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Pour terminer l'étude symptomalologique des luxations de l'épaule, il nous reste à mentionner quelques faits exceptionnels qui ont été considérés à tort comme autant de variétés; on trouve dans le Journal de chirurgie de Desault (t. II, p. 236) une observation qui est donnée comme exemple de luxation en bas; il y est dit que la tête de l'humérus présentait une mobilité extraordinaire, qu'elle se portait avec une égale facilité contre le bord externe du grand pectoral, contre le bord antérieur du grand dorsal, et contre la peau de l'aisselle, selon la direction dans laquelle on remuait le bras. Cette luxation, après avoir été réduite une première fois, se reproduisit, et la contention exigea l'emploi d'un appareil à peu près semblable à celui qui est usité pour le traitement des fractures de la clavicule. Une grande mobilité de la tête de l'humérus et la reproduction du déplacement aussitôt que la réduction avait été opérée sont des phénomènes tellement exceptionnels, non-seulement dans l'histoire des luxations de l'épaule, mais dans celle des luxations en général, que quelques auteurs ont été portés à considérer le fait qui précède comme un exemple de fracture du col de l'humérus; cela se concilie très-bien, en effet, avec une lésion de ce genre et avec la circonstance d'une chute sur le moignon de l'épaule. Toutefois, après avoir lu attentivement tous les détails de ce fait, nous sommes disposé à croire qu'il s'agit réellement ici d'une luxation; seulement, il existait vraisemblablement une large déchirure de la capsule, et peut-être de quelques-uns des muscles qui se fixent à la grosse tubérosité : de là cette mobilité signalée par Desault; de là aussi cette facile reproduction du déplacement. Nous ajouterons que ce déplacement de la tête humérale nous paraît être une luxation sous-glénoïdienne, remarquable par l'étendue du déplacement et par une solution de continuité considérable des parties molles.

M. Laugier a fait connaître un mode de déplacement de la tête de l'humérus auquel il a imposé la dénomination de luxation en haut, et qui mérite d'être rapporté ; dans ce déplacement, la tête humérale était tournée directement en avant, et en rapport avec le bord externe ou postérieur de l'apophyse coracoïde; la grosse tubérosité répondait à la cavité glénoïde; la petite tubérosité regardait en dehors; le muscle sous-scapulaire, allongé par la déviation de cette dernière saillie, s'enroulait obliquement sur le col chirurgical de l'os, et maintenait dans i son contact avec l'apophyse coracoïde la partie articulaire. Est-ce bien là un exemple de luxation en haut? Nous ne saurions l'admettre; nous persistons à considérer comme physiquement impossible tout déplacement sus-glénoïdien de l'humérus; le fait observé par M. Laugier est le résultat d'une rotation de l'os du bras autour de son axe, rotation qui s'est accomplie de dedans en dehors, et qui aura pour conséquence nécessaire, chaque fois qu'elle se produira : 1° la déchirure de la cap-

suie au niveau du bord interne de la cavité glénoïde; 2° la rupture du ligament coraco-huméral; 3° le transport de la petite tubérosité en dehors; W celui de la grosse tubérosité en arrière ou dans la cavité, glénoïde; 5° celui de l'hémisphère articulaire en avant, lequel, ainsi dévié, s'élève et s'applique contre l'apophyse coracoïde; 6° enfin l'enroulement spiroïde du muscle sous-scapulaire, dont l'allongement provoque la rétraction, et dont la rétraction maintient l'extrémité supé rieure de l'os dans la position anormale qu'il occupe. Si l'on voulait créer un nompour cette variété de déplacement de la tête humérale, ce n'est donc pas sous le nom de luxation en haut qu'il conviendrait de la désigner, mais sous celui de luxation par rotation, qui aurait l'avantage d'en faire comprendre à la fois le mécanisme et les principaux phénomènes. Nous rattacherons à cette luxation par rotation et à la luxation sous-coracoïdienne incomplète le déplacement incomplet en dehors de l'apophyse coracoïde décrit par Ast. Cooper. A son tour, Bourget(d'Aix) a présenté en 1858, à la Société de chirurgie, sept observations de luxations en haut. Il y aurait même lieu, suivant cet auteur, de distinguer deux variétés : luxations en haut complètes ou incomplètes. Mais Morel-Lavallée a fait avec raison observer que la plupart de ces observations sont loin d'être probantes et qu'elles se rapportent plutôt, soit à des fractures de l'épiphyse numérale accompagnées de saillie en avant et en haut du fragment inférieur, soit à des arthrites chroniques qui auraient déformé les surfaces articulaires. Cette conclusion ressort non-seulement de la lecture des observations de Bourget, mais encore de nombreuses expériences faites par Morel-Lavallée, et qui ont démontré que la tête humérale ne peut se maintenir d'elle-même audessus de la voûte acromio-coracoïdienne. Quant à la luxation que Malgaigne a décrite sous le nom de luxation sus-coracoïdienne, et dont l'existence ne repose que sur une seule observation, nous nous contenterons de faire remarquer que la déchirure du deltoïde suffît amplement pour expliquer l'exagération insolite du déplacement, et qu'avant d'admettre une nouvelle variété de luxation scapulo-humérale, il serait bon d'attendre de nouveaux faits.

Larrey dit avoir vu dans le cabinet de Prochaska, à Vienne, un déplacement dans lequel l'extrémité supérieure de l'humérus avait péné-j tré entre deux côtes, et faisait saillie dans la poitrine. M. Sédillot, s'ap-^ puyant sur ce fait, a admis une luxation intercostale. M. Richet a aussij décrit un cas de luxation sus-costale. Mais de semblables déplacements» ne sont-ils pas autre chose que des accidents des luxations sous-coracoïdiennes? En général, la tête de l'humérus s'arrête à l'entrée de la] fosse sous-scapulaire, sous le tendon du muscle de même nom; mais sy la violence qui préside à cette luxation n'est pas épuisée après l'avoir produite, la lèle humérale surmontera le muscle cl viendra se placer^

LUXATIONS DE L'ilUMl'CRUS. 127

sur le grand dentelé. Que l'effort soit plus considérable, elle déchirera le grand dentelé et entrera en contact avec les côtes; et comme la puissance qui agit sur l'os du bras est en quelque sorte illimitée, on conçoit que son extrémité supérieure pourra se porter plus loin encore, briser les côtes situées sur son passage, ou bien les intercostaux, et pénétrer dans la cavité de la plèvre, comme l'a vu Prochaska; on conçoit même qu'elle laboure le parenchyme pulmonaire, et produise des désordres instantanément mortels; mais faudra-t-il considérer chacune de ces circonstances comme autant de variétés de luxation sous-coracoïdienne? Non assurément; ce sont autant de phénomènes exceptionnels et accidentels, des complications d'une seule et même luxation, mais non des variétés distinctes.

Complications. — Les luxations de l'épaule sont rarement accompagnées d'accidents ; cependant on a vu le déplacement de la tête de l'humérus coïncider avec une fracture, avec l'arrachement ou l'écrasement du trochiter ou d'une portion de la tête humérale, avec un engorgement inflammatoire des parties molles qui entourent l'articulation, avec la paralysie générale et partielle du membre supérieur, et enfin avec la déchirure de l'artère axillaire. Plus rarement elles coïncident avec la luxation simultanée d'une autre grande articulation, ainsi que M. J. Servie l'a récemment observé à la hanche.

Les fractures qui compliquent le plus souvent les luxations de l'arliculation scapulo-humérale sont celles qui intéressent la partie moyenne ou le col de l'os du bras; plus rarement on voit l'apophyse coracoïde etl'acromion se briser dans celte circonstance; plus rarement encore la luxation est accompagnée d'une rupture du col de la cavité glénoïde. Les inconvénients qu'entraînent ces fractures dérivent de l'impossibilité où se trouve ordinairement le chirurgien de procéder à la réduction du déplacement, et de renvoyer celle réduction à une époque où elle deviendra extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible.

