II. — Tumeurs circonscrites de la vulve

a. — Les tumeurs pédiculées, ou polypes de la vulve, ne sont pas très rares; souvent ils dépendent de l'urèlbre (1). R. Marjolin en a observé de vésiculaires vasculaires. A. Després (2) a relaté à la Société

(1) Voy. Polypes de l'urèthre, t. IV, p. 365.

(2) A. Després, Bull, de la Soc. de chir., séance du 5 octobre 1881.

(le chirurgie un cas de polype réellement pédiculé chez une petite fille de huit ans, ce qui n'est pas fréquent à cet âge; la tumeur, située en avant du méat urinaire, entre les petites lèvres, s'étendait du clitoris à la fourchette, et fut enlevée à l'aide du serre-nœud pour éviter les tractions sur le pédicule.

b. Végétations ou papilhmes. — Fibromes ^moUuscum. — On observe parfois chez la femme, et peut-être plus souvent chez les petites filles, des végétations plus ou moins longues et pédiculées qui revêtent, dans certains cas, l'aspect et la forme de vrais papillomes, indépendants de toute syphilis. On en trouve de nombreux exemples dans la science. On les rencontre sur des jeunes ou même des petites filles souffrant dès leur plus tendre enfance de leucorrhée. — Une remarque faite par Diday et Langlebert est la fréquence avec laquelle le papillome envahit les organes génitaux chez les sujets qui ont présenté antérieurement des verrues aux mains. — La grossesse a sur le développement des végétations une influence incontestable qu'il faut sans doute attribuer à l'écoulement leucorrhéique si ordinaire chez la femme enceinte, et aussi à la congestion physiologique des organes sexuels : celte dernière cause et si plausible, que, lorqu'elle n'existe plus après la délivrance, on a vu de ces tumeurs, quand elles ne sont pas trop volumineuses, diminuer, se flétrir et disparaître raênae complètement.

Ces végétations, qui, anatomiquement, sont caractérisées par Vhypertrophie des papilles et de la couche épidermique, peuvent occuper comme siège les grandes et les petites lèvres, le clitoris, la fourchette, la partie interne des cuisses, des fesses, la rainure interfessière. — Je viens d'opérer, dans mon service de Tenon, une jeune femme qui en présentait même sur le col de l'utérus : le fait est plus rare, mais a été mentionné par divers auteurs.

Sessiles ou pédiculées, quand elles sont petites et non agglomérées, €lles se présentent sous la forme de granulations miliaires, hémisphériques ou coniques, sous l'aspect d'un semis. — Groupées, elles s'épanouissent en forme de champignon, de chou-fleur de couleur rouge, ardoisée, rappelant celles de la fraise, de la framboise ou de la mûre ; elles sont souvent couvertes de points noirs hémorrhagiques, et à leur base elles présentent une teinte rouge très marquée due à des arborisations vasculaires. — Elles affectent un volume allant depuis celui d'un pépin de poire jusqu'à des dimensions énormes, atteignant et même dépassant celle d'une tête d'enfant : Velpeau (1) cite trois cas de cette nature qu'il a opérés en 1844 et 1845. D'autres observations

(1) Veli)eau, art. Vui.vi;, in DicLionn. en 30 vol., l. XXX, p. 1000.

ont été publiées par Boys de Loury (1), par A. Guérin, par mon homonyme Gillette, de Philadelphie (2), par Walter, G. Smith (3), etc.

Le traitement de ces papillomes est variable suivant les cas; mais un principe qui doit prédominer est de les détruire absolument tous, car ils repullulent avec la plus grande rapidité. — Les poudres d'alun calciné, de sabine, d'oxyde de fer, ne peuvent être utilisées que pour les petites masses végétantes, et encore sont-elles souvent inefficaces. — Les caustiques réussissent mieux, mais ne se manient pas avec facilité, et de plus peuvent produire des accidents; on a employé le nitrate acide de mercure, la pâle de Vienne, les acides acétique (i), nitrique, chromique. — Relativement à ce dernier acide, nous devons rappeler qu'on ne doit en faire usage que pour les papillomes de petites dimensions, et encore avec les plus grandes précautions : lorsque les surfaces végétantes sont étendues, il peut se faire une absorption considérable de celte substance, et l'on doit craindre des phénomènes d'intoxication. C'est ce que j'ai observé en 1884 sur une des malades de l'hôpital Tenon : après chacune des deux cautérisations étendues et très énergiques d'un papillome vulvaire envahissant toute la vulve, la malade fut prise de vomissements, de fièvre, d'agitation et de délire, témoignant d'un empoisonnement manifeste ; ces accidents n'eurent pas de conséquence fâcheuse. JuUien {loc. cit., p. 1082) dit aussi que dans un cas où d'énormes masses végétantes avaient été badigeonnées avec cet acide jusqu'à imbibilion complète, on vit se développer des accidents mortels.

