CANCER

pesanteur au fondement. — Aux phénomènes du début appartiennent les écoulements inuco-pitridents, Vhydrorrhée, et ce n'est que plus tard qu'ils prennent le caractère sanieux ai fétide (1). Peu à peu les forces diminuent, la face pâlit; il y a déjà de l'amaigrissement.

Par le toucher, on trouve souvent un léger abaissement de l'utérus ; le col utérin est plus volumineux, bosselé, dur dans certains points, plus mou dans d'autres. A l'examen par le spéculum, on constate une coloration inégale de la membrane muqueuse, qui est rouge sur des endroits et beaucoup plus pâle ailleurs. Tous ces signes, à cette première période, ne sont que de présomption; on penche vers la métrite chronique, car il est impossible encore d'établir un diagnostic exact.

2°Au bout d'un certain temps, les hémorrhagies sont plus fréquentes, la leucorrhée plus abondante et fétide; le liquide qu'elle fournil est légèrement rosé.

La douleur est un symptôme très variable; parfois elle est presque nulle (Gourty, G, West (2), Simpson). On a môme vu cette affection arriver à la période la plus extrême de désorganisation, sans avoir provoqué chez la malade de douleur bien marquée (3). Elle siège dans les lombes et dans le ventre, affecte le caractère en ceinture et est parfois intolérable, se propageant jusqu'à la partie supérieure des cuisses.

Marion Sims a cru remarquer que dans le cancer utérin la douleur coïncidait presque toujours avec l'existence d'indurations. Elle serait au contraire bien moindre quand le néoplasme, en raison de la rapidité du processus, ne donne lieu à aucune cicatrisation ; les symptômes généraux s'accentuent.

Le toucher et le spéculum font facilement reconnaître les désordres, dont nous avons tracé le tableau en décrivant l'anatomie pathologique: — On constate une ulcération variable en profondeur, anfractueuse, inégale; autour de cet ulcère, des bosselures assez dures, ou des excroissances fongoïdes, de véritables champignons; si le vagin et les organes circonvoisins sont envahis, des troubles notables de la miction et de la défécation se manifestent. La première est douloureuse et difficile ; souvent il existe des émissions involontaires d'urine, et ce liquide est trouble et mélangé à des matières floconneuses; à ia constipation, qui au début existe quelquefois d'une façon opiniâtre, succèdent des vomissements et de la diarrhée. — Par la palpation abdominale il est quelquefois possible de sentir une tumeur à la région hypogastrique, si le corps est largement envahi.

(1) M"= Contzaride, De Vhijdrorrhée et de sa valeur séméiologique dans le cancer de l'utérus, thèse inaug., 5 juin. Paris, 188-i.

(2) G. Wc?t, Clinique obstétricale et gynécologique, p. 720, tratl. par G. Cliantreuil, in-8", 1874. '

[o) Squire, in London Obstelric. Transacl., 1879, vol. XX, p. 85.

3" A une période encore plus avancée, les symptômes locaux et généraux augmentent d'intensité; les hémorrhagies deviennent fréquentes et abondantes; on les voit cesser parfois pendant quelque temps pour reparaître ensuite. — Quelquefois nulles, ces hémorrhagies présentent des diflerences très nombreuses quant à leur époque d'apparilion, à leur quantité et à leurs qualités. — Le vagin laisse s'écouler un liquide roussâtre, renfermant des débris de la masse cancéreuse el exhalant une odeur extrêmement fétide, nauséab(nide, que les malades respirent sans'cesse et qui produitchez elles une véritable intoxication {auto-inoculation, septicémie carcinomateuse). — Si enfin la vessie ou le rectum se perforent, le vagin n'est plus qu'un vaste cloaque qui donne passage aux fèces ou à l'urine. — Les douleurs sont extrêmement vives avec exacerbation, et les malades réclament avec insistance les piqûres (injections hypodermiques de morphine), qui peuvent seules engourdir les névralgies intolérables et procurer quelques heures de repos; — la compression des gros vaisseaux pelviens ou leur participation à l'envahissement du néoplasme donne lieu à l'œdème des membres inférieurs et de la vulve. Ces désordres, qui s'accompagnent de souffrnnces intolérables, peuvent s'expliquer de deux façons, soit par l'existence de poussées inllammatoires du côté du péritoine, de la vessie, des intestins, soit par la dégénérescence des organes de sensibilité et !a propagation de ^élément cancéreux au névrilème des nerfs sciatiques ou cruraux (Broca, Cornil).

La face devient pâle, anémique; elle est d'un jaune-paille, couleur dite caractéristique de la cachexie cancéreuse; — teinte jaune-paille n'est cependant pas un symptôme constant et vraiment caractéristique (Broca). — Quelquefois peu prononcée, elle peut être simulée par l'étal anémique de certaines femmes à peau brune atteintes d'autres lésions, de polypes utérins avec hémorrhagies rebelles : dans ce cas même cette teinte est terreux jaunâtre. — Dans le cancer très avancé, avec métrorrhagies prononcées et douleurs atroces, on voit aussi les malades présenter une décoloration verdâtre de la peau, rappelant la chlorose, teiyit cliloro-cancéreux (Schwartz). La maigreur est excessive; des phlébites ou pA/é-^ma^m se montrent souvent aux membres inférieurs; l'albumine apparaît dans les urines; le pouls devient petit, fréquent, faible, dépressible, et la mort, soit par une maladie intercuriente, soit par l'épuisement graduel, finit par mettre fin à ces longues soulfrances.

La marche du cancer de l'utérus est chronique, mais toujours graduelle. H n'est même pas rare de voir le néoplasme évoluer avec une grande rapidité; il l'est beaucoup plus de le voir rester stationnaire et marcher avec lenteur. Quelquefois cette marche est si rapide, ^alopante, que la destruction du col et même du corps de l'utérus par

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — CANCER. 817

la production morbide a lieu d'une façon presque complète en moins d'une année. — Marion Sims, dans son mémoire (1), cite un cas, chez une femme de 40 ans, dans lequel l'utérus était entièrement détruit et remplacé par une espèce de poche caverneuse pouvant contenir la main et s' étendant à travers la masse intestinale dans la direction de l'ombilic. — La durée moyenne est de seize à vingt mois.

Étiologie. — Les causes sont aussi obscures que celles de toute affection cancéreuse.

Age. — D'une façon générale, il est rare d'observer le cancer du col avant la puberté : on le rencontre surtout entre 30 ou 40 ans, c'est-à-dire vers l'époque où la femme approche delà ménopause; celui du corps à un âge plus avancé, 45 à 60 ans (Pichot). Ahlfeld cite un cas de sarcome de l'utérus et du vagin chez une enfant de trois ans (2). Schauta l'a observé à l'âge de 17 ans (3). Glutter en a vu à 18 ans, Reigel à 19.

Les accouchements laborieux, les inflammations utérines, n'ont aucune action réelle sur le développement du cnncer, car nous ne pouvons plus admettre aujourd'hui que les lésions propres à la métrite chronique se transforment eu carcinome.

Une menstruation anormalement précoce et le nombre considérable d'enfants, que certains auteurs ont donné comme prédisposant à l'affection, ne sont pas non plus bien réellement justifiés : il en est de même du développement très accentué du sens génésique, car on le rencontre aussi bien chez les femmes vierges que chez celles qui ont engendré ou qui sont restées stériles. Il faut, à notre avis, accorder plus d'importance aux affections morales, car on observe assez fréquemment cette maladie chez les personnes qui ont eu dans la vie de vifs et nombreux chagrins, les malheurs ayant agi, chez elles, d'une façon dépressive. Nous l'avons constatée souvent chez les femmes de campagne qui avaient eu beaucoup d'enfants (on sait combien elles se soignent mal après l'accouchement), et surtout chez des veuves. Scanzoni (4) pense au contraire que les femmes habitant les villes y seraient plus sujettes. Quant à {'hérédité, envisagée comme cause prédisposante, elle joue un rôle plus acceptable que toutes les influences précédentes. Les Américains insistent surtout sur la race : ainsi les négresses seraient beaucoup plus à l'abri du cancer, et les femmes du nouveau monde en seraient bien moins souvent atteintes que celles de l'ancien (G. Thomas).