Les luxations compliquées de fractures du col de l'humérus ont été étudiées avec soin par M. G. Thomhayn qui a fait un historique complet de la question. L'auteur de cette thèse en a réuni 68 cas [Sehmitt's Jahrbùcher, novembre 1868).

La fracture du col analomique, qui sépare la tête humérale de presque toutes les parties molles et la réduit pour ainsi dire à l'état de corps étranger, mérite une mention spéciale. La tête fracturée s'échappesoit en arrière, soit dans l'aisselle, soit au-dessous de la clavicule. Dans la majeure partie de ces cas, elle contracte des adhérences avec les parties voisines ou s'enkyste sans donner lieu à aucun accident (fig. î>9). Il serait donc tout au moins prématuré de procéder, ainsi que l'a conseillé Delpech, à l'extraction du fragment osseux avant qu'il eût déterminé des accidents. Cependant on pourrait, comme l'a conseillé Morel-

Lavallée (thèse, 1851) et comme l'a deux fois tenté avec succès, dans des cas récents, M. Riehet, refouler la tôte luxée, en ayant soin, pour faciliter les manœuvres de réduction, de relâcher les muscles au moyen du chloroforme. Sur les 68 cas de fracture du col de l'humérus dont

Fig. 29. — Luxation compliquée de fracture du col anatomique. On voit que la tête luxée dans l'aisselle est maintenue et nourrie par un large fragment de la capsule déchirée. (Musée Dupuytren.)

le docteur Thomhayn a donné l'analyse, dans 22 cas, on put réduire la luxation; parmi ceux-ci, il y avait deux cas de fracture du col anatomique; dans les cas où la luxation ne put être effectuée, on trouva 12 cas de fracture du col anatomique. Lorsque la réduction est incomplète, la consolidation peut encore avoir lieu à l'aide d'un cal volumineux, comme on le voit sur la figure ci-contre, faite d'après une pièce déposée au Musée Dupuytren (fig. 30).

Cette consolidation peut, d'ailleurs, s'opérer assez promptement pour que quelques chirurgiens, et M. Gosselin en particulier, aient proposé d'attendre qu'elle ait eu lieu avant de chercher à réduire la luxation (Gazette des hôpitaux, juillet 1869).

Les fractures de la cavité glénoïde et celles du col de l'omoplate sont très^ares' et très-difficiles à diagnostiquer sur le vivant. Mais, malgré 1rs craintes dé certains chirurgiens, les écornements de la cupule articulaire ne sont pas un obstacle aumàintien de la réduction, et, dans un cas cité par A. Cooper, où il parut suffisamment constaté que les récidives immédiates étaient dues à une fracture qui avait atteint le col scapulaire, l'application d'un coussin dans l'aisselle et de l'appareil à fractures de la clavicule suffit pour amener une prompte guérison.

Fig. 30. — Luxaliou ancienne de l'épaule, compliquée de fracture du col anatomique. Un voit que la consolidation s'est faite par un col difforme, que la tète déformée s'est articulée avec une surface convexe formée sur la face interne de l'omoplate au voisinage de la cavité glénoïde.

L'arrachement du trochiter est très-fréquent, surtout à la suite des luxations coracoïdiennes, comme on le voit sur la ligure 30. Tantôt les tendons semblent s'être décollés emportant seulement la couche la pius superficielle de l'os. D'autres fois, le trochiter, détaché à sa base, laisse une profonde échancrure sur la tête de l'humérus et peut être attiré sous l'acrornion par ses propres muscles. Enfin, il peut aussi, quoique fracturé, rester adhérent a la téte luxée par un lambeau de périoste.

NÉLATON, — PATH. CIllll. M. 9

Or, c'est seulement chez les sujets maigres et en déterminant de la crépitation à l'aide de mouvements de rotation ou d'élévation qu'on pourra reconnaître et distinguer ces diverses variétés d'arrachement. Cet arrachement, d'ailleurs, n'influe pas sur les procédés à suivre pour la réduction, dont il accroît peu les difficultés : au moins pour les luxations peu anciennes, et, après la réduction, il n'oblige à aucune précaution particulière.

L'engorgement inflammatoire reconnaît ici pour cause beaucoup moins la luxation elle-même que la cause qui l'a déterminée; mais étant fréquemment le résultat d'une chute sur le moignon de l'épaule, il se dissipe en général dans le cours d'une ou deux semaines, et inspire peu d'inquiétude.

Les paralysies du membre supérieur (nous ne parlons pas ici de celles qui peuvent suivre la réduction, mais de celles qui ont la luxation ou la cause même de cette luxation pour origine) dépendraient, d'après van Swiéten et Desault, d'une compression ou d'un tiraillement des nerfs qui composent le plexus brachial parla tête de l'humérus, lorsqu'elle est déviée vers le creux axillaire; mais, d'une part, l'autopsie n'a pas confirmé cette hypothèse, et c'est tout au plus si, dans certaines luxations dites sous-claviculaires, la tête se rapproche assez de la première côte et de la clavicule pour qu'il y ait engourdissement du membre; d'autre part, des paralysies semblables ont été observées à la suite de chutes sur le moignon de l'épaule sans qu'il y ait eu luxation; et enfin j'ai démontré par des expériences sur le cadavre qu'un choc brusque et violent peut rapprocher la clavicule de la côte au point de confondre les nerfs surpris entre les deux os. Tantôt elles s'étendent à tous les muscles de l'extrémité thoracique, tantôtelles sontlimitées au deltoïde. Desaultavu deux fois une paralysie complète du membre supérieur : chez l'un de ses malades, elle fut définitive ; chez l'autre, elle disparut dans l'espace de quinze jours. Huguier a montré à la Société de chirurgie (Gaz. des hôp., mars 1860) un malade chez qui tout mouvement actif était impossible dans le membre entier, tandis que la sensibilité était parfaitement conservée. La luxation avait eu lieu en bas et en dedans. Boyer a rencontré trois fois la paralysie du deltoïde à la suite de luxations sous-glénoïdiennes. Deux fois, dit-il, cet accident a cédé à l'emploi de topiques irritants; dans la troisième, il a persisté pendant le reste de la vie. Nous avons rencontré cette paralysie partielle plusieurs fois; elle fut combattue par les applications de larges vésicatoires, et disparut presque toujours quelques semaines on quelques mois après la réduction de la luxation.

La déchirure de l'artère axillaire est extrêmement rare; cependant il' nous a été permis d'en observer un exemple remarquable à la suit» d'un déplacement sous-glénoïdien et un autre à la suite d'une luxation

LUXATIONS DIS L'iIUMÉlUJS. 131

jntra-coracoïdienne. Dans le premier cas, le vaisseau lut déchiré dans ses deux tuniques internes sur un point très-limité; un anévrysme faux consécutif qui se développa rapidement m'obligea, trois mois plus tard, de recourir à la ligature de l'artère sous-clavicre, que je pratiquai au-dessus delà clavicule; mais la maladie avait déjà fait des progrès si alarmants que le kyste anévrysmal, malgré la ligature, s'ouvrit et entraîna une funeste terminaison. Dans le second, je fus assez heureux pour obtenir la guérison sans complications graves. Le professeur A. Bérard a observé, à la suite d'une luxation sous-coracoïdienne, la déchirure des deux tuniques internes de l'artère axillaire sur toute sa circonférence; la tunique celluleuse s'était allongée comme un tube effilé à la lampe. Cette lésion fut suivie d'une oblitération du vaisseau, de la gangrène de plusieurs doigts, et enfin de la mort du malade. L'absence de battements dans les artères radiale et cubitale avait fait soupçonner une lésion artérielle.

