KYSTES DU CREUX POPLITÉ

Depuis quelques années l'attention des chirurgiens a été appelée sur certaines tumeurs que l'on rencontre dans la région poplitée. A l'occasion d'une leçon de Velpeau sur certains kystes du jarret constitués par la dilatation de la synoviale articulaire, Malgaigne publiait deux observations de kystes séreux de cette région communiquant avec les gaines tendineuses du côté interne (1).

Foucher, étudiant à fond le sujet, publiait trois nouveaux exemples de kystes poplités, et cherchait à établir une classification des tumeurs séreuses de cette région. Plus tard, dans un très important mémoire, il réunissait vingt observations de kystes poplités et publiait une bonne monographie de ce genre d'affection (2). Il y a décrit les quatre variétés suivantes :

i° Hydropisie des synoviales tendineuses, ou ganglions poplités ;

2° Dilatation des follicules synovipares, ou kystes folliculaires ;

3° Hernie de la synoviale articulaire, ou kyste synovial proprement dit;

4° Kyste séreux libre, qui comprendrait deux espèces : le kysteprimitivement et le kyste consécutivement libre.

Les kystes de la première espèce sont les plus intéressants et offrent, avec ceux qui sont constitués par la hernie de la synoviale articulaire, la plupart des tumeurs séreuses que Ton observe dans la région poplitée. Les kystes consécutivement libres appartiennent à la caté-

(1) Revue medieo-eliirurgicale, iSbif, t. XV, p. 83.

(2) E. Fouclier, Mémoire sur les kijsles de la région poplUée, in Archives générales de médecine, 5° série, 1856, t. VIII, p. 313.

gorie des kystes articulaires, dont l'orifice de communication s'est obhtere. Quant aux Icystes primitivement libres, nous sommes loin de les mer, mais leur existence n'a pas été anatomiquement démontrée Nous dirons la môme chose des kystes considérés comme appartenant a la dilatation des follicules synovipares; dans un seul cas où une semblable origine aurait pu être soupçonnée, on était tout aus^i bien en droit d'admettre une hernie de la synoviale du genou. Nous nous occuperons donc principalement :

l" Des kystes articulaires, c'est-à-dire constitués par la hernie de la membrane synoviale.

2" Des kystes tendineux, c'est-à-dire développés dans les gaines tendineuses des muscles qui limitent la région poplitée, ou dans les bourses séreuses de glissement que Ton trouve entre ces os et les saillies osseuses.

A. — Kystes articulaires du creux poplité.

Les kystes articulaires se rencontrent spécialement à la suite des hydarthroses; la membrane synoviale vient faire hernie à travers le ligament postérieur de l'articulation fémoro-tibiale, et forme dans la région poplitée une tumeur globuleuse pouvant acquérir le volume d'un œuf de poule.

La consistance de cette tumeur varie suivant l'état d'extension ou de flexion du membre. Dans l'extension, la capacité de la synoviale est diminuée; alors la tumeur est un peu plus volumineuse, dure, tendue, rénitente, irréductible; on ne peut y percevoir la fluctuation. Dans la flexion, au contraire, l'espace compris entre les surfaces articulaires est plus large; alors la tumeur devient molle, moins volumineuse; la pression la fait disparaître quelquefois complètement : le liquide passe dans la cavité articulaire, soulève la rotule, et l'on remarque deux saillies assez prononcées sur les parties latérales du ligament rotulien.

Ces kystes articulaires ne causent point de douleur, mais déterminent de la gêne dans les mouvements du membre; la marche est difficile, et, dans l'état de repos, la jambe est à demi fléchie sur la cuisse. Quelquefois la pression du diverticulum articulaire sur les vaisseaux poplités détermine l'œdème de la jambe.

Il est en général facile de reconnaître cette espèce de kyste : d'abord il est accompagné d'une hydropisie de l'articulation du genou; puis, cette dirterence que nous avons signalée dans le volume, la consistance de la tumeur, selon l'étal d'extension ou de flexion delà jambe, n'existe que dans l'espèce de tumeur que nous décrivons.

