KYSTES

Les tumeurs fibro-kystiques ou cystiques de l'ulérus ont été décrites par Cruveillîiei' (1), qui en a reproduit un exemple fort remarquable dans son atlas; puis, par Atlee, Baker Brown, Bilkoth, Virchow, Greely Hevitt(2), Sp. Wells, qui en ont tracé la structure et la genèse. Routh, en 1863, dans des leçons sur ce sujet, en a aussi exposé avec suin le mode de formation.

Ces tumeurs constituent-elles réellement une affection à part (maladie tibro-kystique de l'utérus)? comme le veulent Kiwish, Paget West, Péan et Urdy, etc., — ou bien résultent-elles de la dégénérescence et du ramollissement de fibro-myomes utérins (présence de vacuoles ou même de grandes cavités creusées dans le tissu fibreux)? — ou bien encore ne sont-elles que des kystes multiloculaires de l'ovaire offrant des caractères particuliers au point de vue de leur transformation pathologique (Boinet)? — Ce sont là autant de questions de patliogénie qu'on ne parviendra à résoudre qu'avec le temps et avec un nombre suffisant d'observations ; or, comme nous l'avons dit, ces tumeurs flbro-kystiques sont rares.

Quoi qu'il en soit, elles comprennent deux variétés principales : les tumeurs myo-kystiques ou myomes à géodes, et les tumeurs fibrokystiques ou utéro-kystiques proprement dites, variété qui est la plus fréquente; mais ce sont toujours des masses de matière fort complexe dont il est très difficile de déterminer d'une façon précise le mode de formation. — Leurs parois sont très minces et friables, envoyant dans l'intérieur de ces poches multiples des cloisons en général incomplètes ; il en résulle que, vues par l'intérieur, certaines de ces tumeurs ont un ensemble aréolaire dont l'aspect peut être comparé à la face interne du cœur. — Leur contenu est rarement un liquide jaune opalin ; il est presque toujours d'un rouge brun sanguinolent, parfois filant, très épais et coulant difficilement, rarement du sang pur.

Ce qui frappe le plus dans ce liquide est la présence presque constante du sang, fait en rapportavec la présence de veines volumineuses rendant l'hémostase si difficile en raison de la largeur du pédicule. Cette largeur du pédicule se comprend aisément, puisque ces néoplasmes partent d'un utérus hypertrophié (du fond et d'une large portion de la face postérieure de l'organe). Ces tumeurs ont de grandes tendances à contracter des adhérences avec les organes veineux, l'épiploon, les parois abdominales.

Il existe des cas complexes où peuvent se rencontrer toutes les variétés précédentes, soit qu'il existe une masse unique, soit qu'il y ait plusieurs tumeurs indépendantes les unes des autres. —C'est ainsi qu'un

(1) Cruvfiilliior, Traité (f analomie pathologique , t. V, 2° ûilit., cl Allas cl'analomie palkoloyiquc, \U[' livr., pl. IV.

(2) G. Hevitt, Diseuses of Womcn, 1868, p. 403.

«d« AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME,

large kyste sous-p6riton6al s'implantera sur un corps fibreux à géodes, qu'une tumeur fibro-kystique proprement dite coïncidera avec un kyste développé dans la substance de l'utérus (Péan et Urdy), etc.

La SYMPTOMATOLOGiE et le DIAGNOSTIC se confondent avec ceux des kystes multiloculaires de l'ovaire, dont il est extrêmement difficile, si non impossible, de les distinguer sur le vivant: — un caractère important est Vinégalité de consistance manifeste de la tumeur, la présence de grandes irrégularités, de bosselures et de sillons entre elles. — Les chirurgiens anglais insistent beaucoup sur l'examen de la cavité utérine par l'hystéromètre, qui montre une hypertrophie considérable de l'organe, ce qui n'a pas lieu dans les kystes ovariques : cette exploration est dangereuse, surtout quand il existe des fibromes qui ont donné lieu à des hémorrhagies.

Un bon signe est fourni par le mode d'évolution de ces tumeurs; elles ont en effet une marche beaucoup plus rapide que les autres tumeurs ovariennes, — marche incessante, galopante (Pozzi), fatale et vouant les malades à une mort certaine. Quelle en est la raison? On l'ignore, le microscope reste muet à cet égard ; elles peuvent acquérir un développement tel qu'elles remplissent l'abdomen en un an (Flefcher), 17 mois (Hakes), 6 mois (Péan). Elles se développent surtout chez des sujets relativement jeunes (Kœberlé en a observé avant l'âge de 19 ans).