Desault, après avoir usé des moyens énergiques pour réduire une luxation de l'humérus chez un vieillard de soixante ans, vit se former et se développer rapidement autour de l'épaule une tumeur emphysémateuse, qui atteignit en trois minutes le volume de la téte; il craignit d'abord d'avoir déchiré l'artère axillaire ; mais l'absence des signes qui appartiennent aux tumeurs anévrysmales, et l'espèce de bruit causé par la percussion de celle qu'il observait, le rassurèrent. Le développement instantané d'une grande quantité de gaz autour de l'articulation de l'épaule est un fait si difficile à concevoir, que quelques auteurs n'hésitèrent pas à nier la réalité de cet emphysème, et crurent, avec Velpeauj qu'il y avait réellement ici déchirure d'un vaisseau, épanchement de sang, coagulation de ce fluide, et plus tard bruit de crépitation résultant de l'écrasement des caillots sanguins.

Diagnostic. — Les fractures qui ont leur siège sur l'extrémité supérieure de l'humérus, sont les affections qui pourraient être le plus facilement confondues avec les luxations de l'épaule. Pour établir les signes distinctifs de ces deux genres de lésions, il importe de rappeler que les solutions de continuité que l'on observe à l'extrémité supérieure de l'os du bras, peuvent intéresser le col chirurgical de cet os, ou son col analomique, et que les phénomènes qui caractérisent l'une et l'autre de ces fractures diffèrent essentiellement; de là la nécessité de comparer successivement le déplacement de la téte de l'humérus à chacune de ces deux variétés de la fracture.

1" Fracture du col chirurgical. — Les luxations de l'épaule qui offrent le plus d'analogie avec la fracture du col chirurgical de l'humérus, sont les sous-glénoïdiennes et les sous-coracoïdiennes; dans ces deux espèces de lésions, en effet, on observe un aplatissement du moi-

gnon de l'épaule, une saillie osseuse du côté de l'aisselle, l'écartement du coude, la perte plus ou moins complète du mouvement de totalité du membre supérieur, une altération de lalongueur du bras, et enfin, une infiltration sanguine dans le tissu cellulaire sous-cutané, d'où résulte une ecchymose plus ou moins étendue. Mais, à côté de ces symptômes communs, se place une série de symptômes distinctifs faciles à connaître.

Ainsi, dans la fracture, l'aplatissement du moignon de l'épaule ne porte que sur sa partie inférieure; il est toujours peu prononcé, et souvent presque nul; le pouce, appliqué transversalement au-dessous de l'acromion, sent très-bien la tôte de l'humérus. Dans la luxation, la région deltoïdienne est plus fortement déprimée; l'acromion, qui esl dissimulé dans son état normal par le relief du deltoïde, fait une saillie prononcée à la partie externe et supérieure de l'épaule; si le chirurgien porte le pouce au-dessous de cette saillie, il constate le vide dû à l'absence de la tête humérale.

Dans la fracture, la saillie osseuse, qui occupe quelquefois le creux de l'aisselle, est située sur sa paroi externe; elle est peu prononcée, et constituée par une vive arête, un rebord plus ou moins circulaire; dans la luxation, cette saillie est considérable, et plus ou moins arrondie; elle affecte des rapports très-exacts que nous avons déterminés plus haut, soit avec le creux de l'aisselle, soit avec le bec coracoïdien.

Dans la fracture, le coude est écarté du tronc, mais faiblement, et peut en être rapproché sans effort; dans la luxation, l'écartement du coude est plus considérable, et l'on ne peut rapprocher le bras du tronc sans effort et sans douleur.

Dans la fracture, si l'on imprime de la main droite un mouvement de rotation au fragment inférieur pendant que la main gauche, appliquée sur le moignon de l'épaule, fixe le supérieur, on provoque ordinairement une crépitation franche donnant l'idée du frottement de deux surfaces osseuses inégales; par un effort modéré d'extension, on rétablit les parties lésées dans leurs rapports naturels, et l'épaule recouvre sa conformation normale. Dans la luxation, point de réduction, point de crépitation, ou crépitation sourde, persistance de la déformation do l'épaule.

Dans la fracture, le bras a conservé sa longueur primitive, ou bien il est légèrement raccourci; dans la luxation, il existe quelquefois un allongement d'autant plus appréciable que la tête de l'humérus se rapproche davantage de la côte de l'omoplate.

Dans la fracture, dit Dupuytren, l'ecchymose, presque constante, occupe le moignon même de l'épaule ; dans la luxation, l'ecchymose , s'il s'en produit, se montre à la partie antérieure et interne du bras;

la racture du col de l'humérus ayant lieu le plus souvent et môme constamment, selon Dupuytren, à la suite d'une chute sur le moignon de Tépaule, tandis que les luxations sont le résultat d'une cause indirecte dans l'immense majorité des circonstances.

Ce dernier signe différentiel offre peu d'importance, il convient donc de n'accorder au siège de l'ecchymose et aux conséquences qui en ont été déduites pour le diagnostic des fractures et des luxations qu'une faible confiance.

2° Fracture du col anatomique. — Les phénomènes qui accompagnent cette lésion sont, en général, moins bien caractérisés que ceux qui appartiennent à la fracture du col chirurgical ; il est plus difficile, par conséquent, d'exposer nettement les différences qui permettent de la distinguer des luxations. Deux circonstances peuvent se présenter : 1° la tête de l'humérus aura conservé ses rapports naturels avec le fragment inférieur; 2° ou bien cette téte aura déchiré le ligament capsulaire, et sera sortie de l'articulation pour se porter dans l'aisselle ou dans la fosse sous-épineuse, ainsi que Delpech en rapporte un exemple (1) qu'il a fait représenter.

Dans le premier cas, on distinguera la fracture de la luxation, à la parfaite conformation du moignon de l'épaule, à l'absence de toute saillie osseuse du côté de l'aisselle et à la conservation presque complète des mouvements du membre; en présence de semblables phénomènes, la pensée d'une luxation sera repoussée sans hésitation.

Dans le second cas, est-il possible de reconnaître que l'hémisphère articulaire, séparé du reste de l'os, a passé dans l'aisselle ou dans la fosse sous-épineuse? Il est permis de supposer que si le chirurgien est appelé immédiatement, il pourra constater au-dessous de l'acromion, d'une part, une dépression analogue à celle qui résulte d'un déplacement, mais beaucoup moins prononcée, et de l'autre dans l'aisselle ou dans la fosse sous-épineuse une saillie comparable à celle que l'on observe dans les luxations axillaire ou sous-épineuse, mais moins prononcée également. Si, au contraire, il est appelé quelques jours après l'accident, un engorgement inflammatoire, plus ou moins considérable, masquant les saillies osseuses, et s'opposant à l'accomplissement des mouvements, rendra le diagnostic impossible. En effet, la théorie, d'accord, sur ce point, avec les observations connues, indique que la tête humérale complètement isolée, peut être comparée à une esquille osseuse et considérée comme un corps étranger qui déterminera un travail phlegmasique et des foyers purulents.

Les luxations sous-coracoïdiennes incomplètes, peuvent aussi faire croire à une simple contusion, avec gonflement de l'articulation, ou

(1) Chirurgie clinique de Montpellier, t. I, p. 233.

13h AFFECTIONS DES AIITICULATIONS.

même à une fracture intra-capsulaire. Mais la dépression qui siège en arrière de l'acromion et la saillie de la tête au niveau de l'apophyse coracoïde, aideront à combattre l'erreur et la réduction confirmera le diagnostic. Quanta la méprise de Choparf, qui crut en un cas semblable avoir all'aire à une distension du long tendon du biceps, elle sera facilement évitée si l'on réfléchit qu'on ne l'a jamais vu ni tordu ni déplacé par une cause traumatique, excepté dans le cas de fracture ou de luxation.

11 faut aussi savoir distinguer si la luxation sous-coracoïdienne est complète ou incomplète, et pour cela, bien que la moindre saillie de la tête dans l'aisselle soit un signe assez fidèle, c'est surtout aux rapports avec l'apophyse coracoïde qu'il faut s'en fier.

Quant, au diagnostic de la luxation sous-coracoïdienne complète et de la luxation intra-coracoïdienne, il a, au point de vue du traitement, fort peu d'importance. Il serait surtout très-difficile à établir, pour les luxations anciennes, car alors la tête hypertrophiée remplit l'aisselle, et déborde autant et plus l'apophyse coracoïde, en dedans qu'en dehors.

