LUXATIONS PU BASSIN
peut se présenter qu'avec des délabrements considérables; mais les accidents qu'il faut surtout redouter sont l'inflammation, la suppuration la gangrène même du tissu cellulaire et pelvien, l'inllammation de la vessie ou du péritoine.
Diagnostic. — 11 est, dans certaines circonstances, assez difficile; tel est le cas cité par Binay. Le malade, en effet, après avoir été blessé, a pu continuer ses travaux pendant trois jours; il était portour de sacs de farine. Louis suppose qu'en raison de l'élasticité des parties fibreuses, le sacrum serait revenu à sa place, et que le malade n'a succombé qu'aux altérations qui ont été la suite de cette blessure. En effet, il est survenu une violente inflammation de toutes les parties contenues dans la cavité du bassin; le sacrum était tlénudé en partie. La maladie n'a été reconnue qu'après la mort.
On a pu confondre cette affection avec la fracture du bassin, avec la luxation de la cuisse ou avec une fracture du col du fémur. L'erreur de diagnostic peut être facile ; en effet, nous avons vu que la fracture du bassin s'accompagne souvent de luxation des symphyses sacro-iliaques. Or, dans ce cas, on voit se produire une déformation et des symptômes locaux qui permettent de reconnaître la présence de la fracture. Il en est de même de la fracture du col du fémur. On trouve en effet quelques symptômes communs à cette affection et à la luxation; mais le siège de la douleur, la mobilité anormale des os du bassin, peuvent mettre sur la voie. La fracture sera facilement reconnue, en ce que la réduction de la fracture du col du fémur est, en général, facile; celle des os du bassin est, au contraire, beaucoup plus difficile, surtout parce qu'elle cause beaucoup de douleur au malade. La crépitation fera encore distinguer la luxation du bassin de la fracture du col et de la fracture du bassin, mais il ne faut pas la confondre avec le craquement entendu par quelques malades au moment de l'accident, et que le chirurgien peut quelquefois reproduire en faisant exécuter certains mouvements ou en cherchant à réduire la luxation.
Pronostic. — D'après ce que nous venons de dire, on peut déjà penser que la luxation des os du bassin est excessivement grave; cependant, si cette affection existait sans contusion extrême et sans déchirure des organes pelviens, il ne faudrait pas perdre espoir de guérir le malade; mais il pourrait arriver qu'il restât de la claudication, tant par suite du raccourcissement du membre que par le défaut de solidité des symphyses sacro-iliaques et pubiennes. On possède deux observations de guérison de cette maladie.
Traitement. Dans le traitement des luxations du bassin, c'est plutôt l'inflammation qu'il faut combattre que le déplacement.
Le malade sera couché sur le dos, les genoux fléchis, afin d'empêcher
OU AFFECTIONS DES A HT J C l' L A T J 0 N S .
la tension des muscles qui s'attachent au bassin; le bassin sera entouré à l'aide d'un bandage de corps convenablement serré. La luxation, dans une foule de cas, ne pourra pas être réduite immédiatement, à cause de la douleur qu'éprouvent les malades. Il sera même prudent de ne pas faire de tentatives, afin de ne pas augmenter l'irritation déjà causée par une violence aussi considérable. Un traitement antiphlogislique, saignées générales et locales, devra être employé avec énergie au début de la maladie. D'ailleurs, comme le dit Boyer, on sera trop heureux d'obtenir la guérison au prix de ce que ce puisse être. On doit donc agir avec prudence. Énaux (1), dans l'observation qu'il rapporte, parle d'un courrier qui lit une chute de UO pieds de haut, et se luxa l'os des iles ; la luxation ne fut point réduite, et, lorsqu'on supposa que les accidents n'étaient plus à craindre, on fit marcher le malade avec des béquilles : peu à peu les parties luxées reprirent leur place. Énaux attribue ce phénomène au poids du membre. Au bout de trois mois, le blessé put reprendre son métier.
Après la guérison du malade, on devra, comme l'a fait Thomassin, lui faire porter un bandage qui lui maintiendra solidement le bassin, une ceinture de cuir fort par exemple, maintenue avec des souscuisses, et l'on ne devra se fier complètement à la consolidation des ligaments déchirés qu'au bout de six à huit mois.
ARTICLE XXVII
J. L. Petit consacre un article assez long aux luxations du coccyx. Elles ont été mentionnées pour la première fois par Avicenne et décrites avec détails par A. Paré. Ce dernier parle de luxations en arrière survenues dans un accouchement laborieux. Celte lésion nous parait bien difficile dans cette circonstance; le détroit inférieur du bassin nous semble assez large pour qu'il soit impossible, chez une femme bien conformée, que le coccyx puisse être repoussé en arrière. Ce ne serait donc que dans les bassins très-étroits et dont le sacrum aurait une courbure très-grande, que cette lésion pourrait être observée. Il admet encore des luxations en avant, suivies d'accidents très-graves à la suite de chute sur le siège. Dans ce dernier cas, on ne peut admettre de luxation. En effet, l'extrémité du coccyx se trouve portée en avant, mais n'est pas luxée, et les accidents que J. L. Petit a vus survenir doivent être attribués plutôt à la contusion qu'au déplacement du
(i) Mémoires de l'Académie de Dijon, p. 8â.
coccyx. Doit-on s'en fier davantage aux cas rapportés par Job, Cuanmènè, Turner et Ravaton, où les observateurs ont pu être induits à prendre pour une luxation une fracture du coccyx? Les observations plus récentes de Judes et de Léon Boyer laissent elles-mêmes plus d'un doute à ce sujet, et des autopsies bien faites pourront seules dans (/avenir éclairer cette question si longtemps controversée.
Voici les signes que l'on indique comme étant propres à cette luxation : douleur dans la région sacrée, augmentant par la toux, l'éternument; impossibilité de s'asseoir; le doigt introduit dans le rectum sent un vide ou une saillie à la région coccygienne. Enfin, chez quelques malades on a prétendu que des douleurs violentes et persistantes, auxquelles on a donné le nom de coccydynie, pouvaient être consécutives au déplacement aussi bien qu'à la fracture du coccyx survenus sous l'influence du traumatisme.
Boyer pense que celte maladie, qu'il est d'ailleurs peu disposé à admettre, se guérit d'elle-même, et que les parties reviennent facilement à leur place. Il écarte comme dangereux le principe de remettre le coccyx en place, disant que les manoeuvres ne serviraient qu'à augmenter l'inflammation. Les résolutifs, les opiacés appliqués sur la partie douloureuse, le repos, lui paraissaient suffisants pour guérir le malade. J. L. Petit appliquait des compresses graduées pour ramener en avant le coccyx luxé en dehors. Enfin, dans les cas plus récents que nous avons cités, la réduction a été tentée et suivie de merveilleux résultats : instantanément les malades se déclarent guéris et retournent à leurs affaires, sans que jamais il se soit produit de récidives. Quelque encourageants que soient ces exemples, il est tout au moins difficile à penser qu'une luxation du coccyx, même complètement réduite, n'ait pas une certaine tendance à se reproduire, et il sera prudent, lorsqu'on fera lever le malade, de le faire asseoir sur un bourrelet, de telle sorte que le coccyx ne puisse appuyer sur aucun corps dur.
ARTICLE XXVIII
Les luxations de la clavicule sont rares comparativement à ses fractures. Au dire de Bichat, celles-ci seraient aux premières dans le rapport de 6 à 1. A quoi lient celte différence? La clavicule est superficielle et participe aux violences exercées sur l'épaule et aux impulsions que subit le membre supérieur. Mais, d'une part elle est unie au sternum et ii l'omoplate par des ligaments courts et résistants et, d'une autre
HG AKKRCTIONS diïs articulations.
pari, elle oilïe plusieurs courbures qui déterminent plus aisément la fracture que la luxation. Quoi qu'il en soit, la rareté de ces déplacements est réelle. Et il est, en effet, telle de leurs variétés dont nous possédons à peine trois ou quatre exemples; de telle sorte qu'on se trouve réduit à dire simplement ce qu'on a observé dans ces cas, se réservant de compléter l'histoire inachevée lorsque de nouveaux faits se présenteront. C'est le parti qu'ont pris les auteurs qui ont écrit sur les luxations delà clavicule, parmi lesquels nous mentionnerons d'une manière toute spéciale Morel-Lavallée, Sérlillot, BarâdUCj auxquels nous ferons de nombreux emprunts pour composer cet article.
Une première division des luxations de la clavicule se présente naturellement, à savoir : luxations de l'extrémité interne, luxations de l'extrémité externe. Chacune de ces espèces se divise en plusieurs variétés, sur le nombre desquelles les auteurs ne sont pas d'accord. Ainsi, J. L. Petit a admis, pour l'extrémité interne, une luxation en avant, une en arrière et une en haut; Boyer et Sanson, au contraire, n'ont voulu reconnaître que celle en avant. Quant à la luxation en bas, personne ne l'a décrite, personne ne l'a observée, et elle paraît impossible à cause de la présence du cartilage de la première côte, qui fixe la clavicule inférieurement, au point de ne permettre son déplacement dans ce sens qu'après une fracture. Pour abréger l'énuméralion de ces variétés, nous allons les présenter dans le tableau suivant, peu différent de celui que Morel-Lavallée a tracé dans son Mémoire sur les luxations de la clavicule :
/ 1° En avant. Pré-slernale.
1° Luxations de l'extrémité interne : ] 2° En arrière. Rétro-sternale.
( 3° En haut. Sus-sternale.
Îl° Sus-acromiale.
2" Sous-acromiale.
3° Sous-coraco'ïdienne.
3° Luxations des deux extrémités à la fois ou doubles. Elles sont complètes ou incomplètes.
Voilà les luxations dont on possède des exemples authentiques. Nous allons les étudier dans l'ordre du tableau ci-dessus.
§ 1. — Luxation de l'extrémité interne de la clavicule.
1° Luxation en avant. Cette luxation, niée par Duverney, contestée par Portai, et considérée comme la plus commune par Samuel Cooper, est la seule, avons-nous dit, que Boyer et Sanson regardent comme démontrée. Sans Être aussi commune que la sus-acromiale, quoi qu'en ait dit le chirurgien anglais, elle l'est certainement plus que la luxation en arrière et que la luxation en haut.
