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Fig. 40. — Coupe anléro-postérieure divisant l'articulation du coude à peu près sur la ligne médiane, l'avant-bras étant dans la pronation.

D, Coupe du corps du radius. — E, Bec de l'olécrâne. — F, Coupe de la diaphyse du cubilus.

L'apophyse coronoïde du cubitus, située en avant de la surface articulaire supérieure du cubitus, joue aussi un grand rôle dans la production des luxations. En effet, plus le degré de flexion sera considérable, plus cette saillie apportera d'obstacle aux déplacements.

La petite tête du radius ne présente de remarquable que sa mobilité considérable sur le cubitus et sur le condyle de l'humérus.

Fig. Itl. — Articulation du coude. F, face antérieure.

\ , Ligament antérieur. — 2, Ligament littéral externe. — 3, Ligament latéral interne annulaire du radius. — 5, Corde de Weilbrocht. — C, Ligament interosseux.

— 4, Ligament

Un ligament latéral interne maintient solidement l'articulation en dedans; il s'insère en avant de l'épitrochlée, il est fortement tendu

lorsque l'avant-bras est dans l'extension; il doit toujours être déchiré dans la luxation de l'avant-bras en arrière; le ligament latéral externe s'insère au ligament annulaire du radius; son insertion supérieure se faisant plus en arrière que celle du précédent, il est moins tendu que lui dans ce mouvement et peut n'être pas rompu; dans la Juxation en avant, il change seulement de direction, il devient horizontal de vertical qu'il était. Quant au faisceau postérieur qu'il envoie au cubitus, il ne joue aucun rôle dans la luxation.

Des muscles très-puissants, le brachial antérieur, le biceps, en avant, les muscles épitrochléens et épicondyliens, latéralement; le triceps, en arrière, concourent encore à la solidité de l'articulation.

La peau présente en avant un pli transversal à concavité supérieure; et répondant par ses extrémités à l'épicondyle et à l'épitrochlée ; dans la flexion, le pli devient plus marqué, horizontal, puis concave en bas; il répond au-dessous de la ligne qui passerait par les surfaces articulaires; dans les luxations, ce pli se trouve beaucoup plus élevé que l'extrémité articulaire de l'humérus.

§ I. — Luxations des deux os de l'avant-bras.

A. — Luxation en arrière.

C'est de beaucoup la plus fréquente des luxations du coude ; elle peut être complète ou incomplète. Boyer pensait que les luxations incomplètes ne pouvaient exister. Voici comment il s'exprime : « La luxation » de l'avant-bras ne saurait être incomplète; si l'apophyse coronoïde du » cubitus n'est pas poussée au delà du diamètre vertical de la poulie arti- » culaire de l'humérus, cette dernière, à cause de l'obliquité des surfaces, » retomberait dans le fond de la cavité sigmoïde du cubitus quand l'effort » viendraità cesser. L'apophyse coronoïde est amenée par un mécanisme » semblable dans la cavité de l'humérus destinée à recevoir l'olécrâne, » dès qu'elle a dépassé le point saillant dont nous venons de parler. » — Mais les faits sont venus infirmer l'opinion de Boyer, et l'existence des luxations incomplètes ne saurait désormais être révoquée en doute.

Anatomie pathologique. — Nous examinerons successivement les luxations complètes et les luxations incomplètes. Les autopsies de luxations complètes, à l'état simple et récent, sont rares et nous n'en connaissons qu'un exemple. La pièce fut recueillie en 1857 à la Maternité de Paris, par M. Péan, chez une femme récemment accouchée qui tomba du lit sur le coude et mourut trois jours après d'une manie puerpérale. Cette pièce fut disséquée avec le plus grand soin, présentée à la Société anatomique et fut l'objet d'un rapport de M. Luton. Elle montrait que le cubitus était fortement porté en arrière et, en haut, l'extrémité de l'olécrâne qui, dans l'état normal, est au-dessous des

