La contention est facile et non douloureuse

Cette affection a une marche plutôt progressive et n'a aucune t dance à diminuer par elle-même ; toutefois, si elle ne cause pas

HYPERTROPHIE DE l'UTÉRUS.

gêne considérable cl n'épuise pas les malades par les douleurs et les hémorrhagies, on se contentera d'un traitement palliatif, puisqu'elle ne compromet pas la vie.

Traitement. — On trouvera dans le traitement de Gonrly un exposé détaillé relatif au traitement médical (iodure de potassium, position, lavements, frictions, pessaires, plaque ovalaire suspendue par des courroies élastiques, etc.); mais malheureusement toute cette thérapeutique ne saurait avoir un grand effet sur l'amélioration des malades.

Le traitement chirurgical ne doit s'appliquer qu'aux cas sérieux, encore est-il des chirurgiens, comme A. Guérin, qui le repoussent complètement.

A. Richard (1) préférait les moyens qui rétrécissent la vulve ou le conduit vulvo-vaginal (vulvorrhaphie, épisiorrhaphie); mais généralement ils sont inefficaces, et il faut recommencer l'opération plusieurs fois, le pont autoplastique cédant à la propulsion des viscères : aussi Gourty, Gosselin et d'autres les rejettent comme procédés insuffisants.

L'amputation conoïde du col, opération plus radicale préconisée par Huguier, a donné sans contredit de bons résultats entre ses mains et entre celles de Gourty, Gallard, Schrœder, etc., et doit être conservée dans la pratique chirurgicale; mais il n'en est pas moins vrai qu'elle est grave par les accidents qu'elle peut entraîner, et que nous ne devons la considérer que comme méthode de nécessité et non de choix.

Hémorrhagie, lésion du cul-de-sac péritonéal recto-vaginal, lésion de la vessie, sont les trois accidents à craindre dans le cours de cette opération : il ne s'agit plus en effet ici d'enlever la portion sous-vaginale du col, mais bien une partie considérable de sa portion sus-vaginale, c'est-à-dire creuser ou sculpter dans la tumeur un cône plein à base inférieure, laissant api ès un cône creux à sommet situé plus ou moins près de la cavité utérine. — L'écraseur ne peut servir, c'est à l'instrument tranchant qu'on doit avoir recours.

L'opération comprend deux temps et offre deux écueils à éviter, le cul-de-sac recto-vaginal et la vessie. Voici comment Huguier conseille de procéder :

Décubitus dorsal. 1° Le col est saisi par une pince de Museux, Vindicateur est introduit dans le rectum et recourbé en avant. On fait alors en avant de la saillie de ce doigt une incision semi-lunaire à concavité dirigée en avant et en haut, embrassant la moitié postérieure du museau de tanche, tandis qu'un aide porte en haut et en avant la tumeur à l'aide des pinces de Museux : dans cette dissection, le bistouri se dirige toujours vers l'axe de l'utérus, c'est-à-dire en haut et en avant.

(1) A. Richard, Pratique journalière de la chirurgie, in-8°, 1868, p. 341.

7b2 AFFECTIONS DES OKGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

— 2» Pour le deuxième temps, une sonde d'homme est introduite dans la vessie et le bec en est dirigé vers la partie la plus déclive, de façon à l'aire saillir constamment le cul-de-sac vésical ; la lèvre antérieure du museau de tanche est abaissée, puis on pratique une incision semi-lunaire à cq/icavité postérieure à 1 centimètre environ au-dessous du bec de la sonde, embrassant la partie antérieure du col el rejoignant par ses exti-émilés celles de l'incision postérieure. — Le chirurgien sépare alors, par une dissection attentive, la vessie du col dans une étendue de 4 centimètres environ au milieu et de 40 à 50 millimètres sur les côtés, de crainte d'intéresser les uretères : cela fait, on dirige l'incision obliquement en haut et en arrière vers l'axe de la cavité utérine, et l'on achève l'ablation du cône dont la base correspond à l'extrémité inférieure du col. — L'opération s'est etfectuée avec les précautions antiseptiques ; l'écoulement sanguin, qui est toujours très abondant, est tari, soit par l'application de pinces hémostatiques qui est ici assez difficile, soit par des cautérisations à l'aide de tampons d'ouate imprégnés de perchlorure de fer et préalablement bien exprimés. Quant au pansement, il est simple et consiste, ou bien dans le maintien d'un tampon de gaze phéniquée au fond du cône creux, ou bien dans l'introduction d'une grosse mèche glycérinée et phéniquée au fond du vagin.

Outre les difficultés opératoires dont on peut se faire une idée par ce court exposé, et les dangers très grands inhérents à l'opération elle-même, on doit aussi compter avec les accidents consécutifs très sérieux et même mortels, qui ne sont pas moins à craindre et qu'on a vus survenir dans un grand nombre de cas.

§ VII. — Endométrite chronique hémorrhagique (fongosités utérines).

V endoméliite chronique du corps de l'utérus, ou métrite interne chronique, revêt deux formes principales : 1° Vendométrite chronique hémorrhagique (fongosités utérines); — 2° l'endométrite chronique catarrhale (catarrhe utérin).

Cette seconde forme appartient surtout à la pathologie interne et n'est pas de notre ressort. Nous ne décrirons donc que la première forme, qui est justiciable d'une intervention chirurgicale.

Cette afiection a été signalée pour la première fois par Récamier (1). Nélaton a vu avec lui quelques-unes de ces malades, et il en a observé lui-même un grand nombre de cas, tant dans sa pratique particulière

(1) Récamier, Mémoire sur les productions fibreuses et fongueuses intra-utérines, in Union médic., 1850, p. 266 à 282.

FONGOSITÉS UTÉHTNES.

que dans les hôpitaux (1). Des leçons cliniques assez nombreuses ont appelé l'altention sur ces faits, et l'hisloire des fongosités utérines [endométrite végétante de Goodell (2)] n'a pas tardé à trouver place dans le cadre nosologique.

Déjà en 1846 Robert (3) avait publié la description de fongosités utérines enlevées à l'aide de là curette, et avait indiqué quelques précautions à prendre pour pratiquer l'abrasion de la membrane muqueuse de l'utérus. Depuis lors les observations se multiplièrent et quelques thèses inaugurales, parmi lesquelles nous signalerons celles de Babu (4), Ferrier (5), Juteau (G), J. Rouyer (7), furent faites sur ce sujet.

Anatomie pathologique. — Si l'on examine les lambeaux enlevés à l'aide de la curette utérine, on voit qu'ils ont en général une épaisseur de 1 millimètre '\/^, présentant deux faces, — une libre, lisse, recouverte par l'épithélium, au-dessus duquel on aperçoit un lacis vasculaire généralement fin, de couleur rouge, quelquefois violacée; — une adhéi^ente, hérissée de petites villosités très fines, dues à l'action de la curette, un peu veloutée, d'un blanc grisâtre ou rosé, très peu vasculaire. La membrane muqueuse est soulevée par de petites granulations formant des saillies hémisphériques, sessiles ou pédiculées, et qui ressemblent à des grains de groseille comme implantés sur la surface de celte membrane muqueuse. — Ces granulations sont opaques ou transparentes, jaunâtres comme de petits polypes vésiculaires, ou semblables à de petits grains glanduleux rosés ou rouges. Elles peuvent être extrêmement nombreuses^ serrées les unes contre les autres, grosses comme des grains de millet et de chènevis, donnant à la membrane muqueuse un aspect chagriné. Sous la muqueuse on trouve, soit de petits caillots sanguins, soit de petites masses à surface spongieuse, violacée, qui rappellent le tissu, placentaire.

Ces granulations, qui ont leur siège de prédilection dans la cavité du corps utérin, peuvent dans certains cas, mais rarement, franchirl'orifice du museau de tanche et former une petite tumeur fongueuse vasculaire, dont le pédicule est embrassé par l'orifice du col. Nélaton a

(1) « L'abrasion de, la cavité utérine par la curette de Récamier est une opération » qu'il faut juger, non par elle-même, mais par ses résultais. « (Nélaton, Lepons cliniq., in Gaz. des hôpitaux, 1853, n° 17.

(2j W. Goodell, De l'endomélrile végétante, in Med. News, 3 juin 1882.

(3) Iîol)ci-t, Remarques cliniques sur les plilegmnsies chroniques de la membrane rnuqueuse de l'utérus, etc., in Bull, de thérapeutique, 1846, t. XXXI, p. 3-14..

(4) Babu, Des (jranulatio7is ou végétations de la muqueuse du corps de Vutérus, tli. inaug., n" 29. Paris, 1850.

(5) Ferrier, Tlièso de Paris, 1854, n" 104.

(6j Juleau, De l' hémorrhagie utérine essentielle, Ibcse inaug., n» 145. Paris, 1850. (7) Ilouyer, Etudes cliniques sur les fongosités de la muqueuse utérine, etc., thèse, n° 253. Paris, 1858.

observé plusieurs cas de ce genre qui auraient pu faire croire à une tumeur cncéphaloïde.

Taiilôl l'existence de ces fongosités est le seul étal pathologique qui puisse être constaté; tantôt on observe de la lumélaction ou des ulcérations superficielles du col, une augmentation de volume de l'utérus et un ramollissement du tissu propre de cet organe, avec agrandissement de sa cavité.

Examinées histologiquement par Ch. Robin, Kœberlé (1), Lebert (2), de Sinety (3), ces granulations ont la structure fondamentale de la muqueuse utérine, dont elles ne sont que de simples excroissances. — Elles sont formées de tissu conjonctif en petite quantité et d'éléments fibro-plastiques plus abondants même que dans le tissu de la muqueuse pris à l'état normal ; on trouve sur quelques-unes un épithélium analogue à celui de l'ulérus et toujours un grand nombre de vaisseaux capillaires.

Symptomatologie. — Les fongosités utérines déterminent, au début, une augmentation de l'écoulement menstruel ; bientôt les hémorrha- ^2es deviennent presque continuelles ; il semble aux malades que les époques menstruelles soient plus fréquentes. Parfois récoulcment sanguin est continu et beaucoup plus abondant au moment des règles (4).

Ces hémorrhagies amènent une anémie tiès prononcée et sont assez souvent précédées de leucorrhée. Les malades accusent des douleurs aux régions lombaire, sacrée, hypogastrique ; ces dernières paraissent remonter vers l'épigastre et portent au cœur, disent les malades. On les voit irradier d'une des régions iliaques dans le membre correspondant, et leur intensité semble en rapport avec l'abondance de l'écoulement sanguin. Souffrances et hémorrhagies paraissent augmenter par le coït.

A l'exploration, on trouve le corps de l'utérus plus volumineux et plus mou, les deux lèvres du museau de tanche plus épaisses, érodées, couvertes d'ulcérations superficielles; l'orifice du col est quelquefois assez élargi pour pouvoir admettre l'extrémité du doigt.

La marche est lente, et présente souvent des intermittences; il n'est pas rare de" rencontrer des malades qui ne viennent demander les secours de l'art que quand les douleurs sont très vives, ou lorsqu'elles sont épuisées par les pertes abondantes de sang.

Étiologie. — Cette affection s'observe surtout vers l'âge de vingt-

(1) Golclsclimi(Jt, Des fongosités de la cavité de l'utérus, thèse de Strasbourg, 2' série, 11° 401, janvier 1859.

(2) Lcbfrt, Traité d'anat. palItoL, t. Il, p. -132. I»aris, 1860.

(3) De Sinety, Anat. palliol. de la mélrile chronique, in Ann. de gijnécol., août 1878

(4) Rousseau, Des pertes dans leur rapport avec l'état fongueux de la cavité utérine thèse inaug., ii° 83. Paris, 1866.

FONGOSITHS UTÉRINES. 765

cinq à frente-cinq ans, et chez les femmes qui ont conçu une ou plusieurs fois ou qui ont fait des fausses couches. — « Toules les femmes chez lesquelles j'ai rencontré ces fougosités, dit Richel, avaient eu des enfanis, et chez celles dont, j'ai pu recueillir l'histoire l'accouchement ne remontait pas au delà de deux ans. Il paraît donc probable que les fongosilés sont dues à un travail phlegmasique de l'utérus consécutif à un accouchement, et surtout à un avortement. »

Nélaton a eu occasion d'observer plusieurs fois des fongosilés uté- ' rines chez des femmes dont la mère en avait également présenté.

Diagnostic. — Le diagnostic des fongosités utérines n'est pas toujours extrêmement facile. Cette aflection peut être confondue avec les polypes utérins au début, alors que les hémorrhagies sont les seuls accidents qui se manifestent, car on sait que la métrorrhagie est, avec la douleur, le seul signe des fongosités utérines. Les polypes ne deviennent, guère douloureux qu'à une période assez avancée de leur développement et même ce signe ne saurait avoir une grande valeur, car tant que, par le toucher, on ne constate pas l'existence d'une tumeur polypeuse, on peut conserver des doutes. — Il est encore plus difficile de distinguer cette affection d'un carcinome du corps utérin: cependant les touchers vaginal et surtout rectal permettront de constater une tuméfaction dure et irrégulière qui, jointe à la fétidité de la leucorrhée et à la marche beaucoup plus rapide de la maladie, facilitera le diagnostic.

Pronostic. — Abandonnées à elles-mêmes, les fongosités utérines ne peuvent pas disparaître spontanément, et, en présence de l'état d'anémie extrêmement prononcée dans laquelle les métrorrhagies abondantes et surtout continues (bien qu'en petite proportion) peuvent faire tomber les malades, le chirurgien est autorisé à une prompte intervention, quoique la thérapeutique applicable à ces fongosités utérines soit loin d'être exempte de tout danger.