Anatomie pathologique. — Si la luxation est complète, tous les ligaments sont rompus, et la clavicule passe en avant du sternum avec le fibro-cartilage interarticulaire. La portion interne du muscle sternocléido-mastoïdien est refouléé en bas, et peut Aire déchirée, notamment dans les cas où elle prend insertion sur l'articulation elle-même. Si la luxation est incomplète, la capsule fibreuse est simplement distendue, éraillée.
Ktiologie et mécanisme. — Les causes les plus ordinaires sont une chute sur le moignon de l'épaule; une chute sur le coude écarté du corps (S. Cooper), en un mot toutes les violences qui tendent à porter l'épaule en arrière et un peu en haut. Boyer l'a vue produite sur une jeune personne pendant qu'on lui portait brusquement les épaules en arrière pour l'engager à se présenter avec plus de grâce; et sur un jeune homme, sous l'influence de la môme cause, pendant que le tronc était repoussé en avant par un genou appuyé entre les épaules. Desault l'a vue survenir chez un fort de halle, par la pression brusque de la bretelle d'une hotte pesante qui glissait de son support dans un moment de repos, et qu'il s'efforçait de retenir. Richerand cite le cas d'un maçon qui tomba d'un lieu élevé avec le fardeau qu'il portait, et se fit ainsi une luxation en avant. Sanson en a cité un autre exemple chez un homme qui avait été fortement pressé entre une voiture et une muraille, et Mélier chez un enfant qui, au moment de la brusque rencontre de deux voitures marchant en sens opposé, allait être lancé à terre par la secousse du cabriolet et fut retenu par le bras. J'en ai moimême observé un cas où elle était produite par un éboulement de maçonnerie sur le moignon de l'épaule.
Quel est le mécanisme qui préside à la production de cette luxation ? Il faut, suivant Boyer, que la clavicule vienne toucher la première côte, qui lui fournit à son milieu un point d'appui et la transforme en un levier du premier genre. Ce contact, ainsi que le fait observer Morel- Lavallée, est bien plus propre à empêcher la luxation qu'à favoriser sa production. La clavicule est bien un levier du premier genre; mais son point d'appui est à la partie postérieure de la facette du sternum, la résistance aux ligaments antérieurs, tandis que la puissance agit sur son extrémité scapulaire. Tous les efforts tendant à porter les épaules en arrière au delà des limites naturelles font basculer en avant l'extrémité sternale; celle-ci déchire les ligaments antérieurs et sïvliappe en avant.
Svmptomatologie.— Le malade a éprouvé, au moment même de I'ac* cident, une douleur vive, mais passagère, répondant à l'articulation slerno-claviculairc. Cette douleur est réveillée par les mouvements du bras, qui sont pénibles et bornés, surtout dans l'adduction coin binée avec l'élévation. L'attitude du blessé est tout à fait semblable
à celle qu'il a dans les cas de fracture de la clavicule; la tôle est inclinée du côté luxé et l'épaule est portée en arrière. Une tumeur arrondie, dure, superficielle, répondant aux mouvements du scapulum, fait saillie au-devant du sternum, sur lequel elle peut descendre à 3 ou U centimètres au-dessous de la fourchette : c'est la tôte de la clavicule elle-même, qui a quitté sa cavité articulaire; et à la place du relief incompressible qui déborde cette cavité, on trouve une dépression ou un défaut de résistance. La clavicule, suivant Morel-Lavallée, est constamment dirigée en avant et en bas, jamais en avant seulement ou en avant et en haut; c'est là un fait constant. Ce déplacement a lieu, nonseulement en avant, mais encore en dedans. L'extrémité interne de la clavicule s'est donc portée en avant, en bas et en dedans. Autour de la clavicule se réfléchit le faisceau interne du sterno-cléido-mastoïdien, pendant que l'externe, dévié en avant et en dedans, est devenu plus saillant. Les creux sus- et sous-claviculaires sont plus profonds que dans l'état normal; le premier est élargi aux dépens du second. Enfin, il est un signe indiqué par A. Cooper; c'est l'étroitesse de l'épaule, qui se trouve plus rapprochée du sternum.
Tels sont les signes de la luxation complète en avant. Dans la luxation incomplète, la plupart de ces signes font défaut, ceux entre autres qui dérivent du déplacement en dedans. Au niveau de la fossette sternale, on trouve une petite tumeur dure, à peu près indolente, sans changement de couleur à la peau, se continuant avec la clavicule, augmentant quand on repousse en arrière l'extrémité scapulaire de cet . os, et vice versa. Suivant Malgaigne, et d'après un cas qu'il a observé en 1838, la clavicule était portée en haut en môme temps qu'en avant, déplacement que l'auteur explique en rappelant que la cavité sternale regarde à la fois en haut, en dehors, et même un peu en arrière.
Diagnostic. — On conçoit difficilement qu'on ait pu confondre cette luxation avec une exostose. Boyer, cependant, dit que cette méprise a été commise. L'abaissement de la clavicule luxée, les antécédents et enfin la réductibilité ne permettront pas cette erreur. 11 existe un caractère infaillible pour la distinguer de la fracture de l'extrémité sternale, c'est le suivant : Dans la luxation, les deux clavicules ont la même longueur, tandis que dans la fracture le fragment externe est nécessairement plus court que la clavicule opposée. Néanmoins, la complication d'une fracture, divisant en deux la tôle claviculaire, pourrait amener quelques doutes. Ainsi M. J. Cloquet a rencontré sur le cadavre une luxation où la tête de l'os, divisée par une fracture verticale, s ciait échappée une moitié en avant, l'autre moitié en arrière, les deux fragments formant une espèce de fourche qui embrassait ainsi L'extrémité supérieure du sternum. Le fragment antérieur faisait corps avec le
reste de la clavicule, le postérieur en était détaché et avait entraîné avec lui le fibro-cartilage en arriére.
Notons enfin la méprise d'un chirurgien sans doute peu renseigné, qui prit pour une luxation un gonflement inflammatoire de l'extrémité sternale de la clavicule.
Le pronostic de ces luxations est peu grave. Elles se réduisent trèsbien, et, lors môme qu'elles ne sont pas bien contenues, il reste une simple difformité, et les mouvements se rétablissent parfaitement.
Traitement. — Réduire d'abord la luxation, la maintenir réduite : voilà toutes les indications à remplir. Pour réduire, on saisit les deux épaules de manière à les porter en arrière et en dehors. On complète la réduction en exerçant une pression directe sur la tête de la clavicule, que Ton repousse en dehors, en haut et en arrière. Si cette manœuvre ne réussissait pas, on pourrait faire attirer fortement l'épaule en dehors par un aide, dont une des mains, placée dans l'aisselle, embrasserait la partie supérieure de l'humérus, tandis que l'autre, agissant sur son extrémité inférieure, la ferait basculer. Cette réduction est généralement très-facile; mais le déplacement se reproduit avec une extrême facilité. C'est pour cette raison que l'on est obligé d'assujettir les os dans leurs rapports normaux, à l'aide d'un appareil approprié. Nous ne parlerons ici ni du cornet de Brasdor, ni du bandage de Desault, ni du moule de fer-blanc à l'aide duquel Wiseman comprimait à la fois les deux clavicules. Ces divers appareils sont aujourd'hui tombés dans l'oubli. Celui de Mélier est une espèce de compresseur mécanique, venant appuyer d'avant en arrière, et d'une manière permanente, contre la tête de la clavicule. Cet appareil a très-bien réussi dans le cas cité par ce chirurgien; mais il ne laisse pas que d'être assez compliqué. Je lui ai substitué le simple bandage herniaire anglais, dont le ressort passe sous l'aisselle du côté sain, dont la pelote postérieure porte sur l'épine dorsale, et dont la pelote antérieure appuie directement sur l'extrémité déplacée de l'os. Le bras du côté malade est fixé près du tronc à l'aide d'une ceinture. Ce moyen nous paraît mériter la préférence, à cause de sa sûreté et de sa simplicité. Parmi les autres appareils de contention, nous mentionnerons seulement le bandage dextriné de Vclpeau et l'appareil de M. Péan que nous avons décrit à propos du traitement des fractures de la clavicule; bandage et appareil dont une habile application pourrait aussi satisfaire aux indications que présente ce déplacement. Mêlier a fait porter son compresseur mécanique pendant trois mois, et la malade, examinée longtemps après, ne présentait aucune trace de récidive. Deux mois de compression et d'immobilité nous ont paru suffisants; peut-être même pourrait-on, tout en conservant le bandage, faire exécuter au bras et à l'épaule de légers mouvements qui préviendraient pour l'avenir toute roideur articulaire.
2° Luxation en arrière. L'histoire de cette luxation est restée longtemps inconnue. J. L. Petit disait qu'on l'avait l'aile «l'imagination plutôt que d'après nature. Nous avons vu que Doyer la regardait comme impossible. Admise par Desault et par A. Cooper, elle fut jugée trèsdifficile par Sanson, et enfin M. Laugier, acceptant les idées de Boyer, a écrit que cette luxation «trouve un obstacle presque insurmontable » dans la résistance des ligaments costo-claviculaire et rayonné, celle » des muscles trapèze et. rhomboïde, dont la contraction s'opposerait à » un mouvement en avant de l'épaule, suffisant pour la produire ». {Diet. en 30 voL, Clavicule.) Malgré toutes ces raisons, la luxation en arrière existe réellement, et son histoire repose sur une douzaine de faits bien observés. Le premier cas a été vu dans une autopsie par Duverney, qui cependant la réputait impossible; le second, par Pellieux [Revue médic, 1 834) ; le troisième, par Macfarlane, chirurgien de l'infirmerie royale de Glasgow; le quatrième se trouve rapporté dans la Gazette médicale, 1836, qui l'a emprunté à la Revue des hôpitaux dé Londres; un cinquième est dû à M. Baraduc; par un hasard singulier, Morel en a rencontré quatre cas, qu'il a très-bien décrits dans son mémoire; un autre exemple se trouve dans la Gazette médicale de Londres, 1841. Enfin trois derniers cas ont été observés par Foucard, par Magaigne et par Mackensie (d'Edimbourg).
