VICES 1)E CONFORMATION DE LA VKSSIE

nous semblent les plus complets. Dans un premier temps, Thiersh taille un premier lambeau latéral : une incision suit exactement le bord correspondant de la surface vésicale jusqu'à la racine de la verge. Une seconde incision faite parallèlement à la première, mais plus en dehors, descend jusqu'à l'arcade fémorale. On dissèque le lambeau des parties profondes en rasant les gaines musculaires et l'aponévrose. On soulève le lambeau avec un corps quelconque et on attend un mois avant de pratiquer le second temps.

Alors on sectionne le bord supérieur du lambeau que l'on incline de dehors en dedans et de haut en bas pour recouvrir la surface vésicale. On avive le pourtour de la surface vésicale et on le suture avec Texlrémité du lambeau. Le troisième temps a pour but de reformer la paroi supérieure du canal de l'urèthre ; pour y arriver on fait, à la base du prépuce, une boutonnière dans laquelle on glisse le gland ; puis, attirant le prépuce on le suture avec la lèvre inférieure du lambeau qui a recouvert la vessie.

Malgré lalargeur que l'on a donnée au lambeau, on n'a jamais recouvert toute la vessie, aussi faut-il retailler un second lambeau pour fermer la partie supérieure de l'organe. Ce second lambeau est taillé avec les mêmes précautions que le premier. Lorsque le lambeau bourgeonne ainsi que les bords restant de la surface vésicale, on rabat le lambeau qu'on suture à tout le pourtour de la vessie et au bord supérieur du premier lambeau.

Procédé de M. L. Lefort (Soc. de chir., séance du 20 décembre 1876). 1''' temps. — Dissection à la face inférieure de la verge, du prépuce

Fk;. 3. - Prépuce ramené au-dessus du gland, 1" Icmps du procédé de L. Lefort.

et de la peau dans une étendue de 2 centimètres sans aller jusqu'au scrotum. Le prépuce étalé et déplissé, on fait, à sa base adhérente,

AFFECTIONS DE L'aPPAHEIL UUINAIIIE.

une incision longitudinale parallèle à la verge. A travers la boutonnière, on fait passer le gland de (elle sorte que le prépuce se trouve maintenant appliqué sur la face inférieure de la muqueuse vésicale.

2^ temps. — Dissection d'un lambeau abdominal sus-vésical seraicirculaire par une incision en croissant dont les angles descendent jusqu'au milieu de la vessie. Le lambeau est renversé, de sorte qu'il présente sa surface épidermique à la vessie, et il est suturé avec le prépuce de la manière suivante : le prépuce est dédoublé et, entre ses deux feuillets, on place le bord du lambeau abdominal, qui est retenu par des fils d'argent maintenus par une suture enchevillée faite

FiG. 4. — Formation et suture du lambeau abdominal.

avec deux bouts de sonde dont l'un est dans la vessie et l'autre à la surface extérieure.

Le lambeau abdominal était un vaste pont et sur les côtés il y avait une ouverture en forme de fente qu'il fallait oblitérer. Dans la séance où l'on avait taillé le lambeau abdominal, M. Lefort oblitéra la fente gauche. Pour y parvenir, M. Lefort fit, sur la partie des téguments placés en dedans du passage du cordon spermatique, deux incisions transversales, l'une supérieure correspondant au bord inférieur du lambeau abdominal rabattu, l'autre au niveau du gland. Une incision oblique parallèle au bord inférieur gauche de l'exstrophie vésicale, réunit les deux premières incisions. Il détacha, dans une étendue d'un centimètre, ce lambeau quadrilatère, dont le bord externe se continuait avec la peau de la région inguinale, et vint le réappliquer sur le lambeau abdominal et sur le prépuce avivé. La suture fut faite comme pour celle du lambeau abdominal et du prépuce. Six jours après, on relira les sondes et la réunion était complète

PLAIES DE LA VliSSlE. !2ll

3= temps. — Destiné à oblitérer la fente droite restée perméable : aviveraent du bord externe du tablier recouvrant la vessie et formation d'un lambeau externe semblable au précédent qui fut suturé sur le lambeau abdomino-préputial h l'aide de deux bouts de sonde dont l'uno, celle engagée dans la vessie nouvelle, sortait par l'ouverture située entre le lambeau préputial et le gland. La réunion était complète le sixième jour.

