FISTULES VÉSIC0-I3TÉR1NES

intacte; on trouve le col utérin dans sa position normale, quelquefois intacte, d'autres fois déchiré, irrégulier, adhérent par des brides aux tissus voisins. Dans des cas très rares, on peut faire pénétrer le doigt dans le museau de tanche et arriver jusqu'à l'orifice utérin de la fistule.

A l'aide du spéculum, on constate de nouveau l'intégrité de la cloison vésico-vaginale et l'état du col utérin. On voit, en outre, que l'urine contenue dans le vagin passe à travers le museau de tanche, et cet examen devient bien plus concluant quand on injecte par l'urèthre un liquide coloré, et que l'on voit celui-ci revenir dans le vagin en passant par l'orifice du col. Dans quelques cas, on peut apercevoir l'orifice de la fistule situé sur la lèvre antérieure du col ou dans son voisinage; mais, pour peu que l'orifice fistuleux soit un peu élevé, il n'est plus accessible à l'œil. Alors, si Ton introduit une sonde dans la vessie par l'urèthre, ou une autre sonde ou un stylet dans l'utérus par le vagin, on sent quelquefois le choc des deux surfaces métalliques en contact.

Les fistules vésico-utérines diffèrent suivant qu'elles sont déterminées par les déchirures de l'utérus ou par la contusion de cet organe : dans le premier cas, l'Urine coule par l'ouverture anormale, immédiatement après l'accident; dans le second, la miction se fait d'abord comme à l'état normal; la vessie se vide, peut-être un peu moins facilement, puis au bout d'un temps qui varie de quatorze à douze jours, les malades ont un peu de fièvre, accusent un peu de chaleur et de pesanteur dans le vagin, l'eschare tombe, et la fistule est constituée. A partir de ce moment, l'urine n^est plus conservée dans la vessie; elle coule dans le vagin, sur les cuisses, et provoque des éry- Ihèmes, des ulcérations, qui ne peuvent disparaître, car la cause qui les produit se renouvelle sans cesse.

Étiologie. — Toutes les fistules vésico-utérines observées jusqu'à présent ont été déterminées par un accouchement laborieux. Toutes les causes de dystocie provenant de la mère ou de l'enfant, qui ralentissent le travail, sont avec raison considérées comme cause prédisposante des fistules vésico-utérines : tels sont l'inertie de l'utérus, la déformation du bassin, le volume exagéré de la tête du fœtus, la résistance du périnée, ia rigidité du col, etc.

Voici par quel mécanisme semble se produire ce genre de lésion. On sait que, dans le travail de l'accouchement, la tête du fœtus, après avoir franchi le col utérin, se trouve arrêté au-dessus du détroit inférieur du bassin, s'appuyant sur la paroi vésico-vaginale, au-dessus de l'arcade pubienne. Si donc, par une cause quelconque, elle reste longtemps dans cette position, elle finit par mortifier la cloison vésicovaginale. Bientôt l'eschare tombe, et il existe une fistule vésico-vagi-

nale. Mais quand le col ne se dilate pas, la tête s'engage dans l'excavalion pelvienne et vient, comme dans le cas précédent, s'appuyer sur le pubis, coilTée par la partie antérieure du segment inférieur de la matrice. Si la compression se prolonge, la tête du fœtus finit par déterminer la mortification du tissu utérin, et consécutivement une fistule vésico-uLérine. Ces deux conditions sont indispensables pour produire la lésion qui nous occupe, savoir, la lenteur du travail et la rigidité du col, qui a empêché le produit de la conception de le franchir : aussi les fistules vésico-utérines sont-elles beaucoup plus rares que les fistules vésico-vaginales, dans lesquelles la première condition est seule nécessaire.

Les fistules vésico-utérines peuvent être consécutives à des déchirures de la matrice par des instruments introduits dans cet organe, forceps ou levier, afin de terminer un accouchement très laborieux ; elles sont encore la conséquence d'une alfection organique de la vessie ou de l'utérus, et principalement d'un cancer de ce dernier organe. Un calcul, un corps étranger introduit dans la vessie, pourrait également déterminer une affection de ce genre.

Diagnostic. — Le diagnostic de ces fistules est en général facile; on pourrait tout au plus les confondre avec les fistules vésico-vaginales ou les fistules urétéro-utérines. Nous avons exposé plus haut, avec la symptomatologie, les moyens à l'aide desquelles on peut arriver à constater le siège de l'orifice fistuleux.

