ONGLE INCARNÉ

conseille d'enlever toutes les parties molles qui viennent faire saillie latéralement; il va plus loin, il excise la moitié de la pulpe du gros orteil du côté où l'ulcération s'est déclarée. Pour pratiquer cette opération, il prend un fort bistouri, l'enfonce obliquement sur les parties latérales de l'orteil, au niveau de la racine de l'ongle, et coupe, en raclant l'os, tous les tissus d'arrière en avant; il en résulte une plaie en biseau dont le bord antérieur, plus saillant, correspond au bord de l'ongle, qui lui-même a été coupé, et le bord postérieur à la partie moyenne de la face plantaire du gros orteil.

Ce procédé a été suivi de succès ; il est douloureux et il nécessite l'emploi de l'anesthésie locale. On peut lui reprocher encore de nécessiter beaucoup de temps pour la cicatrisation complète de la plaie.

M. Guyon a imaginé un procédé autoplastique qui consiste à enlever sur le côté de l'orteil un lambeau de peau quadrangulaire et à amener par glissement toute la portion du tégument qui recouvre l'ongle incarné pour remplir la perte de substance. C'est là une opération d'amphithéâtre, souvent inapplicable, qui n'est pas innocente et qui ne met pas à l'abri de la récidive.

De tous ces procédés, le plus sûr est l'arrachement de l'ongle et la cautérisation de l'ulcère fongueux produit par l'incarnation de l'ongle, lorsque cet ulcère existe, c'est-à-dire quand le mal est très ancien.

L'arrachement de Tongle à un ou deux pieds, que j'ai pratiqué déjà plus de deux cents fois, et que les malades ont accepté (je ferai remarquer que des malades se sont laissé enlever l'ongle d'un pied après l'arrachement de l'ongle de l'autre pied ; les opérations ont été faites dans la même séance et sans anesthésie) ; l'opération est vite faite, et, de l'aveu des malades, elle est moins douloureuse que l'arrachement d'une dent et l'ouverture d'un panaris.

Voici comme je procède, et c'est d'après la manière de faire de Velpeau : On insinue entre l'ongle et le derme sous-unguéal, juste au milieu, un mors d'une pince à mors larges et à verrou; on serre la pince, et l'on arrache l'ongle en le faisant basculer du bord libre vers la matrice : en deux ou trois secondes l'ongle est enlevé; on cautérise ensuite, s'il est nécessaire, l'ulcère avec le crayon de nitrate d'argent. On panse avec le pansement par occlusion avec les bandelettes de diachylon, qui reste huit jours en place.

L'ongle met deux mois à repousser, et pendant ce temps l'ulcère se cicatrise, à condition que l'opération n'ait pas été trop retardée, car lorsque l'on a bien cautérisé l'ulcère, il n'y a jamais de récidive. S'il y avait une récidive, il faudrait enlever l'ongle une seconde fois, aussitôt que l'incarnation recommencerait; cette fois l'arrachement

(le l'ongle serait suivi d'une guérison radicale. Les malades opérés devront porter à l'avenir des chaussures à bout large.

§ III. — Exostose de la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil. — Verrue sous-unguéale.

Cette affection a été bien décrite pour la première fois parDupuytren ; plusieurs observations ont été publiées dans ses Leçons orales de clinique chirurgicale (1). Sur la face supérieure de la face unguéale de la dernière phalange du gros orteil, on trouve quelquefois une tuméfaction qui a été souvent l'objet d'erreur de diagnostic.

Cette tumeur consiste en une exostose de forme pyramidale qui se développe au-dessous de l'ongle et le déforme. Ainsi, au lieu de recouvrir les parties molles comme il le fait dans l'état normal, son extrémité libre se redresse, puis se recourbe, au point que le bord libre de l'ongle se trouve quelquefois renversé en arrière et se rapproche de la racine. Tous les malades ne présentent pas la maladie à un si haut degré; quelquefois l'ongle est recourbé seulement à peu près comme un pavillon de trompette; mais il est probable que si l'affection est abandonnée à elle-même, la déviation de la lame cornée ne tarde pas à devenir plus complète.

J'ai examiné avec soin plusieurs cas d'exostoses sous-unguéales qui ont été soumis à mon observation et que j'ai opérées. Voici les conclusions que j'ai tirées de ces faits : L'exostose est recouverte par un tissu entièrement semblable aux verrues ordinaires, et lorsque l'on fait une coupe de l'exostose, on voit qu'elle est constituée par une couche de fibres parallèles de tissu scléreux analogue k celui des végétations ou verrues, et de fines aiguilles osseuses pénètrent au milieu de ces libres, ,1'ai pu assister à la formation d'une de ces exostoses pendant trois mois, ce fut une simple verrue molle; plus tard la partie molle diminua et la partie dure ou exostose commença.