On voit, par ces quelques mots, combien l'histoire clinique de ces néoplasmes est obscure. Lizars, en 1824 (l'' observ. de ces tumeurs), croyant faire une ovariotomie, tomba sur une tumeur kystique de l'utérus, et referma le ventre sans oser terminer son opération. — La même erreur se reproduira encore plus d'une fois entre les mains des ovariotomistes de notre époque, mais ils pourront au moins maintenant mener à bonne fin l'opération, grâce au perfectionnement de V/iystérectomie, seul mode de traitement applicable à ces tumeurs et sur lequel nous n'avons pas à revenir.

§ Xn. — Du danger des explorations, manipulations ou opérations utérines (même les plus simples).

Dans ce court chapitre, je ne veux pas parler des accidents, le plus souvent mortels, qui sont le prompt résultat de la lésion du péritoine intéressé, soit au niveau du cul-de-sac postérieur, dans le cours de l'ablation d'un carcinome du col non limité (nous en avons rapporté plusieurs exemples), soit près du fond du corps utérin, à la suite de la ligature d'un myome siégeant profondément (Tillaux). Les observations de ce genre sont assez rares, ou plutôt paraissent plus

TUMEURS DE l'UTÉRUS. 839

rares qu'elles ne le sont en réalité, car tous les faits de celte nature ne sont pas publiés, et il faut savoir gré aux chirurgiens consciencieux qui n'hésitent pas à faire connaître ceux qui leur sont personnels.

Ce que nous désirons faire ressortir ici, c'est la disproportion frappante qui existe parfois entre le traumatisme produit au fond du vagin (un simple toucher suffit) et les terribles effets qui en sont rapidement la conséquence. — Si l'utérus peut être impunément soumis à des opérations les plus sérieuses, il est des cas oii la lésion la plus légère, presque insignifiante, est suivie d'accidents très sérieux et même de la mort.

En 187 , je publiais dans la Gazette des hôpitaux l'observation d'une femme entrée à l'hôpital des Cliniques pour un léger abaissement de l'utérus, et chez laquelle un simple toucher vaginal pratiqué par Nélaton (1862) fut suivi de péritonite mortelle en quarante-huit heures (i). A. Leteinturier (2) rassemblait la même année, dans sa thèse, plusieurs faits analogues, et arrivait à cette conclusion que les opérations, même les plus légères, portant sur cet organe, pouvaient être le point de départ d'accidents graves.

Les cautérisations du col, comme l'a indiqué Boissarie (3), les injections intra-utérines ou môme simplement vaginales, peuvent être suivies d'effets aussi pernicieux. Delaborde en 1850 en avait publié un cas dans Y Union médicale, et Broca (4), huit ans plus tard, rapportait à la Société de chirurgie un exemple de péritonite mortelle rajùde, suite de cautérisation ignée, chez une femme opérée de polype du col quinze jours auparavant. — Plus récemment Lorain (5) et Bauin en ont fait connaître de nouveaux exemples.

Dans ces derniers cas, doit-on expliquer la péritonite par la pénétration du liquide, dans la cavité séreuse, à travers les trompes de Fallope? C'est là un point assez douteux, surtout si l'on se reporte aux expériences cadavériques qui ont été faites par A. Guérin, F. Guyon et par nous-même, en 1872, à l'École pratique : cependant l'observation de Bauin (6) semble bien en faveur de la possibilité du reflux du liquide à travers les tubes fallopiens dans la cavité abdominale; car

(1) Gillette, Péritonile mortelle à la suite d'un simple toucher vaginal, in Gaz. des hâpit., mai 1872.

(2) Leteinturier, Du danger des opérations pratiquées sur le col de l'utérus, thèse 1 inaug. Paris, 1872.

^ (3) Boissarie. De la cautérisation du col de l'utérus et des accidents qui peuvent en ' être la suite, in Ann. de gynécol., oct. 1874., p. 309.

(-i) Broca, Péritonite mortelle à la suite de la cautérisation du col utérin avec le fer ' rouge, in Bull, de la Soc. de chir., 27 octobre -1858.

(5) Lorain, Injection vaginale suivie de mort, in Gaz. des hôpil., 1871, p. iH3.

