Brise-pierre de Tliompson

FiG. 14. — Bec du brise-pierro.

Uréthral.— Lar-eur du bec, 5 millimètres ; longueur, 8 millimètres. Largeur de la canule, 4. millimètres.

•'t> AFFECTJONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

D'enfant. — Largeur du bfic, 6 millimètres; longueur, 18 millimètres. Largeur de la canule, 5 millimètres.

Dans l'espérance de donner plus de puissance au brise-pierre, Charrière a augmenté les dentelures et les fenêtres (fig, 15) ; M. Reliquat a ajouté, dans l'intérieur de la fenêtre, des dents qui s'enchevêtrent avec celles de la branche mâle et ne laissent passer que des fragments de

FiG. 15. — Brise-pierre Charrièrc.

petites dimensions (fig. 16). Malheureusement en augmentant la force des mors, on n'augmente pas la force dont peut disposer l'opérateur

FiG. 16. — Brise-pierre Reliquet.

lorsqu'il n'emploie que la pression obtenue avec la main, et ces puissants brise-pierres n'ont véritablement de raison d'être que lorsqu'on recourt à la percussion pour briser le calcul.

Pour terminer ce que nous avons ;\ dire sur les différentes dispositions données au bec du lithotriteur, nous citerons le iithotriteur à cuillers d'Heurteloup dont les mors, creux, lorsque l'instrument est fermé, sont destinés h contenir une quantité de pierres proportionnelle à leur grandeur. Cet instrument est employé avec avantage chez les sujets dont la vessie se vide difficilement; car il permet à chaque prise de la pierre de pouvoir en extraire une certaine quantité.

De t opération. — Choix des instruments. — Un point essentiel pour mener la lithotritie à bonne fin est d'avoir sous la main les instruments nécessaires pour remplir les indications qui se présentent pendant l'opération.

11 faut avoir, suivant les renseignements que l'exploration a donnés, le brise-pierre que l'on croit nécessaire pour fragmenter la pierre, plus un second brise-pierre de plus petit volume pour permettre de rechercher et de broyer facilement les morceaux.

Il faut avoir, en outre, une sonde en caoutchouc du n" 20 et une bonne seringue à anneaux.

Préparation du malade. — Il est toujours prudent de préparer son malade avant de procéder à la lithotritie. Il faut, avant toute chose, avoir un canal de l'urèthre en bon état; s'il existait un rétrécissement, ne rien tenter avant d'avoir rendu au canal un calibre normal assurant la sortie des fragments; si le méat urinaire était trop étroit, il faudrail l'élargir par une petite incision afin de ne jamais être embarrassé pour passer un instrument.

Il est indispensable d'habituer, pendant plusieurs jours, Je canal au passage du lithotriteur, par l'introduction journalière de bougies qui émousseront la sensibilité et éviteront les spasmes.

Le matin du jour où l'on doit pratiquer une séance de lithotritie, il est prudent de faire prendre au malade un lavement d'eau simple pour vider le rectum, et nous regardons comme très utile l'administration d'une dose de sulfate de quinine, 60 centigrammes. Ségalas n'y manquait jamais et nous ne pouvons qu'appuyer cette pratique qui nous a rendu de grands services.

Positions du malade et du chirurgien.— I^q malade est étendu sur un lit assez élevé pour ne pas forcer le chirurgien à se baisser, et pas assez large pour que l'on soit obligé d'étendre trop les bras.

On place, sous le siège du malade, un coussin un peu dur qui a pour but d'élever le bas-fond de la vessie et de mettre tout le tronc du malade dans une position horizontale; la tête modérément soulevée, les jambes et les cuisses sont légèrement fléchies et les talons sont presque au contact.

Celte situation est bonne parce qu'elle ne fatigue pas le malade, et permet d'abaisser facilement le pavillon des instruments, de plus elle éloigne aussi le calcul de l'extrémité vésicale de l'urèthre.

Le chirurgien se place à la droite du malade ayant facilement à sa portée les instruments dont il va se servir.

Mo.nuel opératoire. — Avant de faire pénétrer le brise-pierre, il faut être sûr que la vessie contient une quantité de liquide distendant ses parois.