Ce qu'il faut bien faire remarquer, c'est que l'opération, comme l'a dit M. L. Lefort, n'a pas pour but de reconstituer une vessie normale avec son sphincter, mais de constituer un réservoir m.uni d'un orifice

FiG. 5. — Formation des lambeaux latéraux.

étroit permettant de conduire l'urine et toute l'urine dans un appareil mécanique destiné h la recevoir.

Le malade, qui a fait l'objet de cette belle opération, sortit de l'hôpital avec un appareil en caoutchouc terminé par un réservoir placé au niveau delà cuisse. L'incontinence d'urine subsiste complètement. Mais grâce à l'opération qui fut faite, l'appareil s'applique très exactement sur les parties, l'urine ne vient plus souiller la région et le malade peut gagner sa vie eh travaillant, aussi ne doit-on pas chercher à former un méat urinaire, car n'ayant pas de sphincter vésical le malade n'y gagnerait rien (Lefort).

AFFECTIONS DE L'aNUS LT DU RECTUM.

ARTICL15 IV

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA YESSIE

Les plaies de la vessie n'ont été bien décrites que dans ces derniers temps, c'est à peine si dans les anleurs anciens et même dans ceux du siècle dernier, on trouve quelques observations sur celte sorte de lésion ; cependant Louis avait déjà fait quelques remarques intéressantes sur ce sujet, etChoppart lui consacre un chapitre assez complet. On trouve dans les auteurs classiques et surtout dans les recueils périodiques, quelques faits nouveaux; mais parmi les travaux les plus importants publiés sur ce sujet, nous signalerons un mémoire de Larrey(l), un autre de M. Demarquay (2), un rapport de M. H. Larrey(3), enfin la thèse de M. Houël (4). Dans ce dernier travail se trouvent parfaitement résumés les faits et les doctrines concernant le sujet qui nous occupe.

Les plaies de la vessie peuvent avoir lieu par instruments piquants, tranchants ou contondants ; à ces dernières appartiennent surtout les plaies d'armes à feu; elles intéressent ou non le péritoine qui, comme on le sait, enveloppe incomplètement la vessie.

Les plaies sont : 1° simples, uniques, n'intéressant qu'une paroi du réservoir urinaire ; doubles quand la vessie est perforée de part en part; 3° enfin elles peuvent être compliquées de lésions des organes environnants, ou de la présence de corps étrangers.

Étiologie, — Cachée profondément derrière les pubis, la vessie à l'état de vacuité est rarement atteinte par les corps vulnérants ; pour qu'un semblable accident se produise, il faut que l'instrument pénètre d'avant en arrière par la paroi abdominale ou de haut en bas ; d'arrière en avant par le plancher du bassin ; ou que, mue avec une grande violence, il traverse la ceinture pelvienne. C'est donc dans la plupart des cas, lorsque la vessie est distendue par l'urine, que l'on observe les plaies simples de ce viscère. Larrey a fait remarquer que rhez les

(1) Larrey, Mém. sur les plaies de la vessie el sur certaini corps étrangers restés dans ce viscère, in Mém. de chir. milit.,t. IV, p. 285, in-8°. Paris, 1817.

(2) Demarquay, Mém. sur les plaies de la vessie par armes à feu, in jl/éJ?i. delà Soc de chir., t. II, p. 289, in-i". Paris, 1851.

(3) H. Larrey, Rap. sur le mém. de M. Demarquay, ibid., p. 328.