deux tubérosités de l'humérus, se trouvait sur un plan supérieur, à un pouce et demi environ de son niveau accoutumé; l'apophyse coronoïde était logée au niveau de la fosse olécrânienne et non au fond de cette cavité, attendu qu'elle était retenue et empêchée par les ligaments radio-cubital et annulaire et par la flexion des os de l'avant-bras sur le bras; la tête du radius était placée en arrière du condyle de l'humérus, sur la même ligne que l'épicondyle et le bec coronoïdien; l'humérus, par sa trochlée, appuyé sur la surface du cubitus qui donne attache au brachial antérieur; le triceps brachial était tendu, allongé et repoussé en arrière et les cloisons aponévrotiques qui émanent de ses bords latéraux étaient déchirées, le brachial antérieur et le biceps étaient également très-tendus, refoulés en avant et aplatis par l'extrémité inférieure de l'humérus., le premier de ces deux muscles était même divisé dans ses fibres internes; les muscles épicondyliens et épitrochléens euxmêmes, bien que relâchés présentaient quelques déchirures correspondant à l'extenseur commun des doigts, propire du petit doigt, cubital postérieur, second radial externe, et surtout au court supinateur qui était complètement divisé au niveau de ses insertions à l'épicondyle ; l'anconé lui-même, aplati et coudé à angle droit sur l'articulation qu'il recouvrait, avait laissé rompre la plupart de ses attaches épicondvliennes. Tous les ligaments, sauf le coronaire qui maintenait le radius dans ses rapports avec le cubitus par l'intégrité de ses insertions sigmoïdes, étaient rompus ; l'interne était même entièrement décollé au niveau de l'épitrochlée, l'externe n'avait conservé que quelques fibres devenues horizontales; l'antérieur et le postérieur possédaient a peine quelques-unes de leurs fibres moyennes; la synoviale était ouverte dans les points où les ligaments étaient détruits; l'artère et les veines numérales étaient tendues, mais intactes, et le caillot qui entourait les deux faces des muscles brachial antérieur et triceps ne provenait évidemment que de la rupture de ramuscules vasculaires de peu d'importance; les nerfs médian et radial étaient eux-mêmes soulevés, mais n'étaient aucunement altérés. Par contre, l'observation sur le vivant et les expériences cadavériques nous ont souvent démontré que les désordres produits dans certaines luxations compliquées peuvent être portés au point que ces vaisseaux et ces nerfs soient complètement déchirés, ainsi que nous aurons occasion de le dire plus loin.

Quand la luxation est ancienne, l'articulation devient presque immobile, l'olécrâne est retenu par des tissus fibreux très-résistants, et par des stalactites osseuses de nouvelle formation ; comme on le voit sur la figure 2, la cavité olécrânienne est comblée; et. en avant, l'articulation tout entière se recouvre d'une sorte de plaque osléofibreuse, sur laquelle joue le tendon du biceps.

Dans la luxation incomplète, l'extrémité de l'apophyse coronoïde et

le bord antérieur de la cupule du radius se logent directement audessous de la face articulaire de l'humérus; l'olécrâne est par conséquent moins élevée et moins rejetée en arrière que dans le cas précédent. Dans la seule autopsie connue jusqu'ici, et qui a été présentée à la Société de chirurgie, par Robert, comme une luxation isolée du cubitus, la dissection montre clairement que le radius, sans accompagner tout à fait le cubitus, avait cependant glissé un peu en arrière. Le cubitus était légèrement remonté sur l'humérus ; le ligament latéral externe était presque entièrement rompu, et le ligament annulaire, qui avait cédé, s'interposait comme un lambeau flottant dans l'articulation.

Étiologie et mécanisme. — Boyer, professe que cette luxation se produit, le bras étant dans la demi-flexion ; mais, dans cette position, l'apophyse coronoïde embrassant la partie antérieure de la trochlée, nous parait un obstacle insurmontable à la production de la luxation ; cette éminence se trouverait nécessairement fracturée avant que le déplacement soit effectué. Suivant Bichat, les surfaces articulaires s'abandonnent, l'avant-bras étant dans l'extension forcée. Voici comment les choses se passent : dans une chute, la main appuie sur le sol ; l'avant-bras, étant fortement tendu sur le bras, supporte tout le poids du corps ; l'humérus, pressant alors fortement sur le ligament antérieur de l'articulation, le rompt ainsi que le ligament latéral interne, passe en avant de l'apophyse coronoïde du cubitus, et la luxation est produite. Cette théorie, qui est également adoptée par A. Bérard, nous parait parfaitement expliquer le mécanisme de la luxation. Malgaigne ne l'admet que dans certains cas, et il pense que la luxation sera plus facilement produite si un mouvement de torsion est imprimé à l'humérus sur l'avant-bras, celui-ci étant légèrement fléchi; mais, d'une part, ainsi que nous venons de le dire, l'apophyse coronoïde apportera d'autant plus d'obstacles aux déplacements que la flexion sera plus considérable, et de plus, dans un mouvement de torsion du bras sur l'axe de l'avant-bras, le cubitus ne se trouvant pas fixé, en raison de son mode d'articulation avec le radius, roulera autour de cet os et suivra l'humérus dans ses mouvements.

