MALADIES DÉS OVAIRES

Nous ne nous occuperons ici que des kystes, dont la question théra- 1 peutique, fort complexe, est à l'ordre du jour, et de Vhématocèle péri- I utérine.

§ i*^. — Kystes des ovaires.

{Kyste ovarique, ovarien, — hydropisie enkystée de Vovaire, — hydrovarie.)

Les kystes de l'ovaire ont depuis longtemps appelé l'attention des praticiens et ont été l'objet de travaux très importants, parmi lesquels nous signalerons les thèses de Cazeaux (1) et Désormeaux (2); celles de doctorat de Landrot (1856). Maunoir, Naghi (1861), Glavé, Labalbary (1862), Musset, Herrera Vegas (1864), Sig. Laskowski (1867), E. Quenu (1881), etc; la mémorable discussion que le traitement de cette affection a soulevée en 1856 au sein de l'Académie

(1) Cazeaux, les Kystes de l'ovaire, thèse de concours pour l'agr(^gation. Paris, 1844.

(2) Désormeaux, Du traitement des Icystes de Vovaire, thèse de concours pour i'agré- 5;ation. Paris, 1853.

NÉLATON. — PATIl. CIIIK. VI. — 40

OZb AFFECTIONS DES ORGANliS GÉNITAUX DE LA FEMME.

de médecine; les travaux de Paget (1), de IJaker Brown (2), de Spencer Wells (3), de Gallez(4); les traités de Fl. Churchill (5), de A. Boinet (6), de A. Courly (7), de Gaillard Thomas (8) (de New- York) ; enfin les leçons de Péan (9), celles de T. Gallard (10), et l'article de Kœberlé (11).

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Lcs kystcs des ovaires peuvent être divisés en : 1° Jajstes unil oculaires, 2° k. muUiloculaires, 3° k. aréolaires ou vésiculaires {épithéliomes myxoïdes, Malassez ; ajsto-épithéliomes, Quenu).

1° Kystes uniloculaires ou simples. — Ils sont constitués par une seule loge qui présente quelquefois une ou plusieurs cloisons incomplètes, de sorte que la cavité est représentée par un certain nombre de loges secondaires communiquant largement entre elles. Si ces cloisons sont nombreuses, le kyste est ù\i cloisonné.

2" Kystes multiloculaires . — Ils sont formés de plusieurs loges qui ne communiquent qu'accidentellement entre elles, ou bien résultent de l'accolement de deux ou plusieurs kystes isolés uniloculaires ou multiloculaires, à contenu liquide, demi-solide {k. composés).

On les divise aussi en kystes pauci- ou multi- loculaires, suivant le plus ou moins grand nombre de loges qui les composent. — D'une façon générale^, il existe une poche principale^ poche mère, poche du premier ordre, sur la paroi de laquelle viennent se produire d'autres kystes du deuxième et du troisième ordre, qui s'y greffent ou s'y trouvent en-

(1) Paget, Surg. Pathol, vol. II, 1863.

(2) Baker Brown, De Vhydropisie de Vovaire, sa nature, son diagnostic et son traite' ment; résultat de trente années d'expérience, anal, in Journal de méd. et de chir. de la Soc. des se. méd. et nat. de Bruxelles, 1865, t. XL, p. 481.

(3) Spencer Wells, Diseases of tlie ovaries. London, 1865 : Du trailement des kystes et des tumeurs ovariques, trad. de Th. Bottaro, p. 17. — Diseases of ovaries, llieir diagnostic and treatment. London, 1872. — Lectures on the diagnosis and surgwal treatment of abdominal tumours, in tke Med. Times and Gaz-elte, 1878.

(4) Gallez, Histoire des kystes de Vovaire envisagée au point de vue du diagnostic et du traitement, in Mémoires de l'Académie royale de médecine de Belgique, ouvrage couronné, 1873.

(5) Fl. Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, etc., p. 603, trad. Tvieland et Dubrisay, p. 603, Paris, 1866 ; et Fleelwood Churchill et Le Blond, Traité pratique des maladies des femmes hors l'élat de grossesse, etc., 3" édit. Paris, 1881.

(6) A. Boinet, Traité pratique des maladies des ovaires et leur traitem. 2» édil., 1877, et article Ovaire par Boinet etFerrand, in Dict. encyclopéd. des se. méd. de Dechambre, t. XIX, p. 1.

(7) A. Courty, Traité pratique des maladies de l'utérus, des ovaires et des trompes, 3° édit., 1879.

(8) G. Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, traduit et annolé par A. Lutaud, 1880.

(9) Péan, Diagnostic et traitem. des tumeurs de l'abdomen et du bassin. Paris, 1876

(10) T. Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, édition revue et augmentée. Paris, 1879.

(iH Kœberlé, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurg, prat., article Ovaire, t. XXV. Paris, 1878.

chatonnés .Tantôt il se fait un agrégat de kystes qui s'accumulent et restent indépendants (k. en grappe) ; tantôt c'est la membrane interne de la poche principale qui végète, bourgeonne {prolifération endogène) et se trouve le point de départ de poches secondaires multiples ik. proliférants, k. proligères). — J'ai enlevé avec succès chez une femme de cinquante ans, par la gastrotomie, une grappe kystique, de la grosseur de deux poings, qui était composée de plus de !200 petites poches, dont les moindres étaient du volume de grains de groseille et les plus grosses de la dimension d'une noix. Ce kyste multiple avait été la cause d'une ascite considérable dont on n'avait pu déterminer pendant longtemps la cause avant l'opération ; c'est le toucher rectal, combiné avec la palpation abdominale, qui m'avait permis d'établir le diagnostic. Cinq ans après, la récidive n'avait pas eu lieu.

3" Kystes aréolaires, vésiculaires. — Ils sont constitués, d'après Cruveilhier, par des vésicules ou des alvéoles de grandeur variable, indépendantesou communiquant entre elles. Ces tumeurs ont été désignées sous le nom de kystes colloides. Becquerel (1) en décrit trois espèces : a. Les tumeurs colloïdes de Gruveilhier et Virchow, constituées, par de petites poches renfermant un liquide gélatiniforme.Les vésicules, disposées surtout à la périphérie des ovaires, sont tantôt isolées, tantôt groupées les unes près des autres, et finissent par communiquer entre elles à cause de la résorption de leurs cloisons. — b. Les cysto-sarcomes (Scanzoni), composés de tissu cellulaire au milieu duquel se forment des cavités remplies de liquide ; leurs parois, épaisses, sont constituées par du tissu flbro-plastique. — c. Les cysto-carcinomes (Scanzoni) sont les véritables cancers des ovaires.

Eu égard au contenu renfermé dans leur cavité on peut les diviser en :

l" Kystes séreux, contenant un liquide parfaitement limpide, incolore, sans aucune trace d'albumine {k. parovariens) et en tout semblable au liquide des kystes hydatiques.

Dans la séance du 9 mars 1875 de l'Académie de médecine, Panas a lu un mémoire sur cette variété spéciale de kyste séreux, désignée sous le nom de parovarien; je ne transcris que les conclusions résumées de ce travail :

a. Parmi les kystes ovariques, il existe une classe de kystes uniloculaires à liquide spécial, dont le traitement est simple et certain dans ses résultats.

b. Les caractères du liquide sont : l'absence complète de viscosité, sa diaphanéité parfaite, sa pauvreté en matière protéique (albumine modifiée), et sa richesse relative en chlorure de sodium. Peu ou point

(1) Becquerel, Traité clinique des maladies de l'ulérus et de ses annexes, t. II, p. 227. Paris 1859.

précipitable par la chaleur et i'acide azotique, le liquide en queslion est précipité par l'alcool. A cet égard, il y a analogie entre ce liquide et celui des kystes spermatiques chez l'homme.

c. Nous ignorons, quant à présent, si le point de départ de ces kystes est bien réellement l'ovaire, ou plutôt le parovarium (corps de Rosenmiiller).

d. Le traitement de ces kystes est très simple, puisqu'une simple ponction nous a suffi dans tous les cas pour obtenir une guérison définitive.

Sept jours après, Spencer Wells fait, à la séance du 16 mars de la Pathological Society de Londres, une communication analogue dans laquelle il dit que depuis longtemps il a démontré que les kystes uniloculaires peuvent être, ou véritablement ovariens, ou extra-ovariens (dilatation et accroissement d'une partie des restes du corps de Wolll' ou du parovarium). Cette variété guérit souvent par une simple ponction d'une façon radicale, et ne possède qu'un liquide clair ne contenant que quelque trace d'albuminate de soude.

Depuis cette époque, l'attention ayant été attirée sur cette variété, bon nombre de chirurgiens l'ont observée, et nous ne sommes pas éloigné de penser que bien des guérisons de kystes ovariques par ponction ou par injections iodées ont été dues à ce que la tumeur appartenait à cette variété toute spéciale. (Thèse de F. Lesavre, 1879.)

2» Kystes albumineux, contenant un liquide clair, citrin, d'une coloration plus ou moins foncée, ou bien encore filant comme du blanc d'œuf, parfois de couleur chocolat, café à l'eau ou verdâtt^e foncé, et ayant parfois l'odeur de marée.

3" Kystes gélatineux, renfermant une matière dont la consistance rappelle celle de la gelée, de la glu, etc.

4° Kystes solides, c'est-à-dire dans lesquels on trouve des matières mélicériques, des débris de fœtus, des poils (k. pileux), etc., et connus sous le nom de %sto dermoïdes, parce qu'ils ont une structure analogue à celle de la peau.

Le kyste dermoïde est une variété assez fréquente des tumeurs enkystées de l'ovaire. — Sur 800 ovariotomies, S. Wells en a pratiqué 20 pour kystes dermoïdes et a obtenu 18 succès, ce qui donne une mortalité de 10 pour 100 seulement. — 11 est en général uniloculaire, et n'est autre chose qu'un kyste entouré d'une membrane tégumentaire dont la structure est plus ou moins analogue à celle de la peau. On désigne encore ces kystes sous le nom de kystes pileux, car leur contenu est constitué par du caséum, masse de consistance mielleuse, formée de cellules épidermiques et de matière sébacée, avec des cristaux de cholestérine. On y rencontre des poils fins, enroulés, le plus souvent d'un blond roux, quelquefois de longs cheveux, des dents,

très rarement des muscles et des ner/s. — Leur développement, dont on trouvera la description danslathèse do Cantin (1) ctquia été étudie par Byford (de Chicago) (2), ne saurait admettre la théorie de Vinclusion fœtale. Eustache regarde ces produits comme le résultat d'une énergie formatrice anormale de l'un des ovules au sein de l'ovaire, c'est-à-dire développement d'un œuf sans imprégnation. On en rencontre chez des jeunes enfants, et souvent ils sont associés aux autres variétés de kystes.

Les diverses colorations de liquides sont dues à la présence d'une quantité variable de sang ou de pus mélangé aux produits kystiques. Enfin, on peut observer du véritable pus, inodore ou très fétide; mais cen'est là qu'un épiphénomène résultant d'une inflammation spontanée ou déterminée par les ponctions.

Méhu a fait (3) une étude analytique des divers liquides des kystes ovariens. Le liquide est séreux, quelquefois oléagineux, souvent filant, coloré en brun café quand on le voit en masse. Il se comporte comme un mélange d'albumine et d'une matière albumineuse un peu différente (jmr albumine), qui donne à ces liquides leur consistance spéciale. Plus la proportion de paralbumine augmente, plusla consistance du liquide devient considérable.

Cazeneuve, Gautier et Dareriiberg ont étudié la nature chimique de la matière, dite colloïde, des kystes ovariques, et en ont extrait la colloïdine, communiquant à l'eau la propriété de mousser facilement, et qui n'est que la métamorphose régressive des matières albuminoïdes au sein de l'organisme.

Les parois des kystes ovariques se composent de trois couches, deux, externe et interne, de nature séreuse ou épithéliale, une intermédiaire, fibreuse ou fibro-musculaire. — La séreuse qui revêt le kyste est le péritoine (feuillet épithéliai), qui a perdu sa couleur blanche, son aspect hsse et luisant; il est brun et lâchement uni à la fibreuse par du ' tissu cellulaire infiltré; d'autres fois il est adhérent.

La membrane fibreuse^ plus ou moins épaisse, offre une coloration ardoisée (formations tubulaires de la paroi (Waldeyer) analogues aux glandes de Lieberkiihn),

La mince couche décrite sous le nom de membrane musculeuse {fibres-cellules de la vie organique, Dubreuil) est niée par la plupart des auteurs.

La membrane interne, quelquefois lisse, offre l'aspect d'une membrane séreuse ; parfois elle est tomenteuse, grisâtre, rugueuse, mame-

(1) Cantin, Du développemunt des tumevrs de Vovaire, en-particulier des kijsles dermoïdes. In-S" de IW p. A. Delaliayc, 1877.

(2) Byford (de Chicago), Congrès de Pliiladelpliie, septembre 1878.

(3) Méhu, Arch. gén. de méd., 1869, t. II, p. 52i.

(i30 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

lonnée et réellement épithéliale (cellules épilhéliales polymorploa calici formes, Malassez). '

Dans les parois du kyste se rencontrent souvent des plaques jaunâtres, cartilagineuses ou calcaires. Les vaisseaux, les veines surtout ont un volume considérable : placées à la superficie, ces dernières sont aplaties plutôt que cylindriques, rappelant les sinus de la duremère. Elles sont dépourvues de valvules.

En 1857 Dupuy, a présenté à la Société de biologie un kyste sanguin ovarique uniloculairey ponctionné par Giraldès chez une malade morte d'bémorrhagie cérébrale ; à l'intérieur se trouvait une série de couches fibrineu&es résultant de la transformation des caillots. Nœggerath (1) a étudié les maladies des vaisseaux sanguins de l'ovaire dans leurs rapports avec la genèse des kystes ovariens.

Le ;>02'c?s des kystes de l'ovaire est en général proportionnel à leur volume : 10, 20, 30, 50 et même 100 kilogrammes l(Gazeaux). — La moyenne est de 5 à 10 kilogrammes.

Leur yo/wme varie d'une noisette à une tête d'adulte et plus. Parvenues à un développement considérable, ces tumeurs peuvent parfois remplir entièrement la cavité abdominale.

Lmv configuration est variable; souvent elle se rapproche de celle d'un ovoïde assez régulier, dont la petite extrémité est dirigée en bas et dont la surface est couverte de bosselures séparées par des dépressions profondes (kystes multiloculaires).

Adhérences. — Tantôt la tumeur est libre et flottante dans la cavité abdominale; tantôt elle est unie aux organes voisins par des adhérences parfois très intimes, qui peuvent s'allonger et former à la tumeur un pédicule fibreux. , i

Ces adhérences sont la conséquence de poussées de péritonite partielle, variant suivant le degré de susceptibilité de la séreuse, et aboutissant à la production d'une matière plastique qui relie et soude divers points de la périphérie du kyste, soit à la paroi abdominale anté rieure (ce sont les plus fréquentes), soit au grand épiploon, aux intestins et au mésentère, soit aux différents organes du petit bassin.