Ces tumeurs sont justiciables de la chirurgie et doivent être détruites, soit par le raclage avec la cuillère coupante de Wolkmann, soit par la ligature élastique, soit par le thermo-cautère (5), soit par l'instrument tranchant. Leur variété de siège à la vulve, leur disposition et leur volume feront du reste modifier, combiner les procédés opératoires que le chirurgien disposera à sa guise suivant les cas.

Baer (6) a observé également de petites tumeurs multiples pédiculées qui s'étaient développées sur les petites lèvres et avaient les caractères de fibromes; il les désigne sous le nom de fibromes polypif ormes.

(1) Boys de Loury et Costillias, in Ga<. méd. de Paris, 1844-, p. 314-.

(2) Gillette (de Philadelphie), in American Journal oÇ Obsletr., 1879, p. 599.

(3) G. Smith, in Dublin Journal, février 1860, p. 151.

(4) Blachez, Traitement des végélations vulvaires par l'acide acétique, in Soc. de méd. de Paris, 1867.

(5) C'est le moyen que j'ai employé sur une malade de l'Hôpital temporaire (aujourd'hui Laennec), et dont j'ai publié le dessin dans ma Chirurgie journalière des

hôpilaux, 187S, p. 727.

(6) Baer, Fibromes polijpiformes mulliples des petites lèvres, in Americ Jour», oj

med. Se, 1882, p. 439.

Le molluscum a été rencontré dans cette région : une dizaine de cas de cette nature existent bien dans la science, et Marfan en publiait un exemple en 1883 dans le Progrès médical, n° 17. — En juillet 1883, j'ai opéré, dans mon service de l'hôpital Tenon, une malade de quarante-trois ans qui présentait un molluscum pendulum assez gros, dont on a pris la photographie (fig. 82).

FiG. 82. — Molluscum pendulum.

Cette tumeur avait la grosseur d'une poire, et son pédicule P, gros ccomme le petit doigt, avait bien 5 centimètres ; ce dernier se conttinuaitsans ligne de démarcation avec la grande lèvre droite B, dont il fifigurait le prolongement étiré. Contrairement à ce qu'on observe lidans cette variété de néoplasme qui met généralement 2, 3, 5 ans à iatteindre un volume assez considérable, ce molluscum ne remontait iqu'à 14 mois; son aspect était lisse et ridé, au lieu d'être mamelonné, Jobulé ou en grappe, comme d'habitude. Enfin, une particularité iqu'elle présentait, était une ulcération (fig. 82) de la largeur d'une >pièce de 1 franc. S, qui s'était formée à la partie la plus déclive du néo- >plasme et était due aux frottements répétés, à la suite de grandes

marches. Je me conlenlai, comme opération, de disséquer au bistouri deux petits lambeaux latéraux destinés à reconstituer normalement l;i grande lèvre et de les juxtaposer par trois sutures. L'hémorrhagie fut insignifiante. L'histologie démontra que le corps de la tumeur était exclusivement formé de tissu conjonctif, des cellules plates de ce tissu et de cellules jeunes.

c. IJyperti'ophie des follicules vulvaires. — Les follicules hypertrophiés sont en général peu nombreux ; ils occupent principalement le bord libre et la face externe des grandes lèvres, la partie supérieure et interne des cuisses, le périnée, le voisinage de l'anus. — Ils forment tout d'abord, dans l'épaisseur des téguments, des points plus fermes, plus résistants; puis les petites tumeurs, augmentant de volume, soulèvent les couches les plus superficielles du derme, où se dessinent des saillies arrondies, bien circonscrites, du volume d'une tête d'épingle, indolentes et sans changement de couleur. Ces saillies sphériques et sessiles peuvent devenir cylindriques et pédiculées. Au sommet de chaque tumeur, on voit un point déprimé plus terne : c'est l'oriflce du follicule {acné varioli forme, — acné vulvaire, A. Guérin).