Néanmoins le diagnostic de ce genre d'affection présente quelquefois des difficultés sérieuses. Voici comment Nélaton est parvenu à reconnaître l'état d'une malade qui est venue se confier à ses soins. Nous avons, dit-il, introduit un spéculum qui fut laissé longtemps en place ; au bout de quelque temps, nous avons vu sourdre du col utérin quelques gouttes d'un liquide limpide que nous avons reconnu pour de l'urine. En outre, en introduisant le doigt dans le col de l'utérus, ce qui a été facile dans ce cas, nous avons trouvé une dépression infundibuliforme. Le doigt ainsi placé dans le col, nous avons introduit une sonde, et nous avons reconnu d'abord que le doigt n'était séparé de la sonde que par une faible épaisseur; en la faisant mouvoir en différents sens, nous avons fini par la sentir à nu; puis, réintroduisant le spéculum, nous avons reconnu facilement le bout de la sonde^à son reflet métallique.

Enfin, comme complément d'exploration, nous avons injecté dans la vessie de l'eau colorée avec du lait. D'abord il n'est rien sorti. Une seconde injection ayant été poussée, nous vîmes bientôt sourdre quelques gouttes de ce liquide.

Nous insistons beaucoup sur ces détails, parce que rien n'est facile comme de se faire illusion sur la guérison de ces sortes de fistules.

FISTULES VÉSICO-UTÉRINES.

Dans un cas semblable, on aurait pu évidemment se tromper si l'on s'en était tenu à la première injection.

Une autre circonstance aurait pu aussi facilement induire en erreur si l'on n'y eût apporté une grande attention. Ainsi, dans une première exploration, nous avons senti l'extrémité de la sonde à travers le col de l'utérus. Dans une seconde, pratiquée quelques jours après, nous ne pûmes jamais parvenir à, la sentir : cela tenait à ce qu'il était survenu, par suite du travail naturel de cicatrisation, un changement de disposition dans la fistule, dont le trajet, de direct qu'il était d'abord, était devenu oblique, ce qui ne permettait pas au bec de la sonde de ressortir par l'orifice utérin.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est grave, non seulement à cause de l'écoulement incessant de l'urine et des désordres qui en sont la conséquence, mais encore à cause des difficultés qui entravent la guérison. Cependant Jobert a pu triompher d'un certain nombre de ces fistules; elles ne sont donc point absolument incurables, comme beaucoup de chirurgiens l'ont cru pendant longtemps. Nous ferons remarquer en outre, disait Nélaton, que la guérison spontanée de ces fistules n'est pas absolument impossible ; c'est ce qu'il nous a été permis de constater chez la malade citée plus haut que nous avons eu à traiter à l'hôpital des Cliniques. Cette femme est accouchée dans le service de Dubois. Un rétrécissement du bassin a retenu longtemps la tête au détroit supérieur; la pression considérable exercée sur la paroi antérieure de l'utérus et le bas-fond de la vessie a éteint la vitalité de ces parties, et il en est résulté une eschare suivie d'une perte de substance importante : de là une fistule par laquelle s'.écoulait la totalité des urines. Pendant quinze jours, les envies d'uriner ont été absolument nulles. A partir du seizième, elles ont reparu faiblement, mais en devenant de plus en plus fortes; et si la malade cédait à ce besoin, elle rendait par les voies normales une quantité d'urine qui prouvait que ce liquide était retenu jusqu'à un certain point dans la vessie. Aujourd'hui (42 jours après l'accouchement), c'est à peine s'il s'en échappe quelques gouttes, et encore cette déperdition se fait-elle dans des circonstances prévues et que la volonté peut maîtriser. Si, par exemple, le besoin d'uriner qui se fait sentir pendant le jour, toutes les deux heures, est satisfait immédiatement, la malade ne perd pas une seule goutte d'urine. Il en est de même pour la nuit; le besoin de la miction se fait sentir toutes les trois heures, elle le satisfait, et depuis trois jours nous n'avons point constaté la moindre trace d'humidité sur la chemise ou les draps de cette femme. La maladie tend donc à disparaître graduellement par les seuls etforts de la nature, et cette malade arrivera probablement à une guérison complète.