KYSTES AUTICULAIRES DU GUEUX POPLITÉ. 1059

Lorsque ces kystes ont perdu leur communication avec la synoviale articulaire par suite de l'oblitération du collet, la tumeur change de caractère: elle ne présente plus par la flexion ou l'extension ces modifications que nous avons signalées; elle n'est pas susceptible de réduction, et la tumeur fluctuante ne communique pas avec l'articulation. On a vu ces kystes isolés acquérir un volume plus considérable que les kystes communiquant encore avec la synoviale du genou.

Le DIAGNOSTIC de cette espèce de tumeur présente peut-ôtre plus de difficultés que celui de la précédente, car les symptômes que nous avons considérés plus haut comme pathognomoniques manquent complètement. Aussi peuvent-ils être confondus avecun abcès, non pas un abcès aigu, car la marche de la maladie est essentiellement différente, mais avec un abcès froid ou un abcès symptomatique d'une altération des os ou de l'articulation. Dans ces cas, il faudra s'enquérir des antécédents des malades, explorer avec soin l'état de l'articulation, etc. ; enfin, on pourra recourir à la ponction exploratrice. Il arrive quelquefois que cette espèce de tumeur repousse en arrière l'artère poplitée, qui est plus superficielle, et dont les battements deviennent beaucoup plus sensibles: on pourrait croire alors à un anévrysme poplité; mais s'il existe des battements, on ne trouve pas ce mouvement d'expansion si important dans l'anévrysme, ni le bruit de souffle.

Les kystes articulaires de la région poplitée constituent une aff'ection assez sérieuse; elle est subordonnée, d'ailleurs, à l'ancienneté del'hydarthrose; ils disparaissent quelquefois spontanément avec l'hydropisie articulaire. Quant aux kystes qui ont perdu leur communication avec l'articulation, ils ne disparaissent pas spontanément; cependant dans quelques cas, lorsque, par exemple, la tumeur augmente de volume, on observe quelquefois la rupture spontanée de la poche. On conçoit toute la gravité d'un semblable accident, lorsqu'il existe encore une communication avec l'articulation.

Le TRAITEMENT de CCS kystes est exactement le môme que celui de l'hydarlhrose; le kyste disparaît avec l'hydropisie articulaire. Il est avantageux d'exercer une compression méthodique sur le kyste avec une genouillère élastique: j'ai obtenu ainsi deux guérisons.

La ponction simple ou suivie d'une injection iodée ne devra être faite que dans les kystes qui ont perdu toute communicalion avec la synoviale du genou. Toutefois, lorsqu'on se décidera à pratiquer cette opération, le chirurgien devra avoir soin de tenir la jambe dans l'extension, car, à la rigueur, l'orifice pourrait être assez étroit pour ne point permettre au liquide filant contenu dans le kyste de passer dans l'articulation, et cependant l'injection pourrail, en passant entre les surfaces articulaires, causer les accidents les plus sérieux.

En plaçant le membre dans la position que nous venons d'indiquer on pourrait prévenir l'entrée du liquide irritant dans la synoviale dû genou.

Ces kystes peuvent guérir seuls après s'être ouverts spontanémentd'aulres fois le kyste guérit après s'être ouvert et reproduit.

B. — Kystes tendineux du creux poplité.

Avant de décrire les kystes tendineux du creux poplité, nous croyons devoir rappeler en quelques mots les bourses séreuses dont la dilatation peut constituer l'affection qui nous occupe.

1° Entre le ligament latéral interne de l'articulation du genou et l'expansion aponévrotique des muscles couturier, demi-tendineux et droit interne, désignés sous le nom de patte d'oie, on trouve une large bourse séreuse, bourse de la jmtte d'oie, qui, par l'insufflation, peut acquérir le volume de la moitié d'un œuf de poule. En avant, elle s'étend jusqu'à l'insertion de la patte d'oie au tibia ; en arrière, elle déborde la partie postérieure du ligament latéral interne; en bas, elle descend à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia; en haut, elle s'arrête au niveau du bord supérieur de cette tubérosité.

2" Entre le tendon du muscle demi-membraneux et la tubérosilé interne du tibia se trouve la bourse inférieure du demi-membraneux, dont les dimensions égaient celles d'une forte amande.

3° Entre le même tendon et la capsule fibreuse, à 2 centimètres audessus de la précédente, on rencontre la bourse supérieure du demi- 7nembraneux.

A" En dehors de la précédente, sous le tendon du faisceau interne du jumeau, on trouve la bourse du Jumeau interne, qui communique fort souvent avec la bourse supérieure du demi-membraneux.

