AFFECTIONS DIVERSES DU PIED

Le mal peut exister sur un seul pied ou sur les deux pieds, et l'on voit quelquefois le pied droit par exemple se prendre après le pied gauche. II est facile de donner Texplication du fait : les malades, pour reposer le pied malade, fatiguent le pied sain.

Lorsque le mal existe sur un des points antérieurs de soutènement de la voûte du pied, sous l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, ou sous celle du troisième ou du cinquième orteil, il n'y a aucun signe extérieur, point de rougeur, point de tuméfaction, mais il y a une douleur à la pression au point précis où la tête du métatarsien fait saillie sous la peau.

11 y a quelques malades chez lesquels on observe un peu de gonflement. Sans aucun doute il s'agit d'un épanchement dans la bourse sous-calcanéenne, et M. Fabre, avec M. Tillaux, la rattacherait à une blennorrhagie. Les malades ne souffrent pas seulement en marchant, et il y a un peu de rougeur au talon, sur la face latérale. J'ai observé quelque chose d'analogue chez un rhumatisant. Ce n'est pas la contusion chronique simple; et si les malades souffrent à la suite de la disparition du gonflement, c'est que la contusion chronique est survenue, et l'hygroma sous-calcanéen n'a joué là que le rôle d'une cause prédisposante.

J'ai observé chez une malade de la ville un fait qui n'est pas moins intéressant : une entorse négligée avait forcé la malade à cinq mois de repos. Au moment où elle s'est levée, l'entorse étant guérie, le talon, dont la peau était amincie, devint douloureux, et la contusion chronique commença. La malade était franchement rhumatisante, mais il n'y avait jamais eu de gonflement sous le talon.

Diagnostic. — La contusion chronique du talon ne peut être confondue avec aucune autre maladie. Une ostéo-périostite du calcanéum cause un gonflement de l'os, et il n'y a pas sous le calcanéum une douleur plus vive que dans les autres points. Un hygroma de la bourse sous-calcanéenne cause un gonflement sous le talon, et une fluctuation sourde peut être perçue. Cette lésion existe chez un malade atteint de blennorrhagie ou un rhumatisant, et il est commun qu'il y ait quelque chose dans les autres bourses séreuses ou dans les articulations ; la douleur à la pression sous le talon est infiniment moins forte que dans la contusion chronique.

Pronostic. — La contusion chronique du talon est d'un pronostic favorable, surtout chez les sujets encore jeunes; on fait porter plus ou moins longtemps la semelle métallique, et l'on finit par guérir les malades.

Traitement. — La contusion chronique du talon est toujours guérissable. Voici ce qu'il faut faire : de tous les procédés que j'ai essayés

après les avoir inventés successivemenl, c'est la semelle métallique moulée qui assure le mieux la guérison en permettant aux malades de sortir de leur lit et môme de marcher.

On prend un moule en plâtre du pied, et sur le moule on martelle une semelle métallique de cuivre ou d'aluminium. Cette semelle doit remonter dans une étendue de un centimètre de chaque côté de la plante du pied et ne doit pas dépasser le sillon qui sépare la plante du pied des orteils. La semelle ne doit pas toucher les orteils.

La semelle sera portée dans la chaussure, le pied étant recouvert du bas, et mieux à nu sur la peau, dans le bas ou la chaussette. Pour que la semelle soit mieux appliquée, on peut faire un spica du cou-de-pied qui maintienne la semelle métallique (fig. 91).

L'effet de cette semelle est de disséminer le poids du corps sur toute la plante du pied, et elle a en outre pour avantage d'exercer une compression sur le talon. On supprime d'ailleurs, on le conçoit, le travail des trois points de soutien de la voûte du pied. Après un an ou deux de l'usage de la semelle métallique, les malades sont guéris et peuvent se dispenser de cet appareil, qui ne les gêne point et les oblige seulement à porter une chaussure large.

Les semelles de paille et de caoutchouc superposées, les semelles de diachylon, la ouate dans la chaussure, soulagent les malades, mais tout cela ne les guérit point.

Fig. 91. — Semelle métallique moulée en place.

MAL PERFOJIANT DU l'IED.

§ V. — Mal perforant du pied. — Mal plantaire perforant.

La description de cette singulière affection est de date encore récente ; elle se trouvait à peine indiquée par les auteurs, lorsqu'on 4852^ M. Vésigné (d'Abbeville) publia, sous le nom ûq mal plantaire perfo- 7'ant, quatre observations de h maladie qui nous occupe. Mais le travail le plus complet que nous possédions sur ce sujet est une thèse, très bien faite, de M. Leplat (1). Ce chirurgien, ayant constaté que la maladie se montre en d'autres points que la plante des pieds, a modifié la dénomination de M. Vésigné, et décrit cette affection sous le nom de mal perforant du pied, dénomination que nous acceptons jusqu'à ce que l'on soit mieux renseigné sur la véritable cause première de la maladie.

