VARI0T0M

Depuis 1878, Sp. Wells et ses élèves, Gr. Bantock el Thornton, en font usage, et en France comme ailleurs, c'est à cette manière de faire que nous avons le plus souvent recours, car son efficacité a reçu sa consécration dans Texposé des statistiques de ces dernières années.

Cette méthode, en elfet, qui est extrêmement commode et des plus simples, a pour résultat d'abréger singulièrement la guérison et de permettre aux malades de se lever plus tôt; d'éviter les tiraillements, surtout pendant les grossesses ultérieures (4) ; de supprimer une plaie suppurante et se sphacélanl, qui élève la courbe thermométrique, expose les malades à des accidents graves de pyohémie ou de septicémie, et détermine parfois des fistules fort longues à se cicatriser.

Dans cette méthode, un gros fil de catgut ou un fil de soie de Chine (préférable au catgut, qui est un peu élastique et peut se relâcher) étreint énergiquement le pédicule, et si ce dernier est large et épais, il est bon de le transpercer avec une grosse aiguille à sommet un peu mousse et d'opérer la ligature de chacune des deux moitiés isolément. On peut ainsi en apphquer même trois, quatre et plus, de façon à se mettre à l'abri de toute hémorrhagie ultérieure.

Le ou les pédicules une fois liés en masse ou en segments, on coupe les chefs du ou des fils à une petite dislance; puis, à l'aide d'un bistouri, on sectionne le tronçon du pédicule tenant à la masse à 1 centimètre et demi environ et en maintenant au-dessous une éponge pour éviter la chute du sang dans le péritoine : le pédicule rentre alors et reste perdu dans la cavité abdominale, oii le chirurgien s'assure à nouveau qu'il ne donne lieu à aucun écoulement sanguin.

La ligature du pédicule effectuée, on examine l'état de l'autre ovaire, dont il est indispensable de pratiquer l'ablation, s'il est le siège de kyste en voie de formation (2) (certains praticiens ont môme prescrit de l'enlever quoiqu'il fût sain; mais nous rejetons cette manière d'agir); on procède à l'hémostase définitive, et l'on pratique la toilette du péritoine.

Toilette du péritoine. — Ce temps est d'une grande importance pour assurer le succès de l'ovariotomie : il consiste à débarrasser la cavité péritonéale du liquide sanguinolent et des caillots qui peuvent s'y trouver. A cet effet, on se sert d'épongés fines (phéniquées et exprimées), serrées entre les mors de pinces hémostatiques ou portées par la main elle-même profondément dans la cavité pelvienne; de linges de flanelle humide, ou de petites éponges montées sur un manche

(1) Walter F. Atlee, Dystocie causée par la brièveté du pédicule retenu par un clamp après l'ovariolomie; mort de la mère et de l'enfant {Americ. Journal of llie Med. Se, avril 1880).

(2) L'ovariotomie peut ctrc eu cllct double : 5 p. 100, Kcilh; 0 p. U)0, Sj). Wells; 10 p. 100, G. Bantock; 12 p. 100, Kœberlé.

d'osier, dont il faut avoir une quantité considérable, car chacune d'elles ne doit servir qu'une fois : cette éponge est plongée au niveau de l'angle inférieur de la plaie dans la cavité du bassin, dont la main de l'opérateur lui fait explorer tous les points avec douceur, mais cependant avec une certaine persistance. Ce n'est que lorsque ces éponges reviennent non humectées de sang et sans le moindre petit caillot que la toilette péritonéale peut être considérée comme terminée et qu'on procède à la suture de la plaie abdominale.

L'importance de la toilette de la séreuse à la fin de l'opération a été un peu contestée par Kœberlé, et à cet égard nous ne pouvons partager l'avis du célèbre ovariotomiste de Strasbourg : nous croyons toutefois qu'il ne faut pas pousser trop loin ce nettoyage du péritoine, car même après avoir épongé très longtemps la séreuse, on voit les éponges revenir toujours imprégnées d'un liquide légèrement rosé qui ne présente pas de danger. 11 est impossible, comme le prétendent certains chirurgiens, d'obtenir le dessèchement absolu de la cavité abdominale, et il faut éviter, à notre avis, de trop prolonger l'opération. Dans presque toutes nos ovariotomies, nous avons vu la sérosité se reproduire en quelque sorte sous nos yeux, et les dernières éponges revenir toujours légèrement teintées en rouge ; nous sommes donc persuadé d'avoir laissé, au moment où nous avons procédé à la suture, une petite quantité de liquide séreux, même un peu coloré, qui pourtant n'a jamais déterminé aucun accident sérieux. Nous insistons avec intention sur ce dernier point, car nous inclinons à penser, avec Sp. Wells, Terrier et d'autres, que l'on peut établir une certaine relation entre la gravité du pronostic opératoire et la durée de l'opération : il faut opérer, autant que les conditions le permettent, le -plus rapidement possible.

Drainage {péritonéo-abdominal et péritonéo-vaginal.) — Il est exceptionnel et doit être réservé seulement à certains cas particuliers : lorsqu'on n'a pu eiîectuer la toilette péritonéale d'une façon complète, surtout quand l'écoulement sanguin se fait en nappe et ne peut être facilement arrêté; quand il existe une ascile de mauvaise nature; quand une tumeur sarcomateuse ou autre complique la masse ovarienne et qu'il y a à craindre ultérieurement un épanchement de liquides, de la suppuration, etc.

Byfort (de l'illinois), Dunlap (de l'Ohio), Bradfort (du Kentucky), laissant le pédicule plonger dans la cavité abdominale, se servaient des fils eux-mêmes passant par l'angle de la plaie pour faire ce drainage (mauvaise méthode)-: mais c'est Kœberlé (1) {petits tubes de verre recourbés plongeant dans le fond de la cavité pelvienne) qui s'en est

(1) Mar. Sims, Th. Keilh and Ovariotoniyi in American Journal of obstetricsj p. 299j avril 1880.

montré le plus partisan depuis 1868 pour combattre les épancliemonls consécutifs, et fut imité par Keith, IIalin,Nussbaum (de Munich), 1874.

L. Labbé (1) emploie le drainage péritonéo-abdominal lait avec des tubes de 8 millimètres de diamètre, combiné avec l'usage de la mé-

l'iG. 75. — Sului'c de Kœberlc. — ss, sulurc superficielle eiiloi'lillée; sp, sulure profonde ne comprenant que les tissus fibreux de la ligne blanche Ib; tsp, tissu conjonctif sous-péritonéal; p, péritoine s'affronlant librement; md, muscle droit. (Kœberlé, Nouveau Dictionnaire de médecine, t. XXV.)

thode antiseptique, quand il existe ôn fflême temps que le kyste une ascite dont on a lieu de craindre la reproduction, et lorsqu'il y a des adhérences assez étendues qu'on ne peut rompre qu'en produisant des déchirures donnant, après l'opération, un suintement séro-sanguinolent parfois très notable. — Simson (Amm'can Journal of obstetrics,

(I) L. Labbé, in Dullel. de L'Académie de méd., 1880, IX, n° 48.

vol. Xll, p. 743) a également, on 1879, préconisé le drainage abdominal dans le traitement des kystes de l'ovaire.

D'autres chirurgiens conseillent le di^ainage péritonéo-vaginal. Cependant nous pensons, avec Labbé, que l'ouverture du cul-de-sac vaginal est une complication que l'on doit chercher à éviter en favorisant l'écoulement des liquides à l'aide d'un drain sus-pubien, plongeant dans la partie la plus déclive du bassin; car la présence d'un drain dans la cavité abdominale ne détermine pas de péritonite comme on aurait pu s'y attendre, si l'écoulemenl des liquides se fait facilement.

6® TEMPS.' — Suture de la plaie abdominale. — Pansement et soins consécutifs.— B. Brown,Clay, etc., évitaient de prendre le péritoine dans la suture, dans la crainte de déterminer l'inflammation de cette séreuse. Kœberlé, tout d'abord, était du môme avis. En 1863(1) il employait deux sutures, l'une profonde (enchevillée), destinée à amener la coaplation et la réunion des plans fibro-musculaires et sous-cutanés ; l'autre superficielle, qui n'affrontait que la peau. A cet effet, une longue aiguille armée d'un fil double, à l'extrémité duquel se trouvait un bout de sonde, était plongée .à 4 ou 8 centimètres en dehors de l'incision et traversait obliquement la peau, le tissu sous-cutané, les muscles et les tissus fibreux de la ligne blanche, de manière à sortir au-dessus du péritoine; les tissus de l'autre lèvre étaient traversés dans des points symétriques, mais en sens opposé, et l'aiguille, revenue audessus de la peau, était passée au travers d'une cheville (bout de sonde), sur laquelle on nouait les deux chefs du fil de façon à maintenir l'affrontement de la paroi abdominale sans qu'il y eût traction sur la plaie.

Cette réunion avait le mérite de la solidité et rapprocliait parfaitement les parois ; mais elle avait l'inconvénient de traverser une assez grande étendue de couches cellulo-graisseuses et musculaires, ce qui donnait lieu parfois à des accidents de suppuration sur le trajet du fil. — C'est ce qui détermina Kœberlé à abandonner ce mode de réunion et à lui en substituer un autre qui n'intéresse absolument que les tissus connectifs. Cette suture, faite dans les lèvres mêmes de l'incision, ne comprend de chaque côté que les tissus fibreux de la ligne blanche et n'intéresse point le péritoine, que l'on se contente de rapprocher, et qui s'affronte tout naturellement lorsqu'on vient à nouer les fils. Le nœud doit être fortement serré sur les tissus qu'il est destiné à couper et à maintenir solidement les parois abdominales. Les extrémités du fil, tordues l'une sur l'autre, sont ramenées sur la peau par le trajet le plus court, ou cheminent, suivant les circonstances, dans le sillon de l'incision jusque dans l'angle inférieur de la plaie, de

(1) Kœberlé, De Vovariolomie, in Mém. de VAcail. de mcd., 1863-I8GI, t. XXYI,el in Annales de gynécoL, mai 1877.

OVARIOTOMIIi:

façon à servir au besoin de drain, dans le cas où [celle-ci viendrait à sécréler des liquides.

Ce mode de réunion est très sin:iple et fort solide : les fils restent en place jusqu'à ce qu'ils tombent d'eux-mêmes, et l'on peut appliquer dès le premier jour la suture collodionnée foite de fils disposés régulièrement sur les côtés de la plaie et noués symétriquement sur la partie moyenne du ventre, qui se trouve ainsi parfaitement soutenu, en même temps que les points de réunion sont garantis contre les tiraillements, qui pourraient occasionner des vomissements ou des efforts.

Aujourd'hui, avec Spencer Wells, îous les chirurgiens ont reconnu le grand avantage de comprendre le péritoine dans la suture : cette séreuse, en effet, sert de trait d'union à toute la profondeur de la plaie; à peine quelques heures se sont-elles écoulées après l'opération, que l'abdomen se trouve fermé par adhérence simple qui va en s'aflfermissant les jours suivants, et empêche, par conséquent, l'entrée du pus ou d'autres sécrétions dans la cavité péritonéale.

On pratique donc maintenant des sutures profondes comprenant la séreuse, et des sutures superficielles, intermédiaires aux précédentes et n'intéressant que la peau et une portion du tissu cellulaire souscutané.

Avant de commencer ces sutures et dans le but de protéger les intestins contre la piqûre et le contact des goutelettes de sang qui peut vent en résulter, le chirurgien interpose entre les anses intestinales et et la ligne de sutures deux ou trois éponges, suivant la longueur de l'incision, maintenues solidement chacune par une pince hémostatique (pour ne pas les oublier) et qui seront enlevées au moment de l'appUcalion de la dernière suture.