Les complications les plus fréquentes du cancer utérin sont : les throm-

(1) Marion Sims, in Ann. de gynécoL, juin et juillet 1880.

(2) Ahlfeld, in Derliner Klin. Woch., 6 sept. 1880.

(3) Schauta, in Wien med. Woch., n» 37, 1880.

(4.) Scanzoni, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femme, ln\d. par ûor et Socin, 1858.

bases des veines fémorales, consécutives à la propagation du néoplasme au tissu conjonctif pelvien et qui occasionnent des œdèmes du membre inférieur. — Là péritonite, qui n'arrive le plus souvent que lorsque les désordres sont très accentués, mais qu'on a vue se montrer cependant de bonne heure dans quelques cas. Le cancer du corps détermine plus de manifestations du côté du péritoine et du rectum que le cancer du col. — Les per foliations vésicales, i^ectales, recto-vaginales, etc.

Dans le cancer utérin, la mort peut aussi survenir par suite â'o/jlitération des uretères (urémie à forme gastrique), et non par suite de la cachexie cancéreuse (Lasègue, Wannbrucq de Lille, Dujardin-Beaumetz). Dans ces cas alors, bien que les lésions soient très avancées, les malades peuvent n'être ni cmaciées ni cachectiques, mais présenter encore un certain degré d'embonpoint. — Dans sa thèse, Carrère (1) a insisté sur cette hydronéphros,e unilatérale ou double déterminée par l'extension du cancer au bas-fond de la vessie, et par la compression des uretères déterminant des accidents urémiques mortels. Martin (de Berlin) a rencontré cette complication 57 fois sur 93 autopsies. — J. Hué (2), Féré et Caron (3), ont passé en revue les principales complications qui peuvent survenir chez les femmes atteintes de cancer du col utérin, et Roumieu a étudié dans sa thèse (1875) tous les différents modes de terminaison du cancer épithélial de cet organe.

Diagnostic. — A la deuxième et à la troisième période, le diagnostic du cancer du col est facile; il n'en est pas de même au début de la maladie et môme, dans certains cas, lorsqu'il existe déjà une ulcération à la surface ou à la profondeur de l'organe.

On peut surtout le confondre avec la métrite chronique; mais dans cette dernière affection c'est le corps de l'utérus qui est très développé, alors que le col est encore intact, et si l'inflammation occupe le col, l'induration est plus uniforme, la coloration plus égale, l'état général reste satisfaisant, la leucorrhée n'est point fétide, les douleurs sont moins vives et se calment facilement par la position horizontale.

La vaginite chronique de certaines femmes âgées, chez lesquelles il se produit une sorte de rétrécissement alrophique, a pu en imposer pour le carcinome de l'utérus (R. Barnes) (4).

Les ulcérations siinples du col de l'utérus sont toujours moins profondes, moins anfractueuses ; il existe d'ailleurs dans le cancer desbos-

(1) Carrère, Quelques considérations sur le cancer utérin, ses complications et sur son traitement en particulier, thèse. Paris, 1874.

(2) J. Hué, Thèse inaug. Paris, 1880, u" 237.

(3) Féré et Caron, Etude statistique sur les complications du cancer de rulérus d'après 51 autopsies faites à la Salpétrière dans les années 1881-82-83, iii le Progrés médical, 29 septembre 1883.

(i) R. Barnes, Traité clinique des maladies des femmes, p. 727, trad. par A. Cordes, in-8% 1876.

ÏUMEUHS DE l'utérus. — CANCER. 819

selures résistantes au toucher, des noyaux durs n'offrant aucun des caractères de l'engorgement qui accompagne ces ulcérations simples.

Le diagnostic de la l'orme tubéreuse (nodosités dures) ne présente pas de difficultés; mais c'est surtout la forme ulcéreuse qui peut donner le change et laisser croire à des ulcérations, érosions ou fongosités de nature bénigne. La sensation de dureté est certainement un bon élément de diagnostic, mais non pas absolu. — Ainsi G. liuge et Veit, sur 33 cols utérins tous suspects, n'ont rencontré que 10 cols véritablement démontrés cancéreux par le microscope, et ils sont d'avis qu'il n'y a pas de symptômes qui permettent au début d'établir le diagnostic différentiel avec les autres érosions du col.

Nous dirons plus : nous croyons que bien des cols utérins amputés comme cancéreux chez des femmes dont la guérison s'est maintenue sans aucune récidive n'étaient en réalité que le siège de tumeurs papillaires utérines ou autres simulant le néoplasme malin, et cela d'autant plus que l'examen histologique avait donné un résultat en faveur de l'existence d'une production maligne.

Il n'en est pas moins vrai que souvent le chirurgien, même après l'examen le plus attentif fait avec le spéculum, les touchers vaginal et rectal et l'exploration abdominale, est obligé de douter, de ne poser aucun diagnostic trop affîrmatif, et de s'en rapporter à la marche ultérieure de l'affection pour se prononcer entre une métrite chronique et un cancer. Nous ne conseillons pas l'emploi de l'hystéromètre.

Le cancer du corps détermine plus de troubles utérins quand il apparaît chez les jeunes femmes. Son diagnostic est un peu plus difficile à établir; mais quand, après la ménopause, les autres causes de maladies étant écartées, on trouve un écoulement sanieux avec odeur et des troubles utérins inexplicables, on doit songer à son existence.

Nous avons déjà parlé de la possibilité qu'il y a de confondre le cancer avec les fongosités utérines, et des moyens qui sont à notre disposition pour éviter l'erreur.

Les polypes, les corps fibreux, les kystes de l'utérus, peuvent être pris, à la rigueur, pour une tumeur maligne de cet organe. On constate en effet, dans ces néoplasmes, des hémorrhagies abondantes, delà leucorrhée, mais la marche de la maladie est différente : elle est bien plus lente, et ces néoplasmes n'impriment pas à la constitution des malades des traces aussi profondes que la dégénérescence cancéreuse ; cependant la teinte pâle des sujets anémiques affectés d'une de ces tumeurs réputées bénignes peut être confondue avec la feinte jaune-paille propre à la cachexie. Les affections précédentes, ou bien débutent par le corps de l'utérus, or nous avons vu que c'était l'exception dans le cancer; ou bien elles se montrent sur le col, et l'on peut alors les reconnaître facilement à l'aide du toucher et du spéculum. Un corps

AFFECTIONS DES OllGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

fibreux faisant saillie dans le vagin et ulcéré peut faire croire à un cancer utérin ; mais rien n'a été semblable dans l'évolution de la maladie, et l'état local est loin d'être le môme, puisque d'un côté on trouve des ulcérations sur une tumeur dure, résistante, bien limitée et régulière, et que de l'autre on observe une masse fongueuse, irrégulière, friable, saignant facilement.

On a confondu plusieurs fois le cancer du col avec des dé biHs placentaires greffés sur le col (1), Le toucher, les écoulements, le releniissement sur Téconomie entière, ont pu prolonger l'erreur pendant assez longtemps; mais cependant les commémoratifs, l'examen direct au spéculum et l'étude histologique d'une parcelle de la masse sont de nature à faciliter le diagnostic en pareil cas.

Pronostic. — Les malades affectées de cancer sont vouées à une mort certaine : on a bien cité, à la vérité, quelques exemples de guérison à la suite de l'amputation du col utérin;, par des médicaments internes ou par la cure des eaux; mais, dans ces cas, on a eu affaire à des erreurs de diagnostic, ou tout au moins à une des formes épithéliales qui, bien qu'excessivement grave, paraît dans quelques circonstances marcher avec plus de lenteur que les autres formes, parce qu'elle est susceptible d'être enlevée plus complètement et de récidiver plus tardivement.

