IX. — Polypes de l'utérus

On désigne sous le nom polypes de l'utérus toutes les tumeurs pédiculées provenant de la surface interne du col ou du corps de l'utérus et faisant saillie dans la cavité de cet organe.

TUMEURS DE L'UïÉRUS. — POLYPES. 799

Classification. — Tenant compte de la consistance et surtout de la structure intime de ces productions, nous les diviserons :

1° En polypes mous, provenant de la niuqueuse utérine, et improprement dénommés par les auteurs P. muqueux (1).

2" En polypes durs, provenant du tissu utérin, ou polypes fibreux, qui ne sont pour beaucoup qu'un mode d'évolution des fibromes déjà étudiés.

■1° Les premiersse subdivisent en : P. vasculaires, cellulo-vasculnires, j9a/5j7/a»-es (prédominance de l'élémentconjonctif vasculaire), en utérofolliculaires (prédominance de l'élément glandulaire), en fibrineux (caillot ou débris placentaire). — Quant aux polypes dits cancéreux, ils ne sont qu'une des phases de l'évolution de la dégénérescence carcinomateuse de l'utérus, et nous n'avons pas à nous en occuper ici.

Anatomib pathologique, — Les polypes vasculaires, que de Montfuraat (2) semble mettre en doute, sont du moins très rares (Courty). Ils sont petits, mous, fongueux, pédiculés, constitués par des vaisseaux sanguins hypertrophiés et pelotonnés (noyau érectile, R. Barnes), et ils se congestionnent, au moment des règles, comme les hémorrhoïdes (Courty) (3). — Ils sont primitifs ou consécutifs : dans ce dernier cas, on ne doit les considérer que comme des polypes muqueux dont l'élément vasculaire s'est hypertrophié et est devenu fongueux {polypes fongueux ou viuaces, Levret).

Les polypes cellulo-vasculaires naissent de la surface des lèvres du museau de tanche et de la cavité du col utérin, et leur tissu est sillonné par un grand nombre de vaisseaux qui leur donnent une teinte foncée : — ou bien ces tumeurs sont uniques, allongées, lisses, lobulées, séparées par des sillons, assez volumineuses, et offrant à leur surface des traînées celluleuses d'un blanc laiteux convergeant vers le point d'insertion de la tumeur ; leur pédicule est très long et très grêle ; — ou bien elles sont multiples, plus petites, arrondies et moins allongées.

Certains auteurs ont décrit des tumeurs papillaires ^n^Xo^ues, comme structure, aux papilles de la muqueuse du col (4) ; elles seraient ramifiées, framboisées et très riches en capillaires sanguins.

Sous le nom de polypes utéro- folliculaires, Huguier (5) a décrit une

(Ij Dcmarquay et 0. Saint- Yel, Des polypes de l'utérus (kystes folliculaires, tumeurs folliculaires hypertrophiques, polypes glandulaires, polypes uléro-folliculaires, polypes fibro-celluleux, acné hyperplasique du col utérin, endométrite chronique, cystiquc polypeuse), in Traité clini(]ue des maladies de Vulérus, 187C, p. 337.

(2^ De Montfumat, Élude sur les polypes de Vutérus, thèse inaug. Paris, 1867.

(3) Courty, Traité pratique des maladies de l'ulérus, 2° édit., p. 693. Paris, 1872.

(4) Plusieurs anatomistcs, Sappey entre autres, mettent en doute l'existence de ces papilles à l'état normal.

(.")) Huguier, Mém. de la Soc. de chir., 1. 1, p. 35, et Diego Robler, Des polypes utérofoUiculaires, thèse. Paris, 1879, n° 549.

espèce de polype qu'il a comparée justement à l'ovaire et dont les caractères anatomiques sont les suivants ; ce La tumeur est ovalaire, à » petite extrémité supérieure, c'est-à-dire dirigée vers le pédicule ; sa » surface est lisse, polie, tapissée par la membrane muqueuse, saine, » et parcourue par des vaisseaux assez nombreux et dont les plus n volumineux ont environ 4 millimèti'e de diamètre. Sur cette surface » on trouve quelques petites saillies hémisphériques du volume d'un n grain de millet ou de chènevis, et qui correspondent à des cavités vé

FiG. 80. — Polype de l'utérus pédiculé.

