V. — Corps étrangers dans la tunique vaginale

On trouve quelquefois dans la tunique vaginale de petits corps étrangers lisses,, polis à leur surface, qui rappellent par leur forme, par leur structure, les corps étrangers des articulations ; en général ils sont fibro-cartilagineux. Curling a trouvé dans leur intérieur des corpuscules osseux bien marqués.

Le mode d'origine de ces corps étrangers paraît être le suivant. Un dépôt se forme au-dessous de la tunique vaginale et la soulève peu à peu jusqu'à ce qu'il forme une tumeur mobile, adhérant par un pédicule plus ou moins étroit et qui se déchire spontanément ou à la suite d'une secousse plus ou moins vive. Morgagni et M. Gosselin (1) ont observé quelques-uns de ces corps étrangers encore adhérents à leur pédicule.

Presque toujours ces corps étrangers sont accompagnés d'une hydrocèle de la tunique vaginale, peut-être sont-ils la cause de celte affection en déterminant par leur présence une hypersécrétion de la membrane séreuse. Lorsqu'ils sont libres on peut facilement les faire mouvoir autour du testicule.

Si ces corps devinnent trop gênants, on peut les extraire en faisant une petite incision à la tunique vaginale.

g IV. — Hématocèle de la tunique vaginale et vaginalite chronique.

L'épanchement de sang dans la tunique vaginale est traumatique ou spontané.

L hématocèle traumatique a été décrite par presque tous les auteurs.

Vhématocèle vaginale spontanée, c'est-à-dire l'épanchement de sang survenu sans violences extérieures apparentes et sans allération du testicule ou de l'épididyme, n'est connue que depuis le commencement de ce siècle.

J. Hunter paraît être le premier qui ait signalé l'hématocèle spontanée de la tunique vaginale {hématocèle specifica testis). Il la dislingue parfaitement de l'hématocèle traumatique. « Le liquide renfermé dans la tumeur est, dit-il, du sang, du sérum, et souvent du sang solidement coagulé. Dans cette maladie, l'extravasation sanguine est l'effet d'une action morbide ou d'un mode particulier de sécrétion, et non

(1) Note à la traduction de Curling, loc. cit., p. 435.

568 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME

Boyer, dans un article spécial ayant pour titre : De quelgues tumeun des bourses annuelles on a donné improprement le nom desarcocéle décrit parfaitement l'hématocèle spontané de la tunique va^aTe^ a considère comme le résultat d'une inflammation chronique de la M umque vagmale, survenue spontanément ou déterminée par une con-lf

Th2.Z ^'•^P^"f ^'"^^^ «^"g à 'a suite d'une opération o,

dhydrocèle « La partie albumineuse, dit-il, a formé une espèce de tissu reticulaire, une pseudo-membrane qui adhère fortement à la tace interne de la tunique et à la surface du testicule. » Il signale les divers degrés d'épaississement de la tunique vaginale, et les indications qui découlent de cet état pathologique.

Dupuytren (2) confond l'hématocèle spontanée avec l'hydrocèle- il signale des hydrocèles dans lesquelles la tunique vaginale acquiert une grande épaisseur et une densité voisine du cartilage ; il indique les difficultés du diagnostic, et pose des indications de traitement autres que celles qu'il conseille pour l'hydrocèle ordinaire. Il connaisiTère n^ais il n'en avait pas fait une affection particu-

Moulinié (de Bordeaux) (3) parle de l'hématocèle spontanée: il suppose que la maladie est produite par le sang déposé par les vaisseaux dilatés de la tunique vaginale, et il donne à cette affection le nom d'hématocèle par exhalation.

Bientôt Velpeau démontra que c'était à tort que l'hématocèle de la tunique vagmale avait été confondue avec l'hydrocèle. En parlant de cette affection, ii dit que son histoire reste à faire presque tout entière. (( Cette variété, dit-il (4), présente plusieurs phénomènes pathologiques qui n'ont pas encore fixé l'attention des chirurgiens, et dont or. n'a pas toujours cherché à se rendre compte. Une foule d'observaticns rangées parmi les cas d'hydrocèle doivent être rapportées à l'hénatocèle. Ainsi, partout où il est dit que la matière contenue dans le kyste était colorée en rouge, en brun, en roux, d'une consistance de miel, de bouillie, de chocolat, de lie de vin, on peut être sûr qu'il s'agit d'une hématocèle. Il en est de môme des exemples où le liquide, quoique réellement fluide et simplement jaunâtre, se rencontre en faible quantité dans la coque vaginale épaissie, comme flbro-cartilagineuse, formée de plaques cartilagineuses superposées. » Dans une excellente thèse soutenue en 1846 par E. Gloquet, ayant

(1) llunter, Œuvres complètes. Paris, 1839, t. I, p. 701.

(2) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 307.

(3) Moulinié, Maladies des organes génilo-urinaires, t. II, p. 138. (4.) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 392.

UÉMATOCKLE. 569

poiu'litrf : De riiématocôle vaginale, on Iroiivo des faits bien observés et des considéralions pratiques exlrômement imporlanles.

Enfin, en 1851, M. Gosselin (1), dans son mémoire, examine la question des hématocèles spontanées sous un point de vue tout à fait nouveau. Il recherche l'origine de l'épanchement sanguin et décrit avec grand soin l'état particulier que présente la tunique vaginale; il formule un nouveau procédé opératoire.

Virchow, depuis, a considéré l'hématocèle comme une périorchite et une sclérose ulcéreuse de la tunique vaginale (2).

Anatomie pathologique. — Nous examinerons successivement l'.hématocèle traumatique et l'hématocèle spontanée.

Hématocèle'traumatique. — L'épanchement dans la tunique vaginale est compliquée d'une infiltration sanguine entre les lames extérieures à cette membrane : tantôt on ne rencontre aucune solution de continuité à la séreuse; tantôt existe un orifice de communication entre le tissu cellulaire des bourses et la tunique vaginale, en un mot, la tunique séreuse et la tunique fibreuse qui la double sont déchirées. C'est surtout lorsqu'il existait une hydrocôle que l'on a constaté une déchirure de la tunique vaginale. Quelquefois cette solution de continuité est large; d'autres fois, l'orifice de communication est étroit, bouché par un caillot, de sorte qu'il peut être difficile d'en trouver l'ouverture.

Si on examine le liquide contenu dans la poche, on trouve du sang à des états fort différents. Cette partie de l'anatomie pathologique de l'hématocèle vaginale a été parfaitement élucidée par Velpeau.

On rencontre dans la tunique vaginale :

1° Du sang pur. — C'est seulement au début, et alors que le travail de l absorption n'est pas encore commencé, que l'on rencontre du sang non altéré ; il faut en outre que l'hématocèle ne soit pas venue compliquer une bydrocèle. Dans ce cas, le liquide que l'on extrait de la tumeur est bien fluide, mais l'intensité de la coloration est en raison du rapport qui existe entre la quantité du sang épanché et l'abondance du liquide séreux qui constitue l'hydrocèle.

