devrait avoir une trop longue durée, car elle abrège considérablement le traitement et rend la guérison plus solide et plus à l'abri des récidives. Disons d'une manière générale que