>y siculaires situées dans l'épaisseur de la tumeur ; ailleurs on trouve » de petites ouvertures plus ou moins régulières, aboutissant chacune, » par un conduit plus ou moins étroit, à une cavité distincte située » dans l'épaisseur du polype.

» La tumeur est constituée par un tissu d'un blanc jaunâtre, dense, » serré, qui rappelle par sa consistance le tissu de l'utérus. Dans ce y> tissu, on trouve un grand nombre de vésicules de volume variable, » renfermant un liquide muqueux, épais, filant comme du blanc » d'oeuf; quelques-unes de ces vésicules communiquent avec l'exté- » rieur par les ouvertures que nous venons de signaler. Le centre de » latumeurne renferme aucun vaisseau. Dans quelques cas, la cavité » du polype est très considérable, au point que quelques chirurgiens

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — POLYPES. 801

,> paraissent avoir pris une tumeur de ce genre pour la matrice ellc- » même, même après l'ablation du polype. »

Ces polypes, comme on le voit, résultent de l'hypertrophie des éléments de la muqueuse et plus spécialement des glandes; — ils sont donc glandulaires, et se rencontrent surtout dans le col, mais non pas exclusivement : on peut en trouver dans le corps de l'utérus (de MonU'umal). — lis sont recouverts d'une enveloppe épidermique, ou mieux épithéliale, à cellules cylindriques; — leur masse est formée de tubes (à dilatations multiples) remplis de mucus visqueux et dont les extrémités sont munies d'un grand nombre de vésicules glandulaires. — On y rencontre parfois de véritables kystes ou canaux {P. kystiques ou canaliculés) remplis de mucus. On constate aussi dans leur structure du tissu conjoiiclif, des éléments cellules et parfois des fibres-cellules lisses. — Ils sont le plus souvent multiples, et leur pédicule peut s^allonger à tel point que nous en avons opérés qui faisaient saillie hors de la vulve et descendaient comme un battant de cloche jusqu'au milieu du tiers supérieur de la cuisse. — A côté de cette variété nous mentionnerons Vadénome polypeux, ou polype folliculaire, décrit par G. Schrœder (1). Il en a rapporté deux cas : — dans l'un, le polype, du volume du poing d'un enfant, ressemblait à un petit kyste de l'ovaire; — dans l'autre, il avait l'aspect d'un doigt. Ils étaient constitués de deux parties, l'une centrale, formée par le tissu utérin, c'est-à-dire par du tissu conjonctif et musculaire ; l'autre par des kystes dus à la dilatation excessive des glandes utérines (2).

he?, polypes fihrineux (Velpeau, Riwisch), tout à fait différents des polypes rnuqueux, sont des masses pédiculées, mollasses, friables et spongieuses, dont la consistance rappelle un peu celle de l'épiploon, blanchâtre à l'extérieur, rouge ou d'un brun foncé à l'intérieur. — Ces productions sont encore imparfaitement connues et l'on n'est pas d'accord sur leur nature intime. Les uns les considèrent comme un caillot sanguin plus ou moins organisé, qui s'est greffé sur la muqueuse et a subi diverses métamorphoses (3) dans un utérus préalablement dilaté (apoplexie utérine , •Kiwisch') ; d'autres affirment qu'ils proviennent toujours d'un avortement, et n'y voient que des débris placentaires oti se sont produites des hémorrhagies (Scanzoni, Aran, Ch. Robin). Cette dernière opinion est beaucoup trop exclusive, car ces polypes peuvent se montrer en dehors de tout avortement (Ma-

(\} C. Schrœder, Das Adenom des utérus, in Revue des scienc. méd. en France et à l'étranger de G. Hayem. 2° fasc, oct. 1878, t. XII, p. 562.

(2) Luna, Des Jajsles folliculaires de la matrice, tlicsc inaug. Paris, 1852. — Caiidroii, Des adénomes de L'ulérus et de leur Irailement, thèse. Paris, 1873.

(3) Gli. West en a vu devenir" le siège d'une organisation analogue à celle des hémorrhagies de l'arachnoïde.

NLI.A.TO.N'. — l'ATlI. CIIIU. Yj

AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAliX DE LA FEMME.

Ihcws Duncan) (1). Virchow a une opinion mixle, elles décrit sous le nom (['hématomes polypeux libres de l'utérus, mais il range dans cette catégorie tout ce qui est écrit sous le nom de rétention placentaire. — Ils occasionnent toujours des liémorrhagies très abondantes.

