AFFECTIONS DES DOIGTS

Nous avons ti-ailé (tomes I et 11) les affections chirurgicales des doigts, telles que les fractures, les luxations des doigts, ainsi que les chondromes.

Nous décrirons : l^les vices de conformation; 2° la déviation des doigts ; 3° les lésions traumatiques ; i° les affections inflammatoires ; 5" quelques espèces de tumeurs qui se présentent aux doigts avec des caractères spéciaux.

§ I. — Vices de conformation des doigts.

Trois espèces distinctes de vices de conformation s'observent à la main : 1° le nombre des doigts est augmenté ou diminué; 2° les doigts ont perdu une partie de leur longueur par suite de l'absence congénitale de la seconde phalange; 3" ils ont contracté entre eux des adhérences plus ou moins intimes.

A. Vice de conformation relatif au nombre des doigts. — Absence d'un doigt. — Chez les fœtus acéphales ou anencéphales, il n'est pas très rare d'observer à la place de la main un moignon qui ne porte qu'un, deux ou trois appendices souvent assez mal conformés, qui représentent les doigts. Cette anomalie est plus rare chez les sujets qui n'ont pas d'autres vices de conformation. Les annales de la science renferment quelques faits de ce genre. Nélaton en avait observé un cas à l'hôpital Cochin, dans le service de Briquet. Ce sujet, très bien conformé d'ailleurs, n'avait que quatre doigts à la main gauche, y compris le pouce; ceux-ci avaient leur volume et leur longueur normale; la main était, du reste, parfaitement régulière.

Doigts surnumé^^aires. — Assez souvent on rencontre un ou plusieurs doigts surnuméraires; le plus souvent cette disposition se trouve sur le bord cubital de la main ; quelquefois on l'observe sur le bord radial : il existe alors deux pouces. Cette anomalie se présente sous deux formes distinctes :

1" Le doigt surnuméraire est sur le même plan que les autres, il est supporté par un métacarpien ; présentant la même conformation que les doigts normaux, pourvu de ses tendons extenseur et fléchisseur, il n'apporte aucune gêne dans les mouvements de la main. Le chirurgien n'a aucunement à intervenir dans les cas de ce genre.

2" Le doigt est représente seulement par un appendice osseux cou-

■'^l-^' AFFIÎCTJONS DES MEMIillKS SUPÉUIEURS.

verl de graisse et de peau, se conlinuant ou s'arliculant avec le métacarpien ou la première phalange du petit doigt ou du pouce. Ces appendices sont plac(^s hors de la ligne des autres doigts; quelquefois ils ont des mouvements isolés et distincts, mais le plus souvent ils obéissent au mouvement imprimé aux doigts auxquels ils sont surajoutés, qu'ils gênent dans leurs fonctions. Les doigts surnuméraires de ce genre doivent être enlevés : cette opération est des plus simples, ne présente pas de gravité; elle peut être faite chez les enfants les plus jeunes et môme chez les nouveau-nés. On panse avec les bandelettes de diachylon.

Si la phalange est double, on coupe la plus petite avec une cisaille.

Si le doigt s'articule, on fait une petite incision circulaire à la base du doigt surnuméraire; on ouvre l'articulation anormale, on enlève l'appendice, et l'on panse par occlusion avec le diachylon. Au bout de deux ou trois jours, la guérison est en général complète. Sédillot néanmoins, conseille de ne pas ouvrir l'article.

B. Vice de conformation relatif à la structure des doigts. — Il n'est pas extrêmement rare de rencontrer des individus dont les doigts n'ont pas une longueur normale. Cette disposition tient à deux causes : ou bien les phalanges, quoique ayant conservé leur régularité, sont atrophiées, ou bien une phalange, généralement la seconde, manque complètement. Nous nous contentons de signaler cette anomalie, à aquelle il est impossible de remédier.

C. Adhérences vicieuses des doigts. — Ce vice de conformation a de tout temps appelé l'attention des chirurgiens, qui ont imaginé un grand nombre de procédés opératoires pour y remédier; il a été surtout l'objet d'un mémoire complet de M. Verneuil (1).