(6) Bauin, Péritonite mortelle provenant d'une injection d'une solution d'acétate de I plomb dans le vagin, in Ann. de gynécol, imniSM, p. 465.

dans ce cas, on trouva sur le péritoine du gros intestin un précipité de sulfure de plomb sous forme de petits points ronds d'un gris noir. Nous ne pouvons encore toutefois nous prononcer pour l'affirmalive.

Poucet (de Lyon) (-1) a fait encore connaître un cas, semblable au mien, de péritonite suraiguë suivie de mort ;iprès un simple toucher vaginal, et G. Filissant a pris ce sujet pour sa thèse inaugurale en 1878; mais c'est surtout G.-T. Engelmann (2), de Saint-Louis (États-Unis)' qui en a rassemblé le plus grand nombre d'exemples dans un très long et intéressant mémoire sur les dangers des manipulations et des opérations utérines les plus simples.

Ce que nous venons dire fait voir que la plus simple opération, la moindre exploration des organes génitaux de la femme peut être suivie d'accidents et donner lieu aux complications les plus fâcheuses, qu'il est malheureusement impossible de déterminer d'avance. — L'organe utérin qui, dans certains cas, supporte impunément les manipulations les plus prolongées, les opérations les plus dangereuses, a parfois une sorte de boutade, comme le dit Engelmann, sous l'influence de conditions ignorées; peut-être par le réveil d'un travail inflammatoire (surtout des ovaires et des trompes) momentanément éteint. — La conduite à suivre est bien simple : réduire le plus possible tout effort et toute cause d'irritation, prendre et exagérer même les précautions les plus minutieuses au moment de l'examen des organes génitaux de la femme.

§ XIIL — Tumeurs du ligament rond (tumeurs desmoïdes).

C'est à S. Duplay (3) que l'on doit d'avoir rassemblé les quelques observations éparses qui existent dans la science sur ce sujet, et d'avoir tenté d'en faire un travail d'ensemble encore bien incomplet, mais qui a du moins le mérite de la nouveauté. Nous empruntons tous ces détails au mémoire de ce chirurgien. — Ces tumeurs peuvent être intra- ou extra-abdominales : Duplay n'envisage que ces dernières.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Tous Ics faits connus jusqu'ici (ils sont au nombre de dix) se rapportent exclusivement à des fibromes, fibromyomes ou myomes du ligament, mais on peut admettre que d'autres groupes de tumeurs (sarcomes, myxomes et carcinomes) doivent également prendre naissance dans cet organe. Il est fréquent d'y rencontrer les transformations calcaire et myxomateuse, et la présence

(1) Poncct (de Lyon), in Gaz. mcd. de Paris, 16 mars 1878.

(2) G. T. Engelmann, in Ann. de gynécoL, oct., nov. et déc. 1880.

(3) S. Duplay, Coniribulion à Vétude des iumeiirs du Ugamenl rond (fibromes ei fibro-myomes du ligament rond), in Arch. gén. de méd., mars 1882.

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — TUMEURS DESMOÏDES. 844

de nombreux vaisseaux dilatés qui leur donnent l'aspect caverneux dans certains cas.

Symptomatologie. — Ces tumeurs extra-abdominales occupent la région inguinale proprement dite ou Vépaisseur de la grande lèvre, c'est-à-dire le sac dartoïque. — Ce sont des masses de volume variable, pédiculées ou sessiles, globuleuses ou ellipsoïdes, à surface lisse ou lobulée, de consistance fibreuse, avec certains points plus durs, d'autres fluctuants. Ces masses peuvent augmenter de volume à l'époque mensuelle ou pendant la grossesse ; elles sont le plus souvent irréductibles d'une façon absolue, mobiles de haut en bas, mais non d'arrière en avant, indolentes à la pression, douloureuses spontanément (névralgie crurale, pelvienne, lombaire). Elles sont indépendantes de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Diagnostic. — Il est souvent très dilficile, car ces tumeurs ne présentent aucun signe pathognomonique. Une fois le siège de la tumeur constaté, on recherchera avec soin si elle envoie ou non un pédicule dans la profondeur.

1° Le pédicule existe. — S'il s'enfonce au-dessous de l'arcade crurale, on n'a point affaire à une tumeur du ligament rond ; s'il passe au-dessus, la tumeur peut appartenir au ligament rond, à une hernie graisseuse, à une épiplocèle, à une hernie de l'ovaire.