Pédicule. — Un certain nombre de kystes ovariques sont sessiles, c'est-à-dire complètement dépourvus de pédicule : les kystes proprement dits du ligament large sont dans ce cas. Quant aux autres, ils sont pédiculés pour la plupart,

Werth (2) a étudié la composition anatomique du pédicule des tumeurs ovariques, qui n'avait été l'objet que de très courtes notices avant lui. — Le pédicule, dont les différences de forme et de dimensions dépendent de la traction exercée par la tumeur, est tantôt long,

(1) Nœggeratli, American Journ. ofobsletr., 1880, t. XIII, p. 1.

(2) Werth, Arch. fur Gynœkol., 1880, Bd. XV, Heft 3, p. 4.12.

grêle et étroit, tantôt épais, court et large. Il se compose, en dehors, de la partie externe du ligament large; en dedans, du ligament de l'ovaire ; entre les deux, et faisant saillie sur la face antérieure du pédicule, de la trompe utérine. Les artères sont disposées sous forme de faisceaux, et parmi elles on trouve fréquemment des rameaux assez forts de l'artère utérine. Quant aux veines, elles sont disséminées. Ces vaisseaux ont surtout un développement considérable pour les kystes raultiloculaires, aréolaires ou composés.

La position de la tumeur change suivant les progrès de son développement. Dans le'principe, l'ovaire est à peine déplacé ; mais quand il a acquis du volume, son poids l'entraînant vers les parties les plus déclives, il tombe dans l'excavation pelvienne. Plus tard il s'élève audessus du détroit supérieur, et s'il continue à augmenter, il finit par envahir la région épigastrique.

Pathogénie. — Les kystes de l'ovaire ont des origines différentes. Les uns se développent à l'extérieur de l'ovaire; les autres ont leur point de départ en dedans de la membrane d'enveloppe, probablement dans 'les vésicules de de Graaf; d'autres proviennent de Vépithélium de l'ovaire.

Verneuil (1) avait déjà exposé les principaux points d'origine des diverses espèces de kystes. En 4857 il admettait :

l*" Des kystes du ligament large développés ou non dans les vestiges du corps de WolfF.

Ces kystes, complètement dépourvus de pédicule, appartiennent exclusivement au ligament large, entre les deux feuillets duquel ils se : sont développés (T. Anger, Duplay, Schrœder, Arning, Raltenbach, Hegar). J'en ai observé et opéré deux appartenant à cette catégorie. Leur particularité la plus saillante est qu'un de leurs segments reste ' en dehors de la cavité péritonéale. On les voit souvent plonger dans le tissu cellulaire du petit bassin par leur partie inférieure et pénét trer parfois, par le segment supérieur, dans le mésocôlon iliaque.

Dans l'histoire des tumeurs hydatiques du petit bassin, on en i a consigné comme siégeant dans le ligament large (2). Schrœder i a présenté des kystes hydatiques intra-abdominaux pris et extirpés 1 pour des kystes mulliloculaires des deux ovaires (3).

2° Des kystes nés des follicules de de Graaf {hxjdropme follicu- 1 laire, Quenu ; petits kystes).

3" Des kystes résultant de la combinaison d'une dilatation follîcu- I laire avec une dilatation de la trompe.

(1) Verneuil, Mém. de la Soc. de chir., 1857, t. IV, p 58.

'2) Thèse de Baccker. Berlin, 1868. — Tli. de PuisLienne, 1867, Remarques el ooser- » vatioTis sur quelques tumeurs enkystées pelviennes el abdominales chez, la femme. 3) Schrœder, Berlin. Idin. Woch., n" 5, 2 février 1880, p. 64.

632 AFFECTIONS DES ORGANtS GÉNITAUX DE LA FEMME.

Cette dernière variété, très rare, est celle du kyste dit tuho-,nmrien c'est-a-direen partie formé par l'ovaire et on partie par la trompe' A. Richard les a le premier décrits, et leur avait appliqué la théorie dite de rovulalion, par laquelle la trompe vient s'appliquer sur l'o vaire dont un follicule de de Graaf est en voie de transformation kystique. Cette théorie est incompatible avec la présence des franges tuhaires à la face interne du kysie ; aussi Veit admet un catarrhe^'de la trompe et de l'ovaire qui soude ces deux organes. 11 est plus probable, comme le veut Schrœder, que l'adhérence est consécutive à une périmétrite qui a primitivement oblitéré l'orifice abdominal de la trompe.

Verneuil décrit encore des psendo-kyslcs, qui sont des hydropisies de la trompe, et des kystes lacuneux (hygromas sous-séreux), résultant de l'accumulation de sérosité dans de véritables bourses sous-péritonéales, formées dans le tissu cellulaire par le frottement réciproque des organes. On les observe surtout lorsqu'il existe une affection d'un des organes du petit bassin ; ainsi on les a rencontrés au voisinage ou à la surface de l'utérus, augmenté de volume par la présence de corps fibreux.

Une variété décrite par Ollier, sous le nom de kystes lacuneux interstitiels, se développerait dans le tissu cellulaire qui enveloppe les vésicules de de Graaf.

Waldeyer (1870), puis Malassez et de Sincly {Bull, de la Soc. anat., 1876; Arch. de physiol., 1878, 1879, 1880, 1881), qui ont étudié avec soin la structure, l'origine et le développement desk\stesde l'ovaire, 71 admettent pas que ces kystes proviennent de l'hydropisie des follicules de de Graaf, mais ils croient qu'ils ont comme point de départ commun Vépithélium germinatif de la surface de l'ovaire: cette néoformalion épithéliale donne des prolongements s'enfonçanl dans l'ovaire, et c'est à leurs dépens que se creusent les cavités kystiques par liquéfaction des cellules centrales : ce sont les tumeurs dites kystiquet par néoformation épithéliale. Un autre groupe, selon eux, constitue les tumeurs kystiques par néoformation conjonctive. — Ck ne sont en somme que des tumeurs épithéliales.

Nous ne faisons que signaler cette question importante, étudiée par Panas, Schrœder, etc., qui a ti'ait à la dégénérescence maligne des kystes de l'ovaire, qu'ils soient glandulaires ou papillaires (Généralisât.. — Infection secondaire, in Gaz. médic, 1874).

Étiologie. — Ces kystes sont assez fréquents. D'après Scanzoni, sur 1823 cas de maladies des femmes, 97 avaient des tumeurs de l'ovaire.

En Angleterre, ils sont beaucoup moins rares entre trente et quarante ans qu'en France ; quoi qu'il en soit, ils se montrent, surtout pendant la vie sexuelle de la femme, c'est-à-dire de vingt à quarante-

.cinq ans. Cependant on en a observe chez l'enfant en bas âge et chez le nouveau-né. Giralclès, dans une Note sur les kystes congénitaux des organes de la génération (1), a montré que les kystes congénitaux sont môme plus fréquents qu'on ne pourrait le croire, et qu'ils atteignent quelquefois un volume assez considérable au moment de la naissance. — Selon cet auteur, on doit tenir grand compte de cette origine congénitale lorsqu'il est question de remonter à l'étiologie de ces tumeurs. — Nous avons vu ce chirurgien pratiquer à l'hôpital des enfants, sur une fille de treize ans, une ovariotomie qui s'est terminée d'une façon fatale.

CuUingworlh, Gaillard Thomas et bien d'autres en ont observé chez les nouveau-nés. Leared (2) en a vu également sur deux jumelles nouvellement nées et sur un enfant de huit ans, et Marcy (3) en a constaté de nombreux et de petite dimension. Huguier, Demarquay, en ont aussi consigné avant l'âge de vingt ans, et nous-même, nous avons été à même d'en diagnostiquer un chez une jeune Picarde de dix-huit ans. On consultera du reste avec fruit, à ce point de vue étiologique, un mémoire de A. Ghéreau publié en mai et juin 1848 dans VUnion médicale, et qui, bien que d'une date déjà ancienne, fournit des documents précieux sur ce sujet.

Comme causes prédisposantes on a invoqué le célibat, le veuvage, la stérilité, mais rien ne prouve l'exactitude de cette assertion. Il en est de même de certaines causes qu'on a considérées à tort comme déterminantes, telles que les coups, les chutes sur le ventre, les accouchements laborieux, la suppression brusque des règles, les avortements réitérés, etc.

Symptomatologib. — Les malades affectées de kystes de l'ovaire ne ressentent rien au début; mais dès que la tumeur offre un certain volume, elles accusent ordinairement de la gêne, de la pesanteur, des tiraillements du côté atteint, dans la région inguinale, à la partie supérieure des cuisses. Il n'y a des douleurs vives que lorsqu'il existe une péritonite partielle. — Il est naturel qu'au commencement les kystes ovariques ne se traduisent par aucune augmentation du volume du ventre, car, au lieu de s'élever, ils s'abaissent et plongent même dans le petit bassin. Cette augmentation ne se produit que lorsque la maladie est déjà assez avancée ; le côté affecté devient saillant, tandis que le côté opposé est affaisé et aplati. La dilatation des veines sous-cutanées abdominales, l'amincissement et l'aspect luisant de la peau, les éraillures de la ligne blanche, sont des

(1) Giraldès, Mém. de la Soc. de biologie, 3° série, 1860, t. II, p. 150.

(2) Leared, Britiah Med. Joum., 1878.

(3) Marcy, American Journal of obstetr., 1880, t. XIII, p. 405.

signes qui s'observent pour toute tunneur abdominale volumineuse.

L^palpation à l'aide des deux mains permet de sentir dans l'abdo^ men une tumeur lisse ou bosselée, que l'on circonscrit assez facilement lorsqu'elle n'est pas très volumineusd et dont on constate, par une pression graduelle, la forme, les dimensions présnmables et l'état de surface.

La percussion fait constater de la matité et de la fluctuation. — La matité est complète dans tous les points occupés par la tumeur, tandis que sur le côté opposé et à la partie supérieure la sonorité fait reconnaître la présence de l'intestin; on la rencontre également au niveau des lianes. Quelle que soit la position que Ton donne à la malade, rétendue et le siège de la matité ne sont guère modifiés.— Lorsque le kyste est uniloculaire et le liquide séreux, la fluctuation est des plus manifestes. Si l'on applique une main sur un des côtés du kyste et que de l'autre on donne un petit coup sec, une pichenette (Boinet), on sent parfaitement le choc du liquide. Quand ce dernier est très visqueux, comme dans les kystes multiloculaires, la fluctuation est plus difficile à constater, quelquefois même elle n'est pas appréciable.

A V auscultation, on peut entendre un bruit de souffle assez prononcé dû à la compression des gros vaisseaux de l'abdomen (Scanzoïii). Atthill affirme n'avoir jamais entendu le moindre bruit de souffle dans le cas de kyste de l'ovaire, tandis que fréquemment on le rencontre dans les fibromes de l'utérus.

Il n'est pas très rare de sentir et d'entendre un bruit de frottement, tenant à la péritonite antérieure qui s'est produite par poussée successive. Certains auteurs donnent même ce bruit comme signe constant des adhérences péritonéales. Nous ne croyons pas devoir partager cette opinion bien trop exclusive, car nous avons vu assez souvent des kystes présenter un frottement considérable sans que nous ayons trouvé d'adhérences durant l'ovariotomie.

L'auscultation peut permettre aussi de constater un phénomène rare qui a attiré l'attention des observateurs dans ces dernières années, et qui mérite, tout ou moins pour son originalité, d'être mentionné ici : je veux parler de la succussion hippocratigue. Laboulbène (i) a perçu nettement, en imprimant des secousses au corps de la femme, le bruit de flot du liquide et le tintement métallique. Demarquay, Gosselin, Hérard, ont également signalé ce [dernier symptôme dans un kyste ovarique. Quelle en est la signification ? Et ce phénomène ne se produit-il que lorsqu'il y a communication avec le tube intestinal?— C'est une question qui ne peut être jugée que par les observa-

(1) Laboulbène, Bull. Acad. de méd., séance du 26 janvier 1875, p. 113-116. Arch. gen. de méd., sept. 187.1.

KYSTES DBS OVAIRES.

1 lions ultérieures, — Charcellay a bien présenté à la Société médicale d'Indre-et-Loire, en 1879, une observation de kyste rompu dans l'injestin et le péritoine, et qui avait offert ces deux phénomènes; cepen- I dant Ledouble, dans son mémoire (1), pense que ces deux signes . sthétoscopiques peuvent se rencontrer aussi bien dans un kyste ova- I rique sans communication avec l'air extérieur que dans un kyste com- 1 muniquant avec l'intestin. — II existerait donc un tintement ovarique I métallique essentiel, de même qu'il existe un tintement métallique I dans riiydro-pneumothorax sans déchirure des plèvres. C'est unique- I ment dans les poches uniloculaires à contenu séreux, séro-sanguin i ou purulent, que l'on doit s'attendre à rencontrer ce symptôme.

Le toucher vaginal permet de constater l'existence d'une tumeur j plus ou moins mobile et indépendante de l'utérus. Mais lorsque le 1 kyste est volumineux, la matrice est déviée en avant, en arrière, ou l latéralement, entraînée en haut ou bien abaissée au point que le col ; se présente à l'orifice vulvaire.

Le col utérin se trouve incliné et porté du côté opposé au côté oîi « s'est développée la tumeur (Boinet). C'est un mouvement de bascule ( qui se produit par suite du tiraillement exercé sur le corps utérin ipar la production kystique.

Le toucher vaginal et la palpation de l'abdomen combinés, et le t loucher rectal, ne doivent pas être négligés pour se rendre compte de lia position de la tumeur, de son degré d'abaissement, de sa mobilité cou de sa fixité, de ses connexions avec l'organe utérin, etc.

Les kystes de l'ovaire déterminent des t7-oubles fonctionnels plus ou t moins sérieux. La menstruation est irrégulière, quelquefois nulle; on aa vu des malades éprouver, au début, des accidents qui peuvent en impposer pour une grossesse (perversion de l'appétit et du goût, gonfleiment des seins, etc.), mais ces symptômes ne sont que passagers.

Lorsque la tumeur est volumineuse, elle occasionne des troubles d digestifs. Ces phénomènes de dyspepsie, en rapport avec le volume

Icconsidérable et la marche rapide de la tumeur, s'observent fréquemnment. — Milner Fothergill a fait sur la dyspepsie ooarique une comnmunication intéressante (2). — La compression du gros intestin emppêche le passage des matières et détermine de la constipation ; — du ocôté des voies urinaires, on observe souvent des envies fréquentes Wuriner, la rétention d'urine : on a vu la compression des uretères êtôtre cause de l'accumulation de l'urine dans ces canaux (débâcle urinaire au moment de l'ovariotomie.) ■

("1) Ledouble, De V auscultation de l'ovaire dans les cas de kystes ovariques, avec ^observation à l'appui (Congrès scient, du Havre), Ann. de gynécol., fcvr. 1878, p. 127. (2) M. PolhcrgWl, Harveian Society ofLondon, Hrit. Med. ./o?ini., 1877, 27 oct., p. 594..