Cette dilformité est congénitale ou acquise, partielle ou générale, simple ou compliquée.

1° Adhérence congénitale. — Syndactylie. — Tantôt les doigts sont réunis par une membrane qui, de la face latérale du doigt, se porte sur le doigt voisin; quelquefois cette membrane ne s'étend que jusqu'au niveau de la première phalange, il semble que la commissure soit seulement située plus bas que de coutume; d'autres fois elle se prolonge jusqu'à la phalange unguéale; la main est alors (ixiepalmée : elle ressemble à la patte d'un oiseau palmipède. Tantôt les doigts sont réunis par des adhérences plus profondes; ils sont enveloppés par les téguments, et la main représente une masse, sans division digitale marquée, au centre de laquelle on peut, par le toucher, sentir les pièces osseuses qui appartiennent aux phalanges. Tantôt enfm les os

(1) Verneuil, Des adhérences et des cicalrices vicieuses des doigts, dans Reinie tliérapeiilique médico-chirm-gicale, 185().

VICES DE CONFORMATION DES DOIGTS. lUlO

ont contracté latéralement entre eux des adhérences plus ou moins intimes.

2» Adhérences accidentelles. — Celles-ci ne sont pas extrêmement rares; on les observe à la suite de plaies, de brûlures ou d'ulcérations, pendant la cicatrisation desquelles on a négligé de maintenir les doigts séparés. Les variétés anatomiques de celle déformation sont assez nombreuses. La membrane unissante, formée par du lissu cicatriciel, est étroile, épaisse, dure, peu extensible ; elle adhère, souvent intimement, aux tissus sous-jacents, et se prolonge parfois sur la face dorsale et sur la face palmaire des doigts. Il est assez fréquent d'observer en même temps des déviations, des renversements produits par l'existence de brides qui fixent les doigts à la face palmaire ou au dos de la main; enfin les articulations des phalanges peuvent être ankylosées, déformées, et la main ne présente qu'une masse informe.

On comprend que toutes les déformations que nous venons de passer en revue doivent apporter dans les fonctions des doigts une gêne en rapport avec l'étendue des adhérences. Un grand nombre de procédés opératoires ont été imaginés pour faire disparaître ces déformations, nous ne pouvons indiquer ici que les plus importants ; mais auparavant nous poserons les indications et les contre-indications de ces opérations, ce qui nous permettra de préciser d'une manière plus exacte les opérations qui conviennent dans chaque cas en particulier.

A. Bérard (1) conseille d'opérer dans tous les cas, excepté dans ceux où la main est représentée par un moignon informe où il est impossible de distinguer une seule articulation. Velpeau pense qu'il y a peu de chance de réussite, lorsque les doigts sont complètement confondus par les côtés, que les os semblent se toucher; le manque de téguments sur tous les côtés des doigts est une cause fréquente d'insuccès. Cependant deux observations, l'une de Bernier, de Besançon (2), l'autre de Dessaix (3), semblent justifier la hardiesse d'A. Bérard.

S'il est des cas dans lesquels la déformation est trop considérable pour que l'opération soit contre-indiquée, il en est d'autres où elle ne détermine pas de troubles fonctionnels assez importants pour que l'on doive exposer le malade aux dangers d'incisions, qui d'ailleurs ne sont pas toujours suivies de succès. Ph. Boyer (4) rapporte le cas suivant : Un enfant vint au monde avec les quatre doigts des deux

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, art. Main, t. XVIII, p. 502.

(2) Bibliothèque de Planque, in-12. Paris, 1750, t. IX, p. 455.

(3) Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacie, 1161, t. XIV, p. 275. (-i) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, édit. Ph. Boyer, 1847, t. IV, p. 40.

mains réunis à des degrés variables; les membranes unissantes furent coupées quelques jours après la naissance : la récidive eut lieu, i;i membrane était plus forte et plus dense. A dix-neuf ans, la cicatrice, dure, consistante, offrait une largeur et une épaisseur de 2 millimètres environ ; les mouvements des doigts étaient cependant assez libres pour que ce jeune homme pût aisément toucher du piano !

