VICES DE CONFORMATION DU PIED

donner l'espoir de la faire disparaître ; on aura recours seulement à des palliatifs; on modifiera la forme des chaussures, afin de prévenir les pressions douloureuses. Quelquefois les malades réclament l'amputation de l'orteil; ces opérations, dites de complaisance, que Dupuytren considérait comme très dangereuses, sont cependant très faisables. J'ai fait trois opérations de ce genre avec un plein succès.

Chez les vieillards, on trouve une déviation singulière des orteils, et en particulier du gros orteil. Nous l'avons souvent observée h Bicêlre ; elle est très fréquente, surtout chez les gens qui se livrent à des travaux pénibles et chez les indigents portant des chaussures mal faites. Elle se présente avec des caractères divers. Chez les uns, le gros orteil est porté en dehors, à ce point que la saillie du premier métatarsien est mise à nu et recouverte par les téguments, au lieu de répondre à la cupule de la phalange. C'est là la déviation la plus simple, ou plutôt la forme la moins accusée de cette déviation ; car, au lieu de venir se placer au côté des orteils voisins, le gros orteil passe par-dessus ces orteils et forme un angle droit avec le premier métatarsien. Quelquefois, au lieu de passer par-dessus, le gros orteil passe par-dessous et se loge dans la rainure qui correspond aux articulations métatarsophalangiennes.

Cette déviation procède d'un fait unique, la rétraction du muscle extenseur du gros orteil. On voit en effet, avant que l'orteil se dévie, une corde formée par le tendon de l'extenseur propre. En même temps il y a rétraction des tendons extenseurs des quatre orteils voisins, et ceux-ci se luxent, non pas en dehors, mais reviennent sur eux en cou de cygne. On comprend qu'une disposition de cette nature soit gênante pour la marche et amène même des accidents sérieux. La portion du métatarse qui supporte des pressions continues agit comme corps étranger sur les téguments ; elle les irrite, les use, les perfore, ainsi qu'on le voit chez le vieillard dont nous venons de parler. Que faire donc en pareil cas? Lorsque le sujet est encore peu avancé en âge et la luxation incomplète, il n'y a qu'un moyen d'arrêter les progrès de la déviation, c'est de pratiquer la section sous-cutanée du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, et d'en faire cicatriser les bouts à distance à l'aide d'un appareil convenable. Mais chez bien des malades une pareille opération eût été faite en pure perte; les extrémités osseuses étant déformées, la cupule phalangienne oblitérée, la réduction de l'orteil dévié est impossible, et tout ce qu'on peut faire pour ces malades est de leur conseiller des chaussures en rapport avec la disposition défectueuse du pied, ou d'amputer l'orteil.

AFFECTIONS DES MliMBRES INFÉRIEUHS

n. — Affections traumatiques du pied.

Les plaies du pied présentent peu de particularités dignes d'être signalées; comme dans toutes les autres régions, elles sont produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants. Les blessures de la plante du pied, chez les personnes qui marchent sans chaussures, ne sontpas rares, malgré l'épaisseur de lacoucheépidermique qui protège les parties molles contre les corps tranchants ou anguleux, tels que fragments de silex, de verre, clous, épines, etc., qui recouvrent le sol. Comme dans les autres parties du corps, ces plaies se compliquent d'inflammation, de corps étrangers, d'hémorrhagie. Dans certains climats, les plaies par instruments piquants sont assez souvent suivies de tétanos, surtout lorsqu'elles intéressent les orteils. Les cicatrices qui résultent des plaies de la plante du pied sont très douloureuses.

Les plaies par instruments tranchants prennent un caractère spécial de gravité lorsqu'elles intéressent une des bourses séreuses sous-cutanées, normales ou accidentelles, que l'on remarque au niveau des articulations dans les points soumis habituellement à des pressions considérables. On sait que souvent une bourse séreuse accidentelle se développe sous les épaississements épidermiques désignés sous le nom de cors, et qu'elle communique avec l'articulation; la lésion de cette cavité cause aussi des accidents sérieux lorsque l'instrument destiné à exciser le cor a pénétré jusqu'à elle.

Rappelons encore que les tendons peuvent être divisés par les agents vulnérants, et qu'il en résulte une impuissance des orteils auxquels ces tendons correspondent. Nous n'avons pas à nous arrêter sur cette lésion, qui se présente au pied avec les mêmes caractères qu'à la main, mais qui, toutes choses égales d'ailleurs, ofl"re moins d'inconvénients qu'au membre supérieur, à cause du degré moindre d'importance des orteils.

Nous n'avons rien de particulier à signaler dans l'histoire des contusions du pied; les fractures, les luxations qui en résultent ont été exposées dans une autre partie de cet ouvrage; l'inflammation qui en est la conséquence appartient à l'histoire des affections inflammatoires du pied, et ces inflammations sont des érysipèles qui ont été d'abord des angioleucites. Dans certaines circonstances, les désordres sont tellement étendus, que l'on doit sacrifier une portion du pied, et même pratiquer l'amputation sous-astragalienne, sus-malléolaire, ou de la jambe; le chirurgien se rappellera qu'il est quelquefois pos-

ABCÈS DU riED.

sible de prévenir les accidents inflammatoires, et de sauver un pied qui paraissait compromis, en le soumettant h l'irrigation continue.