Causes et mécanisme. — Cette luxation, qui n'a été trouvée incomplète que dans un seul cas, et qui semble être plus commune chez les hommes que chez les femmes, est ordinairement produite par une impulsion forcée de l'épaule en avant, par conséquent d'une manière indirecte. Dans un cas, ce déplacement s'est opéré par une traction violente de la main en avant, le tronc étant retenu en arrière. A. Cooper dit ne l'avoir jamais vue produite par une violence extérieure directe; le seul cas qu'il en connaisse, dit-il, lui a été communiqué par deux de ses confrères. Chez une jeune fille, par suite d'une déformation considérable du rachis, le scapulum avait été porté en avant, et ne laissait plus assez d'espace pour que la clavicule pût être contenue entre cet os et le sternum, derrière lequel l'extrémité interne de la clavicule avait glissé peu à peu sous l'influence de cette pression.
Dans certains cas exceptionnels, cependant, une violente pression, agissant directement d'avant en arrière, peut produire cette luxation; témoin le fait rapporté par Spanda dans la Gazette médicale de Londres. Un homme montait un cheval qui s'abattit, et qui, en se relevant, appuya un de ses pieds sur la clavicule droite de cet homme, et produisit une luxation en arrière. La luxation dont Pellieux a donné l'observation reconnaissait également pour cause, une violence directe.
Enfin, dans trois cas, il y a eu une double pression agissant à la fois, et en sens inverse, du côté sain sui> la poitrine et du côté malade sur le
îneigaefl de l'épaule : témoin le maçon de H. Rodrigues, qui fut ainsi pressé contre un mur par un timon de voiture, l'épaule gauche portant sur le mur par sa partie postérieure et le limon appuyant sur le côté droit de la poitrine.
Anatomie pathologique. — Lorsque la maladie a été produite brusquement, les ligaments, et surtout le postérieur, sont rompus et détachés de leurs insertions, le sterno-mastoïdien est déchiré et la tête de l'os, portée tantôt en dedans, tantôt en dehors et en bas, est appuyée contre la face inlra-thoraciqne du sternum; mais quand la luxation s'est opérée peu à peu, sous l'influence d'une cause lente, les parties molles articulaires ne sont qu'allongées.
Le degré do chevauchement est variable et quelquefois difficile à préciser. Ainsi, M. Baraduc l'a évalué à deux ou trois lignes, A. Bérard à un travers de doigt et Morel à dix lignes. Quant à nous, en présence de procédés de mensuration trop incertains et de résultats aussi dissemblables, nous faisons nos réserves.
Enûn il ne faut pas omettre un dernier phénomène signalé par Morel chez deux blessés, savoir : la saillie en dehors de l'extrémité acromiale de la clavicule, saillie que déterminait sans doute l'enfoncement de l'autre extrémité.
S ï mptom atologie . — Au moment de l'accident, une douleur extrême se fait sentir à la base du cou, douleur qui peut aller jusqu'à la syncope, jusqu'à la suffocation même, et s'accompagne ordinairement de la sensation d'un corps qui presse à la partie supérieure de la poitrine. Quelquefois il y a gêne de la déglutition, en même temps que de la respiration; ainsi, dans le fait de M. Davie, la clavicule déplacée comprimait l'œsophage et empêchait la déglutition au point que le malade était tombé dans une maigreur extrême. Suivant Pellieux, les accidents de compression sur la trachée, l'œsophage, les gros vaisseaux, etc., indiqués ou plutôt appréhendés par J. L. Petit, reconnaîtraient pour cause la déchirure complète du sterno-mastoïdien à son insertion claviculaire; ils manqueraient dans le cas de déchirure incomplète, de ce muscle. Nous croyons cette explication contestable; nous pensons quê c'est plutôt à l'étendue du déplacement de la clavicule qu'il faut rapporter ces symptômes; et, en effet, c'est à la luxation en haut qu'appartiennent ces accidents, qui, au surplus, ne sont qu'exceptionnels et en général peu prononcés.
L'attitude est à peu près la môme que dans la fracture de la clavicule; la tête est droite ou légèrement inclinée du côté malade; du côté opposé, l'épaule est ordinairement à son niveau accoutumé; quelquefois cependant elle est abaissée directement ou portée en bas et en avant; presque toujours elle est rapprochée de la ligne médiane, le bras est pendant, l'avant-bras demi-tléchi sur la poitrine et soutenu par la
main du côté sain. 11 y a un peu de gène et de lenteur dans les mouvements du cou. Ceux des doigts, du poignet et du coude sont libres; la main peut être facilement portée à la tète par la seule contraction musculaire, pourvu que dans ce mouvement le coude se dirige en môme temps en arrière; car s'il se porte en haut et en môme temps en avant, la douleur se fait sentir d'une manière assez vive pour gêner, sinon pour empêcher tout à fait le mouvement.
Dans la luxation en arrière, la direction de la clavicule varie suivant que l'extrémité sternale de la clavicule se porte en même temps en bas ou en haut. Ce sont là des sous-variétés qui présentent des caractères différents.
Ainsi, dans la luxation en arrière et en bas, il y a inclinaison de l'os en arrière et en bas, inclinaison tellement prononcée, que celui-ci semble traverser le cou par le milieu. C'est là la cause de cette illusion qui exagère le déplacement réel. La clavicule est fixe dans sa position vicieuse; l'épaule, immobile, n'obéit à aucune impulsion; mais si on la tire fortement en arrière et en dehors, la luxation se réduit; dès qu'on cesse de la maintenir, elle se reproduit ou se transforme en une luxation en arrière et en haut. Le relief que forme normalement l'extrémité interne de la clavicule est effacé; h sa place il existe une dépression plus ou moins douloureuse au toucher ; l'extrémité scapulaire fait, au contraire, une saillie notable au-dessus de l'acromion. Ce dernier signe est important, car il dirige dans la réduction et il est constant. Il a été noté pour la première fois par Morel-Lavallée. Enfin, si le sujet est maigre, on peut sentir directement avec le doigt l'extrémité articulaire située derrière le sternum et la suivre jusqu'au corps de l'os.
Dans la luxation un arrière et en haut, il y a au contraire mobilité de l'os, dont l'extrémité forme au-dessus de la fourchette sternale une tumeur dure, arrondie, répondant à chaque déplacement oblique de l'épaule par un déplacement en sens inverse. Cette sous-variété de la luxation se réduit aisément, mais se reproduit de même. C'est à elle que semblent plus spécialement se rattacher les accidents précédemment indiqués.
Diagnostic. — La luxation en haut et en arrière est en général facile à reconnaître. Quant à la luxation en arrière et en bas, il suffira d'un des signes suivants, qui sont véritablement caractéristiques, pour empêcher toute méprise : rétrécissement de l'épaule, vide au niveau de l'articulation slerno-claviculaire, saillie de l'extrémité externe. Le vide de la fossette sternale et la fixité de l'os empêcheraient de la confondre avec une fracture de l'extrémité interne de la clavicule. Cependant A. Bérard a vu une de ces fractures qui s'était opérée, par une sorte d'écrasement, avec pénétration réciproque des fragments, comme on le voit pour les solutions de continuité de l'extrémité inférieure du radius.
LUXATIONS Dli LA CLAV1CULIC. 93
et simulait si bien la luxation qu'il y eut méprise de la part du chirurgien. Il suffit d'être prévenu de cette cause d'erreur pour l'éviter.
Mais il est autrement difficile de distinguer si la luxation est complète et s'il y a ou non chevauchement. Le seul signe auquel on puisse, pour le diagnostic, accorder quelque confiance est le résultat accusé parla mensuration, et celle-ci ne pourra être qu'inexacte si l'on ne parvient à placer symétriquement les deux épaules.
Pronostic. — La gravité de ces luxations varie suivant l'étendue du déplacement et la violence de la cause qui l'a produit; on comprend, en effet, que celle-ci, agissant à la fois sur l'articulation sterno-claviculaire et sur les parties molles circonvoisines, pourra déterminer des complications variées, telles que contusions, épanchement de sang, etc. 11 ne faut pas s'exagérer les craintes touchant la compression des vaisseaux sanguins et aérifères; non réduite, la luxation persiste à l'état de simple difformité, qui ne gêne nullement les fonctions du membre. Après deux mois, le malade d'A. Bérard avait repris l'amplitude et la force de tous ses mouvements, sauf peut-être celui qui consiste à porter l'épaule en arrière. Il ne restait donc que la difformité, et, chez un malade dont Gaubric a recueilli l'observation à la Pitié, la luxation a pu passer inaperçue. Ajoutons toutefois qu'après deux ans le malade de Foucart était encore gêné lorsqu'il se livrait à des travaux pénibles.
Traitement. — On réduit facilement la luxation en haut en portant le coude en avant, en dedans et en haut; celle en bas, en portant l'épaule en bas et en arrière, tandis qu'on fait la contre-extension avec une alèze dont le plein porte sur l'aisselle du côté malade. On pourrait également porter les épaules en arrière avec les mains en soutenant le tronc avec le genou. La contention est plus difficile, car on n'a pas ici la ressource de comprimer directement la tête de l'os d'arrière en avant. Les appareils de Desault et de Boyer ont été souvent employés et ont fourni, suivant Pellieux, Baraduc et Spender, des cures complètes et exemptes de toute difformité. Jourdan s'est contenté une fois du repos au lit sans aucun appareil. Arnould a tenu Pavant-bras plié derrière le dos. Enfin Lenoir a obtenu une fois une bonne contention au moyen d'un huit de chiffre fait avec une alèze pliée en cravate, dont chaque anneau embrassait l'épaule correspondante, et venait se croiser sur un coussin placé au milieu du dos; un bandage de corps fixait le coude sur la poitrine. Mais quel que soit l'appareil qu'on adopte, il est bon de maintenir l'immobilité pendant cinq à six semaines. Au bout de ce temps, on prendra soin d'exercer le bras et l'épaule de façon à combattre les roideurs articulaires qui pourraient se manifester.
Si le déplacement était dû à une déviation du rachis, comme dans le cas cité par A. Cooper, si par exemple la tête de l'os pressait sur la trachée et que les accidents compromissent la vie, devrait-on, à
AFFECTIONS DBS ARTICULATIONS.
l'eyemple du chirurgien anglais, réséquer la partie interne de la clavicule? On ne peut à cet égard poser aucun principe formel : la nature des accidents déterminera la conduite du chirurgien.
