PHIMOSIS

Je gland ; dans d'autres, il se prolonge plus ou moins en avant de la verge, et semble former la continuation de l'iirèlhre.

L'imperforation et môme l'étroitesse excessive du prépuce donnent lieu à un symptôme tout à fait spécial : la rétention d'urine. Le liquide s'accumule entre le prépuce et le gland ; il en résulte une tumeur qui peut devenir considérable, et même transparente, par suite de la distension de la peau (1).

On comprend qu'une semblable affection peut avoir des conséquences extrêmement fâcheuses. Lorsque le prépuce est très étroit, il n'y a pas rétention absolue d'urine ; l'accumulation du liquide détermine non seulement la distension du prépuce, mais agit sur le canal, qui éprouve une dilatation tout à fait semblable à celle que l'on observe au-dessous de l'obstacle, dans les véritables rétrécissements. Vidal (2) rapporte, d'après un journal allemand, le fait suivant: Un jeune homme de vingt ans avait un phimosis congénital tellement prononcé, que la plus petite sonde ne pouvait pénétrer dans la cavité prépuliale. L'urine s'accumulait dans le prépuce et le distendait. On fît la circoncision, l'urine sortit par un jet de la grosseur du petit doigt; mais ce jet n'était pas lancé; il tombait, pour ainsi dire, perpendiculairement à l'orifice

uréthral. L'urèthre avait dépassé, dit l'auteur, le diamètre du col vésicalla vessie était très distendue.

L'indication dans les cas de ce genre est précise. Il faut immédiatement faire l'opération du phimosis.

Mais la rétention d'urine à la suite du phimosis est très rare. Nous allons nous occuper d'autres accidents qui ont aussi leur importance, et qui souvent rendent l'opération indispensable.

1» Lorsque le prépuce est étroit et que l'urine s'écoule difficilement par son orifice, ce liquide laisse déposer quelquefois entre cet organe et le gland une certaine quantité de matière lithique, qui peut devenir le point de départ de calculs.

Les calculs du prépuce sont variables quant à leur volume et à leur nombre. Il en est qui sont à peine de la grosseur d'un grain de millet, tandis que d'autres acquièrent le volume d'une prune (J.-L. Petit)! Tantôt il n'existe qu'un seul calcul arrondi ou ovalaire ; quelquefois se moulant sur le gland, il remplit toute la cavité prépuiiale ; l'urine s'échappe alors, ou bien par une perforation du calcul au niveau de l'orifice de l'urèthre, ou bien filtre entre le gland et la face interne du calcul, contourne les bords de ce corps étranger pour s'échapper enfin entre sa face externe et la face interne du prépuce. Tantôt il existe des calculs en plus ou moins grand nombre. Brodie en a trouvé 60 dans

^"y""' conformation de l'urèthre. Th. agr. Paris, 1863.

[i) Traité de palhol. chirurg , 3« édit., t. V, p. 27.3.

596 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'UOMME.

un prépuce ; l'un d'eux avait 15 millimètres de long sur 10 de large. M. Demeaux (1) en a trouvé sur un sujet 38, pesant ensemble 15 grammes; le plus volumineux pesait 8 grammes: leur surface était très polie, leur forme assez régulière; ils présentaient presque tous la forme de pyramides à quatre faces. Le centre était formé d'une matière blanche peu consistante et très friable; la masse principale était formée par du phosphate ammoniaco-magnésien.

Chez ce malade, le pénis, peu développé à la racine, se terminait par un renflement du volume d'un œuf de poule ; à la partie supérieure de cette tumeur se trouvait un petit pertuis correspondant à l'ouverture du prépuce, qui pouvait admettre avec peine la pointe d'un stylet. La cavité formée par la distension du prépuce était remplie d'un liquide lactescent qui s'écoulait constamment par la petite ouverture préputiale : ce liquide distendait quelquefois tellement l'extrémité de la verge, que le malade était obligé de porter une épingle dans l'ouverture pour refouler les corps étrangers qui empêchaient le liquide de s'échapper. En pressant sur la tumeur, on sentait une crépitation particulière due au frottement de ces graviers. Lorsque, après l'opération du phimosis, on eut extrait les calculs, mis le gland à découvert, on constata une déformation considérable de cet organe ; il avait presque entièrement disparu sous la pression des corps étrangers. Lé prépuce était épaissi, comme lardacé , et présentait à sa racine au moins 1 centimètre d'épaisseur. Il n'existait aucune pierre dans la vessie. L'opération du phimosis guérit le malade.

