VICES DE CO^FORMAÏION DE LA VESSIE

Afin d'empêcher l'écoulement incessant de l'urine sur les vêlements, sur la peau de l'abdomen, des cuisses, etc., plusieurs appareils ont été imao'inés. Un des plus ingénieux est celui qu'on doit à l'invention de Jurine : il se compose d'une cuvetle en argent, qui couvre sans la oucher la partie convexe de la vessie, et qui, en diminuant de largeur, s'adapte parfaitement sur le contour du pubis dont elle suit la forme et l'inflexion jusqu'auprès de l'anus; dans la partie la plus basse de cette cuvette se trouve un fond évasé en forme d'entonnoir, qui se termine à l'extérieur par un trou ou petit ressort sur.lequel se monte une vessie en gomme élastique. André Bonn, professeur à Amsterdam, a appliqué cet appareil avec succès sur un nommé Mathieu Isem, de Cologne, qui, au moyen de ce réservoir, put quitter des habits de femme qu'il portait auparavant.

Dubois et Dupuytren se proposèrent sur un très jeune enfant de protéger la tumeur au moyen d'une plaque concave, et de rapprocher le pubis au moyen d'un bandage ; mais l'enfant ne vécut que trois semaines.

Pipelet conçut le projet de porter dans les uretères des sondes d'argent ou de gomme élastique, qu'il aurait fait pénétrer assez profondément, et lorsque les parties auraient été habituées à la présence de ces corps étrangers, il eût fait communiquer le pavillon de la sonde avec un petit réservoir en cuir bouilli, soutenu à l'aide d'une ceinture. Le jeune homme, qui avait treize à quatorze ans, ne voulut point se soumeltre à celte opération, l'introduction de la sonde étant douloureuse.

Brescheta essayé d'introduire des sondes dans les uretères; on fut obligé de cesser ces tentatives, à cause des accidents qu'elles causaient.

Le cathétérisme des uretères n'estcependant pas toujours;douloureux, parfois même il a pu être fait sans déterminer le moindre accident ; c'est ce que nous avons vu chez un malade observé par M. J. Boux, de Toulon (1) ; un cathéter introduit dans chacun des conduits excréteurs de l'urine, pouvait être senti ù l'aide du doigt porté dans le rectum.

Traitement chirurgical. — On a proposé un grand nombre d'opérations pour rendre supportable l'exstrophie de la vessie.

Simon (1852) proposa de faire déboucher les uretères dans le rectum ; Lloyd voulut établir une communication directe entre la vessie et le rectum. Ces opérations furent suivies d'insuccès complets et doivent être complètement abandonnées.

Avant de parler de la méthode auloplastique qui est la seule pouvant donner de vrais résultats, nous citerons le projet de Gerdy.

Ne serait-il pas possible, comme Gerdy l'avait conçu, d'aviver, dans certains cas, les bords de laplaie, etde les réunirau moyen d'unesulure

(I) Gaz. hebdom., 1851, t. I.

AFFRCTIONS DE l'aNUS ET DU RECTUM.

enchevillcc jusqu'au pubis; et dans d'aulres où la tumeur serait trop considérable, aprèsavoir refoul6celle-cidu côté de l'abdomen del'extérieurùl'inlérieur, de disséquer la peau et d'en réunir les bords an moyen de la suture enchevillée, puis de développer peu à peu la cavité de la vessie au moyen d'une vessie artificielle introduite vide dans le sein de la vessie naturelle, pour dilater peu à peu, après réunion obtenue, la vessie malade au moyen de la vessie artificielle que l'on insufflerait ? Enfin, ne serait-il paspossible, si l'on obtcnaitparce procédé la fermeture de la vessie et sa dilatation, d'obtenir encore, dans certains cas, la fermeture de Turèthrc sus-pénien, en avivant les bords latéraux et les réunissant sur une sonde au moyen de la suture enchevillée? Si l'on était assez heureux pour réussir ainsi, il serait plus aisé d'adapter un urinoir en gomme élastique que tout autre bandage,

La première indication à remplir chez le malade qui avait suggéré cette méthode, était de refouler la paroi postérieure de la vessie. Cet organe était un peu mobile, on pouvait le repousser légèrement dans l'abdomen, on songea à employer la compression. On commença, le 2 avril, en appliquant sur les deux fongosités qui constituaient la terminaison des uretères, deux compresses pliées en plusieurs doubles, et maintenues par un tour de bande circulaire autour du tronc ; mais la compression était trop douloureuse, d'ailleurs elle empêchait l'urine de se porter au dehors.

On recommença le jour suivant avec la charpie, afin d'absorber l'urine et de faire une compression plus douce; mais on fut encore obligé d'abandonner ce moyen trop fatigant pour le malade. Il fallait donc renoncer à toute tentative d'opération analogue à celle qui avait été conçue ; mais ne pouvait-on rien faire pour ce malade : c'est alors que Gerdy pensa qu'il y aurait peut-être possibilité de favoriser la formation d'un réservoir pour l'urine, et d'appliquer sur la paroi abdominale antérieure une boîte destinée à former à la petite poche une paroi antérieure; de cette manière, l'urine aurait pu s'accumuler dans une espèce de vessie factice, moilié organique et moitié métallique. Parlant de ce fait, à savoir que les uretères étaient peu sensibles, il songea à exciser les deux mamelons qui venaient remplir la petite poche formée par la paroi postérieure de la vessie. Dans la prévision de quelque accident qu'on ne pouvait prévoir, puisque jamais semblable excision n'avait été pratiquée, Gerdy ne coupe que 2 ou 3 millimètres de l'uretère, d'un seul côté, c'est-à-dire un dixième du mamelon seulement. Le malade ne ressentit aucune douleur, il saigna très peu; la muqueuse de l'uretère était parfaitement saine ; le malade fut mis à la diète absolue (8 avril). Dans la journée, il a eu de la fièvre, il se plaignait le lendemain d'une douleur très vive dans le rein gauche : c'est le côté oîi l'excision a été faite. Il n'a pas uriné depuis la veille au soir.