3° Luxation en haut. A rencontre de Bichal, Boyer et Sanson ont déclaré cette luxation impossible. Ce jugement est trop exclusif. Ils devaient la donner comme difficile à produire, comme extrêmement rare; et en effet, la science n'en possède encore que six exemples, dont le premier a été signalé par Duverney, le second par Macfarlane. Des quatre autres cas, deux ont été observés par Malgaigne, un appartient à Baraduc et le dernier à M. Sédillot. Elle peut être complète ou incomplète.
La cause qui Ta produite dans ces deux cas est une chute sur le moignon de l'épaule.
Nous empruntons à l'observation de M. Sédillot (1) la description des symptômes de luxation incomplète : « L'épaule droite était légère- » ment déprimée, et l'angle supérieur et exlerne de l'omoplate était » porté en bas, en avant, et de deux ou trois lignes en dedans, pendant u que son angle inférieur, plus rapproché du rachis, soulevait les tégu- » ments. On découvrit, entre l'attache sternale et l'attache claviculaire u du muscle sterno-mastoïdien, une saillie osseuse formée par l'extré- » mité sternale de la clavicule gauche. Ce faisceau interne du muscle » sternor-mastoïdien était tendu, le faisceau externe relâché; la tête » était inclinée du côté malade. »
Dans le cas de luxation complète cité par Baraduc, voici les principaux symptômes qui ont été notés : L'extrémité interne de la clavicule se trouve placée au-dessus du bord supérieur du sternum, sur lequel elle appuie. Le doigt promené sur ce bord vient heurter une saillie, dont la hauteur est mesurée par celle de l'extrémité interne de la clavicule. Le tendon du sterno-mastoïdien est projeté en avant par l'extrémité interne de la clavicule, sur laquelle il s'aplatit en formant une légère courbure. Au-dessous du tiers interne de la clavicule existe une dépression très-évidente, augmentée par une pression modérée; cette dépression est circonscrite supérieurement par la clavicule, inférieurement par la première côte, en dedans par la facette du sternum.
Anatomie pathologique. — Duverney dit seulement que la tète se portait vers le larynx. Macfarlane est encore moins explicite; mais Baraduc a vu clairement, et deux fois pour sa part Malgaigne a vu comme lui la tête plonger jusque sous le sterno-mastoïdien opposé, au devant du sterno-hyoïdien.
Il est probable que pour un tel déplacement tous les ligaments sont rompus, et ils l'étaient en effet chez la jeune fille de Duverney. Bara-
(1) Dictionnaire des études médicales, t. III, p. 576.
due supposait même que le muscle sous-clavier n'ayait pu échapper à la rupture.
Étiolûgïe. —Il faut, pour produire cette luxation, un choc puissant qui porte l'épaule à la fois en bas, en avant et peut-être aussi en dehors. C'est ainsi que le blessé de Macfarlane était tombé sur l'épaule du haut des marches d'un escalier, et qu'un des malades observés par Malgaigne reçut sur l'épaule le brancard d'une voiture pesamment chargée.
Traitement. — Dans le cas de M. Sédillot, on appliqua un bandage contentif, et les mouvements recouvrèrent leur liberté; mais la clavicule resta plus élevée que l'autre de trois à quatre lignes, et située sur un plan un peu antérieur. Baraduc dit qu'après avoir réduit, on appliqua le bandage cubito-claviculaire, le tampon étant fixé aussi près que possible de l'extrémité interne de la clavicule, et qu'au bout de neuf jours le malade sortit de l'hôpital sans la moindre trace de difformité, conservant seulement encore un peu de roideur dans les mouvements.
§ II. — Luxations de l'extrémité externe de la clavicule.
Ces luxations seraient plutôt des luxations de l'omoplate, si l'on s'en tenait rigoureusement aux principes de nomenclature posés dans nos généralités. Néanmoins nous conserverons la dénomination consacrée par l'usage et autorisée par ce fait, que c'est bien la clavicule qui se trouve déplacée, et non le scapulum.
1° Luxation sus-acromiale. C'est de toutes ces luxations la plus fréquente, malgré l'assertion contraire de J. L. Petit. Elle était connue d'Hippocrate, et Galien lui-même en fut atteint en s'exerçant au gymnase. De nos jours, il est peu de chirurgiens qui n'aient eu l'occasion de l'observer une ou plusieurs fois. Elle peut être complète ou incomplète.
Dans la luxation complète, tous les ligaments qui unissent la clavicule à l'omoplate sont rompus ; alors la clavicule est facilement portée en haut par l'action du trapèze. Nous parlerons plus loin de ce déplacement, qui, dans quelques cas, s'est montré assez considérable pour qu'il y ait écartèrent et que tout contact ait cessé entre les deux os. J. L. Petit avait signalé la distinction pratique de ces deux variétés, mais sans indiquer leur détermination anatomique. Il dit, en effet : « La luxation du bout externe de la clavicule en dessus peut être incomplète, lorsqu'il ne déborde qu'un peu l'acromion, ou complète, lorsqu'il s'avance et passe par-dessus l'acromion. A. Cooper, sans tenir compte de la distinction complète et incomplète, reconnaît la possibilité de la conservation des ligaments coraco-claviculaircs, et dit avoir
vu, dans quelques cas, la clavicule ne faire qu'une saillie légère sur l'acromion, ce qui indiquait que le ligament coronoïdc avait résisté.
M. J. Cruveilhicr, étudiant le mécanisme de l'articulation indiquée, déclare formellement que, pour être complète, la luxation suppose la déchirure préalable des ligaments coraco-claviculaires, mais que des déplacements incomplets peuvent très-bien s'effectuer sans déchirure de ces ligaments. M. Bouisson (de Montpellier) a fait sur le cadavre des expériences qui confirment l'opinion de M. Cruveilhier. Il a déchiré, dit-il, les ligaments acromio-claviculaires, laissant intacts les coracoclaviculaires, et la luxation s'est produite aussitôt, sans effort, par rabaissement de l'omoplate et son refoulement en dedans. Il y a donc une variété de luxation coïncidant avec la déchirure de certains ligaments et la conservation de certains autres. C'est celte variété qui constitue la luxation incomplète dans laquelle les petites surfaces ovales qui forment l'articulation perdent leurs rapports aussi bien que dans la complète; toute la différence consiste dans le degré de saillie que forme la clavicule. Aussi M. Bouisson préfère-t-il l'expression de luxation imparfaite, pour indiquer seulement que la perte du rapport des surfaces osseuses n'a pas eu toute l'extension dont elle est susceptible.
Causes et mécanisme. — Boyer pensait que l'omoplate est repoussée en bas, tandis que la clavicule est entraînée en haut par le trapèze. C'est ainsi, en effet, que le malade de M. J. Cloquet, sentant glisser une jatte qu'il portait sur l'épaule, fit un effort violent pour la retenir, et éprouva aussitôt une douleur vive, premier signe de la luxation produite. Mais le plus souvent l'action musculaire est étrangère à la luxation, et cette dernière est ordinairement l'effet d'une chute sur le moignon de l'épaule, à laquelle s'ajoute, suivant Morel-Lavallée, une forte impulsion du tronc en avant. C'est cette impulsion qui, suivant lui, explique le mécanisme. « En effet, dit-il, qu'un choc porte directement sur l'épaule, il y a rencontre perpendiculaire de l'acromion avec la clavicule, qui se brisera, car un choc direct est la condition la plus favorable à la production de celte fracture. Au contraire, dans une chute sur le côté avec une impulsion en avant, l'épaule est en même temps refoulée en bas et en dedans, les facettes articulaires s'inclinent et la luxation n'a plus d'obstacle que dans les ligaments. Malgaigne a, de son côté, publié le cas d'un plombier qui embrassait à deux mains un corps de pompe, les coudes fort écartés en dehors, et qui, dans cette situation, recevant sur le deltoïde gauche un énorme tampon de fonte, éprouva une luxation sus-acromiale.
Ajoutons, pour terminer ce qui a trait à l'éliologie, qu'on l'a vue produite aussi par une chute sur le coude, et dans des cas où un poids excessif, glissant sur l'épaule, pèse exclusivement sur l'acromion.
Symptomatologie. — Sentiment de déchirure au moment de l'accident, douleur pouvant aller jusqu'à la syncope. L'attitude est à peu près la même que dans les fractures de la clavicule. Les mouvements du bras sont douloureux. Dans quelques cas, le malade ne peut porter la main à la tête; mais il y a une mobilité passive presque complète, notamment dans la rotation.
Quant aux signes physiques, ils varient suivant que la luxation est complète ou incomplète. Dans cette dernière, il existe au sommet de l'épaule une petite tumeur dure, arrondie, se continuant avec la clavicule, ce dont on s'assure facilement en suivant avec les doigts la face antérieure de l'os. Cette tumeur et réduit quand on lève le bras, eL revient immédiatement après qu'on l'a abaissé.
La déformation est plus prononcée dans la luxation complète ; l'extrémité externe de la clavicule luxée produiL sous les téguments une saillie plus ou moins considérable, suivant l'étendue du déplacement. Dans le cas de Galien, cette saillie était de trois doigls, M. Sédillot l'a vue d'un pouce sur un militaire; et dans un cas, que je dois à Deville, l'ascension de l'extrémité externe était encore plus considérable. L'épaule paraît aplatie, à cause de cette saillie, au-dessous de laquelle existe une dépression brusque. On s'assure que c'est bien la clavicule qui vient se superposer à l'acromion et soulever les téguments, en la saisissant dans son milieu et lui imprimant des mouvements très-étendus quelquefois et très-variés que partage la tumeur sus-acromiale; ou bien, en mesurant la clavicule du côté sain, depuis le sternum jusqu'à l'omoplate, on reconnaît par comparaison que la clavicule est restée entière, puisqu'elle a conservé toute sa longueur. En déprimant de haut en bas la clavicule, et portant le bras obliquement en haut et en dehors, on réduit la luxation; mais dès qu'on cesse ces tentatives, la difformité reparaît. Notons enfin la douleur, la tension de la portion claviculaire du trapèze et parfois une légère ecchymose.
