TUMEURS DE LA VULVE

inférieure des grandes lèvres, tandis que les kystes séreux se rencontrent principalement en haut.

Pronostic. — Celte aflection n'est point grave et ne provoque que des malaises assez légers. Aussi les femmes ne viennent-elles réclamer les secours de Tart que si la tumeur gêne par son poids ou par son volume.

Traitement. — Lorsque la tumeur est récente et due à une inflammation des grandes lèvres, il est parfois possible, à l'aide des émollients et d'un traitement antiphlogislique, d'obtenir la désobstruclion du conduit, et par conséquent la guérison du kyste. Il est rare cependant que l'on réussisse par ce moyen.

Le traitement chirurgical des kystes muqueux de la glande de Bar- Iholin est simple, mais il mérite cependant de fixer l'attention, puisque ces tumeurs sont très sujettes à récidiver.

La ponction seule est en général insuffisante: l'incision simple, suivie de cautérisations répétées à l'aide d'un pinceau trempé dans la teinture d'ioiie et porté sur tous les points de la poche, a donné de bons résultats, mais cependant on a vu des fistules persister après l'opération.

L'excision d'une partie de la paroi, accompagnée de ces cautérisations, est encore meilleure : on peut se contenter de remplir la cavité d'un tampon d'ouate phéniquée pour provoquer la suppuration.

Després préfère le drainage, tel que le faisait Ghassaignac.

Les injections de teinture d'iode (A. Guérin) ne sont guère efficaces, sauf pour les kystes séreux dits hydrocèles; mais celles de chlorure de zinc au 1/10 ont donné des succès, dans ces dernières années, entre les mains de Lizé (du Mans) (1) et de E. Duvernoy (2). Cette injection, de 3, 4, 6 gouttes, à l'aide de la seringue hypodermique, est remarquable par l'absence de réaction vive et de suppuration, mais elle est parfois douloureuse.

L'extirpation ou énucléation de la poche kystique, en fin de compte et à la suite de récidives fréquentes, peut être indiquée, mais elle est assez difficile d'exécution à cause des prolongements de la tumeur : elle sera faite à l'aide des doigts, de ciseaux, d'un instrument mousse, tel que le manche d'un scalpel ou une spatule, et cela avec assez de précautions pour éviter la lésion du bulbe du vagin et l'artère transverse du périnée. Deux cas, dus à Panas et Siredey(3), d'écoulement sanguin et- même d'hémorrhagies persistantes après excision ou énucléation, semblent devoir nous mettre en garde contre cette fâcheuse complication. Nous la croyons cependant assez rare.

(1) Lizé (du Mans), in Bull, de la Soc. de chir., séance du 2 février 1876.

(2) É. Duvernoy, Traitement des kystes des glandes vulvo-vaginules par les injections de chlorure de zinc, in Ann. de gynécol., avril 1880, p. 251.

i'i) Panas et Siredey, Journal de méd. et de chir. prat., août 1879, p.

e. Lipome, fibrome, myome, enchondrome des grandes lèvres. — Le lipome vulvairc siégeant dans les grandes lèvres et se prolongeant même sur le mont de Vénus a été rarement observé. Il prend quelquefois des dimensions si considérables, qu'il gêne par son poids et nécessite l'intervention. Il se présente du reste avec tons les caractères qui lui sont propres. La peau qui le recouvre, et qui n'offre aucune adhérence avec la tumeur, est parfois si distendue par le développement de la masse adipeuse, qu'il est nécessaire d'en sacrifier une partie durant l'opération.

Dans un cas observé par Schrœder (1), il existait un fibi^ome œdémateux de la grande lèvre gauche simulant un lipome, et simultanément un lipome de la grande lèvre droite.

On trouve quelquefois dans l'épaisseur de la grande lèvre, soit le myxome (^), soit des tumeurs solides, dures, tout à fait analogues aux corps fibreux de l'utérus. Ces tumeurs ont en générâl mobiles et n'adhèrent pas à la membrane muqueuse qui les recouvre ; elles ne causent aucune douleur, mais gênent seulement par leur poids.

Souvent ces tumeurs, au point de vue anatomo-pathologique, sont de nature complexe (Churchill et A.Leblond, Schrœder), c'est-à-dire que s'y rencontrent mélangés les éléments des fibromes, des myomes, des enchondromes. On y observe souvent l'état crétacé.

Le traitement consiste dans l'énucléation, en faisant sur la face interne de la grande lèvre une incision proportionnelle au volume de la tumeur.

f. Cancer de la vulve. — Le cancer de la vulve est rare : le plus souvent il est consécutif à l'extension d'une affection de même nature siégeant sur le col de l'utérus ; cependant il peut être primitif, et la forme la plus fréquente est Vépithélioma. Vidal en a vu trois cas à Thôpital de Lourcine, qui furent pris pour des ulcérations vénériennes. Mac Glintock, cité par Churchill, en a également observé trois exemples bien limités à la vulve, et Sorbets (3) en a relaté un cas plus récemment. — Il se présente dans la proportion de 0,5 pour lOO par rapport aux affections gynécologiques et de 5 pour 100 par rapport aux carcinomes des organes génitaux (4). — Primitif, il affecte plutôt les grandes lèvres et le clitoris que les nymphes. Dans son ouvrage, Rob. Barnes mentionne un fait de tumeur mélanique des lèvres et du vagin, dont l'ablation fut suivie de guérison.