G;^0 affections des organes génitaux de la femme.

Si le diaphragme est refoulé par la tumeur, il existe une gêne nolaDIc de la respiration, et la dyspnée peut produire l'asphyxie. La compression de la veine cave et des veines iliaques détermine l'œdème des membres inférieurs.

Ces accidents ne doivent pas tarder à agir d'une manière fâcheuse sur 1 économie tout entière. Il se manifeste de la pâleur du visage, de l'amaigrissement, la perte des forces; la fièvre s'allume, et les malades finissent par succomber {cachexie ovarique).

Marche. — Durée. — Terminaisons. — Complications. — La marche des kystes de l'ovaire est en général lente et progressive : on en a vu conserver pendant des années un volume très petit et ne se manifester par aucun accident. Par contre, on en a rencontré, principalement les kystes multiloculaires, qui en l'espace de quelques mois ont acquis un développement très considérable, surtout chez les jeunes femmes. La durée est donc extrêmement variable.

Les terminaisons sont diverses. Lorsque le kyste est peu volumineux et stationnaire; les malades conservent leur tumeur sans trop de malaise, ou bien elles sont emportées par une maladie intercurrente.

D'autres fois le kyste est le siège d'une hémorrhagie, — ou bien il s'enflamme, suppure, et la malade finit par succomber, l'inflammation pouvant se propager au péritoine. Horion, Péan et d'autres ont même rencontré des kystes purulents proprement dits.

Parmi les accidents propres à ces kystes, il en est un qui n'a pas beaucoup attiré l'attention, malgré son importance : c'est la torsion du pédicule qui a lieu spontanément, dont le degré est variable (deux tours, deux tours et demi), et qui entraîne non seulement l'étranglement, mais parfois la gangrène de la tumeur, parce que la circulation est interceptée dans le pédicule. — Rokitansky, Kœberlé, Spencer Wells, Lawson Tait, Thornton, Duplay, etc., ont observé celte rotation : — le premier de ces observateurs la considère comme un accident fréquent, puisque dans 58 cas d'autopsie de tumeur ovarique il l'a rencontrée 8 fois; dans quatre cas seulement elle avait amené la mort. Cette torsion s'accompagne subitement de douleurs très vives, et Vovariotomie immédiate est indiquée. L'explication de ce phénomène est très difficile à donner; on en est réduit à des hypothèses.

h' étranglement interne & élé également aussi observé. Julliard (de Genève), dans un cas de ce genre, enleva le kyste, leva l'étranglement et guérit la malade (1).

Très souvent Vinjlammation modérée non suppurative dont le kyste est le siège détermine diverses poussées de péritonite de fojine adkésive, qui

(1) Julliard, Acad, île méd., Kî juillet 1879.

se terminent chaque fois par l'établissement d'adhérences qui sont si nuisibles dans le cours de l'ovariolomie.

Stoltz, Spencer Wells, Schrœder, Atlee, Baltey, Depaul, Guéniot, Kœberlé et bien d'autres ont observé des kystes ovariques compliquant la grossesse. Dans sa thèse, Doumairon (1) a étudié cette intéressante question. — Il ressort des 41 faits cités dans ce travail, que le kyste n'empêche pas la conception quand il occupe un seul côté. Pendant la grossesse la tumeur subit un temps d'arrêt dans son développement ; l'accouchement n'est pas entravé, bien que le kyste puisse être dans certains cas une cause de dystocie, mais la puerpéralité est moins heureuse. — Nous avons ovariotomisé avec scccès une jeune femme de vingt-cinq ans qui pendant le développement de son kyste devint enceinte et accoucha fortheureusemenl ; l'enfant était très petit; selon l'expression de cette femme, il n'était guère plus gros qu'un de ces jmipards qui se vendent dans les bazars. La présence du kyste nous paraît en effet devoir influencerl e développement du fœtus.

Les kystes de l'ovaire s'ouvrent quelquefois spontanément, soit dans le péritoine, soit dans une des cavités circonvoisines, telles que Tinteslin grêle, le caecum, le côlon, le rectum, la vessie, l'utérus, le vagin.

L'histoire clinique de la rupture des kystes ovariques a été à peine ■ ébauchée. Une thèse écrite sur ce sujet en 1877 par Grognot n'est 1 guère que la reproduction du mémoire de Nepveu (2).

Cet auteur a pu rassembler 155 cas de cette nature, qui se répartisi sent de la manière suivante :

Rupture dans la cavité péritonéale 128 cas.

Rupture dans Tintestin (gros, grêle ou rectum). 11

Rupture dans la vessie 6

Rupture dans l'utérus , . . . . 1

Rupture dans le vagin. 2

Perforation de la paroi abdominale 7

155 cas.

Qu'elle soit traumatique (grossesse) ou par altérations des parois i kystiques, la rupture dans le péritoine est chose sérieuse, puisque la mort ( est survenue dans la moitié des cas (Nepveu) : il n'y a eu de guérison t définitive que dans un tiers. La rupture dans la vessie (Gallez) est

(1) Doumairon, Etude sur les kystes ovariques compliquant la grossesse, l'accouclie- « ment et la puerpéralité. Th. Slrasb., 18B8-6'J.

(2; Nepveu, Rupture des kystes de l'ovaire dans le péritoine, avec Appendice sur les ^ ruptures dans les viscères avoisinants, in Ann. de gynécoL, juiUal 1875, p. 14.

Od» AFFECTIONS DES ORGANES GfiNITAUX DE LA FEMME.

assez fréquente : Tillaux (1) en a observé un exemple curieux pour lequel il a ovariotomisé et guéri sa malade en lui laissant une plaque kystique adhérente à la paroi vésicale. — Toutes les disparitions dites spontanées de kystes sont très probablement relatives à des ruptures de la poche dans Finlérieur d'un viscère. Tournay (2) cite une femme de vingt-huit ans chez laquelle le kyste se rompit dans l'intestin la veille du jour fixé pour Vovariotomie; il y eut péritonite et guérison.

Diagnostic. — Les kystes de l'ovaire doivent souvent être distingués de l'ascite, de la grossesse simple ou extra-utérine, des fibromes utérins.

Dans Vascite, qui est souvent symptomatique d'une affection organique facile à reconnaître, le ventre est plus régulier, plus évasé de chaque côté, moins conique, moins globuleux : les diverses positions que l'on imprime à la malade déplacent le liquide et les anses de l'intestin, qui flottent vers la partie supérieure; — la fluctuation est plus sensible.

Dans le diagnostic difl'érentiel de Vascite et du kyste on se rappellera ce principe émis par Breslau (de. Zurich) : « Dans un kyste, la fluctuation cesse oii commence la sonorité intestinale ; car les deux niveaux sontséparés par la paroi kystique ; dans l'ascite au contraire, le liquide s'insinuant librement entre les anses intestinales, la fluctuation peut se rencontrer dans les mêmes régions que la sonorité. » — La ponction exploratrice rend service. — Spiegelberg constate de plus, au point de vue chimique, dans le liquide du kyste, la paralbumine, qui fait défaut dans l'ascite ; d'autre part, au point de vue histologique, le même auteur regarde les cellules plates endothéliales des séreuses comme caractéristiques de la sérosité ascilique et les cellules cylindriques comme appartenant au kyste. — II y a certainement des réserves à faire sur l'importance de cet élément de diagnostic. — Hinze a pratiqué en 1879 une laparotomie, suivie de mort, pour une ascite enkystée latérale simulant, à s'y méprendre, un kyste ovarien; nous devons môme dire que dans certains cas de ce genre le diagnostic est presque impossible. — Ewing Mears a guéri par la section abdominale (3) une hydropisie enkystée du péritoine suppurée, qu'on ne pouvait faire autrement que de confondre avec un kyste ovarique.

Dans la grossesse simple, la tumeur occupe la ligne médiane, les règles sont supprimées ; à une certaine époque, on peut entendre les battements du cœur du fœtus, le souffle placentaire, etc.

Dans la grossesse extra-utérine^ les règles sont également supprimées;

(1) Tillaux, Bull. Soc. de cliir., 8 oct. 1879.

(2) Tournay, journal le Scalpel, 20 novembre 1881.

(3) E. Mears, TransacUons of the Collège of physicians. l^hiladclpliic, 1875.

au bout de quelque temps la tumeur cesse de faire des progrès^ et à une certaine époque les malades éprouvent des symptômes analogues à ceux d'un accouchement prochain. Toutefois, dans certains cas, le diagnostic est très difficile.

Les corps fibreux de l'utérus se développent avec lenteur; la tumeur est dure, non fluctuante, et fait corps avec l'utérus, comme on peut s'en convaincre par le toucher rectal ou vaginal et la palpation abdominale; les hémorrhagies sont fréquentes.

Un diagnostic parfois difficile est celui d'un kyste rénal volumineux. Ce dernier peut en effet descendre dans le petit bassin et y contracter des adhérences. La ponction exploratrice avec aspiration et l'exploration minutieuse du rectum rendent en pareil cas de grands services. On trouvera des détails sur ce sujet dans la thèse inaugurale de Billot (1). Un exemple de néphrectomie terminée heureusement par Matthews Duncan (2) fut l'objet d'une erreur de diagnostic complète, la tumeur ayant la grosseur d'une tête et présentant la fluctuation et tous les autres symptômes d'un kyste de l'ovaire. — Dans les cas douteux de kyste rénal gauche et de kyste ovarique, Simon (de Heidelberg), qui a porté même trop loin les investigations manuelles du gros intestin, propose le cathétérisme du côlon descendant : s'il y a hyste du rein, le cathétérisme démontre que la tumeur se trouve en arrière du côlon descendant ; ce qui est le contraire pour les tumeurs ovariques.

Richet a présenté dans la séance du 11 mars 1857 de la Société de chirurgie un kyste foetal ovarique gauche ayant simulé un abcès de la fosse iliaque droite.

Dans trois faits observés par Routh, à Samaritan Hospital for women, un cancer de l'épiploon fut pris pour un kyste de l'ovaire (3), et dans un cas de péritonite chronique on crut avoir affaire à un kyste (Péan).

Estril toujours possible de reconnaître les différentes variétés de kystes de l'ovaire et la nature du liquide ? Quel est le volume des vaisseaux qui rampent dans les parois du kyste ? De quel côté le kyste s'est-il développé? Enfin peut-on s'assurer si le kyste a contracté des adhérences avec les organes qui l'environnent?

Tous ces points sont extrêmement importants, et cependant il est souvent impossible de se prononcer d'une façon absolue.

Lawson Tait (4) dit que le microscope, la chimie, le spectroscope, sont impuissants à faire diagnostiquer, d'après l'examen du liquide, l'on-

(1) Billot, Difficultés du diagnostic dans quelques cas de kystes de l'ovaire. Paris, 1873.

(2) M. Duncan, British Med. Journ., 20 juin 1874.

(3) Routh, Ihe Obstétrical Journal, p. 13, April 1874.

(4) L. Tait, IheLancel, 1880, vol. I, p. 205.

640 AFFIîCTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

gine exacte du kyste. — Toutefois nous pensons, sous toute réserve que les caractères physiques, chimiques et histologiques du liquide rendent de grands services au point de vue du diagnostic. — D'une façon générale, le liquide est-il séreux ou légèrement coloré, mais non filant, il y a de grandes probabilités pour que le kyste soit uniloculaire.

Le liquide est-il limpide, tout a fait transparent, c'est à un kyste parovarien qu'on doit principalement s'arrêter.

Le liquide est-il fortement coloré et surtout visqueux et sirupeux, on a sous les yeux un kyste multiloculaire.

Lorsque le liquide obtenu est légèrement visqueux et se coagule par la chaleur, et lorsque ce coagulum peut être dissous par l'acide acétique, il provient très probablement d'un kyste ovarien (K. Thornston).

Si le liquide est transparent, jaune pâle, non visqueux, s'il forme un coagulum épais et jaunâtre par la chaleur, et qu'il ne se dissolve pas par l'acide acétique, il est probablement ascitique (Spencer Wells).

Si le liquide est légèrement visqueux et jaunâtre, se coagule par la chaleur et ne se dissout que partiellement dons l'acide acétique, il est probablement constitué par un mélange de fluides ascitique et ovarien.

Quant à la cellule pathognomonique du kyste ovarique décrite par Drysdale (ronde, parfois un peu ovale, délicate, transparente, avec fins granules sans noyau), quoiqu'elle ait été consignée par beaucoup d'observateurs, nous ne lui assignons pas un caractère aussi tranché qu'on a bien voulu le dire, et nous craignons qu'elle n'ait le même sort que la fameuse cellule cancéreuse de Leberl. —Simon (de Heidelberg) croit que les cellules épilhéliales cylindriques sont spéciales au kyste de l'ovaire droit.

Dans les kystes uniloculaires, la tumeur est presque toujours globuleuse, et quand elle a un grand développement, elle distend l'abdomen d'une manière uniforme;— la fluctuation y est très sensible si le liquide est franchement séreux.

Les kystes multiloculaires se reconnaissent aux irrégularités qu'on sent à leur surface. La densité du liquide variant dans chaque loge, l'épaisseur et la résistance des parois n'étant pas partout égales, la palpation laissera percevoir des bosselures variables dans leur élasticité et dans leur consistance.

La fluctuation est d'autant plus obscure que le liquide est plus denscj et souvent on ne sent, en plaçant une main sur un point et en donnant une pichenette avec l'autre main, qu'un tremblotement semblable à celui que produirait une vessie pleine d'une substance gélatineuse. — Le kyste hémorr/iagique (Péan) se distingue par son accroissement rapide par poussée longue et successive, correspondant à

ides hémorrhagies fournies par les vaisseaux des loges do la tumeur.

Un point important du diagnostic de ces tumeurs a trait aux kystes i de l'ouraque, sur lesquels Wolff et W. Roser (de Marbourg) ont spécialement attiré Tattention (1) :pour eux, cette affection serait beaucoup «plus fréquente qu'on ne pourrait le croire, et Wolff pense que bien li des kystes de l'ovaire opérés sans succès, alors qu'on retrouvailles Jdeux ovaires à l'autopsie, n'étaient autres que des kystes de l'ouraque ; Jde plus, selon lui, les prétendus kystes ovariques se vidant par la ves- . sie ne seraient également que des kystes de l'ouraque.