2° Les polypes fibreux sont très fréquents : ils ont la même structure que celle des flbro-myomes du corps que nous venons d'étudier, et proviennent très souvent d'une période avancée d'évolution des fibromes Intcrsliliels ou sous-muqueux.

Tout ce que nous avons dit au point de vue de l'anatomie pathologique des corps fibreux leur est applicable, nous n'y reviendrons pas. Généralement ils sont piriformes, — tantôt intra-utérins, — tantôt extra-utérins, — et peuvent avoir occupe à diverse? phases de leur évolution l'une et l'autre de ces situations. Cependant il est assez rare de les voir s'insérer sur lé col lui-même, et ils occupent souvent le fond de l'utérus. — Leur pédicule est variable en grosseur, en longueur, en nombre: en général unique, il peut présenter deux ou Irois racines courtes et alors assez épaisses. 11 est très peu vasculaire. Ces polypes sont fréquemment multiples. Kidt (2) en a enlevé neuf dans la même séance,

Symptomatologie. — Les polypes mous, cellulo-vasculaires ou vasculaires et surtout fibrineux, donnent lieu, comme symptômes subjectifs, à des métrorrhagies parfois répétées, en disproportion avec leur volume, et surtout abondantes quand la production n'a pas encore franchi le col; à une leucorrhée rebelle, et quelquefois à des coliques utérines : mais en général ils sont indolents. Les symptômes physiques (toucher, spéculum) en révèlent facilement l'existence.

Les polypes fibreux se caractérisent par les mêmes symptômes subjectifs que les corps fibreux utérins, troubles fonctionnels, douleurs (lombaires, inguinales, crurales), gêne et pesanteur, lénesme rectal et vésical, coliques utérines d'expulsion, irrégularité de la menstruation, fréquence d'écoulement sanguin, Ae'morrAû^ies, leucorrhée. — Ces phénomènes sont variables suivant que le polype est extra-oa intrautérin.

Les tumeurs qui se sont développées sur la face interne de l'utérus font d'abord saillie dans la cavité de l'organe, recouvertes par la membrane muqueuse. Bientôt repoussé par les fibres utérines, le corps fibreux s'échappe de la loge dans laquelle il était en-

(1) Mathews Bimcan, On inira-iiterine menstnial Coagula, in Obstétrical Journal, 15 mars 1880.

(2; Loinbc AUliill (de Dublin), Des polypes muqueux et fibreux {opération, — avaniaije du fil d'acier, — application de la canule de Gooch, — polijpes fibreux et placenlaires). Extrait, traduction de Lavoie (de Montréal), in Ann. de gynécologie, t. XV!I, p. IIG et suiv., février 1882.

TUMEUUS DE l'UTÉR(JS. — POLYPES. HOii

châssé, devient de plus en plus saillant, et ne se trouve plus attaché à la paroi de l'utérus que par un pédicule à épaisseur et longueur variables.

Après avoir rempli la cavité utérine, la tumeur se présente à l'oriiice interne du col, dilate cet organe, se montre à l'ouverture du museau de tanche (polype oblitérant, Vidal) et ne tarde pas à proéminer dans le vagin (polype flottant).

Le col résiste quelquefois, soit à cause de sa rigidité, soit à cause du volume du corps fibreux, qui ne peut agir à la manière d'un coin pour sortir de la cavité utérine ; dans ces cas, on voit la .matrice augmenter de volume, comme dans la grossesse, et faire saillie au-dessus du pubis. Il n'est pas rare de voir des efforts d'expulsion se montrer à chaque époque menstruelle et provoquer des hémorrhagies extrêmement abondantes; d'autres fois, au moment de ces époques, le col s'entr'ouvre, le corps fibreux s'y engage, puis il se referme, et l'on ne peut plus constater la présence du corps étranger (polypes intermittents) ; on peut voir le col utérin étrangler la tumeur dans un point autre que le pédicule.

Parvenues dans le vagin, ces tumeurs augmentent rapidement de volume ; leur propre poids et les efforts les poussent constamment en bas, de sorte qu'elles finissent par arriver à l'orifice de la vulve et pendent même au dehors, entraînant avec elles l'utérus, qui se trouve abaissé et qui, lorsque la tumeur est implantée au fond de la matrice,, se retourne incomplètement. — Exposée au contact de l'air, la tumeur s'enflamme et la membrane muqueuse qui la recouvre devient adhérente. Le vagin se trouve à son tour irrité par la présence de ce corps étranger, et des adhérences peuvent aussi s'établir entre la muqueuse de la tumeur et celle du vagin ; on a observé des ulcérations telles, que ces masses avaient perforé la cloison recto-vaginale et faisaient saillie dans le rectum.