En général, l'omoplate subit un déplacement de totalité qui la porte en bas, en dedans ou en avant, selon le sens de la luxation. Mais par exception, à ce déplacement se joint .un mouvement de bascule qui porte l'angle inférieur de l'omoplate en dehors ou en dedans. Malgaigne, qui n'a vu ce mouvement de bascule qu'une seule fois, n'ose le rattacher à la déviation de la clavicule en tel ou tel sens, et pourtant il observa que l'angle inférieur du scapulum qui soutenait la peau était remonté en dedans et en haut de 3 centimètres au-dessus du niveau qu'occupait du côté sain l'angle inférieur de l'os symétrique.
Diagnostic. — 11 semble qu'à l'aide des signes précédents, qui sont vraiment caractéristiques, il soit impossible de confondre celte luxalion avec toute autre affection. On l'a méconnue, cependant, et prise dans certains cas pour une fracture de la clavicule ou pour une luxation
NÉI.ATON. — PATII. CUIR . m, 7
de l'humérus. Nous indiquerons les moyens d'éviter cette dernière méprise quand nous traiterons des luxations de cet os. Quant à la fracture de la clavicule, on la reconnaîtra toujours à la crépitation des fragments qu'on essaye de mouvoir l'un sur l'autre, et à la longueur du fragment interne, comparée à celle de la clavicule du côté opposé. On évitera également de croire à une luxation qui n'existerait pas, si Ton n'oublie point : 1° que quelques personnes ont l'extrémité externe de la clavicule saillante au-dessous de l'acromion, mais que, dans ce cas, la même difformité s'observe du côté opposé; 2° que si, à l'occasion d'une percussion directe, il s'est développé une tumeur dure au point correspondant de l'articulation, la clavicule, saisie à sa partie moyenne, ne jouit d'aucune mobilité, et une pression faite de haut en bas, combinée avec l'élévation de l'épaule ne fait pas disparaître la difformité.
Pronostic. — La luxation incomplète n'offre aucune importance au point de vue du pronostic. Quant à la luxation complète, elle se borne, de l'avis de Galien et d'autres auteurs, dans les cas les moins heureux, à une faible difformité. Hippocrate avait déjà signalé cette absence de gravité, « quod nullum delrimentwn, neque parvum, neque magnum inducit », dit-il dans son traité De articulis ; et l'on est surpris de voir A. Paré écrire que «véritablement cette luxation est difficile à cognoistre, et encore plus à être curée..., et où l'os ne sera réduit, le malade demeurera impotent et ne pourra jamais porter la main à la teste ni à la bouche » .
Traitement. — La réduction de cette luxation s'obtient aisément. Il suffit, à l'exemple d'Hippocrate, de combiner l'abaissement de la clavicule avec l'élévation du bras, qu'on porte en même temps en dehors. On maintient la réduction avec plus de difficulté; aussi a-t-on imaginé beaucoup d'appareils pour atteindre ce but. Celui de Desault, pour la fracture de la clavicule, se relâche trop vite; celui de Boyer, modifié parBaraduc, a été heureusement employé par ce dernier chirurgien. Voici en quoi consiste l'appareil primitif de Boyer : « Après avoir placé sous l'aisselle un coussin de crin ou de balle d'avoine, on emploie une fronde de cuir, dont le plein embrasse le coude et dont les deux chefs sont arrêtés sur l'épaule saine. Des boucles, qui sont placées un peu en devant, servent à fixer le bandage, et donnent facilité de le resserrer au besoin, sans le déplacer et sans agiter le membre. Un bandage de corps, assujetti avec un scapulaire, en couvrant la première pièce de cet appareil, rapproche en même temps le bras du tronc, et porte l'épaule en dehors. » Le bandage de Mayor (de Lausanne) a complètement échoué sous mes yeux dans un cas où il fut appliqué par le chirurgien lui-même et surveillé avec le plus grand soin. Enfin nous citerons, comme nous paraissant préférable aux moyens précédents, le simple tourniquet de J. L. Petit, bien que chez un malade traité par
Malgaigne il ait déterminé une ulcération au coude et à l'épaule, qui sont les deux points sur lesquels appuie le tourniquet; en efl'et, cet instrument a réussi parfaitement à M. Laugier, qui depuis longtemps en a fait une application heureuse dans un assez grand nombre de cas.
Pour éviter la roideur articulaire, l'appareil qu'on aura choisi ne sera pas maintenu plus de cinq à six semaines, et, à partir de ce délai, on exe rcera méthodiquement les articulations condamnées à cette immobilité prolongée.
2° Luxation sous-acromiale. C'est seulement au commencement du xviii0 siècle que, le premier, J. L. Petit signala cette luxation, qu'il croyait plus commune que la précédente. Boyer professe une opinion tout à fait contraire ; il va même jusqu'à regarder le déplacement en bas comme impossible. Il y a de l'exagération dans l'une et l'autre de ces manières de voir, car on possède aujourd'hui cinq exemples avérés de luxation sous-acromiale, à savoir : 1° celui de Melle, ignoré avant que Malgaigne l'eût tiré des Acta medico-physica ; 2° celui de Fieury (1816) (1);.3° celui de Tournel {Archives, 1847, t. XV, p. 463); h° celui de Baraduc; 5° enfin celui de Morel-Lavallée.
Causes et mécanisme. — Un poids de 136 livres posé sur l'épaule d'un enfant de six ans (Melle); une chute dans un escalier (Fieury); un coup de pied de cheval sur la partie antérieure de l'épaule (Tournel); un coup de bâton sur l'épaule (Baraduc) : telles sont les causes indiquées dans trois des observations connues.
Suivant la plupart des chirurgiens, la force vulnérante doit agir directement de haut en bas, et cette luxation ne serait possible qu'après la fracture préalable de l'apophyse coracoïde. Mais l'expérience a prouvé que cette dernière condition n'était point nécessaire. Morel- Lavallée, par des expériences faites sur le cadavre, a reconnu que le déplacement en bas sans fracture était possible, excepté sur certains sujets chez lesquels l'intervalle des deux apophyses coracoïde etacromion est très-étroit, ce qui s'oppose à toute luxation.
Anatomie pathologique. — Dans le seul cas où la mort a permis de constater l'état des choses par l'autopsie, Melle a reconnu la rupture des ligaments acromiens et coracoïdiens; le bout de la clavicule s'engageait profondément sous l'apophyse acromion qui s'était creusée à sa face inférieure pour le recevoir; le cartilage interarticulaire avait été entraîné et servait à la nouvelle articulation qui s'était constituée : il s'agissait d'une luxation ancienne.
Symi-tomatologie. — D'après Tournel, qui a décrit cette luxation à l'état récent, le bras est pendant le long du tronc et paraît allongé; les
(4) Fieury, Journal universel, t. IV, p. 1M.
mouvements volontaires, surtout ceux d'en haut, sont presque impossibles; les mouvements passifs sont libres et sans douleur. L'épaule est aplatie; son sommet offre une saillie formée par l'acromion, l'extrémité humérale de la clavicule est déprimée au lieu de dominer légèrement l'acromion. La base de l'omoplate n'est pas rapprochée des eûtes comme dans la luxation sus-acromiale; le mouvement de bascule qu'il a subi en a également écarté la pointe. Le moignon de l'épaule, notamment le bec acromien, se trouvent rapprochés du sternum. Enfin une ecchymose existe qui, par sa forme, rappelle celle d'un fer achevai.
Diagnostic. — Celte luxation ne pourra être confondue avec une luxation de l'humérus, comme cela arriva pour celle de Tournel. Les deux chirurgiens appelés auprès de son malade se laissèrent abuser par la dépression sous-acromiale. Mais il leur eût suffi, pour éviter cette erreur, de constater l'intégrité des mouvements du bras.
Pronostic. — Le pronostic est favorable même dans le cas où la réduction n'est pas faite. Chez le blessé deFleury, la luxation, lorsqu'il s'offrit à son examen, avait deux mois de date, et aucune gêne n'existait ni dans les mouvements de l'épaule ni dans ceux du bras.
Traitement. — La réduction et la contention sont assez faciles, et la guérison est généralement parfaite en cinq ou six semaines. Pour réduire, il suffit de tirer doucement l'épaule en dehors et en arrière. Tournel appliqua le genou entre les deux épaules et les attira fortement en arrière. Pour maintenir la réduction, il faut empêcher ce qui facilite le déplacement, c'est-à-dire la bascule du scapulum, et pour cela on prend un simple bandage qui agit en même temps sur les deux extrémités de l'omoplate, sur sa base en fixant le coude contre la poitrine, sur la pointe en la serrant contre les côtes. Le malade de Tournel guérit en trente-deux jours.
3° Luxation sous-coracoïdienne. Dans cette luxation, l'extrémité externe de la clavicule viendrait se placer sous l'apophyse coracoïde contre le côté interne du col glénoïdien, par conséquent entre la tête de l'humérus et la voûte acromio-coracoïdienne. Celte luxation aurait été, suivant Morel- Lavallée, observée cinq fois en cinq ans par M. Godemer (Société médicale d'Indre-et-Loire, 1843), et une fois par M. Pinion [Journal de médecine de Lyon, 1842).
On lui assigne pour cause une chute sur la face antérieure du moignon de l'épaule. On n'est pas encore bien fixé sur le mécanisme. Elle a pour symptômes une large ecchymose dans la région acromio-coracoïdienne et une douleur ordinairement assez vive au niveau de l'articulation luxée, non augmentée par les mouvements, qui sont assez jibres, sauf ceux en avant et en haut; le membre pend contrôle tronc, mais ne présente aucun allongement; il y a un affaissement notable du
moignon de l'épaule, qui se trouve porté en avant. Enfin une dépression existe à la place ordinaire de la clavicule qui est effacée à son extrémité externe et inclinée en bas et en dehors; le doigt, en suivant cet os jusque dans Paisselle, y sent son extrémité acromiale. Il n'est point fait mention, dans les observations publiées jusqu'à ce jour, de l'augmentation de la distance de l'acromion au sternum, que Morel croit exister, bien qu'elle n'ait pas été notée.
Diagnostic. — Suivant les auteurs qui en ont parlé, il ne serait guère possible de confondre cette luxation qu'avec une fracture de clavicule en dehors ou au niveau de l'apophyse coracoïde. Mais la présence du fragment externe, l'absence d'allongement, et peut-être le raccourcissement de l'espace acromio-sternal dissiperaient les doutes.