5° Entre la tête du péroné et le tendon du muscle biceps, on voit la bourse du biceps, qui a environ 3 centimètres de long sur 2 de large.

6° En avant du tendon du jumeau interne, on trouve la bourse du iumeau interne.

1° Entre la face externe du tendon du muscle poplité et la face interne du ligament, se trouve la bourse du poplité, décrite par Foucher.

Aucune de ces cavités séreuses ne communique avec la synoviale du genou, dans le jeune âge et à l'état normal. Dans certains cas pathologiques, on peut cependant observer des communications plus ou moins larges; aussi les kysles que nous allons étudier doivent-ils être divisés en deux catégories : 1" les kysles qui ne communiquent pas avec l'articulation du genou ; 2" les kystes qui communiquent avec cette articulation.

KYSTES TI5NDINKUX DU CRICUX POPLITÉ. 10(51

Anatomie PATiiOLOGiQuiî. — Le liquide contenu dans les kystes tendineux du genou est ordinairement albuminenx, transparent, jaune, filant; quelquefois on trouve une matière épaisse, assez consistante, analogue à la gelée de pomme; la poche est assez épaisse; les parois sont dures, résistantes; elles adhèrent fortement aux tendons, audessous desquels s'est développée la bourse séreuse. Les tendons sont quelquefois déviés; souvent, par la pression qu'ils exercent sur la poche, ils la divisent en deux portions^ qui communiquent largement entre elles, à moins qu'il n'existe dans la tumeur des cloisons qui séparent les kystes en plusieurs loges.

Dans un cas de kyste de la bourse synoviale du demi-membraneux et du jumeau interne, Foucher trouva une communication, large d'un centimètre environ, avec la synoviale articulaire, et cependant l'articulation ne renfermait aucune trace de liquide; bien plus, il n'avait pu, par la pression, vider ce kyste dans l'articulation. Ce phénomène fut parfaitement expliqué par la disposition suivante : les deux lèvres de l'ouverture du kyslc étaient déchiquetées et taillées obliquement, de façon que la supérieure couvrait l'inférieure; dans l'extension complète, la face postérieure du condyle, appliquée exactement sur la capsule, obturait complètement l'orifice ; dans la flexion, au contraire, la capsule relâchée quittait le condyle, dès lors le liquide pouvait passer dans la synoviale du genou.

Symptomatologie. — Tantôt la tumeur paraît sans avoir été précédée d'aucune espèce d'accident; tantôt ce n'est qu'après avoir éprouvé pendant quelque temps une douleur plus ou moins vive, à la suite d'un faux pas, que le malade constate une tumeur dans la région poplitée. Celle-ci ne se montre pas sur la ligne médiane, mais sur les côtés de cette région, à des hauteurs qui varient avec la synoviale qui a été envahie. La disposition anatomique de la région explique la rapidité du développement et la direction que la poche est susceptible de prendre en augmentant de volume : c'est ainsi que les kystes qui se forment sous le tendon du demi-membraneux et du jumeau interne se développent facilement en haut dans le tissu cellulaire du creux poplité, tandis, que ceux qui se montrent dans la synoviale du biceps s'avancent sur les parties latérales externes du genou.

La forme de la tumeur est variable; elle est subordonnée à la facilité qu'elle éprouve à se développer plutôt dans un sens que dans un autre, à la pression que les tendons exercent sur elle. Son volume varie suivant son siège ou son degré d'ancienneté : s'il est des kystes qui ont à peine le volume d'une noisette, on en trouve qui finissent par acquérir celui d'un œuf de poule; en général, les plusvolumi^ peux sont ceux qui occupent le côté interne de la région.