Ce n'est que lorsque le néoplasme est limité à une partie de la vulve qu'on est autorisé à en pratiquer l'ablation, et encore la récidive est-

(1) Schrœder, in Berlin. Klin. Wochens., n» 39, sept. 1879, p. 592.

(2) Sulhard, Myxome de la grande lèvre, présentation de pièce à. la Société anat., 28 juin 1882.

(3) Sorbets, Cancroïde de la vulve, in Gaz-ette des hôpitaux, 6 décembre 1883.

(4) A. Goenner, Zur Casuistick des Carcinomes der Vulva, in Revue des sc.méd. de •G. llayem, 15 juillet 1883, p. 246.

— RUPTURES nu PÉRINÉE.

elle des plus rapides. L'emploi du bistouri ou du thermo-cautère est préférable aux cautérisations pratiquées avec Tacidechromique, l'acide phénique cristallisé, le nitrate acide de mercure, etc.

A propos d'une communication de ce genre faite par Tarnier à la Société de chirurgie en 1872, il y eut une discussion sur les dangers des opérations gynécologiques pratiquées durant la grossesse.

§ VI. — Déchirures ou ruptures du périnée.

Depuis une vingtaine d'années l'étude des déchirures du périnée a été l'objet de travaux nombreux et importants. Staude, Hirschberg, Gueterbock, Kaltenbach (1), en Allemagne, West, Lawson Tait; G. Granville Bantock (2), en Angleterre, sont ceux qui se sont le plus occupés de cette question et des méthodes thérapeutiques qui sont applicables à ces ruptures.

En France, outre la série de feuilletons publiés en 1862 dans la Gazette hebdomadaire, par Verneuil, sur Mmtoire de la périnéorrhaphie, nous devons citer les thèses de Montfort (3), de E. Teulat(4); les travaux de Verneuil résumés dans sa Chirurgie réparatrice (5), de J. Hue (6), et les ouvrages de Gaillard Thomas (7) et de F. Churchill et A. Leblond (1881).

Les déchirures du périnée consécutives à l'accouchement naturel ou artificiel ont été classées en incomplètes, complètes ou centrales.

Les premières ne s'étendent pasjusqu'au sphincter anal; — les secondes intéressent tout le périnée et même la cloison recto-vaginale ; — dans la troisième variété, le périnée est déchiré à son centre, et il reste en arrière une portion de tissu qui n'a point été divisée (Guyon, Depaul, Montfort).

Nous croyons qu'au point de vue de l'indication opératoire, il est bien préférable de les diviser, suivant l'étendue de la déchirure, en quatre degrés :

1" degré. — Déchirure superficielle intéressant la fourchette et les téguments périnéaux, mais n'allant pas jusqu'à l'anus.

(1) Kaltenbach, De la périnéoplaslie, in Arch. fur Gynœkol., 1880, Band XV Heft 2..

(2) G. Granville Bantock, On the Treatment of rupture of the female perineum. London, 1878.

(3) Montfort, Déchirures de la vulve et du périnée pendant l'accouchement, thèse Paris, 1869.

(4) E. Teulat, Des déchirures du périnée dans V accouchement, et des divers moyens de les éviter, thèse Paris, n" 495, 1878.

(5) Verneuil, Mém. de chir., 1877, t. I : Chir. réparatrice, p. 954.

(6) ,1. Hue, Arch. de tocologie et Dull. de la Soc. de chir.', 1875.

(7) G. Thomas, Traité clinique des maladies des femmes, traduct. par Lulaïul, p. lOC Paris, 1879.

2*= degré. — Déchirure des téguments et muscles du périnée, intéressant seulement les fibres périphériques du sphincter.

3' deg)^é. — Déchirure périnéale intéressant tout le sphincter anal. La cloison recto-vaginale n'est pas atteinte; il y a communication de la vulve et de l'anus.

4" deg7^c. — Le môme avec division du septum recto-vaginal remontant plus ou moins haut. Véritable cloaque recto-vaginal. C'est la rupture totale (Terril Ion) (1).

Les déchirures incomplètes sont extrêmement fréquentes au premier accouchement, et se produisent quand la tête du fœtus presse fortement sur le plancher du bassin et que le périnée est très distendu.

Les déchirures complètes peuvent commencer par la partie antérieure du périnée, ou se faire d'arrière en avant, ou bien encore se produire parce que le périnée éclate comme le ferait une membrane trop tendue.

Enfin il existe une variété assez rare, ce sont les déchirures postérieures qui se rapportent à des ruptures de la cloison recto-vaginale seule (Robert, Denman, Danyau). Elles peuvent guérir par les seules forces de la nature. — ■ Reeves (2) a aussi rapporté une observation de rupture périnéale centrale, c'est-à-dire sans lésion de la vulve chez une multipare ; la délivrance, dans ce cas, s'est efl'ectuée par le rectum.