Au moyen de la sonde molle, on commence par vid

NELATON. — PATH. CHIR.

er la vessie VI. — 7

08 AlTIiCTlONS DE l'AI'I'A IIEIL UHINAIRE.

puis on pousse, avec la seringue h anneaux, une injeclion d'eau liède. Ce temps, qui doit toujours être exécuté par le chirurgien lui-mômc, est délicat; il faut pousser le piston lentement pour ne pas provoquer de contractions vésicales : dès que la main éprouve une cerlaine résistance ou lorsque le malade exprime le besoin d'uriner, il faut s'arrêter.

Après avoir graissé (i) Tinstrument clans toute sa longueur, on l'introduit de la façon suivante :

Le chirurgien, de la main gauche, saisit la verge et il fait bâiller les lèvres du méat, puis attirant la verge en avant et un peu vers lui, il introduit le brise-pierre en le poussant jusqu'à la partie coudée du canal de l'urèthre; arrivé dans la portion membraneuse, le chirurgien ne doit pas abaisser brusquement le pavillon du brise-pierre, mais appuyant légèrement sur le cathéter, il déprime la paroi postérieure du canal avec le talon du brise-pierre et, à mesure que l'instrument chemine dans le canal, le chirurgien augmente l'abaissement. Aussitôt que le bec de la petite branche a pénétré dans la vessie, le cathéter complète seul, par son propre poids, son mouvement de bascule. Cette introduction des instruments de lithotrilie est assez délicate et doit être etl'ectuée sans un mouvement brusque et sans effort ; il faut pour ainsi dire que l'instrument pénètre par son poids et le chirurgien ne doit que le soutenir.

Lorsque le lithotriteur est dans la vessie, le chirurgien le dirige lentement et doucement vers la paroi postérieure de la vessie, en ayant soin de constater s'il reconnaît la pierre. Arrivé k la paroi postérieure, on maintient avec la main gauche la branche femelle et on ouvre l'instrumenl, en tirant la branche mâle avec la main droite, dans une étendue de 4 centimètres.

Quelquefois la pierre tombe d'elle-même entre les branches du brise-pierre et on n'a qu'à les rapprocher pour la saisir; souvent il faut faire exécuter de petits mouvements de droite à gauche pour saisir la pierre, et quelquefois il est nécessaire de faire une rotation d'un quart de cercle.

Si le calcul est situé sur les parties latérales de la vessie, en faisant incliner le malade vers l'opérateur et tournant l'instrument dans cette direction, on ira saisir la pierre.

Si le calcul se trouve dans une dépression du bas-fond de la vessie, elle ne peut pas être rencontrée par le lithotriteur dans les différentes manœuvres que nous venons d'Indiquer, il fautalors faire exécuter au

(I) M. A. Desprcs a conseillé de pratiquer dans l'urèthre une ^"i^'^l^; J'^";^';"'; 00 granunes d'hiile, pour éviter le frottement des instruments dans ' "'•;:"-e f de la vessie. - Lorsqu'on graisse seulement les instruments, le corps gras e e. uvc par la portion antérieure de rurètl.rc, tandis que par celte .njectmn 1 lunh qu. tend a ressortir, graisse toujours l'inslrumcnl.

CALCULS DE LA VliSSIE. QQ

bec de l'inslrument un demi-cercle complet, on appuie la branche mâle contre le col de la vessie et ouvrant le brise-pierre en portant en arrière la branche femelle, on saisit la pierre d'arrière en avant. Ce mouvement est difficile et toujours douloureux (Dolbeau) et il doit être exécuté avec beaucoup de prudence.

Ces indications que nous venons de donner permettront de rencontrer la pierre, mais il faut souvent quelque précaution pour la bien saisir dans le brise-pierre, car il arrive, si on n'y fait pas attention, que la pierre fuit devant la rencontre des deux branches et que l'on ne saisit rien.

Il faut rapprocher lentement les deux mors, et si on reconnaît que les branches frottent sur la pierre sans être arrêtées, il faut rouvrir le brise-pierre et chercher à saisir la concrétion plus solidement, en inclinant légèrement le lithotriteur.

Lorsque la pierre est maintenue, il faut ramener le brise-pierre au milieu de la vessie; cette manœuvre a pour but de s'assurer que l'on n'a pas saisi les parois vésicales.

La pierre saisie, on fait marcher la vis et on écrase le calcul. En général le calcul, à moins d'être très friable, éclate et l'instrument se trouvant libre, on peut alors faire tourner la vis sans difficulté. Quelquefois le calcul présente une telle dureté qu'on est obligé de recourir à la percussion, procédé sur lequel nous reviendrons plus loin avec quelques détails.