Enfin, la luxation sous-acromiale, datant de la naissance, peut être confondue avec la fracture ou la disjonction des épiphyses. La confusion est surtout faite lorsque la lésion est ancienne, attendu que les surfaces osseuses se modifient profondément. L'examen attentif permet, dans ce cas, d'éclairer le diagnostic, et la réduction le confirme, puisqu'elle rend à l'articulation toutes les fonctions qu'elle avail perdues.

Pronostic. — Les luxations de l'épaule constituent une lésion dont la terminaison est presque constamment favorable ; récentes, elles peuvent être réduites, et cette réduction est suivie du rétablissement de tous les mouvements naturels de l'articulation, c'est-à-dire d'un retour complet et très-rapide à l'état normal; anciennes, elles peuvent être réduites encore dans quelques circonstances, et tous les inconvénients qu'elles entraînent disparaissent après cette réduction tardive; ou bien elles demeurent irréductibles, et dans ce cas il s'établit le plus souvent une fausse articulation à l'aide de laquelle le membre supé-j rieur recouvre et conserve une partie de sa mobilité primitive. Plus elles sont récentes et faciles à réduire, moins elles inspirent d'inquiétude; c'est pourquoi les luxations sous-épineuses qui paraissent tou-< jours incomplètes, sont moins fâcheuses que celles qui ont lieu enavant ou en dedans de la cavité glénoïde, les premières exigeant des efforts de réduction moins considérables, et demeurant plus longtemps réductibles; par la même raison, les luxations sous-glénoïdiennes effl sous-coraeoïdierines, dans lesquelles la tête de l'humérus est moins

LUXATIONS DE i/lTUMÉRUS. 435

éloignée de la cavité glénoïde qu'elle ne l'est dans les luxations inlracoracoïdiennes, sont plus facilement réduites que ces dernières.

Lorsqu'un malade est affecté d'une luxation sous-coracoïdienne ancienne et complète, il exécute assez bien les mouvements du bras en avant et en arrière et ces mouvements sont complétés par la mobilité de la clavicule ou de l'omoplate. Mais ceux de rotation, circumduction, abduction, sont fort gênés. La tête arc-boute contre l'apophyse coracoïde dans l'élévation : aussi, dit Hippocrate, ces sujets peuvent faire mouvoir une tarière, manier la bêche, à la seule condition de ne pas trop élever le coude, et, bien que le membre perde en force et en développement, l'exercice augmente l'étendue des mouvements conservés.

Si cette même luxation sous-coracoïdienne est incomplète et qu'elle n'ait pas été réduite, on trouve, comme pour la précédente, une certaine gêne des mouvements. Ainsi deux malades observés par Malgaigne et par Bonn ne pouvaient porter la main sur l'épaule saine, ni au front, ni derrière le dos; néanmoins le coude était assez mobile en avant et en arrière, pour que celui de Bonn fît jouer l'archet qui lui servait à gagner sa vie.

Comme il arrive pour la luxation sous-coracoïdienne, les mouvements en avant et en arrière sont gênés dans la luxation sous-glénoïdienne invétérée. Néanmoins le malade de Melle élevait assez bien le bras droit pour exécuter les manœuvres militaires.

Traitement. — La réduction des luxations de l'épaule a fait naître un très-grand nombre de procédés qui semblent offrir entre eux de grandes différences, mais qui ne diffèrent réellement que par la manière plus ou moins complète dont ils remplissent les trois conditions essentielles de toute réduction : l'extension, la contre-extension et la coaptation. La plupart, en effet, ne tiennent compte que d'une seule de ces conditions : tels sont les simples appareils de coaptation. D'autres remplissent ces trois conditions, mais imparfaitement : quelques-uns enfin les réalisent complètement.

Les appareils de simple coaptation agissent directement sur la tête humérale en lui imprimant un mouvement de bas en haut; ils ne sont applicables par conséquent qu'aux luxations sous-glénoïdiennes, et consistent essentiellement à donner un point d'appui à l'extrémité supérieure de l'os du bras. Ce point d'appui est tantôt une simple traverse dont la partie moyenne répond à l'aisselle, tandis que ses extrémités sont supportées par deux aides, tantôt la pelote d'Hippocrate ou le dossier de la chaise thessalique; tantôt l'hypéron, espèce de barre Verticale dont l'extrémité mousse, semblable à celle d'un pilon, devait s'enfoncer dans l'aisselle ; tantôt la boule métallique de Fabrice de

Hilden ou le pommeau réducteur de Mayor; tantôt un échelon, ou le bord supérieur d'une porte : à l'aide de ce point d'appui, on peut rétablir dans leurs rapports les deux surfaces articulaires, soit en abaissanl la plus élevée, c'est-à-dire la cavité glénoïde, soit en élevant l'inférieure, c'est-à-dire la tête de l'humérus. Pour abaisser la cavité glénoïde, on prive subitement le malade de toute base de sustentation, et c'est alors le poids du corps qui opère la réduction (fig. 31); ainsi agissent la traverse, l'échelle, la porte; pour élever la tête de l'humérus, le chirurgien, après avoir préalablement appliqué son genou contre l'aisselle.

Fig. 31. — Réduction de la luxation de l'humérus par l'ambi. La réduction est effectuée sur le dos d'une chaise de Thessalie (fac-similé de Vidus Vidius).

se sert de l'os du bras, qu'Hippocrate protégeait d'ailleurs contre les fractures à l'aide d'une attelle large, et soigneusement garnie de linges, à la manière, d'un levier du premier genre, en abaissant son extrémité antibrachiale. Tous ces appareils étaient connus des anciens, qui les mettaient exclusivement en usage. Quelques-uns même d'entre eux ont réussi en se servant seulement de la main, du poing fermé, de l'avantbras ou de l'épaule portés dans l'aisselle; mais à cette classe de procédés on peut en rattacher un qui consiste aussi dans une simple coaptation et qui ne paraît pas avoir été décrit jusqu'à ce jour, bien qu'Hippocrate dise que les malades sujets aux récidives se servaient, comme nous allons montrer à le taire, de leurs doigts portés dans l'aisselle. L'emploi de ce procédé n'exige d'autre appareil que les mains du chirurgien, qui seront appliquées l'une en avant et l'autre en arrière du moignon de l'épaule, les quatre derniers doigts de chacune

LUXATIONS DE l'iIUMÉllUS. 137

d'elles reposant sur la tête de l'humérus et les pouees sur l'acromion; ceux-ci trouvant un point d'appui sur l'épine de l'omoplate, les doigts opposés repoussent en haut l'os luxé. J'ai réussi plusieurs fois, par ce procédé, à réduire des luxations sous-coracoïdiennes. Enfin, dans un cas où Wiseman rencontrait quelque résistance, il lui a suflî de repousser fortement à la fois en dehors et en avant la tête numérale placée en rotation et en dedans du rebord glénoïdien.

Par la simple extension, j'ai vu aussi la tête de l'humérus rentrer dans sa cavité; pour l'opérer, le chirurgien saisit entre le pouce et les quatre derniers doigts de la main droite la partie inférieure du bras luxé, et l'attire obliquement en bas et en dehors, en soutenant la sailli* de l'acromion, soit avec la tête, comme le faisait Hippocrate, soit avec le talon de la main gauche, à l'exemple de Wiseman, soit enfin avec le genou, suivant le précepte d'A. Cooper.

Les procédés qui satisfont incomplètement aux trois conditions de la réduction sont ceux de la cravate, del'ambi et du talon. Pour réduire une luxation sousglénoïdienne par le procédé de la cravate, le chirurgien fait usage d'une serviette pliée en cravate sous la tête de l'humérus, en ramène les deux extrémités à la partie postérieure de son cou, où il les réunit par un double nœud; puis, saisissant l'avantbras du malade entre ses membres inférieurs, il pratique l'extension, pendant que ses mains fixent le tronc pour la contreextension, et que la cravate, fortement tendue par l'éloignement du cou, préside à la coaptation.