Symptomatologie. — 1° Luxation complète. Le coude est déformé, son diamètre antéro-postérieur est devenu plus grand que l'autre ; l'avantbras en pronation et en supination est dans la demi-flexion, et forme.

FiG. 42. — Luxation en arrière des deux os de l'avant-bras avec végétations osseuses en forme de coque pour recevoir la trochlée numérale (n° 73G bis , Musée Dupuytren).

avec le bras, un angle de 110° à 135° environ; si l'on essaye de l'étendre ou de le fléchir, on ne peut y parvenir qu'avec peine; toutefois, la rigidité n'est pas un caractère constant; car, suivant Boyer, « l'avant- » bras jouit quelquefois d'une grande mobilité, et peut obéir à la » moindre impulsion, quel qu'en soit le sens, ce qui suppose un dé- » durement considérable des ligaments». Boyer, Mal. chirury., t. IV, p. 217. L'olécrâne forme une saillie considérable, en arrière et audessus des deux tubérosités, elle entraîne avec elle le tendon du triceps; il en résulte que la partie inférieure et postérieure du bras, qui dans l'état normal, présente une courbe à convexité postérieure, devient, au contraire, concave dans le même sens; le toucher fait reconnaître le tendon extenseur formant une corde sous-cutanée qui s'éloigne d'autant plus de l'humérus qu'elle se rapproche plus de l'olécrâne; la saillie de l'olécrâne occupe juste le milieu de la face postérieure du bras chez les hommes adultes ; elle se rapproche un peu de l'épitrochlée chez les femmes, et surtout chez les enfants, à raison du développement moindre de cette apophyse; enfin, on sent également en avant une tumeur dure, arrondie, formée par l'extrémité articulaire de l'humérus, recouverte par le biceps et le brachial antérieur.

Il est facile de comprendre que le cubitus et le radius, ayant éprouvé une sorte de chevauchement par rapport à l'humérus, l'avant-bras présentera nécessairement un raccourcissement qui, à la vérité, ne se fera remarquer que sur sa face antérieure. Pour constater avec précision ce raccourcissement, on peut avoir recours à la mensuration. L'avant-bras étant fléchi à angle droit sur le bras, on mesure l'espace qui sépare la tubérosité interne de l'humérus de l'extrémité inférieure du cubitus ou du petit doigt; on fait la même opération sur le membre sain, et l'on obtient une différence qui donne l'étendue du déplacement des os de l'avant-bras en arrière.

Si l'on examine les rapports de l'olécrâne avec les deux tubérosités numérales, on voit que, malgré l'état de flexion de l'avant-bras, cette apophyse se trouve sur un plan supérieur à l'épicondyle et à l'épitrochlée. On peut facilement sentir en arrière la petite tête du radius et s'apercevoir, en examinant ce dernier os, qu'il a conservé ses rapports avec le cubitus.

Les signes tirés de l'examen des saillies osseuses ne peuvent être également appréciés chez tous les sujets; chez les individus maigres, il est facile de les apercevoir; mais s'il existe trop d'embonpoint, les éminences osseuses se trouvent plus ou moins masquées par les parties molles. La même chose se présente, s'il existe autour de l'articulation cet engorgement considérable, qui, dans la plupart des cas, ne tarde pas à envahir l'articulation luxée. Enfin, il est un signe que nous retrouverons dans les autres luxations du coude, et auquel nous alla-

chons une grande importance, c'est la mobilité latérale que l'on peut imprimer à l'articulation. Il semble que le moindre effort suffirait pour changer la luxation en arrière, en une luxation latérale. Il est aussi possible de remonter ou de descendre l'avant-bras sur le bras, souvent même d'écarter le radius en arrière d'environ 1 centimètre de l'humérus. Ajoutons, enfin, que ces divers mouvements communiqués, produiront parfois une sorte de crépitation, de laquelle il faut se défier pour le diagnostic.