Pour faire de haut en bas les sutures p7'o fondes, en nombre Vciriable (5 à 7), distantes de 3 à 4 centimètres l'une de l'autre, le chirurgien saisit de la main gauche la lèvre gauche de l'incision abdominale, en ramenant le plus possible en dedans et en avant la séreuse, pendant que l'aide déprime les parties opposées ; se servant alors (avec la main droite) soit de l'aiguille à chas (Boinel), soit de l'aiguille trocart à deux chas (Kœberlé), soit plutôt de Vaiguille tubulée légèrement courbe, il la plonge à 2 centimètres du bord cruenté, en allant de la peau au péritoine inclusivement, puis la fait ressortir à la môme distance à travers la lèvre droite de l'incision, en allant du péritoine à la peau; l'aide rapproche les lèvres de la plaie, un gros fil d'argent ou de platine chemine dans la tubulure, l'aiguille est retirée, et les deux extrémités de l'anse métallique, saisies par une pince hémostatique, sont tordues provisoirement d'abord, plus fortement et définitivement à la fin avec les doigts (suture à points séparés ou entrecoupés).

NÉLATON. — l'ATII. CUIR. VI. — 43

674 AFt'JîCTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Pendant un certain temps, Péan et d'autres chirurgiens se sont ser- VIS pour cette suture profonde d'épingles d'acier fortes, à tête de verre, dont les pointes sont coiflces dans de petits tubes ou étuis de verre (suture entortillée). — C'est surtout lorsqu'on laisse le pédicule à l'extérieur qu'une de ces grosses épingles peut rendre service, appliquée immédialement au-dessus de ce pédicule. — La peau doit être complètement affrontée, et chacun des points de suture doit se correspondre exactement, pour que la réunion puisse s'effectuer d'une façon exacte.

Les sutures superficielles, intermédiaires aux précédentes, sont aussi en nombre variable et se font à l'aide d'aiguilles courbes ordinaires et de fils d'argent plus fins : nous avons l'habitude de nous servir de l'aiguille si commode de Reverdin.

A ce moment, doivent être suspendus la chloroformisation et le spray, et Ton procède au pansement antiseptique (protective, gaze phéniquée, etc.) ou coUodionné : c'est ce dernier que nous avons employé avec avantage dans nos ovariotomies, conjointement avec l'antisepsie pratiquée pendant le cours de l'opération.

Léon Lôhlein (1) fait usage de Viodoforme dans l'ovariotomie : il en recouvre le tronçon du pédicule, les ligatures, toutes les parties du péritoine pariétal ou viscéral mises en contact avec les doigts et les instruments, et enfin la plaie extérieure. D'autres chirurgiens l'ont imité et avec succès.

Si le pédicule est laissé à l'extérieur, on doit bien s'assurer de la solidité de sa fixation entre les lèvres de la plaie, et Kœberié conseille de le toucher avec un pinceau imbibé de perchlorure de fer à 30 degrés, qui en détermine le dessèchement ou la momification : aujourd'hui, comme nous l'avons dit, on n'a plus guère à se préoccuper de ce temps, grâce à la méthode du pédicule perdu qui est mise le plus souvent en usage.

De petites bandelettes de linge fin sont interposées entre la peau et les têtes et pointes des épingles, et entre elles et les broches, si l'on a employé pour le pédicule la méthode extrapéritonéale; on vide sur toute la ligne de sutures un ou deux flacons de collodion riciné, qui la déborde de 4 ou 5 centimètres, et l'on applique une couche très épaisse d'ouate phéniquée. Le ventre est serré et bien maintenu à l'aide d'un bandage de corps de flanelle, et le cathétérisme vésical de la fin ayant été pratiqué, la malade est rapportée dans son lit préalablement bassiné et chauffé par des boules d'eau chaude : ce transport s'effectue sans secousse, si l'on se sert du lit de Péan, dont les deux côtés de

(1) L. Lôhlein, in Cenlralblalt fiir Chir., 1882, n" 2, et in Ann. de gijnécol., arril 1882, p. 316.

la plate-forme se détachent facilement au moment où la tête de la malade est placée aussi haut que possible sur les oreillers.

Sains consécutifs. — La malade se trouvant pour quelques jours dans le décubitus dorsal et dans l'immobilité, on lui fléchit légèrement les membres inférieurs en plaçant un traversin sous les jarrets; un cerceau, pas trop haut, protège la région abdominale contre le poids des draps et couvertures. On donne à l'opérée en petite quantité et froid un cordial (vin de Xérès, vin de Champagne, grog froid, etc.) pour la tirer du collapsus dans lequel elle se trouve; certaines malades se réveillent au contraire très bien et vous parlent disti"nctement.

Il faut toutefois se mettre en garde sur l'exagération de l'emploi des liquides alcooliques, qui peut faire monter la température et induire le chirurgien en erreur. — Chez une de nos malades opérée avec succès à la maison de santé des Augustines, nous avons observé, durant les deux premiers jours, une température de plus de 39 degrés, qui ne s'expliquait par aucun accident local : elle était due à ce que la garde, ne comprenant pas bien les instructions, avait donné presque réguHèrement, tous les trois quarts d'heure, une cuillerée à bouche de Champagne : la suppression de l'alcool amena un abaissement immédiat de la température.

Une garde-malade expérimentée est installée auprès d'elle ; on recommande la plus grande tranquillité et l'on proscrit absolument tout bruit, toute émotion, toute espèce de visite.

Durant les premiers jours, si tout marche bien, le traitement est très simple, presque nul. Sans réveiller l'opérée, si elle s'endort après l'opération, on se contente de calmer les envies de vomir avec quelques morceaux de glace concassée et en recommandant à la malade de soutenir elle-même son ventre avec les deux mains chaque fois que se produit le vomissement ; la tête devra être aussi inclinée fortement de côté, de peur que les matières vomies ne tombent dans les voies aériennes : nous avons observé une fois cet accident suivi de mort à la Maison municipale de santé, — Quelques cuillerées de vin, d'eau rougie, de lait, de bouillon toujours froid, seront administrées ; le tout répété, varié et donné en très petite quantité à la fois. — L'opium (pilules de 1 centigramme), que certains chirurgiens ont coutume de donner dans le but d'immobiliser les intestins, est souvent mal toléré et provoque parfois des vomissements. On le remplace par le sirop de codéine, par l'acétate de morphine (Kœberlé), par les injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine, qui peuvent réussir mieux. On suivra, en un mot, les indications variables fournies par la malade elle-même et l'on prendra régulièrement (matin et soir) les courbes de la température et du pouls.

Le catliôtérisme vésical doit être pratiqué tous les quatre ou cinq heures. Les premières évacuations d'urine peuvent être mêlées à une petite proportion de sang, mais il n'y a guère lieu de s'en préoccuper. Nous avons vu chez plusieurs malades le libre cours de l'urine ne reprendre spontanément que vers le huitième jour. Au bout de deux ou trois jours elles urinent ordinairement seules, quelquefois plus tôt.

Des gaz intestinaux se développent, en général, le troisième et le quatrième jour, sans qu'il y ait péritonite (dans bien des cas c'est la troisième nuit qui est décisive) ; il est bon alors d'introduire dans le rectum une sonde uréthrale de gomme élastique qu'on y laisse à demeure pendant quelques heures ; on répétera cette manœuvre'plusieurs fois durant la journée et la nuit.

Une nourriture un peu plus substantielle ne peut guère être supportée que vers le quatrième, cinquième, sixième jour. Les selles, qui arrivent quelquefois seules dès le deuxième ou le troisième jour, ce qui est d'un pronostic défavorable, doivent être provoquées et avec beaucoup de ménagement vers le sixième jour. Un bon moyen qui nous a fourni d'excellents résultats, est de donner dans la première cuillerée de potage une ou deux cuillerées à café d'huile de ricin et de faire manger la malade après ; d'autres chirurgiens font usage de lavements glycérinés ou huileux. Péan donne un quart de lavement émollient additionné de trois cuillerées à bouche de fiel de bœuf, qui ne provoque aucune colique (4).

Nous avons aussi employé avec bonseffelsla glycérine neutre prise, à l'intérieur et à demi-heure d'intervalle, à la dose de deux ou trois petites cuillerées à café. Ce moyen nous a réussi chez une malade de l'hôpital Tenon en 1879, pour calmer des vomissements incoercibles qui n'étaient dus qu'à un état de périlonismc ayant duré près de quatorze jours.

Le premier pansement, a moins d'indications spéciales, ne sera fait et les sutures ne seront retirées que du cinquième au huitième jour. On choisit celles qui doivent être enlevées plus tôt que d'autres, suivant le tiraillement des lèvres de la plaie. On peut se contenter même tout d'abord de couper les fils d'argent en les laissant en place et de les retirer un ou deux jours après. — Pansement phéniqué.

Nous devons faire remarquer ici la rapidité extraordinaire, même lorsqu'il survient des complications, avec laquelle se font la réunion et l'adhérence des feuillets séreux du péritoine correspondant à la suture. Sur deux ou trois de nos opérées, mortes le deuxième ou troisième jour et chez lesquelles nous avons pratiqué Yautopsie, l'adhé-

(1) Ovion, Du manuel opératoire de l'ovariolomie pratiquée par la voie abdominale dans le cas de tumeur kystique de l'ovaire. Tlièse de l'ans, 188U.

rence des lèvres do la plaie était déjà tellement solide, qu'il nous a fallu exercer sur ces bords une Iraclion assez forte pour arriver à les séparer l'un de rautre. On ne doit guère craindre, par conséquent, de voir l'incision abdominale se rouvrir au moment où l'on enlève les sutures dès le sixième jour; ce terrible accident a été cependant consigné plusieurs fois par des opérateurs.

Si l'on a employé la méthode de traitement extrapéritonéal pour le pédicule, ce dernier est laissé en place jusqu'à ce qu'il se détache; on le cautérise avec le perchlorure de fer pour restreindre la suppuration, et l'on fait un pansement simple phéniqué ou glycérine: il tombe avec les broches; qui quelquefois se détachent plus tôt, du neuvième au vingtième jour. Sur une de nos premières opérées, alors que nous n'employions pas, comme aujourd'hui, le traitement du pédicule perdu, ce dernier ne s'est détaché que le vingt-troisième jour. On cautérise la surface granuleuse.

Les malades doivent rester au lit au moins un mois, et nous ne les faisons lever qu'en soutenant le ventre par une ceinture abdominale, avec plaque médiane pour parer à Véventration.

Les accidents pendant l'opération ont été signalés dans le cours de cette description, nous ne ferons que les énumérer. Ce sont : la syncope, les vomissements, l'issue des intestins et les hémorrhagies dues à la lésion des divers organes de l'abdomen. — Eustache (1) a réuni dans un mémoire les principaux faits Ao. lésions des organes urinaires pendant l'ovariotomie, et il a montré que, grâce à une suture immédiate bien faite et aux précautions antiseptiques, bon nombre de ces accidents peuvent avoir une issue favorable. — Nussbaum (de Munich), ayant vula blessure del'uretèrependant le cours d'une ovariotomie,put rétablir artificiellement la communication de ce conduit avec la vessie.

Accidents et complications après l'opération. — Ces accidents sont nombreux ; nous les classerons sous trois chefs principaux :

4° Les accidents nerveux; 2" les accidents hémo^^rhagiques ; 3" les accidents inflammatoires; A" les complications par altération du sang (septicémie, pyohémie).

Accidents nerveux. — Le shock (collapsus, épuisement nerveux, commotion nerveuse) peut entraîner la mort en quelques heures et est attribué à une hémorrhagie abondante, à la durée très grande de l'opération, au refroidissement des intestins (stimulants et antispasmodiques).