Traitement. — Les fongosités utérines ne peuvent guère disparaître que par un traitement chirurgical ; car les injections intra-utérines modificatriceSj hémostatiques et caustiques, employées en France (Gourty, Gallard), en Angleterre et en Amérique par un très grand nombre de gynécologistes, bien qu'elles aient donné souvent; de bons résultats, ne doivent être mises m usage, à notre avis, qu'avec les plus grands ménagements.

Ces injections se font facilement, soit à l'aide de la seringue de Braun munie d'un ajutage conique s'adaptant sur une canule de gomme, soit avec l'instrument simple désigné sous le nom d'applicateur par Woodbury (de Washington) (1), soit à l'aide de la nouvelle sonde, à canal en

(1) W'oodljury, De l'application locale d'acide nitrique dans l'endoméirUe du çol et

70b AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

forme de fer à cheval, imaginée par Budin (2), principalement la variété en celluloïde.

Pajot se sert d'une seringue à canule de vermeil, à jets multiples et récurrents, pour éviter la projection du liquide contre la paroi supérieure de la matrice.

Les liquides employés sont le nitrate d'argent, la teinture d'iode, le perchlorure de fer dissous dans la glycérine (Liebman), un mélange de glycérine, d'huile d'amandes douces et d'iodoforme (Le Blond). Gourty préfère maintenant, à cause des accidents graves auxquels ont donné lieu les injections, l'introduction d'un petit morceau de nitrate d'argent dans la cavité utérine.

Curage. — C'est Bécamier qui l'a pratiqué le premier ; il consiste dans l'abrasion de la face interne de l'utérus, et se pratique à l'aide d'une curette spéciale.

Cette dernière se compose d'une tige métallique cylindrique, du volume d'un porte-plume, longue de 35 centimètres, creusée à chaqiîe extrémité, dans une longueur de 6 centimètres environ, d'une gouttière assez profonde, large de 5 millimètres environ ; — l'instrument, à peu près recliligne, décrit près de son extrémité une légère cour-

FiG. 79. — Curette de Récamier.

bure dont la gouttière occupe la concavité. Cette curette, guidée par le doigt, est introduite avec précaution et lentement dans l'utérus, et on lui imprime un mouvement de rotation sur son axe; les bords mousses de la gouttière suffisent pour détacher des lambeaux de la muqueuse friable, et après deux ou trois tours de l'instrument sur luimême, on peut le retirer.

On se sert beaucoup aujourd'hui de la cwette de Sùns, à bords tranchants, ou de celle de Simon, qui est formée d'une petite cupule dont les dimensions sont variables et qui est montée sur un manche.

La malade éprouve, pendant trois quarts d'heure ou une heure, quelques douleurs qui disparaissent par le repos et par des fomentations opiacées à la région hypogastrique.

Les hémorrhagies s'arrêtent parfois après une seule abrasion, quelque minime que paraisse la quantité du tissu enlevée; mais il n'en est pas toujours ainsi, et alors on a recours à une seconde abrasion et môme à une cautérisation avec le nitrate d'argent. Il faut lais-

du corps de la matrice, in Ihe American Journal of Obstetric, 1" févr. 1875, Irail. par A. Le Blond, Annales de gijnécol., avril 1875.

Budin, in le Progrès médical, n" 35, 30 août 1884, p. 694.

FONtrOSITÉS UTÉRINES. 767

ser, enlrc chaque opération, au moins huit ou dix jours d'intervalle, afin que l'irritation locale ait eu le temps de se calmer.

Il est indispensable, avant de pratiquer cette opération, d'examiner avec soin l'état des organes génitaux, pour s'assurer qu'il n'existe pas de complication contre-indiquant l'opération, et de reconnaître exactement la direction de l'utérus. S'il existait une déviation, il faudrait prendre une curette dont la courbure fût appropriée à celte situation; mais alors on devra imprimer à l'instrument des mouvements de rotation sur lui-même, car son extrémité décrirait un arc de cercle beaucoup trop considérable et pourrait déchirer les parois de l'utérus. On se contentera de faire de légers mouvements de latéralité, en grattant la surface interne; mais dans ces cas, comme toujours d'ailleurs, il faut que l'instrument ne rencontre aucune résistance.

On a observé des accidents à la suite de cette opération, notamment dans la pratique de Récamier, mais il est juste d'ajouter qu'il agissait avec peu de prudence et avec sa brusquerie habituelle; il lui arriva même deux autres fois de faire passer l'extrémité de la curette à travers le fond de l'utérus, au point qu'on en sentit l'extrémité derrière la paroi abdominale. Ce fait s'est malheureusement reproduit trop souvent, depuis cette époque, par suite d'opérations tout à fait intempestives et qu'on aurait dû absolument rejeter. A. Richard (1) a été témoin d'un cas analogue.

Bien que Demarquay (2), en s'appuyant sur les nombreux exemples, rapportés par Dupuy (3), de perforations inoffensives de l'utérus ramolli à la suite de l'hystérométrie, prétende que cet accident est plus effrayant que grave, nous croyons qu'on doit tout faire pour l'éviter, agir avec une extrême prudence, et s'abstenir absolument de pratiquer toute manœuvre s'il existe, dans l'esprit du chirurgien, le moindre doute sur la solidité des parois utérines.

Mise en usage, depuis Récamier, par Nélaton, qui a cherché à la vulgariser, par Robert, Marjolin, Gourty, Richard, Demarquay, etc., cette méthode est encore employée de nos jours par un assez grand nombre de gynécologistes. Courty, bien qu'en appréciant tous ses dangers, dit qu'on ne doit pas en proscrire l'application.

La condition sine quâ non du curage est l'intégrité absolue des annexes de l'utérus (ovaire, trompe, ligaments larges) ; s'il existe de la douleur au niveau de ces annexes, surtout du côté de la région ovarique, on doit s'abstenir. C'est la conduite que tint sagement Nélaton, après exploration, chez une dame qui réclamait l'usage de la curette :

(1) A. Richard, in Bull, de la Soc. de chii:, t. V, 1854-1855,

(2) Demarquay et 0. Saint-Vcl, Trailé clinique des maladies de l'utérus, 1816, Paris

(3) Dupuy, Progrés médical, n»' 10 et 11, 1873, et thèse citée, 1874.

la malade succomba peu de jours après à des accidents de péritonite.

§ VIII. — Tumeurs de l'utérus. Fibromes.

Corps fibreux, tumeurs fibreuses (Cruveilhier), fibroïdes (Lebert), fibro myomes, myomes, léiornyomes (Virchow), ys'éromes (Broca).

On désigne sous ce nom des tumeurs dures et élastiques, formées de tissu fibreux et de fibres musculaires lisses, et développées dans les parois de l'utérus.

Historique. — Cette affection n'a commencé à être étudiée, au point de vue anatomiqiie et clinique, que vers le commencement de ce siècle, et de nombreux travaux ont été publiés à son sujet. — Après A. Levret (1759-1771), qui la décrivit sous le nom de tubercule charnu {fleshy tubercle), "William Hunter et Baillie, Bichat, Bayle (1), Dupuy- Iren (2), P. J. Roux (3), avaient déjà parlé de ces tumeurs; mais ce n'est que plus tard que leur mode d'évolution et leur traitement ont été l'objet de mémoires qui abondent dans les littératures médicales française, anglaise, allemande et américaine. — Sans vouloir citer lous les auteurs qui se sont occupés de cette vaste question de gynécologie (cela nous serait absolument impossible), nous mentionnerons les travaux de Cruveilhier (i), Lebert (5), Hervez de Chégoin (6), Malgaigne (7), Jarjavay (8), Robert Lee (9), Amussat (10), Ferrier (11), Berneaudeaux (12), Guyon (13), Bi-oca (14), G. Thomas (15), Seves-

(I) G.-L. Bayle, Remarques sur les corps fibreux qui se forment dans les parois de la matrice, in Journal de rnéd. de Leroux, etc., an XI, t. V, p. 62, et in Dict. des se médic, 1813, t. VII, p. 6U, 72.

{2j Dupuylren, Leçons orales de cliniq. chir., t. IV. Paris, 1839.

(3) Roux, Mém. sur les polypes utérins (Journal de méd., 1801), et in Mélanges de chir., p. 101. Paris, 1801).

(4) Cruveilliier, A?ia/. palhol. du corps humain, 1830-1802, et Traité d'anal, puthot. générale, 1849-1864.

(5) Lebert, in Comptes rendus de la Soc. de biol., 1852, t. IV, p. 68.

(6) Hervez de Chégoin, Remarques sur la disposition anatomique des polypes utérins, in Journ. gén. de méd., 1827, t. CI, p. 3.

(7j Malgaignc, Thèse pour le concours d'agrégation, 1832.

(8) Jarjavay, Des opérations applicables aux corps fibreux de Vutérus, thèse de concours pour la chaire de médecine opératoire. Paris, 1850.

(9) Robert Lec, in Gaz. méd., 1838, et Medlco-chir. Transact., 1835, t. XIX, p. î'(j.

(10) Amussat, Mémoire sur Vanatomie palhol. des tumeurs fibreuses de l'utérus, etc. Paris, 1843.

(II) Ferrier, Thèse inaug., n" 1C4, 1854.

(12) Berneaudeaux, Des corps fibreux de l'utérus, thèse, n" 63. Paris, 1857.

(13) F. Guyon, Des tumeurs fibreuses de l'utérus, thèse d'agrég. Paris, 1860.

(14) P. Broca, Traité des tumeurs. — Des hystérome.s, t. Il, p. 252. Paris, 1859.

(15) G. Thomas, Practical Treatise on the Diseuses of VV'o//ie/i, p. 485, in-8°. Philadelphia, 1872.

TUMKUKS DE l'UTÉHUS. — FIBllOMKS. 769

Japulo (1), Demarquay et 0. Saint-Vel (2), et les divers traités de gynécologie (3).

Anatomie pathologique. — Fo7ine. — Ces tumeurs se présentent sous la forme de masses d'un blanc jaunâtre de configuration variable, globuleuses, arrondies, ovoïdes; d'autres fois elles sont aplaties, coniques, piriformes. Les diflerences de rapports avec le tissu utérin exercent de l'inlluence sur leur aspect extérieur : celles qui se développent librement conservent leur forme sphérique; celles qui trouvent dans la résistance du tissu de l'utérus un obstacle à leur évolution présentent des dispositions irrégulières et polyédriques variables; enfin celles qui font saillie dans le col sont ou piriformes cylindriques, ou comme étranglées au niveau de leur passage (forme de sablier avec collet correspondant au col).

Volume, nombre. — Leur volume est très variable : on en trouve qui sont de la grosseur d'une lentille ou d'un grain de chènevis ; d'autres acquièrent le volume d'une balle de fusil, d'une noix, d'un œuf, d'une orange, d'une tête d'adulte. Gaultier de Claubry a observé une de ces tumeurs qui avait plus d'un mètre de circonférence verticale, et 80 centimètres de circonférence horizontale; elle pesait 39 livres. On en a signalé du poids de 12 1/2 (Dupuytren), 20, 24 (Gourty), 30, 40 kilogrammes.

Elles sont généralement lisses. Quelques-unes sont mamelonnées ou présentent des sillons assez profonds, paraissent constituées par l'accolement de plusieurs tumeurs. Quand ces masses se développent, comprimées par le tissu utérin, elles se gênent mutuellement et s'aplatissent. Broca en a rencontré, en pareil cas, qui étaient disposées comme deux châtaignes jumelles. Il cite un autre fait où la tumeur, née au niveau du cul-de-sac utérin, avait en descendant affecté la forme d'une bouteille. Il est assez rare qu'il n'y ait qu'un seul corps fibreux dans l'utérus, et leur volume est généralement en raison inverse de leur nombre. — G. Thomas (4) a présenté à la Société pathologique de New-York un utérus de négresse qui contenait trente-cinq corps fibreux de grosseur variant d'une balle à une tête de fœtus. Fôrster en a trouvé jusqu'à quarante sur le même sujet. On peut même en rencontrer par centaines. Les parois de l'utérus en sont parfois criblées et disparaissent sous leur nombre.

(1) Sevestapulo, Des hystéromes ou des tumeurs dites fibreuses de l'utérus, thèse i inaug. Paris, 1875.

(2) Demarquay et G. Saint-Vcl, Traité clinique des maladies de l'utérus, etc., 1876 : i Des corps fibreux de l'utérus, livre II, p. 139.

(3) Traités de gynécol. de Courty, G. Thomas (trad. par Lutaud, 1879), West (trad. I par Mauriac), T. Gallard, Barnes, F. Churchill et Le Blond, etc.

(i) G. Thomas, Practical Treatise, etc., loc. cit.

/ lO AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Texture, histologie. — Ils sont durs, élastiques; leur tissu, de teinte blanchâtre, nacrée, légèrement opaline à l'intérieur et bleuâtre en dehors, crie sous le scalpel, et rappelle la coupe, la couleur et la consistance des cartilages intervertébraux : ce tissu paraît en effet homogène, lardacé, constitué par des fibres irrégulièrement distribuées, s'entrecroisant dans tous les sens ou disposées en couclies concentriques. — Par le raclage on recueille une petite quantité de liquide filant comme du blanc d'oeuf, semblable au fluide synovial.

Le microscope, aidé des réactifs chimiques, a démontré que ces tumeurs ne* sont pas, comme on le croyait autrefois, exclusivement formées de tissu fibreux, mais qu'elles sont constituées par les éléments qui composent le tissu utérin lui-même {hystéromes, Broca, Simpson (1), J. Vogel).— Depuis les recherches histologiques de Lebert, Broca, Ch. Robin, on est d'accord pour reconnaître dans leur structure deux éléments principaux : a. des fibres de tissu conjonctif, fines, longues, aplaties et fasciculées; — b. des fibres-cellules /«sses, caractéristiques des muscles de la vie organique. La dénomination de fibro-myome, adoptée par un grand nombre d'auteurs, est donc fort rationnelle, mais la proportion de ces deux éléments histologiques varie suivant les coupes, suivant les tumeurs, suivant telle ou telle partie de chacune d'elles, etc.