2° Luxation incomplète. — Les signes de la luxation incomplète sont à peu près les mêmes que ceux que nous avons décrits plus haut ; ainsi le coude présente un diamètre antéro-postérieur plus étendu, le pli cutané antérieur paraît remonté, l'olécrâne fait une saillie inaccoutumée en arrière, l'humérus en avant ; l'avant-bras est fléchi à angle obtus, quelquefois presque étendu, la main est en pronation, et enfin, pour peu que le membre soit fléchi, il paraît raccourci, cependant il existe dans les rapports de l'olécrâne avec les tubérosités humérales une différence moindre que celle que nous avons notée pour les luxations complètes. L'olécrâne, repoussé en arrière, se trouve sur un plan inférieur à l'épicondyle et à l'épitrochlée, la tension du triceps est la môme, la saillie formée en avant par l'extrémité inférieure de l'humérus est moins considérable ; il en est de môme du raccourcissement de l'avant-bras. Si même on mesure le membre placé dans une extension complète, on le trouve d'une longueur égale à celle du côté sain, ou même légèrement allongé. Le radius et le cubitus fixés contre l'humérus ne peuvent, comme il arrive dans la luxation complète, être portés en haut, en arrière, en dehors, en dedans. Enfin, et ce qui est très-remarquable, la tête du radius ne fait en arrière qu'une saillie incomplète et le palper ne peut découvrir qu'une portion limitée de sa cupule.

Plusieurs complications ont été observées dans les luxations en arrière. On a indiqué comme une des plus fréquentes la luxation du radius sur le cubitus, mais les auteurs ont omis précisément de dire dans quel sens se fait ce déplacement. S'ils n'ont eu en vue que le déplacement en avant, cette lésion rentrerait alors dans la variété que nous décrirons plus loin sous le titre de : Luxation du cubitus en arrière et du radius en avant. Quant à la luxation en dehors, elle nous paraît impossible, car il faudrait qu'il y eût une rupture considérable du ligament interosseux; il n'y aurait donc que la luxation en arrière dont nous dussions nous occuper ici; nous n'en connaissons aucune observation.

La fracture de l'apophyse coronoïde a été quelquefois observée; cette complication est importante à reconnaître, soit à cause des soins consécutifs qu'elle réclame, soit à cause de l'erreur dans laquelle elle pourrait induire le chirurgien; en effet, dans la fracture de l'apophyse coronoïde la luxation se reproduit très-facilement après la réduction;

il est indispensable de maintenir solidement l'avant-bras dans la demiflexion, afin d'obtenir la consolidation de la fracture, et il est nécessaire de maintenir l'appareil appliqué pendant au moins un mois avant de faire exécuter à l'articulation des mouvements qui pourraient compromettre la guérison. Le déplacement se fera encore bien plus facilement si à la fracture de l'apophyse coronoïde se joint une fracture du bord antérieur de la cupule du radius, ainsi que A. Bérard en a observé un cas que nous avons déjà signalé.

Des désordres bien plus considérables peuvent compliquer la luxation en arrière ; on cite plusieurs cas dans lesquels l'humérus, après avoir déchiré le brachial antérieur, le biceps, les nerfs, les vaisseaux, la peau, était venu faire saillie à l'extérieur. Nous examinerons, en décrivant le traitement, ce qu'il convient de faire dans les cas de ce genre.

Diagnostic. — Malgré les signes que nous venons de donner de la luxation de l'avant-bras en arrière, il est fréquent de rencontrer des cas dans lesquels le chirurgien est fortement embarrassé, les erreurs de diagnostic ne sont même pas rares. Cette maladie peut être confondue :

l9 Avec une contusion violente et une entorse du coude, mais dans celle-ci la déformation du coude n'est pas aussi considérable que dans la luxation, le membre ne conserve pas une position fixe. Les mouvements peuvent être douloureux, mais ils sont toujours possibles.

2° Avec la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus; en effet, celle-ci se produit dans les mêmes conditions que la luxation, et la déformation qui succède à l'une et à l'autre présente une telle ressemblance que tous les chirurgiens ont senti la nécessité d'appeler l'attention sur ce point; nous avons indiqué, tome II, page 321, le diagnostic différentiel de ces deux affections.