Le Dentu a décrit sous le nom de péritonisme cet état nerveux abdominal dans lequel, par suite des manœuvres prolongées sur la séreuse, il survient des vomissements incessants et une sensibilité toute parti-

(1) G. Euslachc, De la lésion des organes urinaires pendant l'opération de Vovarioiomie (Arch. de tocol., ISSO),

b/8 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

culière du ventre, qui peuvent faire croire à une péritonite; mais, dans ce cas, bien qu'il y ait accélération du pouls, le thermomètre ne suit pas une marche ascendante. Nous avons observé nettement cet état sur l'une de nos malades dont les vomissements durèrent pendant plus de quatorze jours. — On a vu le hoquet se prolonger très longtemps (chloroforme). — Notons aussi les crampes utérines ou tranchées avec ténesmeanal eiuréthral, qui sont parfois très rebelles, très douloureuses, provoquant de l'insomnie et pouvant faire croireencore k de la péritonite du petit bassin. Une de nos malades a présenté ces phénomènes à un degré si prononcé, que le médecin qui la soignait après l'opération soupçonna la péritonite à plusieurs reprises. (Antispasmodiques, lavements opiacés, cataplasmes laudanisés, frictions.)

Le tétanos, complication mortelle et heureusement rare, a été observé plusieurs fois par Nélaton, Sp. Wells, Bennett, Péan, Duplay, Murray : sur 141 opérations, 3 fois (Boinet) ; sur 184 ovariotoraies, 5 fois (Glay, Negroni) : une malade (Sp. Wells) a guéri par le curare.

Accidents hémorrhagiques. — L'hémorrhagie provient, ou bien du pédicule, ou bien des adhérences péritonéales, et elle peut survenir soit immédiatement après l'ovariotomie, soit plus tard. Boinet dit que Bayles (d'Amérique) perdit une malade à la suite d'hémorrhagie ayant eu lieu par l'incision de la paroi abdominale ; nous ne pouvons guère attribuer, en ce cas, le dénouement fatal qu'à la négligence ou la maladresse de l'opérateur. — Si l'hémorrhagie dépend du pédicule, et que celui-ci soit à l'extérieur (c'est au moment de sa chute) ; la gravité est un peu moindre, car on a prise sur le lieu de l'hémorrhagie : généralement c'est vers le dixième ou douzième jour qu'elle se manifeste, souvent à la suite d'efforts de garde-robe.— 8i\e pédicule a été rejeté dans le ventre et que l'hémorrhagie ait lieu peu de temps après l'opération, elle est constamment mortelle : doit-on, en pareil cas, suivre la conduite de Rœberlé, qui put sauver deux de ses malades en rouvrant le ventre et en arrêtant l'écoulement sanguin par la compression et la forci-pressure ?

Accidents inflammatoires. — La tympanite est souvent le premier signe de la péritonite; cependant si cette production de gaz (pneumatose stomacale ou intestinale) se manifeste sans fièvre, on peut éloigner l'idée d'une inflammation de la séreuse. — Très souvent, en effet, on observe ce météorisrae chez des malades qui guérissent, et il peut même par son développement exagéré refouler le diaphragme et apporter une gêne notable à la respiration (sonde ou canule dans le rectum, sonde œsophagienne, Kœberlé). On a conseillé aussi les ponctions capillaires de l'estomac et des intestins (Boinet), mais nous ne pensons pas que cette méthode ait grandes chances de donner de bons résultats.

La péritonite traumatique est une cause très fréquente de la mort après Tovariotomie (48,2 pour 100): elle se manifeste du deuxième au quatrième jour et peut être générale ou limitée au petit bassin; dans ce dernier cas on l'a vue souvent guérir sans se terminer par suppuration. Avant qu'on employât la méthode de traitement du pédicule perdu, elle était beaucoup plus fréquemment observée.

La respiration gênée, anxieuse, avec resserrement de la poitrine, est le premier symptôme qui, joint aux vomissements bilieux, doit mettre en éveil, car souvent la péritonite après l'ovariotomie ne donne lieu à aucun phénomène douloureux de V abdomen, soit spontané, soit provoqué. Elle a certainement une marche insidieuse, et nous croyons que bien des cas de mort, dont on n'a pas fait l'autopsie, et qui sont consignés dans nos feuilles périodiques sous la rubrique (.(pas de péritonite oni eu pour cause cette terrible complication, ne se traduisant par aucun des symptômes caractéristiques qui lui sont propres [opium, calomel et opium (T. Smith), glace sur le ventre (K. Thornton)J.

Parmi les accidents inflammatoires locaux, nous mentionnerons ces petits abcès presque furonculeux, un peu plus prononcés parfois, qui surviennent quelques jours après l'opération, le long de la ligne d'incision et surtout au niveau des piqûres des fils ou des épingles.* Ils n'offrent en général rien d'inquiétant, bien qu'ils élèvent momen- (anément la température en raison de leur répétition et du temps assez long qu'ils mettent à se cicatriser. Ils peuvent être plus étendus, produire des décollements etamener Vérysipèle. — Nous avons remarqué plusieurs fois derrière la paroi abdominale, et siégeant très probablement dans la profondeur de cette paroi et sur la séreuse pariétale (lorsqu'il y avait des adhérences étendues), nous avons remarqué, dis-je, l'existence d'une plaque inflammatoire assez large, dure et douloureuse, limitée, ne suppurant pas, et se terminant avec lenteur par une induration qui allait peu à peu en décroissant à la suite d'applications émollientes et de frictions belladonnées. Tant que cette plaque persistait, la température et le pouls restaient élevés.

Notons encore les aôcès du petit bassin, les fistules purulentes consécutives, l'embolie, la fistule stercorale (Polaillon), les abcès ouverts dans l'intestin (Miln. Moore), la phlegmatia alba dolens (Atlee), etc.

Comme complications du côté des organes thoraciques, bronchite (sur une de nos malades guérie, nous l'avons observée le deuxième jour, et nous craignions une terminaison fatale en raison des secousses impriméesà la paroi ahaLommaXo)^ pleurésie, pneumonie (Van den Bosch). R. Môsicke (1) a publié plusieurs cas de parotidite suppurée h \a suite

(1) R. Môsicke, Zeit. fur Geburls. uml Gynœk., Band V, Heft 2, et Hev. des scienc. méd. de G. Haycm, 15 avril 1882, p. 587.

680 AFFECTIONS DES ORGANES OfiNITAUX DE LA FEMME.

de Tovariotomie, complicalion fort grave, puisque deux malades ont succombé aux phénomènes de celle inflammation parotidienne.

Complications par altération du sang. — Grâce aux perfectionnements apportés à i'ovariotomie, comme manuel opératoire et comme pansements bien faits et antiseptiques, la pyohémie et la septicémie sont devenues certainement moins fréquentes. Toutefois cette dernière complication s'observe encore trop souvent, et nous n'avons, pour nous mettre en garde contre elle, que les soins presque méticuleux apportés au cours de l'opération, la minutie avec laquelle nous devons faire la toilette du péritoine et le drainage, que quelques ovariotomistes adoptent comme méthode générale, mais que nous réserverions aux cas où ce dernier temps de l'opération ne peut s'effectuer avec un résultat très satisfaisant.

Menstruation. — Résultats éloignés de Vovariotomie. — Il est fréquent de voir les menstrues, après I'ovariotomie, réapparaître plus tôt : c'est môme là un symptôme qui doit être considéré comme favorable. Nélaton, Sp. Wells, Bryant, Boinet et d'autres observateurs ont même vu à ce moment le sang suinter à la fois par les organes génitaux et au niveau du pédicule. Le rappel des règles, qui se produisent alors normalement, est un fait mentionné souvent (Sp. Wells, Lebec) (1). On a vu aussi (Kœberlé, Clay, Atlee, Baker Brown, Horer, G. Thomas, Tillaux, Terrier) les menstrues continuer après l'ablation des deux ovaires: c'est là un fait intéressant, que je signale en passant, et de nature à attirer l'attention des physiologistes qui se sont occupés de la théorie de l'ovulation. On consultera, à ce sujet, la thèse de d'Ormiens (2) et le mémoire de Terrillon (3) sur les troubles de la menstruation après les lésions chirurgicales ou traumatiques et après I'ovariotomie.

Comme résultats éloignés de I'ovariotomie, Panas (4) a insisté sur ce fait que certains kystes, considérés comme tumeurs franchement kystiques et opérés avec succès, peuvent récidiver au même titre et même avec tous les caractères du cancer. Ils sont donc malins, et par conséquent récidivants; ce sont, en général, ceux qui se sont développés avec rapidité. Verneuil, Boinet, et plus récemment Flaischlen (5), ont observé des exemples du même ordre, qui ont certainement une grande portée clinique au point de vue de l'indication opératoire.

(1) Lebec (Des suites éloignées de Vovariotomie) Arch. génér. de méd., juin et juillet

(2) D'Ormiens, De la menstruation après Vovariotomie et l'hystérotomie. Th. de

Paris, 1880.

(3) Terrillon, in Ann. de gijnécoL, sept. 1882.

(i) Vixms, in Dullet. de la Soc. de chir., 2 iMÏnWi.

(5) Flaischlen, in Revue des sciences méd. de G. Hayem, 15 avril 1882, p. Mà.

HÉMATOCÈLE l'ÉRI-UTÉRINE. 681

Boinet, Sp. Wells, Diiplay, Terrier, Carter (1) cL d'autres chirurgiens ont pratiqué avec succès rovariotomic;30Mr la seconde fois sur la m6me femme.

§ II. — Hématocéle péri-utérine.

Synonymie : H. rétro-utérine (Nélaton). — H. 'pelvienne. — H, circum-utérine. — Pelvi-péritonite hémorrhagique (BQvniûi). — Pac/iy-péritonite hémorr/iagique {Y\vcho\Y, J. Besnier). — B. cataméniale (Trousseau). — Hématome pelvien. — II. péri-utérine (2) (Gallard) (3).

On donne le nom A' hématocéle péri-utérine à une affection complexe caractérisée par un épanchement sanguin situé, soit dans le cul-desac recto-utérin, soit dans tout autre point de l'excavation pelvienne ; épanchement enkysté, ou en dedans, ou en dehors de la cavité péritonéale.

Historique. — Cette affection n'est bien connue que depuis un petit nombre d'années, surtout depuis que Nélaton l'a signalée d'une manière toute spéciale à l'attention des praticiens. — En effet, les indications que l'on trouve dans les auteurs anciens et dans les recueils scientifiques, jusques et y compris la première moitié de ce siècle, sont extrêmement vagues.

Dans une thèse fort remarquable, A. Voisin (4) a démontré que celte affection n'avait pas échappé àHippocrate; il cite deux observations qui ne sauraient laisser de doute. Mais ces faits étaient complètement perdus, car il n'en est même pas donné mention dans les travaux qui ont précédé cette thèse.

L'hématocèle rétro-utérine est mentionnée par lluysch (5), qui trouva simultanément du sang dans l'utérus, dans la trompe, dans l'ovaire, et supposa que le sang avait passé par la trompe dans la cavité pelvienne. Quelques médecins ont voulu voir une désignation de cette affection dans le fait suivant, cité par J.-P. Franck (6) : à l'ouverture du cadavre d'une jeune fille, il trouva un peu de sang épanché dans la cavité utérine et dans la trompe; il y en avait en outre une petite quantité qui se trouvait répandue à la surface de l'ovaire.

(1) Carier, Ovariolomij tivice successjulhj performed upon Ihe snme patient, in the Lancet, 16 juin 1883.

(2) C'est cette dernière dénomination que nous adoptons, parce qu'elle a du moins le mérite d'englober tous les cas de cette nature.

(3) Bullet. (le la Soc. anal., 1855.

(4) A. Voisin, De l'hémalocéle rélro-ulérine et des épanchements sanguins non enkystés de la cavité péritonéale du petit bassin. Thèse, Paris, 1858, n" 16.

(5) liuysch, Obs. anat. chirur. centuria, obs. lxxxv, p. 110. Amsterdam, 1691.