Le pronostic ne doit donc pas être posé au point de vue de la guérison, mais de la durée probable du cancer, et c'est là une considération importante, car le chirurgien ne laisse pas que d'être fort souvent interrogé sur celte durée probable de la maladie. Une certaine divergence règne, à ce sujet, parmi les auteurs. Ainsi Lebert, West, pensent que cette durée moyenne est de 15 à 16 mois. Pour Simpson, elle serait un peu plus longue, de deux ans à deux ans et demi. Barker (2) la porterait à trois ans et huit mois. Pichot (3) dit qu'elle est différente pour le col et le corps : pour le premier, la durée serait en moyenne de 17 mois. Le cancer du col serait donc plus rapidement mortel que celui du corps, qui, lui, peut se prolonger environ 31 mois.

Barker, Courty, etc., citent des cas à marche très lente où l'affection peut durer un assez grand nombre d'années avant de déterminer la mort. Toute chose égale d'ailleurs, il y a lieu d'espérer voir la vie se prolonger plus longtemps lorsque les douleurs ne sont pas assez vives pour agir d'une manière funeste sur le système nerveux, lorsque les hémorrhagies ne sont pas trop abondantes et que les fonctions digestives s'exécutent bien.

(1) Richet, in Journal VÉcole de médecine, 2 février 1874.

(2) Darker, in Transact. of New-York Acad. of Med., vol. III, 17 févr. 1870. {3) Loc. cil.

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — CANCER. 821

Le cancer exei'ce-t-il une influence fâcheuse sur les fonctions de l'utérus, et réciproquement?

Il est démontré que la. fécondation peut encore avoir lieu chez des femmes atLeinles de cancer, mais le plus souvent le produit de la conception n'arrive point à terme lorsque la dégénérescence a envahi le corps de l'utérus (avortement (1), accouchement prématuré).

Dans quelques cas, on a vu le cancer ralenti dans sa marche par le fait de la grossesse, souvent aussi la maladie marche avec plus de rapidité; mais, d'une façon générale, l'influence de la grossesse sur la marche du cancer utérin et son développement est assez mal connue.

La rigidité du col peut apporter un obstacle invincible à Vaccoiwhement, c'est alors que Ton voit des femmes succomber épuisées par la douleur; ou bien il peut, dans le cas de ramollissement ulcéreux, survenir des ruptures de l'utérus au moment du passage du fœtus, en raison de la friabilité des parois de cet organe (Simpson, Churchill) (2).

On peut en somme considérer la grossesse et l'accouchement comme des conditions très fâcheuses pour la mère et pour l'enfant.

Nous citerons, entre autres thèses inaugurales de Paris passées sur ce sujet, celles de Mathieu (3) et de Laborde (4).

Le cancer utérin est-il susceptible, non pas de se transmettre par la cohabitation, mais de s'inoculer par le fait du coït au membre viril? Nélaton ne le croit pas, et dit que l'homme pourra tout au plus contracter un écoulement bénin ou une inflammation du prépuce. — Nous avons observé, à l'hôpital Saint-Antoine et à Necker, deux hommes ayant dépassé la soixantaine, qui portaient un épithélioma du gland et des corps caverneux, et qui nous ont affirmé l'existence de carcinome utérin chez leur femme morte de cachexie; mais nous ne voulons tirer aucune conclusion précise de ces deux faits, qui ne sont peutêtre que des coïncidences. Nous nous souvenons avoir lu dans une feuille périodique un cas analogue au précédent.

Traitement. — Tl n'existe pas de spécifique du cancer. — Nous n'accordons aucune valeur à tous les prétendus spécifiques préconisés ■contre celte affection : préparations d'or, de mercure, de phosphore, de brome, de belladone, d'arsenic, du souci officinal, de téi^ébenthine de €hio (5), etc.

(1) Chantreuil, Du cancer de l'utérus au point de vue de la conception, de la grossesse et de V accouchement, 1872.

(2) Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, p. 397, trad. de Wieland et Dubrisay, 1806.

(3) Mathieu, Essai sur le cancer de V utérus compliquant la grossesse, Vaccouchement ■et la puerpéralité, thèse inaug. Paris, 1872.

(■i) Laborde, Elude sur le cancer de l'utérus dans ses rapports avec la fécondation, la grossesse et V accouchement, thèse Inaug. Paris, 1874. (5) Clay (de Birmingham), in The Lancel, mars 1880.

AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX Di: LA FEMMI5.

Parmi ces médicaments, nous devons surtout signaler la ciguë nui a été longtemps considérée, bien à tort, comme un anticancérèuxelle agit simplement comme narcotique. - Quant aux piéparalions d iode et d lodure de potassium, on ne peut pas davantage leur recon naître une efficacité réelle; car si, dans quelques circonstances, on a cru voir la tumeur céder sous l'influence de ces agents, il faut plutôt croire à une diminution de l'engorgement congestif des parties saines autour des masses carcinoraateuses qu'à celle de ces masses ellesmêmes.

Se contenter, par un traitement palliatif, de combattre les accidents de chaque jour, en s'attachant surtout à calmer les souffrances si rebelles et à modifier la fétidité de l'écoulement, et à l'aide d'une opération, improprement dite curative (aussi radicale que possible), chercher à détruire le néoplasme ou plutôt à le modifier en entravant sa marche envahissante, s'il est limité et non généralisé, de façon à prolonger la vie de la malade, telles sont les deux seules indications à remplir et dont nous allons exposer les principaux moyens.

1° Traitement palliatif. — Au début, les seuls conseils^ hygiéniques que I on doit donner aux malades sont de garder le repos, d'éviter la constipation, et de suivre un bon régime fortifiant, et non excitant.

Mais lorsque le cancer est ulcéré (1), il est indiqué de combattre les accidents à Taide des moyens suivants : — Contre les hémorr/iagies, on administrera à l'intérieur des médicaments astringents, l'extrait de ratanhia, le perchlorure de fer à la dose de 42 à 20 gouttes dans une potion de 100 grammes, feau de Rabel, etc. Parfois l'hémorrhagie est telle que l'on doit avoir recours au tamponnement. En môme temps on prescrira des injections astringentes, l'eau glacée, le tannin, etc. On portera, sur la surface ulcérée et sur les fongosités, diverses substances astringentes ou caustiques, un tampon d'ouate imbibé de créosote, de perchlorure de fer, de chlorure de zinc, etc.; mais il est inutile d'exciser les fongosités saillantes et pédiculées, dans le but de diminuer l'étendue des surfaces malades.

Contre les écoulements vaginaux et la leucorrhée fétide , on prescrira des lavages fréquents et des injections, poussées sans force, faites avec une solution désinfectante (phéniquée au 1/1000" ou au 1/100% boralée à saturation ; chloral, acide salicyiique, permanganate de potasse, alcoolature d'eucalyptus, etc.). Le vinaigre antiseptique de Pennes nous a rendu dans ces cas de bons services. On conseillera les astringents, le tannin, l'alun, l'acétate de plomb, etc.

Un pansement désinfectant qui réussit assez bien à combattre les émanations fétides du carcinome utérin, consiste à toucher les parties

(1) Lcudet, Elude sur l'ulcère rongeant du col de l'utérus, thèse inaug.. n° 11'- Paiis, 1857.

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — CANCER. 823

ulcérées avec un pinceau trempé clans une solution saturée d'alumine et de zinc (Homolle) ; on panse après avec de la charpie enduite d'une pommade au sulfate d'alumine et de zinc, 10 grammes pour 100 de cérat et 10 d'huile d'amandes douces.

VhydiHite de chloral et Viodo forme sont deux substances qui, dans le traitement palliatif de l'épilhéliome, ont été employées avec avantage.

L'hydrate de chloral au 1/1000' ou 2/1000' est un bon désinfectant et fait prendre à la plaie végétante une coloration presque de bonne nature; mais il a l'inconvénient d'être un peu trop excitant et peut même faire réapparaître l'écoulement sanguin.