Hardy ne considère pas seulement, ainsi que le croit Huguier, cette affection comme le résultat de la rétention du produit de sécrétion des follicules ; il y a trouvé des spores dans des tubes ramifiés, ce qui explique la contagion possible.

Cette affection n'a aucune gravité et ne peut être confondue avec les végétations vénériennes, mais elle détermine souvent des démangeaisons vives.

Le ù^aitement est simple : lotions, bains alcalins, excision avec des ciseaux courbes sur le plat.

d. Kystes de la vulve. — 1° Les kystes sébacés de la vulve bont fort rares.

Boys de Loury (1), dans son mémoire sur les kystes de la vulve, dit que les kystes raélicériques etstéalomateux peuvent se rencontrer dans cette région, mais il ne cite aucun fait à l'appui de celte assertion. Rien ne prouve que la tumeur que Boyer décrit sous le nom de tumeur stéatomateuse de la grande lèvre, appartienne à cet ordre de maladie.

Dans une observation incontestable, publiée par Huguior (2), la malade portait trois tumeurs, l'une sur le bord libre de la grande lèvre, les deux autres dans le fond du pli qui sépare les grande et petite lèvres droites. Elles avaient le volume et la consistance d'une

(1) Boys de Loury, Observations sur les kystes ou les abcès des grandes lévi in Revue tnédic. 1810.

(2) Iluguier, Malad. des appar. sécrét. des organes, génit. de la femme, in Mem. l'Acad. de mèd., 1850, t. XV, p. 582.

petite noisette; elles étaient fermes, bien circonscrites, d'un blanc mat, sans inflammation ni douleur des parties environnantes. Sur divers points de la vulve, on trouvait d'autres tumeurs de même nature, à degrés différents de développement. Une simple incision de la membrane muqueuse amincie permit l'énucléation de ces trois kystes ; les autres furent incisés avec la lancette et vidés par la pression.

Bourgarel (1) en a publié un exemple sous le nom de loupe de la vulve chez une femnae de trenle-trois ans; mais il existe des doutes sur la nature de la tumeur, qui pouvait bien être de nature simplement hypertrophique. Enfin A. Guérin et Kirinisson en ont observé un cas bien authentique chez une jeune fille de dix-huit ans. La tumeur avait le volume d'un œuf de poule, et retombant au-devant de l'orifice vulvaire, elle pouvait donner l'idée d'un petit scrotum k cause de sa division en deux lobes. La guérison s'effectua sans suppuration.

2° Kystes des grandes lèvres. — Les kystes des grandes lèvres ont été l'objet de travaux importants, parmi lesquels nous signalerons le mémoire de Boys de Loury (3), ceux de Regnoli (de Pise) (4), de Huguier (5), et plus récemment les thèses de Morpain (6), de Brochon (7), d'Âubenas (8), les leçons de A. Guérin (9) et le traité de Gaillard Thomas (10).

Ces kystes se présentent sous deux formes : les uns débutent au voisinage de l'anneau inguinal et augmentent de volume, principalement à la partie supérieure de la grande lèvre; les autres apparaissent à la partie inférieure de l'organe et remontent peu à peu vers l'anneau. Les premiers, de beaucoup les plus rares, sont les hydrocèles; les seconds sont les kystes proprement dits ou de la glande de Bartholin.

A. Hydrncèle chez la femme. — Son siège précis est encore rempli d'obscurité. — Regnoli décrit sous ce nom des kystes purement séreux, et en admet cinq variétés qu'il compare à l'hydrocèle de l'homme : — soit que répanchemerit de sérosité se fasse dans le tissu cellulaire qui entoure le ligament rond {hydrocèle du cordon spermatique chez l'homme), soit qu'il ait lieu dans le canal de Nuck, ayant

(1) Bourgarel, in Cas. des hôpit., 18G3.

(2) A. Guûriri et Kirmisson, in Soc. anat., 12 juin 1874.

(3) Boys de Loury, Mém. cité, t. IV, p. Mi.

(A) Kesnoli, Sur l'hydrocèle cliei la femme, in Arch. gén. de méd., 2° série, 1834, t. V, p. 114.

(5) Huguier, Mém. cite, t. XV, p. 750.

(6) Morpain, Etudes anal. el. palliai, des grandes lèvres, thèse Paris, n" 278, 1852.