La forme de ces déchirures est variable; généralement elles sont rectilignes, mais souvent les bords de la plaie présentent des lambeaux. Dans les ruptures centrales, la plaie affecte la forme d'un Y dont les branches se portent de chaque côté de l'anus.

Los causes des déchirures du périnée proviennent de la mère, de l'enfant ou de l'accoucheur ; mais comme leur étude appartient à Tobstétrique, nous n'avons pas ici à insister sur elles.

Les petites déchirures de la fourchette guérissent seules, et même aussi quand elles sont un peu plus étendues : la fourchette alors se rapproche de l'anus, le périnée devient plus étroit et l'entrée de la vulve reste plus grande.

Quand l'anus et une partie ou la totalité de la cloison recto-vaginale sont divisés, il y a un cloaque, et cette lésion ne guérit point spontanément. — La situation des femmes ainsi atteintes est insupportable: elles ne peuvent retenir les matières stercorales; l'utérus, n'étant plus soutenu, descend à l'orifice vulvaire, et cette situation se complique de prolapsus du rectum ; le vagin, en contact avec les fèces, s'enûainme, s'ulcère, et se trouve le siège d'une sécrétion purulente abondante.

(Ij Terrillon, De la périnéorrhaphie pour remédier à la rupture totale du périnée, in Ann. de gynécol., mai 1879, t. XI, p. îiSU.

(2) Reeves, Société américaine de gynécol., 1878, et in Ann. de gy7iécol.,ao\. 1878, p. 375.

AFFECTIONS DE LA YULVii. — RUPTURES DU PÉRINÉE. 913

T.-A. Reamy (1) a attiré l'attention sur ce fait, que les déchirures, même légères, du périnée, jouent un rôle plus considérable qu'on ne le croit habituellement dans le développement des maladies physiques et intellectuelles : — il tire ces conclusions de l'examen de 600 femmes atteintes, 421 de déchirures superficielles de la fourchette et du périnée, n'intéressant pas les sphincters, 179 de déchirures s'étendant seulement jusqu'aux bords du sphincter anal.

Dans le 3'^ degré, les malades peuvent encore retenir, quoique d'une façon imparfiiite, les matières, par suite de la persistance du sphincter interne : l'incontinence se produit au moindre effort, par la toux, etc.

TiîAiTEMENT. — Dans bien des cas on peut prévenir la déchirure du périnée en ralentissant la sortie de la tête, afin de lui permettre de dilater les parties, et en soutenant fortement le périnée ; mais souvent aussi, il est malheureusement impossible d'empêcher l'accident de se produire.

Pendant longtemps les déchirures du périnée ont été regardées comme incurables ; — il faut arriver jusqu'à A. Paré pour trouver la première idée de remédier à cet accident, et ce fut Guillemeau qui, le premier, exécuta cette opération et réussit dans sa tentative (2).

Cependant les chirurgiens delà fin du dernier siècle et du commencement de celui-ci, rebutés sans doute par les exemples des nombreux insuccès de leurs devanciers, ne pratiquaient cette opération que rarement, sans cherchera perfectionner le mode opératoire, lorsqu'en ISS^, Roux (3) présenta à l'Académie des sciences, avec des observations à l'appui, un Mémoire dans lequel il exposa une nouvelle méthode. Depuis cette époque, de nombreux travaux ont été publiés, et à ce propos nous devons citer les noms de Dieffenbach, Deroubaix, Demarquay, L. Lefort, Verneuil, Trélat, Enimet, et bien d'autres chirurgiens, qui, à l'occasion d'un fait isolé, ont préconisé diverses modifications en rapport avec ce cas particulier. — Tous les détails relatifs aux nombreux procédés employés sont consignés dans Verneuil {Chirurgie réparatrice), Malgaigne et Le Fort (4), G. Granville Bantock (5),

(1) T. A. llcamy, Des variétés simples de déchirure du périnée, in Trans. of the Amer. gijn. Soc. 1877, p. 576,, el Revue des sciences méd. de G. Hayem,t. XIV, 1" fasc, p. 192, juillet 1879.

(2) Verneuil, Histoire de la périnéorrhaphie, in Gaz. hebdom., '1862, n"' 24 et 29. — G. Lacoste, Essai de critique historique de la périnéorrhaphie, thèses de Bordeaux, 3« sér., n" 8, 1881.

(3) .1. Roux, Gaz. méd. de Paris, 1834.

(4.) Malgaigne et Le Fort, Manuel de médecine opératoire, t. II, p. 684. Paris, 1877. (5) G. Gianville Bantock, On the ireatment of rupture of the Lernale perineum. London, 1878.

Le Blond (1), G. Thomas (2), Emmet (3) et F. Churchill (4).