(-i) Houel, Des plaies et des ruptures de la vessie, Thbse, Coticonrs pour l'agrégation,

combattants emportés par l'ardeur de l'action qui leur fait oublier de satisfaire au besoin d'expulsion, la vessie est presque constamment pleine d'urine, remonte dans la cavité abdominale et fait saillie audessus du pubis. Cet état de vacuité ou de distension est très important à étudier au point de vue de la nature des plaies de la vessie.

Le péritoine, qui ne recouvre que la face supérieure de la vessie et les parties les plus élevées des faces postérieure, antérieure et latérale, dans le cas de plénitude exagérée, se trouve soulevé, et permet de comprendre comment un corps vulnérant qui pénètre au-dessus du pubis peut arriver jusque dans le réservoir urinaire sans léser la membrane séreuse. M. Demarquay a fait voir qu'en arrière, quelle que soit cette distension, le cul-de-sac péritonéal n'est en rien modifié dans ses rapports avec la vessie, à cause de la présence de l'aponévrose prostato-péritonéale.

Les instruments piquants et tranchants ne peuvent atteindre la vessie que par la partie antérieure ou par sa partie profonde en traversant le périnée, le rectum ou le vagin; dans ces deux derniers cas il perfore les cloisons recto ou vésico-vaginales. Les plaies peuvent encore être produites par un instrument qui pénètre par l'urèthre; dans ces dernières la solution de continuité se fait de Tintérieur à Textérieur, c'est ce qui arrive lorsque la vessie est perforée par des instruments de lithotritie défectueux, ou manœuvrés par des mains inhabiles ; ce sont des plaies de ce genre que l'on observe lorsqu'une sonde est poussée avec trop de violence dans le réservoir de l'urine. Enfin, terminons cet exposé rapide en signalant ce fait, à savoir que la vessie peut être perforée par un corps étranger tombé accidentellement dans la vessie, par une sonde à demeure, et qu'elle peut l'être enfin, mais de dehors en dedans, par un corps étranger contenu dans le rectum ou dans le vagin. Ici ce ne sont pas des plaies, mais des ulcérations, ainsi qu'on en observe dans tous les organes creux oij séjournent des corps étrangers.

H existe un certain nombre de plaies de la vessie qui sont faites par le chirurgien dans un but thérapeutique, soit pour aller chercher un calcul ou un corps étranger dans la vessie, soit pour ouvrir un passage à l'urine dans le cas de rétention absolue; ces solutions de continuité seront .étudiées avec les opérations qui les ont nécessitées, nous n'avons ici à traiter que des plaies accidentelles. Celles-ci diffèrent d'ailleurs fort souvent par leur siège; dans les solutions de continuité consécutives à des opérations, les incisions sont faites dans des points tels que l'urine puisse facilement s'écouler au dehors; elles sont droites afin de prévenir l'infiltration urineuse si commune à la suite des plaies tortueuses; enfin, à moins d'accidents, il ne doit pas y avoir de lésion du péritoine.

AFFECTIONS DE L'aPPAUEIL URINAIIŒ.

Les plaies contuses de la vessie sont plus fréquentes que les plaies par instruments piquants ou tranchants, elles sont de deux ordres : les unes sont des plaies contuses proprement dites, les autres sont les plaies par armes à feu.

Les plaies contuses proprement dites et les contusions sont causées par des chutes, par des coups portés sur la région de la vessie, par la pression de la tête du fœtus et les instruments d'obstétrique ; elles sont bien moins fréquentes que les sohitions de continuité produites parles projectiles lancés par la poudre à canon. En effet, comme les instruments tranchants ou piquants, les balles, les biscaïens, etc., traversent les parties molles, en outre ils peuvent briser la ceinture osseuse pelvienne, et venir perforer la vessie dans tous les points de sa surface. Dans quelques cas ils percent la vessie sans intéresser le péritoine, c'est ce qui arrive lorsqu'ils pénètrent par la région hypogastrique, la vessie étant distendue par l'urine ; mais le plus souvent, ces lésions sont accompagnées de délabrements considérables et compliquées de fractures des os du bassin, de blessures du rectum, de l'urèthre, des organes génitaux, etc.