2° Le contact de l'urine, la présence constante de la matière sébacée entre le gland et le prépuce, car le lavage est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, entretiennent une irritation constante; de là des suintements purulents, une balano-posthile très rebelle. Souvent aussi l'irritation du gland provoque des démangeaisons, de la douleur et des excitations qui déterminent des érections parfois très fréquentes, des pertes séminales, et portent les jeunes sujets à la masturbation.

3» A la suite d'un coït impur, le liquide délétère reste entre le prépuce et le gland, et l'on observe une balano-posthite vénérienne, et très jg souvent une blennorrbagie.

4° Le prépuce, tiraillé et aminci par le coït, peut se déchirer ; de là des douleurs très vives, et quelquefois des accidents tels que l'induration du prépuce, etc., si ces lésions viennent à se répéter.

5° Le gland étant constamment recouvert, sa membrane muqueuse est Hne, rosée, d'une sensibilité excessive; aussi le coït est-il douloureux, l'éjaculation quelquefois incomplète, et serait,

(1) Bull, de la Soc. anat., 1841, p. 179.

puiMOSis. 597 d'après Fleury (1), accompagnée d'une douleur vive à la région périnéale.

6» Dans les affections du gland et du prépuce, lorsqu'il existe des ulcérations syphilitiques dans cette région, on ne peut les mettre à découvert et leur appliquer le traitement convenable.

7° Chez certains malades, l'ouverture du prépuce peut encore laisser découvrir le gland, qui passe comme un coin ; mais le prépuce, arrêté par la couronne du gland, ne peut être ramené en avant, il étrangle la partie supérieure de la verge, il y a un paraphimosis. Cette affection sera étudiée plus loin.

Malgré tous les accidents adhérents au phimosis, on ne peut dire que cette affection soit sérieuse ; il est en effet très facile d'en triompher à l'aide d'une opération peu grave.

Traitement. — Les opérations conseillées contre le phimosis peuvent se rapporter à deux méthodes générales, Vincision et V excision.

1° Incision. — Cette opération est des plus simples; elle peut être pratiquée sur le dos de la verge, sur les parties latérales, ou au-dessous du gland. Cette méthode offre l'inconvénient de laisser deux lambeaux du prépuce, qui forment sur le point opposé à l'incision deux tumeurs, qui sont quelquefois assez saillantes pour nécessiter leur excision. Mais cela est rare. L'incision dorsale ou l'incision latérale laissent après elles une difformité plus grande que l'incision inférieure ; aussi celte dernière est-elle préférable lorsqu'on se décide à opérer par cette méthode. Le procédé le plus généralement employé est le suivant: le malade est debout devant l'opérateur, qui est assis. Celui-ci saisit le prépuce d'une main, tandis que de l'autre il introduit entre le prépuce et le gland, dans le point où il veut faire porter son incision, un bistouri droit, dont la pointe, implantée dans une petite boule de cire, peut être conduite facilement jusque dans le cul-de-sac de la base du gland. Arrivé là, la pointe dégagée de la boule de cire traverse le prépuce à sa base, le tranchant du bistouri est dirigé en avant. Le malade, dit Vidal, achève lui-même l'opération en fuyant ; l'opérateur n'a qu'à tenir l'instrument ferme et immobile. Ce procédé est le procédé primitif de Celse.

On réunit ensuite les deux lèvres des plaies avec des serresfines qui valent mieux que tous les fils, de façon à souder la peau à la muqueuse. Les serres-fines sont enlevées au bout de trente-six heures.

2» Excision. — L'excision est surtout indiquée lorsque le prépuce est très développé, que sa structure est notablement modifiée^

(1) Bull, de l'Acad. de méd., 1851, t. XVII, p. 79.

598 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

lorsque, par exemple, il existe une hypertrophie, un éléphantiasis lorsque cet organe est épaissi et transformé en une espèce de coque cartilagineuse.