Les kystes de la paroi abdominale peuvent aussi être pris pour des kkystes ovariens (Boinet) : en pareille circonstance, les touchers rectal el vvaginal aident à établir le diagnostic. —Moutet (1872),Trélat (1879) ont c observé un kyste hydatique de la paroi abdominale simulant un kyste ilderovaire. — L'immobilitéde lamasse, si son siège estentre les muscles aabdominaux, et la fixité quand on engage la malade à roidir la paroi, ssont des éléments de diagnostic qui ne sont pas à négliger. — Enfin il eest des tumeurs insolites de la paroi abdominale qui peuvent simuler le fckyste ovarique : ainsi Tarnier {Soc. de chir., 1872) cite le fait d'une éénorme tumeur sarcomateuse des parois de l'abdomen qui fut prise f pour un kyste de l'ovaire.

Dans bien des cas, en effet, le diagnostic, qui est toujours un des {points les plus délicats, est fort difficile à établir, tout au moins d'une ffaçon rigoureuse; cependant l'exemple de Reith, qui dans plus de •1400 cas n'a fait que trois erreurs de diagnostic, montre bien qu'on peut «arriver à une exactitude presque absolue (2).

Pronostic. — Les kystes de l'ovaire abandonnés à eux-mêmes flnisssent par amener la mort des malades ; les traitements à l'aide desquels (on peut les combattre sont souvent infructueux, et les opérations (qu'ils nécessitent sont sérieuses. — Du reste, le pronostic varie avec la I nature du kyste et la qualité du liquide qu'il contient.

Les kys^tes uniloculaires présentent plus de chances de guérison que lies kystes à plusieurs loges, car il est parfaitement démontré que la 1 nature du liquide exerce une influence notable sur la terminaison de ( ces tumeurs. D'une manière générale, la guérison sera d'autant plus I probable que le liquide sera plus limpide, plus transparent. — Pour les I kystes complètement séreux {kystes par ovariens), il suffit même quel- { quefois d'une simple ponction pour en amener la disparition définitive.

(1) Wolff et w. Roser (de Marbourg), Archiv fur klin. chir. von Langen, t. XX, f p. 472, et Arch. gén. de méd., 1877, p. 616.

(2) On trouvera dans l'article Ovaire de Boinet {Diclionn. encyclopéd., p. 128) un c chapitre inédit de Nélaton sur le Diagnostic des kystes ovariques, où l'on reconnaît

• méthode si précise et la sagacité de ce grand clinicien.

NÉLATON. — PATH. CUIR. VI. — il

Mais lorsque le liquide est filant, visqueux, gélatiniforme, laguérison ne peut être obtenue que par l'ovariotomie.

Les adhérences du kyste aux parois de Tabdomen ou aux organes environnants méritent la plus sérieuse attention, car, d'une part, si l'on traite par la ponction simple ou suivie d'injection iodée, elles ont l'inconvénient sérieux de s'opposer à la rétraction de la poche ; el si l'on a recours à l'ovariotomie, elles compliquent l'opération.

Le pronostic des kystes hémorrhagiques est plus grave, car, outre les symptômes propres aux hémorrhagies internes, ils déterminent des péritonites circonscrites très fréquentes ; puis on voit survenir rapi- " dément l'œdème des membres inférieurs, l'infiltration des parois abdominales, des vomissements incessants, l'acidité de la langue, le muguet et l'épuisement des forces.

Traitement. — Le traitement médical n'a aucune espèce d'action sur les kystes de l'ovaire. Cependant plusieurs praticiens se sont demandé s'il ne serait pas possible de retarder la marche de ces tumeurs à l'aide d'un traitement énergique, dont la base consisterait dans l'irritation des téguments (Rayer, Pidoux). — Pommade à l'iodure de potassium, en frictions sur l'abdomen; iodure de potassium, oxyde d'or, chlorate de potasse (Boinet, Courty, 1867) à l'intérieur; vésicatoires et cautères répétés, ont été employés pour des tumeurs d'un petit volume avec quelque résultat, mais tous ces faits sont très contestables, bien que Velpeau ait dit à l'Académie : « Pour mon compte, j'affirme que j'ai vu quelques tumeurs enkystées de l'ovaire du volume d'un œuf, que je crois avoir bien diagnostiquées, et qui ont cédé à un traitement médical à l'aide des fondants et des bains. »

Traitement cliirurgical. — Un grand nombre de méthodes ont été conseillées contre les kystes de l'ovaire. Nous passerons successivement en revue les principales, à savoir : la compression, la ponction simple ou suivie d'injection iodée, le drainage, Vincision, enfin l'extirpation ou ovariotomie.

a. Compression. — C'est Bricheteau qui l'a proposée en 1832 pour déterminer directement la résorption du liquide; il la continuait longtemps à l'aide d'une large ceinture serrée par des lacets : il cite un cas de guérison. — Brown cite aussi un succès semblable. — Employé seul, ce moyen est toujours inefficace pour amener une guérison radicale, mais il est un des plus utiles adjuvants de la ponction et des injections iodées : elle agit alors en facilitant le retrait des parois du kyste, enfavorisant le contact du liquide iodé avec la surface interne de la poche, en prévenant l'afflux et la stase du sang dans les vaisseaux de la tumeur, en s'opposant au nouvel accroissement du kjste, parce qu'elle provoque la résorption du liquide, qui se serait en partie reproduit

La compression doit être faite d'une manière uniforme, permanente

et modérée, dans toute la région sous-ombilicale, à l'aide d'une épaisse couche d'ouate et d'un bandage de flanelle.

b. Ponction simple. — Opération palliative de ces kystes, elle est destinée à évacuer une partie ou la totalité du liquide; on peut la pratiquer par l'abdomen, par le vagin ou par le rectum.

Ponction abdominale. — Elle sera faite comme dans la paracentèse abdominale, sur le point le plus saillant de la tumeur, en évitant de porter l'instrument sur le trajet de l'épigastrique ou des veines souscutanées de l'abdomen.

Toutefois il n'y a pas de lieu d^élection proprement dit. On la pratique, ou bien latéralement, à une égale distance de l'ombilic et de l'épine iliaque antéro-supérieure, ou bien sur la ligne blanche (nous trouvons ce moyen bon, surtout si l'on doit se décider pour l'ovariotomie dans un temps proche) ; ou bien encore on ponctionne dans le point où la fluctuation indique une poche considérable, et en se rapprochant aussi complètement que possible du point le plus déclive.

On reconnaîtra exactement, par la percussion, la position des anses d'intestin, et si la vessie est distendue par l'urine, on devra pratiquer préalablement le cathétérisme.

Les parties indurées des parois du kyste doivent être évitées; car elles pourraient résister au trocart ou laisser une ouverture béante qui permettrait au liquide de s'épancher dans le péritoine après l'opération.

Après l'extraction de la canule, quelques gouttes du liquide kystique peuvent s'écouler dans le péritoine et y produire une dangereuse inflammation. Pour éviter cet accident, il faut, pendant toute la durée de l'opération, maintenir la paroi de l'abdomen exactement appliquée sur le kyste au moyen d'une compression convenable ; celle-ci devra même être continuée pendant plusieurs jours.

La ponction vaginale (Gallisen) est peu employée, et ne saurait être conseillée que dans des cas spéciaux (état de grossesse avec kyste mettant obstacle à l'accouchemenl; kyste bombant dans le vagin).

Si l'on fait usage de la méthode par la canule à demeure, la ponction vaginale a l'avantage réel de permettre plus facilement l'écoulement du liquide. — Quant à la ponction par le rectum, elle n'est aussi que très exceptionnellement appliquée.

La ponction non seulement n'amène point la cure radicale du kyste, mais encore peut déterminer des accidents parmi lesquels nous citerons :

L'inflammation du kyste, plus fréquente, il est vrai, à la suite des in- . jections iodées, mais qui peut néanmoins se terminer par la suppuralion de la poche. On a également observé la septicémie par pénétration de l'air dans la cavité kystique.

La péritonite, qui peut élre causée par répancheinent du liqui kyste dans le péritoine.

L'hémoD'hagie résu\l(i, rarement à la vérité, de l'ouverture d'un des vaisseaux volumineux qui rampent dans les parois de la tumeur. Parfois, quand la plus grande par tie du liquide est évacuée, on le voit prendre une teinte rosée qui devient plus foncée, et bientôt il s'écoule du sang pur ou presque pur. Nous avons plusieurs fois remarqué ce phénomène. Cette hémorrhagie interne résulte, soit de la rupture de quelques vaisseaux, soit d'une exhalation sanguine se faisant à la surface interne du kyste, lorsque ses parois cessent d'être comprimées parle liquide.

La syncope n'est pas très rare, et quand elle se produit, il faut interrompre l'écoulement, retirer la canule, et comprimer l'abdomen par un bandage.

Dans la grande majorité des cas, la ponction simple est inofTensive, et à part un peu de sensibilité du ventre du côté de la piqûre, de quelques coliques passagères, elle ne donne lieu à aucun accident; cependant Broca a vu la ponction suivie de mort cinquante-quatre heures après, à la suite de pneumatose inflammatoire infectieuse de l'intérieur du kyste (1) .

Ce moyen est généralement impuissant à déterminer la guérison ; ou tout au moins les cas où il a produit cet heureux résultat sont en très petit nombre. — Une première ponction en appelle une deuxième, celleci une troisième, et ainsi de suite indéfiniment, à des intervalles de plus en plus rapprochés. — Cette reproduction plus rapide du liquide, à mesure que se répètent les ponctions, est même une des causes les plus puissantes de l'épuisement de la malade. E. Porro (2) l'a pratiquée 354 fois sur la même femme, et Hughes (3) accuse 400 ponctions, dont un grand nombre ont été faites par la malade elle-même. Vast a relaté, à la séance du 14 avril 1875 de la Société de chirurgie, un cas dans lequel il avait fait 118 fois la paracentèse abdominale pour un kyste de l'ovaire en quatre ans, retirant à chacune des ponctions de 16 à 19 litres de liquide. Michon l'a faite 200 fois chez la même femme, et Bamberger 253 fois en huit ans chez une femme de quarante ans.

c. Injection iodée. — L'efficacité des injections iodées dans le traitement des liydrocèles (Velpeau), dans le but de provoquer une iaflammatiou purement adhésive, et l'innocuité de ce liquide la plupart du temps, devaient engager à se servir de ce moyen pour certains kystes de l'ovaire. Velpeau toutefois n'y avait guère confiance. C'est Boinet (1847) (4) qui a préconisé cette méthode et s'en est montré le plus

(1) Broca, Soc. anat., séance du 22 mai 1874.

(2) E. Porro, Annali universali di med. chir. Milan, janvier 1878.

(3) Hughes, Tlie Lancel, 1878, vol. II, p. 138.

{A) Boinet, De la cure i-aclicale des hydropisies de Vovaire par les injections iodées (Mém. couronné par l'Acad. de méd.). Paris, 1852.

zélé partisan. Sur 200 malades, il a obtenu 142 guérisons. Un grand nombre de chirurgiens l'ont également mise en usage.

Boinet, à l'aide d'un gros trocart, pratique la ponction du côté où le kysle s'est primitivement développé et dans le point le plus rapproché du lieu oh. il a pris naissance. Il laisse sortir la moitié, les trois quarts du liquide par la canule, sans imprimer le moindre mouvement à la malade ; une sonde de gomme élastique, percée de plusieurs trous latéraux, est ensuite introduite dans la canule, qu'elle doit remplir exactement, mais de façon cependant à permettre le glissement facile. Alors la canule est retirée sur la bonde, et celle-ci laissée à la place de la première. On s'en sert pour évacuer le reste du liquide, pour faire des lavages et pour injecterla préparation iodée. — (Eau, 450grammes; teinture d'iode, 100 grammes; iodurede potassium, 4 grammes.)

Les avantages de ce procédé, selon Boinet, sont les suivants: de ne pas craindre que le kyste, en se rétractant, n'abandonne la sonde; de pouvoir retirer le liquide en entier en l'aspirant avec une seringue; de faire autant de lavages qu'on voudra dans le kyste; de pouvoir le malaxer dans tous les sens, afin de mettre le liquide iodé en contact avec tous les points de la surface interne de la poche, sans craindre un épanchement dans le péritoine; enfin de permettre de retirer toute l'injection, et de ramener les parois au contact.

L'action curative de la teinture d'iode est complexe : — ou bien cette substance détermine l'adhésion des surfaces avec lesquelles elle est mise en contact, surtout dans les poches purement séreuses, et encore ce phénomène est-il loin d'être constant : l'action est nulle pour les kystes à contenu épais, filant (Boinet); — ou bien cette substance détermine un changement physiologique, par suite duquel la sécrétion de la membrane interne se trouve modifiée. De plus il n'est pas un praticien qui ne connaisse les propriétés antiseptiques fort précieuses de l'iode. Enfin, la guérison des kystes ovariques sefait par -^une sorte de rétraction; certains kystes (Boinet) se rétractent même d'une manière si parfaite, qu'ils ne laissent après la guérison aucune trace de leur existence.

Souvent l'injection iodée ne détermine, au moment même, aucune espèce de sensation ; d'autres fois au contraire les malades éprouvent une chaleur, légère d'abord, qui devient vive, cuisante; un goût désagréable et caractéristique dans la bouche; des nausées, des vomissements; de la fièvre, quelques symptômes de péritonite et d'inflammation de la poche ovarique. Ces troubles, plus ou moins prononcés suivant les sujets, ne persistent guère plus de deux ou trois jours; le repos, les cataplasmes émoUients et laudanisés, les onctions niercurielles, en triomphent ordinairement.

En cas d'échec. Boinet pense que l'injection iodée faite antérieu-

i646 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

rement ne contre-indique pas l'ovariotomie et n'en diminue pas les chances de succès : mais nous devons ajouter que c'est à la condition que ce moyen n'ait point déterminé d'accidents de péritonite.

d. De LA SONDE A DEMEURE. — Gc procédé a été employé pour des kystes à liquide épais, filant, visqueux, mais il est surtout combiné avec les injections antiseptiques.

Boinet a décrit avec beaucoup de soin les précautions à prendre dans l'emploi de ce moyen. La sonde doit être bouchée, fixée à un bandage de corps, changée de temps en temps ; on ne doit la renouveler la première fois qu'après huit ou dix jours, afin de donner aux adhérences le temps de se former; avant de la retirer, il faut lui imprimer des mouvements de glissement pour faciliter l'entrée de celle qui va lui être substituée. Elle ne sera pas enfoncée trop avant, et son extrémité abdominale ne devra pas toujours rester à la même place, car l'ulcération et la perforation des parois du kyste pourraient résulter de ce contact.

Ce procédé est compliqué, n'est pas exempt de dangers et échoue souvent (Trousseau). D'autre part, Velpeau le regarde comme inutile, dangereux et impropre à remplir les indications auxquelles on le destine.

Thomas (1) a publié 3 cas semblant favorables à cette méthode ; mais Robert a suivi les malades, et a fait connaître à l'Académie de médecine que deux de ces femmes avaient succombé à l'épuisement, conservant le kyste, qui fournissait du pus fétide, et que la troisième, à la suite d'un refroidissement, fut prise d'une inflammation violente du kyste, et mourut peu de jours après. Robert proscrit donc ce moyen, et ne le réserve que dans des cas où le liquide est purulent et fétide.