(6) J.-P. Franck, Traité de méd. pratique, 1823, t. V, p. 261.

D'autres ont pensé en avoir trouvé une indication, non moins trompeuse, dans la Clinique d'Andral; c'est à propos de Vautopsie d'une jeune fille. Un ovaire était détruit d'un côté, l'autre était gangrené, et dans le cul-de-sac du péritoine on trouva deux onces de sang. Du reste, on ne parle ni des symptômes, ni de la marche de l'ailcction ; on ne fait que citer un fait brut d'autopsie.

La première mention positive de ces tumeurs se trouve dans un article de Laugier du Dictionnaire en 30 volumes (tome V), sur les tumeurs du bassin. On parle en effet d'une tumeur liquide placée derrière l'utérus, occupant la cavité du petit bassin. Une ponction donna issue à une certaine quantité de sang, et la malade guérit. Il s'agit bien certainement, dans ce cas, d'une tumeur sanguine située derrière l'utérus ; mais cependant il n'est pas question du siège précis de l'affection.

En 1841, Bourdon, dans un mémoire sur les tumeurs fluctuantes du bassin (1), rendant compte de la pratique de Récamier, parle d'une tumeur fluctuante, volumineuse, occupant la paroi postérieure du vagin : on y fit une ponction, qui ne donna issue qu'à du sang. La malade guérit très bien. Récamier avait cité encore un autre fait sem.blable (2). Dans ces deux cas, le chirurgien croyait à un abcès, et fut fort étonné de voir sortir du sang par l'ouverture pratiquée. La maladie ne fut donc nullement reconnue à cette époque, car ces faits ne sont même pas cités dans les plus anciens traités de chirurgie. Nous devons cependant en excepter Velpeau, qui, au tome IV de sa Médecine opératoire, parle d'une femme qu'il a guérie d'une vaste tumeur sanguine du bassin par une incision pratiquée par le vagin.

En 1848, dans un mémoire sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel, Bernutz(3) publie un fait probant d'hématocèle rétro-utérine : c'est peut-être la première fois que cette affection fut bien observée.

En 1849, il se présenta dans le service de Nélaton (4), à l'hôpital Saint- Antoine, une femme pâle, anémique, comme cela est fréquent dans les affections organiques ; la tumeur contenue dans le petit bassin était volumineuse, fixe; la fluctuation n'y était pas très nette ; le diagnostic était douteux. 11 avait cependant grande tendance à croire à une tumeur encépbaloïde ; aussi, considérant cette malade comme

(1) Bourdon, il/e'moire sur les tumeur a fluctuantes du petit bassin, in Revue médicale, juillet, fioiit et septcmijrc 18il.

(2) Récamier, in Lancette française, juillet 1831, t. V, p. 96.

(3) Bernutz, Mém. sur les accidents produits par la rétention du flux menstruel, in Arck. gén. de méd., 4» série, 1848-49, t. XVIII, p. 405, et t. XIX, p. 186.

(4) Nélaton, Leçons de clinique, in Cas. des hôpil., 1851, p. 573, 578 et 581, et 1852, p. 45 et 66.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 683

perdue, il ne voulut rien tenter, et elle sortit de son service. Dans la môme semaine, une autre malade se présente dans ses salles, offrant les mômes symptômes : mais cette fois sôn attention était éveillée sur ce sujet ; la malade était d'ailleurs plus jeune, la tumeur plus molle lît plus nuctuante. Il se décida à pratiquer une ponction, qui donna issue à un verre de sang liquide, noirâtre. La malade fut notablement soulagée; les symptômes généraux s'amendèrent rapidement, et la o-uérison fut complète au bout de quelque temps.

Bientôt un certain nombre de faits analogues s'offrirent à son observation. — Un matin, à l'hôpilal Saint-Antoine, Nélaton fut appelé par M. Juteau, interne du service de Beau, pour voir une malade qui portait dans le petit bassin une vaste tumeur fluctuante que Beau pensait être un abcès. La ponction donna issue à un litre environ d'un sang noir, visqueux, filant, analogue à de la mélasse. M. Juteau, très effrayé, craignit d'avoir ouvert un des gros troncs veineux du bassin. Instruit par le fait précédent, Nélaton rassura les assistants. Le jour même, en effet, la malade éprouva un soulagement notable, et bientôt fut 3omplètement guérie.

Un second fait, entièrement semblable, se présenta de nouveau quatre mois après, dans le service de Beau. Même traitement, môme succès.

Au commencement de 1850, Nélaton vit un nouveau cas de ce genre \ l'hôpital Saint-Louis, dans le service de Malgaigae ; la tumeur offrait une consistance assez solide, qui avait induit Malgaigne en erreur. Il pensait à une tumeur fibreuse de l'utérus; on était du reste préoccupé, 1 cette époque, de la nouvelle opération que venait de tenter Maisonneuve pour l'extraction des corps fibreux des parois utérines, et Malgaigne se décida à pratiquer une incision sur chacune des commissures du museau de tanche, afin de pénétrer dans le col de l'utérus plus facilement. Le doigt, introduit dans le col, fit reconnaître que la tumeur r-iégeait immédiatement en arrière. On incisa alors la paroi postérieure du col, et aussitôt il sortit une quantité considérable de sang noir, visqueux, filant ; le diagnostic était évident. La tumeur ouverte, Malligne la vida complètement et put retirer avec une cuiller ordinaire deux livres environ de caillots sanguins, dont quelques-uns, assez durs, siégeaient à la périphérie et paraissaient surtout formés de fibrine condensée. Dans les premiers jours, la malade se sentit bien soulagée, et tout faisait espérer une guérison, lorsqu'elle fut prise d'une hémorrhagie abondante par Tune des artères du col divisée pendant l'opération ; cet accident se renouvela à plusieurs reprises, et la malade mourut le quinzième jour.

A la fin d'avril 1850, Nélaton eut l'occasion d'observer dans son service une nouvelle tumeur rétro-utérine. Il s'agissait d'une femme

de trente-six ans, criine bonne conslitiUion, portant une tumeur volumineuse remplissant tout le petit bassin, faisant saillie dans la région hypogastrique et atteignant presque l'ombilic. La portion de In tumeur saillante à l'hypogastre remplissait toute la fosse iliaque droite; l'utérus, soulevé et porté en avant, faisait saillie au-dessus du pubis. Le conduit vaginal était effacé dans sa partie supérieure, et l'on reconnaissait, à un pouce et demi de son orifice vulvaire, une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, molle, dont la nuctualion se transmettait parfaitement, de la main appuyant sur la tumeur abdominale, aux doigts placés dans le vagin ; le rectum était refoulé et comprimé dans la concavité du sacrum; les fonctions des organes contenus dan's le petit bassin étaient fort gênées. — On fit d'abord avec un long trocart une ponction sur la saillie vaginale; il s'écoula un verre environ d'un sang liquide, noir, visqueux; puis, pour rendre l'écoulement plus facile, l'ouverture faite par le trocart fut agrandie de 3 centimètres avec un lithotome simple. Il s'écoula une livre et demie de sang. Mais la tumeur ne s'était pas affaissée en totalité ; la portion abdominale ne s'était pas vidée.

Dans les premiers jours la malade fut soulagée ; bientôt l'écoulement vaginal devint fétide, et l'on vit sortir des caillots sanguins ramollis en état de putréfaction. En même temps quelques frissons, fièvre, douleurs abdominales très vives, nausées, vomissements, puis diarrhée assez abondante. Ces accidents durèrent plusieurs jours. Enfin, douze jours environ après l'opération, la malade rendit par les selles une quantité considérable d'un sang liquide, noir, visqueux, semblable à celui de la première incision vaginale, et en même temps la tumeur abdominale s'affaissa notablement. Les selles présentèrent ce même caractère plusieurs fois de suite, puis toute trace d'évacuation sanguine disparut. — Les symptômes généraux, qui avaient fait craindre pour la vie de la malade, s'amendèrent, et elle sorlitcomplètement guérie après un mois de séjour.

Depuis cette époque, Nélaton eut l'occasion d'observer plusieurs cas analogues ; d'autres chirurgiens en ont vu aussi, et en ont communiqué la relation aux sociétés savantes. Dès lors les travaux sur l'hématocèle péri-utérine se multiplièrent.

Parmi les plus importants, citons les thèses deViguè^ (1850),Prost, Cestan (1854), Fenerly (1855), Engelhardt de Strasbourg (1856), Gassagnes, Voisin, Beaudclot, Verdel (1858); des observations de Tardieu (1), une étude de Mikschick (2), un mémoire de A. Puech (3),

(1) A. Tardieu, in Annales d'hygiène publique, 2" séiio, juillet 1854,1. II, p. 157.

(2) Mikschick, Etudes sur la pathologie des ovaires. Leipzig, 1854.

(3) A.Puech,Z>e l'hémat. /jeVi-uieVmeefrfesessources. Montpellier, 1858,etParis, 1861.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 685

une revue critique de Genouville (4) ; les travaux de Tilt (2), de Gallard (3), de A. Ferber, (4), de Virchow (5), etc.

Nous mentionnerons encore comme travaux ou thèses plus modernes ayant trait à cette question, les thèses de Perret (1864.) (6), Puistienne 'm807) (7), Provensal (1869) (8) ; l'article de G. Bernulz sur l'hémalocèle utérine (9), l'intéressant mémoire de J. Besnier (10); enfin la thèse d'agrégation de Poncet (de Lyon) sur l'hématocèle péri-utérine (1878) et la thèse inaugurale de Jousset (11).

Anatomieet physiologie pathologique. — La tumeur est constituée par un épanchement sanguin, ayant le plus souvent pour siège le culde-sac utéro-rectal ; mais comme ce cul-de-sac est largement ouvert en haut, quelles sont les partie§ qui forment la paroi supérieure de la cavité close contenant le sang?— La masse des intestins grôles, qui habituellement plonge dans le petit bassin, est repoussée en haut par le développement de la tumeur; ils sont accolés et réunis dans leur point de contact par des fausses membranes assez denses : il y a donc une péritonite partielle adhésive, due à l'irritation produite sur le péritoine par le sang épanché, et c'est là, du reste, un phénomène très heureux, dû aux elforts curateurs de la nature.

La tumeur se compose : 1" de la poche, 2" du contenu.

La poche est le plus souventformée par les organes voisins réunis par des dépôts fibrineux et des adhérences plus ou moins résistantes ; ses parois sont lisses.

Le contenu, si l'hématocèle est récente, peut n'être constitué que par un caillot, isolabledes parois, dont la couleur et la constitution varient suivant les points où on le considère ; ce dont on se rend compte par la dilacération. En général il est formé de plusieurs couches distinctes, stratifiées, paraissant d'autant plus organisées qu'on se rapproche de la superficie de la masse sanguine. — Ces différences de couleur et de

(1) Genouville, Sur les liématocèles péri-utérines, revue critique in Arch. gén. méd., h" série, 1858, t. Xll, p. 466.

(2) Tilt, Palh. and Treat. of sang. pelv. Tumours, in Diseases of luomen, London, 1853, 2' édit., p. 25-i.

(3) Gallard, Théorie de l'hématocèle, in Gaz. hebd., 1858, p. 481 ; et Arch. gen. med., 5° série, 1860, t. XVI, p. 385, 546 et 679.

(4) A. Ferber, in Archiv. der lleilkunde, 8° année, 5° livrais., 186'2.

(5) Virchow, Pathol. des tumeurs, trad. Aronssohn, t. 1, p. 146. Paris, 1867.

(6) Perret, Tumeurs sanguines intra-pelviennes.

(7) Puistienne, Remarques et observât, sur quelques tumeurs enkystées pelviennes et abdominales chez la femme.

(8) Provensal, De l'hématocèle reiro-utérine.