La hernie graisseuse peut diminuer parfois sous l'influence delà pression et est le siège d'une douleur plus ou moins vive dans la marche et à la pression.

liépiplocèle irréductible ancienne, dure sans impulsion par la toux, plus ou moins mobile, ne peut absolument pas se difl'ércncier d'une tumeur du ligament rond. Dans d'autres cas, la mollesse de l'épiplocèle, sa consistance inégale, et surtout la présence de la corde tendue derrière la paroi abdominale, éclairent le diagnoslic. Les commémoratifs doivent être aussi utilisés.

La hernie de l'ovaire est plus facile à reconnaître par l'augmentation à l'époque menstruelle avec exacerbalion, et par la douleur provoquée à l'aide de la pression, ce qui a pu cependant manquer. Le toucher vaginal lève souvent les doutes, car l'ovaire hernié entraînant le ligament large, il y a déplacement utérin et élévation de son orifice.

'2° Le pédicule manque. — On peut confondre la tumeur avec une masse d'origine ganglionnaire. Cette dernière peut être nmltilobée avec sillons, et jouit de mouvements de déplacement très faciles.

Si la tumeur siège à la vulve, la connaissance de son point de départ ■est d'un grand secours. — Toutes les fois qu'on se trouvera en présence d'une tumeur ayant débuté au niveau de l'orifice inguinal externe, on devra songer au ligament rond. — Au contraire toute tumeur siégeant d'abord

à la partie moyenne ou inférieure de la grande lèvre n'appartiendra pas à cet organe.

Si la masse siège au niveau du bas-ventre et s'est développée aux dépens du segment intia-abdominal du ligament, comme dans l'observation de G. Léopold (1), intitulée %ome lymphangiectasique du ligament rond de l'utérus, la tumeur est prise (comme cela doit avoir bien souvent lieu en pareille circonstance) pour un kyste multiloculaire de l'ovaire droit: — dans ce dernier cas, la malade succombait trois jours après Vincision exploratrice qui avait démontré l'impossibilité absolue de toute opération, à cause des adhérences. Cette tumeur, à laquelle certes on n'aw^ait jamais dû toucher, pesait 24 livres et mesurait 28, 25 et 17 centimètres de diamèire. C'était un myome volumineux du ligament rond, criblé de kystes produits par des dilatations de vaisseaux lymphatiques.

Le TRAITEMENT cst exclusivement chirurgical. Dans tous les cas connus, l'extirpation a présenté une grande simplicité (pour la variété extra-abdominale), d'autant plus que ces tumeurs sont entourées d'une capsule conjonctive dont la présence en facilite singulièrement l'énucléation.

Sânger (2) a publié en 1883 un nouveau travail sur ce sujet, dans lequel il porte le nombre des faits connus à douze. — Son cas, qui est le douzième, est relatif à un fibro-myosarcome du ligament rond chez une femme de vingt-deux ans : la tumeur, qui avait le volume d'une tête d'enfant, dépassait l'ombilic et se prolongeait en s'effdant jusqu'au pli inguinal; il y eut mort le lendemain de l'opératoin. — Cet auteur divise les tumeurs desmoïdes du ligament rond en intrapéritonéales, intra-canaliculaires (aucun fait connu), extra-péritonéales. — Les symptômes dans la forme intra-périlonéale se confondent avec ceux des tumeurs utérines ou ovariennes, et il-existe pour le diagnostic les plus grandes difficultés. — Dans la forme extra-péritonéale, la ponction exploratrice peut induire en erreur, comme dans le cas de Sanger, où elle donna issue à un liquide jaune, analogue à l'urine; ce qui fit supposer un cysto-fibrome du ligament rond. — Pour les tumeurs intra-péritonéales, l'auteur conseille d'opérer le plus tôt possible : l'opération devra se faire par la laparotomie suivie du drainage vaginal dans certains cas. — Dans les douze cas connus, il y a eu sept guérisons, trois morts et deux résultats inconnus.

(1) G. Léopold, in Arch. fur Gynœkol, 1882, Bd. XVI, H. 3, p. 402.

(2) Sanger, Contribution à l'élude des lumeurs desmoides des ligamenls de l'utérus,et en particulier des ligaments ronds, in Archiv. fur Gijnœlc, 1883, Bd. XXI, H. 2. et in Revue des sciences méd. de G. Hnyeni, 15 juillet 1884, t. XXIV, 1" fuse, p. 226.

AFFECTIONS DU VAGIN