CHAPITRE XIX

Revues par le A. Després.

Les fistules urinaires particulières à la femme sont les suivantes : A. les fistules vésico-utérines; B. les fistules vésico-utéro-vaginales ; G. les fistules vésico-vaginales ; D. les fistules uréthro-vaginales. A la première espèce nous rattacherons un cas de fistule urétéro-utérine observé par A. Bérard.

A. — Fistules vésico-utérines.

Les fistules vésico-utérines sont caractérisées par l'écoulement de l'urine à travers un canal creusé dans l'épaisseur même du tissu de l'utérus, et ayant un de ses orifices dans la vessie et un autre dans :1a cavité de la matrice, au voisinage du col.

Cette affection n'a appelé que depuis le milieu de ce siècle l'attention des praticiens, et, sauf une observation de M"^ Lachapelle (1) et ■une autre de Slolz (2), on ne trouve, dans les annales de la science, .presque rien antérieur aux recherches de Jobert, de Lamballe (3). De- .puis la publication du Traité des fistules, une remarquable thèse a été .présentée par M. R, Grau (4) sur le sujet qui nous occupe (5).

Anatomie pathologique. — Les fistules vésico-utérines offrent à considérer deux orifices et un trajet. L'orifice vésical est le plus souvent situé sur le trigone vésical ou sur la partie moyenne du bas-fond de la vessie. Il est en général régulièrement arrondi. Ses bords sont taillés en biseau, ce qui lui donne la forme d'un entonnoir. Son diamètre est quelquefois tellement étroit, qu'il peut admettre à peine une tête •d'épingle. Par contre, on l'a vu dépasser un centimètre.

'(1) Lachapelle, Pratique de l'art des accouchements. Paris, 1821-1828.

(2) Stolz, Hôpitaux de Strasbourg, 1828.

(3) Johert, de Lamballe, Traité des fistules vésico-utérines, etc., 1 vol. in-8. Paris,

(i) Rafaël Grau, Des fistules vésico-utérines, thèse Paris, 1854, in-4., n" 315. (5) Consulter aussi Michon, Des opérations que nécessitent les fistules vaginales ithèse de concours de médecine opératoire, 1841, p. 226.

^24 FISTULES UllINAIRKS CHEZ LA FEMME.

L'orifice utérin est tantôt constitué par une ouverture arrondie, comme taillée par un emporte-pièce; tantôt il est très oblique et se termine en se confondant avec la lèvre du museau de tanche.

Le trajet offre une longueur variable : lorsque la fistule est très large et directe, il est court, égal à l'épaisseur du tissu utérin ; mais lorsqu'il est oblique, flexueux, il présente relativement une longueur assez considérable. Son diamètre est ordinairement étroit, uniforme dans toute son étendue ; les parois du canal fistuleux sont dnres, résistantes, recouvertes par une espèce de membrane muqueuse qui se continue, sans ligne de démarcation, avec celle de la vessie et de l'utérus.

Le col de l'utérus, qui donne passage à l'urine, conserve quelquefois sa forme, sa situation et ses caractères normaux; mais le plus souvent les accouchements laborieux qui ont déterminé la fistule ont provoqué en môme temps la déchirure du col, la destruction d'une de ses lèvres et même de toutes les deux.

L'inflammation provoquée par les déchirures et la gangrène qui ont causé la fistule a déterminé la formation de brides flbro-celluleuses qui fixent Tutérns aux organes voisins et même à la ceinture osseuse du petit bassin.

La vessie, et ce caractère appartient d'ailleurs à toutes les fistules vésicales, est revenue sur elle-même; sa capacité est presque effacée ; ses parois sont épaissies ; la membrane muqueuse est rouge, injectée, rugueuse. Lorsque la maladie est ancienne, la surface interne de la vessie est couverte de saillies semblables à des végétations; l'urèthre est rétréci.

Le col utérin, baigné constamment par l'urine, est ramolli, rouge et enflammé, et se trouve souvent couvert d'ulcérations, quelquefois assez profondes.

Cependant il y a des cas où toute l'urine ne s'écoule pas par l'utérus, les malades gardent de l'urine et ont des envies d'uriner.

Symptomatologie. — L'urine sort continuellement par la vulve ; celte excrétion est involontaire : aussi les malades n'accusent-elles pas d'ordinaire la sensation du besoin d'uriner; aucun liquide ne sort par l'urèthre. Il est des cas cependant où l'écoulement de l'urine est intermittent. C'est ce qui arrive lorsque la fistule est étroite, oblique, et que les bords d'un de ses orifices sont appliqués l'un contre l'autre dans une position déterminée. Aussi les malades, après avoir gardé leur urine pendant quelque temps, se trouvent-elles, au moindre mouvement, inondées par un flot de liquide.

L'écoulement de l'urine indique bien qu'il existe une fistule vésicale, mais il faut avoir recours à l'exploration directe.

Par le toucher, on reconnaît que la cloison vésico-vaginale est