Cependant le drainage avec une canule d'argent restée sept mois à demeure, permettant les injections iodées, a donné un très bon résultat entre les mains de A. Després en 1864. La malade a été présentée à la Société de chirurgie près de dix ans après la guérison (1873). Deux autres femmes ont été également traitées par lui à l'aide de la même méthode : l'une d'elles vécut avec sa fistule pendant dix ans; l'autre succomba au huitième mois, à la suite de péritonite. Millaud, en 1873, a choisi ce sujet pour sa thèse inaugurale (2).

e. Incision, séton. — L'incision des kystes de l'ovaire par l'abdomen (Ledran, 1737) ou par le vagin (Récamier), après avoir déterminé à l'aide de caustiques des adhérences entre les parois contiguës du kyste et celles de l'abdomen, est aujourd'hui abandonnée. Elle ne conviendrait tout au plus que dans des cas exceptionnels où le liquide purulent et fétide

(1) Thomas, Revue médico-chirurgicale, 1851, t. I, p. 79.

(2) Millaud, Du Iraitemenl des hijstes de l'ovaire par le drainage.

, doit exiger une large issue pour s'échapper au dehors; encore même , dans CCS cas le drainage, avec injections antiseptiques, serait appliqué i avec plus de profit pour la malade.

Il en est de même du sét07i (deux ouvertures faites à la paroi abdo- ) minale). Delpech a eu un succès par ce moyen, et Ricord, dans un autre , cas, fit une ponction à la paroi du ventre et pratiqua une seconde , ouverture dans le vagin. En somme, ce moyen peut être considéré . comme méthode de nécessité, non de choix, et ne saurait être conseillé . que tout à fait exceptionnellement.

/. Oyariotomie. — Elle a pour but l'extirpation d'un ovaire (ovariotomie simple) ou des deux ovaires (ovariotomie double) malades.

On peut la pratiquer par le va^in (ovariotomie vaginale) (1), mais c'est la voie abdominale (ovariotomie abdominale) qui est la seule usitée aujourd'hui; aussi est-ce cette dernière que nous décrirons en détail.

A la fin de 1856, dans la célèbre discussion qui eut lieu à l'Académie de médecine sur le traitement des kystes de l'ovaire, Velpeau s'exprimait ainsi :

« Je repousse donc l'extirpation que j'avais peut-être quelque tendance à admettre en 1839. N'envions pas l'ovariotomie à nos confrères d'Amérique : c'est une opération affreuse, qui doit être proscrite, quand bien même les guérisons annoncées seraient réelles... »

Six ans plus tard, en 1862, dans une communication à la même société savante, Nélaton prononçait les paroles suivantes : <i Je crois donc pouvoir, dès aujourd'hui, affirmer que Vovariotomie entrera proy chainement dons notre pratique, et alors sur ce point, comme sur tous les autres, les chirurgiens français n'auront rien à envier à leurs > confrères d'outre-Manche. »

Notre maître ne s'était pas trompé : aujourd'hui l'ovariotomie est entrée chez nous dans la pratique courante, et nous devons même regarder comme une des plus belles conquêtes de la chirurgie mo- I derne.

(1) L'ovariotomie vaginale (thèse de Mignon, 1878) peut se tenter quand la tumeur descend très bas dans la cavité pelvienne, qu'elle vient faire une saillie nettement fluctuante par le vagin, et qu'il est difficile de la refouler dans la cavité abdominale : encore, dans ce cas, est-il à craindre que des adhérences plus ou moins solides, pelviennes et utérines, rendent l'extraction très laborieuse, sinon impossible. Voici les principaux temps :

1° Introduction de deux spéculums de Sims, la malade étant dans la position de la lithotomie.

2» Incision dans l'espace qu'ils laissent libre, c'est-à-dire dans le cul-de-sac vaginal postérieur.

3° Ouverture du cul-de-sac de Douglas, évacuation du kyste ou des kystes ; destruction des adhérences à l'aide de la main (temps long et laborieux). 4° Drainage.

William Goodcll (American gynecological Transactions et Annales de gynécoL, oct. 1878, p. 313) a obtenu un succès par ce procédé, mais la malade a couru les plus grands dangers.

Historique, aperçu statistique. — Si c'est un chirurgien français Lau monier (>!e Rouen) (1), qui en 1776 pratiqua l'extirpation d'un ovaire malade, nous devons toutefois reconnaître que ce ne fut qu'accidentellement, car l'ouverture du ventre avait pour but d'évacuer le contenu d'une vaste cavité purulente. — La malade guérit.

C'est Ephraïm Mac Dowell (de Dansville, Kentucky) (-2) qui, en décembre 1809, tenta le premier l'ovariotomie d'une façon régulière sur une négresse et obtint un succès complet. Ledran, Delaporte, Houston John Bell, avaient déjà émis l'idée qu'on devrait, dans certains cas déterminés de kystes de l'ovaire, adopter comme méthode de traitement l'incision et l'extirpation de ces kystes, mais ils n'avaient pas mis celte théorie en pratique. — Mac Dowell fit 13 ovariotomies et eut 8 guérisons.

Dès 1819 de nouvelles tentatives se répètent, principalement en Amérique, en Angleterre, et aussi en Allemagne. Nous devons citer à ce propos Ghrysmar, de Wurtemberg (1819 et 1820), Natham Smith, du Connecticut(1822), W. L. Atlee, de Philadelphie, Dunlop Lizars, d'Ecosse (1823), qui obtinrent plusieurs succès.

De 1809 à 1833, celte opération fui faite tant en Amérique qu'en Angleterre et en Allemagne 23 fois, 9 fois avec succès (3).

A partir de 1833, l'ovariotomie commence à prendre du développement, toujours en Amérique, et chez nos voisins d'outre-Manche. De 1840 à 1842, Ch. Clay (de Mancheslor) compte 3 succès sur 4 opérations, et donne en 1849 (4) une statistique portant sur 31 cas avec 22 guérisons, et qui vient après celle de Stafford Lee (1846), comprenant 114 faits, dont 74 succès.

Robert Lee, en 1850, s'en montre cependant peu partisan : il apporte à la Société médico-chirurgicale de Londres une statistique de 168 cas (5), et, dans le cours de la discussion qui s'engage, il regarde l'ovariotomie comme un meurtre, et accuse même les statistiques anglaises d'être mensongères.

En France, cette opération a bien de la peine à s'acclimater, et l'opinion d'un homme comme Robert Lee, jointe aux résultats peu encourageants de l'Allemagne (Langenbeck, Kiwisch, DieCfenbach, etc.), n'était pas faite pour en augmenter les partisans. Nous consignons, nous lisons les faits qui nous viennent des chirurgiens étrangers, mais nous doutons encore et n'avons guère de tendance à les imiter.

(Il Laumonier, Observ. sur un dépôt de la trompe et sur l'extirpation de /'orfltr«j in Hist. de la Soc. roy. de méd., 1782, t. V, p. 296.

(2) E. Mac Dowell, Lojuton Med. Reposit. and Review, 1826.

(3) Ch. Bernard, Mém. Arch. génér. méd., oct. 1858, p. 463, et Chéreau, loc cii, (i) Ch. Clay (de Manchester), Obsletric Record, 1819, t. II.

(5) Kobert Lee, Transacl. Med.-chirurg., 1851, t. XXXIV.

OVARIOTOMIK. 649

Ce sont deux modestes chirurgiens de province, dont les deux observations sont peu connues, qui essayent d'introduire l'ovariotomie dans notre pays.

Le 29 avril ) 844, Woyerkousky, médecin àQumgey (Doubs), enlève avec succès une tumeur ovarique (1) pesant 6 livres et demie et compliquée d'une ascite considérable. La môme année, Rigaud pratiqua la môme opération, avec mort (2).

Le 15 septembre 1847, VauUégéard (de Condé-sur-Noireau) fait une nouvelle ovariotomie suivie de guérison en vingt-cinq jours, pour un kyste de 18 livres qui avait été ponctionné déjà 52 fois (3).

Puis Maisonneuve (1849), Back (1852), Jobert, de Lamballe (1856), Hergott, de Strasbourg (1858), Boinet (1859), A. Richard (1862) (4), opèrent, mais sans résultat heureux.

En 1861,Worms produit un travail sur cette importante question, et en 1862 Demarquay sans succès, Kœberlé avec guérison (c'est sa première opération) font deux tentatives.

C'est à cette époque que notre maître, Nélaton (1862), après avoir pratiqué une première ovariotomie (mort par tétanos) le vingt et unième jour, puis une seconde deux mois après avec succès, va assister à Londres à plusieurs de ces opérations faites par Baker Brown et Spencer Wells, dont plusieurs cas heureux avaient remis ces tentatives en vigueur : il contribue alors à populariser cette opération en France avec Kœberlé, Boinet, Péan, L. Labbé, etc., et à la relever de l'arrêt fatal qui avait été posé en 1856 par l'Académie de médecine.

Depuis 1860, l'ovariotomie a fait de rapides progrès dans tous les pays : c'est par milliers qu'aujourd'hui on compte ces opérations, comme le prouve la belle statistique récente de Spencer Wells, et dont les résultats heureux sont attribués par plusieurs chirurgiens à la vulgarisation de l'emploi du pansement de Lister. — Ainsi, dans l'ouvrage de Gallez (5), il est donné une statistique qui s'arrête en 1870 et qui fournit un nombre de 2187 opérations, dont 1331 guérisons (58,60 pour 100). — Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements apportés au manuel opératoire et aux méthodes de pansement, ce chiffre s'est beaucoup accru, et nous pouvons dire que de 58 pour 100 il est arrivé à 75 et même 80 pour 100. — Spencer Wells (6), jusqu'à au-

(1) Woyerkousky, Revue méd.-chvr., p. 359, et Journal de méd. et de chvr.prat., 1847.

(2) Rigaud, Gaz. méd. de Strasbourg, 1852.

(3 VauUégéard, /ourn. des conn.méd.-chir., p. 224., et Gaz. deshôp., 1848, t. X, p. 484.

(4) L'opération fut faite à Bellevue. P. Gillette, alors interne de Nélaton, remplacé par Richard à l'hôpital des Cliniques, assista à l'opération et veilla la malade, qui succomba en vingt^quatre heures.

(5) Gallez, Histoire des kystes de Vovaire, loc. cit., 1873.

(6) Spencer Wells, Tumeurs de Vovaire et de Vutérus. In-8°, 530 pages, Londres,

jourd'hui, a fait 1072 opérations d'ovariotomie, avec 235 morts et 837 giiérisons. Il a enlevé les deux ovaires dans plus de 80 cas et opéré pour la seconde fois sur la même malade dans 13 cas. — La moyenne de mortalité obtenue dans ces dernières années n'a été que de 10 pour 100. - Chirurgiens des villes et môme des campagnes la pratiquent sur une grande échelle, et il n'est pas rare de voir, de temps à autre, surgir des statistiques de 15, 20, 22 opérations sans mort, ou seulement avec deux ou trois insuccès.

Il nous est impossible de citer toutes les statistiques particulières, où malheureusement on a plus de tendance à consigner les fails heureux que les insuccès obtenus ; qu'il nous suffise de dire que si l'ovariotomie n'a pas encore reçu une unanime adhésion, elle a pris droit de domicile dans la pratique courante, et que bien peu de chirurgiens contestent maintenant son utilité. Elle rentre certainement dans le cadre des opérations graves, telles que l'amputation de la cuisse, la cystotomie, etc. ; mais nous croyons personnellement que, comme dans bien des cas, le kyste ovarique conduisant fatalement la malade à la mort n'est qu'une affection locale et non générale, l'ovariotomie donne des résultats de guérison absolue et doit être considérée définitivement comme une excellente opération.

Indications et contre-indications de l'ovariotomie. — Ces indications, qui doivent avant tout préoccuper le chirurgien, se basent sur deux points principaux : — I'état local : diagnostic précis de la présence du kyste, de sa nature, de ses complications, et I'état général de la malade.

S. Duplay a groupé dans un mémoire (1) ces indications, dont nous résumons ici les conciusions suivantes :

1» Le chirurgien doit établir un diagnostic aussi rigoureux que possible et pratiquer une ponction exploratrice,

2" Relativement à l'époque oii il convient d'opérer, l'opération précoce doit être formellement rejetée. L'ovariotomie est seulement indiquée lorsque le kyste est devenu par son volume un motif de gêne excessive pour la malade, ou, par les accidents locaux ou généraux qu'il détermine, une cause imminente de danger pour la vie.

3° L'ovariotomie tardive, quoique ne devant pas être adoptée comme règle générale, n'est cependant pas contre-indiquée par l'existence des complications locales ou générales les plus graves, telles que péritonite, inflammation, suppuration, gangrène du kyste.

4° Les diverses conditions locales dépendant de l'élat du kyste (parois et contenu), de ses connexions (adhérences), de l'état du péri-

(I) s. Duplay, Des indications et des contre-mdicalions de l'ovariotomie dans traitement des kystes de l'ovaire {Bull, de l'Acad. de méd., janvier 1879).

toine, ne sont que de peu d'importance au point de vue des indications et des contre-indications de l'ovariotomie.

5» L'ovariotomie est absolument contre-indiquée dans les cas de kystes de l'ovaire compliqués de maladies générales ou locales indépendantes de la présence du kyste, et capables d'entraîner par leur évolution ultérieure la mort des malades.

A-t-on a/faire à im kyste? — Ce premier point qu'il semblerait presque superflu d'indiquer, mais qui est cependant capital, est d'établir d'une façon indubitable si l'on a bien affaireà un kyste. Il est arrivé souvent en effet, il arrive encore aujourd'hui, moins souvent il est vrai, de commettre des erreurs déplorables, et d'ouviir l'abdomen pour de simples ascites ou pour des tumeurs majignes du péritoine ou d'un des viscères : à cet égard, les touchers vaginal et rectal, la palpation, la percussion, la ponction exploratrice, devront être mis en pratique et môme répétés à plusieurs reprises.

Nature du kyste. — Bon nombre de chirurgiens, principalement les Anglais, pratiquent l'ovariotomie pour les kystes unilocidaires à con- ■tenu séreux: — nous pensons qu'en pareil cas l'opération précoce doit être le plus souvent rejetée ; — la ponction seule de kystes séreux simples ou de kystes paraovariens a donné plusieurs fois une guérison absolue, et nous devons par conséquent temporiser. Entre les mains de Boinet et d'autres chirurgiens, l'injection iodée a également produit de bons résultats, et elle ne contre-indiquerait môme pas, selon eux, l'ovariotomie ultérieure si cette première intervention avait été infructueuse : — nous ne partageons pas tout à fait cette opinion relative à la bénignité des injections iodées pour les kystes ovariques.