Enfin, dans quelques circonstances rares, l'action du projectile s'épuise sur la paroi de la vessie, il y a simplement contusion. Cette lésion, lorsqu'elle est peu profonde, guérit comme les contusions des autres organes ; dans le cas contraire, la partie blessée est frappée de mort, tombe, et il reste une perforation de la vessie.

Symptgmatologie. — Lorsque la vessie est perforée, si le réservoir urinaire contient, au moment de l'accident, une cerlaine quantité de liquide, celui-ci s'écoule par l'orifice cutané de la plaie.. Cet écoulement varie suivant le siège de la lésion vésicale, le parallélisme de la solution de continuité et le degré de plénitude de la vessie ; l'urine est ordinairement mêlée à une certaine quantité de sang. Le plus souvent l'écoulement est continuel ou se reproduit à de courts intervalles. Quelquefois cependant la vessie revient sur elle-même, la plaie vésicale s'agglutine assez rapidement, et aucun liquide ne peut s'en échapper. Ce phénomène s'observe surtout dans les plaies par instruments piquants et par ponction, lorsque l'urine sort facilement par les voies naturelles.

Quand l'écoulement d'urine se fait difficilement par la solution de continuité à cause de l'élroitesse de cette plaie, du défaut de parallélisme, le liquide s'infiltre dans le tissu cellulaire ou s'épanche dans le péritoine.

Dans ce dernier cas la présence de l'urine dans la cavité séreuse ne tarde pas à provoquer une péritonite générale. On a cependant admis, sans aucune preuve sérieuse à l'appui, que le liquide pouvait s'enkyster dans une poche constituée par des fausses membranes.

Aucune observation ne permet d'accepter ce mécanisme lorsque la plaie s'ouvre dans le péritoine.

Une observation de M. M. Perrin, 1854, pourrait faire admetlre que ce mécanisme est possible lorsque l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire. DanscecaSjl'épanchements'étend trèsloin, comme nous le verrons en étudiant VinftlùYitmi urineuse, et l'enkystement est peut-être possible si l'on accepte rinterprétation donnée par M. M. Perrin, au fait suivant: En 1811, coup de feu dans le bas-ventre, l'urine s'échappait par les deux orifices situés l'un au-dessus du pubis, l'autre au-dessus de la grande échancrure ischiatique droite. Trente-huit ans plus tard, le blessé vient mourir aux Invalides d'un catarrhe vésical avec une volumineuse tumeur hypogastrique. A l'autopsie on trouve, dans le petit bassin, deux poches juxtaposées communiquant par un large oritice, La poche antérieure était la vessie, la postérieure un sac à paroi fibrocartilagineuse que M. Perrin considère comme le résultat d'un ancien enkystement de l'urine. M. Le Dentu pense, avec raison, que ce kyste est une poche vésicale produite par la distension de la cicatrice vésicale. Les plaies d'armes à feu de la vessie peuvent donner lieu immédiatement à un écoulement d'urine; mais souvent, par suite de la tuméfaction des tissus traversés par le projectile, le trajet se trouve assez rétréci pour que l'urine s'écoule difficilement, et ce n'est qu'après la chute des eschares que l'écoulement d'urine apparaît ou que se montre l'infiltration urineuse.

Dans la perforation simultanée de la vessie et du rectum, de la vessie et du vagin, il y a issue de l'urine par l'anus ou par la vulve. Lorsque le rectum est perforé, l'urine et les matières fécales mélangées sortent indifféremment par le rectum et par l'urèthre.