L'ambi d'Ambroise Paré, comme la balance de Gersdoff, consiste dans une planchette horizontalement étendue au-dessous du membre luxé, depuis l'aisselle jusqu'aux doigts (fig. 32), solidement attachée à ce membre par des liens circulaires, et articulée inférieurement avec un pieu de bois vertical, qui lui sert de pied ou de support; l'articulation de la planchette avec ce support a lieu à 6 ou 8 centimètres en dehors de son extrémité externe ou axillaire; le malade étant assis et l'appareil convenablement appliqué, il suffit, pour opérer la réduction, d'abaisser l'extrémité digitale de

Fig. 32. — Ambi appliqué la long du bras luxé (fac-similé de Vidus Vidius).

la planchette; cet ah;*'s-

sèment de l'extrémité exlerne sera suivi do l'élévation dû son extrémité interne et de la rentrée de la tôte de l'os dans sa cavité; ici l'extension est opérée par l'abaissement du membre thoracique, la contreextension par le poids du corps, et la coaptation par l'extrémité axillaire de la planchette.

Le procédé du talon (fig. 33) est remarquable par son heureuse simplicité; le chirurgien, assis sur le sol, applique l'un de ses talons dans l'aisselle du malade, préalablement placé dans le décubitus horizontal, saisit le poignet du membre luxé, et pratique l'extension avec

Fig. 33. — ^Procédé du/talon (fac-similé d'après Oribase).

A, Chirurgien appliquant le procédé du talon. — D, Premier aide attirant la tête de l'humérus en haut et en dehors à l'aide de lacs G. — B, Deuxième aide maintenant le malade immobile.

ses deux mains, tandis que le pied pratique à la fois la contre-extension et la coaptation.

Les procédés qui remplissent parfaitement les trois conditions de la réduction constituent deux méthodes, l'une générale, l'autre spéciale. Pour exposer dans tous ses détails la méthode générale, nous nous occuperons successivement de l'extension, de la contre-extension et de la coaptation.

1" Extension. — Les forces extensives seront appliquées au-dessus du coude, sur l'extrémité inférieure de l'humérus. Nous avons déjà dit pourquoi il était préférable de faire l'extension directement sur l'os luxé; il est inutile de reproduire ici les raisons que nous avons données en faveur de ce précepte dans nos considérations générales, il nous suffira de faire voir les avantages que celte pratique présente pour la réduction des luxations de l'articulation scapulo-buinérale.

LUXATIONS DE l'HUMKRUS. l'3!9

L'élévation simple du bras a été employée avec succès par Withe pour une luxation de trois mois qu'il réduisit en soulevant le blessé de terre. Ce procédé, dont l'avantage est d'être d'une application facile, a été aussi employé par M. G. Simon et décrit par lui sous le nom de Méthode du pendule. Dans les cas simples, il a pu réduire la luxation en soulevant par le bras les malades sans aides et sans le secours du chloroforme : l'extension était faite graduellement, la contre-extension étant établie par le poids du malade. Lorsque la luxation datait de plusieurs semaines, il fallait porter la contre-extension à 100 kilogrammes, et, pour cela, il a suffi d'ajouter au poids du patient celui de l'opérateur. Le malade doit alors être couché par terre, le long d'un banc ou d'une chaise, et le bras du côté opposé à la luxation est fixé au thorax, afin d'enlever au patient tout point d'appui. Un aide monté sur la chaise saisit le membre luxé par le poignet ou l'avant-bras et le tire en haut, tandis que l'opérateur, agissant sur l'épaule, pratique la cooptation. Lorsqu'il faut un plus haut degré d'extension, on force l'élévation à l'aide d'une moufle, et on entoure les malléoles du patient d'un lacs qui, supporté par un aide, écarte du sol les pieds du malade, de sorte que celui-ci reste suspendu par le bras. Le mouvement du pendule qui se produit dans cette position facilite la réduction.

Appliquée sur l'humérus, l'extension permet la flexion de l'avant-bras sur le bras, et par conséquent le relâchement du biceps, déjà tendu par le fait même de la luxation; elle trouve un point d'appui solide sur les tubérosités externe et interne de l'humérus. Outre ces avantages, ajoutons que l'on peut se servir de l'avant-bras fléchi à angle droit comme d'un levier pour faire exécuter à l'humérus un mouvement de rotation souvent nécessaire pour mettre la tête humérale en rapport avec la cavité glénoïde.

Voici comment on dispose le lacs extenseur :

L'avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras, le coude écarté du tronc, une serviette pliée en plusieurs doubles, de manière à ne présenter qu'une largeur de quatre à cinq travers de doigt, et appliquée par une de ses extrémités sur la face externe du bras et par l'autre sur sa face interne, de telle sorte que sa partie moyenne reste libre au-dessous du coude, où elle forme un large anneau dans lequel on peut engager les lacs extenseurs. Des tours de bande, fortement serrés, fixent la serviette immédiatement au-dessus du coude à une hauteur de quatre travers de doigt environ. Les extrémités de la serviette sont renversées de haut en bas sur les premiers tours de bande et recouvertes à leur tour par un grand nombre de circulaires, qui les fixent très-solidement.

Un lacs est passé dans l'anse formée inlérieurement par la serviette et conlié à des aides chargés d'opérer les tractions (tig. 33).

140 AFFECTIONS DES AHTICULATIONS.

Si l'on prévoit que la réduction offrira quelque difficulté, on peut remplacer cet appareil par des instruments qui entourent le membre à la manière d'un bracelet et munis de crochets qui servent à fixer les liens. Ces appareils ont été décrits par les anciens chirurgiens sons le nom de rémoras. Il faut avoir soin, lorsqu'on applique le bracelet, de le bien rembourrer et de le solidement fixer â la partie inférieure de l'humérus : en outre, les deux crochets doivent venir s'engager dans deux anneaux fixés au bracelet, et le mettre en rapport avec un système de moufles, comme on le voit sur la figure 34.

L'extension était dirigée obliquement en bas par A. Paré, J.-L. Petit et Duverney, horizontalement par Boyer, verticalement ou même obliquement en haut par Mothe, Withe et Malgaigne. C'est dans ces trois dernières directions qu'il nous paraît le plus rationnel de conduire les tractions.

Fig. 34. — Rémora. Pièce à extension.

A. C, Branches et crochets pour appliquer les lacs. — B, Branche perforée pour le passade de la courroie. — D, Articulation des deux branches. — E, partie flottante de la courroie. — F, Vis destinée à la serrer. — G, Partie embrassante de la courroie. — H, Partie comprise entre les branches. — I, Extrémité delà courroie. — L, Membre sur lequel on pratique l'extension.

2° Contrr-extcnsion. — La contre-extension présente quelques difficultés ; en effet, lorsque les tractions doivent être assez énergiques, il est difficile de fixer assez solidement l'omoplate pour l'empêcher de se déplacer en môme temps que l'humérus pendant les efforts d'extension.

Pour exécuter cette partie de l'opération, on place dans l'aisselle un lacs assez large, dont on fait passer les deux extrémités, l'une en avant de la poitrine, l'autre en arrière, pour les réunir au-dessus de l'épaule du côté sain, ou sur l'épaule du côté malade, d'après le conseil donné par quelques auteurs. Dans l'un et l'autre ras. on ne peut agir que sur la partie inférieure de l'omoplate, et l'angle supérieur de cel os. qui est précisément celui qu'il faudrait fixer, puisque c'est sur lui qu'est creusée

ta surface articulaire, tend à éprouver un mouvement de bascule. Desault, pour remédier à ce déplacement, plaçait un second lacs contreextenseur qui appuyait sur Pacromion; mais ce second lacs, dont l'utilité est contestable, est généralement abandonné. L'angle supérieur de romoplate est suffisamment assujetti par les ligaments acromio-claviculaire et coraco-claviculaire, offrant une résistance passive puissamment secondée parla contraction active du muscle trapèze.