Dans un très bon mémoire qui lui a servi de thèse inaugurale (1879), Marcel Boraud résume en quatre étapes l'histoire de la périnéorrhaphie : — Dans une première (Guillemeau, A. Paré), des tentatives isolées ont lieu et échouent presque toujours, car on ne se sert à'aucun procédé méthodique. — Dans une seconde, la périnéorrhaphie devient opération classique. Dieffenbach (1829) pratique l'avivement et la suture comme dans la méthode ancienne, suture simple, et fait deux grandes incisions libératrices, une de chaque côté sur les fesses. Roux (1832), ajoute à la méthode ancienne la suture enchevillée profonde. — Dans une troisième période apparaissent les procédés d'autoplastie qui remplacent la suture simple. Langenbeck (5) imagine, pour mettre la plaie à l'abri des liquides vaginaux et rectaux, un procédé consistant à tailler deux lambeaux vaginaux, à les unir par leurs bords internes et à les suturer en avant à 1-angle vulvo-périnéal du nouveau périnée. Ce procédé trop compliqué est abandonné et a donné naissance à ceux de Demarquay, Richet et Le Fort. — Dans une quatrième période se rangent les procédés contemporains, basés sur làméthode d'avivement et de suture employés pour le traitement des fistules vésico-vaginales par Marion Sims et Bozeman (Verneuil, Deroubaix, Trélat) : c'est la méthode à laquelle la plupart des chirurgiens de notre époque donnent la préférence, apportant à chaque cas en particulier quelque modification, plutôt de détails que de fond, à proprement parler.

Les déchirures incomplètes au 1" degré, c'est-à-dire celles qui n'intéressent pas le sphincter, guérissent presque toujours seules; il suffit de maintenir les jambes rapprochées au moyen d'un bandage, et l'écoulement lochial n'empêche nullement la cicatrisation. Quand la déchirure se prolonge un peu, P. Dubois, Depaul, Danyau, Guyon, etc., appliquent quelques serres-fines afin défavoriser la réunion.

Monlfort et Guyon insistent beaucoup sur l'emploi des serres-fines et s'étonnent que ce moyen proposé par Danyau dès 1849. pour remédier immédiatement aux déchirures du périnée, ne soit pas utilisé plus souvent dans la pratique : l'application en est facile, non douloureuse, sans aucun danger, pourvu qu'on ne les choisisse pas trop grosses (car elles couperaient les tissus), et la réunion presque assurée.

Nous croyons (6), dans ce cas, que les gi^osses serres- fines, à mors plats

(1) Le Blond, Traité élémentaire de chirurgie gynécologique. Paris, 1878.

(2) G. Thomas, Traité clinique, etc., trad. Lutaud, 1879, p. 106.

(3) Emmet, The Principles and Practice of Gynecologij. Londoii, 1879.

(4) F. Churchill et Le Blond, Traité, etc. Paris, 1881.

(5) Langenbeck, Sur un procédé opératoire pour la guérison des ruptures compléta du périnée, in Gaz. des hôpit., 2"2 janvier 1853, p. 33.

(G) P. Gillette, Chirurgie journalière des hôpitaux de Paris, répertoire de Iherapexitique chirurgicale, 193. Paris, 1878.

et larges, recouverts d'amadou, de Marcellin Duval, peuvent trouver leur indication; elles ne sont pas pourvues de dents et n'agissent que par simple pression (fort énergique du reste), ne lacèrent pas les tissus et ne produisent pas d'eschares. Nnous les avons employées avec succès chez une dame dont la déchirure périnéale, suite d'accouchement, incomplète, s'arrêtait en avant de l'anus.

C'est pour les ruptures complètes, c'est-à-dire celles qui intéressent le sphincter et la cloison recto-vaginale, que l'intervention du chirurgien devient indispensable.

Une première question que les chirurgiens ont agitée est celle de savoirs'?"/ faut opérer, car on cite desguérisons spontanées : ^ Huguier, en 1849, dans une discussion sur ce sujet à la Société de chirurgie, dit en avoir vu quinze ou vingt environ par le seul fait du rapprochement des jambes par un bandage. Cependant, malgré ces faits, la majorité des chirurgiens penche vers l'intervention quand il s'agit de ruptures complètes.

A quelle époque convient-il d'agir? Les uns veulent qu'on opère tout de suite : « Si l'on agit immédiatement après l'accouchement, dit Danyau, ce n'est plus une opération sanglante que l'on fait, c'est un pansement. Les parties, naturellement un peu tuméfiées, sont dans les meilleures conditions pour une juxtaposition exacte; les lochies couleront, il est vrai, mais elles ne toucheront pas la surface traumatique, si la suture a été bien exécutée. D'ailleurs ne voit-on pas dans les plaies du vagin, dans la gangrène ou dans les déchirures incomplètes, la cicatrisation se faire malgré l'écoulement lochial; enfin la femme utilise, dans un double but, l'immobilité à laquelle l'accouchement à lui seul l'assujettissait nécessairement. »

Eustache (1), d'accord avec Gaillard Thomas, Simon (de Liège), Emmet et Granville Bantock, croient également aux avantages incontestables de l'intervention immédiate après l'accoucherhent, et cela môme dans les déchirures au quatrième degré, c'est-à-dire lorsque le septum vagino-reclal est intéressé sur une grande étendue. La même opinion est formulée dans les thèses de Seiler (2) et de Luizy (3), tout au moins pour les ruptures incomplètes. Eustache a recours immédiatement à la suture entrecoupée du rectum et du vagin isolément, et à la suture enchevillée du périnée.

D'autres chirurgiens préfèrent au contraire attendre non seulement

(1) G. Eustaclio, Elude sur la périnéorrfiaphie pratiquée immédiatement après l'accouchement, in Bull, de Ihérap., août 1878.