(9) G. Bernulz, in Nouv. Dictionn. de médec. et de chir. jrratiq., t. XVIl (1873), p. 298.

(10) J. Besnier, Contribution à l'étude des hématocèles péri-utérines, et notamment de l'hématocèle parnéo-membranes pelviennes : de lapachy-péritonitehémorrhagique, 1877.

(11) Jousset, Essai sur les hématocèles utérines inlra2)érilonéales, thèse inaug., l'aris, 1883.

eonsistance démontrent que cette masse est le résultat de poussées sanguines successives, dont les plus récentes sont rouges et vraiment cruoriques, les plus anciennes d'un brun jaunâtre, résistantes, élastisques et fibrineuses.

Le plus souvent on rencontre un liquide sirupeux brunâtre, semblable à de la mélasse, variant pour ses caractères avec l'ancienneté de la masse et môme une suppuration sanieuse ; les caillots agrandissent singulièrement le cul-de-sac péritonéal, et c'est au-dessous d'eux que se trouvent, sous forme de couenne, des néomembranes.

La cavité du kyste est parfois uniloculaire, mais souvent aussi elle est traversée par des cloisons pseudo-membraneuses qui s'organisent.

Dans quelques cas on trouve les trompes dilatées, les canaux des oviductes faisant partie du kyste ; les ovaires malades, congestionnés ou même transformés en poches sanguines ; le rectum ou le vagin perforés.

Le sang diffère peu de celui qu'on observe dans toutes les tumeurs sanguines, l'hématocèle de la tunique vaginale par exemple.

Divisions. — Nous diviserons l'hématocèle, à l'exemple de Bernutz et de A. Poncet, en deux grandes variétés : 1° Vhématocèle intrapêritonéale ou hcmatocèle vraie, celle que les auteurs ont tour à tour nommée hématocèle péri-circum-rétro-utérine ; 2° Vhématocèle exlrapéritonéale , ou pseudo-hématocèle d'Huguier.

Poncet a étudié, au point de vue de la quantité de sang qui peut s'épancher, la capacité moyenne du petit bassin : elle est de 400 à -450 grammes, celle du cul-de-sac de Douglas de 300 grammes environ. Si la quantité de liquide dépasse ce chiffre, il envahit le cul-de-sac utérin, dont la capacité n'est guère à peu près que de 50 grammes. Toutes ces mensurations ont leur intérêt au point de vuedu siège du développement de l'hématocèle et des signes variables auxquels elle donnera lieu.

Maintenant pourquoi le sang s'enkyste-l-il et ne se résorbe-t-il pas en pareil cas? Cela parait étonnant, surtout quand on voit dans les expériences faites sur les animaux la résorption se faire si promplement. Poncet dit qu'il faut tenir compte de la quantité du sang et surtout de l'altération récente ou ancienne de la séreuse. — Toutefois la solution semble obscure et ne peut être donnée d'une façon complète.

Pathogénie. — Théories de l'hématocèle. — Comment se rendre compte de la production spontanée de ces épanchements de sang?

Au point de vue de la pathogénie de cette affection, nous ne devons pas aujourd'hui accepter un mécanisme unique pour expliquer le point de départ de l'hémorrhagie qui peut évidemment se trouver dans les divers organes contenus dans l'excavation pelvienne, — l'ovaire, l'utérus, ia trompe, le péritoine enflammé; — cependant c'est l'o*

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉIUNE. 687

vaire qui joue ici le principal rôle, et c'est à un trouble de l'ovulation que doivent être attribuées un grand nombre dliématocèles intrapéritonéales.

Quoi qu'il en soit, l'hématocèle péri-utcrine, n'étant qu'une manifestation de lésions diverses de l'appareil génital interne de la femme, n'a tout d'abord comme épanchement qu'une simple valeur sémiologique, de même que l'hémoptysie ou l'hématémèse, pour devenir maladie principale, une fois l'enkystement produit.

Voici quelles sont les principales théories admises de nos jours, qui varient suivant les conditions dans lesquelles tel ou tel praticien a observé l'hématocèle. — P. Rodet a bien étudié dans sa thèse inaugurale (1880) cette affection au point de vue de sa genèse.

La première, celle de Nélaton, est celle qui attribue l'épanchement à Vhémorrhagie de l'ovaire se faisant au moment de la rupture de la vésicule de de Graaf,et voici comment:

Remarquons d'abord qu'il y a un rapport évident entre les organes : sexuels de la femme et l'affection qui nous occupe. C'est un point de palhogénie qu'une pièce de Denonvilliers, présentée à la Société de I chirurgie, a parfaitement mis en lumière. On sait, en effet, qu'à cha- .que époque menstruelle il se fait une congestion vers l'ovaire; puis

I une vésicule de de Graaf se rompt, et un ovule s'engage dans la trompe. IDe plus, la rupture de la vésicule de de Graaf est toujours suivie d'un (certain épanchement de sang. C'est le phénomène connu sous le nom ( de ponte spontanée. Si la migration de Tovule est imparfaite, si l'hémorirbagie est un peu considérable, le sang tombe dans le cul-de-sac du ipéritome, et s'y accumule; le péritoine irrité s'enflamme, une périttonite adhésive se produit, l'épanchement se circonscrit : l'hématocèle I rétro-utérine se trouve alors constituée.

Du reste, si l'on examine avec attention le ligament large et les caractères anatomiques de l'aileron qui soutient l'ovaire, on comprend que

II épanchement sanguin doit nécessairement se faire dans le cul-de-sac lutéro-rectal, et que c'est en vertu de cette disposition anatomique «normale que l'épanchement se limite en arrière de l'utérus; c'est dans (ce heu en effet que bien des hématocèles ont été observées. Peut-être (cependant, un déplacement de l'ovaire pourrait-il amener une modiification dans le siège de l'affection; mais ce n'est là qu'une vue théoirique, 1 expérience ne nous ayant rien appris à ce sujet (Nélaton)

Dans un remarquable mémoire lu en 1855 à l'Académie des sciences aaugier (1) a développé cette idée. Il a cherché à démontrer, par des naits bien observés, au nombre de sept, que le début de l'affection C comcide avec la période menstruelle, et surtout avec la terminaison du

flux menstruel, c'est-à-dire au moment de la rupture delà vésicule de de Graaf. Ce premier point étant admis, quelles sont les causes qui ont déterminé l'épanchement sanguin à se faire dans le péritoine, et l'ont empêché de cheminer par les trompes jusque dans l'utérus? La présence d'adhérences de nature diverse empôche-t-elle le pavillon de la trompe et l'ovaire de s'appliquer l'un contre l'antre? C'est là un point qui n'est guère encore élucidé ; car si Thématocèle tenait à celle disposition, la maladie ne guérirait pas, puisque chaque époque menstruelle viendrait apporter une nouvelle quantité de sang dans la cavité du petit bassin.

Voisin pense que l'épanchement de sang peut être produit par le : mécanisme suivant ; « Du sang sort de l'ovaire en plus grande quantité qu'à l'état normal ; il pénètre dans la trompe au moment où elle embrasse la glande de son pavillon et dilate le canal de l'oviducle; si la dilatation n'est pas en rapport avec la quantité de sang qui s'écoule, il se produit des éraillures de la trompe et de son pavillon, et finalement un épanchem'ent péritonéal. »

Mais la quantité de sang que fournit l'ovaire à chaque époque menstruelle est loin d'être aussi grande que celle qui constitue la tumeur sanguine ; de plus, bien d'autres faits, observés avec soin, tendent à faire supposer que la maladie peut se manifester à un autre moment que l'époque cataméniale.

Pour les uns, le rapprochement de l'excitation sexuelle pourrait amener dans l'ovaire une congestion momentanée, capable de déterminer la rupture d'une vésicule de de Graaf et de s'accompagner d'une hémorrhagie.

D'autres, et parmi eux Ch. Robin, admettent deux sortes d'hémorrhagies des vésicules ovariennes : l'une qui est l'épanchement de sang périodique, s'accompagnant de la rupture de la vésicule et de la sortie de l'ovule; l'autre se formant dans une ou plusieurs vésicules à la fois, en dehors de la menstruation, sans qu'elles se soient rompues oU vidées de leur contenu: ces vésicules distendues par du sang peuvent, comme volume, dépasser celui d'une noisette et produire un kyste sanguin, dont la rupture détermine l'hématocèle péri-utérine.

D'aulres auleurs encore ont pensé que le développement variqueux et la rupture d'un des vaisseaux des plexus ovariques pouvaient être le point de départ de l'hématocèle. Cette dilatation variqueuse des veines de l'ovaire paraît avoir été indiquée pour la première fois par Richet(l).— Regardant bien des tumeurs fluctuantesdu bassin comme constituées uniquement par le varicocèle ovarien, il pense qu'un certain

(1) Uichct, Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale, p. 735. Paris, 1857, in-8°, lig.

IIÉMAÏOCÈLE PÉRI-UTÉIUNE. . 689

nombre d'hémalocèles rétro-utérines sont déterminées par la rupture d'une de ces varices, à la suite d'un effort. Cette affection a été l'objet d'un bon travail de M. Devalz (1), basé sur les pièces intéressantes qu'il a observées pendant un concours où il avait à préparer les veines des organes génitaux de la femme.

Le varicocèle existe, tantôt d'un seul côté, tantôt des deux côtés à la fois; il paraît être plus fréquent à gauche qu'à droite : c'est là qu'il se montre quand il est isolé ; tandis que celui du côté droit n*a pas, que nous sachions, encore été trouvé seul. La distension des veines des organes génitaux au moment des époques menstruelles, et surtout pendant la grossesse, doit-elle être considérée comme cause prédisposante de l'affection? Puech est de cet avis, mais Devalz pense qu'il faut invoquer plutôt une prédisposition constitutionnelle. En effet le varicocèle de la femme est assez rare. 11 s'observe bien, à la vérité, chez les femmes qui ont eu des enfants, mais Huguier l'a rencontré chez une jeune fille nuUipare. Une cause favorable au développement du varicocèle est l'absence de valvules dans la veine utéroovarienne.

L'opinion de Bernutz, encore défendue par lui aujourd'hui, et qui consiste à faire dépendre l'épanchement du reflux du sang de Vuiéi^us dans la trompe et le péritoine par rétention du flux menstruel, n'est guère admise que par ce praticien.

On a dit aussi que l'hématocèle pouvait être la conséquence d'une lésion traumatique, d'une rupture de l'ovaire : Tardieu en a observé des exemples, et l'on aurait vu aussi cette maladie survenir à la suite de la rupture d'une tumeur sanguine de la trompe, ou de la rupture d'un kyste constitué par une grossesse extra-utérine.

La deuxième variété, hématocèle extrapéintonéale, qui a été étudiée par Riihn, Lacoste, Poncet, se produit, ou bien quand l'utérus est vide, ou plutôt pendant la gestation et dansle cours d'une grossesse extra-utérme:dans ce dernier cas, l'hématocèle est le plus souvent remarquable par l'abondance et la répétition de l'hémorrhagie (Dumontpallier (2).

A la séance du 6 avril 1877, C. Leroux a présenté à la Société anatoraique un cas fort remarquable d'hématocèle rétro-utérine s'étanl compliquée d'accidents épileptiformes mortels, et ayant reconnu comme cause une grossesse extra-utérine de trois mois. La compression des uretères fut le point de départ de l'urémie qui entraîna la mort de la malade. Cette forme d'hématocèle est du reste assez commune.

(1) Devalz, Du varicocèle ovarien. Thèse, Paris, 1858, n" 239.