2» Des grumeaux flottent dans un liquide plus ou moins coloré, quelquefois limpide. — Ces grumeaux sont constitués par une certaine quantité de fibrine concrétée; le liquide au milieu duquel ils nagent est le sérum qui retient plus ou moins la matière colorante du sang.

3" La tunique vaginale contient un liquide séro-sanguinolent, sans concrétions fibrineuses. — Cet état peut avoir deux origines: tantôt c'est une hydrocèle qui vient compliquer une hématocèle, mais plus souvent

(1) Voy. pour plus de détails Jamain. Thùse pour l'agrégation en chirurgie sur l'ftémalocéle du scrotum. Paris, 1853, in-8.

(2) Virchow, Traité des tumeurs, t. I, p. 185 et suiv.

570 AFFECTIONS DES ORGANES Gl'jNITAUX DE L'IIOMME.

l'hémalocèle vient compliquer l'hydrocôle, et le sang épanché se mêle, ainsi que nous l'avons dit plus haut, avec le liquide de l'hydrocèle. Dans ces cas, la fibrine a été absorbée, et la matière colorante du sang est venue se mêler à la sérosité.

4° La tunique vaginale renferme une matière épaisse, de la consistance du miel, couleur de café, de chocolat, de lie de vin ; d'autres fois ce sont des caillots plus ou moins foncés, des concrétions blanchâtres qui s'appliquent sur les parois de la tunique vaginale. La tunique ellemême paraît comme épaissie ; elle est dure, crie sous le scalpel.

5° Le foyer sanguin peut se transformer en foyer purulent. — Cette terminaison est rare.

La membrane séreuse du testicule ne présente pas d'altération profonde. Au début de l'hématocèle traumatique, elle a une coloration analogue à celle du liquide renfermé dans sa cavité ; mais, avec le temps, soit qu'elle s'enflamme par suite de la présence du corps étranger contenu dans la poche, soit qu'il se dépose à sa surface des concrétions fibrineuses, elle paraît présenter un épaississement extrêmement remarquable, sur lequel nous aurons d'ailleurs à revenir plus loin.

Hématocèle spontanée. Vaginalite chronique. — Trois points doivent être examinés: 1" les parois de la poche hémalique ; 2° le liquide; 3° les altérations du testicule et de ses annexes, et les rapports que cet organe présente avec la poche.

1° Parois de la poche. — M. Gosselin admet que l'épaississement de la paroi du foyer sanguin est dû au développement d'une fausse membrane sur la tunique vaginale (tig. 69).

La pseudo-membrane tapisse le feuillet pariétal de la membrane vaginale; rarement elle se prolonge sur le feuillet viscéral, c'est-à-dire sur le testicule lui-même. Sur cinq pièces disséquées par M. Gosselin, trois fois la fausse membrane s'arrêtait au voisinage de l'épididyme; sur les deux autres elle se prolongeait sur le testicule, où elle était très mince et très adhérente. Dans un cas observé par Ph. Boyer, le testicule se trouvait comme renfermé dans la paroi du kyste et était si peu apparent qu'on pouvait croire qu'il n'existait plus. Mais en examinant attentivement cette paroi dans toute sa face externe, on trouvait, tant sur cette faceêxterne que sur sa face interne, une légère saillie formée par les faces latérales du testicule, englobé pour ainsi dire dans le tissu de nouvelle formation.

La face interne du kyste ne présente, le plus souvent, aucune espèce de prolongements ou d'adhérence anormale.

Dupuytren (1) a rapporté un cas dans lequel la cavité était divisée

(1) Loc. cil., p. 208.

JIÉMATOCÈLB. 571

par des productions couenncuses, rudiments de cloisons qui se seraient peut-être organisées plus tard et qui auraient séparé la cavité principale en cavités secondaires.

Cette pseudo-membrane présente donc deux faces : l'une externe, en rapport avec la tunique vaginale avec laquelle elle se confond ; l'autre interne, qui forme la paroi du kyste. La surface interne est rugueuse, comme chagrinée ; elle est en rapport avec le liquide contenu dans le kyste, elle est tapissée par des caillots fibrineux diversement colorés, depuis le rou^e usqu'au blanc, qui augmentent l'é-

FiG. 69. — Héraatocèlc de la tunique vaginale. Vaginalite chronique : ici le testicule

est libre en avant dans la tumeur.

paisseur de la fausse membrane, dont il est facile de les séparer. Quelquefois des fausses membranes de nouvelle formation viennent se •surajouter à la première.

L'épaisseur de la pseudo-membrane est variable. M. Gosselin en décrit trois états :

a. Le tissu de nouvelle formation offre à peu près l'épaisseur de la tunique vaginale, 1 millimètre environ ; il est souple, flexible, et revient en général facilement sur lui-même après l'évacuation du liquide.

b. La pseudo-membrane a une épaisseur de quelques millimètres; elle est moins souple, s'affaisse encore quand on la serre entre les doigts.

57i2 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L*nOMME.

c. Enlin elle est très épaisse, très dense, inflexible, cl forme une espèce (.le coque extrômenîcnl résistante. Dans cet état, elle présente des éléments calcaires disséminés d'une manière irrégulière ; ceux-ci donnent encore à la poche une consistance beaucoup plus grande : elle ne peut s'affaisser, même sous une pression assez forte.

Lorsque la fausse membrane est épaisse, elle est formée découches superposées ; son apparence est celle du tissu fibreux dense ou du fibro-cartilage ; mais la couleur n'est pas celle de ce tissu, la vascularisation est plus abondante. ^

Examinée au microscope, on n'y trouve ni les cellules des cartilages normaux, ni les grands faisceaux des fibres celluleuses, ni les fibres à noyaux propres aux séreuses. On ne rencontre que des fibres courtes, étroites, non réunies en faisceaux, peu nombreuses et perdues au milieu d'une matière amorphe.

Quant aux éléments calcaires que l'on voit dans l'épaisseur de la fausse membrane, ils ne présentent au microscope aucun des caractères du tissu osseux ; ce n'est donc point de l'ossification que l'on observe, mais bien une transformation crétacée analogue à celle qui se dépose dans les fausses membranes de la plèvre.

Les vaisseaux de la fausse membrane sont plus ou moinsnombreux on remarque quelquefois dans son épaisseur des petits épanchements sanguins, comme si quelques-uns de ces vaisseaux s'étaient rompus. A part cette pseudo -membrane, les enveloppes du testicule ne présentent pas d'altérations profondes; à peine observe-t-on quelquefois un peu d'épaississement.

2" Liquide. — Le liquide contenu dans le kyste est d'une coloration variable ; le plus souvent il est d'un rouge lie de vin, couleur de chocolat ou de café ; il a été trouvé séreux, citrin. Quant à sa consistance, elle est aussi très variable; tantôt il est fluide, d'autres fois il a une consistance sirupeuse qui rappelle celle de la mélasse. Dans un certain nombre de cas, on a trouvé au milieu du liquide des cristaux de cholestérine.

Lorsque le liquide contenu dans le kyste est séreux, doit-on considérer l'affection comme une hématocèle? Quoi qu'il en soit, comme c'est surtout l'état de la poche qui donne le cachet spécial à l'affection que nous décrivons, nous rapprocherons cette forme de l'hématocèle proprement dite.