Viodoforme nous a donné d'excellents résultats dans les formes de cancer végétant ayant envahi les culs-de-sac, et pour lesquels il n'y a à songer à aucune intervention. Calmant la douleur utérine et lombaire, il est donc anesthésique ; il est de plus un bon antiseptique, prévient les hémorrhagies en combattant l'état fongueux et en ratatinant, momifiant (qu'on nous passe l'expression) le tissu néoplasique : il est donc aussi anti-hémorrhagique et cicatrisant. — Nous l'employons ainsi : — après une injection antiseptique (permanganate de potasse, hydrate de chloral, acide phénique ou salicylique), nous essuyons le col et nous introduisons profondément un tampon d'ouate enduit de vaseline, sur lequel a été préalablement versée une cuiller à café de poudre d'iodoforme. — Nous avons fait préparer de Viodoforme désinfecté (au charbon, sulfate de quinine et essence de menthe), qui peut être regarde comme ayant perdu presque entièrement cette odeur, si désagréable aux malades et aux praticiens, sans que les propriétés du produit soient en rien modifiées.

Il est extrêmement important de combattre les douleurs, souvent atroces, qui ne laissent point le moindre répit aux malades et réagissent de la manière la plus fâcheuse sur leur état général. Les injections sous-cutanées de morphine, et surtout Vopium à l'intérieur, produisent de bons effets ; mais bientôt l'action de ce médicament s'épuise par l'habitude (1) : il peut être avantageusement remplacé par la ciguë, qui elle-même n'agit aussi que d'une manière temporaire. — Les applications topiques sur le col, les injections narcotiques, les applications locales de poudre de morphine, d'extrait d'opium, de belladone, de chloroforme, de liqueur des Hollandais (Aran), etc., procurent aussi parfois du soulagement. — Par contre, il arrive malheureusement trop souvent qu'elles ne produisent aucun eli'et. — On a aussi préconisé les douches d'acide carbonique; c'est un moyen qui,

(I) L'opium est prescrit à hautes doses et d'une façon continue par les chirurgiens anglais ou américains : leurs malades deviennent, comme ils le disent, des mangeuses I a opium (opium ealers).

au point de vue de l'atténuation des douleurs, a paru donner quelques résultats favorables et qu'il ne faut pas négliger.

En résumé, le traitement palliatif doit s'adresser aux trois symptômes principaux de la maladie : écoulements, hémorrhagies, douleurs (1).

Pour les écoulements aqueux, muqueux ou muco-purulents : injections vaginales au chlorure de chaux, au sulfate de fer, au borate de soude, à l'alumine, au sulfate de cuivre, etc. S'ils deviennent fétides : permanganate de potasse, chlore, créosote, tannin, acide phénique, thymique, teinture d'eucalyptus, chlorate de potasse, iodoforme surtout.

Pour les hémorrhagies : injections froides de tannin, de créosote, tampons imbibés de tannin, de perchlorure de fer.

Pour les douleurs : chloral, morphine en injections, opiurn.

Enfin, le chirurgien devra chercher à soutenir le plus possible les forces de la malade à l'aide d'un régime réparateur ; or la chose n'est pas facile, car les femmes atteintes de cancer utérin ont le plus souvent une répugnance très grande pour les aliments, la viande en particulier. On variera donc l'alimentation (beef-tea, jus de viande concentré), bouillon, gelée, amers, potions alcooliques et de quinquina, etc.

2° Traitement radical^ dit curatif. — Il peut être tenté lorsque le cancer est limité à la portion vaginale du col, qu'il est possible de l'enlever entièrement, et que la santé de la malade n'a pas subi encore d'atteintes profondes ; peut-être est-il permis dans ces cas d'espérer que la récidive se fera attendre et que les jours de la malade seront prolongés.

Trois méthodes sont employées : 1° les cautérisations ; 2° ['amputation; 3" \e& procédés mixtes.

1° Cautérisations. — Cette méthode, d'une certaine efficacité pour détruire en partie les fongosités et pour arrêter les hémorrhagies, ne saurait être conseillée comme moyen d'extirpation radicale; le fer rouge, en effet, le cautère à gaz, le galvano-caulère (2) ou le thermocautère de Paquelin, ne produisent que des eschares superficielles et nécessitent des applications beaucoup trop nombreuses. Nous croyons même que ce moyen est beaucoup plus nuisible qu'utile; car, après son application, les fongosités se reproduisent avec plus d'intensité : il donne en quelque sorte un covp de fouet à la maladie.

Péan conseille, pour agir plus profondément et entamer plus aisé-

(1) A. Vuillemin, Du Irailement palliatif du cancer utérin, thèse inaug. Montpellier, 1882, n» 25.

(2) A. Guérin, Maladies des organes génitaux internes de la femme, 1878, p. 512.

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — CANCER, 825

ment le tissu du col, l'usage des cautères coupants, petites pelles tranchantes et creuses.

La cautérisation potentielle est préférable. — Le caustique Filhos iigit avec plus d'énergie, c'est-à-dire pénètre plus profondément; mais sait-on toujours où il s'arrête? Par conséquent il peut produire des accidents, 11 en est de môme du nitrate acide de mercure, de l'acide nitrique fumant et de l'acide chromique; ce dernier surtout nous a donné de bons effets pour détruire des fongosités fort saignantes et combattre les hémorrhagies. Quelques chirurgiens emploient la cautérisation interstitielle du col (chlorure de zinc, nitrate acide, etc).

De tous les caustiques puissants, celui que nous préférons de beaucoup est la pâte de Canquoin (chlorure de zinc), qui, disposée en forme de flèches assez aiguës et assez raides enfoncées dans le col (une seule suffit), agit moins comme agent destructeur que comme déterminant une suspension prolongée des hémorrhagies et un arrêt marqué dans la marche de l'atîection, — Demarquay avait mis en vogue ce procédé, «n avait peut-être exagéré l'efficacité; mais il n'en est pas moins vrai qu'il a donné, entre les mains de bon nombre de chirurgiens, des résultats satisfaisants (Polaillon, Gillette),

2" Amputation. — L'amputation du col utérin, proposée en 1780 par Lauvariol, puis exécutée en 1801 par Ossiander, a été surtout introduite dans la pratique par Lisfranc (1), qui, dans une statistique objet de critiques extrêmement vives de la part de Pauly, a annoncé un très grand nombre de succès. Sans insister sur ce point, nous désirons seulement rappeler que ce que nous demandons à l'amputation du col, ce n'est pas une guérison radicale, mais bien une amélioration temporaire.

Examinons cette méthode pour le col (portion sous-vaginale) et pour le col (portion sus-vaginale) ou le corps.

Amputation du col (portion sous-vaginale) (2). — Elle se pratique de plusieurs façons : 1" à l'aide d'instruments tranchants (bistouri, ciseaux, thermo-cautère); 2° avec l'ecrnseur; 3° avec l'anse galvanique ou galvano-caustique thermique.

Avant de passer en revue ces différents procédés, nous devons nous poser cette question importante : Le col doit-il être amputé à la vulve ou surplace? — Bien que l'amputation à la vulve ait été préconisée au-

(1) Lisfranc, Clinique cliirurgicale de la Pitié, t. III, p. 633. Paris, 1843.

(2) On trouvera, sur les indications cL le manuel opératoire relatifs à l'anipulalioii <Ju col, de uouil/reux détails dans les deux travaux, suivants :

a. John Byrn (de Brooklyn), Amputation du col utérin et manuel opératoire, in Société américaine de f/ynécologie, du 30 mai au 1" juin 1877, et Annales de gynécologie de Paris, septembre, 1877, p. 217.

b. Lucien Picqué, De V intervention chirurgicale dans le cancer de l'utérus, thèse conc. agrégation chirurg., 1880.

Irefois par Lisfranc, Récamier, Jobert (de Lamballe), Velpeau, nous pensons, avec A. Le Blond (1) eL la plupart des chirurgiens modernes, qu'il est certainement moins commode, mais de beaucoup préférable de pratiquer Vopéralion sur place. — En attirant l'utérus à la vulve, on exerce sur les organes génitaux internes des tractions déjà fort préjudiciables à la malade, et l'on s'expose de plus à intéresser le cul-desac postérieur, comme cela est arrivé une fois à Robert. Celte ouverture, et par conséquent la pénétration dans la cavité péritonéale, bien que constituant un accident des plus graves, peut cependant ne pas être toujours fatalement mortelle : ainsi Marion Sims, G. Braun (de Vienne), A. Hergott (3 fois), et plus récemment Poiaillon, n'ont pas vu l'ouverture du cul-de-sac rétro-utérin suivie d'accident; néanmoins il est de notre devoir de l'éviter, et il faut, autant que possible, s'abstenir d'amener le col utérin au dehors, manœuvre qui du reste est extrêmement difficile, sinon impossible, à notre avis, quand le col est ulcéré et déchiqueté.