(2j De Sinély, Contribulion à Vélude des hémalocéles consécutives aux grossesses exira-ulérines, avec planche et examen histologiqiie, in Ann. de gunécoloqie, janvier 1878, p. 1. '

Nf,r,\T07i. — PATII. CUIR. VI. — 4i

Gn a aussi invoqué la rupture d'un vaisseau quelconque de la cavité abdominale; mais nous ne saurions accepter cette dernière cause Oar il faudrait admettre que tous les épanchements sanguins peuvent* par suite de l'accumulation du sang dans la cavité du petit bassin, devenir une hématocèle rélro-utérine.

.'. D'autres théories attribuent l'hématocèle, soit à MViQ congestion chronique des ovaires, qui se rompent au moment de la menstruation par suite de la diminution de leur résistance (Gourty), soit à la rupture de kystes sanguins ovariques (Denonvilliers, Puech). — La Lancette anglaise (3 avril 1880) relate une observation, due à Rayley Owen, de rupture spontanée de la trompe deFallope ayant occasionné une mort rapide par hémorrhagie intrapéritonéale. — Gallard considère l'hématocèle comme une grossesse ou une ponte extra-utérine, et croit que le sang peut provenir, soit de la rupture du kyste fœtal, soit des fausses membranes qui se sont organisées autour de ce kyste. - Une théorie récente, qui semble rallier un grand nombrede praticiens de nos jours, est celle qui admet que l'hémorrhagie a pour origine la déchirure de vaisseaux de nouvelle formation situés dans les fausses membranes d'une pelvi-péritonite préexistante. — Virchovv (1) avait déjà émis vaguement l'idée que la péritonite rétro-utérine, semblable en cela à la pachyméningite, pouvait produire des fausses membranes dont les vaisseaux donneraient lieu à un exlravasat ou hématome utérin enkysté. — Plus tard Friedreich (2) publie un court article sur Id^péritonite chronique hémorrhagique et l'hématome du péritoine, dans lequel il assimile celte forme de péritonite chronique à la pachyméningite chronique hémorrhagique interne de Virchow, et où il dit qu'il y a analogie presque complète entre cette péritonite hémorrhagique et l'hématocèle rétro-utérine. — Mais c'est à Jules Besnier que l'on doit d'avoir bien fait connaître cette nouvelle variété d'hématocèle dans un mémoire fort original, intitulé : Contribution à l'étude des hématocèles par néomembranes pelviennes. De la pachy péritonite hémo7Thagique (3). Nous ne croyons mieux faire que de rappeler ici in extenso les conclusions formulées par cet auteur :

«1° Parmi les affections comprises sous le nom d'hématocèles intrapéritonéales, il eh est qui débutent par une pelvi-péritonite primitive ou secondaire, menstruelle ou inter-menstruelle, qui est bénigne ou înodérée à son apparition et va en s'aggravant progressivement ou par saccadés. Dans ces hématocèles à début brusque et violent et à terminaison fatale, la tumeur hématique, signe patliognomonique deTaffec-

(1) Virchow, loc. cit.

(2j Friedreich, ia Arch. fàr Anat. path., 1873, et Arcli. gén. île méd., 6' série, 1874, U XXIII, p. 715.

(3} J. Besnier, in Ann. de gynécologie, iain 1877, p. 41.

UÉMATOCÈLK PÉRI-UTIÎRINE. G91

tion, n'est constatée et ne peut être constatée que tardivement par rapport au début des accidents, et la terminaison favorable est la règle.

a 2° Au point de vue des théories émises sur la formation des hémaj;ocèIes, les faits qui rentrent dans le groupe précédent doivent être considérés comme des hématocèles parnéomembranes pelviennes, c'està-dire dans lesquelles la tumeur hématique est engendrée par la pelvipéritonite du début, dont elle est la conséquence directe et dont elle ne représente que la seconde période. Prises dans leur ensemble, ces affections sont donc des pelvi-péritonites devenues accidentellement ousecondairementhémorrhagiques, autrement dit des pachypéintonites hémorrhagiques.

B 3° Au point de vue pratique, ces faits sont nombreux, les plus nomi)reux de tous, puisque ce sont pour ainsi dire les seules hématocèles ■qui se terminent par la guérison : il suit de là que Thématocèle com- •mune ordinaire, intrapéritonéale et à terminaison favorable, est dans la plupart des cas, pour ne pas dire dans tous les cas, une pachy péritonite hémorrhagique menstruelle ou inlermenstruelle, mais le plus souvent menstruelle, c'est-à-dire ayant débuté à une .époque cataméniale. »

: Le mémoire plus récent de Bernutz (1), bien que confirmatif du travail de J. Besnier, tend à en atténuer les conclusions, au point de •'vue de la fréquence de Thématocèle bénigne consécutive à la pachypéritonite. — Pour lui, l'hématocèle consécutive à la pelvi-péritonite •chronique ou fruste^ Vhématocèle fruste elle-même, correspond beaucoup plus exactement à l'hémorrhagie observée dans la pachyménin- 'gite ou dans l'hématocèle vaginale du testicule : elle n'est pas péritonéale, mais intra-néomembrafteuse.

• Symptomatologie. — L'hématocèle péri-utérine commence le plus ^souvent par des troubles de la menstruation. Tantôt c'est un retard (des règles, tantôt une suspension complète, quelquefois une abondance Extrême; d'autres fois les règles se prolongent pendant un laps de temps fort long. — Ce sont là des phénomènes précurseurs. — Puis tout I d'un coup l'écoulement sanguin se supprime; les malades sont prises t âe malaises, de douleurs vives aiguës, lancinantes, dans le bas-ventre, ' qui irradient vers le rectum, la vessie et surtout du côté dès reins. En même temps le ventre devient volumineux, tendu, douloureux à la plus légère pression et au moindre mouvement; aussi gardent-elles le repos absolu. Des troubles se déclarent alors du côté des voies digestives: il y a perte de l'appétit, nausées, vomissements bilieux, qui cependant ne soni pas très opiniâtres. Les selles et la miction sont

{\) Bernutz, De l'hématocèle utérine symptomatique de pachijpéritonite hémorrha- I gique, in Arch. de tocologie, mars, avril, mai 1880.

092 AFFliCTIONS DES OllOANliS Gl'ùNlTAUX DE LA FEMME.

d'abord très difficiles; les malados ont des frissons, delà fièvre; le pouls est petit, peu développé; la température s'élève; la soif est vive, la face pâle, mate, anxieuse, les traits tirés; la peau et les muqueuses, comme chez les sujets qui ont éprouvé des pertes de sang abondantes, sont décolorées, les chairs flasques et molles; il y a souvent une céphalalgie marquée .

Ces symptômes aigus, indices d'une péritonite partielle qui débute brusquement, ne durent que quelques jours, et sont bientôt remplacés par un état chronique. La fièvre tombe, la céphalalgie dispar.iîl, la chaleur devient normale ; le thermomètre descend, et les malades conservent une grande tendance au refroidissement. Le pouls reste petit, peu développé et toujours un peu fréquent. La faiblesse est extrême et la peau conserve sa pâleur mate ; l'amaigrissement est souvent considérable, et nullement en rapport avec la durée de la maladie. Les douleurs abdominales ont beaucoup diminué, ou plûtôt, changeant de caractère, elles deviennent plus sourdes; les malades éprouvent un sentiment de compression, de pesanteur sur le fondement : il leur semble qu'un corps pesant placé dans le petit bassin tend incessamment k s'échapper quand elles font quelques mouvements.

En môme temps les symptômes graves qui s'étaient montrés du côté des voies digestives cessent : les nausées, les vomissements disparaissent ; l'appétit se réveille un peu, la constipation devient des plus opiniâtres et résiste surtout à l'emploi des lavements, qui aussitôt pris, sont rendus. La miction reste également très difficile, souvent même on est forcé de sonder les malades; d'autres au contraire urinent très fréquemment, quelquefois toutes les demi-heures ou même tous les quarts d'heure. L'élat de compression du rectum et de la vessie par la tumeur explique suffisamment ces symptômes. En même temps l'abdomen s'est un peu affaissé, et la pression n'y réveille qu'une légère douleur : les malades, en y portant la main, peuvent y sentir une tuméfaction dont le relief est même quelquefois appréciable à l'œil dans la région hvpogastrique.

Le toucher vaginal dénote, à peu de distance de l'orifice vulvaire, une tumeur du volume d'un œuf de poule, faisant une saillie arrondie; la paroi postérieure du vagin, fortement repoussée en avant et accolée à l'antérieure, vient s'appliquer contre la symphyse pubienne, de telle sorte que la cavité du conduit est complètement effacée dans ses deux tiers supérieurs.

Toutefois le doigt peut encore s'insinuer entre les deux faces accolées de l'organe, atteindre le col de l'utérus, et reconnaître que cet or-^ane a subi un mouvement de locomotion qui l'a porté en haut cl en°avant, vers l'ombilic et la paroi abdominale antérieure, où il est étroitement maintenu et parfaitement reconnaissable par le palper

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

abdominal, au-dessus du pubis. Souvent aussi l'utérus a éprouvé une certaine déviation dans ses axes, et se trouve déjeté, soit à droite, soit à gauche de la ligne médiane. Quant au col lui-même, il est normal, et les lèvres présentent leur état de mollesse, de souplesse habituel. La lèvre postérieure a souvent disparu, par le fait de la distension de la paroi postérieure du vagin, et se continue avec. elle.

Le toucher rectal fait reconnaître que cet organe est refoulé dans la cavité du sacrum et que ses parois sont appliquées l'une à l'autre, à tel point que le doigt s'y trouve pressé. — Le résultat de cette double exploration par le vagin et le rectum est donc parfaitement concluant, car il nous démontre l'existence d'une tumeur développée, soit dans le cul-de-sac péritoriéal utéro-rectal, soit dans tout autre point de ■l'excavation pelvienne autour de l'utérus. Toutefois ce n'est que lorsque le sang s'est bien enkysté que ces touchers fournissent un élément exact de diagnostic : dans la première période, quand le liquide est simplement épanché, le toucher vaginal ne donne pas de sensation spéciale.

Le palper abdominal fait reconnaître dans la région pelvienne supérieure une tumeur qui présente le volume d'un œuf de poule, d'une orange. Quelquefois on l'a vue soulever la paroi abdominale et s'étendre presque jusqu'à l'ombilic. Dans ce cas, on peut même croire que la tumeur siège dans la paroi abdominale antérieure. Pour trancher cette question, on engage la malade à faire un effort, et la tenlion des muscles fait disparaître la bosselure en la repoussant dans la cavité de Tabdomen. Si la tumeur est volumineuse, et si la palpa- -tion est faite avec soin, on peut rencontrer l'utérus avec sa forme normale et faisant relief à la face antérieure de la tumeur. Le fond surtout se détache bien de cette dernière et en est séparé par un sillon transversal.

L'emploi du spéculum peut être d'un certain secours. II fait distinguer la coloration violacée de la muqueuse du vagin au niveau de la tumeur; dans certains cas, la paroi postérieure est si amincie et distendue, qu'on peut voir par transparence la couleur du liquide de la poche; d'autres fois le sang, infiltrant les tuniques du vagin, lui donne une teinte ecchymotique qui peut aussi aider au diagnostic. La consistance de la tumeur est loin d'être toujours la môme, et • ces différences tiennent surtout à la période oîi on l'examine. Dans I les premiers temps, elle présente cette consistance molle et fluc- I tuante, spéciale à tout épanchement sanguin ; la lluctuation se perçoit 5 surtout en exerçant une pression brusque sur la portion de la tumeur J saillante à l'hypogastre, tandis que deux doigts de l'autre main appuient sur la saillie vaginale. Elle peut aussi se sentir de l'hypogastre au rectum.

Lorsque l'hémalocèle existe depuis plusieurs semaines, le sang s'étant coagulé et ayant acquis une consistance plus grande, la tumeur cesse de présenter de la fluctuation et offre une dureté plus ou moins grande. Quelquefois, si répanchement sanguin reste liquide, au i moins dans une grande étendue, la fluctuation ne disparaît pas; elle est seulement plus appréciable en certains points que dans d'autres, en raison des caillots fibrineux qui existent au milieu des matériaux liquides de la masse.