Le mal perforant du pied se rencontre principalement à la plante du pied, au niveau des articulations métatarso-phalangiennes, à la pulpe de l'orteil et au ialon. M. Leplat l'a observé sur la face dorsale des orteils, au niveau des articulations ; on l'a vu encore à la partie postérieure et supérieure du talon, sous le talon, sur le genou des amputés de la jambe et qui marchent sur le genou (A. Després) (2) ; l'ulcération avait été suivie de l'exfoliation du tendon rotulien.

L'épiderme est épaissi, d'un jaune pâle ou d'un blanc mat; quelquefois l'épanchement d'une certaine quantité de sang entre les lamelles épidermiques qui constituent le durillon lui donne une teinte brune; d'autres fois le derme n'a subi aucune modification; plus souvent, comprimé entre les os et la couche épidermique, il est comme condensé; il a paru dans quelques circonstances plus vasculaire qu'à Tétai normal. Entre l'épiderme et le derme, il n'est pas rare de rencontrer une petite cavité remplie de liquide séro-sanguinolent. Si l'on enlève une portion du durillon, on constate l'existence de cette petite cavilé, et l'on voit bientôt s'élever de la surface du derme une espèce de papille rougeàtre, fongueuse, qui vient faire saillie à travers l'ouverture faite par l'instrument à la couche épidermique ; si l'on introduit un stylet par cette petite ouverture, on constate que le durillon est décollé dans une étendue plus ou moins considérable. Lorsque le durillon a été enlevé en totalité, on trouve cette surface ulcérée, parfaitement décrite par Marjolin (3) sous le nom d'ulcère veiv^uqueux:

(1) Vésigné, Gaz. des hôpil., févr. iSb'i —leplal, Mal perforant, thèse. Paris, 1855

(2) Després, Ckirury. journalière, p. 616.

(3) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XXX, p. 25. Paris, 1846.

'J080 AFFECTIONS DIÎS MEMBRES INFÉIUEURS.

« Leur surface est formée par un grand nombre de villosités coniques, d'une texture dense, serrée, rapprochées \e% unes des autres, représentant en quelque sorte un velours de laine grossier; ces vé^-él tations paraissent naître du derme; l'épiderme qui entoure le derme est épaissi, calleux et même corné, quelquefois divisé par des fissures profondes. Ces ulcères, que j'ai vus deux fois à la plante du pied, une fois à la jambe, une fois h Taine, laissent suinter en petite quantité un liquide visqueux, presque incolore, fétide, qui, en se desséchant, forme une couche épaisse, dure, grisâtre, très adhérente. Ils sont peu douloureux et môme indolents, susceptibles de prendre une grande étendue en largeur. » Ces ulcérations ont peu de tendance à la cicatrisation, au contraire elles ont une grande propension à s'étendre en profondeur. Il est à remarquer que dans les points où se forme cette espèce de durillon se trouvent les bourses séreuses sous-cutanées sur lesquelles nous avons déjà appelé l'attention ; celles-ci ne tardent pas à être envahies par l'inflammation, qui, se propageant de proche en •proche, gagne les gaines tendineuses, les articulations, attaque le périoste et les os. On comprend tous les désordres qui peuvent résulter de cette affection arrivée h ce degré, fusées purulentes dans les gaines des tendons, inflammation phlegmoneuse profonde de la plante du pied, inflammation purulente des articulations, carie et nécrose du squelette du pied.

Pour expliquer le mal perforant, trois théories sont en présence :

i° La théorie mécanique, celle de Vésigné et Leplat; elle a pour elle ces faits que le mal perforant débute toujours par un durillon, qu'il existe presque toujours chez des hommes à l'exclusion des femmes, que les gens riches qui marchent peu en sont à peu près exempts.

2" La théorie vasculaire (1), proposée par MM. Péan et Delsol, rattache le mal perforant aux calcifications des vaisseaux, à l'athérome; mais il est impossible d'admettre que l'athérome artériel ne produise ses effets que sur les ouvriers, il faut toujours au moins admettre comme cause occasionnelle la pression mécanique.

3° La théorie nerveuse adoptée par Dolbeau (2) est fondée sur ce fait que le mal perforant est indolent et qu'il y a une perte de la sensibilité du membre là où il existe; mais les faits de maux perforants sont assez rares chez les ataxiques et les paralytiques pour que la théorie soit en défaut. En somme, c'est la théorie mécanique qui est la plus acceptable. Il y a cependant une prédisposition individuelle : les ma-

(1) Péan, Bullet. Soc. dechir., 1863, p. 116. — Delsol, thèse. Paris, 186i.—Monlagnat, Ulcère artério-atliéromaleux, llièse. Paris, 1868. — Consultez Soulage, thèse. Paris, 1874.. Ce travail résume les opinions et discussions sur le sujet.

(2) Holbcau, Cli7i. chirurg.., 1867, p. lli. — Duplay, Arch. de méd., 187-i, t. I, p. 257 et suiv.