Un grand nombre de procédés ont été conseillés. Certains chirurgiens enlèvent avec un bistouri ou des ciseaux toute la partie du prépuce qu'ils veulent extirper, et qu'ils ont préalablement saisie entre le& mors d'une pince ; d'autres font deux incisions latérales et excisent les lambeaux avec des ciseaux. Ce dernier procédé convient surtout lorsqu'il existe des adhérences entre le prépuce et le gland. Dans les cas de ce genre, on coupe, avec des ciseaux, toutes les adhérences qui se montrent au fur et à mesure qu'on rabat les lambeaux vers la racine de la verge.

On procède le plus souvent à l'opération du phimosis de la manière suivante :

On trace sur la peau du prépuce, avec de l'encre, une ligne dans la direction de la couronne du gland, on saisit avec des pinces toute la portion du prépuce qui est en avant de cette ligne. Vidal (de Cassis) et M. Ricord se servent de pinces spéciales commodes (1). L'opérateur tire avec les pinces le prépuce en avant, tandis qu'un aide tire en arrière le fourreau de la verge. Si l'on veut employer la suture, on passe des fils transversalement, à 5 millimètres de distance les uns des autres, c'est-à-dire en croisant la direction de la pince, puis avec de forts ciseaux à bec-de-lièvre ou avec un bistouri on coupe le prépuce parallèlement à la pince et en avant des fils. Lorsque l'on se sert de serres-fines, on fait l'incision de la même manière, mais sans passer de fils. L'opération faite, on procède au pansement.

Immédiatement après l'excision du prépuce, on observe une plaie assez large ; on sait en effet que la peau est douée d'une propriété très grande de rétraction, et que les téguments de la verge ne sont réunis aux tissus sous-jacents que par du tissu cellulaire extrêmement lâche. Il eh résulte que la peau se trouve entraînée vers la racine de la verge, et qu'il existe un intervalle entre la section de la membrane muqueuse et celle des téguments(flg. 70). Si doncon abandonnait la plaie dans cet état, la suppuration se prolongerait pendant fort longtemps. Au lieu d'exciser la membrane muqueuse, afin de diminuer l'étendue de la surface saignante, on a cherché à l'utiliser; on met en contact les deux bords de la solution de continuité, en renversant la membrane muqueuse jusqu'à ce que son bord soit approché de la section faite à la peau. On les maintient réunis à l'aide de la suture ou des

(1) De nombreuses pinces ont été imaginées par MM. Lefort, Panas, Hortcloup; elles ont pour but de permettre de couper la peau et la muqueuse au même niveau. M. Cusco avait imaginé aussi un instrument dans ce genre.

PHIMOSIS. 599 serres-fines; ce dernier mode de pansement appartient à Vidal (de Cassis).

Sutw^e. — Nous avons dit plus haut que l'on traversait de part en part le prépuce avec une aiguille armée d'un fil-; ce fil doit être assez long pour que, coupé à sa partie moyenne, c'est-à-dire au niveau de la partie qui correspond au gland, il puisse servir à deux points de

FiG. 70. — Seconde incision sur la muqueuse qui a été coupée moins loin

que la peau.

suture, l'un à droite, l'autre à gauche. Après l'ablation du prépuce, ■tous les fils sont coupés, ainsi qu'il vient d'être dit, puis on procède au rapprochement des lèvres de la solution de continuité, et l'on noue chaque fil l'un après l'autre. Les fils doivent être retirés vers le quatrième jour; à cette époque il y a réunion immédiate.

On peut encore employer le moyen suivant : au lieu de traverser le prépuce avec les fils, on arrête la marche des aiguilles au moment oîi leur pointe est aperçue du côté opposé à leur entrée, les aiguilles ■alors croisent la direction de la pince, après la section on y voit le corps des aiguilles traversant la cavité préputiale; on tire alors chaque aiguille de manière à rendre les fils complètement libres, et l'on procède, au fur et à mesure, à la suture.