Ces tumeurs sQnfc mplles, dépressibles, élfistiques; pn peut y par-

cevoir la fluctualion. Lorsque le kyste est fortement distendu, ces caractères manquent, la tumeur devient dure, non dcpressible. Lorsqu'il y a une communication avec l'articulation, on constate les variations que nous avons signalées dans les espèces précédentes, et qui sont produites par les alternatives de llexion et d'extension. Nous ferons remarquer que pendant la flexion la tumeur paraît quelquefois dmiinuer, bien qu'elle ne communique pas avec l'articulation, parce que les muscles étant dans le relâchement, une partie du liquide passe sous les fibres musculaires, et ne fait plus une saillie aussi considérable on arrière. Ces tumeurs sont peu mobiles; on le conçoit, puisque non seulement elles sont situées profondément et bridées par des muscles, mais encore les parois du kyste contractent fort souvent des adhérences avec les tendons et avec les ligaments. Il est à remarquer que, dans certains cas, la mobilité, qui était nulle dans l'extension, devient appréciable dans la flexion. La peau qui recouvre ces tumeurs est mobile et ne présente aucune trace d'altération.

Chez certains malades, ces kystes ne provoquent aucun trouble fonctionnel ; chez d'autres, la marche est gênée ou fort douloureuse. L'hydarthrose complique ces kystes; nous nous sommes déjà arrêté sur ce point en décrivant la variété précédente. Il nous suffira également d'indiquer la possibilité d'une arthrite consécutive à l'inflammation du kyste, ou déterminée par l'action des substances irritantes introduites dans le kyste et qui auraient passé dans l'articulation.

ÉTiOLOGiE. — Les causes de cette espèce de tumeur sont fort obscures; elles sont généralement spontanées; on les observe principalement chez les individus qui ont fait et font encore des marches trop longtemps prolongées. Chez les jeunes sujets elles ne sont pas rares.

Diagnostic. — Les kystes tendineux du creux poplité sont en général faciles à reconnaître ; on ne les confondra pas avec les kystes articulaires, car ceux-ci se rencontrent sur la ligne médiane, tandis que les autres occupent les parties latérales de la région poplitée.

Nous avons indiqué plus haut les moyens de reconnaître les kystes séreux; vouloir établir le diagnostic des kystes tendineux avec ces tumeurs serait vouloir répéter ce qui a été dit à ce sujet. Il nous suffira de rappeler que les kystes tendineux, occupant les parties latérales, ne peuvent soulever les vaisseaux poplités, par conséquent ces tumeurs ne pourraient être confondues avec un anévrysme.

Pronostic. — Lorsque le kyste ne communique pas avec l'articulation, cette afl'ection est peu grave tant que la tumeur n'a pas acquis de dimensions considérables, car elle ne cause que peu de gêne; et quand bien même elle déterminerait de la gêne et de la douleur, il serait facile d'en triomphera l'aide d'un traitement assez simple.

GENU VALGUM,

Mais quand il existe une communication avec l'ai Liculalion, le pronostic devient plus fâcheux, car si l'on voulait appliquer un traitfment énergique, on serait exposé à déterminer une inflammation de l'articulation.

Ces kystes peuvent acquérir un grand volume et s'ouvrir seuls. C'est là un mode de guérison naturelle. Mais, s'il n'y a pas eu de suppuration, le mal récidive. Toutefois il peut guérir seul à la longue.

Traitement. — On a cherché à obtenir la résorption du liquide à l'aide de vésicatoires, d'applications résolutives, telles que l'onguent mercuriel, les pommades iodées ou iodurées; mais ces moyens n'ont point donné les succès que l'on avait espérés; il en a été de même de la compression. Il faut donc, lorsque la tumeur détermine de la gêne, recourir à une médication plus énergique, à une opération chirurgicale. Vincision et la ponction simples ont souvent suffi pour vider la poche, mais la tumeur ne tarde pas à se reproduire; il importe donc, pour prévenir les récidives, d'irriter les parois du kyste, soit avec le bec d'une sonde cannelée, comme l'a fait M. H. Larrey, soit avec une injection iodée : c'est à celte dernière méthode que nous donnons la préférence. On aura soin, lorsque l'on fera l'injection, de tenir le membre dans l'extension, afin d'empôcher le liquide de passer dans l'articulation, dans le cas où il y aurait avec la synoviale une communication qui aurait échappé à l'exploration.

L'excision a été pratiquée deux fois par Malgaigne; mais cette méthode est douloureuse et nécessite une dissection difficile, à cause des adhérences qui existent le plus souvent entre la poche, les ligaments et les tendons des muscles qui limitent la région poplitée. Cette opération est dangereuse.

Lorsque le mal existe chez les jeunes sujets, il ne faut jamais se presser d'opérer, il n'y a que quand le kyste existe depuis plusieurs années que l'on peut songer à opérer par injection iodée. Le drainage alors est encore recommandable. En principe il faut d'abord employer la compression avec une bande roulée ou une genouillère.