La tumeur étant enclavée dans le petit bassin, si l'on essaye de la ^ repousser soit en haut, soit latéralement, à l'aide d'iln ou de deux k. doigts introduits dans le vagin ou dans le rectum, ses parois se lais- i sentdéprimer, puis reviennent sur elles-mêmesaussitôt que la pression % cesse ; mais on ne peut lui imprimer aucun mouvement de totalité. *) Marche, Terminaison. — Les hématocèles péri-utérines, parvenues à M: leur état de développement, peuvent présenter des terminaisons va- f ; riables. Dans les cas les plus favorables, l'état général s'améliore, on • voit les malades reprendre peu à peu leurs forces, l'appétit renaître j et le faciès se colorer; les douleurs hypogastriques s'apaisent et les | malades conservent seulement une sensation de pesanteur dans le bassin, qui ne disparaît que peu à peu. Les selles deviennent moins rares, plus faciles, la miction moins fréquente.

Pendant ce temps la tumeur prend de la consistance, devient même assez dure, et la fluctuation cesse d'être perçue. Puis la masse, éprouvant un retrait assez considérable, diminue lentement, et finit enflp par disparaître sans laisser aucune trace. Celte résolution est toujours assez longue, et d'autant plus, que la tumeur est plus volumineuse. Souvent, pendant cette période, les malades présentent encore quelques ii malaises, surtout au moment de l'époque menstruelle; mais ils ne sont ■ que passagers. Quant aux règles, si l'affection est ancienne et si la résolution de la tumeur est très avancée, elles peuvent redevenir normales. ; |i

D'autres fois la tumeur devient, sans cause connue, le siège de ' douleurs vives, lancinantes, que la plus légère pression exaspère; elle conserve sa consistance liquide au moins dans la plus grande partie de son étendue et ne semble pas augmenter de volume. La malade est prise de frissons, de fièvre, de nausées, de vomissements. H, Après plusieurs jours, ces accidents locaux et généraux, qui souvent inspirent des craintes sérieuses, cessent rapidement, et l'on voit s'écouler par une ouverture spontanée un sang noir, épais, visqueux, semblable à de la mélasse. Il peut se faire une transformation purulente des caillots (Troquart)(l). Le vagin et le rectum étant en rapport direct

(1) Troquart, in Journ. de méd. de Bordeaux, 3 juillet 1880.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. A 695

avec la tumeur, c'est généralement par l'un ou l'autre de ces deux conduits que se font ces perforations spontanées. Sur 23 cas collectés par Voisin, dans lesquels l'art n'est pas intervenu, on a vu la perforation se faire quatre fois par le rectum, et dans deux cas par le yagin. Elles sont donc plus rares par cet organe que par l'autre; peutêtre la cause de cette différence est-elle due à la densité de la paroi vaginale plus grande que celle du rectum. — Dans 52 cas (Gourty) où l'hématocèle a été livrée à elle-même, on a constaté 26 fois la résorption, 6 fois la perforation dans le péritoine, 13 fois l'évacuation par le rectum, 7 fois par le vagin.

Les symptômes généraux diminuent alors à mesure que la poche s'affaisse et se vide; puis, au bout de quelques jours, elle revient complètement sur elle-même : la malade est guérie. Si la poche se vide dans le rectum, la constipation fait place à un flux assez abondant; pendant quelque temps les selles sont mélangées d'un sang noir, visqueux, épais, puis elles reprennent peu à peu leur caractère normal.

: Si la tumeur se vide dans le vagin, la malade, à l'occasion d'un ■ çffort, pendant la défécation par exemple, voit s'écouler par la vulve

le contenu de la tumeur; celle-ci s'affaisse rapidement. et finit par 1 disparaître comme dans le cas précédent.

Le rectum et le vagin ne sont pas les seuls organes par lesquels le : sang puisse s'échapper au dehors. Simpson (1) a vu un cas d'hémalo- ' Gèle pelvienne se terminer d'une façon fatale à la suite de perforation I simultanée dans l'intestin et l'utérus. Enfin on a observé la peri foration dans la grande cavité séreuse péritonéale. Voisin en cite < 4 exemples. Dans tous les cas de ce genre la mort par péritonite est I la conséquence.

. Lorsque le chirurgien est intervenu et a vidé la tumeur par une ] ponction pratiquée dans le vagin, on voit s'écouler les parties liquides, 1 mais il reste les coagula ; aussi la vaste cavité qui persiste se vide mal, 1 peut s'enflammer, et donner lieu à des phénomènes de septicémie, que le chirurgien doit toujours redouter et combattre le plus vile possible par les injections et lavages antiseptiques. On voit alors sortir, par les lèvres de la plaie, du pus sanieux mélangé souvent de caillots sanguins et fibrineux. Cet écoulement, après un mois ou six semaines environ, diminue, puis cesse tout à fait, et alors la cicatrisation est complète.

Nous voyons donc par cet exposé que si la mort arrive, ce n'est pas par le fait même de la maladie; c'est par suite de quelque complication. Dans un cas, la mort a été causée par une hémorrhagie, suite

(1) Simpson, in Obxtetr. Journal, janvier 1879.

de la lésion d'une artère volumineuse du col ulérin; dans d'autres la malade est morte de péritonite, de septicémie, etc.

Etiologie. — Il estdifticile de déterminer quelles sont les causes précises de l'hématocèle. L'époque de la menstruation est certainement favorable à la production de la maladie, mais cela ne suffit pas ; et bien souvent la cause déterminante échappe. Voisin invoque le rapprochement sexuel pendant la période menstruelle et surtout à la fin de celte époque. On a pensé aussi que le célibat, le veuvage, les coups, les chutes, l'impression du froid, pouvaient la déterminer.

La Bleynie (1881) a observé à Limoges un cas d'hématocèlc souspéritonéo-pelvienne chez une jeune fille de 17 ans; mais en général celte affection se montre principalement à l'âge de 25 à 35 ans, chez les femmes souvent d'une bonne constitution, chez celles dont la menstruation est irrégulière et très abondante, et qui présentent diverses lésions pathologiques antérieures des organes génitaux internes (ovarite, péritonite chronique, rétrécissement du col, poussées congestives, etc.).

On l'a rencontrée aussi dans les fièvres pernicieuses, la fièvre typhoïde (Marins Guyot) (1), chez des femmes affectées de scorbut, de purpura.

Les hématocèles cachectiques (suite de fièvres infectieuses) seraient le résultat, selon Trousseau, d'une hémorrhagie de la trompe^ et sont désignées sous la dénomination de cataméniales ou tubaires.

Dans un article sur l'hématocèle rétro-utérine (2), Marrotte émet une opinion dont nous lui laissons l'entière responsabilité. Il aurait fortement tendance à croire que la névralgie lombo-abdominale, si fréquente en pareil cas, engendrerait comme épiphénomène la congestion et l'hémorrhagie des organes génitaux.

Diagnostic. — Les symptômes de l'hématocèle péri-utérine offrent assurément dans leur ensemble une netteté satisfaisante, et la maladie qu'ils caractérisent, lorsqu'on peut suivre sa marche, ne peut laisser de doute au chirurgien; cependant il existe telles maladies de l'utérus et de ses annexes qui, par leur siège dans le petit bassin et par leurs symptômes, pourraient l'induire en erreur.

La grossesse extra-utérine, et surtout la variété dans laquelle l'ovule vient se greffer sur le péritoine du cul-de-sac utéro-rectal, pourraient causer quelque embarras. En effet, lorsque l'œuf, après avoir rempli le petit bassin, se développera du côté de la cavité abdominale, le rectum et l'utérus se trouveront écartés par une tumeur volumineuse

(1) Mar. Guyot, in Union médic, 22 mars 1870, p. 475.

(2) Marrollo, Considéra lions nouveUes sur la palliogénie de Vliématocèle, in Arcli. gén. de méd., 1873, t. Il, p. 2G.

HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. 697

et comprimés contre les surfaces osseuses correspondantes; enfin, ce dernier organe sera, dans un état de vacuité complet, porté vers la paroi abdominale et vers l'ombilic. Mais la rareté de cette variété de grossesse doit être prise en considération, — En outre la marche de la grossesse extra-utérine est précisément l'inverse de ce qui se passe dans l'hématocèle. Ainsi, dans la grossesse, le ventre se développe lentement et d'une manière graduelle; peu à peu le rectum, l'utérus, la vessie, sont comprimés et gênés dans leurs fonctions ; les règles sont supprimées, mais l'état général reste très satisfaisant. Dans l'hématocèle au contraire, après quelques troubles de la menstruation, apparition de symptômes généraux graves, puis formation rapide d'une tumeur volumineuse; au bout de quelques jours, les symptômes généraux cèdent, mais la tumeur reste pour disparaître très lentement. Plus tard, la confusion n'est plus possible.

. La rêtroflexion et la rétroversion donnent aussi lieu à une tumeur du cul-de-sac utéro-rectal ;mais, s'il n'existe pas de grossesse en même temps, le diagnostic ne présente pas de difficulté sérieuse. Ainsi la palpation de l'hypogaslre fera reconnaître que l'utérus n'occupe pas la position habituelle; le toucher vaginal montrera le col à sa place, et le toucher rectal indiquera que la tumeur dont il s'agit est formée par le fond de l'utérus, présentant sa forAie arrondie ordinaire. Ajoutons que le cathétérisme utérin pourra lever tous les doutes; cependant par prudence il vaut mieux s'abstenir en général de le pratiquer.

Mais si l'utérus ainsi déplacé est gravide, la difficulté est plus grande, car alors le cathétérisme utérin est absolument interdit; toutefois les signes généraux de la grossesse, les touchers rectal et vaginal combinés avec la palpation de l'hypogastre, le développement graduel et lent de la tumeur, peuvent suffire à établir le diagnostic.

Les tumeurs développées dans la cavité de l'utérus, polypes, cancers, etc., en imposent difficilement pour une hématocèle péri-utérine; le toucher permet en général d'en déterminer la nature. . Les corps fibreux développés dans les parois de cet organe peuvent au contraire donner lieu à des méprises qui ont été même commises par des praticiens ayant une grande habitude du toucher. En effet, ils remplissent le petit bassin, gênent, par la compression, les fonctions de la vessie et du rectum, effacent par distension la lèvre postérieure du museau de tanche, et font saillie quelquefois dans la cavité abdominale et à l'hypogastre. Mais dans ces cas la marche de l'affection est essentiellement chronique; très rarement elle présente des symptômes aigus dus à quelque péritonite partielle fort légère, et encore ces signes ne sont-ils que passagers ; il y a très fréquemment des pertes plus ou moins abondantes quand la tumeur tend à se porter vers la muqueuse utérine; de plus, ces tumeurs sont mobiles avec l'utérus.

et non enclavées comme les hémalocèles; enfin leur dureté, et surtout leur tendance constante à s'accroître, ne permettent pas de les confondre avec les masses sanguines péri-utérines.

Nous venons d'observer dans notre service à l'hôpital Tenon une malade qui nous avait été adressée par le Pénoyée, et chez laquelle un cancer de la portion du gros intestin intermédiaire entre l'S iliaque et le rectum formait une tumeur molle, pâteuse, située derrière Tutérus, dans le cul-de-sac et un peu à gauche et en avait imposé pour une hématocèle rétro-utérine. Cette tumeur, qui n'était en quelque sorte que l'expansion de la paroi intestinale dégénérée, était creuse et remplie de détritus néoplasique, de liquide non sanguinolent et de pépins de poire. La malade, qui était en proie à une péritonite chronique, succomba à une poussée suraiguë occasionnée par la perforation de cette poche cancéreuse, à la suite d'effort de défécation, qui versa dans la péritoine le liquide noir toxique qu'elle renfermait et un grand nombre de ces pépins.