3° Testicule, épididyme, canal déféi^ent. — Le testicule occupe le plus souvent la partie postérieure et supérieure de la poche, moins souvent la partie postérieure et inférieure, plus rarement encore il est situé en avant. Le testicule a presque toujoursjperdu sa forme ; il est plus aplati, plus allongé que dans l'état normal. Il n'y a que dans les petites hématocèles qu'il fait saillie.

HÉMATOCKLE. 573

L'épididyme est quelquefois à sa place naturelle le long du bord r nostéro-supérieur du testicule ; d'autres fois il s'est éloigné du bord postérieur de 2, 3, 4 ou 5 centimètres. Cet éloignement se fait surtout î aux dépens du corps ; la tête s'éloigne un peu moins, et la queue un . peu moins encore; de telle sorte que dans son ensemble l'épididyme \ représente une courbe à convexité externe et supérieure, à concavité i interne et inférieure. En môme temps qu'il s'éloigne, cet organe .s'aplatit et s'allonge; aussi est-il difficilement reconnu à l'aide du j toucher. M. Gosselin n'a pas trouvé une disparition complète des i conduits, malgré l'épaississement considérable du kyste.

Dans un cas, M. Gosselin a rencontré dans le canal déférent et dans ! répididyme du sperme contenant des spermatozoaires, dans un autre . cas il n'y avait pas d'animalcules spermatiques. La sécrétion du sperme I est donc tout au plus ralentie.

Le canal déférent et les autres éléments du cordon peuvent se

I dissocier.

Physiologie pathologique. — 1° L'épaississement est-il causé par ; l'altération de la membrane séreuse et de la membrane fibreuse?

P. Boyer décrit cette altération sous le nom de dégénérescence fibro- . cartilagineuse de la tunique vaginale. Il est probable, dit-il, que cette maladie n'appartient pas à la tunique vaginale, mais à la membrane fibreuse qui la recouvre (1).

2» Se forme-i-il à la surface de la membrane séreuse des dépôts fibrineux qui augmentent son épaisseur ? Telle est l'opinion de Velpeau; c'était celle que professait Boyer, qui dit que la parlie albumineuse du sang a formé une espèce de tissu réticulaire, une pseudo-membrane qui adhère fortement à la face interne de la tunique et à la surface du testicule (2).

3" L'épaississement est-il dû à une fausse membrane consécutive à une phlegmasie?

•Nul doute que lorsqu'il se fait un épanchement dans la tunique vaginale, si cet épanchement n'est pas résorbé, il ne se forme des caillots plus ou moins épais, et que ces caillots ne viennent s'appliquer à la membrane séreuse, qui s'altère à la longue ; ceci est admissible pour l'hémalocèle spontané.

D'après M. Gosselin, & l'épanchement sanguin serait fourni par la fausse membrane en voie d'organisation. L'anatomie pathologique, dit-il, nous apprend que lorsque les fausses membranes commencent à s'organiser, leurs vaisseaux sont abondants, pourvus de parois minces, que leur substance est molle. Ne sont-ce pas là des conditions

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, 5° édit., publiée par Ph. Boyer, t. XI, p. 750.

(2) Boyer, 4' édit., t. X, p. 241.

574 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'jiOMME.

favorables à la production d'un épanchement sanguin, soit par exhalation spontanée, soit par une rupture consécutive à un choc, à une pression légère ou simple froissennent qui a lieu pendant la marche et dans les autres mouvements? » Les hémorrhagies méningées ne se produisent pas d'une autre manière. C'est pour cela que j'ai appelé l'hématocèle spontané de la tunique vaginale vagimlite hémorrhagique.

Symptomatologie. — Hématocèle traumatique. — Aussitôt après l'accident on voit se former une tumeur qui se développe avec rapidité. Cette tumeur est généralement arrondie, lisse, quelquefois pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas. Son volume est souvent considérable, elle peut quelquefois acquérir celui des deux poings, de la tôte d'un fœtus à terme.

La peau est distendue, d'un brun noirâtre ; l'infiltration sanguine peut s'étendre à la verge, au périnée, à la partie supérieure et interne des cuisses, et jusque sous les téguments de l'abdomen ; les diverses couches du scrotum adhèrent entre elles et ne glissent point, comme on l'observe dans les diverses tumeurs du testicule (1).

Si l'hématocèle vaginale a succédé à la ponction d'une hydrocèle, la tumeur des bourses ne larde pas à présenter une dimension aussi considérable qu'avant la ponction. L'ecchymose ne se développe pas rapidement comme dans la variété précédente ; quelquefois même la peau des bourses conserve toujours sa coloration normale.

La fluctuation peut être facilement sentie au commencement de l'alTection; mais peu à peu elle devient plus obscure à mesure que la densité du liquide augmente l'épaisseur des parois. Au bout d'une semaine environ, elle devient beaucoup plus profonde et très difficile à percevoir dans certains points. Ailleurs, au contraire, elle peut être encore perçue avec assez de facilité ; la tumeur est molle dans quelques points, tandis que dans d'autres on trouve des noyaux plus résistants, qui donnent la sensation d'un corps solide.

Lorsque, par suite de la marche de la maladie, la face interne de la tunique vaginale s'est recouverte de fausses membranes, la fluctuation cesse d'être perçue, surtout si la consistance de ces pseudomembranes devient très considérable; la tumeur, au contraire, jouit d'une élasticité toute particulière sur laquelle d'ailleurs nous aurons occasion de revenir en traitant de la symptomatologie de l'hématocèle spontanée.

Le testicule est bien rarement distinct. Lorsque cet organe peut être senti, il a perdu sa mobilité, et il ne peut plus être déplacé. La tumeur est complètement opaque.

La douleur est quelquefois peu considérable ; dans d'autres cir-

(1) Després, Diag, des tiim. du teslicUle. Th. Paria, 1861.

HÉMATOCÈLE. . 575

constances elle est extrêmement vive : elle s'étend dans la région inguinale, jusqu'au ventre et môme jusqu'aux reins.

Lorsque l'hématocèle survient à la suite d'une plaie d'un des vaisseaux du scrotum, du cordon ou du testicule, tantôt le sang peut s'infdtrer dans le tissu cellulaire sous-cutané, tantôt il s'échappe h l'extérieur. Cette liémorrhagie externe ne se manifeste pas immédiatement; ce n'est le plus souvent que lorsque le liquide s'est accumulé dans la poche de l'hydrocèle que celui-ci vient se faire jour au dehors. C'est ce qui s'est passé dans un cas observé par Scarpa, et dans lequel l'artère spermatique avait été blessée.

Les symptômes de Vhématocèle spontanée ou vagimlite chronique diffèrent de ceux de l'hématocèle Iraumatique.

La tumeur est souvent peu volumineuse au début de la maladie, et elle augmente graduellement et acquiert des dimensions assez considérables, moindres tputefois que celles des tumeurs hématiques qui dépendent d'une cause externe traumalique.