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Le pronostic est donc alors subordonné à l'étendue de la perte de substance et aux complications qui peuvent être observées du côté de l'utérus, du vagin, de la vessie et de l'urèthre.

Traitement. — La guérison des fistules vésico-utérines par une opération chirurgicale est extrêmement difficile à obtenir. Si l'on compte quelques rares succès, combien n'a-t-on pas eu d'échecs à déplorer ! Jobert a institué, pour faire disparaître, cette affection, une opération que nous décrirons rapidement, bien qu'elle n'ait pas toujours tenu tout ce qu'elle semblait promettre.

Avant que Jobert ait songé à son opération , les fistules de ce genre étaient abandonnées à elles-mêmes ; d'ailleurs elles passaient le plus souvent inaperçues, ou bien on conseillait d'introduire par le col utérin une sonde jusque dans la vessie, de tamponner le col afin que l'urine ne pût sortir par le vagin.

La cautérisation de ces sortes de fistules est extrêmement difficile, et pour ainsi dire inappbcable ; d'ailleurs on ne pourrait guère employer que l'azotate d'argent, et ce caustique serait-il assez énergique pour produire une rétraction suffisante : le cautère électrique vaudrait mieux. Cependant M. Polaillon a produit à la Société de chirurgie un fait qui semble montrer l'efficacité de la cautérisation avec le nitrate d'argent (1). J'observe en ce moment une malade qui est en voie de guérison avec le même traitement.

Jobert conseille deux procédés : dans l'un, il cherchait à oblitérer l'orifice fistuleux lui-même, en laissant au col la perméabihté; dans le second, il oblitère le col, faisant de la cavité utérine une espèce de vessie supplémentaire.

Premier procédé. — Il divise avec des ciseaux droits et mousses le col utérin dans le sens des commissures du museau de tanche vers le corps de l'organe; l'instrument, en marchant, divise le col et le vagin et pénètre dans le tissu cellulaire : ces divisions permettent d'écarter les deux lèvres du museau de tanche, et l'on voit deux fenêtres en forme de boutonnières pratiquées à l'insertion du vagin, lesquelles se continuent avec les incisions qui intéressent les parties latérales du museau de tanche.

Lorsque le museau de tanche a été incisé, il dissèque le vagin latéralement et en haut. Le doigt est porté de temps en temps de bas en haut entre les lèvres de la plaie, pour reconnaître l'ouverture vésicale de la fistule. Aussitôt que celle-ci est reconnue, îe chirurgien relève le museau de tanche et avive l'orifice fistuleux avec des ciseaux et un bistouri boutonné. Des points de suture sont ensuite appliqués dans le sens oti le rapprochement des lèvres de la plaie est le plus facile.

(1) Polaillon, Bullet, et Mém. de la Soc. de chir., 1876, p. 316.

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Lorsqu'on abandonne à elles-mêmes les deux lèvres du museau do tanche, elles se mettent en contact immédiat par leur simple poids (i).

Deuxième procédé. — Jobert, au lieu d'aviver la fistule, pratique ravivement sur la surface interne du col, dont il enlève, comme il le dit, des espèces de copeaux; puis les deux surfaces saignantes sont rapprochées et maintenues en contact par trois points de suture, deux latéraux et un médian; il oblitère ainsi la cavité utérine.

Tels sont en résumé les moyens que Jobert dirige contre les fistules vésico-utérines ; il cite des cas de guérison obtenus à l'aide de ces procédés. Quoi qu'il en soit, nous les considérons comme pouvant donner des résultats avantageux, mais aussi exposant à des dangers, à a péritonite, à l'hémorrhagie, par exemple; de plus, nous la croyons incertaine dans ses résultats.

B. — Fistules vésico-utéro-vaginales .

Sous ce nom, Jobert décrit cjes fistules faisant communiquer la vessie avec la cavité utérine et avec le vagin ; la perte de substance intéresse donc à la fois le col utérin et la partie supérieure du vagin.

Anatomie rATHOLOGiQDE. — Chcz quelqucs malades le vagin est détruit en grande partie; il est réduit à ses portions uréthrale, rectale et pelvienne. On rencontre ordinairement, sur les restes du vagin, des duretés, des brides saillantes, des cicatrices blanchâtres plus ou moins étendues; le vagin, tiraillé par ces brides, se trouve renversé du côté de la fistule, oii ses lambeaux forment souvent des espèces de valvules. Les plis de l'organe sont effacés ; celui-ci a perdu sa souplesse ; fixé aux tissus voisins, il ne peut plus être déplacé par . des tractions ménagées.