Un des symptômes des plaies de la vessie est l'hémorrhagie : l'urine sort teinte de sang par la plaie ou par l'urèthre, quelquefois il coule du sang presque pur; on comprend que cet accident est en rapport avec le volume du vaisseau divisé. L'hématurie est quelquefois consécutive à la chute des eschares. Dans d'autres cas le sang s'accumule dans le réservoir de l'urine {hémorrhagie intravésicale de M. H. Larrey). Le sang ainsi extravasé se coagule, les caillots s'accumulent dans le bas-fond de la vessie, et oblitèrent l'orifice interne de l'urèthre. (a voie naturelle à l'émission des urines étant bouchée, il en peut résulter une rétention de l'urine, et par suite une inQammation de la vessie, un épanchement consécutif dans le péritoine ou une infiltration urineuse.

Le cathétérisme, ordinairement facile quand il n'y a pas de rétrécissement de l'urèthre, devient impossible lorsque la vessie est perforée près de son col, ou qu'il existe une inflammation du col vésical. Si la sonde arrive jusque dans la vessie, elle ne donne passage qu'à une très

NÉLATON. — PATH. CHIR. vr 1

AFFECTIONS DE L'APPAIIEIL URINAIKL,

faible quantité d'urine, souvent môme elle ne ramène rien, l'urine s'étant écoulée entièrement dans les tissus ou au dehors.

Les malades accusent le besoin d'uriner quoique la vessie soit vide, ils ressentent dans la région blessée une douleur vive, qui s'étend souvent dans la cavité abdominale et se montre extrêmement intense; dans ce dernier cas on observe des hoquets, des vomissements et tous les symptômes de la péritonite (voy. Epanchement d'urine dans le péritoine^ t. IV, p. 180). D'autres fois la douleur reste limitée à la région périnéale, s'irradie dans tout l'appareil urinaire et dans les organes génitaux.

Telles sont les plaies de la vessie que nous désignons comme plaies simples, car nous n'avons pas considéré comme complication la lésion des téguments, ni l'infiltration urineuse, ni même l'épanchement dans le péritoine, vu que ces deux derniers accidents se montrent si fréquemment que l'on peut, avec raison, les considérer comme inhérents aux blessures qui nous occupent. Signalons quelques autres complications. On observe assez rarement la lésion des gros vaisseaux qui se trouvent autour de la vessie; la blessure de l'artère épigastrique a été observée (1).

L'intestin est assez souvent ouvert, en même temps que la vessie ; quelquefois la lésion porte sur l'intestin grêle, mais le plus souvent c'est le rectum qui se trouve intéressé; nous avons déjà signalé les caractères que présentait la plaie dans les accidents de ce genre.

Les blessures de la prostate et de l'urèthre ont un caractère de gravité tout particulier. Non seulement l'urine ne peut passer par le canal normal, mais encore il est fort souvent impossible de faire pénétrer une sonde dans la vessie, de sorte que le blessé se trouve exposé à toutes les chances de l'infiltration urineuse.

Le cordon spermatique peut être lui-même intéressé, mais nous n'avons pas à insister sur ce point, puisque cette blessure n'imprime aucun caractère particulier à la lésion vésicale. On observe l'inflammation du testicule, et consécutivement l'alrophie de cet organe, l'inflammation, l'infiltration sanguine du scrotum.

Les fractures de la ceinture pelvienne ne sont pas très rares à la suite de blessures de la vessie par armes à feu. Les auteurs ont constaté des fractures des pubis, de leur branche descendante, de la tubérosité ischiatique, de l'iléon, du sacrum, de l'articulation coxoiémorale, etc. Ces lésions offrent ceci de particulier qu'elles constituent une blessure des plus graves ajoutée à une autre blessure déjà fort dangereuse par elle-même, mais ne nécessitant aucune indication spéciale.