(7) Broclion, Essai sur l'hijdrocèle darloïque chez la femme, th. Paris, n" 172, 1859.

(8) Aubenas, Des tumeurs de la vulve, llièsc d'agrcg. de Strasbourg, n° 38, 1860,

(9) A. Guérin, Kijsles de la glande vulvo-vaginale, in Slaladies des organes génit. de la femme, p. 438. 1 vol., l'aris, 18G4.

(10) Gaillard Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, trad. par Lutaud, p. 87. Paris, 1879.

persisté et conservé sa communication avec la cavité péritonéale {hydrocèle congénitale de l'homme), ou bien oblitéré {hydrocèle de la tunique vaginale de V homme), soit que cet épanchement se produise dans un kyste développé dans le lissu cellulaire enveloppant l'extrémité terminale du ligament rond ou dans la cavité d'un ancien sac herniaire.

Cette classification est ingénieuse; malheureusement elle est plutôt théorique que clinique, car l'existence de ce canal a été mise en doute par Velpeau, Aubenas, S. Duplay, etc. (1). — De plus, après la description du sac dartoïque de la grande lèvre par Broca, divers auteurs ont pensé que ces kystes^ dits hydrocèles, pourraient bien avoir leur siège dans ce sac, qui est l'analogue du dartos de l'homme : mais Sappey et d'autres anatomistes n'admettent pas sans contestation l'existence de ce sac. — On voit par là combien il est difficile d'établir nettement le siège de l'hydrocèle de la femme. Velpeau pense que ce sont simplement des kystes séreux, séro-sanguins ou séro-muqueux, succédant à des froissements, des contusions, et se constituant dans le tissu conjonctif ou dans une bourse séreuse accidentelle.

Cette variété de kyste séreux de la grande lèore se présente sous forme de tumeur oblongue, pouvant acquérir un volume très considérable, oblique en de dans et en bas, fluctuante et transparente, si son volume est de nature à permettre de la disposer en conséquence pour le passage des rayons lumineux.

Elle est mate et non réductible, double caractère qui, avec sa consistance propre, permet delà distinguer d'une hernie et en particulier de celle de l'ovaire.

Ces tumeurs nécessitent un traitement analogue à celui de l'hydrocèle de la tunique vaginale et du cordon spermatique chez l'homme. — Si le kyste est volumineux, on fait avec le trocart une ponction, suivie d'injection iodée ; on peut également essayer la méthode de Monod (soustraction d'une petite quantité de liquide et injection d'une même proportion d'alcool). — Lorsque la tumeur est d'un petit volume, on pratique l'incision ou l'excision, et l'on fait suppurer la poche.

B. Kystes proprement dits. — K. de la glande vulvo-vaginale ou Jf. muqueux. — Les kystes de la partie inférieure, qui ont été étudiés par Huguier, sont les plus fréquents, et cependant on n'est pas bien d'accord sur leur siège et sur leur origine. Presque tous sont des kystes muqueux ; cependant on rencontre quelquefois des kystes séreux.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Ccs Rystcs ne se rencontrent en général

(1) Rabère, Essai sur la palhogénie des kystes séreux, dits hydrocèles, che^ la femme, thèse inaug., 21 mars, Paris, 1883.

que d'un seul côté, plus souvent à gauche qu'à droite. — Sur trentequatre malades, Huguier (1) n'a vu que cinq fois un kyste existant à la fois sur chacune des lèvres. — D'après cet auteur, ils siégeraient presque toujours dans le canal excréteur de la glande vulvo-vaginale ou glande de Bartholin, et dans les granulations de cette glande dont ils ne seraient qu'une dilatation {kyste pùr rétention). Ce même chirurgien a vu plusieurs granulations parfaitement distinctes et ayant perdu leur communication avec le reste de la glande et son canal excréteur, distendues par le liquide kystique. — Les kystes du canal excréteur se développent donc surtout par le fait de l'oblitération de l'orifice de ce canal. — Dans cette variété, la distension, se propageant de proche en proche, finit par envahir les granulations elles-mêmes; on a alors affaire à un kyste en grappe, en chapelet.

A leur début, ces tumeurs sont sphériques ou ovalaires; plus tard elles se déforment, envoient des prolongements vers les parties qui offrent le moins de résistance, et s'étendent le long des parois du vagin et du rectum.