On comprend facilement que le lacs contre-extenseur ainsi disposé déprime fortement les bords antérieur et postérieur de l'aisselle, et exerce, par l'intermédiaire des muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, une traction sur la partie supérieure de l'humérus, traction qui a pour effet d'empêcher cet os de céder aux efforts extensifs. C'est pour cette raison que Desault avait eu la pensée d'appliquer dans le creux axillaire une pelote assez volumineuse pour soustraire à la compression les muscles que nous venons de citer.

On peut encore employer pour la contre-extension une sorte de demiceinture qui croise obliquement la partie supérieure de la poitrine, et à laquelle sont attachés des anneaux destinés à recevoir le lacs contreextenseur attaché à un point fixe. A cette ceinture on ajoute ordinairement une pièce également rembourrée, qui passe au-dessus de l'épaule du côté malade, de sorte que le membre supérieur sort de cet appareil comme à travers un trou, pour nous servir de l'expression d'Ast. Cooper.

3° Coaptation. — Le malade est, non pas couché comme le veut Malgaigne, mais assis sur une chaise peu élevée, les jambes étendues, de manière à ne pas rencontrer de point d'appui sur le sol, ce qui lui permettrait d'exécuter des mouvements qui gêneraient la manœuvre. Le lacs contre-extenseur étant attaché à un point fixe, ainsi que nous l'avons dit, le chirurgien, placé en dehors du membre luxé, saisit celui-ci à sa partie supérieure à l'aide d'une main engagée dans l'aisselle, commande à ses aides de commencer les tractions, de les opérer d'une manière lente, graduelle, uniforme, suit avec la main les mouvements imprimés à la tète de l'humérus; et lorsqu'il juge que celle-ci est arrivée au niveau de la cavité glénoïde, il la repousse en haut et en dehors; en même temps, l'autre main, appliquée auprès du coude, abaisse celui-ci pour faire basculer en sens inverse son extrémité supérieure. Est-il nécessaire de déployer plus de force, le chirurgien peut relever la lèle de L'humérus à l'aide do l'avant-bras engagé dans l'aisselle ou, comme le conseille Ast. Cooper, avec le genou qui, à un moment donné, s'élève par le fait de l'extension du pied appuyé sur un plan suffisamment élevé. Pendant qu'on exécute cette manœuvre, les aides chargés de pratiquer l'extension doivent suivre le mouvement imprimé à l'humérus, par conséquent faire succéder des tractions obliques en bas

Jl4Q AMEUTIONS DES ARTICULATIONS.

aux tractions horizontales. Un bruit particulier, une sorte de soubresaut perceptible à la main, indiquent que la tête de l'humérus vient de reprendre sa place; le membre est rapproché du tronc et maintenu dans cette position.

11 est inutile de dire que pour assurer le succès de la méthode que nous venons de décrire, on pourra avoir recours aux divers moyens que nous avons indiqués dans nos généralités; tels sont, par exemple, les mouvements très-étendusen divers sens (mouvementsdecircumduction) conseillés par Desault et qui lui servaient, clans les luxations anciennes, à rompre les adhérences, les tractions soutenues pendant douze, quinze minutes comme le faisait Ast. Cooper, etc., etc. J'ai même employé avec succès, dans certains cas difficiles de luxations sous-épineuses, un moyen que je recommande à l'attention des praticiens : la tète numérale étant convenablement matelassée, je frappe sur elle à l'aide d'un petit maillet approprié. Quelques coups m'ont toujours suffi pour obtenir la coaptation.

Procédé de Mothe. — Employé par Brunus au xm': siècle, préconisé en 17^8 par Withe pour réduire les luxations en bas, ce procédé fut à cette dernière époque accueilli avec peu de faveur : de 1776 à 1808, Mothe, de Lyon, par des observations concluantes adressées à l'Académie de chirurgie, s'efforça d'en faire ressortir les avantages, et de l'introduire dans la pratique; mais ses efforts, comme ceux de Withe, de Hey et de Ch. Bell, restèrent sans succès. Il appartient à Malgaigne d'en avoir popularisé l'usage, en démontrant de nouveau son efficacité. Pour en faire l'applicaLion, on élève le membre thoracique verticalement en haut : un aide, debout sur un siège, est chargé de l'extension ; la contreextension est opérée par un second aide, qui applique ses mains sur la partie supérieure de l'épaule, pendant que le chirurgien refoule de baâ en haut la tête de l'humérus. Au lieu de confier la contre-extension à un aide, nous pensons qu'il y aurait plus d'avantage pour le chirurgien à la pratiquer lui-même, en appliquant seulement ses deux pouces sur la tête de l'humérus, et en ramenant ses quatre derniers doigts sur les parties antérieure et postérieure du moignon de l'épaule : en agissant ainsi, il trouverait que la puissance contre-extensive devient pour la coaptation une force nouvelle qui la rend plus facile. Chez les femmes et les enfants, le chirurgien peut quelquefois pratiquer à lui seul l'extension, la contre-extension et la coaptation; il nous est arrivé J dans plusieurs circonstances, de réduire par ce procédé, facilement et sans aide, des luxations sous-glénoïdiennes

Procédé de Lacourt. — Il consiste à imprimer au bras un mouvement de rotation de dehors en dedans, qui a pour effet de ramener la tôle tic l'humérus en arrière et en dehors vers la cavité glénoïde; après un mouvement de rotation, le chirurgien rapproche aussitôt le bras dtf

tronc, et les surfaces articulaires recouvrent etconservenlluurs rapports Naturels. Ce procédé, d'une exécution simple et facile, s'applique surtout à la luxation sous-coracoïdienne.

Procédé de Syme.— Ici le mouvement de rotation est imprimé au bras luxé de dedans en dehors. Ce procédé fut suggéré à Syme par une réduction qui eut lieu presque spontanément en retirant la manche du malade.

La méthode que nous avons indiquée sous le nom de méthode générale est applicable à toutes les luxations de l'humérus : elle réussit con- Étammentlorsque la luxation estrécente, et c'est, encore elle qui triomphe le plus souvent de ces luxations que leur ancienneté a déjà rendues difficiles à réduire ; cependant il faut convenir qu'elle exige l'assistance d'un certain nombre d'aides et l'application d'appareils qui, sans être très-compliqués, nécessitent l'emploi d'objets que l'on n'a point toujours sous la main. Ajoutons enfin qu'elle a échoué dans certains cas, dans lesquels on a pu obtenir la réduction par une autre méthode : telles sont les luxations sous-glénoïdiennes.

Lorsque la luxation est ancienne, et exige, pour être réduite, une force considérable, il importe de substituer les machines aux aides.

Nous ne décrirons pas ici toutes celles qui ont été imaginées dans ce but. Nous dirons seulement que les types les plus connus sont : 1° l'appareil de J. L. Petit, où la moufle était réunie au treuil; 2° l'appareil à vis imaginé par Gersdorff ; 3° l'appareil de Hegen qui associait la vis avec la mouffle ; 4° le levier ou réducteur mécanique de Mathias Mayor, appliqué en 1840; 5° enfin, vers la fin du xvne siècle, le cric. Celui-ci a été décrit par Piermann, appliqué ensuite par Platner à son Glossocomo et, il y a vingt-cinq ans, par Jarvis, de Connecticut, à son ajusteur.

Tous ces appareils étaient tombés dans l'oubli lorsque en 1864, j'eus l'idée de faire modifier par MM. Charrière et Mathieu, nos habiles fabricants d'instruments de chirurgie, l'appareil de Jarvis, et d'y ajouter un dynamomètre propre à calculer par kilogramme la force de traction employée. Plusieurs modifications furent successivement, apportées, si bien qu'aujourd'hui l'instrument de Jarvis, presque complètement transformé, est facile à appliquer et à manœuvrer dans toutes les directions.