Jl) Mém. dé l'Acad. des sciences, 17-25, \k ili.

l'LAfES DE LA VESSIE, 35

Un accident très fréquenl à la suite des plaies de la vessie, est la présence de corps étrangers dans le réservoir de l'urine; tantôt ce sont des esquilles détachées des os du bassin, tantôt ce sont des corjDS pointus qui ont traversé les parties molles et sont restés dans la vessie; tantôt ce sont des dépôts fibrineux résultant d'une hémorrhagie, qui sont devenus le noyau de calculs; tantôt, enfin, ce sont des projectiles lancés par la poudre à canon qui, après avoir traversé les parties molles et une des parois de la vessie sont restés, dans le réservoir.

On a cherché à déterminer les causes de l'arrêt de ces projectiles dans cette cavité. On a invoqué le ralentissement du mouvement du corps vulnérant, l'obstacle formé par l'accumulation de liquide, la contraction instantanée de la vessie : toutes ces causes peuvent concourir à expliquer ce phénomène.

Les corps étrangers sont libres dans la cavité de la vessie ou engagés dans les parois de cet organe, toutes les parties qui sont en contact avec l'urine s'encroûtent de sels calcaires; nous n'insisterons pas sur ces différents points, non plus que sur les symptômes qu'ils provoquent ni sur leur mode de sortie et leur traitement, ces divers points seront étudiés dans un paragraphe spécial (voy. Corps étrangers dans la vessie).

Un certain nombre de blessés succombent rapidement aux accidents désignés sous le nom de fièvre urineuse, à la péritonite qui succède à l'épanchenient d'urine dans la cavité séreuse de l'abdomen; d'autres meurent par suite de l'intensité de l'inflammation que provoque rinfîllralion urineuse dans le tissu cellulaire; enfin, d'autres guérissent sans infirmité ou en conservant une fistule. Dans quelques cas, les bords de la solution de continuité se rapprochent, s'agglutinent et la guérison arrive rapidement lorsque l'urine peut s'écouler facilement par l'urèthre; mais s'il survient une rétention d'urine, que celleci soit déterminée par un caillot qui bouche l'urèthre, ou bien par une paralysie de la vessie, ou bien encore par un rétrécisement de l'urèthre, l'urine s'accumule dans son réservoir, les lèvres de la plaie se décollent et l'urine coule de nouveau par la plaie et s'infiltre dans le tissu cellulaire. Lorsque la solution de continuité occupe un point déclive, l'urine continue à couler, la paroi extérieure de la vessie contracte des adhérences avec les organes voisins, telles que la paroi abdominale antérieure, le rectum, le vagin, et il se forme des fistules urinaires que Bartels de Berlin a classées sous les chefs suivants :

F istules vésico-rectales ;

Fistules vésico-vaginales;

Fistules vésico-abdominalcs;

Fistules vésico-inguinalea;

3^ AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

Fistules vésico-anales; Fistules vésico-périnéales; Fistules vésico-scrolales; Fistules vésico-fémorales.

M. Houël avait admis des fistules vésico-intestinales et des fistules vésico-péritonéales, mais ces deux genres de perforation étant incompatibles avec la vie, il est inutile de les accepter.

Diagnostic. — Les caractères tirés du siège de la plaie, de sa profondeur probable eu égard à la longueur, à la forme, au volume de l'instrument, ne peuvent fournir que des notions fort incertaines; il en est d'ailleurs de la vessie comme des autres organes dont nous avons précédemment étudié les blessures, de l'estomac et des intestins par exemple; il n'y a que l'écoulement d'urine par la plaie qui puisse imprimer un cachet absolu de certitude au diagnostic. Mais ce symptôme n'est pas constant, puisqu'une vessie vide peut avoir été intéressée par l'agent vulnérant. D'ailleurs, le chirurgien se trouve souvent dans l'impossibilité de constater ce symptôme, car l'urine peut s'être écoulée avant son arrivée, il faut attendre la sortie d'une nouvelle quantité de liquide.