La tumeur est en général pyriforme, à grosse extrémité dirigée en bas; plus rarement elle est arrondie. Le plus souvent elle est lisse, régulière, rarement irrégulière, bosselée, inégale à sa surface.

La peau est tendue, lisse, mobile sur la tumeur; le plus souvent elle a conservé sa coloration normale ; elle est sillonnée quelquefois par des vaisseaux veineux dilatés ; dans des circonstances fort rares, elle présente une coloration brunâtre; elle donne au toucher la sensation d'une tumeur solide ou semi-liquide. La ûuctuation est rarement facile à sentir; elle est encore plus obscure et plus profonde que dans l'hématocèle traumatique. Au lieu de fluctuation, on perçoit quelquefois une certaine élasticité, comme si la paroi de la poche hématique se laissait déprimer pour reprendre sa forme normale après que la compression a cessé. Cette sensation a été comparée à celle que donnerait un morceau de parchemin, et ressemble beaucoup à celle que l'on observe dans certains kystes osseux. Il n'y a aucune transparence.

Si l'on cherche à 'déterminer la position du testicule, on ne peut souvent pas y parvenir. L'organe, englobé dans la tumeur, ne peut être isolé, et lorsqu'on arrive à le circonscrire, on ne peut lui imprimer aucune espèce de mouvement.

Dans la plupart des cas, la tumeur est complètement indolente, soit par elle-même, soit à la pression. Mais par son poids, si elle n'est pas soutenue, elle gêne le malade et provoque des tiraillements dans les aines, dans les reins; cette douleur augmente pendant la marche. Dans quelques cas, la pression cause une douleur souvent limitée à la région occupée par le testicule.

La MARCHE de l'hématocèle de la tunique vaginale diffère selon

576 AFFliCTIONS DES OItGANES GÉNITAUX bK L'iIOMME.

qu'on examine l'hématocèle traumatique ou l'hématocèle spontanée. Dans l'hématocèle traumatique, la tumeur, comme nous l'avons déjà dit, acquiert très rapidement des dimensions assez considérables puis elle reste staLionnaire, soit que l'accumulation du sang dans la membrane séreuse vienne exercer une compression sur les vaisseaux qui fournissaient le sang, soit que l'hémorrhagie se soit arrôtée spontanément. L'ecchymose du scrotum disparaît en parcourant toutes les phases que l'on observe dans les épanchements sanguins; la peau, de noirâtre qu'elle était, perd sa couleur, devient jaunâtre el reprend sa coloration normale. Pendant ce temps, la tumeur de la tunique vaginale se réduit un peu ; mais elle augmente de dureté, soit à cause de l'absorption des parties les plus liquides du sang et de la formation de caillots, soit par le développement d'une pseudo-membrane sur la face interne de la tunique vaginale. Arrivée à ce point, la maladie suit toutes les phases de l'hémalhocèle spontanée. On n'a que très rarement constaté la résorption du liquide épanché. Dans l'hémalocèle spontanée on observe au début une tumeur d'un faible volume, douloureuse d'abord, mais qui devient indolente. Cette tumeur reste stationnaire pendant un temps plus ou moins long, puis, sous l'influence d'une cause quelquefois légère, d'un effort, elle prend tout à coup un développement plus considérable pour rester encore pendant un certain temps dans le môme état. D'autres fois elle augmente graduellement mais très lentement de volume, et cela est à peu près la règle. Toutes ces phases de la maladie s'observent sans que le malade en soit autrement incommodé que par le volume et le poids de la tumeur scrotale ; aussi n'est-il pas étonnant de rencontrer des sujets qui ne sont venus demander les secours de l'art qu'au bout d'un temps très long.

La résolution n'a point été, que nous le sachions, constatée dans les hématocèles vaginales spontanées. Quand à la suppuration, Nélaton l'a observée sur un vieillard à Bicêtre: il y avait une volumineuse tumeur à la région des bourses ; il existait à cette poche une perforation par laquelle s'écoulait une sanie putride, et du pus el des gaz d'une odeur infecte. Lorsque l'on comprimait celte poche, on pouvait appliquer les deux parois l'une contre l'autre, et lorsqu'on cessait la compression la poche reprenait sa dimension première, de la même manière que l'aurait fait une poche de caoutchouc; ainsi l'air pouvait pénétrer dans le foyer purulent et la compression faisait sortir ces gaz qui exhalaient une odeur telle que l'on aurait pu croire à l'existence d'une fistule intestinale.

ÉïioLOGiE. — Les causes de V liématocèle de la f unique vaginale sont nombreuses; elles peuvent toutefois se trouver rangées en quatre catégories :

IIÉMATOCÈLE VAGINALE. 577

1° L'hématocèle se développe sous l'influence d'une contusion, l'agent vulnérant ayant porté directement sur les bourses.

2" A la suite de la ponction d'une hydrocèle, un vaisseau des téguments, du cordon, ou même du testicule, peut Être ouvert par la pointe de l'instrument.

3" L'hématocèle vaginale se développe parfois sous l'influence d'un î violent effort musculaire.

î 4° Enfin l'hématocèle se montre sans cause appréciable; on la dé- } signe alors sous le nom d'hématocèle spontanée ou vaginalite hémorrhagique.

i Nous allons examiner successivement ces diverses espèces de causés 1 de l'hématocèle vaginale, et voir quelle est la part qu'il faut leur r accorder dans \\ production de la maladie.

; 1° Des causes de l'hématocèle traumatique. — Il n'est pas rare de rencontrer un épanchement dans la tunique vaginale, à la suite de ■ contusion violente des bourses.

1 L'hydrocèle peut avec raison être considérée comme une cause

) prédisposante de l'hématocèle de la tunique vaginale; l'augmentation du volume des bourses, en effet, expose cette région à l'action des

I agents extérieurs, la saillie de la tumeur les présentant pour ainsi

, dire à l'agent vulnérant; la tension des téguments les empêche de fuir au-devant du coup. Aussi les observations d'hématocèle trau-

1 matique consécutive à l'hydrocèle ne sont-elles pas très rares. Velpeau

, appelait ces tumeurs des hydro-hématocèles.

L'hématocèle vaginale, produite par la ponction pratiquée pour la guérison de l'hydrocèle, n'est pas un accident commun. Cette complication de la maladie primitive reconnaît pour cause la lésion d'un vaisseau qui rampe sous la peau, ou qui se trouve dans la paroi du kyste, ou bien la piqûre du cordon ou du testicule lui-même.

Parmi les causes de l'hématocèle traumatique de la tunique vaginale, on a encore signalé les efforts musculaires. Toutefois, il faut le dire, les épanchements sanguins dépendant de cette cause sont rares.

2° Causes de l'hématocèle spontanée. — Hunter et Moulinié croinnt I à une exhalation sanguine dans la cavité de la tunique vaginale. Les observations présentées à l'appui de cette opinion n'ont pas paru à Velpeau suffisamment concluantes ; aussi sans nier la possibilité de ce phénomène, que l'analogie, du reste, semble confirmer, n'admet-il ! l'exhalation sanguine qu'avec une certaine réserve.