(2j Seiler, De l'utilité de la suture immédiate dam le traitement des déchirures incomplètes du périnée, thèse de îkincy. 1881, n" 136.

(3) Luizy, De la restauration du périnée pratiquée immédiatement après l'accouchement, thèse inaug., Paris 1883.

que l'étal puerpéral soii passé, mais que les bords de la plaie soient complètement cicatrisés. Roux appuie son opinion sur ce que la femme est trop affaiblie après son accouchement pour supporter une opération longue et difficile, et sur la présence des lochies, qui, coulant sur la plaie, en provoquent la désunion.

En France, Vintervention immédiate est généralement condamnée (l),et l'on attend que la nature ait fait les frais d'une réparation cicatricielle, qui rend plus tard (3, A, 5 mois) l'opération moins laborieuse ; au contraire, à l'étranger, cette intervention immédiate est regardée comme meilleure, et la plupart des accoucheurs y ont recours.

Nélaton préférait un moyen terme et pratiquait la réunion immédiate secondaire telle que celle décrite déjà pour les fistules reclo-vulvaires (Verneuil) : il conseillait donc d'attendre six à sept jours, après lesquels la plaie se trouve recouverte de bourgeons charnus, pour appliquer les sutures. De cette façon, on n'est pas obligé de faire d'avivement, ni môme d'incisions latérales, car les parties sont encore assez relâchées pour permettre le rapprochement des lèvres de la plaie sans qu'elles supportent trop de tiraillement. — Dans deux cas il appliqua les sutures, dans l'un le quatrième jour, et dans l'autre le septième, et la réussite fut parfaite. — En 1849, Maisonneuve présenta à la Société de chirurgie trois observations de sutures faites vers le onzième ou le douzième jour, et qui lui ont réussi. Cette manière d'agir lui semblait mériter la préférence; car, tout en mettant à l'abri des accidents d'une opération immédiate, elle en conserve toute la simplicité.

Quoi qu'il en soit, c'est à l'opération retardée qu'on a le plus souvent

recours en France.

J. Gloquet employait les cautérisations successives, méthode fondée encore sur la rétraction du tissu inoculaire provenant de bourgeons charnus. Elle consiste à cautériser l'angle de division avec le fer ronge ; il se forme èn ce point une eschare qui tombe et laisse des bourgeons charnus, point de départ d'une cicatrice; quand celle-ci est formée, on fait une nouvelle cautérisation, et ainsi de suite, jusqu'à la complète restauration de la déchirure. C'est le tissu cicatriciel qui, par sa rétraction, rapproche les bords de la plaie. Velpeau pense qu'il y a plutôt abaissement graduel de la cloison recto-vaginale qu'une réunion réelle de la division. — Les premières cautérisations donnent un résultat assez marqué, mais plus on se rapproche de l'extérieur, moins le résultat est apparent. — Ce procédé a un avantage, c'est celui de la simplicité. La femme n'est pas obligée de garder le lit et de se soumettre à ce traitement consécutif, indispensable dans les autres opé-

(t) Discussion sur la périnéorrhapliie, in Bull, et Mém. de la Société de chirurgie.

rations ; elle peut vaquer à ses occupations ordinaires; l'opération est à peine douloureuse, mais le traitement a le grand inconvénient d'ôlre fort long. D'ailleurs il ne convient pas aux déchirures étendues, qui ne peuvent ôlre guéries que par la périnéorrhaphie.

La PÉRINÉORRUAPUIE comporlc : les soins préliminaires et les soins co72sécutifs (i); V acte opératoire. ^

Opération. — Les instruments nécessaires sont encore analogues à ceux qui servent pour la fistule vésico-vaginale : — spéculum de Sims, écarleurs coudés, gorgerets, bistouri, ciseaux courbes sur le plat, pinces à dents de souris, aiguilles courbes (petites, à courbure très grande), porte-aiguille, ténaculum, fils divers, chasse-fils, etc.

Deux temps : I'avivement (en surface) et la suture, qui se pratiquent aujourd'hui d'après la méthode américaine exposée dans le traitement des fistules vésico-vaginales, et qui varient toujours suivant le degré de la déchirure (incomplète ou complète) et avec certaines modifications apportées par chacun des opérateurs pour le cas en question.

l» Dans la rupture incomplète (déchirure au 2" degré, sphincter anal . non détruit), la malade est placée, soit dans la position knees-chest (genoux-poitrine) ou dans celle de la taille : le spéculum de Sims est introduit et les parties écartées soit avec des gorgerets, soit avec les doigts des aides : Vavivement est fait en surface et non suivant les bords de la plaie, comme on le pratiquait autrefois — On saisit la muqueuse vaginale avec une pince à dents de souris ou avec un ténaculum au point oti le bord supérieur de l'anus se continue avec la peau, et l'on enlève une bande de tissu remontant vers le vagin dans une étendue de 4 centimètres environ ; on saisit de nouveau la muqueuse sur l'une des lèvres un peu au-dessous du méat urinaire, et l'on enlève deux bandes de tissu allant rejoindre les extrémités du sillon médian, puis on avive la partie centrale du triangle ainsi tracé. — Cela fait, on répète la même opération du côté opposé. — Il s'ensuit que I'avivement total ainsi pratiqué représene en totalité un triangle isocèle, à base cutanée, à sommet vaginal, dont les côtés sont plus ou moins écartés, suivant l'étendue de la déchirure et la rétraction cicatricielle des tissus.