Serres- fines. — Après l'opération, un aide, avec deux petites pinces à disséquer, saisit la peau et la membrane muqueuse, les affronte sans intermédiaire de tissu cellulaire; là où les deux feuillets tégumentaires se touchent, l'opéraleur applique la serre-fine. 11 vaut mieux commencer la réunion du côté du frein; on devra, dit Vidal, multiplier les serres-fines ; j'en place quinze et quelquefois vingt. Au commencement, j'attendais parfois jusqu'à un quart d'heure pour réunir, aujourd'hui j'applique les serres-fines dès que le coup de ciseaux est donné. Le pansement est des plus simples : la verge est recouverte

600 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'hOMME.

d'une compresse, qu'on a soin d'humecter d'eau fraîche de temps en temps ; vingt-quatre heures après, les serres-fmes sont enlevées et les parties sont réunies.

Il est rare que l'opération du phimosis soit suivie d'accidents. L'hémorrhagie, quand elle se montre, est fournie par un très petit vaisseau, qu'il suffit de tordre. Mais nous voulons appeler l'attention sur les conséquences fâcheuses de cette opération, pratiquée sans précautions.

Nous avons eu récemment dans nos salles, disait Nélaton, un jeune sujet qui, onze jours auparavant, avait été opéré de phimosis; le procédé mis en usage a été l'excision. Or le médecin qui l'a pratiquée n'a pas réfléchi que la peau qui recouvre la verge est douée d'une extrême mobilité et d'une laxité très grande. Il a attiré les téguments à lui avec tant de force, que quand il a fait la section circulaire et que les téguments ont repris leur situation normale, ils se sont trouvés divisés presque à la base de la verge. L'aspect que présente l'organe est le suivant : le gland est à découvert; au-dessous de sa base, un large pli formé par la membrane muqueuse, puis un espace de plusieurs centimètres d'étendue privé de téguments, et enfin à 1 centimètre environ de la base de la verge, très près par conséquent de la paroi abdominale, la section de la peau. Il en est résulté que la verge présente une large surface suppurante, des érections très fréquentes qui ont déterminé des déchirures et des hémorrhagies, Lorsque la guérison sera complète, la verge éprouvera de grandes difficultés à se développer suivant sa longueur et sa largeur pendant les érections, car la cicatrisation produira un tube, qui bientôt, par suite de la rétraction des tissus, se convertira en un anneau rigide, et pendant les érections les corps caverneux seront véritablement étranglés douloureusement. En face d'un pareil accident, il est facile de comprendre Timportance de la précaution, qui consiste à tracer avec une plume chargée d'encre les limites des téguments à retrancher.

Deux autres procédés ont été inventés pour opérer le phimosis :

La dilatation forcée avec une pince à anneau dont on écarte les mors ju'^ffu'à ce que l'on entende un craquement (Nélaton);

La ligature élastique, appliquée par Hue (de Rouen). Elle consiste dans le passage d'un fil élastique de l'orifice préputiai à la base du prépuce et l\ serrer fortement (1).

Le phimosis accidentel doit aussi nous arrêter quelques instants. Il se montre tantôt à l'étal aigu; il est alors déterminé par des chancres vivement enflammés, ou par une blennorrhagie très intense avec in-

(i) Hue, Bull, et Mém. Soc. de chir., 1878, p. 682

PHIMOSIS. 601 flammation du prépuce et du gland; tantôt à V élut chronique, il succède quelquefois au phimosis aigu, quelquefois aussi il est consécutif à une irritation continuelle du prépuce; nous l'avons vu survenir à la suite d'un eczéma et d'un herpès preputialis chroniques. C'est chez les diabétiques que cela est observé (1). J'ai opéré deux phimosis de ce genre.

Le phimosis accidentel s'observe principalement chez les sujets , dont le prépuce est naturellement allongé, et dont l'ouverture est 1 très étroite; il n'est pas très rare de voir l'ouverture du prépuce se I rétrécir peu à peu, et présenter à sa circonférence un cercle fibreux, ; résistant, inextensible. Cette induration s'étend quelquefois à tout le j prépuce.

Quant au traitement de cette affection, il est des plus simples: 111 faut attaquer la maladie qui est cause de la déformation, et si i à l'aide d'un traitement convenable on ne pouvait en triompher,

■ si le phimosis passait à l'état chronique, il y aurait lieu de pratiquer Topération, ainsi qu'il a été dit plus haut. Nous n'avons, sur ce

■ point, à faire qu'une seule remarque : on évitera de pratiquer l'opération du phimosis tant que les chancres qui se trouvent sur le prépuce ou à la couronne du gland ne seront pas entièrement cica-

• trisés, car si le pus qui s'écoule des ulcérations venait à se mettre en contact avec les lèvres de la plaie, il en résulterait de nouveaux chancres qui mettraient obstacle à la cicatrisation, et qui d'ailleurs pourraient prendre le caractère phagédénique, et causer des désordres Irès graves.