Virchow (2) , accordant beaucoup d'importance à la présence de ces fibres musculaires lisses plus ou moins hypertrophiées, donne par cette raison, à ces espèces de tumeurs, le nom de myomes ou léiomyomes, el, à l'exemple des auteurs allemands, Cornil et Ranvier les désignent sous la rubrique myomes à fibres lisses (3). Billroth (4) croit, comme Rindfleisch, que ces fibres-cellules ne sont qu'un degré dans la série évolutive du tissu conjonctif, et qu'elles peuvent rester stationnaires ou se transformer en tissu conjonctif; aussi rejette-t-il la dénomination de myome.

Ces productions sont très peu ou ne sont point vasculaires (West) et leur existence est en quelque sorte parasitaire. Elles sont entourées le plus souvent d'une couche de tissu conjonctif lâche {bourse séreuse, Verneuil), qui permet leur énucléation, et c'est dans ce tissu que se ramifient vaisseaux et nerfs. Dans les gros fibromes on voit souvent serpenter, ;\ la surface, des canaux veineux adhérents, véritables sinus dont la dimension peut dépasser celle du petit doigt. — Dans certains

(1) Simpson, Obstetric Memoirs. Edinburgli, 1855, t. 1, p. 115.

(2) Virchow, Pathol. des limeurs, trad. d'Arronssohn, l. II, p. 347.

(3) Guriiil et Ranvier, Manuel d'hislol. pathol. Paris, 1869, 1" partie, p. 235.

(i) liillroth, Eléments de pathologie chirurgicale générale, trad. de Culmann et Ch. SiîMgcl. Paris, 1868, p. 700.

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — FIBROMES.. 771

cas, on a même observé h l'intérieur des masses une grande (juantité de sinus sanguins, qui ont valu à ces néoplasmes la dénomination de myomes caverneux ou télangiectasiques.

Dégénérescences. — Les tumeurs fibreuses utérines conservent, pendant toute la durée de leur existence, la même composition et les mômes apparences, et ne subissent de modifications que dans leur volume et leur consistance. — Ainsi elles deviennent plus dures, plus compactes, et offrent des points dont la dureté est cartilagineuse; quelquefois même on trouve, dans l'épaisseur des masses ancienneSj du tissu crétacé [Robert Lee (1), Lisfranc (2)]; tantôt cette substance calcaire forme des plaques centrales, tantôt elle est périphérique et constitue au fibrome une espèce de coque.

La dégénérescence calcaire des fibroïdes utérins atteint surtout les tumeurs sous-séreuses (les Bulletins de la Société anatomique renferment plusieurs cas de cette nature) ; cependant 0. Lehnerdt (1881) a pu effectuer l'extraction d'un fibrome sous-rauqueux à l'état de complète transformation en concrétions calcaires, mais le fait est exceptionnel. Cette calcification ou transformation crétacée a été regardée avec raison comme une sorte de guérison naturelle (Scanzoni).

La dégénérescence graisseuse (transformation régressive des fibres musculaires), V inflammation, la suppuration, la gangrène, sont assez rares; dans ces derniers cas, les tumeurs sont molles, grisâtres, et peuvent tomber par fragments, comme frappées de gangrène (Marchai (de Galvi) (3).

Ces tumeurs peuvent, quoique très rarement, coïncider avec le cancer, mais leur dégénérescence carcinomateuse est absolument controuvée.

Citons enfin la dégénérescence kijstique {corps fibreux à géodes, Cruveilhier), sur laquelle certains chirurgiens ont appelé récemment l'attention (4), mais qui est niée, ou du moins mise en doute par d'autres. Dans ce cas, la tumeur devient caverneuse, à géodes, puis peu à peu véritablement kystique. Kœberlé n'admet pas ce mode d'orio-ine aux tumeurs fibro-cijstiques, il les fait dériver des vaisseaux lymphatiques ectasiés : nous en reparlerons plus tard.

Siège, évolution. — Les tumeurs fibreuses peuvent occuper tous

Çl) Robert Lee, Mém. sur les tumeurs fibro-calc. et les polypes de l'utérus, in Medico chirurgical Transact., 1835, t. XIX, p. 96, et in GaM médic. de Paris, 1838, p. 369

(2) Lisfranc, Clinique chirurgicale de la Pitié, 1843, t. II, p. 71.

(3) Marchai (de Galvi), Ohs. et rem. sur la cure spontanée des polypes utérins in Ann. de la chir. française et étrangère, 1843, t. VIII, p. 385.

(4) Péan, Sur les grandes tumeurs kystiques et (ibro-cystiquts non cancéreuses de lulerus, in Bull. Acad. méd., février 1880.

les points de l'utérus, mais elles se développent principalement sur le corps de cet organe. Le fond et la paroi postérieure sont leurs deux sièges de prédilection : — sur 74 cas de fibromes, 4 appartenaient au col (S. Lee) (1) ; — 132 utérus portant des tumeurs fibreuses ont donné 23 fibromes du col et 5 à la jonction du col et du corps (P. Guyon). Sims (2) a trouvé, sur 119 cas, 2 fois le fibrome appartenant exclusivement au col.

Leur présence détermine l'hypertrophie et le ramollissement du tissu utérin : l'organe est augmenté de volume et déformé, sa vascularité rappelle celle de la grossesse ; et quelle que soit la surface vers laquelle la masse fibreuse tende à se diriger, la cavité utérine se trouve agrandie (Gallard) (3). La tumeur peut diminuer, par son mode de développement, un des diamètres de la matrice, mais les autres diamètres sont toujours accrus d'une façon considérable; — tantôt au contraire la cavité utérine est effacée.

Ou bien ces tumeurs se développent au milieu même de la trame musculaire de l'utérus [fibromes intei^stitiels, muraux^ int^a-pariétaux) ; — ou bien elles se rapprochent de la surface péritonéale {fibromes sous-séreux, sous-péritonéaux) : la surface externe de la matrice est ;<lors irrégulière et forme des bosselures que l'on peut sentir à travers la paroi abdominale; — ou bien encore elles proéminent du côté de la face interne de l'organe en soulevant la membrane muqueuse [fibromes sous-muqueux ou intra-utérins) .

Cette distinction, toutefois, n'a rien d'absolu; elle est surtout utile et commode au point de vue de l'étude théorique que l'on fait de ces tumeurs.

Leur base d'implantation est d'habitude large, et alors on dit que la tumeur est sessile. Si elle est reliée à l'organe par une portion plus étroite, elle est pédiculée et rentre dans la catégorie des polypes dé" crits plus loin.

Les tumeurs interstitielles s'accroissent en général avec beaucoup de lenteur (Amussat) (4), dédoublent la paroi utérine et s'en forment une espèce de coque qui s'amincit sur une des faces et s'hypertrophie au contraire sur la face opposée. Au bout d'un certain temps, la tumeur proémine dans la cavité utérine et peut arriver dans le vagin, en dédoublant la lèvre du col qui lui correspond ; la muqueuse qui recouvre la masse est rouge, injectée; quelquefois elle s'enflamme, s'ulcère, se détruit dans une étendue variable, et laisse à nu la surface du corps

(1) s. Lee, On Tumours of utérus, in-8°. London, 1847.

(2) Sims, Chirurg. utérine, trad. de Lhéritier, in-8% 1866, p. 112.

(3) Gallard, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, 1879, p. 853.

(4) Amussat, Mémoire cité, p. 2.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — FIBROMES. 773

fibreux. Lorsque le produit naît du fond de l'organe, il déprime et refoule la paroi en bas, en semblant effacer peu à peu la cavité utérine à mesure qu'il augmente de volume.

Les fibromes sous-péritonéaux forment des tumeurs de grosseur variable, sessiles ou pédiculées, faisant saillie dans la cavité périlonéale ou dans le cul-de-sac recto-vaginal. Si le pédicule est épais, il est constitué par le tissu utérin; s'il est très mince, il est formé par les deux feuillets de la séreuse adossés. Ce pédicule peut alors se rompre et la tumeur tomber dans la cavité du péritoine, oii on l'a vue séjourner longtemps sans causer d'accidents, à l'état de corps flottant.

Les fibro-myomes sous-péritonéaux ont un développement beaucoup plus rapide que les tumeurs interstitielles et acquièrent souvent des dimensions très considérables; ils peuvent s'élever dans la cavité du petit bassin, entraîner l'utérus avec eux et contracter, ce qui est assez rare, à moins de péritonite concomitante, des adhérences avec les organes voisins.

Dans celte variété, le fibrome peut être sous-péritonéal d'emblée, ou bien provenir d'une tumeur intrapariétale à son origine, qui, par son évolution, au lieu de proéminer dans l'intérieur de la matrice, a cheminé en sens opposé et, devenant sous-séreuse, s'est développée dans la cavité pelvienne et même la grande cavité péritonéale. La variété de beaucoup la plus rare est celle du fibrome interstitiel proémitiant à la fois dans l'utérus et la cavité pelvi-abdominale.

Les tumeurs de la cavité proprement dite, c'est-à-dire les tumeurs sous-muqueuses, en faisant saillie dans la matrice, peuvent se pédiculiser par leur propre poids aidé des contractions utérines, et descendre jusque dans le vagin, oîi elles forment une masse facilement appréciable : elles rentrent alors dans la classe des polypes. On en voit remplir entièrement la cavité utérine et constituer de véritables grossesses fibreuses (F. Guyon).

Comme */esw?2S concomitantes de ces fibro-myomes nous avons déjà signalé l'hypertrophie, le ramollissement du tissu propre de la matrice et l'augmentation presque constante de la cavité utérine; — nous mentionnerons par contre son considérable par le fait du dé-

veloppement de tumeurs interstitielles ou sous-péritonéales et ses changements de situation dépendant de la place occupée par la masse morbide; mais, d'une façon générale, c'est plutôt en haut qu'en bas que l'utérus se trouve entraîné. — Les organes du petit bassin, isolément ou en totalité, peuvent être refoulés, comprimés et subir diverses modifications dans leur position ou leur calibre. Il n'est pas rare enfin d'observer, surtout pour la variété sous-péritonéale, des productions fibreuses identiques dans les annexes de l'utérus et les replis des ligaments larges.

Symptomatglogie. — Les symptômes propres aux fibro-myomes utérins sont subjectifs (troubles de la l'onction de l'organe, troubles portant sur les organes voisins, troubles constitutionnels), et objectifs ou physiques, fournis par les touchers vaginal et rectal et le palper de l'abdomen. Voyons ce que chacun de ces groupes de symptômes nous donne dans les trois variétés que nous connaissons.

1° Tumeurs interstitielles. — Si elles sont peu volumineuses, elles ne déterminent aucun accident; mais, à mesure qu'elles augmentent, elles peuvent provoquer des troubles sérieux. — La menstruation devient irrégulière, plus prolongée, plus fréquente, et V hémorrhagie, signe de la plus grande importance, se montrant de bonne heure dans cette première variété, peut, moins par son abondance que par ses répétitions successives à des intervalles rapprochés, arriver à plonger les malades dans l'anémie et compromettre sérieusement l'existence; — Rheinstœder (1880) et d'autres ont observé l'aménorrhée coïncidant avec les fibromes utérins. — Il existe de la leucorrhée; les malades accusent une sensation de pesanteur dans le ventre, les aines, la région lombaire et des troubles sympathiques du côté des voies digestives (dyspepsie). Le fibrome s'accroissant, il survient des accidents causés par la compression sur les organes du petit bassin : si la tumeur proémine en avant, envies fréquentes d'uriner et difficultés de la miction; si c'est en arrière, constipation des plus opiniâtres.

11 n'est pas très rare de voir ces troubles de la miction et de la défécation se produire dès le début ; mais il arrive cependant que ces derniers symptômes s'amendent quand la tumeur se développe en haut, au-dessus du détroit supérieur.

11 est presque impossible de constater, à l'aide des touchers vaginal et rectal, l'existence d'un corps fibreux d'un petit volume, inclus dans l'épaisseur du tisSu utérin, tout au moins pour le corps; l'organe est, dit-on, plus lourd, plus gros, plus fixe, mais pareil signe est bien illusoire. Pour les fibro-myomes de Tépaisseur du col, on peut trouver une modification dans la forme de cet organe, id lèvre affectée est plus allongée et présente un volume plus considérable.

Mais lorsque la tumeur a déjà acquis un certain volume, lorsque le col utérin est dilaté, comme sa portion vaginale devient de plus en plus courte, on peut sentir les bosselures que forme le corps fibreux dans le col et même dans la cavité utérine ; la main appliquée sur l'abdomen rend cette exploration plus complète, en fixant l'utérus et en le repoussant en bas.

Le cathéter isme utérin, si le doigt ne pénètre pas assez profondément, est utile, car il dénote la direction, l'ampleur de la cavité ulérme

TUMEURS DE l'uïÉRUS. — FIBROMES. 775

et l'exislence d'une tumeur saillant à la face interne, que la sonde, en variant ces inclinaisons, parvient à contourner; toutefois il ne faut user de ce moyen qu'avec une extrême réserve, car une semblable exploration peut déterminer des accidents : nous conseillerons, au lieu de faire usage de V liysléromèti^e métallique d'Huguier, de choisir les hystéroniètres flexibles (celui de Terrillon porte h son manche un cadran et une aiguille indiquant le sens des inclinaisons), ou môme simplement les sondes de gomme élastique.

Les fibromes interstitiels peuvent, comme les suivants, quoique plus rarement, donner lieu à des phénomènes de compi^ession des organes contenus dans le petit bassin : ainsi Fourestié (1), à propos d'un malade de Féréol, a bien étudié ces symptômes de compression incomplète du rectum amenant un obstacle complet au cours des gaZy avec incontinence des matières fécales et nécessitant parfois des ponctions intestinales.