Les affections de l'ovaire ne causent que rarement des erreurs, parce que la tumeur, en général, se développe latéralement dans l'une des fosses iliaques. Cependant l'ovaire peut se trouver fixé dans le cul-de-sac utéro-rectal par des adhérences anormales, et le développement de la tumeur se faire tl'abord dans cette région : on se basera surtout, en ce cas, sur la marche lente et graduelle de la tumeur et l'absence de symptômes aigus.

Parmi les affections qui présentent le plus d'analogie avec les hématocèles péri-utérines, il faut placer les phlegmons péri-utérins. Courty résume, sous forme de tableau commode, les principaux signes du diagnostic différentiel de ces deux affections.

Lié à l'accouchement, à l'avorlement ou à une inflammation quelconque de l'appareil génital.

Tumeur médiocre, ne déplaçant pas le col, souvent sur le côté.

Tumeur se formant après le début des accidents.

Tumeur dure d'abord, très sensible, se ramollissant peu à peu et devenant fluctuante.

Phénomènes généraux persistant jusqu'à l'époque ou le pus se fraye une voie au dehors.

HÉMATOCÈLE.

Ne se lie à aucune de ces circonstances, et se montre à des époques autres que celles des couches.

Tumeur volumineuse refoulant le col , derrière lequel elle est située.

Tumeur formée dès le début de la maladie.

Tumeur molle d'abord, peu sensible, sç durcissant avec le temps et prenant le caractère de la fluctuation.

Phénomènes généraux s'amoindrissant au bout de quelques jours, longtemps avant la terminaison de la maladie.

De plus, la thermoméfrie utérine peut rendre service dans le diagnostic de celte affection. Ainsi la Gazette médicale de Paris, de 1877, rapporte, d'après le Movimentomedico-chirurgico de Naples, que rhémalo-

HÉMATOCÈLE PÉR1-I3TÉRINE. 690

cèle péri-utérine se dislingue de la cellulite pelvienne par la différence de tempéralure accusée p;ir le Ihermornètre. Dans le premier cas, la tempéralure est notablement abaissée et arrive à 37%5, 37", 2 ; dans la cellulite au contraire, elle ne descend jamais au-dessous de 38°,2. L'hématocèle qui se complique de pelvi-péritonite n'atteint pas plus de 38%1. Dans la métrite parenchymateuse, la température est de SQ^ô.

Quant au diagnostic différentiel des deux variétés intra- etextrapériionéale, il présente le plus souvent les plus grandes difficultés. Gourty, J. Besnier, Bernutz, indiquent pour la variété intrapéritonéale une élévation plus grande de la tumeur, avec proéminence sur les côtés et en arrière de l'utérus; tandis que pour l'extra la tumeur descend jusque dans la cloison recto-vaginale. L'utérus serait pour l'intra plus incliné dans des directions assez variables et ne pourrait être soulevé. Au contraire dans l'extra il est repoussé en haut et en avant, et il est plus distinct de la tumeur. Enfin la teinte violacée du cul-de-sac vaginal serait propre à la variété extrapéritonéale. Tous ces symptômes sont bons à noter; mais le plus souvent, au lit du malade, il est impossible d'établir ce diagnostic sur des bases solides.

Pronostic. — L'hématocèle péri-utérine est une affection sérieuse à plusieurs titres : 4° par les symptômes si inquiétants du début, l'état de prostration et de faiblesse dans lequel les malades se trouvent jetées après la période aiguë; 2° par le temps souvent si long que met la tumeur à se résorber et les récidives possibles et même fréquentes: L. Vacher (1) a eu occasion d'observer une hématocèle péri-utérine dont la marche singulière Ta engagé à lui donner la dénomination d'hématocèle à répéiition; 3° surtout par les complications et les accidents graves auxquels expose l'ouverture artificielle, c'est-à-dire l'inflammation d'une vaste poche anfractueuse communiquant avec l'air extérieur, et les phénomènes septicémiques dus à la décomposition du sang et du pus qui en sont le résultat; 4° par les conséquences fâcheuses qu'elle entraîne après la guérison, adhérences ovariques, oblitération tubaire, déviations utérines, qui sont fort préjudiciables pour la conception à venir. Le pronostic, par conséquent, doit être très réservé.

Traitement. — Dans la période aiguë, on se bornera à l'expectation, si les accidents ne sont pas trop intenses ; sinon, on emploiera un traitement antiphlogistique en rapport avec la gravité des symptômes : saignées générales et locales, applications émoUientes, glace sur le ventre, calomel à doses fractionnées; les bains doivent être proscrits au moins pendant cette période. Opiacés, boissons froides et gazeuses contre les vomissements; lavements simples et laxatifs contre la consti-

(1) L. Vacher, in Lyon médic, 22 sept. 1878.

pation. On a aussi conseillé à rintéricur les préparations anli-hémorrhagiques, le ratanhia, l'ergot en poudre ou l'ergotine en injeclions sous-cutanées, le perchlorure de fer à la dose de 10 à 12 gouttes dans une potion de 150 grammes ; enfin, le repos le plus absolu.

Y)Ax\%\?i période chronique, il faut encore attendre dans la majorité des cas. La résorption, en effet, a de grandes chances de réussite, et peut être secondée par certains moyens résolutifs, tels que vésicatoires volants, badigeonnages de teinture d'iode, injections vaginales chaudes. Cette diminution et disparition spontanée est annoncée par un changement dans la consistance de la tumeur, qui devient un peu plus dense.

Vexpectation seule est préconisée aujourd'hui avec une confiance peut-être un peu exagérée, mais nous n'en affirmons pas moins qu'elle est de beaucoup préférable à une intervention trop active ei surtout trop hâtive. Liouville(l) a vu disparaître en moins de deux mois, par la seule application de la glaçe sur la région hypogastrique, une hématocèle utérine intrapéritonéale d'origine cataméniale : ce qui l'a engagé à suivre ce traitement, c'est qu'il était préoccupé tout d'abord des accidents péritonitiques du début.

Mais si la tumeur restait douloureuse et prenait un accroissement continu avec tension considérable; si les phénomènes généraux persistaient, si la malade présentait des symptômes qui missent sa vie en danger, si le développement excessif de la tumeur faisait craindre son ouverture dans le péritoine, le chirurgien devrait agir.

Il fait alors une simple ponction, en ayant soin, autant que possible, d'éviter l'entrée de l'air dans le foyer sanguin : il est préférable de se servir à cet effet du trocart moyen des aspirateurs Potain ou Dieulafoy. Cette ponction, en donnant issue aux matériaux liquides de la tumeur, diminue la tension des parois du foyer, et suffit souvent à enrayer les phénomènes inquiétants. Si, après une première ponction, les accidents ne cèdent pas, avant de recourir à une opération plus grave, il faut en pratiquer une deuxième, qui peut-être produira un effet plus heureux. — Dans un mémoire (2) R. Barnes s'est attaché, à l'aide de 24 observations, à démontrer l'utilité de la ponction aspiratrice répétée. Selon lui, son emploi est sans danger, et même, quand il n'y a issue ni de pus ni d'autre liquide, elle tendrait à provoquer incontestablement la résorption. Toutefois -ponctions aspiratrices simples sont souvent insuffisantes : elles ne servent tout au plus qu'à compléter le diagnostic. Il est nécessaire alors de pratiquer une ouverture assez large pour donner issue au contenu de la poche et pour

(1) Liouville, in Gos. des hôpit., 16 oct. 1875.

(2) R. IJarncs, in S.-George Ilospil. Reports, 1874-70, t, VIII, p. 57-98.

UÉMATOCÈLE PÉIlI-UÏÉniNE.

y faire aisément des lavages aussi antiseptiques que possible ; pour obtenir ce double résultat, on a deux voies: le vagin, l'abdomen. Nous préférons, en France, la voie vaginale.

Voici comment il faut procéder pour opérer. La malade est convenablement placée sur le bord du lit, comme dans l'examen au spéculum.

S'il s'agit de la ponction simple, on met à nu la saillie vaginale au moyen du spéculum, ou bien, se guidant simplement avec le doigt, on y plonge le trocart par un coup sec et brusque. Si l'on incise largement le foyer, on introduit deux doigts de la main gauche dans le vagin, au-dessus de la tumeur; ils protègent les parties voisines, repoussent la tumeur vers la vulve, et servent de conducteur à un bistouri droit ordinaire. La ponction faite, l'ouverture donne issue à une partie du contenu; on l'agrandit avec le bistouri boutonné, et l'on retire alors la plus grande quantité possible du contenu de la poche. Nélaton se servait de curettes de différents modèles, ou même d'une cuiller à bouche. Puis on soumet la cavité à un lavage complet antiseptique, soit à l'aide d'un drain, soit mieux en se servant d'une ■grosse sonde molle de caoutchouc rouge.

Il importe en effet de ne laisser dans ce vaste foyer que le moins possible de matériaux susceptibles de se pulréfîer et de produire par suite la septicémie, accident le plus à craindre après l'incision ; aussi faut-il surveiller avec attention l'état de la malade, la maintenir dans un état de propreté extrême, et soumettre à un lavage complet, une fois et souvent 'deux fois par jour, les parois du foyer. Les liquides que nous recommandons sont l'eau chlorurée, la teinture d'iode, et surtout les solutions phéniquées au 4/100 et au 1/50, l'acide borique, l'acide salicylique, le permanganate de potasse, etc.

Lawson Tait (1) donne actuellement la préférence à la voie abdominale, en pratiquant une incision, soit celle de l'ovariotomie, soit au-dessus du ligament de Fallope. La cavité est nettoyée avec soin ; on suture les bords du foyer avec les parois abdominales, en laissant un tube à drainage (tube de verre de Kceberlé) de cinq pouces de long. Il diminue peu à peu la longueur du tube et finit par le remplacer par un tube de caoutchouc. L. Tait cite six cas traités avec succès par cette méthode qu'il considère comme facile et peu dangereuse. — Noos ne pouvons souscrire à cette manière de voir, et nous préférons de beaucoup, à moins d'indication spéciale, la voie vaginale. — Sous l'influence de ces moyens, on voit la suppuration s'établir sans réaction inflammatoire bien vive; elle reste toujours de bonne nature et assez

(1) Lawson Tiiit, \n Med.-chir. Transaclions,yo\. LXlII,p.307, cl Revue des se. itiéd. ■de G. Haycm, 15 oct. 1881, t. XVIII, "1' fasc.^ p. SM.

702 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMMlî.

peu abondante ; le foyer, revenant peu à peu sur lui-môme, finit par s'oblitérer complo.tement>u bout d'un mois ou six semaines.

La hernie de Vovaire a déjà été ailleurs l'objet d'une description spéciale, nous n'avons pas à y revenir.

Les autres affections de l'ovaire, telles que la névralgie (ovaralgie), le cancer, l'inflammation (ovarite), sont presque exclusivement du ressort de la médecine ; aussi ne les traiterons-nous pas ici. — Un seul point ayant trait exclusivement à la chirurgie, tout au moins en ce qui concerne le manuel opératoire, est cette nouvelle opération à laquelle Robert Battey a voulu attacher son nom, et qui consiste dans Vabla- 'tiondes ovaires sains (Oophorectomie), pour remédier, soit à certaines douleurs névralgiques persistantes, soit à l'hystérie ou à l'épilepsie ovarique, soit aux accidents graves de métrorrhagie. Bien que plusieurs chirurgiens de Paris aient imité tout récemment les praticiens étrangers, nous ne pouvons accorder à cette opération qu'une assez médiocre confiance : nous en décrirons cependant, en quelques mots, les indications posées par Battey et le manuel opératoire dans le chapitre des fibromes utérins.

ARTICLE IL