Ernest Cloquet conclut, d'après les faits qu'il a rencontrés, et dans j lesquels on n'avait observé ni hydrocèle préexistante ni contusion des I bourses, à une exhalation sanguine à la surface de la tunique vaginale pendant la période d'activité du testicule, c'est-à-dire à une époque

578 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'homME.

assez rapprochée de la puberté. Sans nier l'induence de cette cause, que E. Cloquet n'admet, du reste, qu'avec une certaine réserve, nous croyons qu'il faut en invoquer une autre; ce n'est point, en effet, à l'époque de la puberté qu'on rencontre le plus souvent les hématocèles de la tunique vaginale. Sur vingt-trois cas bien authentiques d'hémalocèle spontanée de la tunique vaginale, nous trouvons que dans plus des quatre cinquièmes les malades avaient dépassé cet âge, et que les deux tiers avaient plus de quarante ans quand ils sont venus demander les secours de l'art. On peut donc supposer que la maladie a débuté, dans la plupart des cas, à une époque assez éloignée de la puberté.

D'après M. Gosselin, l'hématocèle serait déterminée par une exhalation sanguine d'une pseudo-membrane, par la rupture d'un des vaisseaux qui rampent dans son épaisseur. Si la théorie qu'il invoque est exacte, on aurait donc la cause réelle de l'hématocèle spontanée d^s qu'on aurait déterminé celle de la fausse membrane. Ces causes, d'après ce chirurgien, sont toutes celles qui peuvent donner lieu à une vaginalite chronique sourde et longtemps inaperçue. La maladie est quelquefois spontanée ou occasionnée par des causes internes; d'autres fois elle est due à une orchite ou à une épididymile chronique, la phlegmasie se propageant alors par continuité de tissu des organes aux enveloppes; ou bien enfin elle est d'origine traumatique, soit qu'elle ait été, comme on l'observe quelquefois, produite par l'injection d'une hydrocèle ordinaire qui n'a pas provoqué une inflammation adhésive franche, soit que le scrotum ait été soumis à une contusion violente ou légère, mais souvent répétée, comme celle qui résulte de l'équitation.

Diagnostic, — Nous aurons d'abord, parmi les hématocèles Iraumatiques, à distinguer l'hématocèle extra-vaginale de l'épanchement qui a son siège dans la tunique vaginale. Quant à l'hématocèle spontanée, celle-ci n offre aucun changement de couleur à la peau, par conséquent on ne peut la confondre avec l'infiltration sanguine extravaginale.

Dans l'hématocèle extra-vaginale, le testicule peut être isolé, on peut le mouvoir dans tous les sens; dans l'autre affection, au contraire, l'organe ne peut être saisi qu'avec difficulté au milieu du sang et des caillots qui l'entourent, il est immobile. Dans le premier cas, le testicule est juxtaposé à la tumeur et appliqué à la surface ; dans le second, il est enfermé dans la tumeur elle-même.

Dans un cas oii le testicule pouvait être senti au-dessous de la tumeur, M, Gosselin crut à une hydrocèle enkystée du cordon.

0,n ne confondra pas l'hématocèle avec les affections inflammatoires du testicule et du scrotum; la réaction vive, la chaleur de la peau, la

HÉMÀTOCÈLE VAGINALE. 579

rougeur, manquent dans l'hématocèle, tandis qu'on les observe dans les inflammations.

Vhydrocèle sera facilement distinguée de l'hématocèle, malgré la forme de la tumeur, son aspect lisse et régulier. La transparence est le caractère de l'hydrocèle, l'opacité appartient à l'hématocèle ; à la vérité certaines tumeurs contenant un liquide séreux citrin et décrites par la plupart des auteurs sous le nom d'hydrocèle, ne présentent pas de transparence à cause de l'épaississement de la poche qui renferme le liquide; mais ce point ne doit en aucune façon nous arrêter. Nous

: avons admis, en effet, que ces affections semblaient appartenir à l'hématocèle spontanée, et d'ailleurs, quel que soit le nom que l'on donne à cette tumeur, comme c'est l'épaisseur de la fausse membrane qui donne le cachet à la maladie et non le liquide, le signe que nous indiquons nous apprendra, sinon la nature du liquide, du moins l'état de la poche, et c'est là le point capital pour la thérapeutique.

Peut-être pourrait-on confondre l'hématocèle lorsqu'elle est petite avec la maladie kystique du testicule.

Ast. Cooper assigne à cette dernière affection certains caractères qui peut-être peuvent éviter la confusion. Si dans les deux maladies il y a absence complète de transparence, on observe dans les kystes d'après Gooper : la conservation de la forme générale du testicule' bien qu'il soit un peu plus piriforme que dans l'état naturel; la sensation de douleur dans le testicule quand la compression est considérable; l'état variqueux des veines du cordon, caractères qui manquent dans l'hématocèle de la tunique vaginale. D'ailleurs, dans ces cas, il y

. a souvent une légère hydrocèle symptomatique.

Mais c'est surtout le sarcocèle qui pourrait être confondu avec l'hé-

1 matocôle spontanée. Ainsi dans ces deux affections on observe une tumeur qni s'est développée assez lentement, qui n'offre aucune espèce

; de transparence; dans le sarcocèle on invoque l'existence de douleurs

i lancinantes qui manqueraient dans l'hématocèle. Mais aussi il ne faut pas oublier que la douleur lancinante n'est pas un symptôme pathognomonique des affections cancéreuses, et que des hématocèles, dont l'existence a été parfaitement constatée par l'autopsie, ont fait éprouver aux malades des élancements qui en ont imposé à Dupuytren luimême. La fluctuation est obscure dans l'hématocèle : le cancer avec un commencement de ramollissement présente le même caractère.

Il n'y a que les cancers sans hydrocèle symptomatique qui puissent être confondus avec l'hématocèle, car la facilité de sentir le testicule dur sous une couchemincede liquide de l'hydrocèle éloigne toute idée d'hématocèle.

Quand le cancer occupe le testicule seul, ou a débuté par le testicule "n'y a pas d'hydrocèle, mais la tumeur est moins régulière que

580 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'dOMME.

l'hémalocèle et les enveloppes du scrotum sont saines, glissent les unes sur les autres, et cela n'existe pas dans l'hématocôle. Eiifin le cancer marche toujours beaucoup plus vite ou beaucoup moins vite qu'une hématocèle; d'ailleurs, il faut partir de ce principe que toutes les fois qu'on hésite entre un cancer et une hématocèle spontanée, il faut diagnostiquer un cancer.

En principe, en cherchant altentivemenl on trouve le plus souvent dans le cancer des bosselures qui manquent dans le cas d'hématocèle, et c'est vers le cordon en haut qu'il faut chercher.

Il resterait encore la ponction exploratrice qui devra être toujours faite avant de se décider à pratiquer une opération grave et qui compromet dans beaucoup de cas l'organe de la génération.