2° Fibromes sous-péritonéaux. — V hémorrhagie et la leucorrhée manquent beaucoup plus souvent que dans la variété précédente; on observe surtout des irrégularités dans les époques et même de l'aménorrhée ; au contraire les troubles portant sur les organes voisins sont plus accentués.

Guyon cite dans sa thèse trois observations de compression du rectum (Duchaussoy, Holtouse, Nélaton) ; dans les deux dernières il y avait aplatissement de l'intestin par un myome développé dans l'excavation. — Ce qu'il y a de curieux, à ce sujet, c'est que ces accidents ne sont nullement en rapport avec le volume de la tumeur, car le plus souvent ce sont ces corps fibreux d'un petit volume qui donnent lieu aux

, phénomènes les plus sérieux de compression du côté de la vessie et du rectum. Lorsque le myome prend de grandes proportions, il s'élève dans la cavité abdominale et laisse libres les organes du petit

, bassin.

Nélaton, Holtouse, Broca, Dolbeau, ont observé l'occlusion intestinale compliquant ces tumeurs : dans les trois premiers cas, on fit un

• anus contre nature avec insuccès; dans le dernier, on ne pratiqua pas I d'opération et la malade mourut de péritonite.

Guéniot, en novembre 1873, a également lu à la Société de chirurj gieun rapport sur un travail de Faucon ayant trait à l'occlusion intestinale déterminée par la présence de fibromes utérins en deux points différents, et Marc Sée a eu deux fois l'occasion de constater des sym- ; ptômes d'étranglement interne chez des femmes atteintes de tumeurs I fibreuses de l'utérus.

(l) Fourestié, De quelques accidents conséculifs à la compression incomplète de la

• vessie et du rectum par les corps fibreux utérins interstitiels, in €az. méd. de Paris I 1875, n"' 6 et 7.

77b AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

Caternaull (1) rapporte un exemple de vessie distendue el partagée en deux compartiments par un myorne, et Hanot (2) avec les deux uretères comprinriés par une tumeur analogue et ayant acquis un diamètre quatre fois plus grand qu'à l'ordinaire : accidents urémiques (Th. de Milliot, 1875).

Comme signes objectifs, on constate, par la palpation hypogastrique, une ou plusieurs tumeurs plus ou moins volumineuses, de consistance et de forme variables, parfois dures comme du bois, pouvant se suivre même jusque dans une des fosses iliaques; quelquefois la tumeur est mobile et peut être déplacée. Si pendant le palper hypogastrique on pratique le toucher vaginal, on sent que le col utérin est plus élevé qu'à Vétat normal, et que les mouvements communiqués par une main se propagent à l'aulre main. Le toucher rectal fait reconnaître l'existence de masses sur la face postérieure de l'utérus. Si la tumeur s'est développée en bas, entre le vagin et le rectum, on sent encore dans

'une et l'autre de ces cavités une ou plusieurs bosselures constituées par la saillie du néoplasme.

3° Les fibromes sous-muqueux ou intra-utéinns qui n'ont pas encore un volume notable sont très difficiles à reconnaître ; ils provoquent les mêmes accidents que les deux espèces précédentes, et se reconnaissent à peu près aux mêmes signes lorsqu'ils sont encore contenus dans

a cavité utérine. Ainsi ils déterminent, comme les Obromes interstitiels, des hémorrhagies et de la leucorrhée dans des proportions même plus accentuées ; mais un signe qui leur est, je ne dirais pas propre, mais habituel, est la douleur expulsive par contractions utérines analogues à celles de l'accouchement. L'augmentation du poids et du volume de l'utérus est encore à noter ici, et pour arriver à les reconnaître, on aura recours aux touchers rectal et vaginal, au palper abdominal, au cathétérisme utérin.

"S'ils font une saillie considérable dans la cavité utérine, s'ils se pédiculisent et tendent à gnguer l'orifice du col et à s'échapper au dehors, ils rentrent dans la classe des polypes, et donnent des symptômes très nets que nous décrirons bientôt.

Nous voyons donc qu'en somme les symptômes dus à l'action de la tumeur fibreuse sur l'utérus sont de deux sortes : action mécanique, action congestive. Dans le premier cas, elle détermine divers changenientsde position del'utérus (flexion,version, prolapsus, inversion, etc.); en oblitérant la cavité, elle donne lieu à la dysménorrhée, la stérilité, à l'avortement dans la grossesse. Dans le second cas, on observe la

(1) st. Caternault, Essai sur la gaslrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses périutérines, th. de Strasbourg, 2' série, 1866, 11° 942, p. Ai.

(2) Hanot et liucqiioy, in Bull, de la Soc. anat., février 1873.

TUMEURS DE l'UïÉRUS.

— FIBROMES.

méirite chronique, les périmétrites pour les fibromes sous-séreux, de la dysménorrhée, de la métrorrhagie. Ce sont le plus souvent les plus petites tumeurs qui donnent naissance aux douleurs menstruelles les plus violentes.

Marche et terminaisons. — La marche des fibromes utérins est très lente : ils mettent quelquefois des mois et môme des années à parcourir les différentes périodes de leur évolution, surtout les fibromes interstitiels.

Toutefois leur accroissement est plus rapide pendant les premières années de leur existence, et celte rapidité est en raison directe du jeune âge et de la largeur du pédicule. La ménopause tend à enrayer la marche de ces tumeurs, ce fait est incontestable, et même à provoquer une réduction notable de son volume, je n'ose pas dire une disparition complète. — La régression dans ce cas a lieu, soit par dégénérescence graisseuse du tissu musculaire, soit par induration du tissu conjonctif (cirrhose), soit par dégénérescence calcaire.

Dans quelques cas, la couche du tissu qui recouvre la tumeur se rompt par les contractions utérines, et le corps fibreux tombe dans la cavité de l'utérus, oii il détermine, par sa présence, des contractions tout à fait semblables à celles de l'enfantement; puis il se trouve expulsé spontanément par le même mécanisme que le fœtus. — Ce mode de terminaison a été observé quelquefois à la suite du travail de l'accouchement, beaucoup plus rarement en dehors de la parturition. — La giiérison peut aussi se faire par résorption (1), par gangrène (2) et par suppuration.

Il est extrêmement rare devoir ces tumeurs sous-péritonéales adhérer aux parois abdominales et se présenter à travers les téguments usés et détruits par l'ulcération. Pineau (3), Huguier (4), on ont observé chacun un exemple ; Dumesnil (5) (1868) cite aussi une malade chez laquelle une partie de tumeur fibreuse utérine subit Vélimination spontanée à travers les parois abdominales; Loir, en 1847 (6), avait été également témoin d'un fait semblable. Mais il est beaucoup plus fréquent de voir dans ce cas les malades succomber, soit brusquement à la péritonite ou à une autre complication, soit lentement dans le marasme, à la suite d'hémorrhagies répétées.

Les complications auxquelles donnent lieu ces fibromes, exagération

(1) Les tumeurs fibreuses peuvent-elles guérir par résorption? in Med. Times and Gazette, 2 1 février 1857 ; el Guéniot, Sur la guérinon des tumeurs fibreuses de l'utérus par résorption (Mémoire lu à l'Académie de médecine, in Gaz. des hôpitaux, 1872, p. 244.

(2) Balade, Elude sur la gangrené des mijomes utérins, thèse inaug. Paris, 1875.

(3) Pineau, in Dull. de la Soc. anal., 1820.

(4) Huguier, Ihjsléromélrie el caUiétérisme utérin, in-S», 1865, p. 180.

(5) L. Dumesnil, Mémoire lu à la Société de chirurgie, séance du 15 déc. 18G8.

(6) Loir, in Mémoires de la Société de chirurgie, 1851, t. II

des troubles réflexes (dyspepsie, vomissemenls), phénomènes de com pression, œdème, phlébite, ont été traitées avec soin dans le travail de Milliot (1), et Judo Hiie (2) a publié également une étude complète sur les compressions pelviennes occasionnées par les tumeurs fibreuses de l'utérus et les moyens bien aléatoires qu'on peut leur opposer.

Ces complications parfois très sérieuses peuvent se manifester du côté de la circulation et de la respiration [compression de l'aorte et de ses branches de terminaison, de la veine cave inférieure, — œdème des membres pelviens, ascite (Kœberlé, Péan)]. Gruveilhier, chez une femme morte d'asphyxie, trouva une tumeur fibreuse de l'utérus dans l'hypochondre droit profondément cachée; elle avait été prise pour le foie lui-môme.

Dugtiet (3) a observé un cas de mort rapide par embolie pulmonaire survenue pendant le cours d'une thrombose déterminée par la présence d'un myome utérin kystique.

Des perforations utéro-vaginale, rectale, vésicale, ont été également mentionnées (Lisfranc, Roux, Monod, Huguier).

De l'influence des fibromes utérins sur la fécondation, la grossesse, l'accouchement, et réciproquement. — Les tumeurs saillantes dans la cavité utérine, dans le col, dans le vagin, constituent une cause de distocie. Si quelquefois le fœtus glisse sur le côté d'une tumeur peu volumineuse, d'autres fois la tête du fœtus la repousse en bas, allonge le pédicule, et l'on ne peut terminer l'accouchement qu'après avoir coupé ce pédicule préalablement étreint par une ligature. D'autre part, les corps fibreux sous-péritonéaux sont capables par leur volume extrême de gêner, d'empêcher même l'accouchement et de nécessiter l'avortement prématuré (Huguier, Gallard).

Depuis le mémoire d'A. Forget (4) louchant cette importante question de gynécologie, bien des praticiens ont écrit sur ce sujet ; nous devons citer surtout les travaux de Guéniot (5) , Tarnier (6), Dubar (7), Magdelaine (8), Sebileau (9), Ghar-

(1) Milliot, thèse iaaug. Paris, 1875.

(2) Jude Hiie, in An7i. de grjnécol., oct. 1875, p. 239.

(3) Duguet, Pièces présentées à la Société médicale des [hôpitaux de Paris, séance du 1-i décembre 1877.

(4) A. Forget, liecherclies sur les corps fibreux et les jwhjpes de Vutérus considérés pendant la grossesse et après l'accouchement, in Bull. gén. de thérap., avril 1846.

(5) Guéniot, Cas. des liôpil., 1864. — Des corps jibreux utérins qui compliquent la grossesse et l'accouchement, in Bull. Soc. de chir., 1868-186'J.

(6) Tarnier, id., ibid.

{!) Dubar, Des tumeurs fibreuses de l'utérus compliquant la grossesse. Th. Paris, n° 29, 1864.

(8) Magdelaine, Elude sur les tumeurs fibreuses sous-péritonéales de l'utérus compliquant la grossesse, l'accouchement et la puerpéralité,lh. inaug. de Strasbourg, 1868-69.

(9) Sebileau, Des corps fibreux de l'ulérus dans leurs rapports avec la fécondation, la grossesse et V accouchement, thèse inaug., n° 413, Paris, 1873.

TUMEURS BE l'UTÉRUS. — FIBROMES. 779

: rier (i), l'important chapitre du traité de Demarquay el 0. Saint- 1 Vel (2), R. Lefour (3), C. Chahbazian (4).

Leur influence sur la stérilité est prouvée par un bon nombre (d'observations. La fécondation est donc diminuée par l'existtence des fibromes; mais si le col est libre, elle peut cependant i avoir lieu.

Ces tumeurs, tout en s'hypertropbiantpendant la grossesse, se ramolllissent, s'assouplissent (Depaul), sont susceptibles môme de disparraître ou tout au moins de n'apporter à l'accouchement qu'un obstacle rrelativement peu considérable; cependant l'avortement peut être provoqué par leur présence, mais on a beaucoup exagéré celte influence ((Lefour); on cite même le cas d'un accouchement trigémellaire. Elles rrendent plus fréquentes les présentations du siège et de l'épaule, et lia mort du fœtus avant le travail est commune. Les héraorrhagies ^graves, l'œdème, rascite,sont les complications qu'elles déterminent, tet pendant l'accouchement il y a à craindre la rupture prématurée ides membranes.

Ceux du col produisent plutôt des accouchements prématurés que cdes avortements, contrairement aux fibromes du corps de l'utérus. Le {pronostic de cette complication (fibromes du col pendant la grossesse) eest donc grave : les statistiques donnent une femme morte sur trois, et fpresque la moitié des enfants sont morts (Chahbazian),

Enfin, après l'accouchement, la présence d'un corps fibreux peut eempêcher la matrice de revenir sur elle-même, et il en résulte une hérmorrhagie des plus sérieuses; aussi a-t-on conseillé dans ces cas, et 1 lorsque les contractions utérines et les douleurs sont très intenses, cd'aller à la recherche de la tumeur et d'exciser le pédicule après avoir {préalablement appliqué une ligature (5).

ÉTiOLOGiE. — Les causes des fibro-myomes de l'utérus sont complèttement inconnues; ils sont excessivement rares chez les jeunes filles ; (on les observe surtout de trente à quarante ans et plutôt chez les (Célibataires (Bayle, Virchow). La race nègre, qui y est très sujette, est

(1) Charrier, Des tumeurs utérines dans la grossesse, in Ann. de gynécoL, février H875, p. 100.

. (2) Demarquay et 0. Saint-Vel, Traité, etc. : Des rapports des corps fiireux utérins tavec la grossesse et l'accouchement, p. 109, et de leur influence sur l'accouchement, Ufl délivrance et les suites de couches, p. 187. 1876.

(3) ]\. Lefour, Des fibromes utérins au point de vue de la grossesse et de l'accouchenmenl, thèse d'agrég. Paris, 1880.

(4) C. Chahbazian, Des fibromes du col de l'utérus au point de vue de la grossesse et ide l'accouchement, thèse inaug. Paris, 1882.