Pronostic. — Le pronostic est sans gravité. La réduction et la contention sont faciles; la guérison arrive promptement, en soixante ou soixante-dix jours, et n'est suivie d'aucune difformité.
Traitement. — Le chirurgien essaye de trouver une prise directe sur la clavicule pour la soulever, pendant qu'un aide fait jouer le bras à l'instar d'un levier du troisième genre, en le saisissant en haut avec la main droite, en bas avec la gauche, et tirant horizontalement sur la partie supérieure de l'humérus, en môme temps que le coude est maintenu appliqué contre le tronc.
L'appareil de Desault et celui de Velpeau assureront la contention, à la condition d'être rigoureusement surveillés ; celui de Desault se dérangea trois fois chez trois sujets, quatre fois chez un autre, et il fallut le réappliquer six fois chez un cinquième malade.
Nous n'avons pu nous dispenser de parler de cette luxation; nous ne pouvions faire moins pour une lésion dont la science possède, dit-on, six observations. Mais on a pu remarquer que notre description est entourée des formes les plus dubitatives ; c'est assez dire que si nous n'avons pas complètement nié l'existence de ce déplacement, c'est pour ne pas encourir le reproche de nous mettre en opposition flagrante avec des faits observés. La critique la moins clairvoyante découvrira, nous ne saurions en douter, dans la description qui précède, un ensemble de faits assez extraordinaires pour motiver les doutes que nous avons exprimés.
§ III. — luxation simultanée des deux extrémités de la clavicule.
Nous n'en connaissons que deux exemples : l'un observé dans le service de Richerand et Gerdy, à Saint-Louis, l'autre consigné par Morel-Lavallée dans les Bulletins de la Société de chirurgie. Le premier
a été publié par Portai dans le Journal hebdomadaire, tome II, p. 78 (1831). Nous le reproduisons ici sans commentaires.
« Un charpentier, âgé de trente-quatre ans, fit une chute d'un troisième étage : en tombant, la partie supérieure et postérieure de l'épaule droite porta fortement; des excoriations et une assez forte contusion existaient sur ce point. L'épaule malade était rapprochée du tronc, les mouvements du membre de ce côté très-difficiles, une saillie considérable se voyait en haut et en avant de l'extrémité sternale de la clavicule droite; et en môme temps, en portant le doigt le long de la clavicule, nous remarquâmes une autre petite saillie, en arrière et en haut de l'extrémité externe de ce môme os ; en élevant et en abaissant alternativement la partie inférieure du bras, nous nous assurâmes que. les deux extrémités de la clavicule étaient luxées, l'externe en arrière et en haut, l'interne en haut et en avant... Richerand appliqua le bandage de Desault avec quelques compresses graduées sur les extrémités luxées de la clavicule... Le bandage fut resserré pendant quinze ou vingt jours environ, et au bout de ce temps l'extrémité externe de la clavicule ne présentait plus de déplacements. Cet effet avait-il été produit par la compression exercée, soit sur ce point, soit sur l'extrémité interne? 11 est probable qu'il en fut ainsi; mais, malgré tout ce que l'on a pu faire pour réduire la luxation interne, rien ne fut changé, et il est certain, ajoute l'auteur, que le malade gardera cette difformité toute sa vie sans que les mouvements du membre de ce côté en soient gênés; du moins nous sommes porté à le penser, puisqu'il exécute déjà sans douleur des mouvements d'élévation ; aujourd'hui (un mois après l'accident), le malade n'a qu'une écharpe pour tout bandage, et ne se plaint d'aucune douleur. »
ARTICLE XXIX
De toutes les luxations, celles de l'articulation scapulo-humérale sont les plus fréquentes; aussi la plupart des auteurs ont-ils pu dire, avec raison, qu'à elles seules elles se montrent plus souvent que toutes les luxations que l'on observe dans toutes les articulations du squelette.
On se rend facilement compte de ce fait, en considérant : 1° les dimensions très-restreintes de la cavité glénoïde de l'omoplate, comparées à celles de la tète de l'humérale, dont une très-petite étendue se trouve en contact avec elle; 2° le peu de profondeur de cette cavité; 3° la longueur du bras du levier que représente l'humérus, ou môme la totalité du membre thoracique dans certaines positions.
LUXATIONS Dlî L'HUMÉRUS. 103
Pour compenser ces dispositions défavorables, on ne trouve que de faibles moyens de protection; ce sont : 1° la présence d'une, voûte formée par l'apophyse coracoïde, l'acromion et un ligament intermédiaire, voûte acromio-coracoïdienne; 2° des muscles nombreux qui, se portant de l'extrémité supérieure de l'humérus à l'omoplate, à la clavicule et aux os du tronc, représentent une sorte d'entonnoir dont le sommet répond à l'extrémité de l'os du bras, et qui, par leur contraction simultanée, doivent tendre à l'appliquer fortement contre la surface glénoïdienne ; 3° l'étendue des mouvements dans les articulations scapulo humérale, scapulo-claviculaire et sterno-claviculaire. On conçoit, en effet, que quand une violence extérieure agissant sur un os, comme sur un levier, vient à le pousser dans un sens, si l'articulation de cet os permet normalement ce mouvement, celle-ci ne subit aucune violence. Il n'en sera pas de même si la cause vulnérante tend à produire un mouvement qui, à l'état normal, se trouve très-borné ou impossible; les ligaments céderont et la luxation se produira. C'est là ce qui nous fait dire que, dans certains cas, l'étendue des mouvements, bien loin de favoriser la production des luxations, doit, au contraire, les rendre plus rares. Aux causes précédentes, il faut encore ajouter la faculté dont jouit l'articulation scapulo-humérale de se soustraire par un mouvement de totalité à l'action des puissances extérieures.
Il est un point de l'histoire des luxations scapulo-humérales qui a fortement attiré l'attention des auteurs dogmatiques : je veux parler de la détermination des différentes espèces qu'elle présente.
Un ouvrage élémentaire ne comporterait pas une exposition complète des diverses classifications qui ont été admises; cependant nous ne saurions nous dispenser d'exposer brièvement les différentes phases par lesquelles a passé la question qui nous occupe, depuis Hippocrate jusqu'à nos jours.
Bien que de son temps il fût déjà question des luxations en haut, en dehors et en avant, cette dernière étant même considérée comme fréquente, Hippocrate n'avait jamais observé que la luxation dans l'aisselle. Celse ne fit l'histoire que de deux seulement : la première dans l'aisselle, la seconde en avant, et Galien, qui a vu cette dernière cinq fois, la considère pourtant comme fort rare. Paul d'Égine admet ces deux mêmes luxations; mais il les dénomme luxation en bas et, luxation en dedans. Il en admet même une troisième espèce, oubliée depuis Hippocrate, et la décrit sous le nom de luxation en dehors. A son tour, Albucasis nie cette luxation en dehors et restitue la luxation en haut, négligée aussi par les successeurs d'Hippocrate ; mais sa description est encore tellement vague que A. Paré désigna d'abord sous le nom de luxation en haut, et plus tard sous le nom de luxation en bas, le seul exemple qu'il rencontra.
"104 AFFECTIONS DES A UTICULATIONS.
Au xvin0 siècle, J. L. Petit admettait quatre espèces de luxations de l'humérus : 1° la luxation en bas; 2° la luxation en dedans; 3° la luxation en devant; L\° la luxation en dehors.
Dans la luxation en bas, « la tête de l'humérus est placée sur la côte inférieure de l'omoplate. » Dans la luxation en dedans, « la tête peut se trouver dans le creux de l'aisselle. » Dans la luxation en devant, « lu tête est sous le grand pectoral, enfre l'apophyse coracoïde et la clavicule ». Dans la luxation en dehors, « la tête est placée au-dessous de l'épine de l'omo~ plate » .
On peut remarquer que cette classification n'est point exposée avec toute la précision désirable; pour la luxation en dedans, celle quia donné lieu aux plus nombreuses controverses, l'auteur se borne à dire que la tête se trouve dans le creux de l'aisselle, sans indiquer à quelle hauteur on peut la rencontrer, sans faire connaître à quel signe on distinguera cette luxation delà luxation en bas; en effet, dans celle-ci, la tête étant sur la côte de l'omoplate, doit également se trouver dans le creux de l'aisselle.
Desault reproduit la même classification, seulement il donne le nom de luxation en haut à celle que J. L. Petit avait appelée luxation en devant. Mais il a le mérite d'avoir décrit, avec plus de précision que J. L. Petit, les rapports de l'os déplacé avec les parties environnantes. Il indique que dans la luxation en bas « la tête de rhumé?'us est placée entre le tendon de la longue portion du triceps et celui du sous-scapulaire ». Dans la luxation en dedans, « entre la fosse et le muscle sous-scapulaire ». Dans la luxation en dehors, « entre la fosse sous-épineuse et le muscle sous-épineux ». Pour ce qui concerne la luxation en haut, on peut lui reprocher d'avoir manqué de précision : il se borne à dire que « la tête humérale se porte derrière la clavicule », déplacement qui, selon lui, serait toujours consécutif.
Desault distingue les déplacements de la lête de l'humérus en primitifs et consécutifs : les uns, résultat immédiat de la cause vulnérante, se montrent à l'instant même de la blessure; les autres succèdent à une violence nouvelle, soit à la contraction lente des muscles qui entraînent peu à peu la tête osseuse privée de point d'appui.
Les luxations de l'humérus en bas et en dedans seraient susceptibles de déplacements consécutifs. Ainsi, la luxation en bas peut consécutivement se changer en luxation en dedans, la luxation en dedans peut se transformer en une luxation en haut.
Plusieurs causes peuvent concourir à produire une luxation consécutive. Voici comment Desault expose sa doctrine : « Si, à la suite d'une, luxation primitive, une chute nouvelle arrive, le bras étant écarté du corps, la tôle de l'humérus, que rien n'assujettit, obéit avec une
LUXATIONS DE [/HUMÉRUS. 10j
extrême facilité à la puissance qui la déplace dans ce sens, et se dérange de nouveau du lieu qu'elle occupe accidentellement.
» L'action musculaire est une cause permanente du nouveau déplacement. L'humérus est- il, en effet, luxé en bas, le grand pectoral, la portion interne du deltoïde, tirent en haut et en dedans sa partie supérieure qui, n'offrant à leur action qu'une faible résistance, change de position, et en affecte une dirigée dans ce double sens.