Mais ce moyen peut lui-même induire en erreur. Dans un cas observé par Hunter, dans un autre d'A. Bérard, il ne s'écoula point de liquide ; l'instrument explorateur s'était arrêté dans les parois indurées et épaissies du foyer sanguin. D'autres fois, le sang est tellement épais qu'il ne peut s'écouler par la canule du trocart. E. Gloquet a entendu rapporter ce fait à Lisfranc dans une de ses leçons cliniques. La matière contenue dans le kyste qui fut incisé ressemblait à de la boue splénique. D'autres fois la ponction exploratrice peut faire croire à une hématocèle qui n'existe pas.

Pronostic. — L'hématocèle est une affection assez sérieuse ; à la vérité, elle ne compromet point la vie des malades et elle ne dégénère pas ; l'affection a de la tendance à rester stationnaire, à moins que des nouvelles causes, des contusions ne viennent s'ajouter h la maladie première.

Mais comme affection locale, l'hématocèle est grave ; elle gêne par le poids, par le volume du scrotum. La compression exercée sur le testicule et les altérations de forme de l'épididyme compromettent un peu les fonctions génitales. Il n'y a point de résolution à espérer, et le malade ne peut être débarrassé que par une opération qui est loin d'être toujours sans danger.

L'hématocèle traumatique aiguë récente est moins grave, toutes îji choses égales d'ailleurs, que l'hématocèle traumatique chronique ou que l'hématocèle spontanée.

Traitement. — Nous avons vu qu'il y avait dans l'hématocèle de la tunique vaginale deux formes principales : une dans laquelle on trouve la séreuse à peu près saine, c'est-à-dire non épaissie par un dépôt pseudo-membraneux; l'autre qui présente une tunique vaginale doublée par une fausse membrane dont l'épaisseur, la consistance peuvent

varier. î.

Quand l'hématocèle de la tunique vaginale nécessite une opération,

quel procédé faut-il choisir?

IIÉMATÛCÈLE VAGINALE. 581

I Traitement de l'hématocèle sans opération chirurgicale. — Position.

j Résolutifs. — Antiphlogistiques. — E. Gloquet dit que la terminaison

j par résolution ne peut être obtenue que dans les hématocèles traumaj tiques; il faut en outre que dans ces dernières l'épanchement soit peu 1 considérable. Il en est de môme de l'hématocèle succédant à la ponc- I tion faite pour évacuer le liquide d'une hydrocèle. I Quand on supposera que le liquide peut se résorber, on se conduira : delà sorte : le malade gardera le repos au lit, les bourses seront soulevées, c'est-à-dire ramenées en haut et en avant à l'aide d'une cravate fixée à une ceinture passée autour de l'abdomen, ou mieux on supportera les bourses sur une plaque de bois échancrée ; des cataplasmes émoUients seront appliqués sur la tumeur. Si l'on observait quelques signes de réaction, une ou deux saignées plus ou moins fortes, suivant la vigueur du Sujet, seront de quelque secours; on donnera au malade une petite quantité d'aliments ; enfin on pourra encore administrer des purgatifs doux.

Baudens a employé avec succès les réfrigérants unis à la position. Le traitement chirurgical de l'hématocèle sans épaississement de la tunique vaginale, c'est-à-dire l'hydro-hématocèle^ est la ponction et l'in- jection iodée. Comme l'hydrocèle simple, l'hydro-hématocèle guérit par ce traitement, seulement on est quelquefois obligé de faire une seconde fois l'opération.

Traitement de l'hématocèle avec épaississement de la tunique vaginale par me opération chirurgicale. — Ponction dans l'hématocèle spontanée. — «On ne doit pas, dit M. Gosselin, songer au traitement palliatif de la ponction, car il serait inutile, et peut-être dangereux, en provoquant une fistule et une suppuration de longue durée, qui serait une maladie ■ plus incommode substituée à celle qui existait auparavant, u Nous partageons l'opinion de M. Gosselin; cependant une observation publiée dans la thèse de E. Gloquet, semblerait une objection à cette proposition; dans ce cas il ne s'agit pas d'une hématocèle pure, mais bien d'une hydro-hématocèle, l'épanchement du sang n'avait pas été considérable, puisque nous avions nous-même constaté de la transparence. De plus, on est en droit de supposer qu'il n'y avait pas de caillots, puisque la poche fut complètement vidée par la ponction. I Quelquefois la ponction peut être suivie d'accidents sérieux, causés surtout par l'introduction de l'air dans un foyer dont les parois n'ont U aucune tendance à se rapprocher.

I Les injections ne sauraient convenir dans l'hématocèle traumatique; li il ne faut pas plus toucher à cette hématocèle qu'aux épanchements • « de sang récents.

j Cependant si la tumeur existe depuis six mois, s'il n'y a point de !( caillots, si l'on constate dans le liquide des grumeaux peu volumineux

582 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DIÎ l'hOMME.

qui puissent s'échapper avec le liquide épanché, on pourra obtenir quelque succès avec ce procédé. Il ne faut pas toutefois espérer une guénson aussi rapide que celle que l'on observe après l'injection de I hyd recèle.

Dans l'hématocèle spontanée ou vaginalite chronique, la ponction et 1 injection iodée sont inefficaces.

On ne doit donc compter sur l'injection que dans un petit nombre de cas assez restreint. Nous croyons pouvoir formuler de la manière suivante les indications de l'injection :

Il faut, 1» que le sang épanché soit assez liquide pour que toutes les matières contenues dans la tunique vaginale puissent sortir par la canule; 2» qu'il n'y ait pas une vive inflammation de la membrane séreuse ; 3" dans l'iiématocèle spontanée, il est indispensable que l'altération pathologique de la poche ne soit pas trop considérable. Dans tous les autres cas l'injection doit être rejetée.

Incisions simples. — -L'mcis^on simple de la poche hématique a été souvent pratiquée; mais avec des résultats qui ont varié avec l'espèce de l'hématocèle. L'hématocèle traumatique réclame l'incision, mais cette opération est désastreuse dans l'hématocèle spontanée. Aussi, suc onze malades affectés d'hématocèles de la tunique vaginale, tenant soit à une contusion des bourses, soit à une hémorrhagie consécutive à la ponction de l'hydrocèle, nous avons trouvé onze cas de succès. Dans l'hématocèle spontanée, au contraire, sur neuf malades dont nous avons trouvé les observations détaillées, et sur sept sur lesquels nous n'avons que des indications plus ou moins complètes, nous trouvons, disait Nélaton, six morts ; quatre fois on observa des accidents fort graves, tels que la gangrène du testicule, infection putride; deux fois on fut obligé de recourir à la castration; deux fois l'opération réussit complètement.

L'incision ne doit donc pas être pratiquée.

Incisions multiples; séton. — Les incisions multiples et le séton seront indiqués lorsqu'il n'existe pas un épaississement trop considérable de la tunique vaginale, et lorsque la tumeur n'est pas très volumineuse, c'est-à-dire dans les cas où l'on peut espérer que la suppuration ne sera pas de longue durée.