L'étendue de l'adhérence, son siège, doivent entrer sérieusement en ligne de compte dans les indications; en effet, une adhérence qui serait limitée à la première phalange ne nécessiterait pas l'incision d'une manière aussi absolue qu'une adhérence occupant toute la longueur du doigt. On sait que tous les doigts ne se comportent pas de la même manière : l'annulaire, le médius, et à la rigueur l'auriculaire, agissent souvent tous ensemble ; le pouce et l'indicateur, au contraire, jouissent de mouvements parfaitement indépendants : il importe donc d'abord d'isoler ces deux doigts, tandis qu'on pourrait laisser les autres avec leur membrane, sauf à recourir à l'opération lorsque les deux premières commissures seraient bien établies. On pratiquerait donc l'opération en plusieurs temps; on aurait de cette manière une surface suppurante beaucoup moins étendue.

A quelle époque faut-il opérer? La plupart des chirurgienspréfèrent opérer de bonne heure. Ils se fondent sur la rapidité de la guérison des plaies chez les enfants, sur la moindre étendue de la surface suppurante; de plus, une opération faite dans la première enfance a l'avantage de détruire des brides qui peuvent s'opposer au développement des doigts. Ghelius, par contre, pense que les récidives sont infiniment plus fréquentes quand on opère chez les enfants; il semble préférer l'opération pratiquée dans un âge de croissance avancée et môme complète. Les craintes de Ghelius nous semblent exagérées; il vaut mieux pratiquer l'opération vers l'âge de trois ou quatre ans.

Quant aux indications et aux contre-indications des adhérences accidentelles, elles sont fondées principalement sur l'état des doigts. Ceux-ci sont-ils ankylosés, privés de leurs tendons, recouverts par du tissu inodulaire , incapables par conséquent d'être utiles , on doit s'abstenir. Pour un avantage qui sera extrêmement minime, et dans la plupart des cas à peu près nul, on ne fera pas courir à un malade les chances d'une opération dont les suites pourront être d'autant plus sérieuses que les téguments des doigts auront été détruits plus profondément. On s'attachera principalement, comme dans les cas d'adhérences congénitales, à rendre au pouce et à l'index leur indépendance. Quant aux autres doigts, on ne se décidera h les isoler que quand les mouvements seront conservés, quand on pourra les séparer sans les exposer à des dénudations trop étendues. Il faut se rappeler que les adhérences résultant de plaies et de brûlures causent souvent

VICES DE CONFOUMATION DES DOIGTS. lUli'

des douleurs extrêmement vives quand les sujets veulent imprimer des mouvements à leurs doigts ; ces souffrances nécessitent l'intervention du chirurgien.

Dans les cas d'adhérences accidentelles, on conseille en général d'attendre que la cicatrice soit parfaite, qu'elle ait produit toute sa rétraction. M. Verneuil pense qu'il suffit que le tissu cicatriciel soit bien organisé, qu'il ait perdu sa trop grande vascularilé ; il croit que si l'on attend qu'il ait acquis une densité trop grande et une organisation entièrement fibreuse, il se prêtera mal à la réunion immédiate que l'on doit obtenir au moins à l'endroit de la commissure. 11 est encore à craindre, si l'on attend trop longtemps, chez les jeunes enfants, que le défaut d'extensibilité de la cicatrice ne mette obstacle au développement des doigts et ne détermine des difformités souvent incurables.

Traitement. — Deux indications se présentent quand on veut remédier aux adhérences vicieuses des doigts. Il faut : 1° séparer les doigts réunis; 2° obtenir la cicatrisation isolée des faces qui étaient adhérentes. La première indication est extrêmement simple, mais les récidives fréquentes ont provoqué l'invention de modifications nombreuses. Quant à la seconde, elle présente souvent des difficultés sérieuses; elle a aussi nécessité l'invention d'un nombre considérable de procédés.