Genu VALGUM. — Genoux cagneux. — Luxation graduelle du genou.

Le fjcnu valgum est une lésion commune chez les enfants et les adolescents, elle est plus rare chez l'adulte. On désigne sous ce nom une subluxation du genou en dehors telle que, quand les deux genoux se touchent les pieds sont écartés de 10 à 30 centimètres. Il est ordinaire que les deux genoux soient pris, mais il y a des cas de genu valgum simple (il a été question de cette lésion tome II, p. 36).

Physiologie rATiiOLOGiQUE. — Longtemps on a considéré le genou

cagneux comme un effet du rachitisme. Puis est arrivée la période des théories : Ma théorie lifjamenteuse, c'est-à-dire hi lliéorie du rela chement du ligament latéral interne; 2° la théorie musculaire, c'esta-dire l'explication du renversement de la jambe en dehors par un défaut d'équilibre entre les muscles antagonistes. C'est Duchenne de Boulogne, qui a le plus défendu cette théorie, que Bonnet, de Lyon avait en partie acceptée. 3" Enfin, la théorie osseuse, c'est-à-dire l'augmentation de volume du condyle interne ou l'atrophie du condy'le externe, ou l'un et l'autre (1).

Aucune de ces théories n'est absolument fausse ni absolument vraie ; il y a des faits qui semblent prouver et contredire une même théorie. Cela tient à ce que l'on a pris les effets pour les causes.

Le mal paraît plutôt débuter par une attitude vicieuse du membre, que ce soit chez un sujet rachilique ou sur un sujet sain. Cette attitude vicieuse est le port à bras des jeunes enfants, puis la marche hâtive. Mellet y avait songé (2), et j'ai publié des faits où la preuve de la déviation de la jambe par le port à bras était évidente (3). Remarquons que le genu valgum est beaucoup plus commun chez les pauvres que chez les riches, que le genu valgum existe le plus souvent entre 1 et 3 ans. Sur 364 genu valgum observés à Paris au Bureau central en dix années, M. Bouland (4) en a vu 123 à l'âge de 2 ans, et 128 à l'âge de 3 ans. A 4 ans il n'en a plus vu que 57. La déviation des genoux existe à cet âge tendre, et la marche, c'est-à-dire le poids du corps, exagère la déformation. Quelquefois le mal s'aggrave à 10 ou 12 ans, au moment où les enfants vont en apprentissage et fatiguent beaucoup. Tout ceci revient à dire que le genu valgum est une luxation graduelle avec allongement des ligaments. 11 est impossible d'admettre la théorie osseuse, car on ne concevrait pas que la soudure de l'épiphyse ou l'hypertrophie du condyle interne existassent toujours à l'exclusion du condyle externe.

Le genu valgum est prodigieusement rare chez les femmes au degré où on l'observe chez les adolescents. Cela tient à ce que la femme marche moins que l'homme et porte de moins lourds fardeaux. Les femmes restent à un état relativement faible du genu valgum.

Chez l'adolescent qui commence à travailler à des travaux pénibles, il y a un genu valgum accidentel qui n'est lié à aucune maladie antérieure, et paraît être la conséquence de la paralysie du couturier du

(1) Consultez, pour l'hisloire des Uiéories, Terrillon et Marchand, lievue de chirurg. sept. 1877.

(2) Mellet, Trailé d'oiihopédie. Paris, 1835.

(3) Després, Chirurg. journalière, 2° édit., p, 705,

(4) KoMland, jirt. Gmov, fiict, (ncycl, des scienm merf., 1881,

GENU VALGUM. 1005

droit interne et du vaste interne. J'en ai montré un remarquable exemple k la Société de chirurgie (1). Le malade redressait à volonté son genou en se tenant debout appuyé sur un mur et ne portant pas

sur sa jambe déviée.

11 y a aussi chez l'adulte un genu valfium accidentel, mais il est toujours lié à une hydarthrose chronique ou à une arthrite sèche qui a relâché les ligaments. Le poids du corps pendant la marche et pendant la station debout fait le reste.