Yelpeau, à qui appartient cette méthode, la décrit de la manière suivante : « Après avoir fait une incision à la partie antérieure de la tumeur, le doigt indicateur porté dans le sac détache les concrétions, et sert de guide pour l'établissement vers le point le plus déclive ou le plus aminci, d'une contre-ouverture que l'on pratique soit de l'intérieur à l'extérieur, soit de l'extérieur à l'intérieur. Après avoir lavé, par une injection à grande eau, toute la cavité vaginale, on n'a plus, pour terminer l'opération, qu'à passer au travers des deux incisions un

HÉMATOCÈLE YAGINALE. 583

stylet flexible, armé d'une longue mèche de linge enduite de cérat, et dont on noue les deux extrémités pour la conserver là, à titre de séton. »

Le tube à drainage de Chassaignac substitué à la mèche rend ce traitement absolument efficace, mais il faut laisser le tube en place dedeux à quatre mois et faire des injections iodées immédiatement et les renouveler tous les quatre jours.

M. Gosselin reprochait au procédé Velpeau d'exposer à la lésion du testicule lorsque cet organe ne fait aucune saillie appréciable dans la cavité, ou à celle de l'épididyme lorsqu'il s'est perdu dans l'épaisseur des parois. Velpeau donne le conseil de refouler le testicule avant de faire une contre-ouverture, et de pratiquer cette dernière sur l'endroit où les parties paraissent les plus minces. Mais lorsque le testicule est aplati et refoulé et la fausse membrane très épaisse, il est extrêmement difficile de déterminer le siège de l'organe sécréteur du sperme; il suffît généralement alors de passer le drain en avant de haut en bas.

Excision. — L'excision de la tunique vaginale n'expose pas aux mêmes dangers que l'incision, puisqu'on enlève la pseudo-membrane. Mais l'opération est longue, difficile ; de plus elle expose à la section de l'épididyme, du canal déférent et même à la blessure du testicule.

Boyer décrit ce procédé de la manière suivante (1) : « Le malade étant couché sur le bord droit de son lit et le chirurgien placé du même côté, on saisit la tumeur de la main gauche de manière à tendre la peau des bourses ; on incise la peau dans toute la longueur de la partie antérieure moyenne de la tumeur, on la sépare de la tunique vaginale en dedans et en dehors, en coupant le tissu cellulaire qui les unit et on pousse cette opération jusqu'auprès de l'endroit où la tunique vaginale se réfléchit sur l'épididyme et le testicule. En faisant cette dissection, on doit avoir la double attention de conserver le plus possible de tissu cellulaire sur la face interne du scrotum, et de ne point inciser sur la tunique vaginale avant d'avoir découvert toute la partie que l'on veut emporter... Lorsque la tunique vaginale est découverte, on l'incise dans toute sa longueur; ensuite on la retranche avec des ciseaux le plus près possible du testicule, pendant qu'un aide soutient cet organe... »

Ainsi donc Boyer enlevait toute la tunique vaginale et la tunique fibreuse qui là double; Dupuytren, après avoir incisé la peau, tirait fortement les téguments en arrière, refoulant la tumeur en avant, puis incisait et excisait comme Boyer. Ces deux genres d'opérations, ainsi que le fait remarquer Velpeau, sont douloureux, pénibles, dangereux. Il est souvent difficile de ménager tous les éléments du cordon tesliculaire; l'épididyme et le canal déférent ont été plus d'une fois

(I) Loc. cit., t. X, p. 166.

584 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'uOMME.

compris dans les excisions; l'énorme plaie que l'on est obligé d'olabhr, la siippuralion abondante qui ne manque pas de survenir, exposent à des conséquences infiniment plus graves que celles de la castration.

Blandin conseille le procédé suivant: a La tumeur (1) ayant été fendue préalablement dans toute sa longueur, on saisit avec des pinces le feuillet pariétal de la tunique vaginale, on le dissèque jusqu'au lieu où il se réfléchit pour se continuer avec le feuillet lesticulaire, là on pratique l'excision, mais cette dissection est extrêmement laborieuse; de plus, on laisse sur le testicule lui-même une fausse membrane dont la suppuration entraînerait tous les accidents que nous avons signalés plus haut, car il ne faut pas espérer une réunion immédiate.

On peut pratiquer, à l'exemple de M. Manec, des scarifications sur la tunique albuginée.

L'excision partielle ou totale de la tunique vaginale est une opération qui doit être rejetée dans la plupart des cas, à cause de sa glande.

Bécortîcation. — Celle méthode n'est pas nouvelle: déjà Saviard avait pu enlever entièremement la fausse membrane qui tapisse la tunique vaginale. On trouve, en etfef, dans ses observations le fait suivant: « Je connus par le moyen de mon doigt, introduit dans l'ouverture, qu'il y avait un kyste for t dur qui contenait une autre collection de matière ; j'ouvris le kyste dans toute son étendue, qui était presque aussi dure que de la corne, aussi bien que la séparation des deux cavités du scrotum, et je détachai tout cela comme on sépare la membrane intérieure des gésiers de la volaille pour les nettoyer (2). »

Malgaigne, en septembre 1848, sur un malade afi'ecté d'hémalocèle, avec épaississement de la tunique vaginale, détachait une fausse membrane épaisse de 3 à 4 millimèires, qui doublait la tunique vaginale, et obtint très rapidement la guérison de son malade. Il désigne celle opération sous le nom de procédé par décollement.

Plus tard M. Gosselin, guidé par ses recherches sur l'anatomie et la physiologie pathologiques de cette alfection, fixa les règles de cette opération.

M. Gosselin, après avoir reconnu par la ponction exploratrice l'état de la tumeur et s'être assuré de la position du testicule, procède à l'opération de la manière suivante : il fait sur la face antérieure et sur toute la longueur de la tumeur une incision verticale et divise les tissus couches par couches; lorsqu'il ne reste plus qu'une petite épaisseur de tissus, il plonge le bistouri au bas de l'incision, qu'il agrandit de bas en haut, avec un bistouri boulonné; puis il saisit avec des pinces

(1) Dicl. de méd. et de chir. prat. en 15 volumes, t. X, p. 122.

(2) Saviard, Recueil d'observations chirurgicales, Paris, 1785, p. 101.

HÉMATOCÈLE VAGINALE. 585

> ordinaires ou à griffes un des côtés de l'incision, le feuillet le plus interne et le plus dense, il l'attire en dedans en même temps qu'avec les doigts de l'autre main il retient les autres enveloppes. S'il éprouve irop de résistance, il donne quelques coups de bistouri ou de ciseaux. 1 Dès qu'un espace commence à s'établir entre les deux feuillets, il » achève la séparation avec le doigt, le manche d'un scalpel ou d'une spatule, pendant qu'avec l'autre main il exerce toujours des tractions sur la fausse membrane. Lorsqu'il arrive à la partie postérieure, dans le voisinage du testicule, là où la pseudo-membrane est plus adhérente, il s'arrête et il fait le décollement de la même manière du côté opposé.

Enfin, avec le bistouri ou mieux des ciseaux, il coupe la fausse membrane décollée, au niveau du point où elle reste adhérente, en ayant - soin de ne pas comprendre les autres tissus dans la section.

Lorsque la tumeur est très volumineuse, il vaut mieux en inciser une portion : on fait donc sur la partie antérieure de la poche deux incisions semi-elliptiques, on pénètre dans la cavité par une de ces incisions et on coupe toute l'épaisseur des enveloppes au niveau de l'autre. De cette i-.inanière, la plaie qui reste a beaucoup moins d'étendue.