Les symptômes objectifs fournis par le toucher vaginal et le spéculum varient suivant que le polype siège dans la matrice ou s'est engagé dans l'orifice du col. — Si le polype est très petit et intra-utérin, il n'existe aucun signe physique évident, Vhystérométrie seule indique un élargissement de la cavité utérine ; mais ce symptôme peut se rencontrer pour d'autres affections. Dans le cas où l'on suppose l'existence d'un polype, on- peut dilater le col pour pratiquer le toucher utérin profond et reconnaître son point d'implantation.

Si le polype a acquis une plus grande dimension tout en restant intra-utérin, les phénomènes s'accentuent davantage. Le col utérin se dilate, et aux troubles déjà signalés se joignent des douleurs de reins très vives et des contractions utérines rappelant celles de l'accouchement ; si le col résiste, et si la tumeur fait peu de progrès, ces acci-

804' AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMMli.

dénis cessent pour reparaître sous le coup d'une nouvelle augmentation de volume du polype ; — mais le plus souvent le col cède et la tumeur apparaît à l'extérieur : le loucher vaginal alors constate la dilatation cervicale, et entre les lèvres la tumeur qui les écarte. — Lorsque le iibrome arrive dans le vagin, la pesanteur dans les aines, dans les lombes, augmente ; les hémorrhagies deviennent plus fréquentes, les troubles de la défécation et de la miction sont plus accentués et en rapport avecle volume de la tumeur.

Le doigt introduit dans le vagin perçoit une tumeur lisse, ovoïde, à grosse extrémité dirigée en bas ; le sommet est entouré par le coi utérin, qui Lembrasse, la rétrécit et lui forme conime un pédicule qu'il faut bien se garder de confondre avec le pédicule réel, qui, dans quelques cas, se trouve beaucoup plus loin dans la cavité utérine : la tumeur est constituée alors par deux lobes superposés (forme de gourde).

Enfin, si le néoplasme franchit l'orifice vulvaire, il pend entre les cuisses, et le fond de l'utérus, si le point d'implantation est très haut, peut se trouver renversé, entraînant en bas avec lui la paroi vaginale et le canal de l'urèthre dévié.

Marche, Terminaisons. — Les polypes fibreux de l'utérus ont en général une marche aosez lente et un développement graduel ; cependant ils peuvent, comme les corps fibreux déjà décrits, subir un arrêt même définitif au moment de la ménopause et une régression de leurs éléments : on y observe la dégénérescence graisseuse, crétacée, etc. Une question intéressante, au point de vue de la marche de ces produits, est leur expulsion ou élimination spontanée, dont nous avons retrouvé un grand nombre de faits dans la science quand nous nous proposions de publier, il y a une dizaine d'années, un mémoire sur ce sujet; car il n'existe pas, à proprement parler, de travail d'ensemble sur ce point de chirurgie, il n'y a que des cas isolés et épars. — Dans Levret (1) on trouve quelques exemples suffisamment détaillés pour prouver que le fait d'expulsion cpontanée des fibroïdes de l'utérus a déjà été observé, bien que l'explication qu'il en donne ne nous paraisse pas satisfaisante. — Dance (2), Dupuytren (3), Boyer (4), Roche et Sanson(5),en disent quelques mots sans apporter de faits à l'appui; mais Gruveilhier (6) en décrit particulièrement bien le mécanisme, et

(1) Levrel, Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, etc. Paris, 1759, 3' édit., p. U et suiv., 1771.

(2) J. B. Dance, Observations sur plusieurs affections de l'utérus, etc., in Archir. fjén. de mèd., \m, t. XX, p. 521, et t. XXI, p. 190.

.(3) Dupuylrèn, Leçons de clin, chir., t. I, p. 272.

(4) liojer, Traité malad. chir., édil. de Ph. Boyer, t. V, p. 940.

(5) Roche et Sanson, Nouv. Éléments de pathologie méd.-cliirurg., t. 111, p. 03. (6j Cfuveilhicr, Anat. palh., t. ill.