Mais l'indication par excellence de l'ovariotomie est pour les kystes .multiloculaires ou uniloculaires, à liquide épais (1), visqueux, huileux, coloré, et surtout les kystes à développement rapide, dans lesquels les ponctions doivent se répéter à bref délai, et qui menacent d'épuiser -promptement les malades par suite de la reproduction incessante du î contenu.

Volume du kyste. — Marche de la maladie. — État généi^al. — Nclaton (2) a divisé cette marche progressive, qui influe tant sur l'état général, en trois phases successives :

Dans \â période du début, la santé est très bonne, la tumeur n'est pas -grosse et ne s'accroît que lentement : il repousse alors l'opération, contrairement à ce que veulent Stilling et Baker Brown. Spencer Wells

(1) Ces kystes ne sont le plus souvent que pseudo-uniloculaires, c'est-à-dire composés d'une grande poche principale pouvant donner le cliange au premier abord, mais dans la paroi de laquelle ou rencontre toujours dos plaques ou gâteaux formés par l'agglomération de petits kystes en nombre variable.

(2) Nélaton, Leçons mr l'ovariotomie {Gaz. des hôpil., 11 février 1862).

b52 AFFECTIONS DES OIIGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. ■

et les chirurgiens américains conseillent môme de ne pas attendre. En France, nous suivons généralement le précepte formulé par Nélaton et nous repoussons l'intervention précoce. '

Dans la deuxième phase du développement, la turneur est plus volumineuseou s'accroît plus rapidement, la santé commence à s'altérer: il se produit de la gône de la respiration ou de la circulation, de l'œdème des extrémités. Il n'y a pas à hésiter, l'intervention est la seule chance de sauver la malade, et l'on doit opérer, surtout si le kyste est multiloculaire.

Dans la troisième phase du développement (période ultime), Nélaton ne conseille pas l'opération en raison du mauvais état général et de l'épuisement complet des fonctions, qui ne lui permettraient pas de supporter le choc.

Certainement on ne doit pas attendre trop longtemps, et, d'autre part, si à l'état de faiblesse extrême se joint un anéantissement absolu des fonctions organiques, on doit plutôt s'abstenir; mais cependant combien avons-nous vu de malades émaciées presque au dernier point, faibles, ne se nourrissant presque plus, avec troubles anémiques accentués, en un mot sous la dépendance de la cachexie ovarigue, combien en avons-nous vu, dis-je, guérir parfaitement par l'ovariotomie!

— nous en avons opéré nous-mêmo plusieurs arrivées à ce dernier degré de cachexie bien différente de celle du cancer, c'est-à-dire à la troisième période de Nélaton, et cela avec succès. — Ajoutons que le volume très considérable de la tumeur, bien loin d'être une contre-indication, doit porter, en raison des troubles rapides qu'il occasionne, à proposer l'intervention le plus vite possible. De plus, c'est dans tous ces cas que le péritoine, en contact permanent avec la tumeur, a acquis, au point de vue de l'acte opératoire, une diminution de sensibilité incontestable et est devenu réfractaire à cette inflammation que l'on redoutait tant autrefois.

Age. — L^âge doit être pris en considération. C'est de 20 à 40 ans que les chances sont certainement les plus nombreuses (42 pour 100 de 20 à 40; 47 pour 100 de 40 à 60); — mais cependant on cite des cas de guérison dans le très jeune âge et aussi dans un âge avancé. — Ainsi Schwarlz {Revue des se. méd. de G. Hayem, 15 avril 1881), p. 608 a enlevé avec succès un kyste colloïde de l'ovaire chez une enfant de U ans : il fait remarquer, à ce sujet, que 5 cas seulement d'ovariotomie sur des enfants de 2 à 12 ans ont été publiés, 3 ont réussi.

— J'ai opéré et guéri une femme de 63 ans, qui, dégoûtée de la vie, avait tenté de se suicider, et Périer en a opéré une autre de 72 ans avec bon résultat. Spiegelberg a opéré également avec succès une femme de 73 ans, vierge.

Adhérences. — Cette question est du plus haut intérêt, carde leur

a absence ou de leur existence dépend la possibilité de terminer heur reusement ou même d'achever l'opéralion. Par malheur nous devons c dire qu'on ne peut avoir à ce sujet que des présomptions sur leur étendue, 1 leur vascularité, leur solidité et sur l'emplacement qu'elles occupent {principalement à l'égard des viscères (intestin, épiploon, rectum, f foie, rate).

Un point qu'on a un peu plus de facilité à déterminer, est de savoir si ces adhérences sont nombreuses et solides dans le petit bassin, seule partie de la cavité abdominale accessible aux touchers vaginal et rectal combinés avec l'exploration de la paroi. — Si la masse est immobile ou enclavée dans le petit bassin, si les doigts sont impuissants à la soulever et à lui imprimer des mouvements latéraux, il est à craindre qu'il n'existe une grande quantité de ces brides cicatricielles etvasculaires. Toutefois cette mobilité ne doit pas faire écarter Tidée d'adhérences avec les viscères, et principalementavec l'utérus etlavessie^, qui peuvent Se déplacer, par les mouvements imprimés, d'une seule pièce avec le kyste.

Les adhérences avec la paroi sont de toutes les plus fréquentes, et quelques auteurs leur ont donné comme signe pathognomonique une sensation particulière de crépitation ou de froissement (grincement du doigt mouillé sur une vitre) (Kôeberlé) que la main éprouve en pressant de son plat les téguments de la paroi abdominale. Il peut en être ainsi, mais combien de fois ce signe a-t-il fait défaut dans des kystes adhérents, et combien de fois a-t-il existé là où l'opération s'est terminée sans aucune difficulté. — En somme, on ne peut rien affirmer à cet égard.

Le chirurgien, pour arriver au diagnostic si délicat de ces adhérences, ne doit pas négliger de s'enquérir des diverses phases par oii a passé le kyste, s'il y a eu péritonites partielles antérieures et à répétition, si elles ont été sérieuses, avec vomissements fréquents et bilieux, séjour prolongé au lit, etc. Il ne faut pas cependant croire d'une façon absolue que ces péritonites donnent irrévocablement des adhérences ; de nombreux exemples nous ont prouvé le contraire.

Bien plus, nous devons dire que les adhérences môme nombreuses, parviendrait-on à les diagnostiquer complètement, ne seraient pas une contre-indication à l'ovariotomie. D'abord il en existe presque toujours (75 pour 100, B. Brown, J.Clay); d'autre part, elles sont souvent molles, se détachent aisément, et le chirurgien en a raison avec l'aide des moyens opératoires, qui se sont bien perfectionnés. L'ancienneté de raifection est un signe présomptif de ces adhé-

I rences, et pourtant encore nous les rencontrons souvent dans des tu-

I meurs à développement rapide.

S. Wells dit que l'ombilic est déprimé quand la malade se met sur

son séant, lorsqu'il exislc des adhérences entre, la paroi et le kyste, — Richet affirme aussi que le ventre est aplati et étalé quand la tumeur est retenue profondément.— Boinet conseille un moyen qui lui a quelquefois réussi, pour reconnaître ces adhérences en arrière, c'est de faire placer la malade, sur son lit, appuyée sur les coudes et les genoux, la tête en bas : si le kyste n'est pas adhérent, il se détache de la cavité abdominale, fait saillir l'abdomen, qui devient plus pendant et conserve une mobilité qui n'existe pas dans le cas d'adhérences solides. Tous ces moyens sont peut-être bons quant aux adhérences pariétales; mais, pour les adhérences viscérales, nous n'en avons aucun de certain pour arriver à un diagnostic absolu.

État du péritoine. — Inflammation du kyste, torsion du pédicule.

h'ascite qui accompagne si souvent ces tumeurs kystiques (à moins qu'elle ne soit sanguinolente, ce qui implique l'idée de malignité) n'a que peu d'importance au point de vue des indications. Il n'en est pas de même des phlegmasies aiguës ou chroniques de cette séreuse, qui nous paraissent devoir être une contre-indication formelle, bien qu'il existe dans la science plusieurs cas d'ovariotomie pratiquée dans ces mauvaises conditions et avec réussite.

L'inflammation du kyste, sa suppuration (1) est au contraire un cas d'intervention immédiate, de même que la survenance de la torsion du pédicule, dont le diagnostic est encore bien difficile à établir.

Indications touchant les traitements antérieurs. — Question importante que Boinet, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, a traitée complètement: — l'incision, l'excision, les cautérisations, provoquant l'inflammation suppurative, et par suite des adhérences très solides, sont naturellement des contre-indications sur lesquelles nous n'avons pas besoin d'insister.

Les ponctions multiples antérieures et l'injection iodée elle-même peuvent-elles être la cause d'adhérences qui apporteraient une gêne notable à l'ovariotomie, et par cela même deviendraient une contreindication? En ce qui concerne l'injection iodée, nous faisons de grandes réserves ; mais nous pensons qu'une ponction antérieure ou môme plusieurs, qui n'ont été suivies d'aucun accident, ne sont pas du tout de nature à contre-indiquer l'ovariotomie. Cependant nous n'irons pas jusqu'à affirmer, avec Boinet, ({u'elles sont plutôt d'un grand secours dans certains cas : 1" parce que favorisant le retrait du kyste et l'épaississement de ses parois, elles diminuent la tumeur, et par cela la longueur de l'incision (ce qui, pour nous, n'a pas une grande importance) ; 2" parce que les parois kystiques

(1) Eustache, Archives de. tocologie, 1879 et 1880.

offrent alors aux instruments une résistance plus grande et empêchent la chute du contenu dans le ventre.

Il est vrai que la formation des adhérences est le plus souvent due à l'inflammation de la membrane interne du kyste, qui perd sa mobilité et ne glisse plus sur le péritoine ; mais la lésion répétée de cette séreuse par une série de ponctions peut certainement être la cause d'inflammations partielles, dont les conséquences ne laissent pas que d'être fâcheuses, et il vaut mieux les éviter si l'on a en vue la possibilité d'ovariotomiser.

Sp. Wells formule ainsi tout ce qui touche aux traitements antérieurs :

1° Une ou plusieurs ponctions antérieures n'augmentent pas la mortalité consécutive à l'ovariotomie.

2° La ponction peut être un heureux prélude de l'ovariotomie, soit en permettant à la malade de gagner le temps nécessaire au rétablissement de la santé générale, soit en diminuant, par l'évacuation du liquide, le kyste, dont l'extirpation deviendra plus facile.

3" Les ponctions antérieures n'augmentent pas les difficultés de l'ovariotomie et ne sont pas la cause des adhérences qu'on rencontre chez les malades qui ont été ponctionnées.

Complications diathésiques ou autres. — Il est essentiel, avant d'opérer, de rechercher si le kyste est la seule cause des accidents, ou s'il existe dans les autres organes des lésions qui rendraient Tintervention non seulement inutile, mais dangereuse, et constitueraient des contreindications formelles (poumons, coeur, estomac, foie, rein, albuminurie, centres nerveux, carcinome, etc.). Howitz pense, à tort selon nous, qu'on peut opérer les cardiaques n'ayant pas eu jusqu'alors des attaques répétées d'asystolie, et les tuberculeuses peu avancées.

Doit-on intervenir dans le cas de grossesse coïncidant avec un kyste ovarique? — Oui, mais seulement quand la vie de la mère ou de l'enfant se trouve compromise par le développement excessif de la poche et par la nécessité où l'on se trouve de pratiquer des ponctions trop répétées.— Nous repoussons absolument le conseil que Wilson?(l) donne de pratiquer l'ovariotomie surtout dans les premiers mois de la grossesse, parce qu'il croit que le développement du kyste pendant cet état expose à la torsion du pédicule et à la rupture de la poche. Wilson a beau nous fournir une statistique d'ovariotomies pendant la grossesse, dans laquelle Sp. Wells a fait, dit-il, 10 opérations avec 1 guéririsons ; Schrœder, 70 opérations, 7 guérisons ; Marion Sims, une opération avec guérison, etc., nous ne craignons pas d'affirmer qu'il

(1) Wilson, Ovariotomie pendant la grossesse, in Transact. of the Americ. Gijneco. Soc, 1880, vol. V (statistiques d'ovariotomies pratiquées pendant la grossesse), et in Annales de gynécologie, p. 398, mai 1882.

osl beaucoup plus sage de lemporiscr el de n'intervenir que s'il y a menace pour la mère ou l'enfant.

Certaines opérations d'ovariotomic pratiquées pendant la grossesse ont été faites sans que le chirurgien se doutât que l'utérus fût en état de gestation : ainsi Burd (de Salop) (1) eut un succès de ce genre, et j'ai vu vers 4872 Cruveilhier Hls opérer, à la Salpôtrière, une femme chez laquelle on n'avait pu soupçonner une grossesse de deux mois, et qui succomba au bout de quarante-huit heures. Une femme opérée par PoUock (2) dans les mêmes conditions mourut également quelques heures après.

Nous avons opéré avec succès en 1876 une jeime femme dont le kyste multiloculaire n'avait en rien gêné l'accouchement plusieurs mois auparavant, et nous croyons qu'en ce cas la règle est de s'abstenir, à moins d'indications formelles dépendant d'accidents très graves à craindre, soit pour la mère, soit pour l'enfant.

Opération. — A. Soins préliminaires. — Traitement préparatoire. — Il est indispensable d'entourer la malade de toutes les précautions hygiéniques minutieuses qu'on a à sa disposition, d'éviter les influences si nuisibles de l'encombrement, de choisir une chambre à la campagne si c'est possible ; cependant, dans ces dernières années, les chirurgiens français ont obtenu des succès très nombreux, même en opérant dans les établissements hospitaliers, non pas dans les salles elles-mêmes, mais dans une chambre, un baraquement ou un pavillon isolé bien disposé, bien éclairé, bien aéré et surtout assaini par les lavages antiseptiques. — Ces dernières sont de rigueur. — Il y a deux ans, j'ai lu à la Société de médecine de Paris une note (3) dans laquelle je faisais remarquer que trois de mes malades, guéries rapidement, avaient cependant été opérées dans des conditions d'apparences hygiéniques mauvaises (chez l'une d'elles, on pourrait dire détestables), l'une rue Montmartre, l'autre rue Vieille du Temple, quartiers fréquentés, populeux, bruyants, assez malsains; la troisième à Vitry, dans un endroit si exigu, qu'il pouvait à peine contenir les six personnes nécessaires à l'opération. Evidemment si nous n'avions pas à notre disposition l'anliseptie, nous ne pourrions tenter ces opérations dans de semblables conditions avec chances de succès.

La chambre où l'on opère, aussi spacieuse que possible, doit être maintenue à une température plutôt chaude, 18° à 20», quand on

M) H E Burd (de Salop), Observation d' extirpation d'une tumeur de l'ovaire pratiquée avec succès pendant la grossesse (iu LondonMedico-chirurgical Transact., 2» série, 18(7, t. XII, et iii Union médic, 1847).

(2) PoUock, Dublin Med. Press, 21 sept. 1862.

