Luxation du corps du sternum en avant

recherches bibliographiques ont fourni à M. Desprez. Quant à la pièce présentée à la Société anatomique, el où le fragment inférieur était luxé en avant, nous pensons avec M. Houôl qu'elle se rapportait plutôt à une fracture du corps de l'os.

Étiologie et mécanisme. — Parmi les causes de celte luxation, les unes sont prédisposantes, les autres occasionnelles.

L'âge n'est pas sans influence. Dans l'enfance, en effet, les os sont flexibles, et cette flexibilité amortit les violences; dans la vieillesse,, l'articulation supérieure du sternum est immobilisée, ossifiée; dès lors c'est une fracture qui se produit. C'est donc dans la jeunesse et l'âge mûr qu'ont ordinairement lieu ces déplacements; et, en effet, les observations précédentes avaient trait à des personnes de cet âge.

Une mobilité anormale existant dans l'articulation sternale supérieure prédisposerait également à la luxation, que cette mobilité soil congénitale ou accidentelle. Ainsi, chez un jeune homme de vingt-trois ans, qui avait au niveau de la partie moyenne du sternum une douleur d'origine syphilitique, la pression forte et réitérée de la main sur cet os, à l'effet de calmer la douleur, produisit la disjonction des deux premières pièces.

Les causes occasionnelles agissent directement ou indirectement. Les plus remarquables exemples de luxation produite par cause directe nous sont fournis par Aurran et Malgaigne. Dans le cas d'Aurran, la lésion avait été produite par la pression directe d'un barreau d'échelle sur l'os sternal supérieur qu'il avait déprimé vers la colonne vertébrale. Les causes indirectes sont les plus nombreuses : elles agissent toujours, suivant M. Maisonneuve, en pressant le sternum par ses deux extrémités, comme cela se voit dans une chute sur la tête, sur la nuque ou les épaules ; en effet, le scapulum, touchant alors le sol, rencontre une résistance qu'il transmet au moyen de la clavicule à la partie supérieure du sternum, et, d'autre part, les côtes communiquent à la partie inférieure de cet os la pression énorme du poids du corps, accrue de toute la vitesse qu'il acquiert en tombant d'un lieu élevé. Celte pression sera beaucoup plus forte si la colonne vertébrale cède dans un point intermédiaire aux côtes supérieures et inférieures, parce que cette tige se fléchissant transporte sur le sternum une partie du choc qui lui était destiné. Ce mécanisme, indiqué par M. Maisonneuve, nous parait parfaitement acceptable; mais il nous semble difficile de comprendre la luxation dans les cas où la chute porte sur la partie inférieure du rachis.

Dans les cas où la luxation se produit à la suite d'une chute sur les pieds, la tète, fortement fléchie parle fait du contre-coup, vient heurter violemment contre la première pièce du sternum, et, suivant Mannoury et Thore, il se produit alors, comme pour les fractures

bai' eonU'e-coup du rachis, une exagération de courbure et de torsion de la colonne vertébrale antérieure.

Anatomie pathologique. — Voici ce qu'on a noté dans les observations mentionnées plus haut : les cartilages des deux premières côtes restent articulés avec la poignée du sternum et semblent avoir suivi son mouvement d'enfoncement, mais se séparent du corps de l'os; et cela se comprend aisément, puisque le cartilage de la deuxième côte s'articule presque exclusivement avec la première pièce, et ne touche le corps de l'os que par une surlace très-peu étendue. Les cartilages des troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes, qui paraissent également enfoncés, sont souvent fracturés. Le grand surtout ligamenteux antérieur (nom donné par Meckel aux fibres albugineuses qui se trouvent à la face antérieure du sternum) est déchiré, rompu, tandis que le postérieur se trouve simplement décollé dans la majorité des cas. Le cartilage d'une côte peut être brisé ou refoulé quand il se rencontre avec le cartilage d'une autre côte. Ce refoulement, dans un cas cité par M. Mai son neuve, était de plus d'un centimètre. Enfin nous mentionnerons les désordres qui se produisent dans les parties du squelette que traverse le choc (fracture de la clavicule, de la colonne vertébrale, etc.), et dans les viscères (déchirure du foie, épanchements intra-cràniens, intra-rachidiens, etc.); mais ces désordres se lient plutôt à la commotion générale qu'à la luxation du sternum.