De sorte que l'exostose sous-unguéale peut être considérée comme une verrue du derme sous-unguéal; l'exostose est consécutive et est le fruit de la compression exercée sur Tongle par la chaussure.

Sans être commune, celte maladie n'est pas cependant très rare ; aussi a-t-on eu plusieurs fois l'occasion de déterminer exactement et le siège de ces tumeurs et leur structure anatomique. Elles occupent,

(1) Dupuytrcn, Leçons orales de clinique chirurgicale t. II, p. 110, 2° cdit. Paris. 18139. — André, de Versailles, avait précédé Dupuytrcn. André, Del'exostose sous-unfjuéale, thèse. Paris, 1868.

EXOSTOSE SOUS-UNGUÉALE.

comme nous l'avons dit, la face dorsale de la dernière phalange du gros orteil.

L'étiologie de ces tumeurs est obscure, c'est celle des verrues. Elle est généralement rencontrée sur des sujets encore jeunes. Nous devons faire remarquer que, quels que soient les sujets sur lesquels on les observe, ces affections se présentent toujours avec les mêmes caractères, soit que la maladie se développe sans cause connue, soit qu'elle ait été le résultat d'une pression exercée sur le gros orteil. Cette affection a été prise quelquefois pour une maladie de l'ongle; d'autres fois, lorsqu'elle siège vers l'extrémité de l'orteil, qu'elle est facilement aperçue sous l'ongle soulevé, on l'a prise, disait Nélaton, pour une verrue et traitée comme telle par une cautérisation superficielle.

On confond quelquefois l'exostose sous-unguéale avec une maladie de l'ongle caractérisée par un épaississement de la face profonde de l'ongle qui est doublé d'une masse cornée foliacée. Cette lésion, qui est la conséquence du décollement d'une portion de l'ongle, diffère de l'exostose en ce que l'on constate l'union des couches foliacées de l'ongle avec l'ongle lui-même ; tandis que dans l'exostose, ou verrue sous-unguéale, on voit l'ongle absolument intact au-dessus de la tumeur.

Traitement. — Cette affection est peu grave par elle-même : de la douleur provoquée par la marche ou par la pression exercée sur l'orteil est le seul symptôme que Ton observe au début ; mais les progrès du mal peuvent amener l'ulcération. Au-dessous de cette petite tumeur formée par l'ongle, celte ulcération devient fongueuse, et les douleurs s'exaspèrent; aucune chaussure ne peut être supportée. Le traitement est fort simple. Lorsque la tumeur siège en avant, on peut sans toucher à l'ongle et en rasant l'os l'enlever à l'aide d'un fort bistouri concave; si elle est plus en arrière, on pourra faire sur l'ongle, ainsi que le conseille Dupuytren, deux incisions semi-elliptiques qui cernent la tumeur. En général, la section de l'os est des plus faciles; il est rare que l'on soit obligé d'employer la gouge et le maillet; mais ce qu'il y a de mieux, c'est l'excision de la tumeur avec une forte cisaille coupant bien. La cicatrisation se fait avec une assez grande rapidité.

Dans cette petite opération, il faudra avoir soin d'enlever la tumeur tout entière, crainte de récidive ; chez les malades qui seraient effrayés par l'instrument tranchant, on pourrait, après avoir dénudé la petite exostose, placer sur le sommet du cône un petit morceau de chlorure de zinc. Huit ou dix jours après cette application, la tumeur se détache sous forme d'une petite rondelle. Il va sans dire que l'ongle sera respecté, du moins à son origine.

Quant à l'amputation de l'orteil, elle ne doit être faite que dans le cas d'absolue nécessite, c'est-à-dire lorsque la tumeur est volumineuse a phalange presque détruite par l'ulcération, etc.; car, ainsi que nous 1 avons vu, il y a possibilité de débarrasser les malades à l'aide d opéralion simple et sans leur faire courir de dangers.

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Atrophie du lit de l'ongle.

Chez les malades qui travaillent dans les acides ou les matières caustiques, les substances irritantes, en pénétrant sous l'ongle, s'insinuent entre l'ongle et le derme sous-unguéal qui nourrit l'ongle Alors le derme, cautérisé lentement, s'atrophie et l'ongle est diminué d'autant; c'est ce qui explique les déformations de l'ongle avec diminution de sa largeur et la transformation en griffe. Un traumatisme sur l'ongle, une suppuration longue, produisent souvent le même résultat. Le traitement consiste dans l'ablation de l'ongle, que l'on arrache avec un davier; on panse avec les bandelettes de diachylon.