L'écoulement du sang étant suffisamment tari, on procède à la suture ou passage des fils. — La meilleure est sans contredit la suture enchevillée {Roux) (2) faite avec des fils de soie ; le plus souvent on n'en

(1) Us sont les mêmes que ceux de l'opération de la fistule vésico-vaginale (voy. ce mol).

(2) Pioux et Mercier, Mémoire sur les déchirures du périnée che& les femmes, etc., rédigé tl':iprès les leçons de M. Roux, par Mercier, in Journal des connaiss. médicocliir., mars 1839, p. 92.

place que Irois, une au niveau de la commissure vulvaire, une autre tout près de l'anus, et une troisième au niveau de la cloison.

Si l'on fait la suture entortillée, on emploie les fils d'argent. Une

aiguille ronde et courbe de 5 centimètres environ, chargée d'un fil de soie double et montée sur un long manche, est enfoncée à droite, à un centimètre et demi en dehors de la plaie, suit un trajet oblique dans l'épaisseur des tissus jusqu'au sommet du triangle, puis parcourt un trajet analogue dans l'épaisseur de la lèvre opposée, pour ressortir sur un point correspondant à celui par oii elle a pénétré. Un second fil est appliqué au-dessous, puis un troisième près de la commissure. Pour éviter de traverser entièrement la cloison par le premier fil et de le faire pénétrer dans le rectum, on prend soin d'introduire l'indicateur gauche dans l'intestin. Quand tous les fils sont passés, on place un morceau de sonde de gomme dans toutes les anses droites des fils et on lie les chefs gauches sur un autre morceau de sonde. Pour rapprocher exactement la peau, on place trois ou quatre sutures superficielles.

Ce procédé donne forcément, au niveau de la suture supérieure, un angle dans lequel s'insinuent les liquides sécrétés par le vagin, ce qui peut empêcher la réunion ; aussi Le Blond (1) conseille-t-il de faire cheminer le premier fil dans l'épaisseur de la cloison, ce qui fait froncer les tissus à la manière d'une bourse et détermine une sorte de pont sur lequel glissent les liquides vaginaux, qui ne s'infiltrent point entre les surfaces d'avivement.

Si l'étendue de l'avivement est considérable, et que par conséquent on ne puisse rapprocher qu'en exerçant de forts tiraillements, certains chirurgiens conseillent des incisions libératrices, qui conviennent surtout aux procédés suivants: — Dieffenbach pratiquait une incision qui, commencée à 13 millimètres en dehors du bord adhérent de la grande lèvre gauche, est conduite de haut en bas en forme d'arc, d'abord en dehors, puis en dedans, et terminée sur le côté de l'anus, à 1 centimètre environ en avant de celte ouverture. Une incision semi lunaire semblable, ayant sa convexité également en dehors, est pratiquée sur le côté droit de la suture. La portion de peau comprise entre la fente du périnée et chaque incision doit avoir 2 centimètres environ de largeur au point qui répond à la plus grande convexité des incisions.

Jobert employait ces incisions même plus étendues, convexes en dehors et dépassant en arrière l'orifice anal.

Au lieu de faire les incisions semi-lunaires, Nélaton maintenait la réunion au moyen de bandes de diachylon, allant d'une épine iliaque à l'autre, en passant par-dessus les fesses.

(1) Le Blond, Sur un nouveau procédé de suture dans la périnéorrhaphie (rupture incomplète), in Ann. de gynécologie, sept. 1880, p. 179.

2" Dans la rupture complète (déchirure au 3° degré, sans déchirure de la cloison), on opère comme pour la déchirure précédente; mais de plus il faut, d'une part comprendre les deux segments du sphincter dans la suture pouv rétablir les fonctions sphinctériennes, et d'autre part, si la cloison est remontée par suite de rétractions cicatricielles, éviter de laisser persister une fistule vésico-vaginale. — Afin de parer à ces deux points, l'avivement se prolongera, en haut, le long des bords de l'éperon formé par la cloison recto-vaginale, et descendra de chaque côté de l'anus jusqu'au delà du bord supérieur de cet orifice. Les sutures qui peuvent encore n'être que périnéales, c'est-à-dire disposées sur un seul plan, doivent être sinueuses et très obliques en haut et en dedans (trajet parabolique), surtout pour le fille plus profond ou postérieur: ce dernier, fortement dirigé en haut et en dedans, va atteindre l'éperon de la cloison, chemine dans son épaisseur, et ressort de l'autre côté dans un point correspondant à son orifice d'entrée. Il est nécessaire, en un mot, de relier ensemble ces trois parties, les deux bouts du sphincter et l'extrémité inférieure de la cloison, et de les serrer comme une bourse, en serrant les fils.

11 est préférable d'appliquer la suture entrecoupée pour les fils postérieurs et la suture entortillée pour les fils antérieurs.