Pronostic. — La luxation du coude n'est pas très-grave, ordinairement, lorsqu'elle est réduite de bonne heure; mais, au bout d'un temps assez court, elle devient irréductible. Cependant Boyer a réduit une luxation de six semaines chez un enfantde dix ans; A. Cooper en a réduit une au bout de quelques semâmes ; Desault une au bout de deux mois. (Léveillé, Nouvelle doctrine chirurgicale, t. II, p. L08.3 Malgaigne cite un cas où une luxation aurait été réduite au bout de quatre mois par Lisfranc; mais il pense que dans ce cas, la luxation était incomplète. On sait, en effet, que les luxations incomplètes sont plus longtemps réductibles que les luxations complètes. Le pronostic variera d'ailleurs suivant les complications. Ainsi, dans la fracture de l'apophyse coronoïde, la nécessité de maintenir le membre dans final mobilité devra faire craindre que les mouvements ne se rétablissent que d'une manière incomplète et après un temps assez long.

Mais le pronostic sera bien plus fâcheux si l'extrémité de l'humérus

sort à travers les téguments, principalement si l'artère numérale et le nerf médian ont été déchirés. Tous les auteurs s'accordent dans ce cas à conseiller la résection de l'extrémité inférieure de l'humérus ou l'amputation du bras.

Quand la luxation complète n'a pas été réduite, le membre peut rester presque immobile dans les positions que nous ayons décrites à l'article symptôme; tantôt étendu, tantôt un peu fléchi. Seuls, les mouvements de pronation et de supination sont presque toujours conservés. Ajoutons même avec Velpeau que, grâce à des exercices méthodiques et repétés, le mouvement de flexion peut être rétabli dans une certaine mesure, quoique les blessés ne puissent jamais arriver à recouvrer la flexion complète ; ils ne peuvent ni se raser, ni se peigner, ni même manger de la main du côté luxé, et si la luxation est arrivée pendant l'enfance, les os souffrent d'une façon remarquable dans leur développement ultérieur.

Bien que A. Cooper ait figuré une luxation incomplète très-ancienne et que Gély en ait décrit une autre datant déplus de sept ans, nous ne dirons rien du pronostic pour les luxations incomplètes non réduites. La réduction est en général si facile, qu'il est fort rare que des luxations incomplètes anciennes se présentent au chirurgien.

Traitement. — La luxation de l'avant-bras en arrière doit être réduite de bonne heure, car de toutes les luxations qui ont pour siège les articulations des membres, celles du coude, lorsqu'elles sont complètes, sont celles qui deviennent le plus promptement irréductibles.

Les procédés qui ont été vantés pour la réduction des luxations du coude en arrière sont fort nombreux. Ils peuvent être classés en méthodes de douceur qui s'appliquent aux luxations récentes, et en méthodes de force auxquels il faut recourir pour les luxations anciennes ou rebelles.

Pour les luxations récentes, on a employé l'extension, la pression et l'impulsion ou glissement.

Le chirurgien peut quelquefois obtenir la réduction en faisant d'une main l'extension sur le poignet et en repoussant de l'autre l'olécrâne, de manière à faire repasser l'apophyse coronoïde en avant de La trochlée.

Astley Cooper conseille le procédé suivant : « Le malade est assis » sur une chaise ; le chirurgien, plaçant son genou dans le pli du coude, » et saisissant le poignet du malade, porte l'avant-bras dans la flexion ; » en même temps il presse sur la partie antérieure du radius et du » cubitus avec son genou, de manière à les écarter de l'humérus, et à » faire sortir l'apophyse coronoïde delà cavité olécrânienne : si, pen- » dant que le genou appuie ainsi contre un os, l'avant-bras est fléchi » avec force, mais lentement, la réduction s'opère avec facilité. »

J'ai employé avec succès le moyen suivant pour repousser l'olécrâne ' en avant : l'avant-bras étant fléchi à angle droit sur le bras, je plaçai à la partie postérieure de celui-ci une forte attelle dont l'extrémité infé- i rieure reposait sur l'olécrâne recouverte par une compresse repliée plusieurs fois sur elle-même; j'entourai la partie inférieure du bras avec une bande circulaire, très-fortement serrée, et cela suffit pour opérer la réduction. Il est facile de comprendre le mécanisme de cet appareil; les tours de bande prennent leur point d'appui sur la partie inférieure de l'humérus, qu'elles repoussent en arrière, en même temps qu'elles ra- ! mènent en avant l'olécrâne chassée par la pression et l'attelle.