(3) P. Gillette, Cinq cas d'ovariolomie, quatre guérisons (Soc. de med. de Pans, 11 mars 1882, et in Union médic, H et 13 juin 1882).

UVARIOÏOMIE. 657

opère; de 15» à 18° quand la malade sera replacée dans son lit définitif: il faut'éviter en effet toute espèce de cause de refroidissement, relever l'état moral de la femme, l'encourager, et ne pas relarder le jour de l'opération lorsqu'il est décidé. Ce dernier point est important. Nous nous souvenons qu'en 1876 une de nos malades (1), chez laquelle je fus obligé de différer l'opération jusqu'au surlendemain, en éprouva une si vive contrariété, que son pouls s'éleva à 120 et sa température à 38».

L'état de santé de la femme doit être aussi bon que le comporte sa situation. L'époque mensuelle sera finie depuis sept ou huit jours. Elle se trouvera à jeun depuis le malin.

Plusieurs chirurgiens donnent des bains chauds, un principalement la veille de l'opération (Baker Brown), pour régulariser les fonctions de la peau. En France nous n'avons pas cette coutume d'une façon générale. Il est bon de purger la malade quelques jours auparavant, puis de lui donner pendant deux ou trois jours une dose de 30 à 40 centigrammes de sulfate de quinine, et d'administrer un lavement laxatif la veille (je préfère le lavement à la "glycérine neutre, 4 cuillerées à bouche).

Kœberlé a l'habitude de faire prendre, la veille de l'opération, deux grammes de sous-nitrate de bismuth en six paquets, dans le but de décomposer les gaz ou les liquides hydrosulfurés contenus dans le tube digestif.

Nous croyons qu'immédiatement avant et même la veille de l'opération, il faut s'abstenir de toute ponction exploratrice; mais nous la conseillons toujours huit ou dix jours auparavant, à l'exemple de Kœberlé, Gourty, Churchill, Gaillard Thomas, Boinet, Péan, Labbé et de bien d'autres chirurgiens. Il en est cependant encore qui s'en abstiennent complètement. Tout ce traitement préparatoire a été bien exposé par Bozeman et Williamson (2).

B. Lit, Instruments. — Aides. — Antisepsie. — Lit-table. — La position donnée à la malade varie suivant les opérateurs. Les uns préfèrent un lit ordinaire, de hauteur convenable, pour que le chirurgien, se tenant de côté, ne soit pas gêné, et assez étroit pour permettre aux aides d'agir librement : ils placent l'opérée dans la position horizontale, la tête légèrement relevée.

Sp. "Wells opère en se mettant du côté droit, la malade étendue sur une table étroite ; de même pour Butcher, qui laisse pendre les jambes à angle droit sur les cuisses, les pieds étant appuyés soit sur une tablette, soit sur une chaise; il met aussi un coussin sous la région lombaire. Hulchinson met la femme dans le décubitus latéral

(1) Deux opérations cVovariolomie pratiquées avec succès par le docteur P. Gillclte, in Union méd., 3' série, 12 et 27 février 1877.

(2) Bozcinaii et Williamson, in The med. Record New-York, janvier 1880.

(pour faciliter la sortie de la tumeur et l'écoulement des liquides), du côté opposé h celui où s'est développée la masse.

Les autres chirurgiens disposent la patiente en situation demi-assise ou demi-couchée dans un fauteuil à dos renversé, et se placent assis pour opérer entre les jambes de la malade. C'est celte position que la plupart d'entre nous adoptons à Paris, en nous servant du lit-table mobile construit sur les indications de Péan, qui comprend : 1° un cadre de bois où vient se poser, 2" une plate-forme (composée de deux parties à dossier mobile, isolables et réunies par une tige transversale) sur laquelle repose le tronc; 3° une table antérieure, qui s'enlève quand la malade anesthésiée est mise en place, et qui est remplacée: A° par deux gouttières de lils de laiton supportant les membres inférieurs.

Les deux membres inférieurs de la malade sont entourés d'ouate maintenue à l'aide de serviettes de flanelle, dans le double but d'éviter le refroidissement et la souillure par les divers liquides.

Objets nécessaires. Instruments. — Il nous est impossible de passer complètement en revue tous les objets nécessaires, tous les instruments qui ont été imaginés et dont le nombre s'accroît chaque année avec les modifications que chaque chirurgien apporte à l'opération : qu'il nous suffise de donner une énumération succincte des pièces ou instruments indispensables.

— Seaux, cuvettes, eau froide et chaude ; linges, couvertures de laine, caoutchouc, ouate phéniquée ; serviettes ordinaires, dont quatre \ doivent être pliées en cravate pour attacher les membres inférieurs aux gouttières de fil de laiton ; serviettes de tissu éponge ; une vingtaine de linges de flanelle taillés en carré et trempés dans la solution phéniquée forte (1/30).

— Panier réchaud où se disposent en haut les flanelles mouillées pour en entretenir la chaleur, et plus bas, tout autour, le linge dont on a ; besoin. 1

— Eponges, en quantité considérable, neuves, demi-fines, ayant trempé quarante-huit heures dans la solution phéniquée forte. — Eponges montées, 150 environ, fixées solidement sur de petites tiges d'osier assez résistantes et également phéniquées. j

— Bistouris, ciseaux, sondes cannelées, ténaculum, pinces à dissé- ] quer et à verrous. Pinces hémostatiques ou à forci^pressure, ï20 à 30,

à mors droits, triangulaires ou en T. — Pinces de Museux. Pinces à

kystes destinées à saisir la paroi et attirer la tumeur au dehors : ce sont j

de grandes pinces à arrêt, à mors plats et à pointes, plutôt fenêtres, i

circulaires ou triangulaires de Nélaton, de Péan. 1

Reverdiuj trouvant que ces pinces à mors plats déchirent ou glissent, i

vient d'en imaginer d'autres à mors ovalaires, dont l'un, mors femelle, W est évidé au centre et reçoit l'autre, mors màle, portant une saillie en

OVAIUOTOMIE.

( forme de cœur. Quand la pince se ferme, les deux cœurs s'emboîlent, I ne jouent pas le rôle d'emporle-pièce, et la membrane saisie se trouve I déprimée circulairement et maintenue plus solidement. (Revue médi- I cale de la Suisse romùnde, 1882.)

— Gros trocarts de diverses sortes, à soupape. Trocart de Kœberlé, I muni d'une tubulure latérale à laquelle est adapté un long tube de « caoutchouc.

Aspirateur (modèle Potain) de très grandes dimensions, muni d'un I gros tube de caoutchouc fixé latéralement au trocart précédent.

— Ecarleurs. Rétracteurs en crochets larges et plats pour saisir 1 comme les doigts en crochet et écarter les bords de la plaie.

— Divers clamps. Divers serre-nœuds (Cintrât, Kœberlé). — Broche { de fer. Écraseur. Spatules à adhérences.

— Aiguilles droites, courbes (à chas, Boinet); aiguille de Reverdin. I Chasse-fils.

— Grosses épingles longues à tôte de verre, avec petit étui de verre (destiné à protéger la pointe, une fois l'épingle en place près du pé- ( dicule.

— Fils ordinaires, lin, soie, argent, platine, fer. Catgut de divers inuméros. Crin de Florence ; soie de Chine phéniquée.

— Drains. Gollodion. Pièces du pansement de Lister. Thermo-cautlère de Paquelin.

Beaucoup de ces instruments peuvent ne point servir, mais il vaut rmieux les avoir sous la main en cas de besoin, car on doit toujours îpenser à l'imprévu quand on commence une ovariotomie.

La plupart des chirurgiens, les uns en y attachant une importance ccapitale, les autres, plus sceptiques, par excès de précaution, dont on «ne peut que les louer, font aujourd'hui usage du spray h. l'aide d'un cou deux appareils à pulvérisation à vapeur, dont le récipient contient oune solution phéniquée au vingtième.

Anesthésie. — Sp. Wells emploie le bichlorure de méthylène, qui pproduirait, selon lui, moins de nausées et de vomissements que le chlorroforme ; d'autres chirurgiens se servent d'éther (Desgranges, de Lyon). IMais c'est à Vanesthésie chloroformique que l'on a le plus souvent ^recours; elle doit être confiée de toute nécessité à un aide (placé dermère la tôte de la malade) en qui on a la plus grande confiance et qui Idoit s'en occuper d'une façon exclusive. Cette anesthésie doit être proifonde, longtemps continuée, et produite à l'aide de petites doses de ichloroforme étendues sur le centre d'un mouchoir que l'on fait respirer à la malade d'une manière intermittente.

Si des vomissements surviennent dans le cours de l'anesthésie, les •parois abdominales seront bien maintenues pour éviter la sortie des itiscères. L'opérateur s'arrêtera quelques secondes, car ces vomisse-

t)6(J AFFECTIONS DliS ORGANES GÉNITAUX DE LA FliMMJi.

ments disparaissent par l'administration d'une nouvelle dose de chloroforme.

La chloroformisalion se fait, ou bien avant de placer la patiente sur le lit d'opération, ou bien sur ce lit lui-môme.

Le chloroforme doit être bien épuré. Une machine électrique sera toute prèle, en prévision d'accidents.

Disposition des aides. — Nous supposons le chirurgien opérant entre les jambes de la malade. Le nombre des assistants doit être restreint autant que possible, et le chirurgien assigne à chacun de ses aides le rôle qu'il a à remplir, afin que la marche régulière de l'opération ne soit aucunement entravée. — Six au moins sont nécessaires.

Le premier aide est chargé de la chloroformisation. — Deux autres maintiennent le ventre avec les deux mains, appuyant ou relâchant, suivant les temps de l'opération et les ordres du chirurgien; ils ont encore pour fonction importante d'empêcher, à l'aide des fianelles phéniquées chaudes, les intestins et l'épiploon de s'échapper, — ■ Les quatrième et cinquième aides se trouvent placés de chaque côté du chirurgien et assis comme lui en dehors des jambes de la patiente; ils doivent être tout à fait au courant de l'opération et en suivre minutieusement les diverses phases ; éponger, poser les pinces hémostatiques, placer les ligatures, écarter ou relâcher les lèvres de la plaie abdominale, éclairer et avertir l'opérateur, le remplacer même au besoin pour un instant. — Le sixième aide s'occupe des instruments, les passe et les reprend pour les replonger dans l'acide phénique. — Le septième est chargé des éponges, dont il surveille l'état de propreté. — Tous les aides et le chirurgien ont trempé leurs mains dans la solution phéniquée et ont soin, pendant le cours de l'opération, de renouveler ce lavage à diverses reprises. Plusieurs infirmières sont indispensables.

C. Manuel opératoibe. — La malade étant sondée, le chirurgien commence et doit se souvenir qu'il lui faut se tenir prêt à toute éventualité, à toute surprise parfois fort désagréable ; car faire une ovariolomie est souvent marcher vers l'inconnu. C'est dire que l'opérateur doit être de sang-froid, tout prévoir, tout regarder ; se faire obéir de ses aides sans souffrir aucune discussion, mais sans les intimider ou les troubler par des paroles dures; se faire comprendre d'eux d'un simple regard, car moins on parle, mieux tout marche à souhait.

Nous diviserons l'opération en six temps principaux :

temps. — Incision de la paroi abdominale; ouverture du ventre.

2" temps. — Introduction de la main, ex[)l()ration de la face externe du kyste.

OVARIOTOMIK.

3« temps. — Réduction du volume de la masse. Ponction et évacualion du contenu liquide de la tumeur. Jeu des grandes pinces à kyste. Destruction des adhérences. Jeu des pinces hémostatiques. Ligatures.

4« temps. — Énucléation et extraction de toute la masse solide.

5« temps. — Divers traitements du pédicule. Hémostase définitive. Toilette du péritoine.

G" temps. — Suture de la plaie abdominale ; pansement. Soins immédiats et consécutifs.

Inutile d'insister sur ce point que la succeseion régulière de ces divers temps n'est rigoureusement exacte que dans la description qu'on en fait, et qu'en pratique ils peuvent être changés, intervertis, supprimés môme, cela se comprend de soi-même.

l"' TEMPS. — Incision de la paroi du ventre; ouverture de la cavité abdominale.— Le chirurgien incise cette paroi couche par couche, tantôt

FiG. 72. — Incision de la paroi abdominale dans rovariotomie.

directement, tantôt sur la sonde cannelée et en se tenant au niveau de la ligne médiane, c'est-à-dire sur la ligne blanche.

Il faut éviter l'ouverture de la gaine des muscles grands droits, et dans la direction ombilico-pubienne, s'arrêtant à 3 ou 4 centimètres de l'ombilic et du pubis. Un aide, chemin faisant, place des pinces hémostatiques sur les vaisseaux sectionnés et éponge rapidement dans le sens vertical ;\ chaque coup de bistouri. — L'incision doit être

plutôt grande que petite, car nous savons maintenant qu'une ouverture plus large n'augmente pas les dangers ultérieurs. Elle varie entre 8 et 14 cenlimôlres, 12 centimètres en moyenne ; ces différences tiennent au volume de la tumeur. Les exemples ne sont pas rares où Ton est obligé d'arriver jusqu'au pubis, et en haut de prolonger l'incision en contournant l'ombilic k gauche pour ménager le ligament suspenseur du foie. On peut rencontrer une hernie ombilicale; dans ce cas il est indiqué d'ouvrir le sac, car après la suture on obtient la guérison de la hernie. — Toute incision latérale doit être rejetée.

Bonnes (de Nîmes) (1), pour un kyste tellement distendu que les parois abdominales tombaient jusqu'aux genoux, fut obligé de pratiquer l'incision entre le sternum et l'ombilic. Cette incision sus-ombilicale, qui n'était ici qu'une incision de nécessité et non de choix, a permis d'achever commodément l'opération : la malade a guéri.* Mais, je le répète, c'est là une incision tout à fait exceptionnelle.

Les Américains ont plus de tendance que nous à faire une très grande incision ; mais ce qu'ils ont appelé major opération, c'est-à-dire l'énorme ouverture destinée à'faire sortir le kyste sans le ponctionner, doit être absolument rejetée.

En France, comme nous ponctionnons toujours, nous faisons d'abord une incision de moyenne étendue, quitte à l'agrandir après si besoin est; c'est la pratique la plus sage. Cet agrandissement de l'incision est surtout aisément pratiqué, quand l'abdomen est ouvert, à l'aide de gros ciseaux dirigés sur l'index en supination et introduits en haut derrière l'ouverture de la paroi, comme l'indique la figure 72.

On arrive sur le péritoine, qu'il faut avoir soin de bien reconnaître et de ne pas prendre pour la paroi kystique (ce qui est arrivé souvent), surtout s'il bombe par le fait de la présence d'une certaine quantité d'ascile dans la cavité abdominale. — L'hémostase étant complète, la séreuse est soulevée avec les mors d'une pince, on y pratique une boutonnière: la sérosité ascitique s'écoule ; on introduit la sonde cannelée par celte ouverture et l'on incise le péritoine en haut, puis en bas, dans toute la longueur de l'incision. Alors paraît le kyste, reconnaissable à sa paroi lisse, blanc mate ou blanc bleuâtre, parsemée de veines plus ou moius grosses.