M. Mathieu n'a conservé de l'appareil de Jarvis que la crémaillère, tout le reste a été réformé. La contre-extension se fait au moyen d'un croissant rembourré, monté à pivot sur l'extrémité supérieure de la tige crémaillère, l'extension se fait au moyen d'une double lanière de cuir très-solide, qui entoure le bras, l'avant-bras ou la cuisse, selon la partie sur laquelle on veut agir. Il est bon, avant de placer cette embrasse, de garnir avec du colon et une bande l'endroit où le cuir doit être appliqué. Voici du reste, ci-dessous, la figure et la description de cet instrument :

Ikli AFFECTIONS niiS ARTICULATIONS.

1° Une tige à crémaillère qui traverse une gaine et vient se terminer par une douille sur laquelle on ajuste la pièce à contre-extension en forme de croissant H.

2° Une courroie G destinée à faire l'extension, après l'avoir bien assujettie au moyen de la vis D; celte courroie est munie d'une pièce

à coulisse qui se fixe sur l'instrument à une dislance convenable, de terminée par l'opérateur.

LUXATIONS DE i/flUMÉRUS. 145

3° Une manivelle A montée sur un cadran B gradué, à ressort, qui indique à tous les temps de l'opération le nombre de kilos résultant du tirage.

h° Un cliquet ou arc-boutant qui maintient l'extension obtenue au moyen de la manivelle, en sorte que, à un moment donné, la manivelle est enlevée, et en appuyant avec force sur le cliquet K, l'extension cesse brusquement; dès lors l'opérateur peut faire agir le membre en tous sens.

On peut appliquer cet appareil dans plusieurs directions :

Premier mode. — La traction se fait directement en bas sur l'extrémité inférieure du bras, l'avantbras étant maintenu dans la flexion; les parties sur lesquelles porte l'extension auront été soigneusement garnies d'ouate et d'un bandage ouaté comme on le voit sur la figure 35.

Deuxième mode. — (Voy. fig. 37.)

L'instrument est appliqué ici en vue d'opérer l'extension suivant le procédé de Motbe. La figure représente l'addition d'une courroie que l'on fixe sur les extrémités du croissant, pour empêcher le glissement du point d'appui vers le cou.

Troisième mode. — (Voy. fig. 37).

Dans ce cas, la traction est dirigée en dehors et en bas. On remarque de plus une courroie disposée de manière à maintenir le croissant dans l'aisselle, en sorte que, une fois le tirage opéré, on n'a qu'à produire un mouvement d'élévation du bras pour faciliter et obtenir la réduction.

En effet, dans cette position, l'instrument prend un autre point d'appui sur l'acromion et agit par la courroie qui oblige

le croissant à faire un mouve- jFio. 36. — Même appareil, la traction ment d'ascension en entraînant ayant lieu en haut,

en même temps l'extrémité supérieure vers la cavité articulaire.

NÉLATON. — PATH. CHIR. Ul. — 10

la0 AFFECTIONS DES ARTICULATIONS.

L'appareil de M. Charrière, récemment modiiié par MM. Robert et Collin, permet également de porter le membre dans tous les sens et avec la plus grande facilité pendant les manœuvres de la réduction (fig. 38).

Fig. 37. — Même appareil, la traction ayant lieu en dehors et en bas.

Jusqu'à quelle époque faut-il tenter la réduction d'une luxation de l'humérus? Il est impossible de répondre d'une manière bien précise à cette question ; en effet, certaines espèces de luxations deviennent plus promptement que d'autres irréductibles, et, pour la même espèce, l'étendue du déplacement pourra créer des difficultés qui s'opposeronl à la réduction. Bien que nou^ ayons, comme d'autres chirurgiens, réduit des luxations de l'humérus qui dataient de six, huit mois, un an, et même davantage, on s'accorde généralement à regarder comme trèsdifficiles et le plus souvent impossibles à réduire les luxations datant de trois à six mois; ce terme est même long pour ce qui concerne les luxations intra-coracoïdiennes. La luxation sous-épineusc et la souscoracoïdienne incomplète sont celles qui permettent de conserver le plus longtemps l'espoir de la réduction. Toutefois, des faits déjà nombreux prouvent qu'avec les appareils que uous avons précédemment décrits on peut tenter la réduction de luxations datant de trois et même de quatre mois dans des cas où, sans le secours de ces instruments la réduction serait impossible. 11 ne faudrait cependant pas se laisser trop entraîner par cet espoir de réduction, car, d'une part, on sait que la luxation non-réduite, devient le siège d'une néarlhrose dont les mouvements peuvent devenir à la longue assez étendus pour suppléer, bien qu'incomplètement, l'articulation normale, et que d'autre part, des tentatives violentes et réitérées pourraient avoir pour effet rie faire cou-

rir au malade les plus grands dangers, et de lui laisser, comme Ta vu Ast. Cooper, un membre qui, malgré la réduction, était moins utile qu'avant cette opération.

Fig. 38. — Appareil de Charrière modifié par Robert et Collin.

A. Collier entourant l'épaule, que l'on place en ayant soin d'entourer préalablement l'épaule de oualG, de charpie ou d'une compresse. — A', Cercle de rotation, — A", Ajustage fixé au collier A, s'adaplant avec la pièce G, afin de permettre les mouvements d'élévation, d'abaissement, en avant, en arrière, el enfin de rotation. — A'", Manche point d'appui pour imprimer à l'épaule les mouvements de rotation .

B. Courroie de préhension d'entraînement en tube se moulant très-exactement sur les parties. Le chirurgien doit avoir soin de rouler une bande autour du point où elle doit être fixée.

Cette pièce est composée d'une plaque porte-douille dans laquelle glisse la tige de traction G. Pour produire l'enroulement de celte courroie de préhension, on attire le chef vigoureusement et l'on en obtient le serrage complet au moyen d'un treuil à cliquet d'arrêt; la clef aussi à cliquet E, appliquée sur le carré de l'arbre, sert à tourner le treuil sur lequel s'enroule la courroie.

C. Appareil d'extension et de contre-extension à crémaillère et à pignon, la traction S s'opère au moyen de la clefE, qui fait tournor le pignon, lequel entraîne la crémaillère C, laquelle attire aussi le dynamomètre accroché à la courroie d'entraînement B.

D. Dynamomètre avec deux aiguilles. Une donnant toujours avec la plus grande exactitude la force de traction actuelle ; l'autre restant au maximum de traction qui a été opérée.

C'est dans ces circonstances que Ton a vu contondre el gangrener la peau au point d'application des lacs, produire l'emphysème, rompre les téguments de l'aisselle, comme cela est arrivé à Malgaigne avec, une traction de 190 kilogrammes, pour une luxation sous-coracoïdienne pacomplète; dépouiller le bras tout entier de son tégument externe, comme cela est encore arrivé à Malgaigne avec une traction de 200 kilogrammes chez une personne obèse, arracher le membre, ainsi que

M. A. Guérin l'a observé chez une malade dont les muscles avaient subi la dégénérescence graisseuse; déchirer les artères, surtout quand elles sont ossifiées, rompre les nerfs du plexus brachial, et, suivant Flaubert, décoller, dans le point d'insertion sur la moelle épinière, les racines de ces nerfs : on comprend toute la gravité de semblables accidents.

Doit-on enfin se hasarder aux sections sous-cutanées des muscles et faisceaux acromio-huméraux qui ont si merveilleusement réussi entre les mains de Dieffenbach pour une luxation sous-claviculaire datant de deux ans? Nous avons dit, dans nos généralités sur les luxations, combien de semblables faits nous paraissent peu destinés à donner confiance aux opérateurs et à vulgariser une méthode qu'autoriseraient seules des observations d'une incontestable authenticité.

Le traitement consécutif consistera à rapprocher le bras du tronc, et, afin de faciliter la cicatrisation de la capsule, à l'immobiliser, à l'aide d'un bandage de corps, pendant quinze à vingt jours, mais non pas pendant des années, comme le conseillait Hey, que la fréquence des récidives avait trop effrayé; après cette époque, on laissera le malade exécuter des mouvements modérés, sans qu'il soit besoin d'employer la pelote à ressort inventée par Steinmetz et destinée par lui à suivre tous les mouvements du corps.