Mais si l'on prévoit que la réduction présentera quelques difficultés, il est indispensable d'avoir recours à des moyens plus énergiques.

Le malade est assis sur un siège peu élevé, le bras médiocrement écarté du tronc, l'avant-bras effcsupination, fléchi à angle droit sur le i bras; la contre-extension est opérée à l'aide d'un lacs dont la partie j moyenne est placée immédiatement au-dessus du pli du coude, tandis j que ses deux extrémités sont conduites en arrière et attachées à un j point fixe ; le lacs extenseur est assujetti au-dessus du poignet, et confié | aux aides ou mis en rapport avec un système de poulies qui sert à opé- j rer les tractions; les choses étant ainsi disposées, le chirurgien, placé j en arrière du malade, embrasse le pli du coude en croisant les doigts ] de chaque main sur le lacs contre-extenseur, de manière à le fixer, et à prendre un point d'appui sur la partie inférieure de l'humérus, tandis qu'avec les deux pouces appuyés au sommet de l'olécrâne il exerce une j pression en sens inverse. Les tractions sont opérées avec lenteur; un choc caractéristique indique que la réduction est obtenue. On s'en assure, en outre, en fléchissant l'avant-bras sur le bras, en lui impri- j mant des mouvements de pronation et de supination, et en constatant que les saillies osseuses ont repris leurs rapports normaux.

Quand le procédé que nous venons de décrire est insuffisant pour obtenir la réduction, comme cela a lieu pour les luxations anciennes, il convient de recourir à des moyens de coaptation plus énergiques, et l'on peut alors agir en employant, soit la pression directe, soit la bascule.

La pression peut être appliquée pendant que le membre est allongé, et que l'extension directe a ramené l'apophyse coronoïde au niveau de I la trochlée numérale. Tantôt alors, le chirurgien presse du genou sur 1 l'humérus tandis qu'il tire sur l'olécrâne à l aide d'une serviette; tantôt il presse du genou sur l'olécrâne et tire sur l'humérus à l'aide du bâton de Verduc; tantôt enfin l'humérus étant appliqué contre une colonne, comme le faisait A. Paré, il embrasse l'olécrâne avec un lacs qui, dans f son anse, comprend la colonne, et dont les deux chefs répondent à un I levier ou à un garrot.

Les moufles ont également réussi dans certains cas de luxations an-

Fig. 43. — Réduction delà luxation du coude en arrière, extension faite sur l'olécrâne.

(Fac-similc d'Ambroise Paré.)

Fie. àli. — Réduction de la luxation du coude en arrière autour d'un pilier avec un bâton. (Fac-similé d'Ambroise Paré.)

NÉLAT0N. — PATH. CHIR. m, 11

ciennes. C'est à l'aide de cet appareil que Sanson a réduit une luxation du coude datant de cent quatorze jours. [Journal des connaissances médico-chirurgicales, juillet et août 1836.) Dans le cas de Lisfranc et Malgaigne, la réduction a nécessité une traction à l'aide des poulies au delà de 150 kilogrammes.

Mais c'est surtout à l'appareil de Jarvis modifié, comme nous l'avons précédemment indiqué, qu'il faut avoir recours. C'est ainsi qu'avec cet appareil, modifié par M. Mathieu, j'ai pu réduire des luxations datant de cinquante-cinq, quatre-vingt-dix et même cent dix jours, et que M. Péan a pu réduire, l'année dernière, avec le docteur Gasne et M. Mathieu lui-même, une luxation qui existait depuis trois mois chez un jeune homme de quinze ans. Et dernièrement encore, avec l'appareil de Jarvis modifié par MM. Robert et Colin, M. Péan parvint à réduire une luxation du coude en arrière, datant de cent vingt jours, chez une femme de vingt-cinq ans qui lui fut envoyée par moi et par notre distingué collègue M. le docteur Triboulet. L'appareil qui a été employé pour obtenir cet heureux résultat est représenté ci-contre (fig. 45).