(5) Oldham, Guy's hospital Reports {Journal de chirurgie, 1844., p. 184). — Depaul, SGuéniot, etc.

iW AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

au contraire complètement à l'abri du cancer [Gaillard Thomas Ilufz de Lavison (1)],

Diagnostic. — Le diagnostic des corps fibreux est souvent fort difficile au début, et ils ne peuvent être reconnus d'une manière tout à fait certaine que lorsqu'ils forment un saillie à la région hypogastrique ou dans le rectum.

Dans ces deux cas, ils ont même pu donner lieu à des erreurs et être pris, soit pour des tumeurs de l'ovaire, des kystes, soit pour une hématocèle péri-utérine. — Nous renvoyons à l'étude clinique de ces affections pour établir le diagnostic différentiel à l'aide des symptômes propres à chacune d'elles, et surtout de leur évolution et de leur point d'origine.— Pour le cancer, la confusion ne peut être possible que lorsque la dégénérescence a envahi exclusivement le corps utérin, ce qui est très rare; mais dans ce cas la leucorrhée fétide et les phénomènes généraux lèveraient môme tous les doutes. — Quant aux erreurs avec la grossesse simple, la métrite chronique, les divers déplacements de l'utérus et les tumeurs du rectum et de la vessie, elles sont si rares, que nous ne faisons que les signaler ici. Nous désirons seulement insister sur deux symptômes que parfois l'exploration la plus minutieuse croit rencontrer dans ces sortes de tumeurs et qui peuvent être la cause d'erreur de diagnostic même de la part de chirurgiens expérimentés, je veux parler de la fluctuation et de la mobilité apparente des fibromes utérins sous-péritonéaux volumineux.

4" Si à la position franchement médiane delà masse vient se joindre la sensation de consistance et de dureté très grandes, il semble que le diagnostic des fumeurs fibreuses sous-péritonéales s'impose de luimême. Il n'en est rien cependant, et ces fibromes utérins volumineux peuvent offrir à la main qui les explore non seulement une rénitence, une élasticité qui est de nature à faire naître le doute dans l'esprit, mais encore une sensation très nette de fluctuation alors que la tumeur n'est absolument composée que de tissu fibreux solide un peu mollasse : bien plus, ce caractère trompeur peut persister même quand on se trouve directement sur la masse, comme dans le cours d'une gastrotomie après l'incision de toute l'épaisseur de la paroi abdominale, et ne peut être définitivement jugé que par un coup de trocart.

2° Boinet (2) a insisté, d'autre part, sur une cause d'erreur contre laquelle tout chirurgien doit se tenir en garde, à savoir, la mobilité apparente de certaines masses fibreuses, qui a pu faire croire à leur pédi-

(1) Rufz de Lavison, Chronologie des maladies de Saint-Pierre (Martinique), p. 101. Paris, 1869. . .

(2) Boinet, De la gastrotomie dans les cas de tumeurs fibreuses utérines, mémojre présenté à l'Académie de médecine 26 avril 1870, p. 19, in-8°. 1873.

TUMEUnS DE l'utérus. — FIBROMES. 781

culisation. Cette appréciation erronée tient à l'absence absolue d'adhérences, ce qui est le fait habituel, et à ce que l'utérus est lui-même mobile et sert d'axe ou de pivot k cette masse volumineuse.

La grossesse extra-utérine a été aussi cause d'assez fréquentes méprises. Les auteurs assignent bien, comme signe principal de cette odernière affection, la sensation, au palper abdominal, do saillies anguileuses, tandis que les saillies sont arrondies pour les fibromes; mais, qquand on est aux prises avec un diagnostic de cette nature, on ééprouve les plus grandes difficultés, et ce n'est que parla marche, les (•caractères de développement de la tumeur et les commémoratifs que iTon arrivera à un diagnostic probable : — dans certains cas, toutetifois, il est complètement impossible de déclarer si l'on a affaire, soit ià une grossesse extra-utérine, soit à une tumeur fibreuse, soit à une ttumeur fibro-kystique.

Les tumeurs solides de la cavité pelvienne, et en particulier les enchonàdromes et les exostoses des divers points de cette cavité, en ont parfois iiimposé pour une tumeur fibreuse utérine. — Nélaton dit bien que ri'ébranlement imprimé au corps fibreux par les touchers vaginal et rrectal combinés avec la palpation abdominale le distingue aisément Mes tumeurs de la fosse iliaque, dont l'immobilité est invariable, et ceppendant Waller (1) cite un cas d'opération césarienne pratiquée pour inine tumeur dure, immobile, remplissant l'excavation, prise pour une texostose du sacrum, et que Vautopsie fit reconnaître pour un corps Sflbreux de la paroi postérieure de l'utérus. — L'inverse peut avoir lieu, îcar nous avons vu Maisonneuve, il y a une vingtaine d'années, pratiïquer à l'Hô tel-Dieu, et dans la salle même des malades, une gastrotonoiepour une tumeur qu'il pensait être utéro-ovarienne ; il avait aflaire ià une exostose volumineuse de l'angle sacro-vertébral.

Nous avons de Déneux (4829) l'observation d'une tumeur fibreuse de l'utérus prise pour arrière-faix, et Depaul (1882) excisa un fibroïde du :col gênant l'accouchement et qui simulait un placenta décollé.

Nous rejetons complètement la méthode des incisions exploratrices Ide l'abdomen pratiquées par quelques chirurgiens étrangers dans le >bul de s'assurer s'il existe des adhérences, et si les connexions des rtumeurs avec les organes pelviens sont de nature à permettre une inrtervenlion i-adicale.

Pronostic. — Bien qu'ils soient des tumeurs dites bénignes, les Ifibromes de l'utérus n'en constituent pas moins une afiection sérieuse. — A la vérité, on les voit parfois rester longtemps stationnaires et «acquérir même un très grand développement sans déterminer d'acci-

(1) Waller, London Med. Gazette, April 1853 (thèse de St. Caternault, déjà citée).

dénis ; mais ils peuvent, par les hémorrhagies répétées qu'ils provoquent, amener l'anémie, l'aMaiblissement progressif, la mort : nous nous rappelons quelles conséquences fâcheuses ils entraînent pour la fécondation, pendant la grossesse et le travail et après la parturition.

Toutes choses égales d'ailleurs, les flbro-myomes sous-péritonéaux sont moins graves que les autres, pourvu qu'ils n'acquièrent pas un volume trop considérable. Si la variété sous-muqueuse expose plus aux hémorrhagies, elle peut en revanche se pédiculiser, devenir accessible, et par conséquent être susceptible d'une opération et d'une guérison radicale.

Traitement. — Nous le diviserons en traitement palliatif {t7^aitement médical, traitement de symptômes), et en traitement chirurgical ou curatif.

On devra s'attacher à combattre la congestion des organes génitaux en provoquant le plus possible l'hypérémie de la peau.

r. Toutes les préparations pharmaceutiques, tous les agents de la médication dite résolutive (iode, mercure, alcalins, eaux thermales de Marienbad, de Kreuznach, etc.), nous paraissent absolument impuis^ sants contre de semblables productions. — Guéniot a essayé les corps stéatogènes (phosphore, arsenic, plomb) dans le but de provoquer dans ces masses fibreuses la dégénérescence graisseuse. — Tripier (1) emploie encore maintenant en injections intra-utérines les topiques savonneux, à l'iodure de potassium ou chlorate de potasse, au carbonate de cuivre, à l'acide phénique (topiques aux savons d'alcaloïdes).

Durant ces dernières années, Cutter, Gilman Kinsball, Semeleder, Everreh,Giniselli, Tripier, A. Martin, ont appUquéV électricité (courants continus) au traitement des fibroïdes utérins à l'aide d'aiguilles enfoncées dans leur intérieur. Nous n'avons toutefois qu'une confiance très limitée dans l'efficacité de cette méthode, car le nombre des cas oiion l'a employée n'est pas assez considérable pour qu'il soit possible actuellement de se prononcer sur sa valeur réelle.

Un élève de Gallard, le docteur Pégoud, dans sa thèse (2), contrairement à ce qu'avait avancé A. Martin (3), auteur de treize observations ou les résultats étaient satisfaisants, a conclu que les courants continus, appliqués au traitement des tumeurs fibreuses utérines, n'ont produit aucun changement de volume et aucun effet sur les

(1) Tripier, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, thérapeutique générale et application de Véleciricilé à ses maladies, p. 166. 1883.

(2) Pégouil, De la valeur des courants continus dans le traitement des tumeurs fibreuses de l'utérus, thèse inaug. Paris, 1881.

(3) A. Martin, Dei fibro-myomes utérins et de leur traitement par l'action électroatropliique des courants continus, in Ann.de gynécologie, févr. 1879, p. 121.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — FIBROMES. 783

hémorrhagies ; selon lui, ils auraient plutôt tendance à les provoquer ou à les reproduire (Roelirig, 1881). — De plus, ce mode de traitement ne semblerait pas toujours exempt de danger, puisque Ghadwick (1) a vu survenir une péritonite aiguë non mortelle chez une négresse soumise à î'électrolyse.

Il est bien entendu qu'à l'aide de ceintures appropriées et de corsets habilement construits, on cherchera à prévenir les inconvénients qui résultent du poids de ces tumeurs.

II. Hémostatiques, injections intra-utérines. — Oophorectomie ou castration ovarienne, dite opération de Battey. — Les divers hémostatiques seront mis en usage pour combattre les hémorrhagies. Les injections intra-utérines ou intra-parenchymateuses du fibrome (teinture d'iode, perchlorure de fer, etc.) ont été conseillées; nous préférons le badigeonnage intra-utérin avec un pinceau imbibé soit de teinture d'iode, soit d'une solution légèrement caustique, le chlorure de zinc par exemple.

Contre les hémorrhagies, A. Roehrig (2), au lieu du froid sous toutes les formes, employé dans le vagin, a recours exclusivement aux injections vaginales très c^awrfes (temp. 38" à ^S^R.) d'une durée de vingt minutes, sans y mêler aucun styptique, solution de perchlorure de fer, de tannin ou d'alun, qu'il regarde comme inutile ; il a très grande confi;mce dans l'usage des crayons d'iodoforme.

Depuis quelques années on s'est servi, contre les fibromes utérins et surtout contre les hémorrhagies intenses et continues qui peuvent en être la conséquence, du seigle ergoté et àeVergotine. — Cette méthode a eu pour promoteur Gaîrdner, puis a été préconisée par Hildebrandt (de Kœnigsberg), Hermann (3), Byford (de Chicago), etc., qui en ont singulièrem.ent exagéré les effets. — Nous autres chirurgiens français, nous l'avons tous essayée, et nous devons dire que si l'ergoline a parfois une influence incontestable sur la diminution du symptôme — hémorrhagie, — elle n'en a absolument aucune sur l'affection elle-même, sur le fibrome, ainsi que bien des chirurgiens étrangers l'ont prétendu. — Verneuil, entre autres, a constaté l'efficacité de cette méthode dans une proportion de cas .très satisfaisants : il rapportait même à l'Académie (4 nov. 1879) l'exemple d'une jeune femme dé vingt et un ans, chez laquelle il a obtenu, par ce traitement interne seul, le plus brillant

(1) Chadwick, Fibrous Tumour.s of utérus healed by eledroliisis, in Boston Med Journ., 23 oct. 1879.

(2) A. Roehrig, Die Behandlung der Ulerus-fibro-myome nacli eigenem Erfahrunger (Traitement des fibromes utérins), in Archiv. fur palliologische Aiiat. und Pliijs., 1881 et in Revue des sciences rnédicales do G. Hayem, 25 avril 1884., n° 46, p. 577.

(3) Hermann, Les corps fibreux de Vulérus el leur Irailemenl par V ergot de seinle m Médical Times, août 1879 et in Arcli. gén. méd., nov. 1879. '

AFFECTIONS DliS ORGANES GÉNITAUX UE LA FEMME

succès : le fibrome, datant à peine de dix à douze mois, avait atteint l'ombilic et remplissait le petit bassin. 11 employa l'ergotine tantôt par la bouche, tantôt en injections hypodermiques, et, dit-il, av, bout d'un an, il ne restait pas trace de la tumeur.

On l'emploie soit par l'administration de l'ergot ou l'ergotine dans les voies digestives, soit plutôt par la méthode hypodermique, soit par l'injection faite dans la masse fibreuse elle-même (1). C'est surtout le le second mode (hypodermique) que l'on préfère avec la formule de Moutard-Martin :

Eau 15 grammes.

Glycérine 15

Ergotinc de Bonjean 2

Depuis quelques années les médecins américains ont substitué Vergot de froment à l'ergot de seigle. — Ces injections sont toujours douloureuses et ont souvent l'inconvénient de déterminer de petits abcès au point de la piqûre, surtout si on les répète fréquemment. On trouvera à cet égard des détails intéressants dans la thèse de Paul Gérard (2).

Fritsch a observé, et d'autres avec lui, l'expulsion spontanée d'un corps tibreux par Temploi de l'ergotine. Enfin K. Bell (3) conseille l'usage de suppositoires de 0s'',25 d'ergotine ; il a publié trois observations dans lesquelles il y a eu encore expulsion du corps fibreux pour l'un des cas et atrophie des plus considérables pour les deux autres. — \Jem^\o\ bromure de potassium da.ns les périodes inter-hémorrhagiques est aussi un bon moyen associé aux injections d'ergotine (Simpson d'Edimbourg, Verneuil).

Oophorectomie. — (Ovariotomie normale de Robert Battey. Castration ovarienne, Goodell).