Symptômes. — Pendant la station debout, le genu valgum est caractérisé par une saillie du genou en dedans avec tension du fascia lala et du biceps. La jambe est portée en dehors et forme avec la cuisse un angle obtus. Mais quand les genoux sont fléchis, la déviation disparaît complètement. 11 y a parfois des douleurs pendant la marche et une douleur à la pression au niveau du condyle interne.

Pronostic. — Abandonné à lui-même, le genu valgum va toujours en augmentant, et certains malades deviennent véritablement impotents, à moins qu'ils ne se résignent à prendre une profession où l'on travaille assis.

ÉTiOLOGiE. — La cause du genu valgum est le port à bras des jeunes enfants et la marche prématurée ; les longues marches et le port de lourds fardeaux chez les adolescents. Chez les adultes, les arthrites sèches avec hydarlhroses et les hydarthroses causent la déviation.

Traitement. — Chez les enfants on redresse les genoux en asseyant les enfants sur un tapis tout le temps qu'ils ne sont pas au Ut et en ne les laissant pas faire de grandes courses; à deux ans, on peut leur faire porter les appareils à tuteurs ou les appareils moulés articulés au genou, que l'on faisait porter autrefois pour toute espèce de genu valgum. Chez les adolescents, quand on peut assister au début du genu valgum, il n'y a qu'à appliquer l'eleclricité sur les muscles insuffisants, le couturier et le vaste interné; un mois de traitement, le repos et le changement de profession guérissent le mal. Un appareil ouaté silicaté, porté six mois, peut aider à la guérison.

Des opérations chirurgicales ont été tentées pour les genu valgum irréductibles, c'est-à-dire anciens.

L'extension continue par le redressement lent avec les appareils othopédiques à vis, calqués sur celui de Mellet, et après section de ligaments des tendons et d'aponévrose. Ces opérations complémentaires n'ajoutent rien aux effets du redressement; le redressement n'est jamais bien complet : M. Bouland (2) avec M. de Saint-Ger-

(1) Després, Dullel. el Hfém. §oc.de çhirurij., 1883, séqncesilu 26 décembre 1883 Pl du 9 janvier 1884.

(2) l^oc. cU,

■l^"" AFFIÎCTIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS.

main ont trouvé sur les registres du Bureau central 12 guéris et 144 améliorés sur ini nombre de plus de 360 enfants à qui des appareils avaient été délivrés. Mais ce qu'il faut savoir, c'est que l'amélioration n'est maintenue qu'à une condition, c'est que les enfants gardent une genouillère et ne se livrent point à des travaux pénibles.

Redressement forcé avec fracture ou à l'aide d'une opération. — Ostéoclasie et ostéotomie. — A. Le redressement avec les mains, pendant le sommeil anesthésique. L'osléoclasie manuelle proposée par M. Delore en 1801 a été exposée à la Société de chirurgie en 1873. Cette méthode est appliquée de la sorte :Le membre étant appuyé sur le côté dévié, on presse sur le genou avec force et persistance jur.qu'à ce que l'on entende un cr;iqnement. Après le redressement, on place le membre

FfG. 'JO. — Machine de Gollin. — C, coi-dc et mouilcs pour la traction.

dans un appareil inamovible, et l'on fait ensuite porter un appareil ù tuteurs (1). Robin, de Lyon, a imaginé des appareils pour produire ce redressement mécaniquement. Gollin a présenté à la Société de chirurgie une machine bien combinée à cet égard, et que l'on fait agir lentement avec des moufles (fîg. 90).

{\) Delore, Bullet. Soc. de chirurg., 1874..

VICES DE CONFORMATION DU PIED. lOGT

Celle opération a pour edet de produire une fracture du fémur avec décollement de Tépiphyse, et l'on espère obtenir la formation d'un cal qui allonge le fémur au niveau du condyle externe.

B. L'ostéotomie sous-cutanée par simple section, pratiquée par MM. Meyer, Lisler, Annanilale et Bœckel, est une opération aveugle, dont les résultats sont douteux.

L'ostéotomie à ciel ouvert, avec résection d'une portion osseuse en forme de coin, est une meilleure opération. On fait sur la face interne de la cuisse, au niveau de l'insertion fémorale du grand adducteur, une incision verticale. On écarte les lèvres de la plaie et, à l'aide du ciseau et du maillet, ou d'une cisaille ou d'une scie, on enlève une portion de l'os; on redresse ensuite le membre (1). Celte opération est rationnelle, mais elle offre des dangers.