Quand il existe un développement exagéré des veines abdominales, ce qui doit toujours faire penser à la compression du plexus pampiniforme, Howitz préfère sectionner le péritoine avec le thermo-cautère et opérer d'après la méthode de Lister. Nous ne conseillons pas cette manière d'agir.

2" TEMPS. — Introduction de la main, exploration de la surface exté'

(1) Bonnes (de Nîmes), BuUet. de la Soc. de chirurg., séance du 17 nov. 1880.

. rieure de la tumeur. — L'incision terminée, la main droite est introduite doucement à plat entre la tumeur et la paroi, surtout à gauche, détruisant, à mesure qu'on va plus profondément dans la cavité abdominale, les adhérences pariétales qui peuvent exister. Si plusieurs , d'entre elles sont très vasculaires, on emploie les pinces hémoslai tiques et même les ligatures avec le catgutj; mais généralement l'écou- ; lement sanguin s'arrête de lui-môme à la suite des lavages phéniqués r répétés, faits avec une éponge. Si l'on trouve des adhérences prof fondes très résistantes, on ne doit pas les déchirer de vive force comme c celles de la paroi, qui sont très souvent assez molles ; on les respecte, ipour les détruire plus aisément quand le kyste sera vidé et attiré au i dehors.

Si une partie de l'épiploon se présente au devant du kyste, mais ; sans y adhérer, on la repousse sans force vers la région supérieure ; es'il y a des adhérences, il ne faut pas les déchirer, mais les lier avec 1 le catgut avant de rentrer la masse graisseuse.

La main explore encore plus profondément après avoir été trempée ( dans la solution phéniquée, et reconnaît les rapports de la tumeur et ( de ses diverses bosselures entre elles et les viscères abdominaux. Mais, ije le répète, cette exploration doit être pratiquée très doucement, tde peur de déchirer une paroi kystique mince et friable, et l'on ne i doit jamais chercher à rompre des adhérences qui présentent un peu ( de résistance. — Ce second temps permet alors de compléter par le (toucher intra-abdominal le diagnostic; et quelquefois même si l'on I reconnaît une impossibilité matérielle d'enlever la masse, ou si mal- 1 heureusement on constate une erreur de diagnostic, il consiitue à I lui seul toute l'opération et l'on ferme l'ouverture du ventre (1). Les (deux mains des aides, placés de chaque côté, compriment uniforrmément le ventre, de façon à produire sans effort la saillie du kyste à t travers la brèche abdominale, et des linges de flanelle chaude prollègent la partie supérieure des lèvres de l'incision et les régions ssous-jacentes.

3' TEMPS. — Ponction et évacuation du kyste. Destruction des adhé- 1 rences. Jeu des pinces hémostatiques. Ligatures. — La ponction ou les {ponctions, s'il existe plusieurs loges, ont pour effet de réduire le vo- I lume de la masse et de faciliter sa sortie. Avant de la pratiquer, il est Ibon, pour éviter l'introduction du liquide kystique qui peut baver auc dessous du trocart, de placer à demeure une grosse éponge phéni- ( quée dans l'angle inférieur de la plaie et de l'y maintenir appliquée s sur la paroi de la tumeur.

(1) Cazin, Contribution à l'anatomie des ovartoiomies incomplàles, in Arch. de tocologie, mars 1881.

On a imaginé bien des trocarts, surtout dans le but d'empêcher le liquide kystique de s'échapper en dehors de la canule, ce qui est très difficile d'éviter (en raison du volume considérable de l'instrument que l'on est obligé d'employer), parce qu'il déchire le tissu de la paroi du kyste au lieu de la refouler.

Le trocart de Thompson est muni d'une poignée creuse fixée à la canule et destinée à maintenir caché le poinçon quand il est retiré ;

FiG. 73. — Trocart évacuateur (kystes de l'ovaire).

est muni d'un tube latéral se détachant à angle droit de la canule et par lequel s'écoule le liquide. Nélaton a introduit une modification consistant en une soupape fermant d'elle-même l'extrémité du tube quand on retire le poinçon, et Robert et GoUin y ont ajouté une rondelle en spirale destinée à fixer le kyste sur le trocart.

Nous nous servons plutôt aujourd'hui &e?, trocarts à siphon, soit celui de Spencer Wells, à biseau acéré, fonctionnant sans poinçon, soit de celui de Kœberlé, à tubulure latérale oblique (jusqu'au niveau de laquelle se retire le poinçon), mise en communication par un gros tube de caoutchouc avec un appareil aspirateur de grand calibre (système Potain).

Le trocart est plongé dans le point le plus fluctuant ; le liquide s'écoule, et, à mesure que la poche se vide, les aides chargés de la contention de la paroi du ventre redoublent de précaution et doivent exercer une compression gi'aduée et douce, de façon à suivre le mouvement de retrait de la poche et à empêcher l'issue des anses intesti-

naleset de l'épiploon et l'entrée du liquide dans le ventre, les lèvres de l'incision ne devant pas quitter le contact de la surface externe du kyste.

Si d'autres poches se présentent, on pousse de nouveau le poinçon pour les ponctionner et diminuer d'autant la masse : quelques chirurgiens les ouvrent avec le bistouri, surtout si le contenu de ces poches est épais et visqueux (Labbé).

Lorsqu'on juge que la réduction du volume du kyste est suffisante, il est inutile de porter l'évacuation jusqu'à ses dernières limites. On saisit alors les parois de la poche à l'aide des grandes pinces à arrêt à mors plats et à pointes {pinces à kystes), dont l'une est rapidement placée sur l'ouverture du trocart que l'on retire brusquement en serrant la pince : —ces pinces servent elles-mêmes de moyen de traction pour ébranler, mobiliser la masse et l'attirer déjà au dehors. Certains opérateurs se servent plutôt à cet effet du trocart lui-même, sur l'extrémité duquel la paroi kystique attenante est liée et solidement fixée. La main est de nouveau introduite dans la cavité abdominale pour reconnaître les connexions du kyste et s'assurer de la position et de la solidité des adhérences profondes viscérales.

Un aide soutenant la poche, déjà près de s'échapper par la grande boutonnière abdominale, le chirurgien, libre de ses deux mains, s'occupe de détruire les adhérences, et c'est incontestablement là le temps le plus long, le plus déhcat, qui nécessite le plus d'adresse et de sangfroid, et dont il est impossible de tracer un tableau exact, car la ligne de conduite n'est presque jamais la même, chaque cas présentant des particularités différentes.

Un précepte dont on ne doit jamais se départir, en ce qui concerne les adhérences, est :

" De les décoller doucement sans faire de dissection, et d'agir à cet effet avec la pulpe des doigts, les ongles, les spatules à adhérences, - le manche d'un scalpel, les extrémités de ciseaux mousses, etc.

2° De ne jamais /es 6?ecAî>er avec violence, car souvent ces adhérences sont vasculaires. On applique sur les points saignants des pinces hémostatiques, qui suffisent souvent à amener l'hémostase. Si l'hémorrhagie se reproduit, on pratique des ligatures.

3° Si ces adhérences résistent, de ne pas les sectionner d'emblée avec le bistouri ou les ciseaux, mais de ne les couper qu'entre deux ligatures faites soit avec le catgut, soit avec le crin de Florence, soit mieux encore, si elles sont assez épaisses, avec la soie de Chine phéniquée, qui est sans mélange de coton. Nous nous sommes servi dans ces derniers temps, comme moyen de ligature, de petits tendons de baleine phéniqués, qui ne laissent rien à désirer comme résistance et qui nous paraissent se résorber aussi facilement que le catgut.

t)bO AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

En agissant de celle manière, on évitera rarrachcmenl d'une portion de tissu d'un viscère, foie, rate, utérus, ou la déchirure, soit d'une anse intestinale, soil de la vessie, de l'uretère, du rectum, etc.

Le chirurgien, en thèse générale, ne quittera jamais un endroit où il a agi sur des adhérences un peu résistantes, sans s'assurer que tout écoulement sanguin est arrêté; alors il passera à un autre segment péritonéal, et ainsi de suite. C'est à ce moment que les pinces hémostatiques, principalement celles en T, rendent de grands services, surtout si après avoir essuyé un grand nombre de fois avec une éponge, on voit que l'hémorrhagie en nappe continue : les pinces sont appliquées, laissées quelques instants, retirées ensuite, réappliquées encore si l'écoulement reprend, puis remplacées en dernier lieu, et si faire se peut, par de petites ligatures multiples de catgut fm ou moyen.

l4&?> cautérisations au fer rouge, adoptées depuis longtemps par les chirurgiens anglais dans le cas de persistance d'hémorrhagie pour les adhérences très vasculaires, sont peu employées en France, cependant plusieurs opérateurs en font aussi usage.

Les adhérences qui sont les plus fréquentes sont les épiploïques; ce sont celles dont nous avons le plus facilement raison et qui présentent heureusement le moins de danger ultérieur, si elles n'existent pas sur une large surface. Autrefois, après avoir pratiqué la ligature de ces franges épiploïques, nous maintenions chacune des masses au niveau de la suture abdominale, et par conséquent à l'extérieur; aujourd'hui l'emploi du catgut ou d'autres fils se résorbant comme lui, nous permet de faire les ligatures perdues, en les laissant en liberté dans le ventre sans aucun inconvénient pour les suites.

Si sur un point l'adhérence est trop intime et complètement insurmontable, principalement au niveau d'un viscère plein ou creux, il est préférable de réséquer la partie kystique correspondante et, au moment de la suture du ventre, de la fixer h la paroi abdominale pour la faire suppurer extérieurement. Enfin, si dans le cours de l'opération, et malgré toutes les précautions qu'on a prises, une cavité (vessie, rectum, iléon) se trouve déchirée, on devra pratiquer séance tenante une suture de la déchirure avec le catgut, couper les anses de ce dernier au ras, et les abandonner dans la cavité péritonéale.

¥ TEMPS. — Emcléation et extraction de la masse solide. — Les adhérences sont détruites, l'énucléation s'effectue, car de nouvelles tractions en bas se faisant cette fois sans éprouver de résistance, achèvent par réclinaison de faciliter la sortie complète du kyste hors de la cavité abdominale. A ce moment critique, les deux aides chargés du maintien de la paroi du ventre doivent régler la pression qu'ils exercent sur le degré de rapidité avec lequel sort la masse, car c'est alors que

les intestins ont le plus de tendance à s'échapper : si cet accident arrive, il suffira de les repousser doucement du plat de la main munie d'une flanelle humide chaude et de bien les faire maintenir de nouveau.

5° TEMPS. — Traitement du pédicule. Hémostase définitive. Toilette du -péritoine. Drainage. — La manière dont on se comporte avec le pédicule varie nécessairement suivant qu'il est long, mince et étroit, ou bien qu'il est court et large, sessile, à base d'implantation plus ou moins étendue.

Laissant de côté les procédés aujourd'hui abandonnés et qui consistent :

A cautériser le pédicule (Baker Brown) ; A le mâcher (Boiuet, Braxton, Hicks) ;

A y écraser (écraseur de Chassaignac) , Atlee (de Philadelphie), \ succès; A faire Vacupressure (Simpson) ;

A le tordre (Maisonneuve), manière de faire qui est analogue au bistournage (castration des animaux), nous ne parlerons ici que des deux procédés principaux suivants : le clamp et la ligature [soie

Fie. 74. — Clamp pour étreindre le pédicule du kyste de l'ovaire.

phéniquée, catgut, fds de boyau de ver h soie (GranvilloBantock)], qui ont donné naissance aux deux grandes méthodes de traitement du pédicule des kystes de l'ovaire (1).

(1) P. Raoult, Du Irailemenl du pédicule des tumeurs inira-abdominales après la gasirotomie. Th. inaug., Paris, 1880.

a. Méthode cxtrapêritonéale. — Le pédicule est amené hors de la cavité abdominale et fixé dans l'angle inférieur de la plaie, soit à l'aide du clamp (compas), soit à l'aide de serre-nœud (Kœberlé, Péan), placé au-dessus de deux grosses tiges métalliques rigides, droites et disposées en croix. C'est Martin, en 1849, qui, d'après G. Thomas (1), fixa le premier le pédicule dans la plaie.

Depuis Hutchinson, qui fit construire le premier clamp (emprunté sans doute à la chirurgie vétérinaire), bien des opérateurs en ont imaginé de nouveaux ; mais c'est celui de Spencer Wells qui a été préféré parce que, s'appliquant très commodément, il a une branche mobile qui s'articule avec facilité et permet au chirurgien de disposer isolément les branches du clamp autour du pédicule. Ce dernier est ensuite sectionné à 2 ou 3 centimètres en avant de l'instrument.

En 1876, l'Association médicale américaine (2) traite la question du clamp, et Washington Allée, John Atlee, Hodge, se montrent exclusivement partisans de cette méthode. — Jusqu'en 1878 Sp. Wells, dans ses leçons mémorables au Royal Collège of Surgeons, soutient aussi que c'est le traitement du pédicule par le clamp qui donne de beaucoup les meilleurs résultats. Cependant on finit par lui reconnaître de grands inconvénients: — dangers du détachement du pédicule; tiraillements du ligament large, de l'utérus et de la vessie ; suppuration du moignon pouvant se propager à la cavité abdominale, parties sphacélées de ce moignon s'éliminant lentement et pouvant donner lieu à des accidents de septicémie ; chute tardive du clamp ou des broches, du douzième au vingt-cinquième jour (nécessité absolue pour certains chirurgiens du drainage), etc.; — aussi aujourd'hui cette méthode, qui pourtant a donné pendant bien des années d'excellents résultats, tendelle a être complètement détrônée par la méthode intrapéritonéale.

b. Méthode intrapéiitonéale. Pédicule perdu; pédicule laissé en libef-té. — Si Rogers (1829) et Bellington (de New-York) ont les premiers préconisé le rejet du pédicule dans la cavité abdominale, ce procédé, qui avait été vite abandonné pour faire place pendant bien des années à la méthode du clamp, ne fut réintroduit dans la pratique que par Tyler Smith et Baker Brown, qui cautérisait au fer rouge la surface du pédicule.

Laissée de nouveau de côté, cette méthode a été aujourd'hui reprise par Stilling, grâce à la découverte de substances de ligatures résorbables et antiseptiques (soie phéniquée, catgut, fils de boyau de ver à soie, tendons de baleine), et nous pouvons dire qu'elle est presque universellement employée, à moins de conditions tout à fait spéciales.

(1) Gaillard Thomas, Praclical Treatise of Ihe Diseuses ofWomen, 3° i-ilil., p. 363.

(2) Transactions of the American Médical Association, 1870, vol. XXVII, |). 223;et suiv.