Une certaine quantité de sang s'échappe à la suite du décollement, il devra s'arrêter seul le plus souvent. Le fond de la plaie produite par celte opération n'est plus tapissé ppar un tissu anormal peu llexible et d'une vitalité rebelle à la cicatrisation : c'est le tissu séro-fibreux naturel, un peu épaissi dans quelques cas, mais non transformé; il est apte à prendre une inflammation de bon caractère, à se couvrir promptement de bourgeons cbarnus, et à se rétracter pour l'achèvement de la cicatrice.

Le pansement est très simple: on met dans la cavité un peu de c charpie sèche par-dessus un Hnge cératé, de la charpie et des com- ^ppresses imbibées d'eau alcoolisée, le tout maintenu avec un bandage i triangulaire. On a d'ailleurs soin de tenir les bourses relevées, comme ûon le fait à la suite de toutes les opérations pratiquées sur le scrotum LLa cicatrisation est très longue.

I Les avantages principaux de cette opération sont : 1° de ne pas

e exposer à la lésion des organes sécréteurs et excréteurs du sperme ; 2" d'éviter les accidents inflammatoires graves que l'on observe à la suite des incisions. Les dangers sont grands, la décortication a donné une mortalité plus considérable que la castration.

I Enfin il n'est pas possible, dans la plupart des cas, de mener l'opé-

" ration à bonne ûn.

Je ne pourrais pas affirmer, ajoute M. Gosselin, que cette opération

^'sera praticable dans tous les cas. Il peut se faire que la pseudo-mem-

t» brane prenne quelquefois une adhérence si solide avec la séreuse, que

}' la décortication soit absolument impossible.

586 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'uOMME.

Castration. — 8i Von ielle un coup d'oeil sur les résultats que donnent les différentes opérations pratiquées pour guérir l'hématocèle avec épaississement de la tunique vaginale, on ne sera pas étonné que la plupart des chirurgiens aient donné la préférence à la castration; les avantages de cette opération sont incontestables: exécution rapide, guérison prompte généralement exempte d'accidents. Mais à côté de ces avantages réels il se présente un inconvénient, c'est la perte du testicule; les notions d'anatomie pathologique que nous possédons nous ont appris quecet organe étailpresque toujours sain: on comprend donc aisément que certains praticiens aient cherché à conserver cet organe; mais si l'on examine comparativement les avantages et les inconvénients de ce procédé opératoire, on ne peut s'empêcher de conclure que la castration est la méthode qu'il faut choisir dans bien des cas.

Boyer la conseille dans le cas oti, après avoir incisé la tunique jvaginale, il trouve le feuillet viscéral épaissi.

A. Bérard, M. Denonvilliers d'après M. Gosselin, lui donnent la préférence.

Voici le conseil que Nélaton donnait et le procédé opératoire qui lui semblait devoir mériter la préférence, tant pour garantir la vie du malade que pour lui conserver le testicule.

Le sujet est-il jeune, la décortication devra être préférée; en effet, l'hématocèle ne saurait être très ancienne, par conséquent il y a tout lieu de supposer que la fausse membrane n'est pas très adhérente à la tunique vaginale, et que la séreuse viscérale ne présente pas un trop grand épaississement. Le malade est-il avancé en âge, l'affection estelle ancienne, il y a lieu de craindre que la décortication ne soit pas possible, et que le testicule aplati soit lui-même recouvert par la pseudo-membrane.

Quoi qu'il en soit, l'opération sera exécutée d'après le procédé suivant :

Une ponction exploratrice indiquera la nature du liquide et l'épaisseur probable des fausses membranes, une incision ouvrira la poche. Si le décollement est possible. Usera prolongé aussi loin qu'on pourra le faire; mais si l'opérateur ne peut arriver jusqu'au testicule, ou plutôt ne peut faire qu'un décollement partiel, et se trouve dans l'obligation d'abandonner une portion de la fausse membrane, présentant une épaisseur notable, il continuera l'opération avec le bistouri, et Ton pratiquera la castration : c'est ce qui arrivera nécessairement quand, par suite de l'ancienneté de la maladie, le testicule aura été aminci, allongé, que ses annexes auront été profondément altérées.

Si nous conseillons la castration dans ces circonstances, à plus forte raison la regardons-nous comme indispensable dans les cas où

HÈMATOCÈLE VAGINALE. 58 T

la fausse membrane ne saurait être séparée de la tunique vaginale sans l'instrument tranchant; à chaque coup,de bistouri, on se trouverait exposé à couper la séreuse et à blesser les annexes du testicule; et, d'ailleurs, en faisant une opération sanglante on perdrait tous les bénéfices de la décorlication, et l'on n'obtiendrait que ceux de l'excision, car on aurait à exécuter une opération fort longue, fort douloureuse, et dont les résultats ne différeraient point de ceux qu'on obtient par une dernière opération.

Lorsque la tumeur présente un certain volume, il faut souvent réséquer une portion des téguments; on enlèvera donc une portion elliptique de la peau et des tissus sous-jacents. Il vaut mieux, en effet, ne

e pas conserver plus de téguments qu'il est nécessaire, pour obtenir une

Il cicatrisation facile ; de cette manière, on diminue l'étendue de la plaie, tout en se mettant dans les meilleures conditions possibles pour ob-

1- tenir la cicatrisation, sans qu'il en résulte de difformité.

Aussitôt que le testicule aura été enlevé, on procédera à la liga-

î ture des vaisseaux du cordon, ou bien on pratiquera la ligature enmasse.

li Le pansement sera fait comme nous l'avons indiqué plus haut dans e l'opération de la décortication.

La guérison ne se fait généralement pas attendre : de trois semaines à un mois la cicatrisation est complète. 1 Pour nous, voici aujourd'hui ce qui nous paraît le plus sage : dans j rhématocèle traumatique on essayera d'abord d'obtenir la résolution p par la position, les émollients et le traitement antiphlogistique.

Si la résolution ne peut être obtenue, et si l'hématocèle ne présen- ■i tait aucun symptôme d'inflammation, si par la palpation on ne trouve a pas de caillots sanguins dans la tumeur, on ferait la ponction puis

une injection iodée, é Si l'on soupçonne des caillots dans la poche hématique, ou si des symptômes généraux font craindre le développement d'accidents inflammatoires, on fera une incision proportionnée à l'étendue du foyer sanguin. On lavera et on placera un drain.

Dansl'hématocèle spontanée, au contraire, et dans celle qui se trouve compliquée de développement de pseudo-membranes, on agira de la manière suivante : si la poche n'est point dure, élastique, si l'on suppose enfin qu'il n'y a qu'un épaississement au premier degré, on pourra tenter la ponction et l'injection iodée. ■

La fausse membrane est-elle plus épaisse,, on tentera l'opération par le drainage et les injections iodées, la décortication ne doit pas être pratiquée à notre avis.

Enfin, les fausses membranes sont-elles très épaissies, on fera la castration, après que Ton aura tenté le procédé du sélon.

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