Se basant sur les relations intimes existant entre le développement des fibromes utérins et les congestions ovariennes menstruelles, et aussi sur la cure spontanée, ou tout au moins sur la diminution de ces tumeurs après la ménopause, les chirurgiens américains et anglais ont essayé de provoquer une ménopause artificielle par l'ablation des ovaires. C'est surtout quand l'abondance des métrorrhagies, chez des femmes atteintes de fibromes, met leur existence en péril que l'opération leur paraît le plus indiquée.

Exécutée pour la première fois par Hégar (de Fribourg) et pratiquée

(1) Dulore, Annales de gynécologie, 1878.

(2) P. Gérard, Élude des mijomes utérins et leur traitement par les injections d'ergotine dans le tissio de l'utérus. Paris, 1879.

(3) R. Bell, the Lancet, 1879, t. I, p. 367.

TUMEURS DE l'UTIîUUS. — FIBROMES. 785

en août 1872, par Robert Baltey, sur une jeune fille présentant des troubles fort pénibles de la menstruation, la castration ovarienne a été faite depuis, soit par la voie vaginale, soit par l'abdomen, par Rouet, Trenliolme (de Montréal, 1870), Hégar (de Fribourg), Nusbaum (de Munich, 1877), Goodell (de Philadelphie, 1878) (1),G. Balleray (1881), ^awsonTait (1881) (2), Billroth, Spielgelberg, Braithwaite, K. Barnes H882) et parPéan (3) et S. Duplay tout récemment en France.

Incision de la paroi abdominale sus-pubienne (oophorectomie abdominale) ou incision de la muqueuse du cul-de-sac postérieur du vagin soulevée par un ténaculum dans l'étendue de 3 centimètres et demi (oophorectomie vaginale) ; introduction d'un ou de deux doigts dans la arande cavité séreuse; se guider sur la trompe, aller saisir un ou les deux ovaires avec les doigts ou avec les mors d'une pince fenetree, lier leur pédicule, exciser et rentrer dans l'abdomen ces pédicules : tels sont les principaux temps de l'opération de Battey. Inutile d'ajouter que chaque opérateur s'est servi de la méthode de Lister.

Selon Goodell, l'ablation des ovaires par l'abdomen est beaucoup plus dangereuse que par l'incision vaginale : sur 33 cas d'extirpation des ovaires par le vagin, deux seulement ont été mortels. Ce chiruro-ien a recherché aussi quelle influence a sur la menstruation l'extirpation de ces organes. — Dans 20 cas (opération double), au moment des époques, un écoulement de sang a eu lieu par le vagin, mais dans 78 autres il y a eu suspension complète de la menstruation. De plus cette opération ne détruirait pas toujours absolument la sensualité.

Les indications de cette opération ont été posées en 1880 par R. Battey dans les Transactions of the American Gynecological Society, t. V. Non seulement ce chirurgien conseille de l'appliquer dans les cas de fibromes utérins interstitiels et sous-muqueux avec hémorrhagies graves, — mais encore pour l'absence congénitale de l'utérus avec activité fonctionnelle des ovaires, manie menstruelle, ovaralgie, épilepsie ovarienne, hernie de l'ovaire avec souffrances intolérables, etc.

(I) Goodell, Cas de castralion pour une tumeur fibreuse, in American Journal of the Med. Se.,' juillet 1878, et Tyng, ibid., janv. 1881.

(9) Lawson Tait (the Lancet, 28 mai 1881) a été plus loin, et si nous le suivons sur ce terrain, nous avouons que ce n'est guère que par une simple curiosité scientifique : — dans le cas de ménorrhagie incoercible ayant résisté à tout mode de traitement, ce chirurgien pratique non seulement l'ablation des ovaires (ce qui est insufiisant!!), mais aussi celle des trompes utérines. Sur 31 cas, il a obtenu 27 guérisons, il y a eu 4 cas de mort - Il pose ces conclusions, dont nous lui laissons l'entière responsabilité : 1° En ce qui concerne les résultats immédiats, Yablalion des annexes de Ihiterus faite dans le but d'arrêter les hémorrhagies utérines incoercibles est auMt justifiée que telle autre opération;'!'' au point de vue des suites éloignées, les résultats de cette opération sont très encourageants, si l'on enlève les trompes avec les ovaires.

(3) Péan, in Journal de médecine de Paris : Revue génér. de la presse médicale française et étrangère de A. Lutaud, p. 11, 8 juillet 1882.

Plus récemmenl. encore, à une séance du Congrès médirai interna Uonal (le Londres (1881), BatLey a rappelé l'histoire de cette opération les principes sur lesquels est basée l'ablation de l'ovaire normal les indications de l'opération et les résultats obtenus. — Sur plus de' 200 opérations qu^il a recueillies, il y a eu une mortalité de 18 pour 100 • 72 guérisons pour 100 dans les opéralions complètes et 20 pour 100 dans les opérations incomplètes. — Mais les indications doivent diiïérer suivant les chirurgiens ; car, tandis que Battey n'a pratiqué l'ovariotomie normale que seize fois en dix ans. Tait l'a pratiquée soixantesept fois depuis deux ans et trois mois, et Savage trente fois en deux ans.

En résumé, malgré l'autorité incontestable de chirurgiens tels que R. Barnes, Smith, S. Wells (1), etc., qui s'en sont montrés partisans, malgré tous les nouveaux cas que nous envoient chaque jour les praticiens étrangers, l'opération de R. Battey, selon nous, est d'une pratique encore discutable. Employée dans toute autre affection que les fibromes utérins inopérables s'accompagnant de métrorrhagies abondantes, et pour lesquels on a épuisé toutes les autres variétés de traitement, elle nous semble constituer une intervention plus qu'imprudente, et Von ne doit se laisser aller à avoir recours à cette méthode o^évaloire plus dangereuse que Vomriotomie classique que dans des cas exceptionnels. — L'avenir jugera de l'efficacité de ce mode de iraiterrient que nous ne repoussons pas, mais sur lequel nous faisons encore de grandes réserves.

Quoi qu'il en soit, nous devons, dans le traitement des fibromes utérins, nous montrer extrêmement réservés sur l'efficacité réelle de tous ces moyens, y compris l'oophorectomie, et nous méfier beaucoup de toutes ces observations venues de l'étranger avec la rubrique aguérison » par tel ou tel médicament intérieur, telle injection intra-utérine, etc., et nous nous associons pleinement aux conclusions suivantes de Robert Barnes (2) affirmant que tout traitement médical ou interne est passible d'objections nombreuses :

1» Les tumeurs fibreuses de l'utérus ont souvent un accroissement très lent, de sorte que tout changement dans leur volume est fort malaisé à reconnaître et encore plus malaisé à démontrer.

2° Un bon nombre de ces tumeurs arrivées à un certain volume n^ont aucune tendance à se développer davantage; elles restent stationnaires môme sans traitement.

(1) s. Wells la considère comme très utile dans des cas déterminés, mais il déplore à juste titre l'ahus qui en a été fait. — Mattliews Duncan s'en déclare l'adversaire.

(2) Il . Barnes, Traité clinique des maladies des femmes, p. 652, trad par le Cordes, in-8» 1876

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — FIBROMES. 787

3" Dans un grand nombre de cas, elles ont une tendance naturelle vers l'inertie, et môme vers la rcrp-ession, après la ménopause; comme elles ne commencent souvent h être iraitées qu'à ce moment, le traitement ne fait que coïncider avec cette involution, mais n'eslpour rien dans sa détermination.

4° L'usage des remèdes n'a donné aucun résultat entre les mains d'un grand nombre d'observateurs.

m. — Traitement chirurgical curatif des fibromes utérins.

HYSTÉROTOMIE, HYSTÉREGTOMIE.

Bien des chirurgiens, même encore actuellement, emploient ces deux termes, hi/stérotomie et /iy,stérectomie, comme synonymes. C'est h notre avis une erreur.

Par lujstérotomie {birip», utérus ; royJfi, section) on doit entendre l'incision des parois de l'utérus. Pratiquer une incision sur le col ou sur le corps utérin, faire l'énucléation d'un fibrome siégeant dans les parois de ce corps ou de ce col, après l'avoir incisé, c'est faire une hystérotomie.

Par hysté7'ectomie (Oc-rspa, utérus ; exTop-ij, retranchement) on doit au contraire comprendre l'excision, l'ablation d'une partie de l'organe utérin (Tillaux, Acad. de médecine, séance du 44 oct. 1879).

L'hystérotomie est toujours vaginale ; l'hystérectomie peut être ou vaginale ou abdominale; — dans ce dernier cas on a affaire à I'hysté- ^ECTomE pi'oprement dite, que l'on désigne encore assez souvent sous le nom de gastrotomic, et à tort, car cette dernière dénomination s'applique à toute ouverture de la paroi abdominale pouvant avoir, selon le cas, divers buts absolument différents.

Hystérotomie (vaginale, intra-utérinej. — Enucléation des fibromes utérins. — Bien que Gzerny (1) semble préconiser l'énucléation des .'fibromes sous-péritonéaux du corps utérin par le vagin {myotomie vaginale), nous devons dire que tous les fibromes de cette espèce, en dehors de l'hystérectomie, dont nous parlerons plus loin, ne sont justiciables d'aucune opération chirurgicale. — En est-il de même des fibroïdes interstitiels et sous-muqueux non pédiculisés? Nous n'hésitons pas à déclarer que oui, malheureusement dans la plupart des cas ; cependant, dans ces dernières années, un certain nombre de chirurgiens ont fortement préconisé Vénucléation (Mathews Duncan}. — En 1875. nous publiions dans les Annales de gynécologie (Janvier, t. 111) la traduction d'un travail de Manuel (de Dresde) sur Vélimination natu-

Czerny, Wien. merf. Woch., 1881, n° 18.

l'elle et artificielle des tumeurs fibreuses utérines sessiles intra-fariétales , &\. nous ne nous montrions guère partisan du goxiginçj (action de creuser, de travailler avecla gouge) appliqué à ces tumeurs. V incision de l'enveloppe ou capsule du fibrome (après dilatation préalable du col), conseillée par Nélaton dans l'espoir que la tumeur proéminera dans la cavité, avec l'aide de l'ergot (A. Bérard) ou des injections d'ergoline, nous paraissait bien mieux indiquée. — Malgré les quelques succès obtenus depuis par cette méthode, reprise dans ces derniers temps par Courty, nous persistons dans notre opinion, et nous ne pouvons considérer comme classique Vénucléation pratiquée déjà autrefois par Amussat (1), Velpeau, Lisfranc, Maisonneuve (2), et que d'autres chirurgiens anglais ou américains, Sims (curette tranchante, énucléaièurs), Gaillard Thomas (cuiller scie, 1880) et Clarke (1882) entre autres, ont cherché à vulgariser.

Toutefois nous ne devons pas généraliser à cet égard, car Vémcléa tion n'en est pas moins le seul procédé applicable aux fibromes non pédiculés développés dans la paroi utérine et faisant saillie dans sa cavité ou dans le vagin; mais elle ne doit être employée que lorsque ces tumeurs compromettent l'existence par les accidents qu'elles déterminent : hémorrhagies, écoulements fétides, compression exercée sur les organes voisins, etc. (Dezanneau) (3).

L'énucléation exige presque toujours, comme premier temps, soit la dilatation préalable du col utérin avec l'éponge préparée ou la laminaire, soit le débridement simple ou multiple de ce col (4).

Hystérectomie abdominale (hystérectomie proprement dite). — Historioue. — L'hystérectomie est une opération de date assez récente, mais ce n'est pas rfe /9ro;90s 6?e7«'6eVe, comme l'ovariotomie, qu'elle est entrée dans le domaine de la chirurgie, où cependant bien des praticiens de nos jours lui refusent encore droit de domicile et la rejettent trop complètement et de parti pris, à tort selon nous. — Il n'est pas, je pense, de questions de thérapeutique chirurgicale sur lesquelles il y ait plus de divergences d'opinions, plus d'avis totalement opposés.

(1) Amussat, Mémoire cité, p. 15 et 36.

(2) Maisonneuve, Bull. Acad. de méd., t. XIV, p. 722.

(3) Dezanneau, Contribution à l'énucléation des fibromes intra-utérins, in Bull. Soc chir., juin 1882.

(4) Dans les Leçons sur la chirurgie de Mar. Sims, on trouve plus de 60 cas iVénucléation de tumeurs fibreuses utérines pratiquée au moyen d'énucléateurs (tiges d'acier repliées en boucle à une extrémité) ; il y a mêrae des faits concernant des tumeurs entièrement intersiitielles, siégeant vers le fond de l'utérus et faisant saillie du côté du péritoine. — Dans ces derniers cas au moins, comme il est impossible de se rendre un compte exact des limites précises de la masse fibreuse et de l'épaisseur de paroi qui la sépare de la séreuse, nous croyons fermement qu'il est beaucoup plus sage, s'il y a des indications pressa r-es, de pr2.tiq1.cr l'hystérectomie abdominale.

TUMEURS DE l'UTÉUUS. — FIBROMES. 789

En efîet, les premières opérations de ce genre ont été pratiquées après des erreurs de diagnostic, alors que le chirurgien, une fois l'abdomen ouverl, n'a pas voulu laisser l'opération inachevée et a désiré, en enlevant une partie de l'utérus, faire bénéficier les malades de la gastrotomie commencée.

Toutefois il est impossible, malgré une apparence de ressemblance entre les deux opérations, d'établir un parallèle entre l'ovariolomie et l'hystérectomie ; car dès que, dans une gastrotomie, on est obligé de toucher à l'utérus, en quelque faible proportion que ce soit, la gravité de l'opération devient par ce seul fait beaucoup plus grande. — Il y a dix ans à peine, parmi les chirurgiens de notre époque, les uns avec Rœberlé, Sp. Wells, Atlee, J. B. Hays, Péan, Gr. Hewitt, la regardaient comme (levant être pratiquée dans un certain nombre de cas de tumeurs fibreuses; les autres, avec Demarquay, Dieffenbach, Lisars, Boinet, (-ourty, Simpson, Wesl, la condamnaient au contraire comme donnant des résultats déplorables.