La vessie fait quelquefois hernie à travers la perte de substance : d'autres fois elle reste en place, maintenue par des adhérences ou par la disposition de la fistule.

Le col utérin est quelquefois complètement détruit, le museau de tanche se trouve représenté par un petit tubercule situé sur un des points de la circonférence de la fistule ; il existe alors une poche limitée, d'un côté par le vagin, de l'autre par la vessie, dans un autre sens par le reste de l'utérus et par les tissus de nouvelle formation situés au-devant du rectum.

Jobert insiste sur les différentes formes que peuvent présenter ces espèces de fistules. Tantôt le vagin est détruit à son insertion au col de l'utérus^et l'on dirait qu'il existe un simple décollement; l'étendue

(1) Jobert, Trailé des fistules vésico-utérines, etc., a. 36, in-8. Paris, 1852.

de l'altération est établie suivant la circonférence du vagin; tanlôt il existe un décollement du vagin dans la portion utérine cl la perle de substance se prolonge sur la ligne médiane. Dans quelques cas la lace antérieure du col utérin est seule altérée ; dans d'autres, elle 'est détruite dans toute son épaisseur : le liquide pénètre dans la cavité utérine. Quant à l'étendue en surface de la lésion du col, elle est aussi très variable; si, dans quelques cas, elle est représentée par une gouttière qui s'étend de la partie libre du museau de tanche jusqu'à l'union du col de l'utérus avec le corps, dans d'autres la lèvre antérieure est complètement détruite; quelquefois la lèvre postérieure du col est gangrenée.

Ces fistules sont très souvent compliquées d'adhérences des parois du vagin entre elles; la vessie est plus ou moins unie au corps de l'utérus ou à ses annexes; l'utérus adhère de son côté au rectum ou à quelque point du vagin. Ces complications rendent les manœuvres opératoires souvent très pénibles ; non seulement parce qu'il est fort difficile de conduire convenablement les instruments dans un conduit rétréci et qu'il est impossible de dilater, mais encore parce qu'on ne peut abaisser l'utérus.

Nous n'avons rien de particulier à dire sur la symptomatologie, l'étiologie, le diagnostic et le pronostic de ces fistules; elles se développent sous l'influence des mêmes causes que les fistules vésico-utérines, présentent les mêmes symptômes ; elles n'offrent de différence que relativement à leur siège, qui peut être reconnu par le toucher et par l'examen, à l'aide du spéculum et de la sonde introduite dans la vessie. Nous nous occuperons seulement du traitement.

Traitement. — Jobert a indiqué pour guérir cette espèce de fistule les trois procédés suivants :

1" procédé. — Il décolle le vagin là où ses restes s'insèrent encore sur le col utérin, et fait, de haut en bas et sur les côtés, des incisions afin de permetlre à ce conduit de se relâcher, et aux lèvres de la fistule de se rapprocher; puis il avive les restes de la cloison et du col utérin; enfin il fixe la cloison sur le col à l'aide de points de suture; s'il existe de la tension dans les parties, il les fait céder par des incisions; on enlève les fils du sixième au quinzième jour.

2° iprocédé. — Il avive toutes les parties recouvertes par du tissu inodulaire, enlevant avec le bistouri ou les ciseaux tous les débris de membrane muqueuse ou tous les tubercules qui pourraient s'opposer au contact des lambeaux ; puis il met en contact les restes de la cloison et du col utérin par leur extrémité, sans se préoccuper de la cavité qui existe derrière les lèvres de la plaie ; les fils travei'sent la cloison et la partie postérieure du col vers son sommet. Lorsque la réunion est ^faite, ce qui demeure du col de l'utérus représente une sorte de

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lambeau qui vient, en rencontrant la cloison, fermer la fistule à la mahière d'un opercule. Le col utérin, dans ce procédé, fait, lorsqu'il vient retrouver la cloison vésico-vaginale, l'olflce d\i lambeau plantaire dans les amputations partielles du pied, lorsqu'il vient rencontrer la peau du dos du pied.— Dans le 2" procédé, le cbirurgien creuse une rigole sur la partie antérieure du col utérin, afin d'y maintenir par la suture plus facilement la cloison vésico-vaginale (1). Le procédé américain est applicable è ces fistules,