C'est pour les phimosis accidentels qu'ont été proposées les incisions multiples (Coster), la dilatation avec l'éponge préparée.

B. Paraphimosis. — On désigne sous ce nom une affection dans laquelle le prépuce, porté en arrière du gland et ne pouvant plus être ramené sur cet organe, occasionne l'étranglement de l'extrémité antérieure de la verge.

Leparaphimosiss'observe chez les individus dont le prépuce est normalement trop étroit ou rétréci par le fait d'ulcérations syphilitiques ou de l'inflammation blennorrhagique. Le mécanisme par lequel se produit cette affection est des plus simples. Le malade par un sentiment de curiosité, quelquefois par propreté, d'autres fois poussé par le libertinage, découvre brusquement le gland; celui-ci cède, passe à travers le prépuce étroit ; sa forme conique rend ce passage facile. Mais bientôt l'ouverture préputiale embrasse la couronne du gland, la saillie de cet organe empêche de ramener le prépuce dans sa position normale; le même accident peut se présenter chez les individus

(I) Des rés et Bouchut, art. Phimosis {Did. de thér. méd. el chir., 1873).

602 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'HOMME.

affectés de phimosis, par le coït, la verge est étranglée alors comme par un lien constricteur.

Symptomatologie. — La constriction exercée par le limbe du prépuce détermine la tuméfaction du gland, cette tuméfaction augmente l'intensité de la constriction, et bientôt l'orifice préputial forme une ligature circulaire en arrière de la couronne, la portion de membrane muqueuse qui a conservé son extensibilité se gonfle, forme en avant du point où siège l'étranglement, un bourrelet plus ou moins volumineux, quelquefois régulier, quelquefois offrant des bosselures séparées par des sillons parallèles à l'axe du pénis et violacées.

Bientôt on voit survenir de l'inflammation ; le gland devient rouge, très volumineux ; le bourrelet formé par la membrane muqueuse du prépuce a des dimensions énormes, il rougit, se couvre de phlyctènes, le point de l'étranglement présente des déchirures quelquefois assez profondes pour déterminer un débridement naturel, quelquefois les accidents prennent une telle intensité, que l'on observe de la rétention d'urine, et même la gangrène des parties qui sont en avant de l'étranglement.

Lagneau (1) décrit une variété de paraphimosis qu'il appelle indolent^ et qui se présenterait avec les caractères suivants : L'irritation est moindre, le gonflement préputial est pâle, mou, cristallin ; il prend la plus grande intensité surtout au-dessous du filet, et donne à la verge une forme contournée en spirale. Cette espèce est rare, l'étranglement est moins considérable que dans la précédente; on l'observe surtout pendant le cours d'une blennorrhagie uréthrale, d'une balanite.

Pronostic. — Cette affection est sérieuse; elle est d'autant plus grave, que les accidents inflammatoires sont plus intenses; elle peut; si l'on ne procède pas à la réduction, avoir des conséquences très fâcheuses, et du moins elle laisse une déformation du pénis quelquefois assez grande pour gêner l'exercice du coït. Mais en général le mal guérit sans laisser de traces.

Traitement. — La première chose à faire aussitôt que l'on est appelé auprès d'un malade afl'ecté de paraphimosis est de tenter la réduction. Pour cela, après avoir enduit le gland d'huile, l'opérateur saisit la verge au delà de la bride qui forme l'étranglement avec les doigts indicateur et médius de chaque main, les premiers en dessus, les seconds en dessous de la verge, et ramène le prépuce en avant, tandis qu'avec les deux pouces il appuie sur les côtés du gland, en le refoulant en arrière. Ce procédé a l'inconvénient d'élargir la base du

(1) Dict. de méd. en 30 vol., t. XXIII, p. 160.