» Les mouvements divers imprimés au bras peuvent aussi, suivant leur direction, produire le même effet; aussi a-t-on vu souvent une luxation en dedans succéder à une luxation en bas, à la suite des efforts inconsidérés faits pour réduire celle-ci. »
Cette doctrine des déplacements consécutifs, acceptée par Boyer, a joui, jusque dans ces derniers temps, d'une grande faveur; nous développerons plus loin les objections sérieuses qui lui ont été faites.
Boyer, représentant de l'école de Desault, reproduit de tout point sa doctrine. Il décrit avec une extrême exactitude les signes de la luxation en bas; ceux des luxations en dedans et en dehors sont exposés avec beaucoup moins de soins, et paraissent plutôt déduits de vues théoriques que de l'observation directe. Quant à la luxation en haut, il ne cherche qu'à déterminer si cette variété, qu'il regarde toujours comme consécutive, peut succéder à une luxation primitive en bas ou en dedans; il conclut qu'il est difficile de se prononcer sur ce point.
Jusqu'ici, nous trouvons un accord parfait sur le fond de la question j tous les auteurs s'unissent pour assigner les mêmes rapports à la tête de l'humérus déplacée. Comment expliquer la divergence que nous allons voir apparaître dans les nouvelles classifications? On peut, suivant nous, s'en rendre compte en considérant que les signes donnés par les chirurgiens comme propres aux diverses luxations n'étant pas suffisants pour permettre de diagnostiquer chaque variété avec certitude, on les a confondus. C'est ce qui est arrivé, par exemple, pour les luxations en bas et en avant; ainsi, nous voyons Astley Cooper réunir ces deux luxations sous le titre de luxations en bas et en dedans ou dans l'aisselle. Cet auteur n'admet donc plus que trois espèces de luxations : 1° en bas et en dedans ou dans l'aisselle, comprenant la luxation en bas et la luxation en dedans de Boyer; 2° en avant, dans laquelle la tète de l'humérus est placée au-dessous de la partie moyenne de la clavicule, sur le bord sternal de l'apophyse coracoïde; ce n'est donc que la luxation en devant de J. L. Petit, en haut de Desault et Boyer; 3° en arrière : cette luxation n'a jamais été l'objet d'aucune contestation, elle est la même pour les auteurs, qui tous placent la tête dans la fosse sousépineuse. Astley Cooper admet, en outre, une luxation incomplète, sur laquelle nous aurons occasion de revenir,
Dans un mémoire publié en 1836, Malgaigrie(l) chercha à déterminer le siège et le diagnostic différentiel des luxations scapulo-humérales. Se fondant bien plus sur des expérimentations cadavériques que sur l'observation clinique, il conclut tout d'abord que, dans la luxation en bas des auteurs, la tête de l'humérus est située, non pas sur le bord interne de la côte de l'omoplate, mais bien au-devant du bord interne de la cavité glénoïcle, immédiatement au-dessous de l'apophyse coracoïde. Parlant de ce principe, il allait même jusqu'à nier l'existence de la luxation en bas, telle que l'admettent les auteurs. Mais depuis lors, il a été conduit à modifier son opinion et à considérer même la luxation en bas comme n'étant pas très-rare. Dans son Traité des luxations, il en cite jusqu'à douze cas sous le nom de luxation sous-coracoïdienne. Au nom de luxation en devant de J. L. Petit, et en haut de Boyer, il a substitué le nom de luxation intra-coracoïdienne. Il donne à la luxation en arrière le nom de luxation sous- épineuse. Les travaux de Malgaigne ne se sont pas bornés à ces simples changements de nomenclature; il a de plus indiqué, d'une manière plus précise qu'on ne l'avait fait jusqu'à lui, les rapports de l'os déplacé, enrichi la science de signes nouveaux à l'aide desquels on peut déterminer plus exactement l'espèce de la luxation, et démontré que la luxation sous-coracoïdienne est la plus fréquente de toutes, fait capital dans l'histoire de ces luxations. En effet, la théorie des déplacements consécutifs, invoquée par Desault et par Boyer pour expliquer ce fait, à savoir, que dans la plupart des luxations anciennes on trouve la tète de l'humérus placée immédiatement audessous de l'apophyse coracoïde, se trouve sapée par sa base si l'on admet, avec Malgaigne, que dans les luxations de l'humérus la tète vient le plus souvent se placer tout d'abord au-dessous de l'apophyse coracoïde. Disons, pour ne plus revenir sur ce point, que l'on peut en outre objecter à la théorie des déplacements consécutifs la persistance indéfinie des caractères propres à chaque luxation. Nous ne voyons pas, en effet, que, dans les luxations en bas, la tête de l'humérus s'élève graduellement dans le creux de l'aisselle, que le membre se raccourcisse, etc., comme cela arriverait si la tête humérale était graduellement entraînée dans un mouvement ascensionnel.
Malgaigne, comme le faisait J. L. Petit, admet les luxations incomplètes, dont il démontre l'existence par le raisonnement et par l'observation directe; il combat cette idée d'Astley Cooper, qui admet une luxation incomplète dans laquelle la tête humérale viendrait se placer contre le bord postérieur de l'apophyse coracoïde.
A peu près à la môme époque, M. Sédillot faisait une classification
(1) Mémoires de l'Académie royale de médecine, 1846, t. V, p. 143.
(2) Journal de chirurgie, par Desault, t. Il, p. 136.
quia trouvé peu de partisans; il nous paraît, en effet, avoir multiplié sans nécessité le nombre des variétés: il admet :
Luxations (a. Luxation partielle, incomplète, en bas \ ou sous-coracoïdienne incomplète, ou dans 1B. Sous-coracoïdienne.
l'aisselle. 'c. Axillaire.
! Luxations en avant \ ou en dedans, ou Sous.scapuiaire.
dans la fosse sous- ( scapulaire.
Luxations en haut} e. Coraco-claviculaire. ou sous la clavi- [ F. Costo-claviculaire. cule. ) G. Intercostale.
„ ., , , (Luxation sous-acromio-épineuse.
En arrière ou en dehors, j Luxation sous.épineuse.
Tel était l'état de la science, lorsqu'en 1837 Velpeau, dans un mémoire important qu'il a publié dans les Archives générales de médecine, a cherché à éclairer cette question, sur laquelle s'étaient déjà exercés tant d'esprits distingués. Il proclame la nécessité de ne reconnaître comme espèces distinctes que celles qui, par leur mécanisme, l'ensemble de leurs symptômes et les indications qu'elles présentent, offrent des différences réelles.
Revenant aux idées anciennes quelque temps dédaignées, il admet quatre espèces de luxations :
1° La. luxation sous-épineuse ou en arrière, variété admise sans discussion par tous les auteurs, luxation sous-acromiale de Malgaigne;
2° La luxation sous-pectorale, luxation en bas, axillaire, comme l'indique lui-même l'auteur;
3° La luxation sous-scapulaire, dans laquelle la tête de l'os se place derrière le muscle sous-scapulaire, au devant du col de l'omoplate, luxation en dedans de Boyer, sous-coracoïdienne de Malgaigne;
k" La luxation sous-claviculaire , dans laquelle la tête se trouve placée entre l'apophyse coracoïde et la clavicule. Luxation en haut de Boyer, intra-coracoïdienne de Malgaigne.
Ainsi que nous l'avons dit, chacune de ces luxations se produit par un mécanisme différent, chacune présente des signes particuliers bien tranchés, chacune nécessite un mode de réduction spécial; nous aurons occasion de revenir plus loin sur ces propositions et de faire ressortir ce que cette classification offre d'intérêt au point de vue pratique.
A la même époque, M. Pétrequin (1) donnait aussi une classification
(1) Gazette médicale, 1837, p. 306.
dans laquelle il admettait sous des noms différents les variétés que nous venons d'énumérer précédemment, auxquelles il ajoute la luxation axillaire directe d'après le fait de Desault que nous avons déjà mentionné.
En 18/11, Deville, partageant les idées de Velpeau, publia un mémoire très-savant (1), dans lequel il expose les principales classifications admises depuis Hippocrate jusqu'à nos jours, et cherche à faire prévaloir une nomenclature qui aurait pour base les rapports de la tète humérale avec les muscles qui entourent l'articulation. Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point, nous n'y reviendrons plus. Il est à remarquer que Deville ne fait pas mention de la luxation sous-claviculaire de Velpeau.
Nous voyons donc maintenant deux doctrines en présence : d'une part celle de Malgaigne, qui rejette la luxation en bas, telle que la comprenaient Desault, Boyer, etc.; d'autre part, celle de Velpeau, I MM. Sédillot, Pétrequin, qui admettent ces luxations. L'observation pouvait seule décider la question : c'est ce qui a engagé quelques chi- I rurgiens à publier un certain nombre de faits tendant à établir la réalité des luxations en bas. Alors parurent les observations de Sédillot (2), de 1 Robert (3), Guepratte (k), faits qui ont été rassemblés par Goyrand dans ] un mémoire sur la luxation sous-glénoïdienne de l'humérus (5), dont j Malgaigne lui-môme fut obligé, dans son Traité des luxations, d'ad- ; mettre douze cas.
Si maintenant nous jetons un coup d'œil rétrospectif sur les principales phases qu'a présentées l'histoire des luxations humérales, nous 1 remarquons d'abord que les luxations en arrière et les luxations en haut n'ont donné lieu à aucune controverse importante. Les discussions ont constamment eu pour objet les luxations en bas et les luxations enl dedans, que certains auteurs, lidèles à la tradition ancienne, tendaient I à conserver comme espèces distinctes, tandis que leurs adversaires les réunissaient à tort en une seule classe. En effet, parmi ceux-ci, les uns, 1 comme Astley Cooper, les confondent sous le nom de luxations en bas; I les autres, à la tête desquels se trouve Malgaigne, sous le nom de luxa- j tions sous-coracoïdiennes. Il est vrai que, depuis cette époque, Malgaigne! a dû reconnaître son erreur, admettre les luxations sous-glénoïdienncs, et réserver le nom de luxations sous-coracoïdiennes à celles dans les- 1
(1) Annales de la chirurgie française, février 1841.