Mais si la cloison recto-vaginale est trop remontée, il faut se comporter comme dans le 4^ degré, et pratiquer deux opérations ou deux plans de sutures, une pour la cloison^, une pour le périnée.

3° Rupture totale (4^ degré, déchirure de la cloison). — Dans ce cas deux opérations simultanées à faire: restaurer la cloison, restaurer le périnée. — Pour cela, avivement triangulaire du périnée, puis avivement en haut au niveau de la déchirure de la cloison, en en com'prenant surtout V angle supérieur aigu de cette déchirure. — Sutures (pour la cloison) entrecoupées passées comme pour la fistule vésico-vaginale et portant, selon les opérateurs, soit sur le vagin seul, si l'on a avivé uniquement le vagin, soit sur le vagin en avant et sur le rectum en arrière, si l'on a avivé les deux muqueuses (deux plans de sutures). — Suture périnéale enchevillée — 3 ou 4 fils au plus — différences suivant le cas à traiter.

Gaillard Thomas, Deroubaix, Verneuil (1), Hue (de Rouen), Lelenneur

{!) Verneuil, Déchirure complétedu périnée, s' étendant sur la cloison recto-vaginale, datant de huit ans. — Périnéorrhaphie: avivement oblique de la muqueuse vaginale au niveau de la cloison et n'intéressant nullement la muqueuse rectale; (ils métalliques, sulure vaginale entrecoupée, suture périnéo-reclale enchevillée, suture cutanée. Succès complet el rapide; inutilité des incisions latérales de la section du sphincter {Bulletin de la Société de chirurgie, séance du M mai 1862, et Chirurgie réparatrice, p. 954 et suiv., 1877)

(de Nantes) (1), etc., suivent le procédé américain (pour la cloison) : ils avivent obliquement la cloison recto-vaginale sons intéresser lamuqueuse rectale, toujours moins tolérante que la muqueuse du vagin ; cette dernière est également avivée dans l'étendue d'un centimètre à un centimèireetdeirii environ. L'avivement, par son segment périnéal, empiète sur la marge de l'anus pour pouvoir comprendre dans la suture les deux extrémités séparées du sphincter. — Pour les sutures d'argent, elles sont toutes entrecoupées (G. Thomas), — entrecoupées pour la cloison, enchevillées pour le périnée (Verneuil).

Le fil le plus important, celui qui a trait à la cloison, pénètre dans la peau à 1 centimètre de l'avivement, puis chemine parallèlement à la surface avivée, mais assez profondément dans les tissus, jusqu'à ce que l'aiguille parvienne dans l'épaisseur delà cloison recto-vaginale; arrivée là, l'aiguille passe horizontalement dans cette cloison sans atteindre la muqueuse rectale, puis elle parcourt du côté opposé un chemin inverse du premier pour ressortir à un centimètre et demi de la surface d'avivement. Cette anse formée par le fil est donc complètement cachée dans les tissus et doit, quand elle est serrée, rapprocher les surfaces comme les bords d'une bourse froncée par son cordon. — Ce premier fil de la cloison doit décrire un trajet très oblique et parabolique, de façon que traversant la peau à la partie inférieure, au niveau d'une ligne transversale passant par le milieu de l'anus et même plus bas, il n^ atteigne la cloison qu'en remontant beaucoup; dans ce trajet il traverse donc les bords divisés du sphincter de façon à les rapprocher avec énergie lorsqu'on exerce sur lui une traction. — Les autres fils ont une direction de moins en moins oblique : les fils supérieurs, ne traversant plus la cloison, passent directement d'une surface cruentée sur l'autre.

Cette manière de faire constitue le procédé de lu suture à trois plans, c'est-à-dire sw^wre vaginale entrecoupée, suture périnéo-rectale enchevillée, suture cutanée.

Emmet, Hue (de Rouen) (2), recommandent de prolonger l'avivement et la suture très loin en arrière, à 1 centimètre 1/2 au moins ea arrière de l'anus, pour ramener en haut les fibres du sphincter et permettre aux sutures suivantes d'opérer la réunion du muscle luimême ; il ne faut pas cependant exagérer cette façon d'agir, car on tomberait dans un autre écueil, le rétrécissement anal, ou tout au moinson pourrait produire un épicanthus anal.

(1) Letenneur (de Nantes), Déchirure complète du périnée et d'une grande partie de la cloison recto-vaginale. Opération. — Guérison (Bull, delà Soc. de chir., 1878).

(2) J. Hue (de Rouen), Rupture périnéale complète ayant intéressé le rectum claM l'étendue d'un centimètre. — Restauration sept mois après l'accident. — (iuérison complète {Bull, de la Soc. de chir., rapport de Guéniot, séance du 5 avril 1876).

L. Labbé, au contraire, après avoir fait l'avivement comme à l'ordinaire, prolonge des incisions sur les fesses de chaque côlé, et se contente de suturer la moitié antérieure du périnée: la portion rectale se trouve ainsi placée dans les mômes conditions qu'une fistule à l'anus après l'incision, et la réunion s'y produit de la môme façon.