L'hystérectomie est certainement très grave, mais cependant elle s'impose chez certaines malades, et présentant des chances de succès, elle ne doit pas être rejetée dans tous les cas et de parti pris.

C'est Ch. Clay (de Manchester) qui, en août 1843, pratiqua la première opération de ce genre en enlevant une tumeur fibreuse utérine, quand il croyait opérer un kyste ovarique ; de même pour Heath (de Manchester) 1843, et Burham, chirurgien américain, en 1853.

Les deux premiers chirurgiens qui l'exécutèrent apt^ès diagnostic exact sont Kimball (de Boston) en 1855 (1) et Kœberlé en 186 ncnt ensuite Slorer, Sp. "Wells, Boinet, Péan (1869). >

Aujourd'hui, en Angleterre, en Amérique, en Russie et même en Eipagne et en Italie, un grand nombre de chirurgiens la pratiquent, mais en France on ne l'accepte qu'avec beaucoup plus de difficulté ; toutefois elle nous paraît avoir un peu plus de tendance à s'y acclimater depuis le travail de Péan et Urdy (1873) (2), et tes thèses de S. Pozzi (3) et de ï. Lelousey (4), qui résument tout ce qui a été fait sur cet important et émouvant sujet. '

Grâce aux beaux résultats qui ont été présentés à l'Académie de

(1) Kimball, in Boston Medic. and Surgical Journal, 1855.

(2) J. Péan et L. ]]rdy, Ilyslérotoniie. De V ablation pari telle ou totale de l'utérus par la gastrotomie. — Elude sur les tumeurs qui peuvent nécessiter celle opération. 25 fig., Adr. Delahaye, 1873. — Pcan, Leçons de clinique chirurgicale, t. I et II, 1876- 79, et Bull, de l'Acad. deméd., février 1880.

(3) S. Pozzi, De la valeur de l'hyslérotomie dans le traitement des tumeurs fibreuses de Vutérus, avec planche lilhogi-. et 5 fig. Thèse agrég. chii-. Paris, 1875.

(4) T Lelousey, De l'hystérectomie sus-vaginale par la voie abdominale dans le Irai-

médecine par Péan (1877), par Tillaux etDuplay (1879) et parQueirel (de Marseille) la même année, l'hystércctomie semble vouloir se relever de la condamnation dont elle avait été l'objet en 1872 de la part de Demarquay dans son rapport à celte société savante (1). Les chirurgiens reviennent sur cette impression défrivorablc ; la conversion n'est certes pas générale, mais l'hystéreclomie n'est plus complètement repoussée, et })lusieurs de nos chirurgiens, qui étaient jadis ses adversaires les plus accentués, l'acceptent aujourd'hui dans certains cas exceptionnels.— Elle n'en continue pas moins à être beaucoup plus souvent pratiquée en Allemagne, en Angleterre et surtout en Amérique que chez nous, et l'on trouvera une foule d'indications, h cet égard, dans le Traité clinique de Demarquay et 0. Sainl-Vel, dans les thèses indiquées plus haut, et dans les numéros des Annales de gynécologie et ceux de la Revue des sciences médicales en France et à l'étranger de G. Hayera, durant ces dix dernières années.

Indications de l'/iystérectomie, dans les cas de fibromes utérins. — Nélaton, dans l'édition que nous annotons ici, le disait lui-même : « L'acuité des douleurs, l'abondance des hémorrhagies, la perte inces- » santé des forces, en un mot la menace d'une mort certaine, alors » que rien ne peut retarder la terminaison fatale, peuventseules justifier » une opération pratiquée pour enlever une tumeur interstitielle. »

En eiï'et, chaque fois qu'une masse fibreuse utérine met à bref délai la vie de la malade en dangerj qu'on a essayé pendant longtemps le traitement interne, principalement l'ergot et l'ergotine; qu'il est impossible de pratiquer une autre opération moins dangereuse, et que l'état local, non plus que l'état général, ne donne pas lieu à des contreindications formelles, l'hystérectomie est indiquée, comme ressource ultime il est vrai, mais comme chance dont nous n'aurions même pas le droit de priver les malades, en supposant que l'opération fût bien plus grav'j encore qu'elle ne l'est en réalité.

Les fibromes sous-muqueux ne réclament pas l'hystérectomie, car elles sont justiciables d'une intervention moins dangereuse; cependant Leiousey dit à ce propos qu'il vaut mieux, même dans ce cas, avoir recours à l'hystérectomie abdominale qu'à l'hystéreclomie par la voie vaginale conseillée par certains chirurgiens, entre les mains desquels l'énucléation, c'est-à-dire l'hystérotomie intra-utérine, ne paraît pas avoir donné de résultats satisfaisants. Toutefois, dans cette variété,

temenl des tumeurs utérines en dehors de la grossesse, thèse inaug. Paris, octobre

(1) Demarquay, in Bull, de l'Acad. de méd., 2» série, p. 1062 (Rapport sur deux observations de Kœbcrlé adressées en iSti'J et sur un ménioiic de Boiucl : Gaslrolotnie dans les cas de tumeurs fibreuses inlerstitielles péri-utérines et dans les tumeurs fibro-cystiques, 1872).

TUMEURS DE l'UTÉRUS.

— FIBROMES.

à moins de pertes très abondantes t't incessantes qui font que la malade s'achemine progressivement vers une fin procliaine malgré l'essai de tous les moyens ordinaires, l'hystérectomie ne doit pas être employée selon nous, ou tout au moins ne doit l'être que d'une façon tout à fait exceptionnelle.

Les fibromes sous-péritonéaiix, èlanl presque étrangers à l'utérus, ne sont pas, comme les interstitiels, une cause d'excitation permanente pour la muqueuse de cet organe, et produisent plus rarement des métrorrhagies graves et des compressions pelviennes inquiétantes. Ils sont donc, en raison d'indications moins pressantes, moins justiciables de l'hystérectomie. — Cependant on aura recours à cette opération en cas de rapidité extrême de leur développement, de volume énorme causant de la dyspnée pouvant aller jusqu'à la cyanose : de même si ïascite dont ils s'accompagnent fréquemment se reproduit aussitôt qu'on en a fait la ponction (Péan). — Kœberlé pense au contraire que l'ascite est une contre-indication, car elle est l'indice de la présence d'une tumeur maligne et doit faire beaucoup plus redouter la péritonite après l'intervention.

Ce sont les fibromes interstitiels qui, de tous, nécessitent le plus souvent l'hystérectomie abdominale, et les indications se tirent toujours des accidents que ces tumeurs provoquent. Si ces accidents sont de médiocre intensité et si la malade est d'un âge oîi Ton suppose que la ménopause est proche, on temporisera; si au contraire la femme est jeune et les accidents pressants, on inclinera du côté de l'intervention, car plus tôt on aura opéré, moins de chance on aura de rencontrer des adhérences intimes et étendues.

Ces indications sont mixtes et on les trouve :

1° Dans la rapidité extrême du développement de la masse et le volume, considérable qu'elle a acquis en peu de temps (cas de Tait, Werneck, Routh, Périer, etc.).

^ 2" Dans l'abondance et la fréquence des hémorrhagies, métrorrhagies incoercibles (cas de Tillaux, Billroth, Hégar, Duplay, etc.).

3° Dans la compression que la tumeur exerce sur les organes voisins, œdème, obstruction intestinale (Tait, Robert et Guéniot, JuUiard).

4» Dans les névralgies très pénibles et très tenaces, intolérables, qu'elle occasionne; les douleurs qui sont dues au tiraillement du plexus hypogastrique, surtout quand il y a enclavement dans le petit bassin (Péan, Terrier, Billroth, Kleberg, Horteloup, etc.).

Ces indications se résument en deux mots : — Evolution rapide, galopante et accidents graves menaçant V existence de la malade. — Dans' tout autre cas, s'abstenir, car on sait que ces tumeurs tendent à s'amoindrir, s'atrophier, je n'ose dire disparaître, avec le temps et avec l'âge, — ou du moins sont-ils tolérés par l'organisme et ne produisent-ils

plus d'accidents sérieux. — Ajoutons que, si dans le cours d'une gastrotomie il reconnaît une erreur de diagnostic, le chirurgien doit toujours se tenir prêt à terminer, si la chose est possible, l'opération (hystéreclomie non pratiquée de propos délibéré, Letousey) ; il vaut mieux en effet, en ce cas, enlever l'utérus (Sp. Wells, Krassowski, Kimball, Tillaux, Pozzi). — L'état local des parties vous met, du reste, immédiatement sur la voie des difficultés opératoires plus ou moins grandes, et indique, séance tenante, la marche à suivre.

Manuel opéi^atoire de Vhystérectomie. — Les soins préliminaires que nécessite l'bystérectomie sont les mêmes que ceux de Tovariotomie, nous n'y insisterons pas. — Disons seulement qu'on doit préparer la malade de longue main, relever le plus possible ses forces vitales (rég. tonique préalable, bromure de potassium donné comme sédatif de l'utérus, R. Simpson) ; ne l'opérer que trois ou quatre jours après la cessation des règles; soutenir son énergie morale et ne rien décider avant qu'elle demande elle-même l'intervention. — Duplay lui cache le jour qu'il va l'opérer; d'autres malades désirent au contraire être prévenues d'avance. — Il faut aussi choisir un milieu convenable (température de 18 à 20 degrés) et s'entourer de toutes les minutieuses précautions qui ont été déjà mentionnées pour la malade, le chirurgien, et les aides. — Schrœder va jusqu'à prendre un grand bain en se levant avant d'opérer, revêt des habits propres, et suit en tout point la méthode de Lister.

Pour tout ce qui concerne la disposition des aides, les instruments, le lit, l'emploi de la méthode antiseptique, nous renvoyons également aux détails exposés dans la description de l'ovariotomie.

Durant le cours d'une hystérectomie, le chirurgien doit faire appel à toute son expérience personnelle, à tout son sang-froid, à toute sa dextérité, êlre à la fois hardi et prudent, en un mot tout prévoir ; car, ainsi que l'a dit Kœberlé, « dans l'extirpation des tumeurs abdominales « il faut compter avec l'imprévu et l'inconnu ».

Anesthésie. — Les chirurgiens anglais et américains se servent d'éther; — Sp. Wells, du bichlorure de méthylène, — Billroth, d'un mélange (chloroforme, 100 grammes; éther et alcool pur, de chaque 30 grammes) qui lui paraît éviter les vomissements et certains troubles nerveux consécutifs généralement propres à l'anesthésie. — Nous employons en France le chloroforme.

Les divers temps de l'hystérectomie sont les mêmes que ceux de l'ovariotomie, — pour Vindsion abdominale, dont la longueur est souvent plus grande, — pour {'hémostase, — pour la manière de se comporter avec les adhérences j — pour les ligatures perdues et les soim immédiats ou consécutifs à l'opération : nous n'avons pas à y revenir; ils ne diffèrent que sur les deux points suivants :

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1° La réduction de la masse et V extraction de la tumeur; 2" sa pédiculisation.

A. Réduction de la masse, extraction, morcellement. — Pour i'ovariotomie, le kj'ste ou les kystes sont ponctionnés, la tumeur diminue de volume, et l'extraction se fait alors plus aisément. — Il n'en est plus de môme dans l'hystérectomie, et c'est là ce qui rend en grande partie l'opération beaucoup plus grave. — Pour aider à la sortie de cette masse ^fibreuse , le chirurgien n'a que trois choses à sa dis-, position : l'agrandissement de l'incision, la traction qu'il exerce sur la tumeur, soit avec des pinces à griffes, soit avec les deux mains, le morcellement.

L'agrandissement de l'incision, si le néoplasme est très volumineux, est souvent insuffisant; et d'autre part les tractions qu'on exerce doivent être aussi modérées que possible, car si elles sont violentes et prolongées, ce qu'il faut toujours éviter, elles exposent, soit à la déchirure d'organes profonds qui peuvent lui adhérer, soit à l'arrachement des insertions vaginales; — de plus, si le pédicule est court, il est fortement tiraillé par ces tractions; elles abaissent alors considérablement le pouls et peuvent provoquer une syncope même mortelle par ébranlement brutal de tout le système sympathique, qm, \>dit dicWon réflexe, retentit surTinnervalion du cœur. C'est là un danger très grand, qui s'accroît encore en raison de la quantité de chloroforme qu'on a été obligé d'employer pour déterminer l'anesthésie, et aussi en proportion du sang que la malade a pei'du durant les premières manœuvi es et par la déchirure d'adhérences.

Pour épargner à la malade une perte de sang trop abondante, L. Labbé (1) recommande, après avoir fait l'incision de la paroi abdominale, de refouler dans le système circulatoire tout le sang de la tumeur, et d'en produire V exsanguification en entourant cette dernière avec la bande d'Esmarch ou tout autre bandage élastique, depuis le sommet du fibro-myome jusqu'à son pédicule: on fait ainsi l'opération à blanc. Ce procédé peut rendre service dans certains cas appropriés et doit être pris en considération.

Dans le but de restreindre le volume de la masse, et par conséquent d'abréger d'autant l'opération et de diminuer l'hémorrhagie, on peut employer le morcellement (Péan). 11 consiste à traverser la partie la plus accessible de la tumeur par deux ou trois anses de gros fils métalliques et de les serrer à l'aide de serre-nœuds ordinaires ; une fois la circulation interrompue dans le segment de la masse située audessus des ligatures, le chirurgien excise toute cette partie, etrecom-

(1) L. Labbé, Noie relative à une modification apportée dans le manuel opératoire de l'hijstérectomie appliquée aux tumeurs fibreuses utérines {Exsanguification de la tumeur), lue à l'Académie de médecine, séance du 3 aoùl 188U.

mence la même manœuvre un peu plus bas, si ce premier morcellement n'a pas suffi à réduire suffisamment la tumeur. Celte méthode n'est pas acceptée pjir la majorité des chirurgiens. - Kœberlé et Hégar (de Fribourg), lui refusant môme les deux avantages qu'elle semble ollrir tout d'abord, pensent qu'elle rend au contraire l'opération plus longue et expose à un choc nerveux très grave, pouvantêtre morlel, et môme, durant son exécution, à des hémorrhagies fort sérieuses, si les serre-nœuds se relâchent; de plus, son application est rendue parfois très difficile par la grande dureté de la masse néoplasique.