Instruments tranchants. — Pratiquée par Lapeyronie (1766), puis par Ossiander (de Gœttingue) (1801), et en France par Dupuytren et Récamier, l'amputation du col utérin avait surtout été préconisée par Lisfranc (1825), qui le premier en précisa entièrement les règles ('2).

De nos jours elle est encore parfois employée, car elle est rapide et peu douloureuse ; mais, qu'elle soit faite avec le bistouri courbe ou avec les ciseaux, par le procédé circulaire, celui de Sims (amputation cunéiforme à deux lambeaux antérieur et postérieur), celui de Kehrer (cunéiforme à deux lambeaux latéraux), celui d'Huguier (amputation conoïde), d'Héger (amputation en entonnoir), elle expose non seulement à la fièvre traumatique et à la septicémie, mais surtout aux hémorrhagies primitives et secondaires nécessitant le tamponnement et les cautérisations répétées. — Aussi bien des chirurgiens de nos jours l'ont abandonnée (3). — Frédérick Clark (de Brooklyn) (4) se sert de ciseaux courbes à mors dentelés, qui mâchent les tissus au lieu d'opérer une section nette. — Avec le thermo-cautère à lame courbe (5) on agit connme avec le bistouri; mais, selon nous, il est encore bien difficile d'avoir une hémostase complète, et de plus, comme on opère le col étant en place, il est incommode de manier cet instru-

(1) A. Le Blond, De l'ampulation du col de Vutérus (Congrès de Genève, et in Ann. de gynécoL, p. 22, janvier 1878.

(2) Serres, Pathologie et lliérapeutique des maladies pour lesquelles on a prescrit diverses amputations de la matrice, Uicse de conc. de clin. chir. Montpellier, 1834.

(3) G. Monod, La section du col de l'utérus est-elle une opération rationnelle? Ih^si' d'agrégation en chirurgie. Paris, 1833.

(4) F. Clark, in Neiv-Yark Med. Record, 29 mai 1875, p. 381.

(5) Faucon, in Bull, et Mém. de la Soc. de cliir., 28 avril 1880.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — CANGUR. 827

ment au fond du vagin, gêné que l'on est par la fumée intense qui s'échappe (i).

Écrasement linéaire, serre-nœud de Maisonneuve (ligature extemporanée). — Ce moyen de diérèse est un peu plus douloureux et nécessite Tanesthésie, qu'on peut se dispenser d'employer avec l'anse galvano-caustique : il n'oblige pas à abaisser l'organe et donne une surface de section sèche, à la condition d'agir lentement; mais il est souvent difficile de pratiquer l'amputation au point précis où a été placée la chaîne, car elle ne reste pas perpendiculaire à l'axe du col sur lequel elle glisse, — de sorte qu'on laisse, en pratiquant forcément une section oblique, des parties qu'on aurait dû enlever, — ou bien elle s'engage trop avant dans les tissus et expose à l'ouverture du culde-sac postérieur du vagin. Atthill (de Dublin) a consciencieusement publié un fait de cette nature dans lequel la malade succombait trois jours après l'opération (2). Spiegelberg a observé un cas analogue, et dans la thèse de Lassalas (1869) on en trouve encore un d'après lequel, après l'amputation d'un col cancéreux avec l'écraseur, il y eut hémorrhagies suivies de tamponnement, péritonite généralisée et découverte, à l'autopsie, de plusieurs tampons qui avaient pénétré dans la cavité péritonéale par la déchirure du cul-de-sac (3).

La chaîne d'écraseur modifiée par Desprelz (de Saint-Quentin) (4), montée sur des branches libres, ayant la souplesse d'une corde mobile dans tous les sens, peut être introduite facilement à travers les vulves les plus étroites et donne des sections perpendiculaires beaucoup plus complètes. Gourtya fait également usage du serre-nœud, donnant une ligature lentement serrée.

Anse galvano-caustique. — Vemi^loi du fil de platine rougi par l'électricité réunit bien des avantages et semble exposer à des dangers moindres ; aussi entre-t-il de plus en plus dans la pratique gynécologique. — En 1821, Récamier et Pravaz faisaient déjà usage de la galvano-caustique thermique pour détruire les cancers du col. — En 1857, Middeldorpf communiquait à la Société de chirurgie un cas dans lequel il avait enlevé une énorme tumeur cancéreuse du col utérin avec l'anse coupante. — Amussal fils publiait en 1871 un mémoire sur la galvano-caustique appliquée au traitement du cancer du col, et plus récemment L. Labbé (5) signalait les bons résultats obtenus par lui à l'aide de ce procédé. Une observation intéressante d'épithélioma voit) Eustaclie, in Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 24 mars 1880.

(2) Atthill, in The Dublin Journ. Med. Se, Fcbruary 1877.

(3) Lassalas, Trailemenl du cancer du col de l'ulérun, thèse iiiaiig., n" 141. Paris, 1860.

(4) Despretz (de Saint-Quentin), in Bull, de l'Acad. de méd., 8 nov. 188t.

(5) L. Labbé, De Vemploi de la (jalvano-causlique Ikermique dans le Irailement des tumeurs épithéliales du col de l'ulérus, in Ann. de gynécoL, mars 1874, p. 165.

îiïJ» AFFECTIONS DES OKGANES GIÎNITAUX DE LA FEMME.

lumineux du col de l'utérus enlevé par ce chirurgien à l'aide de l'anse galvano-caustiquc a été consignée, entre autres, dans la thèse de Carrèrc (1). — Mentionnons aussi le travail de Polaillon sur le même •sujet {Ann. de gynécoL, juillet 1882). — G. Thomas, Byrne, Trélat, Després, et bien d'autres chirurgiens, ont fait usage de ce moyen et en •ont retiré de grands avantages : ils le préfèrent de beaucoup à l'instrument tranchant et à l'écraseur. — Suivant L. Labbé (2), la section faite avec l'anse galvano-caustique est si rapide (30 à 40 secondes), que l'aneslhésie n'est pas nécessaire : la surface de section est nette, exsangue, et met à l'abri de l'hémorrhagie; de plus, le fil, très maniable et peu volumineux, s'applique in situ sans traction utérine ; enfin les conséquences, telles que fièvre traumatique et chances de septicémie, seraient bien moindres. Quelques-uns pensent même, mais je crois avec trop de complaisance, que ce procédé assure l'immunité contre l'infection putride et la rétraction cicatricielle consécutive.

A. Le Blond [loc. cit., p. lx\), en vue de rendre l'application du fil plus facile, a imaginé un spéculum porte-fil, qui tient de ceux de Cusco et de Ricord, et qui est destiné à disposer l'anse pour ainsi dire automatiquement sur la base de la tumeur : il est en effet très commode.

Procédés mixtes. — Érosion. — Gervis (3), pensant que toute autre méthode est suivie de récidive, a recours à Vérosion, que Courly, qui n'est pas cité par lui, a employée cependant maintes fois. Seulement le chirurgien anglais considère cette méthode comme curative, ce en quoi il a grand tort; tandis que le professeur de Montpellier ne nous la donne, avec raison, que comme traitement palliatif. — Gervis commence par abaisser l'utérus, puis il racle au moyen de la curette tous les tissus végétants qui sont saillants ou qui remplissent le fond de l'ulcération. L'hémorrhagie, qui est souvent assez abondante, diminue selon lui à mesure qu'on poursuit plus profondément. Ge raclage est ainsi continué jusqu'à ce que toute la partie malade soit détruite, — les tissus sains ne se laissent pas enlever par la curette; — puis on cautérise après avec le nitrate acide de mercure, ouate. — Ge chirurgien aurait opéré par ce moyen et avec succès vingt-deux femmes atteintes d'épithéliome, avec un seul cas de pelvi-péritonite consécutive. Nous mettons certainement en doute de pareils résultats.