PARAPUIMOSIS. 603

fland, aussi Coster conseille-t-il de comprimer d'abord fortement le °land dans la paume de la main pendant cinq, dix ou quinze minutes, puis de ramener le prépuce en avant en pressant toujours. On achève la réduction comme cela est indiqué sur la figure.

Voici le procédé pratique auquel j'ai toujours eu recours avec succès: on enveloppe la verge avec un linge mouillé, puis on tient la verge ainsi enveloppée à pleine main et l'on comprime; le malade cherche à s'échapper et augmente ainsi les effets de la compression. Lorsque l'œdème est réduit, on sent la peau de la verge glisser sur le gland ; on comprime encore en attirant la verge, on sent alors un échappement; on cesse de comprimer, on enlève le linge et on voit le prépuce revenu sur le gland. On achève la réduction en tirant avec les doigts sur la peau du prépuce.

Quand le paraphimosis ne cède pas à ces tentatives, on peut, lors- < qu'il n'est accompagné d'aucun accident grave, obtenir la réduction à l'aide de la compression. On applique sur le gland, sur le prépuce, sur la verge, une bande étroite, en lil ou en caoutchouc médiocrement serrée, on renouvelle ce bandage aussi souvent que l'exige la résolution de l'infiltration ; il faut avoir soin de presser avec ses doigts les parties infiltrées chaque fois qu'on renouvelle le bandage, et de relever la verge sur le ventre : la réduction se fait d'elle-même en • l'espace de quelques jours.

Lorsque l'étranglement ne peut être détruit, qu'il existe uneinHam* i mation vive avec gonflement du gland, on procède au débridement.

604 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE l'hOMME.

Le chirurgien renverse en arrière lé bourrelet préputial, reconnaît la surface mince, tendue, qui forme comme une corde circulaire autour du pénis: il introduit alors un bistouri sous cette bride et la divise; il renouvelle cette petite opération dans autant de points que semble l'exiger le degré de la constriction, puis il procède à la réduction, ainsi qu'il a été dit plus haut. Mais celle-ci est souvent incomplète, à cause de l'inflammation du prépuce.

Aussitôt après la réduclion, les malades éprouvent un soulagement très prompt, bientôt tout rentre dans l'ordre; si cependant les accidents inflammatoires persistaient avec une certaine intensité, il serait indiqué de les combattre à l'aide des bains, des émollients et même des émissions sanguines, telles que sangsues au périnée et même sur les aines.

G. Brièveté du frein. — Nous n'avons que peu de chose à dire de l'excessive brièveté du frein de la verge; dans l'immense majorité des cas, cette anomalie n'a aucun inconvénient. On voit quelquefois le frein, plus court et plus large qu'à l'état normal, s'étendre jusqu'au méat urinaire; la verge est, dans ce dernier cas, comme bridée; elle ne peut entrer complètement en érection, et dans le coït le méat urinaire est dirigé en bas et en arrière. L'acte de la copulation est douloureux et provoque quelquefois la déchirure du frein. On remédie aux inconvénients attachés à ces vices de conformation en faisant la section du frein dans une étendue en rapport avec la difformité. On sectionne avec des ciseaux courbes.

D. Symphysis. — Chez quelques sujets, le prépuce adhère au gland ; ces adhérences sont congénitales ou accidentelles, elles sont générales ou partielles; les premières sont le plus souvent congénitales. Dionis conseille de les détruire en introduisant une petite feuille de myrthe un peu tranchant entre le prépuce elle gland « en prenant garde de ne pas percer le prépuce, qui est mince et qui ne se réparerait pas aisément (1) », au lieu de disséquer circulairement avec le bistouri. Cette opération est pénible et douloureuse ; aussi vaut-il mieux, lorsqu'il n'y a pas de complication de phimosis, abandonner les parties à elles-mêmes. Quant aux adhérences partielles, elles devront être détruites à l'aide de l'incision ; on aura soin, en faisant le pansement, de séparer les deux surfaces sanglantes avec un linge enduit de cérat.

Chez quelques enfants le symphysis est constitué par un tissu analogue au tissu du cordon et il se déchire alors avec la plus grande facilité sans donner Heu à un écoulement de sang.

Quand les adhérences sont plus fortes, c'est-à-dire organisées, et s'il

<1) Dionis, Cours d'opération, p. 266, 4« édit. Paris, 1751.