On rencontre ces kystes vers les extrémités du diamètre transversal de l'entrée de la vulve, à Vunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de la grande lèvre. Les uns sont situés immédiatement audessous de la membrane muqueuse; d'autres se rapprochent plus ou moins de la branche ascendante de l'ischion ou de la tubérosité ischiatique. Ils sont intimement unis à la muqueuse, et en dehors ils adhèrent à du tissu conjonctif et à de petites saillies qui ne sont que des granulations de la glande restées saines et qui hérissent leur surface externe; il en résulte que leur énucléation est très difficile.

Leur surface interne est lisse et polie. Les parois sont constituées par une membrane interne, mince, transparente, une moyenne fibreuse, une externe variable par sa structure, puisque tantôt elle est constituée par du tissu cellulaire, tantôt par la membrane fibreuse de la glande vulvo-vaginale, lorsque celle-ci a subi tout entière la transformation kystique. — Les kystes de la glande renferment plus de vaisseaux que ceux du conduit excréteur.

Le contenu est un liquide épais, filant, transparent, analogue à du blanc d'œuf, souvent modifié dans sa coloration et sa consistance par l'inflammation du kyste; il peut devenir blanc, lactescent, c'est-à-dire mêlé à une certaine quantité de pus, et aussi sanguinolent, c'est-à-dire brun et noir comme la mélasse ou le méconium..

Leur volume est variable: celui d'un petit pois, d'un grain de raisin ou d'un œuf de poule. — On ne les voit guère survenir avant trente ans.

(I) Huguier, Mémoire cité, p. 750.

JU8 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMMlî.

Th. Anger a présenté à la Société de chirurgie (1) un cas de tumeur spongieuse enkystée de l'aine, avec grand kyste de la grande lèvre, traitée par l'ablation et suivie de guérison.

Symptomatologie. — Ces kystes se développent lentement et presque sans douleur, car ils n'occasionnent le plus souvent d'autre inconvénient que celui qui résulte de leur volume : les malades accusent du côté des parties génitales plutôt une gêne qui augmente par la marche, le coït et la menstruation. — Pour reconnaître la présence d'un de ces petits kystes, il faut saisir la grande lèvre entre deux doigts, l'un placé dans le vagin, l'autre au niveau du pli génito-crural, et l'on sent alors une petite tumeur située dans l'épaisseur et h la base de cet organe, à grand diamètre vertical et à grosse extrémité dirigée en bas, arrondie, mais non complètement sphérique. — L'afl'ection fait des progrès, et s'il existe un kyste de chaque côté, ils se mettent en contact et se compritent réciproquement: les tumeurs font saillie au dehors, s'aplatissent à cause de la pression exercée par les cuisses, et deviennent oblongues, à grand diamètre dirigé d'avant en arrière. L'inégaUté de la résistance des tissus au milieu desquels ces kystes se développent les fait donc paraître bosselés, inégaux : les petites lèvres sont en grande partie effacées.

La tumeur est plutôt dure que molle, surtout s'il y a une distension des parois du kyste, élastique, fluctuante. La palpation et la pression ne provoquent aucune douleur.

Ces kystes peuvent devenir douloureux après des excès de fatigue, après le coït, mais cet accident n'est que passager. Chez quelques malades, la surface interne du kyste s'enflamme et suppure.

La marche de cette affection est sensiblement chronique, et en général la tumeur n'augmente qu'avec une lenteur excessive. — On peut voir le canal excréteur de la glande se désobstruer spontanément et le kyste se vider, puis disparaître.

Toutes les causes susceptibles de provoquer l'inflammation de la vulve et d'oblitérer l'orifice du conduit peuvent les produire, car l'inflammation de la glande vulvo-vaginale rétrécit les canaux excréteurs et augmente la consistance des produits de sécrétion ; on voit cependant cette affection se développer primitivement.

Diagnostic. — Cette maladie est très facile à reconnaître. L'absence de douleur et de chaleur, l'état de chronicité de la maladie, empêcheront de croire à l'existence d'un abcès.

11 n'est pas toujours facile de distinguer les kystes muqueux de la glande vulvo-vaginale des kystes séreux (hydrocèles); on les reconnaîtra surtout à leur siège. Les kystes de la glande occupent surtout la partie

(1) Th. Anger, ni Bull. Soc. chirurg, séance du 10 juillet 1878.