Gourly (4) se débarrasse d'abord des excroissances les plus saillantes, soit par une ligature élastique, soit par le thermo-cautère courbe, et

(1) Carrère, Quelques considéralions sur . le cancer utérin et son traitement, p. 39. Thèse inaug. Paris, 1871.

(2) L. Labbé, loc. cit. et Bull, de VAcad. de méd., 1875.

(3) Cervis, Traitement de l'èpilhéliome utérin par érosion. — S. Tliomass Hosp. Rcp., IX, p. 1878, et Revue des se. méd. de G. Ilayem, t. X.VI, !2«fasc., p. 557.

(4) Courlj, Paris, congrès méd., 15 nov. 1877.

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — - CANCER. 829

pratique Vévidement du col en creux; mais il dit au moins avec franchise (et c'est bien là l'exacte vérité) qu'il ne prétend pas guérir, mais espère seulement retarder la marche du cancer. — Marion Sims (1), qui rejette absolument l'emploi du galvano-cautère et de l'écraseur, croit aussi que bien des cas de cancer épithélial peuvent bénéficier de l'intervention chirurgicale (même ceux qui sont très avancés), mais à la condition d'enlever la totalité des tissus morbides jusqu'au niveau de l'orifice interne, quand Tépithélioma a envahi jusqu'à ce point. — Il pratique également Vévidement à l'aide du ténaculum, du bistouri, des ciseaux; il résèque toutes les parties atteintes en allant jusque dans le tissu du corps utérin, puis il fait pénétrer comme Courty, dans toutes les anfractuosilés de la cavité conique produite (avec la curette de Récamier ou toute autre spatule), pour déterminer une eschare, divers liquides ou poudres : — chlorate de potasse, chlorure de dnc (chlor. zinc, 15; eau, 30), poudre rouge arsenicale de Rousselot uu celle de frère Côme, liqueur de Fowler ou collyre de Lanfranc, etc. 11 termine par le tamponnement du vagin avec l'ouate imbibée d'une solution saturée de bicarbonate de soude. — Le brome et le sulfate de zinc sont aussi employés par lui.

On pourrait supposer que l'application d'un caustique dans une région aussi rapprochée du péritoine soit de nature à faire courir de grands dangers; il n'en est rien : il se forme un dépôt fibrineux qui protège la séreuse et préserve le plus souvent les malades de la péritonite. — Ce procédé mixte nous a fourni plusieurs fois un résultat satisfaisant, mais il ne faut pas croire cependant que ces traumatismes répétés sur le col ou dans le corps de l'utérus soient toujours inoffensifs. — Berger l'a bien indiqué dans un article ayant trait à une clinique de Verneuil (:2) sur le traitement de l'épithéliome par les cautérisations à Vacide chromigue, et les accidents que peut entraîner la présence d'un tampon dans la cavité du vagin ou dans le col.

Hystébectomie {cancer du corps de l'utérus). Opération de Freund.

« Quant à l'amputation partielle du corps de l'utérus, à l'extirpation de la matrice cancéreuse, qu'il nous suffise de dire qu'elles ont été tentées, mais un succès obtenu par hasard ne saurait légitimer une

(t) Marion Sims, De l'épithélioma du col utérin et de son traitement {Ann. de gynécol., juin et juillet 1880).

(2) Berger, in France médic, 1875, p. 1.

semblable tentative ». — Telle est la phrase qui termine le traitement du cancer de l'utérus dans l'ancienne édition de ce livre. i

Nous avions eu tout d'abord grande envie de conserver simplement et dans toute sa netteté cette sage formule de thérapeutique chirurgicale, car nous restons persuadé que si d'une part l'ovariotomie est excellente, que si d'autre part l'hystéreclomie, pratiquée pour les fibromes, peut encore (quoique beaucoup plus grave) être mise en usage dans certains cas avec profit pour les malades, nous restons persuadé, dis-je, que Vliystérectomie appliquée au cancer du corps de l'utérus est au contraire une détestable opération.

Il faut nous résigner malgré nous à suivre le progrès de la science, puisque progrès il y a, sous peine d'être incomplet, et nous devons dire forcément ici quelques mots de cette opération.

U hystérectornie pour le cancer du corps de l'utérus peut se pratiquer de deux façons, soit par la voie abdominale {hystérectomie abdominale, hystéreclomie sus-pubienne, opération de Freund), soit par le vagin {hystérectomie vayinale, hystérectomie sous-pubienne).

V hystérectomie abdominale, bien qu'elle ait été déjà pratiquée par Langenbeck en 1825 et par Delpech en 1830, porte le nom û! opération de Freund, parce que c'est ce chirurgien de Breslau qui en a réglé les divers temps et qui a cherché à en faciliter le plus possible l'exécution : — c'est la laparotomie semblable à celle qui est faite pour les kystes ovariques ouïes fibromes, avec bien des difficultés en plus; — son principe repose sur la ligature préalable du pédicule avant l'amputation de l'organe. — Trois ligatures sont apposées, la première sur la trompe et le ligament ovarien, la seconde encore sur ce dernier et sur le ligament rond ; la troisième contient aussi une partie du ligament rond et de plus la paroi latérale du vagin ; l'aiguille traverse d'abord la paroi antéro-latérale de ce conduit pour sortir de nouveau par sa partie postéro-latérale et pénétrer dans le pli de Douglas.

Elle a été répétée après Freund et, toujours en Allemagne, par Rocks, Gredi, Léopold, Routh, Spiegelberg; on en trouvera la description dans la thèse de L. Picqué (1).

Bien que Spencer Wells ait vu se terminer favorablement le seul ; exemple qu'il ait opéré; bien que Freund annonce cinq succès sur dix \ cas et qu'il ait été imité en Allemagne et par plusieurs chirurgiens 1 américains, nous repoussons complètement l'hystéreclomie abdominale — en tant qu'opération pouvant être de quelque utilité pour la malade, — car elle expose beaucoup trop à un danger de mort immédiate et ne donne pas, si elle réussit, une survie plus longue que celle qu'aurait eue la femme sans intervention.

(1) L. Picf|ué, /oc. cil., p. 92 et suiv.

ÏUMEUnS DE l'utérus. — CANCER.

En est-il de même de V hystérectoniie sous-pubienne ou vaginale?

Pratiquée autrefois par Sauter (de Constance, 1822), par Blundcll (1828) en Angleterre, et par Récamier (1829) et Dupuytren en France, puis complètement abandonnée, elle a été reprise dans ces dernières années, grâce au pansement antiseptique qui paraît mettre les malades à l'abri des grands dangers auxquels elle les expose, par Siebold, Hennig (1876), Lizars, Billroth, etc. — Utilisée surtout et même presque exclusivement par les chirurgiens allemands, qui, chose assez bizarre, n'avaient accepté tout d'abord l'ovariotomie qu'avec assez de difficulté, elle vient d'être pratiquée en France, à Strasbourg (l)et à Bordeaux. — J. Bœckel a lu récemment à la Société de chirurgie (2) une observation qui témoigne de l'habileté opératoire de ce chirurgien et qui est intitulée : Extirpation totale d'un utérus cancéreux par le vagin. Fistule de l'uretèj^e gauche consécutive. Néphrectomie. Guétnson. Récidive au bout de sept mois. — Et dans une séance ultérieure de la même société (3), Dudon (de Bordeaux) et Démons (de Bordeaux) envoyaient : le premier, deux observations d'hystérectomie pratiquée par la voie vaginale pour des cas de cancer, et le second un travail contenant sept observations (y compris celles de Dudon) d'hystérectomie vaginale pour carcinome du corps de l'utérus. — Les conclusions de ce dernier mémoire seraient que cette opération, sans être applicable à tous les cas de cancer utérin, mérite d'entrer dans la pratique chirurgicale, où elle peut rendre, selon ce chirurgien, de très i^rands services. Dans un de ces faits, la malade, opérée depuis 18 mois, n'avait pas eu de récidive et jouissait encore d'une santé parfaite.