(2) Annales de la chirurgie française, septembre 1841.
(3) Journal de chirurgie, 1843, p. 83.
(4) Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1844.
(5) Nouvelles études sur la luxation en bas ou sous-glénoidienne de l'humérus, par j le docteur Goyrand (d'Aix). {Mémoires de la Société de chirurgie de Paris, t. 1, p. 21.)
quelles la tête de l'humérus est placée précisément au-dessous de l'apophyse coracoïde.
Il ne faudrait pas croire, d'après le résumé que nous venons de faire, qu'à cela se hornent les résultats de tous les travaux entrepris sur cette matière; les nombreuses discussions qui ont été soulevées ont eu pour effet d'introduire plus de précision dans la détermination des différentes espèces, au point de vue de l'anatomie pathologique, de la pathologie et de la thérapeutique.
Nous décrirons les luxations suivantes, que Ton peut diviser en deux groupes, suivant que la tête humérale se porte devant ou derrière la côte de -l'omoplate : 1° luxations antéro-internes , 2° luxation postéroexterne. Le tableau suivant fera mieux comprendre toutes les variétés :
/ Sous-glénoïdienne.
I ( complète.
1° Luxations antéro-internes .1 Sous-coracoïdienne <
i (incomplète.
\ Intra-coracoïdienne.
2° Luxation postéro-externe. ) Sous-épineuse incomplète.
Nous ne parlerons ni de la luxation sus-coracoïdienne de Malgaigne, qui ne repose que sur quelques faits, ni des luxations sous claviculaire et sous-épineuse complètes, qui ne sont à vrai dire que l'exagération de celles dont nous allons parler, et qui méritent d'autant moins de nous arrêter que, dans les cas rares où elles ont été observées, le délabrement des parties voisines enlevait aux observations toute leurvaleur.
Nous terminerons par quelques remarques sur un petit nombre de faits que nous considérons comme exceptionnels, et pour lesquels nous n'avons pas cru devoir créer de classes distinctes.
Avant d'exposer l'histoire pathologique de ces luxations, nous donnerons quelques notions d'anatomie chirurgicale qui aideront à la faire comprendre.
Nous examinerons successivement les os et les ligaments.
L'omoplate présente une cavité de réception, la cavité glénoïde, ovalaire, à peine excavée, regardant en avant, en dehors et en haut, dont le diamètre vertical est de h centimètres à peu près, et le transversal de 2 et demi environ. Elle est bordée par un libro-carlilage, qui se continue avec le tendon de la longue portion du biceps dont il paraît n'être qu'une expansion, disposition qui augmente la profondeur de la cavité glénoïde d'une manière plus avantageuse pour la solidité que ne pourrait le faire un rebord osseux; car, d'après la remarque judicieuse de ^ippey, une vive-arête circulaire qui serait à la fois solide et non élastique pourrait devenir funeste par sa fragilité.
Une voûte appelée voûte ucromio-coracoïdienne surmonte la cavité glénoïde; elle est tonnée par l'apophyse coracoïde en dedans, l'acre] mion en dehors, l'extrémité externe de la clavicule en haut, en avant parle ligament acromio-coracoïdien. Elle se trouve à une distance de
Fjg. 22. — Articulation de la clavicule avec l'omoplale et articulation scapulo-humérale
(face antérieure).
1. Ligament conoïde. — 2. Ligament trapézoïde. — 3. Ligament acromio-coracoïdien. — &. Ligament acromio -claviculaire. — 5. Bandelette fibreuse étendue de la face inférieure de la clavicule à l'apophyse coracoïde. • — 6. Ligament qui convertit en trou l'échancrure du bord supérieur de l'omoplate. — 7. Capsule fibreuse de l'articulation scapulo-humérale. — 8. Faisceau supplémentaire qui s'attache à l'apophyse coracoïde. — 9. Tendon de la longue portion du biceps.
15 à 20 millimètres de la cavité glénoïde, et forme au-dessus de celle-ci une espèce de demi-ceinture qui la protège supérieurement; le diamètre, ou plutôt la corde de cette voûte, est de 7 centimètres environ.
A la partie inférieure de la cavité glénoïde, on trouve la terminaison d'une arête saillante : c'est le bord axillaire, la côte de l'omoplate ;les rapports de celte crête osseuse avec la cavité glénoïde sont les suivants : elle correspond, non pas h la ligne qui diviserait la cavité glénoïde en deux parties égales, Tune interne, l'autre externe, mais à un point beaucoup plus rapproché du bord externe de cette cavité, disposition qui suffirait à elle seule pour expliquer la position de la tête humérale dans les luxations en bas; en effet, admettons que la tête de l'humérus s'échappe par la partie inférieure de la cavité glénoïde, son centre se trouvera déjà placé, par suite des rapports que nous venons d'indiquer, en dedans de la côte de l'omoplate.
L'humérus se termine supérieurement par une tête arrondie représentant à peu près les deux tiers d'une sphère. Le diamètre vertical de la tête numérale, qui est le plus grand, est de 5 centimètres environ; le diamètre transversal est de U centimètres et demi. Son axe regarde en haut, en dedans et en arrière (fig. 22).
Les surfaces articulaires sont maintenues en rapport par une capsule fibreuse assez lâche pour permettre un écartement de 1 à 2 centimètres ; celle-ci représente une espèce de manchon inséré d'une part au pourtour de la cavité glénoïde, d'autre part au col anatomique de la tête numérale; elle se trouve renforcée à sa partie supérieure par deux ligaments accessoires et par les tendons de plusieurs muscles, tels que le sus- épineux, le sous-épineux, le sous-scapulaire et le petit rond. Son étendue n'est pas suffisante pour qu'une luxation complète soit possible sans sa rupture préalable.
Anatomie pathologique. — Commençons d'abord par établir avec
FlG. 23. — Luxation sous-glénoïdienne (Anger, pièce expérimentale).
précision le point qu'occupe la tète humérale dans les diverses espèces
de déplacements. Dans la luxation sous-ylchioïdienne, la tête de l'humérus est placée à la partie supérieure du bord axillaire de l'omoplate, entre la longue portion du triceps et le muscle sous-scapulaire, et correspond à la parLie inférieure et interne de la cavité glénoïde (fig. 23). Pinel et A. Cooper ont vu la tète à un pouce et demi au-dessous de l'axe de la cavité glénoïde, etDevillel'a trouvée à 2 centimètres et demi du bord antérieur de l'apophyse coracoïde. Mais dans les quatre autopsies que possède la science, il n'est malheureusement pas dit quel est l'obstacle qui empêche la tète de remonter sous l'apophyse coracoïde.
Dans la luxation sous-coracoïdienne complète, la tête de l'humérus, située en dedans de la cavité glénoïde au-dessous du bec coracoïdien qui tombe sur son milieu et appuie sur le cartilage articulaire, près d'un centimètre en dedans de la gouttière bicipitale, proémine en avant du bec, tandis que sa face opposée roule un peu en dedans du rebord glénoïdien, de manière à regarder le col de l'omoplate sans cependant s'y appuyer. Elle est ainsi logée entre le col glénoïdien et le muscle sous-scapulaire, et son col anatomique est retenu sur le rebord de la cupule, tandis que son trochiter est appliqué sur la partie interne et inférieure de la cavité articulaire. Si la luxation est incomplète, l'hémisphère articulaire repose sur le bord antérieur de la cavité glénoïde, de telle sorte qu'il se trouve divisé en deux parties, l'une externe, qui regarde du côté de la cavité articulaire, l'autre interne, qui correspond à la fosse sous-scapulaire.
Dans la luxation intra-coracoïdienne, la tête numérale se trouve logée dans la fosse sous-scapulaire, sous le muscle du même nom, en dedans de l'apophyse coracoïde et plus ou moins rapprochée de la clavicule. Elle appuie contre le col de l'omoplate.
Dans la luxation sous- épineuse , l'extrémité supérieure de l'humérus est placée sur le bord postérieur de la cavité glénoïde, immédiatement au-dessous de l'acromion. Nous pensons que cette luxation n'est presque jamais complète, et que les cas de luxation complète cités par A. Cooper et Malgaigne sont des exceptions trop rares et trop peu importantes pour être prises en considération. En effet, dans les cas nombreux que nous avons rencontrés, l'extrémité supérieure de l'humérus était restée appliquée sur la cavité glénoïde; mais elle avait subi un mouvement de rotation en dehors tel que le bord antérieur du grand trochanter était logé dans la cupule glénoïdienne, tandis que la surface cartilagineuse de la tête numérale était tournée en dehors et en avant.
Si l'on excepte la luxation sous-coracoïdienne incomplète, toutes les luxations numérales entraînent nécessairement une rupture très-étendue de la capsule; le plus souvent aussi les muscles ont éprouvé une déchirure; on a vu la tôle de l'humérus traverser le muscle sous-scapulaire d'arrière en avant, et venir se mettre en contact avec le grand
dentelé et la face postérieure du grand pectoral. C'est une chose commune de trouver, à la suite de ces luxations, des portions osseuses arrachées de l'une des tubérosités, et appendues à l'extrémilé du
Fig. 24. — Luxation intra-caracoïdienne. On voit qu'elle est compliquée d'arrachement du trochiter. (D'après une pièce recueillie dans mon service et déposée par M. Maurice Raynaud au musée Dupuytren.)
muscle auquel elles fournissaient un point d'insertion; on a vu plusieurs fois les vaisseaux axillaires, les nerfs, contus, déchirés, circonstances que nous rappellerons à l'occasion des complications (fig. 2h).
Enfin, dans les luxations anciennes, on trouve une cavité nouvelle, formée dans les points où nous avons dit que reposait la tête. On peut voir dans le musée Dupuytren plusieurs pièces sur lesquelles cette disposition peut être étudiée, ainsi que les rapports exacts de l'humérus déplacé. Nous citerons entre autres une pièce portant le n° 728 : c'est un exemple de luxation sous-glénoïdienne; deux pièces portant les n05 723 et 727, données par Stanski et Demeaux, celles-ci nous montrent des luxations sous-coracoïdiennes; et trois autres pièces portant les n09 7 725 et 726, qui appartiennent aux luxations inlra-coracoïdiennes.
Dans les luxations incomplètes, la tête humérnlo appuyée sur le bord