Terrillon (1), pour assurer encore l'affrontement de la partie moyenne de la surface d'avivement, emploie une suture spéciale, qui consiste dans un fil assez gros passant transversalement au milieu des deux surfaces d'avivement et dont les extrémités ressortent à 5 ou 6 centimètres dans l'épaisseur de la fesse.

Lorsque la cloison se trouve divisée sur une hauteur assez grande, certains chirurgiens ont proposé de séparer ou de dédoubler les deux muqueuses vaginale et rectale, de manière à pouvoir les réunir isolément; de cette façon il existe un double plan de sutures entrecoupées dont les unes servent à réunir la muqueuse rectale et sortent par l'anus, dont les autres réunissent la muqueuse vaginale et font saillie dans le vagin (procédés deBouisson, Demarquay, Le Fort, Granville Banlock, Eustache). .

Langenbeck, dans le but de prévenir une fistule recto-vaginale, a disséqué la muqueuse et l'a descendue en tiroir pour la coudre au périnée. Cette méthode, qu'il appelle péiinéo-syntkèse, et qui a été appliquée quatre lois avec succès par Verhaeghe (d'Ostende), est longue et difficile; elle peut ôtre utile cependant dans les cas où il y a perte de substance à la suite d'une gangrène étendue. Elle se divise en plusieurs temps : — 1° avivement du bord libre, ou éperon de la cloison recto-vaginale ; — 2° dédoublement de cette cloison et formation d'un lambeau destiné à former, dans le nouveau périnée, le côté antérieur de l'espace triangulaire ; — 3° avivement des deux lèvres ; — 4" satures; — 5° incisions demi-lunaires de Dieffenbach.

Dans la périnéorrhaphie, on ne saurait trop se mettre en garde contre l'écoulement des matières fécales liquides et contre les gaz, qui empêchent la réunion de s'effectuer; aussi certains chirurgiens ont-ils cherché, dans ce but, à modifier l'opération : c'est ainsi que Trélat conseille de séparer la partie rectale de la partie vaginale au niveau de la fente, puis d'attirer en avant la muqueuse du rectum, jusqu'à ce qu'elle soit sous-jacente à la suture périnéale, de telle sorte que les matières fécales ne peuvent plus être en contact avec la suture (2).

(1) Terrillon, De la périnéorrhaphie pour remédier â la rupture totale du périnée, in Ann. de gynécol, mai 1879, l. XI, p. 330.

(2) r.oraud, Ëtude sur lu périnéorrhaphie, tii. inaug. 1879. Analyse in Ann. de gynécologie, 2" semestre 1879, août, p. 95, sept., j). 18'2. — Ciiabauil,/JH traitement des déchirures complètes du périnée et de la cloison recto-varjinale, th. inaug., Paris, 1779.

Richet (1), en faisant Tavivement au niveau de la cloison, a le soin de ménager sur le bord interne do la solution de continuité, et sans l'aviver, un liséré qui, repoussé du côté du rectum, sous forme de crête ou éperon, empêche les liquides ou les gaz de passer dans le vagin ; car il leur faudrait remonter jusqu'au sommet de cet éperon, ce qui n'est guère possible. — Panas recommande, comme Trélat, le dédoublement de la cloison recto-vaginale, en ayant soin de faire des incisions latérales très profondes du côté des fesses pour favoriser l'affrontement des surfaces; et ïerrillon {loc. cit.), afin d'éviter les inconvénients de l'écoulement des sécrétions utérines et vaginales sur les surfaces d'avivemenl, pratique en plus à ce niveau une dernière suture entrecoupée avec des fils d'argent très fins : cette suture est facile à faire en ayant soin d'éloigner la paroi antéi'ieure du vagin avec un spéculum à valves; elle ne doit absolument comprendre que la muqueuse vaginale.

Nous croyons devoir conclure, en ce qui concerne les procédés opératoires de la périnéorrhaphie, qu'il faut se garder d'être exclusif, et savoir modifier les règles suivant les circonstances et suivant le cas que l'on a à traiter, chacune de ces méthodes pouvant trouver son utile application.

Comme soins consécutifs, on rapprochera les jambes et les cuisses de façon à empêcher le tiraillement sur les sutures; on maintiendra la constipation pendant cinq ou six jours au moins, à l'aide du régime alimentaire et de l'administration des opiacés; on pratiquera le cathétérisme toutes les quatre ou cinq heures, ou bien on laissera une sonde dans la vessie.

Il ne faut pas cependant prolonger la constipation trop longtemps, ainsi que l'ont conseillé certains chirurgiens, car elle expose à la déchirure de la cicatrice par le passage de matières fécales trop consistantes ; de plus, il est préférable de provoquer une garde-robe avant que les fils soient enlevés, c'est-à-dire entre le cinquième et le septième jour.

(1) On trouvera bien résumés et fidèlement exposés, dans la traduction française de Churchill par Weiland et Duhrisay {Traité pratique des maladies des femmes, etc., Paris, 1866), les procédés de Langenbeck, Verneuil, Deroubaix, etc., de même que dans la thèse d'Emmanuel Bourdon (Des anaplasties périnéo-vaginales Paris, 1875), les procédés de Richet, Demarquay, Le Fort, etc.