Dans la discussion qui suivit la communication du docteur Bœckel, plusieurs membres de la Société de chirurgie, sans se montrer partisans absolus de cette opération, ne l'ont pas rejetée complètement et auraient môme tendance à y avoir recours dans certains cas, au début, quand le mal est limité, quand l'utérus est encore mobile, surtout si le manuel opératoire, acquérant plus de perfectionnement, permettait un jour de surmonter les difficultés nombreuses qu'elle présente.

L'hystérectomie vaginale consiste à détacher les insertions du vagin au col et à attirer l'utérus au dehors: — Le spéculum de Sims introduit, on exerce sur le col des tractions avec les pinces de Museux, de façon à attirer l'organe le plus bas possible, — ce premier temps est déjà parfois très difficile, et s'il est impossible, on doit renoncer à continuer l'opération. — Quand le col fait saillie au dehors, on retire le spécu-

(1) Si gcograpliiqucmcnt nous commeltons ici une erreur volontaire, on nous accordera volontiers qu'au point de vue scientifique et pratique bien de nos collègues slrasbourgcois sont restés Français.

(2) J. Bœckel, in Bull, et Mém. de la Soc. de chir., séance du i juin 188i.

(3) Dudon et Démons, in Bull, et Mém. de la Soc. de chir., séance du 18 juin 1884.

lum, puis on pratique Vincision transversale du cvl-de-sac postérieur en ayant soin de ne pas s'éloigner de l'organe utérin ; on pénètre, à travers la cavité de Douglas, dans la cavité abdominale, et, après avoir incisé le cul -de -sac antérieur, on cherche à décoller avec un instrument mousse le tissu cellulaire qui sépare l'utérus de la vessie, dans laquelle on a introduit préalablement une sonde. — On fait saillir un ligament large sur lequel on applique une, deux ou trois ligatures doubles avec la soie phéniquée (on sectionne toujours entre deux ligatures), et l'on se comporte de môme pour l'autre ligament large ; on réduit les anses intestinales si elles viennent faire hernie; on fait basculer l'utérus avec précaution, les doigts introduits en crochet, et on l'excise. — Drainage, — J. Bœckel ne fit pas de sutures de la plaie, et pourtant les anses intestinales se maintinrent réduites pendant les jours suivants.

Si cette méthode est moins à rejeter, d'une façon absolue, que l'opération de Freund, elle aura quand môme, je crois, bien de la peine à être admise dans la chirurgie courante, car, sans insister sur le peu de suroiequ'eUe donne à la malade et sur les accidents multiples extrêmement graves auxquels elle l'expose immédiatement, elle offre, entant que mode opératoire, des difficultés très grandes : nous n'avons qu'à citer le danger qu'il y a à blesser le rectum, la vessie, l'urelère (Bœckel), et de gros vaisseaux très importants, dont l'hémorrhagie ne peut être arrêtée que par des pinces appliquées presque au hasard, etc.

Si l'opération de Freund doit être repoussée entièrement, si l'hystérectomie vaginale peut être envisagée d'une façon un peu moins sévère, doit-on même, en dernière analyse, accepter sans conteste toutes ces opérations palliatives ou plutôt incomplètes, faites sur le col et portant même sur le tissu malade? — Une discussion récente qui a eu lieu à la Société de chirurgie (2 juillet 1884), à la suite d'une communication de Gallard, dont la compétence gynécologique est connue, semblerait le laisser croire; nous ne pouvons nous associer à cette manière de voir, ni regarder ces amputations incomplètes du col (bien trop souvent pratiquées à notre avis) comme absolument inolTensives. — Opérer si le mal est limité au col et bien limité, ce qui malheureusement est le cas le plus rare ; — repousser le plus souvent toute intervention chirurgicale proprement dite si le corps est envahi et si les culs-de-sac du vagin sont pris, — et parer toujours aux accidents (d'hémorrhagie et d'intoxication), soit par des cautérisations bien faites, précédées ou non d'abrasion, soit par des pansements, qui diminuent ces phénomènes d'aulo-inoculation sans espoir de guérison complète sans doute, mais au moins sans grand danger et presque toujours avec soulagement; — en un mot, traiter le cancer utérm (Labbé) comme le médecin traite la phthisie pulmonaire, en essayant de prolonger la vie des malades sans les guérir radicalement : telles

TUMEURS DE l'uTÉRUS. — KYSTES. 833

sont les conclusions thérapeutiques auxquelles nous devons nous arrêter ici dans un ouvrage pratique comme celui que nous annotons.

Une question importante est celle qui a trait à la thérapeutique du cancer du col utérin dans le cas où il se complique de grossesse. C'est là un sujet complexe pour lequel les chirurgiens ont donne des solutions bien différentes. — Chanlreuil (1), comme Zweifel, conseille l'opération césarienne, et cite un auti'c exemple dû à Guéniot, dans lequel, !2,i'âce à des incisions multiples du col, on put, à l'aide du forceps, extraire un enfant vivant; la mère vécut quarante jours et succomba ;\ la cachexie cancéreuse. — D'autres praticiens, et parmi eux Valenla ie Laibach, sont partisans de la crâniotomie. — Benicke (2), Schrœ- .ler, Gohnslein, se déclarent pour l'extirpation de la tumeur avant le travail, et pensent que l'on ne doit considérer les cas oii l'accouche- [iient s'est terminé spontanément que comme exceptionnels. — Dans un bon travail sur ce sujet, E. Herman (de Londres) (3) s'appuie sur '80 cas pour penser que le cancer des voies génitales est défavorable ,1 la conception et a de grandes tendances à provoquer la mort du iœtus, car le néoplasme affecte, d'une façon générale, une marche beaucoup plus rapide. Cet auteur, comme les précédents, préconise l'intervention au cours de la grossesse et même pendant le travail. Si

on a attendu, et que le travail ne s'effectue pas, .il conseille l'opéra-

on césarienne.

[1 ne faut pas, à notre avis, poser de règles absolues à cet égard, et e chirurgien doit subordonner sa conduite aux conditions de l'individu. — Dans tel cas, des incisions suffiront, aidées du forceps, pour terminer l'accouchement; — dans tel autre, la crâniotomie, ou plutôt l'opération césarienne devra être pratiquée. Mais nous croyons, avec Ebell, dont les idées sont plus conformes aux données de la pratique, iju'w'rte opération faite avant le terme de la grossesse prédisposera pres- 'jue toujours à un accouchement prématuré, et qu'on devra, à moins 'l'indicalions tout à fait spéciales, s'en abstenir absolument.

§ XI. — Kystes de l'utérus.

On les divise en ceux du col et ceux du corps. Les premiers, toujours glandulaires ou muqueux, sont accessibles au chirurgien par le conduit vaginal; les seconds (séreux ou composés) donnent cette grande classe.

(1) Chantreuil, in Cas. des hôpit., 19 avril 1873.

(2) Uenkkc, in Zeilsclir. fur Geburls. und Frauenlc, Bd. I, H. 2; et Revue des se. inéd le G. Hayein, 15 oct. 1878, p, 563.

(3) E. Ileriiian, in Obdeirical Socielij, 1879.

NÉLATON. — PATII. CUIR. VI — f-/!

de tumeurs mixtes, dites fïbro-kyatiques, sur lesquelles on a souvent discuté, au point de vue de leur nature intime et au point de vue du traitement, et qui rentrent entièrement dans l'histoire de l'hystérecfomie déjà décrite.

A. — Kystes du col {kystes muqueux ou glandulaires).

Anatomie PATHOLOGIQUE ET Pathogénie. — Décrite surtout par Huguier (1), cette variété de tumeurs se rencontre sur les deux lèvres du col et au pourtour de l'orifice utéro-vaginal, dans l'intérieur de l'organe, au niveau de l'orifice supérieur, et enfin sur les limites inférieures de la cavité du corps de l'utérus. — Les uns font saillie dans le vagin ; d'autres sont cachés dans la cavité du col. Les premiers sont superficiels, recouverts seulement par la membrane muqueuse ; les seconds, profonds, sont situés dans l'épaisseur môme du tissu de l'organe. Leur nombre est variable. Quelquefois il n'existe qu'un seul kyste, d'autres fois on en compte deux, trois, quatre, et même davantage ; leur volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une petite noix; les kystes superficiels, en se développant, peuvent se pédiculiser et devenir polypes. Nous les avons décrits plus haut.