Symptomatologie. — Les malades éprouvent une douleur vive au niveau de l'articulation des deux premières pièces du sternum. Cette douleur est augmentée par la pression et les mouvements respiratoires; elle est attribuée à la déchirure des parties molles et à la pression des os déplacés. Le sternum est raccourci, mais ce signe est beaucoup plus sensible à la vue qu'à la mensuration; la tête est fortement inclinée en avant; le malade est courbé et ne peut se redresser. De cette courbure en avant résulte nécessairement une voussure du rachis et la saillie des apophyses épineuses au niveau du point de flexion. En même temps, les côtes inférieures font une saillie notable en avant; les deux premières, au contraire, semblent refoulées vers l'épine. Enfin le corps de l'os, venant se placer au-devant de la poignée, y forme une tumeur appréciable à la vue et au toucher, qui se termine brusquement à sa partie supérieure, où le doigt s'enfonce et permet de constater une dépression transversale, au fond de laquelle on sent un corps dur et résistant, c'est la poignée du sternum. Ajoutons que les cartilages des troisième, quatrième, cinquième côtes, ayant été entraînés par le corps de l'os dans le mouvement ascensionnel de ce dernier, fbn1 comme lui une saillie anormale en opposition avec l'enfoncement des cartilages des deux premières côtes qui n'ont pas changé de position.

Diagnostic. — On ne confondra pas la luxation du sternum avec une

o° AFFECTIONS DUS ARTICULATIONS.

simple contusion, à cause de l'absence de déplacement dans cette dernière. On pourrait plus facilement la prendre pour une fracture, et il est même probable que cette faute a longtemps été commise. Mais, dans la fracture, la déformation est beaucoup moins marquée, et, dans le cas où le fragment inférieur ferait saillie au-devant de la première pièce sternale, on sentirait des rugosités à sa partie supérieure, au lieu de cette surface lisse qu'on sent dans la luxation; déplus, ce fragment inférieur ne s'élèverait pas aussi haut au-dessus des cartilages des secondes côtes. Enfin, quand il y a luxation, il est toujours facile de reconnaître les facettes articulaires de l'extrémité supérieure du corps du sternum, tandis que les limiLes sont moins précises quand la fracture siège au niveau de l'articulation.

Pronostic — Grave, seulement à cause des lésions accidentelles qui l'accompagnent, et qui, dans sept cas, ont causé la mort; car, dégagée de toute complication., elle peut être assez facilement réduite. Dans le cas de M. Drache, cependant, la réduction fut impossible; mais le malade en fut quitte pour une simple difformité. Suivant M. Ancelot, l'innocuité de l'affection tient à la persistance du ligament postérieur.

Traitement. — Il faut réduire. M. Maisonneuve conseille, pour obtenir la réduction, de placer le tronc dans l'extension, puis de le courber en arrière en pressant d'une main sur le menton, et de l'autre sur la symphyse du pubis. Si cette manœuvre était insuffisante, on l'aiderait par des pressions exercées avec précaution de haut en bas sur le sommet de la pièce inférieure, ou sur les côtés de la poitrine, comme on le conseillait autrefois. Ces dernières pressions auraient pour effet d'allonger les côtes inférieures en diminuant leur courbure, et, par conséquent, de dégager l'os luxé en le portant en avant. On maintiendra aisément la réduction au moyen de compresses graduées placées sur le fragment inférieur, et fixées par un bandage de corps fortement serré.

ARTICLE XXVI

Malgré l'étendue des surfaces articulaires et la solidité des moyens d'union qui unissent le sacrum avec l'os des iles, on a eu quelquefois l'occasion d'observer des luxations du bassin.

On voit souvent dans les derniers temps de la grossesse, et pendant les premiers temps qui suivent l'accouchement, un écartement, quelquefois assez considérable, du pubis et des os des iles. Nous ne devons pas considérer ce phénomène comme une luxation; nous n'entrerons

donc clans aucun détail à ce sujet; nous ferons cependant remarquer que cette altération peut persister pendant un temps assez long, et quelquefois même être suivie d'accidents fâcheux que nous avons déjà décrits dans le volume précédent parmi les phénomènes qui appartiennent à la sacro-coxalgie.

On peut admettre plusieurs espèces de luxations du bassin : 1° une luxation du sacrum sur l'os des iles ; 2° une luxation de la symphyse pubienne, et, selon que l'os pubis du côté qui a été soumis à l'action du corps contondant est supérieur ou inférieur à celui du côté opposé, on peut dire qu'il y a luxation en haut ou en bas ; 3° une luxation de la symphyse sacro-iliaque; k° une luxation de l'os iliaque dans ses deux symphyses à la fois; 5° une luxation des trois symphyses ou des trois os k la fois.