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du côté où l'excision a été pratiquée. Ventouses scarifiées, à palettes, à la région du rein gauche et sur le trajet de l'uretère j diète absolue. Le 10, un peu de soulagement; la douleur du rein est moins vive ; mais elle s'est étendue sur toute la longueur de l'uretère. Le malade a eu un peu de frisson, le pouls est plein, 100 pulsations par minute, nouvelle application de ventouses scarifiées. Le 11, le malade est plus mal ; il a une soif vive; l'excrétion de l'urine ne se fait plus du côté de l'incision; il exhale une odeur urineuse; pouls à 120. Le malade est pâle, il a le visage couvert d'une sueur froide ; il éprouve toujours de la douleur dans la région du rein ; il ne souffre point dans la région de la vessie. Nouvelle application de ventouses scarifiées. Le 12, son état s'est encore aggravé, il a eu du frisson depuis la veille au soir, il a eu constamment du délire ; l'excrétion de l'urine ne s'est pas rétablie du côté de l'excision ; le pouls est extrêmement petit et fréquent; le malade ne peut plus rendre compte de son état ; il succombe le 13 dans la journée.

A l'autopsie, on trouve le mamelon sur lequel l'incision avait été pratiquée un peu noirâtre au sommet, une légère inflammation du péritoine, surtout au niveau du rein et des uretères du côté gauche. L'uretère de ce côté a le volume de l'intestin grêle d'un fœtus : on trouve le rein très volumineux et renfermant une très grande quantité de pus. La substance tubuleuse est presque entièrement détruite par la suppuration ; l'uretère est rempli de pus mêlé d'urine; la couleur du rein est d'un violet extrêmement foncé ; il en est de même de l'uretère dans toute l'étendue de son trajet; le tissu cellulaire environnant est plus dur qu'à l'état normal, et présente également une coloration noirâtre. Cette triste expérience et les douleurs que fait ressentir le calhétérisme prouvent donc.que dans les tentatives de guérisond'exstrophie de vessie, il faut avant tout respecter les uretères et éviter les solulions de continuité de ces conduits ; aussi nous associons-nous à la réserve de M. J. Roux, qui n'a pas voulu, comme il en avait d'abord eu l'idée, perforer les uretères par le rectum afin de faire arriver l'urine dans l'intestin.

M. J. Roux essaya, à l'aide d'un vaste lambeau cutané, taillé sur le scrotum considérablement élargi par deux hydrocèles, de couvrir la tumeur vésicale, d'aviver les téguments abdominaux autour de la surface muqueuse, et de réunir ainsi son lambeau de manière à en faire la paroi antérieure d'un réservoir pour l'urine ; de transformer ainsi à l'aide de l'auloplasfie la gouttière urélhrale en un canal que fermerait et ouvrirait un constricteur élastique. Cette opération fut exécutée avec tout le talent que l'on connaît à l'habile chirurgien de Toulon (1).

(I) Union méiL, loc. cit., 1853

AFFECTIONS DR l'aNUS ET DU RECTUM.

mais la gangrène détruisit la plus grande partie du lambeau, il ne resta qu'une bande cutanée h la partie inférieure. M. Roux l'utilisa en formant avec elle un canal cutané propre à maintenir sur la tumeur vésicale un appareil capable de la protéger, de recevoir les urines et de permettre de les émettre à volonté au dehors.

Le lambeau scrotal fut divisé par une incision transversale et la verge fut attirée par cette boutonnière, il forma alors la partie supérieure d'un canal dont la gouttière uréthrale constituait la partie inférieure. On put ainsi appliquer sur la vessie exstrophiée un urinai en caoutchouc qui permit au malade de porter des vêtements d'homme, et depuis il n'exhalait plus l'odeur urineuse comme avant l'opération.

FiG. 2 — Procédé de Richard, tracé des incisions. A, tracé résultant d'un lambeau abdominal renversé et couvrant la vessie par sa face externe; C, lambeau scrotal applique sur la face saignante ;B, lambeau abdominal rabattu; D, tracé du scrotum-

Ad. Richard pratiqua l'opération suivante : il tailla sur la paroi abdominale un lambeau capable de recouvrir toute la surface de la vessie; ce lambeau renversé, présentant à l'intérieur sa face cutanée et à l'extérieur sa surface sanglante, fut recouvert par un lambeau taillé sur la peau du scrotum, et que l'on fit glisser en haut après l'avoir détaché sur les parties latérales. Huit jours après l'opération, le malade succomba à une péritonite, les deux lambeaux scrotal et péritonéal étaient dans toute leur étendue agglutinés et l'on éprouvait même quelque difticulté à les séparer.

Depuis les tentatives faites par ces deux chirurgiens, plusieurs procédés ont été proposés par Holmes, Pancourt, Ayres, Wood, mais nous ne décrirons que celui de Thiersh et celui de Léon Lefort qui