Après l'ostéoclasie et l'ostéotomie, \\ faut faire porter aux malades des appareils inamovibles.

En résumé, quand un genu valgum n'a pas été guéri dans l'enfance, quand il s'agit d'un adolescent fortement cagneux, on peut tenter le redressement par l'une ou l'autre opération. Le malade courra des risques, et la récidive le menace s'il ne porte pas après les opérations des appareils de soutien et s'il ne renonce pas aux professions debout. En dépit des observations publiées, il n'y a pas de guérison radicale du genou cagneux, à moins que le genou ne conserve de l'application des opérations et des appareils une raideur de l'articulation, ce qui, après tout, est une guérison relative, à condition que les malades ne souffrent point.

ARTICLE III

AFFECTIONS DU PIED

§ L — Vices de conformation du pied.

Les vices de conformation du pied portent sur le tarse, le métatarse et les orteils. Nous avons déjà exposé l'bistoire des deux premiers vices de conformation lorsque nous avons décrit les diverses espèces de pied bot (tome III) ; il ne nous reste qu'à dire quelques mots du vice de conformation des orteils.

Les vices de conformation des orteils sont relatifs : 'i" à leur nombre; 2* à leur direction,

(1) Procédé de Maccwen et de Chienc, Lancel, 1878, et Drilish Med. Journal 1877, t. II.

'"JuS AFFECTIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS,

A. Vices de conformation des orteils relatifs à leur nombre. — U n'est pas extrêmement rare de rencontrer un ou deux orteils surnuméraires : tantôt celui-ci est constitué par un appendice charnu attaché au premier ou au cinquième métatarsien, ne possédant que des rudiments de phalange, manquant de tendons; tantôt l'orteil surnuméraire est conformé comme les autres orteils, il est supporté sur un sixième métatarsien. Dans le dernier cas, il n'y a aucune opération h. pratiquer, d'abord parce qu'elle serait pour le moins inutile, puisque l'orteil, placé sur le môme plan que les autres et jouissant des mêmes mouvements, ne nuit en rien à la marche, et ne constitue pas une difformité choquante ; puis parce que cette opération offrirait les mômes dangers que celle qui consiste à enlever les orteils normaux.

Dans le premier cas, au contraire, il faut enlever l'orteil qui gêne la progression, qui cause souvent une déformation telle, que les sujets ainsi affectés sont obligés de 'prendre des chaussures de forme spéciale; d'ailleurs cette opération est loin d'offrir la gravité de la précédente, souvent même elle est insignifiante (voy. Doigts surnuméraires).

B. Vices de conformation des orteils relatifs à la direction. — Ces déformations sont presque toujours accidentelles. On trouve quelquefois cependant quelques déformations déterminées par des brides cicatricielles de brûlures, analogues à celles que nous avons étudiées avec les vices de conformation des doigts. Dans le plus grand nombre des cas, la direction des orteils est modifiée par l'usage de chaussures trop étroites : pressés les uns contre les autres, les orteils s'aplatissent latéralement; d'autres quittent leur place et se portent en haut et en dedans, croisant à angle aigu celui qui est placé à son côté interne; d'autres fois l'usage des chaussures trop courtes imprime aux orteils une courbure telle, que la face unguéale de la dernière phalange est dirigée tout à fait en avant, et même regarde le sol.

Ces déviations sont extrêmement fréquentes; en général elles ne causent aucun accident. Lorsqu'elles sont un peu prononcées, elles déterminent de la gêne dans la marche, à cause de la pression de l'orteil déplacé sur la chaussure, de la pression des orteils les uns contre les autres; il en résulte des excoriations, des cors qui causent parfois des douleurs très vives ; il n'est pas très rare, à la suite de marches un peu prolongées, de voir des phlyctènes se montrer dans les points soumis à la pression.

Si l'on s'aperçoit de bonne heure de cette espèce de déviation, il est facile d'y remédier en fixant pendant quelques jours l'orteil dans une position convenable^ et en ne faisant marcher qu'avec des chaussures qui n'exercent aucune espèce de compression sur la partie antérieure du pied, Mais lorsc^ue la difformité est ancienne, il f{i»t3ban"