Si l'on pratique le cathétérisme par l'urèthre, car il faut bien se garder d'introduire par la plaie des instruments explorateurs, on ne ramène qu'un peu d'urine teinte de sang. Quelquefois, à cause de l'état de contraction du col vésical, il est difficile de faire pénétrer la sonde.

Enfin, l'état général du malade, le siège de la douleur, la matité de la région hypogastrique s'il y a épanchement d'urine, permettront quelquefois de compléter le diagnostic.

C'est le cathétérisme surtout qui fera connaître la présence de corps étrangers dans la vessie.

Pronostic. — Le pronostic des plaies de la vessie a toujours été ellement considéré comme grave, que certains chirurgiens ont soutenu que les plaies de la vessie étaient toutes mortelles. D'après les derniers travaux sur ce sujet, on peut êire moins pessimiste.

Pour porter un jugement précis, il faut mettre, dans une classe tout à fait à part, les plaies de vessies compliquées des plaies du péritoine. Dans ce cas, la mort est la règle, elle survient ordinairement du deuxième au cinquième jour; si la plaie du péritoine est consécutive à la chute d'une eschare, la mort se trouve naturellement retardée de quelques semaines, mais elle est malheureusement inévilablc.

Lorsque le péritoine est épargné, le pronostic est moins grave puisque, d'après la statistique de Bartels citée par Le Dentu, on voit que sur 50 plaies par instruments piquants, il n'y a eu que ±2 pour 100 de mortalité, et sur 285 plaies par armes à feu, il y a 24,5 pour 100. Dans

ce dernier chiffre, sont comprises toutes les plaies compliquées de lésions osseuses, mais si on les élimine et si on ne considère que les plaies simples par armes à feu, on trouve seulement une mortalité de 17,5 pour 100.

La gravité des plaies varie d'ailleurs suivant le nombre des orifices et suivant le siège de la blessure. D'après le travail déjà cité, on voit que les plaies peuvent êlre, d'après ces considérations, classées de la manière suivante. En allant du plus grave au moins grave pronostic :

i° Les plaies à deux orifices avec pénétration en arrière, 29,5 pour 100 de mortalité;

2" Les plaies à un orifice avec pénétration en arrière, 25,6 pour 100 de mortalité;

3° Les plaies à un orifice avec pénétration en avant, 26,7 pour 100 de mortalité;

4° Les plaies à deux orifices avec pénétration en avant, 19,7 pour 100 de mortalité.

La présence de corps étrangers dans la vessie constitue une complication très sérieuse, d'abord à cause des accidents imminents qu'ils peuvent provoquer, et ensuite à cause des opérations qu'ils peuvent nécessiter pour l'extraction. La vessie peut cependant se débarrasser naturellement, car sur une série de 94 observations de plaies de vessie avec corps étrangers, 35 fois on a noté l'expulsion parl'urèthre, G fois l'extraclion eut lieu par la plaie, et 53 fois par la taille.

Traitement. — Le traitement des plaies de la vessie est local ou général, et présente trois indications principales qui sont : 1° combattre les accidents locaux et généraux; 2° favoriser l'écoulement de l'urine; 3' extraire les corps étrangers.

On combattra les accidents locaux ou généraux par des émissions sanguines en rapport avec l'iniensité des symptômes et avec les forces du sujet. Des bains prolongés, des applications émollientes, les réfrigérants locaux, sont employés en pareil cas.

S'il existe de la constipation, on prescrira un léger purgatif on des lavements laxatifs ; si au contraire il y a une diarrhée opiniâtre, on peut employer l'opium. Le malade sera soumis à un régime sévère, à une diète presque absolue des aliments solides, les liquides seront pris en petite quantité, et, si le blessé a une soif vive, on pourra lui faire tenir dans la bouche de petits fragments de glace.