Hégar rejette donc le morcellement; mais, pour arriver à un résultat analogue, et pour permettre à la masse fibreuse de sortir phis aisément, le professeur de Fribourg lui fait éprouver le mouvement de rotation spécial suivant : — Comme, selon lui, les fibromes utérins offrent toujours un certain degré d'aplatissement d'avant en arrière, c'est-à-dire qu'ils sont plus larges transversalement, le néoplasme se présente à l'ouverture dans les plus mauvaises conditions de passage, pour sortir par la boutonnière abdominale qui est à grand axe vertical : il faut donc saisir la tumeur aux deux extrémités de son diamètre transversal, et lui communiquer un mouvement de rotation autour de son axe vertical, de telle façon que son grand diamètre transverse corresponde aussi au grand axe de l'incision abdominale. — C'est là un procédé rationnel et très logique qui ne peut être comparé qu'au mécanisme de l'accouchement; mais nous pensons toutefois qu'on ne doit en user qu'avec les plus grands ménagements, car il occasionne des tiraillements très prononcés sur les insertions vaginales et sur le pédicule de la tumeur, et va, par conséquent, au-devant des accidents dont nous avons parlé tout à l'heure et que le chirurgien doit chercher à éviter le plus possible.

B. Pédicidisation . — Traitement du pédicule. — Le pédicule est ici beaucoup plus complexe dans sa structure que celui des kystes ovariques: il comprend en effet une partie plus ou moins grande de l'organe utérin, c'est-à-dire des flibres musculaires, des artères, veines, lymphatiques, nerfs abondants, tissu conjonctif, gaines incomplètes de séreuse ; de plus, il se rattache intimement aux culs-de-sac vaginaux : aussi la façon dont le chirurgien doit se comporter avec lui est-elle de la plus haute importance.

Et d'abord convient-il de comprendre dans ce pédicule les deux ovaires et de les enlever? A cet égard, bien des chirurgiens répondent par l'affirmative, et cela dans le but d'éviter ultérieurement la congestion ovarienne qui a lieu à la suite del'hystérectomie. — En effet, on a vu, après cette opération terminée sans toucher aux ovaires, se produire l'hématocèle rétro-utérine (Péan), l'hémorrhagie par rupture

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — FIBROMES. 795

des veines variqueuses du plexus ovarique (Horleloup), la grossesse abdominale suivie de mort (Kœberlé), — tous accidents qui auraient été sans aucun doute évités, si l'on avait pratiqué l'ablation d'ovaires ne pouvant plus être utiles à la malade. Ajoutons comme considéralion du reste de bien médiocre importance, selon nous, que, d'après nombre d'observations, les femmes conservent l'appétit génésique, quoique ne possédant plus d'ovaires.

Comme dans l'ovariotomie, nous avons aussi deux manières de se comporter avec le pédicule, la méthode extra et intra-péritonéale (1).

1" La méthode extra-péritonéale , généralement adoptée en France, consiste à maintenir fixé dans la partie inférieure de l'incision abdominale le moignon constitué par une quantité variable de l'organe utérin, selon les cas, ou bien par le col utérin lui-même, quand on est obligé de pratiquer l'extirpation de la totalité du corps. La surface de section du moignon est transversale ou oblique^ suivant la façon dont le chirurgien a été obligé d'agir.

Pour assurer l'hémostase et fixer ce moignon, on se sert de deux sortes d'instruments, — le clamp, le serre-nœud. — Le clamp, d'après Rœberlé, produit une compression inégale, très irrégulière, et par conséquent dangereuse au point de vue des accidents nerveux et même du tétanos, dangereuse aussi au point de vue du relâchement du pé. dicule, surtout s'il est volumineux, et des hémorrhagies secondaires.

— C'est le serre-nœud (ligateur) qui est employé de préférence. Il se compose d'une vis contenue dans une gaine métallique et faisant marcher une anse de fer : le pédicule est transpercé par deux tiges ou broches de fer en croix perpendiculaires au moignon et destinées à l'empêcher de rentrer dans l'abdomen ; au-dessous de ces deux tiges se trouve le lien constricteur (anse de fer) appliqué circulairement par le serre-nœud, qui parfois est laissé lui-même en place, si le moignon est trop court, pour qu'on puisse resserrer davantage et graduellement l'anse de fer. — La tumeur est retranchée avec le bistouri, à 3 centimètres environ en avant du lien constricteur ; — toilette du péritoine,

— suture abdominale.

Cette méthode extra-péritonéale de traitement du pédicule a parfois de graves inconvénients. Immédiatement, puis les jours qui suivent, la malade peut éprouver des douleurs très vives au niveau de la constriction et dans toute la région du petit bassin, même des accidents nerveux mortels; — le pouls est irrégulier, désordonné; — de plus, par suite de la rétraction du moignon et de ses annexes, et après la chute du pédicule, on a un véritable infundibulum suppurant, restant des

(1) Amiol, Du IraUemenl du pédicule après Vkystéreclomie par la voie abdominale. Thèse iiiaug. Paris, 21 juillet 188i.

7yb AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

mois sans se cicatriser, malgré les pansements excitants, teinture d'iode, etc.,empâcliant]anialadedese ieveretrexposantincessamment à de nouveaux accidents. Enfin, après la guérison, cette rétraction du moignon gêne, dans la station verticale, la malade, qui est obligée de se courber en avant; on l'a vue être la cause d'étranglement interne.

— Pour hâter la cicatrisation de ce pédicule, Hégar provoque la chute spontanée de la partie mortiliée du moignon par des cautérisations répétées; c'est là un mauvais moyen, à notre avis, car il peut être la cause d'hémorrhagies sérieuses.

Pour éviter les tiraillements du pédicule et mettre la malade à l'abri des accidents de suppuration pouvant se propager à la grande séreuse, Moore (de Rochester) a imaginé un procédé mixte ingénieux, mais dont Tapplication doit singulièrement prolonger la durée de l'opération : — il dissèque le péritoine au-dessous du point oii sera faite la pédiculisation de la tumeur, et attire cette séreuse au dehors en même temps que le moignon, cô qui constitue une espèce de coupe où s'épanchent ultérieurement la sérosité et le pus sans tomber dans la cavité abdominale.

2° Méthode intra-péritonéale du pédicule. — Suture de la plaie utéinne ou méthode de Schrœder. — Si le pédicule est très court et assez gros, il est impossible de l'attirer et de le fixer au dehors, aussi quelques chirurgiens ont-ils laissé en place le serre-nœud ou le clanip sur le moignon abandonné dans la cavité abdominale avec l'instrument luimême. — C'est là une mauvaise manière de procéder; — il vaut mieux, dans ce cas, employer la réduction du moignon laissé en liberté dans le ventre, après ligature de ce pédicule ou après sutures de la surface cruentée de section de l'utérus (Schrœder) (1).

B. Kleberg, chirurgien russe d'Odessa, fait usage, à cet effet, de la ligatwe élastique, que plusieurs chirurgiensfrançais ont employée également. 11 se sert de drains de caoutchouc non percés, absolument conservés dans l'eau, et qui ne peuvent pas par conséquent se rompre.

— Un trocart est enfoncé d'avant en arrière à travers le col, la canule est laissée, le trocart retiré ; il introduit alors par cette canule le drain long d'un pied et demi et d'une grosseur d'un demi-centimètre; la canule retirée, deux des drains sont conduits sous l'ovaire droit et noués, après avoir tiré aussi fortement que possible ; chaque nœud est consolidé par une ligature de soie. La même opération est répétée à gauche avec les deux autres drains, et par ce fait la tumeur, les ligaments sacrés, les ligaments ronds, les ovaires, se trouvent audessus de la ligature élastique et peuvent être enlevés avec le bistouri

(1) Emploi des fils ou drains élastiques, fils de catgut, crin de Florence, ou mieux Jils de soie de Chine pliéniqués.

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — FIBROMES. 797

à 3 centimètres environ de cette ligature ; tous ces drains sont fixés dans l'angle inférieur de la plaie.

La réduction du moignon dans la cavité abdominale a certainement de grands avantages : «lie permet la réunion immédiate et complète de la plaie; elle évite cette suppuration indéfinie du tronçon du pédicule laissé à l'extérieur, et il n'y a plus à craindre cette traction du moignon dont les accidents nerveux, si graves, peuvent être la funeste conséquence. Mais cette méthode, il faut bien le dire, a d'aulres inconvénients : — le premier, et certainement le plus terrible, est V hémorrhagie interne, qui a lieu lorsque le tassement du tissu utérin permet aux vaisseaux de cet organe de redevenir perméables : il est toujours grave, souvent mortel ; — un second inconvénient est la sérosité fournie par la surface cruentée et versée dans le péritoine, ce qui nécessite, comme dans le procédé de Rleberg, le drainage de la cavité abdominale (1), soit par la plaie (Kœberlé), soit mieux par le vagin. Ce dernier moyen n'est pas encore un moyen infaillible et de nature à conjurer tous ces accidents.

Le procédé de .Sc/?rcBC?er (sutures des deux surfaces cruentées de section de l'utérus en V) paraît mettre le plus sîirement à l'abri de l'hémorrhagie et des accidents propres à toute plaie saignante. Il a été appliqué avec succès par Terrillon(2). — Ce procédé consiste à couper ou sculpter, dans l'épaisseur du tissu utérin lui-même, qui doit constituer le moignon, un coin de substance dont les deux lèvres à bords tranchants puissent s'adosser et s'affronter exactement ; le sommet du coin doit correspondre à la cavité du corps ou du col de l'utérus suivant la hauteur à laquelle sera faite la section; la réunion des bords de la'plaie s'effectue à l'aide de sutures très rapprochées, — pour éviter le suintement du sang, — au catgut ou avec fils de soie de Chine.

Sp. Wells comprend les bords du péritoine dans la suture, pour que l'affrontement soit plus exact et que les chances de l'exsudation sanguine dans la séreuse soient moindres : c'est là une bonne précaution, ' mais qu'il est difficile d'obtenir sans exercer de grands tiraillements sur les bords de la plaie. — Pendant toute cette partie de l'opération, on peut se mettre à l'abri de l'écoulement sanguin, soit en employant l'application de la bande de caoutchouc (Labbé), soit en appliquant à la partie inférieure un ligateur que l'on enlève à la fin, soit en faisant usage de fortes pinces hémostatiques serrées sur tous les vaisseaux qui alimentent le moignon, et qu'on retire après la suture. Il faut s'at-

(1) Schrœder, Du drainage du cul-de-sac Douglas (Sodélé physico-médicale d'Erlangen, in New-York Med. Record, 25 septembre 1875).

(2) Terrillon, Tumeur fibro-cijstique de l'utérus; sutures multiples de l'utérus - réduction du moignon dans l'abdomen. Guérison. — In Bull, et Mém. de la Soc de chir., séance du U mai 1883.

tacher, surtout dans la suture de la plaie utérine, à empêcher toute communication de la cavité de la matrice avec les surfaces cruentées.

D'une façon générale, la règle à suivre pour le traitement du pédicule dans l'hystérectomie ne peut jamais être identique, ni môme aussi fixe que dans l'ovariotomie; il faut ici faire une part encore plus large à l'imprévu, et nous croyons être dans le vrai en disant :

1° Qu'on se trouvera en présence de cas oij le pédicule devra être maintenu au dehors;

2° Qu'il en existera d'autres oii il y aura indication de le réduire (ligature perdue);

3° Qu'enfin certains cas se rencontreront ofi la suture utérine pratiquée suivant la méthode de Schrœder trouvera une heureuse application.

D'après cette description, nous voyons donc que, quelle que soit la hauteur à laquelle porte la ligature ou section sur le tissu du corps utérin, au niveau de l'isthme ou sur la portion sus-vaginale du col, Vliystérectomie est seulement partielle et qu'une plus ou moins grande quantité de la matrice elle-même constitue le pédicule, — L'ablation totale de l'utérus (méthode de Freund), dont nous dirons un mot à propos des méthodes thérapeutiques applicables au cancer de l'utérus, a été aussi pratiquée pour les fibromes utérins un certain nombre de fois en France eft surtout à l'étranger, mais les résultats obtenus ne plaident guère en faveur de cette opération.

Les accidents et complications, qui sont à peu près les mômes que ceux de l'ovariotomie, ne nous arrêteront pas longtemps. — Mentionnons le shock, ou ébranlement nerveux, qui est ici beaucoup plus à craindre, surtout en raison de la longue durée de l'opération, de la perte de sang considérat)le, des tiraillements dont le pédicule a été le siège; — \% tétanos (Labbé), — les hémorrhagies secondaires, qui sont aussi beaucoup plus fréquentes. — Tillaux, Kocher, ont observé V œdème des membres inférieurs dès les premiers jours qui ont suivi l'opération ; — on a aussi à craindre le phlegmon péri-utérin, les abcès prévésicaux avec ouverture dans la vessie (Péan), — la péritonite, — l;i septicémie, etc. Enfin, l'éventration consécutive au niveau de la cicatrice oblige les malades à porter, comme après l'ovariotomie, une ceinture spéciale à pelote médiane verticale, destinée à soutenir le plus possible l'abdomen et à parer à cet inconvénient.