Étiologie et mécanisme. — Nous avons déjà dit que la chute d'un corps pesant sur le sacrum pouvait déterminer la luxation des os du bassin, comme cela eut lieu sur le nommé Binay (1). « Celui-ci apportait sur son dos un sac de blé de 350 livres pour le charger dans une charrette sur le derrière de laquelle il appuya d'abord les mains, ensuite la tête sur ses mains, pour mettre le tronc dans une direction à peu près horizontale. Un homme monté dans la voiture devait relever le sac, et l'enlever en le redressant; à peine l'eut-il soulevé qu'il lui échappa et tomba droit sur le dos de Binay, qui n'eut pas le temps de se retirer. » A l'autopsie, on trouva une disjonction d'une des symphyses sacro-iliaques. Dans ce cas, le sac de blé a dû peser par un de ses angles sur un des côtés du sacrum ; car s'il eût pesé sur le milieu, le sacrum eût été enfoncé en totalité, et comme le corps n'a pu agir que sur une petite surface dans un endroit déterminé, a fallu que le bassin fût fixé par deux points d'appui, et c'est ce qui est arrivé. En effet, le membre inférieur touchait à terre, et le second point d'appui était formé par les mains et la tête appuyées sur le bord de la charrette.

Dans l'observation de Bassius (2), la luxation a été produite par un violent mouvement en arrière chez un étudiant qui, faisant des armes, était serré de trop près par son adversaire; il y avait, sans contredit, une cause prédisposante dans le relâchement des ligaments.

Une chute d'un lieu très-élevé, et c'est le cas le plus fréquent, peut luxer les os du bassin ; une pression violente, comme celle d'une roue de voiture contre un corps résistant, peut encore être la cause de cette affection. Ténon cite un cas où un écartemcnt violent a produit la luxation de la symphyse pubienne : un jeune homme de dix-huit ans se

(1) Mémoires de l'Académie de chirurgie, l. IV, p. 91.

(2) Loc. cit., p. 89.

n Platon. — path. chik.

destinait à l'état de danseur, et son maître, pour lui renverser les genoux et les pieds en dehors, le faisait coucher sur le dos. Dans cette situation, il lui posait un pied sur un genou et un pied sur l'autre, puis se balançait. Il lui occasionna ainsi un écartcment du pubis d'environ un demi-travers de doigt. C'est du reste par un mécanisme analogue qu'ont lieu les luxations de la symphyse pubienne observées chez les canotiers.

Symptomatologle. — Dans la plupart des cas, aussitôt après l'accident, le malade se trouve dans l'impossibilité de marcher, quelquefois même de mouvoir les extrémités inférieures, principalement le membre du côté où existe le déplacement; la région de l'aine, celle du pubis, et la région iléo-sacréc, sont le siège d'une douleur dont l'intensité augmente avec les mouvements; le membre est raccourci et porté en dehors le plus souvent, quelquefois en dedans. Si l'on explore l'os desiles, on trouve que les pubis ne sont pas au même niveau; le pubis du côté malade est tantôt plus haut, tantôt plus bas que celui du côté sain. L'épaisseur des parties molles qui entourent et unissent l'articulalion iléo-sacrée empêche de reconnaître dans beaucoup de cas cette luxation en arrière; et ce n'est qu'après un examen très-attentif que l'on peut reconnaître l'élévation et l'abaissement de la crête de l'os des iles. Si l'on essaye de faire, exécuter des mouvements au membre inférieur, on voit qu'il n'existe que peu ou point de douleur à l'articulation du fémur avec l'os des iles ; les mouvements ne sont point gênés dans ce point ; au contraire, la douleur est très-vive dans les articulations pubienne et sacro-iliaque, où l'on remarque une mobilité quelquefois assez grande. Les malades ne peuvent, en général, se tenir couchés que sur le dos; la station verticale leur est très-pénible ; ils éprouvent souvent du soulagement lorsque, couchés dans leur lit, ils ont le soin de placer les muscles de la cuisse dans le relâchement en soulevant le genou. Richerand dit avoir observé une rétention d'urine, et a constaté en sondant le blessé un tiraillement de l'urèthre vers le côté malade.

Les luxations du bassin sont toujours compliquées de contusions très-violentes, soit des parties molles qui entourent le bassin, soit du tissu cellulaire, ou des organes contenus dans la cavité pelvienne, ou de fractures des os des iles, ou du sacrum, comme nous avons pris soin de l'indiquer et de le figurer au chapitre consacré aux fractures. Je possède une observation dans laquelle le pubis était complètement luxé et le bassin fracturé à la partie moyenne à peu près au niveau du trou sous-pubien. Enfin, dans le cas cité par Bassius, il est à croire qu'il y avait déjà un commencement de sacro-coxalgie.

Astley Gooper rapporte plusieurs observations de luxations compliquées de fractures. Cette complication est fort grave, en ce qu'elle ne