Le malade sera mis dans une position telle que l'urine s'écoule facilement; on placera une sonde à demeure dans le réservoir urinairc, la sonde sera introduite par l'urèthre. L'urine, ne s'accumulant plus dans la vessie, aura moins de tendance à s'infiltrer dans les tissus. La vessie moins distendue se rétractera, sa diminution de capacité mettra les bords de la solution de continuité en contact, et si les lèvres de la

AFFECTIONS DR L'aPI'AREIL UlUNAIRE.

plaie avaient contracté des adhérences, le travail de cicatrisation ne se trouvera pas entravé, car la vessie n'aura pas à subir des dilatations et des rétrécissements alternatifs. Les sondes seront renouvelées tous les deux ou trois jours pour éviter leur incrustation calcaire.

Larrey ne croit pas la sonde à demeure utile dans les plaies de la vessie par armes à feu, tant qu'il existe des eschare sur le trajet du projectile, et du gonflement des parties molles. 11 se contente dans cette période de sonder le malade plusieurs fois par jour, et au bout de cinq à six jours, lorsque les eschares sont détachées, il place une sonde h demeure; nous pensons qu'il est plus prudent de fixer dès le début une sonde dans la vessie, sauf à la renouveler aussi souvent qu'il est nécessaire.

S'il existe une hémorrbagie et que le vaisseau puisse être saisi, il sera tordu ou lié; dans le cas contraire, lorsque l'hémorrhagie est interne, on fera des irrigations froides autant pour favoriser la cessation de l'écoulement du sang que pour dissoudre les caillots.

Les plaies de la vessie p;ir armes à feu doivent-elles être abandonnées h elles-mêmes, doivent-elles être débridées? Larrey était un grand partisan du débridement dans les plaies par armes à feu; l'opération était faite dans le double but : i" de rendre recliligne une plaie étroite, sinueuse, afin de faciliter l'écoulement de l'urine au dehors; 2° aOn de permettre l'extraction du corps étranger par la plaie. Le débride» ment peut rendre de véritables services pour les plaies extra-péritonéales qui s'accompagnent d'infiltration urineuse, mais il ne peut pas se discuter comme traitement général des plaies de la vessie, car il ne peut qu'aggraver la situation pour les plaies intra-périlonéales.

Comme on le verra plus loin dans le chapitre des ruptures de la vessie, on a essayé deux fois, contre des ruptures intra-péritonéales, la laparotomie avec suture vésicale.Un des résultats permet déconsidérer que c'est là certainement l'avenir de la thérapeutique des ruptures de la vessie; aussi doit-on se demander si on peut l'employer dans les plaies de la vessie. Nous croyons que si le diagnostic est bien posé, le chirurgien, appelé dans les douze premières heures après Taccident, ne doit pas hésiter à ouvrir le ventre, à aller à la recherche de la plaie de la vessie qu'il suturera. M. Legouest, avec son grand tact chirurgical, avait, dès 1863, montré que la suture était le seul moyen direct de s'opposer h répancliement de l'urine.

M. Vincent, de Lyon, dans un intéressant travail sur les plaies intrapéritonéales de la vessie, a cité un travail de Jacob Wogt (1716), dans cquel il propose la suture de la vessie. Bartels (1878), croit que la laparotomie sans sutures vésicales, pourrait être suffisante. Walter n'a fait que cette opération, il a placé une sonde à demeure et son malade a guéri (1862).

M. Vincent conseille la laparotomie et la cystoraphie (suture vésicale). A la suite de nombreuses expériences, M. Vincent propose une suture avec adossement péritonéai. Il fait d'abord une suture séro-musculeuse avec des flls de catgut, puis, pour recouvrir le premier plan de suture, il fait une suture séro-séreuse hors la plaie, avec du fil métallique très fin.

Ainsi que nous l'avons dit, le travail de M. Vincent ne repose que sur des expériences faites sur les chiens, mais s'appuyant sur les déplorables résultats que donne, dans des plaies de la vessie, la thérapeutique qu'on lui oppose, il conclut avec raison que la seule chance de salut repose évidemment sur la laparotomie et la cystoraphie pratiquées hâtivement.