La membrane inlerdigitale ou la cicatrice a été détruite par un très grand nombre de moyens, parmi lesquels nous signalerons les suivants :

'[o L'incision simple interdigitale en un seul temps avec le bistouri est sans contredit le procédé le plus simple pour le plusgrand nombre de cas. Les doigts sont écartés, et avec un bistouri on divise la membrane interdigitale soit de bas en haut, soit de haut en bas; dans ce cas, on fait passer un bistouri étroit à la base de la membrane que Ton veut détruire. La séparation des doigts devra porter jusqu'au niveau du pli de flexion de la face palmaire. Boyer recommande de prolonger l'incision un peu plus loin sur la. face dorsale, afin d'obtenir une cicatrice oblique qui rappelle la commissure à l'éiat normal. Cette incision doit être faite avec le plus grand soin; elle peut même n'être pas praticable, lorsque les doigts sont très rapprochés et déviés latéralement; on est exposé alors à léser une des artères collatérales, à ouvrir les articulations.

A la suite de l'incision, les récidives sont extrêmement fréquentes : il ne suffit pas, en effet, pour tout pansement, d'isoler complètement les surfaces dénudées; presque constamment, malgré les plus grandes précautions, les adhérences se reproduisent. Parmi les moyens imaginés pour prévenir ces récidives, Dupuytren conseillait la compression

sur l'angle de réunion des doigts (1). Celle compression s'exerçait au moyen d'une bandelette longue et étroite de linge ou de diachylon dont on appliquait la partie moyenne sur l'angle interdigital, et dont on ramenait les deux chefs l'un en avant, l'autre en arrière de l'avantbras, où on les réunissait. Ce moyen est d'une inefficacité absolue. Les compresses épaisses, les tampons de charpie, les plaques de plomb, ne donnent pas plus de succès.

Amussat conseillait, au moment où la suppuration commençait à se faire, de détruire toutes les vingt-quatre heures l'angle d'union des deux surfaces, c'est-à-dire le point où la cicatrice passe de l'une à l'autre. Ce procédé, appliqué une fois, a donné un résultat assez favorable.

D'autres chirurgiens se sont surtout appliqués à reconstituer d'abord les commissures.

Rudtorffer (2) traverse la base du pli interdigital avec une aiguille en fer de lance, dans le chas de laquelle est un fil de plomb qu'il laisse à demeure dans la plaie jusqu'à ce que celle-ci soit cicatrisée, puis divise le pli avec un bistouri. Au lieu d'un fil de plomb, Beck engageait dans une incision faite avec une lancette large de 10 lignes une plaque de plomb de même largeur. Ces procédés ne paraissent pas avoir répondu aux espérances qu'ils avaient fait concevoir; Guersant et M. Marjolin ont été obligés d'y renoncer, à cause de la lenteur de la cicatrisation.

h'autoplastie a donné de meilleurs résultats : il existe deux procédés principaux, celui de Zeller et celui de M. Décès (de Reims).

k. Procédé de Zeller. — Lorsque, dit Chelius (3), la peau qui recouvre la face dorsale des doigts réunis est saine, Zeller fait une incision en V dont la pointe s'étend sur la membrane intermédiaire, jusqu'à la hauteur de la deuxième phalange, et dont la base regarde l'articulation métacarpo-phalangienne ; il dissèque le lambeau qu'il vient de faire, le réfléchit en arrière, achève la section de l'adhérence, rabat le lambeau entre les doigts, et l'applique contre la face palmaire de la main, où il le fixe à l'aide d'une bandelette de diachylon.

Ce procédé n'est malheureusement pas toujours applicable ; il offre l'avantage d'avoir immédiatement, à l'angle de bifurcation des doigts, une cicatrice qui n'a aucune tendance à rapprocher de nouveau les parties voisines. Il a donné plusieurs succès à Krimer.

Morel-Lavallée lui a fait subir la modification suivante : il propose de tailler à la racine des doigts, à la face dorsale et palmaire, deux

(1) Dupuytren, Clinique chirurgicale, 2» édit. Paris, 1839, t. IV, p. 581, 589.

(2) Chelius, Traité de chirurgie, traduction de M. Pigné. Paris, 1844, t. II, p. 13.

(3) Chelius, toc. cit., p. 13.