Un anévrysme faux primitif ou faux consécutif, une fracture compliquant une luxation exigent le même traitement que dans toute autre circonstance; la paralysie du deltoïde nécessitera l'application de vésicatoires autour de l'articulation, de frictions irritantes, du galvanisme, etc.

C'est dans la réduction des luxations de l'épaule que le chloroforme a donné, suivant de nombreuses statistiques, le plus d'accidents. Diverses théories ont été émises à ce sujet : les uns ont pensé, d'après leur observation personnelle, qu'ici la syncope est plus facile à produire par les manœuvres de réduction, même très-douces, que dans toutes les autres luxations; d'autres, avec plus de raison, ont attribué la syncope à la compression que les lacs contre-extenseurs exercent sur la poitrine. Il est à remarquer, d'ailleurs, que la plupart des malades qui ont succombé étaient assis au moment où le chloroforme leur a été administré. Or on sait que cette position est beaucoup plus dangereuse que le décubitus horizontal, qui favorise l'afflux du sang au cerveau. Enfin, on a essayé d'expliquer la mort subite par la violence du traumatisme et par l'ébranlement considérable qu'a subi le système nerveux.

ARTICLE XXX

Nous désignerons collectivement, sous le nom de luxations du coude , tous les déplacements des os de l'avant-bras sur l'humérus et ceux qui se produisent dans l'articulation radio-cubitale supérieure. Après les luxations de l'épaule, celles que j'ai rencontrées le plus souvent sont les luxations du coude. C'est aussi ce qui est arrivé à Malgaigne, bien que les statistiques faites d'après les registres de l'Hôtel-Dieu classent ces luxations au quatrième rang de fréquence, après celles de l'épaule, de la hanche et de la clavicule.

Comme pour les luxations de l'épaule, les luxations du coude sont beaucoup plus rares chez la femme que chez l'homme : sur 47 cas notés à ce point de vue, on n'a compté que 11 femmes.

Ces luxations, fort rares pendant la première enfance, sont très-communes de quinze à quarante-cinq ans, et redeviennent très-rares pendant l'âge mûr et surtout la vieillesse. Sur les 47 cas dont nous venons de parler, 7 seulement ont été comptés de quarante-cinq à soixantedouze ans.

Les déplacements que nous aurons à examiner dans cet article sont nombreux; car, outre les changements de rapports que les deux os de l'avant-bras peuvent présenter avec l'humérus, il peut arriver que le radius et le cubitus se déplacent l'un sur l'autre, et offrent plusieurs variétés de positions qui constituent autant de luxations distinctes. Nous ferons remarquer cependant que toutes ces luxations n'offrent pas le même degré d'importance, soit à cause de leur fréquence, car quel- I ques-unes sont fort rares; soit parce que leur traitement se confond j souvent avec celui des autres variétés ; nous insisterons particulière- \ ment sur les plus importantes.

Si l'on jette un coup d'oeil sur l'histoire des luxations du coude, on | voit que plusieurs d'entre elles ont été longtemps inconnues, jusqu'au j mémoire de Debruyn (1), qui, en 1843, a donné une description assez i complète de ces luxations.

Hippocrate, dans une description fort obscure, signale les luxations latérales, complètes et incomplètes; mais il devient plus explicite quand il parle de la luxation en arrière et surtout de la luxation en avant.

Celse admet les luxations en avant, en arrière, en dehors, en dedans *et même la luxation isolée du cubitus.

Rufus les nie toutes sans môme en excepter la luxation en avant.

(1) Annales de chirurgie, septembre 1843, p. i.

A son tour, Paul d'Égine établit quelques variétés inconnues jusqu'à lui.

Enfin, à une époque beaucoup moins éloignée de nous, Duverney, à l'exemple de Rufus, rejette à nouveau toutes les luxations du coudé.

Boycr (1) n'admet la possibilité de la luxation des deux os de Pavantbras en avant qu'avec une fracture de l'olécrâne; il ne connaît ni la luxation du radius en avant, ni celle du cubitus en arrière; pour cet auteur, la luxation en arrière est toujours complète.

Ast. Cooper (2) ne parle même pas de la luxation de l'avant-bras en avant; il décrit un cas de luxation du cubitus en arrière.

A. Bérard (3) n'admet pas de luxation de l'avant-bras en avant sans fracture de l'olécrâne.

Cependant Colson a montré un cas de luxation des deux os de Pavantbras en avant sans fracture de l'olécrâne; M. Richet, un cas de luxation en avant, avec fracture de cette apophyse ; Brun, de Lyon, cite deux cas de luxation du cubitus en arrière, sans que les rapports du radius avec l'humérus aient changé. Nous reviendrons, dans le cours de cet article, sur ces différents faits.

Les luxations que nous décrirons sont :

1° Les luxations des deux os de l'avant-bras.

2° Les luxations isolées de chacun des os de Pavantbras.

En arrière;

En avant.

En dedans.

En dehors.

Complète.

Incomplète.

Avec fracture de l'olécrâne.

Sans fracture de l'olécrâne.

Du cubitus en arrière.

en avant.

Du radius 1 en arrière.

en dehors.

Complètes.

Incomplètes.

3° La luxation simultanée du cubitus en .arrière, et du radius en avant.

L'anatomie chirurgicale du coude est indispensable à connaître pour comprendre facilement le mécanisme de ces diverses luxations, et pour établir d'une manière certaine le diagnostic de ces affections.

Le coude se trouve formé par l'articulation de l'humérus avec le radius et le cubitus : sur l'humérus, les surfaces articulaires sont en dedans une poulie ou trochlée, dont le bord interne descend plus bas que l'externe; celte poulie s'articule avec le cubitus; en dehors, on

(1) Maladies chirurgicales, t. IV, 4e édit., p. 395.

(2) OEuvres chirurgicales, trad. par MM. Chassaignac et Hichelot, p. 113.

(3) Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. IX, p. 223.

trouve un condyle qui répond h la cupule de l'extrémité supérieure du radius; en avant et en arrière de la trochlée sont deux cavités : l'antérieure, moins profonde, loge l'apophyse coronoïde du cubitus, lorsque le bras est fortement fléchi ; la postérieure reçoit l'olécrâne dans l'extension. Les surfaces articulaires sont solidement maintenues en rapport par les bords de la poulie, de telle sorte qu'il est impossible d'imprimer au coude des mouvements de latéralité.

En dehors du condyle et en dedans de la trochlée, sont deux saillies qui sont l'épicondyle et Fépitrochlée; l'épicondyle est l'apophyse la moins saillante; elle est située à peu près à 1 centimètre au-dessus de l'extrémité inférieure du condyle; l'épitrochlée, au contraire, trèssaillante en dedans, est au moins à 3 centimètres au-dessus du bord inférieur et interne de la trochlée, de telle sorte que la ligne qui passerait par l'épitrochlée et l'épicondyle serait beaucoup plus éloignée en dedans qu'en dehors, d'une autre ligne qui passerait par- le bord inférieur des surfaces articulaires.

Fie. 39. — Coupe antéro-postérieure de l'articulation huméro-cubitale, l'avanl-bras étant dans la flexion forcée.

A. Coupe dfi la diapliyse du cubitns. — B, Coupe de la diapliyse de l'humérus. — C, Coupe do l'olécrâne — D, Coupe do l'apophyse coronoïde. — F, Bec de l'olécrâne. — G, Coupe do l'olécrâne.

Le cubitus présente, à sa partie supérieure, l'olécrâne, qui se loge dans la cavité olécrânienne; cette apophyse, lorsque le bras est dans lextension, se trouve un peu au-dessous d'une ligne qui passerai par l'épitrochlée et par l'épycondyle ; mais, à mesure que la flexion augmente, l'olécrâne descend; de telle sorte que, si l'on trouve l'olécrâne

au-dessus des deux tubérosités, on peut présumer qu'il y a déplacement du cubitus en arrière, et cette présomption se changera en certitude, si l'avant-bras se trouve dans un degré quelconque de flexion.