Les blessures des vaisseaux plantaires, cachés profondément au milieu des tissus, sont assez rares; si l'on observait une hémorrhagie, on se comporterait d'après les principes qui ont été exposés en décrivant les hémorrhagies de la paume de la main. La ligature des vaisseaux qui fournissent les artères de la plante du pied, libiales postérieure et antérieure, n'offre pas toujours assez de sécurité, à cause des nombreuses anastomoses et des anomalies vasculaires que l'on observe dans cette région.

L'artère pédieuse elle-même peut être intéressée : bien que recouverte par des tissus fibreux très denses, elle est plus accessible que les artères plantaires; de plus, appliquée sur les os du tarse, il est très facile d'établir une compression suffisante pour remédier à l'hémorrhagie. On doit lier le vaisseau si on le voit donner.

§ in. — Abcès du pied.

Les abcès du pied peuvent se rencontrer sur la face dorsale ou sur la face plantaire; les premiers sont plus fréquents et de beaucoup les moins graves.

Les abcès de la faceplantaire présentent les mêmes variétés que ceux de la paume de la main : tels sont les abcès sous-épidermiques, souscutanés, profonds ou sous-aponévrotiques. Nous ne les décrirons pas, ce serait nous exposer à des répétitions inutiles; car les phénomènes observés à la paume de la main sont identiques avec ceux que l'on trouve à la plante du pied. Là on rencontre des abcès en bouton de chemise, le foyer se trouvant, d'une part dans le tissu cellulaire compris entre la peau et l'aponévrose plantaire, d'autre part entre le derme et l'épiderme; on voit des abcès profonds qui décollentles tissusde laplante du pied, fusent à l'extérieur en traversant les interstices celluleux de l'aponévrose. Mais c'est assez nous arrêter sur ce point ; contentonsnous d'appeler un instant l'attention sur une variété d'abcès assez intéressante qui se rencontre dans les bourses séreuses sous-cutanées, signalées par M. Lenoir (1), à la face inférieure du calcanéum, audessous des articulations métatarso-phalangiennes du premier et du cinquième orteil. Les abcès qui se développent sous les cors ou sous les durillons se présentent exactement avec les mômes caractères. On a vu la bourse séreuse sous-calcanéenne s'inflammer au cours d'une I blennorrhagie.

(1) Lenoir, Revue méd., 1837.

iO'î!2 AFFECTIONS DES MEMBRES INFÉniEURS.

Sous l'influence de la station trop longtemps prolongée, d'une marche forcée, on voit l'inflammalion envahir ces bourses séreuses; ces cavités se remplissent de sérosité mélangée à de la matière purulente. Si la tumeur est abandonnée à elle-même, elle ne tarde pas à s'ouvrir; le liquide sort, mais les parois ne se recollent qu'avec une excessive lenteur ; il s'établit une fistule ou un abcès extrêmement rebelle, c'està-dire un véritable mal perforant. Aussi cette affection devra-t-elle cire combattue par un traitement énergique : la tumeur sera excisée largement ; on introduira dans l'intérieur du foyer des bourdonnets de charpie afin de provoquer une inflammation adhésive. Si l'épiderme est trop épais et calleux, il sera coupé couche par couche; les parois du kyste seront excisées lorsque celui-ci sera trop considérable pour que l'on puisse espérer un recollement facile; s'il existait une fistule, il faudrait inciser le foyer dans tonte sa longueur et exciser la face profonde de l'ulcère.

§ IV. — Affections diverses du pied. I. — Pied creux.

Duchenne, de Boulogne, a étudié les déformations du pied dans son remarquable livre : l'Électrisation localisée. Nous y puisons quelques courts aperçus sur des déformations généralement incurables que le chirurgien doit cependant connaître (1),

1° Pied creux du long péronier latéral. — Voici les caractères de celte déformation : le cou-de-pied est saillant, la voûte du pied est augmentée, le talon parait plus pointu; mais les orteils sont dans leur position normale, ils se tendent et se fléchissent librement.

Cette lésion est à peu près incurable, car le pied creux est dû à la rétraction consécutive des muscles, et non à la simple paralysie des extenseurs qui a existé au début. C'est par une chaussure bien faite, appropriée à la forme du pied, que l'on peut soulager les malades.

2" Pied creux des interosseux. — Le pied creux des interrosseux diffère du pied creux du long péronier latéral en ce que le creux du pied, ou, pour mieux dire, l'augmentation de la voûte ou cambrure du pied est moins accusée, et en ce que les orteils présentent la disposition d'une griffe. Les orteils sont étendus et fléchis à la fois. La première phalange est étendue sur le pied, el la seconde et la troisième sont fléchies sur la première.

(I) Duchenne, de Boulogne, Élecliisation localisée, 3° édit. l'aris, 1872. Voy. aussi tome II, Pied bot.