Ces petites tumeurs sont composées de deux enveloppes, l'une interne, mince, transparente, très vasculaire ; l'autre externe, celluleusc. Les kystes profonds sont recouverts d'une couche de tissu utérin. Quelques-uns sont percés d'un petit pertùis qui laisse échapper un liquide albumineux, clair, épais, filant, gélatiniforme, semblable au mucus sécrété par les glandes du col.

Le tissu de l'utérus qui entoure ces kystes et la membrane qui les recouvre sont presque toujours plus rouges, plus injectés que les parties voisines ; le col de l'utérus est lui-même hypertrophié.

Ces tumeurs se forment dans les glandes du col de l'utérus, qui paraissent avoir subi un développement anormal aux dépens d'un culde-sac ou d'un conduit extérieur peut-être oblitéré,

Symptomatologie. — Au début, on n'observe fort souvent aucun trouble fonctionnel appréciable ; les malades éprouvent bientôt une leucorrhée parfois très abondante ; la menstruation est irrégulière, el l'on voit des hémorrhagies survenir dans l'intervalle des règles, sous l'influence d'un excès de fatigue, du coït, etc. Chez d'autres il n'y a qu'un écoulement sanguin peu abondant, mais continuel ; — sensation

(1) Iluguier, Des kystes de la malrice el du vagin el des polypes utéro-folliciilaii es, in Mém. de la Soc. de chir., 1849, t. I, p. 37 et 2-19, cl Traité de l'Iiystéromélrie, Paris, 1865.

TUMEURS DE l'UTÉRUS. — KYSTES. 835

de gêne; quelquefois douleurs à la région hypogastrique, aux lombes, à la partie supérieure des cuisses.

Si le kyste fait saillie dans le vagin, h l'orifice du col ou dans sa cavité dilatée, on constate par le toucher et par l'examen du spéculum une tumeur souple, molle, semi-fluctuante, arrondie, lisse, dépressible. Lorsqu'il est recouvert d'une couche de tissu utérin, la dépressibiiité manque, et l'on peut croire à l'existence d'un corps fibreux de Tulérus. Le toucher est assez souvent suivi d'un écoulement de sang.

Lorsque le kyste est inaccessible au doigt et à la vue, le diagnostic devient très difficiLe, bien que l'on constate une déformation du col utérin, de la congestion, etc.

LsLinmxhe de ces kystes est extrêmement lente. Il est probable, si l'on en juge par les traces de déchirure que l'on a trouvées, qu'un certain nombre de ces tumeurs s'ouvrent spontanément, se vident, et guérissent pour être bientôt remplacées par d'autres produits analogues.

Le DIAGNOSTIC est très obscur lorsque le kyste est encore enfermé dans la cavité utérine; il n'en est plus de même lorsqu'il est acces- >ible.

Le PRONOSTIC n'est grave que lorsque la maladie est méconnue, c'està-dire quand le kyste siège dans un point élevé de la cavité du col utérin ou qu'il est situé profondément dans le tissu de l'utérus.

Traitement. — L'incùion simple suivie de cautérisations suffit pour les petits kystes situés au voisinage du col. — L'excision à l'aide de forts ciseaux courbes est indiquée toutes les fois que le kyste est pédiculé. — L'emploi de la curette et les cautérisations répétées conviennent dans le cas de tumeurs multiples.

B. — Kystes du corps de l'utéhus.

L'histoire des kystes du corps utérin est assez mal connue, car elle est encore entourée de grandes obscurités en ce qui concerne leur 'Hude anatomique, pathogénique et clinique; aussi n'en dirons-nous que quelques mots. — Quant à leur mode de traitement il a trait uniquement à Vhystérectomie (1), que nous avons décrite à propos des fibromes et du cancer de l'utérus.

Nous les diviserons en kystes sous -péritonéaux, kystes de l'uiérus vrais ou kystes de l'utérus proprement dits, cl tumeurs fibro-kijstiques. C'est

(I) Les opérations faites pour les tumeurs l^ystiqucs ou fibro-ltysliqucs scinlilcnt 'lonncr de meilleurs résultats que celles que l'on pratique pour enlever des tumeurs entièrement solides (Duplay, Péan).

d'après les travaux qu'en ont publiés Péan et Urdy (i), Boinet (2), Demarquay et 0. Sainl-Vel (3) et Lebec (4), que nous transcrivons les détails suivants.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Les kystes sous-périlonéaux se développent immédiatement sous le péritoine, dans le tissu cellulaire sous-séreux, et peuvent s'étendre jusque dans les ligaments larges, entourant quelquefois complètement le col de la matrice (Niinn). Peu volumineux, ils sont presque iou]o\ivi multiples et coexistent souvent avec des myomes (ïanner). Constitués uniquement par une collection de sérosité, ils ont comme parois, d'un côté le tissu uiérin, et de l'autre le péritoine plus ou moins altéré dans sa texture; ils adhèrent à l'utérus par une large base. On y rencontre de la sérosité pure ou sanguinolente.

Les kystes vrais ou proprement dits (de l'utérus) naissent et se développent dans l'épaisseur des parois utérines (tumeurs utéro-cysliques, Boinet). Ils diffèrent complètement des précédents, et se rapprochent plutôt des géodes que nous décrivons dans la troisième variété suivante. Ils occupent surtout le fond de l'organe, dont les parois normales ou atteintes de dégénérescence graisseuse ou granuleuse constituent la poche. Le contenu est filant, jaunâtre ; on y rencontre parfois du sang presque pur. — Cette forme esttrèsrare, on n'enconnaît guère que trois ou quatre exemples. — Demarquay.(5) en a décrit un cas remarquable par sa simplicité, et Péan (6) en cite un autre suivi de guérison, qu'il opéra en présence de Spencer Wells et qui siégeait dans le fond de la paroi latérale droite de l'utérus. — • Ces kystes se compliquent de kystes sous-péritonéaux, de tumeurs kystiques de l'ovaire ou du ligament large, de myomes utérins interstitiels et sous-péritonéaux; ce qui rend naturellement leur histoire clinique spéciale bien obscure et si difficile à dégager de ce qui a trait, comme symptômes, à toutes ces variétés de tumeurs.

(1) Péan cl Urdy, De l'hystérotomie. De l'ablation partielle ou totale de l'utérus par la fjastrolomie. — Etude sur les tumeurs qui peuvent nécessiter cette opération, 25 fig., 4 plaiiclies, Adrien Dclaliaye, 1873.

(2) Yio'\nQ.i,PaUwlogie de l'ovaire, ^ri. An Diclionn. encijcl. des sciences méd., t.XIX, 1" partie, p. 56 et suiv. et 153 et siiiv. — Boinet, De la gaslrolomie dans les cas de tumeurs libreuses utérines inlerslitielles et dans les tumeurs fibro-cysliques. Mémoire présenté à l'Académie de médecine le 26 avril 1870, in Gaz. Iiebdoni. de méd. et de chir., 1873.

(3) Demarqiiay et 0. Saint-Vel, Traité clinique des maladies de Vulérus, 187G, p. -Su et suiv. ^

(4) Ed. Lehcc, Eludes sur les tumeurs ftbro-liysliques et les kystes de l'utérus, ave: 2 pl. en litiiogr. Tlicse inaug., Paris, 1880.

(5) Dcmarqiiay, Tumeur kystique de l'utérus prise pour un kyste de l'ovaire. Gastrotomie. Ablation parlielle de l'utérus. — Mort trente-six heures après l'opération. — Examen histologique fait par Bouchard. In Union médicale,l8Q8, a"' 113 et llô, p. i'^^ et suiv.

(6) Péan et Urdy, loc. cit., p. 'J5.