Le broiement de la pierre doit être fait avec une grande prudence et on ne doit déployer une certaine force que lorsqu'on a déjà éprouvé une résistance assez notable pour être assuré que la pierre est bien saisie, car il peut arriver, si le calcul n'a été pris que par une de ses extrémités, qu'il s'échappe et, les deux branches se rapprochant brusquement, le brise-pierre va porter contre les parois de la vessie qui peut être lésée dans cette fausse manœuvre.

Avant de retirer le brise-pierre, il faut s'assurer que les mors ne sont pas écartés par des détritus, ce que l'on peut constater déjà par la rentrée complète de la branche interne dans l'externe ; mais pour qu II n y ait pas d'erreur, il faut desserrer la vis et lui faire exécuter plusieurs fois des mouvements de va-et-vienf.

Onreiireensuite le brise-pierre lentement, puis oninlroduit la sonde

qu nUte 1 ?" '''''' ''''''' P"^^ ^^'"i'^^te la môme

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ventre on t hi? '''' cataplasmes émollienl^ sur le

heu es'nluV I r P^:"^^^^"« '"^^^io" chaude el. quelques

"eures plus tard, une lasse de bouillon.

400 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

On a conseillé de faire prendre un bain peu d'inslanls après Topération, mais nous croyons que ce bain est plutôt nuisible et nous pensons qu'il faut le remettre au lendemain.

Doit-on laisser au malade le soin d'expulser les fragments avec l'urine? M. Heurteloup recommandait déjà en 1847 de laisser le malade couché pour uriner, afin que la poussière grossière fût seule entraînée avec l'urine, et que les graviers volumineux restassent dans le bas-fond. M.Philippsva encore plus loin; il établit comme précepte important et invariable que tout malade lithotritic doit être considéré comme atteint de rétention complète et sondé toutes les fois que le besoin d'uriner l'exige. Nous y reviendrons un peu plus loin.

Lithotritie par percussion. — Ainsi que nous l'avons dit plus haut, les calculs présentent quelquefois une telle résistance qu'on est oblige, pour parvenir à les briser, de recourir à la percussion, procédé qui était celui que le véritable inventeur de la lithotritie, le baron Heurteloup, avait proposé.

Mais pour parvenir à obtenir, au moyen de la percussion, une véritable puissance, Heurteloup avait de suite compris qu'il était indispensable de donner au lithotriteur un point d'appui assez solide pour éviter qu'à chaque coup de marteau, le talon du lithotriteur n allât frapper la vessie. Pour résoudre ce problème, il inventa son lit rectangle dont nous donnons ici le dessin exact. Entre les jambes de l'opéré qui est presque dans la position horizontale, se trouve fixe au lit un élau A dans lequel glisse une pièce d'acier surmontée d'une mortaise. Lorsque le brise-pierre est chargé, on élève cette pièce d acier iusqu'au niveau du lithotriteur dont l'extrémité renflée vient se placer dans la mortaise ; au moyen de vis très puissantes, la pièce d'acier est maintenue dans l'élau et le brise-pierre dans la mortaise ; puis on introduit dans l'étau, en avant de la pièce d'acier, un coin qm rend impossible tout mouvement de bascule que pourrait effectuer la pièce d'acier lorsqu'on va frapper sur le lithotriteur.

Ce point fixe est certainement une des plus ingénieuses combinaisons pour obtenir une immobilité absolue et une telle résistance que l'on peut, avec cet appareil, fragmenter les pierres les plus résistantes sans Gue le talon du lithotriteur soit le siège du moindre mouvement, comme on peut le constater en y plaçant la main. Pour éviter que le malade soit obligé de se remuer, un levier très facile a manier D permet d'amener le siège de l'opéré et le lithotriteur dans le plan du

^Tinsi'qu'on a pu le voir, la recherche des calculs dans la vessie n'est pas touiours très facile et certaines manœuvres sont même assez dou- Crci es, aussi le lit du baron Heurteloup avait-il été combine pour re dre beaucoup plus simple ce temps de l'opération. Ce ht est mobile

sur un axe situé au-dessous du siège el permet d'être incliné ainsi que le représente la figure 18.

L'opéré est maintenu au moyen d'une courroie G qui passe sur ses

FiG. 17. — Lit rectangle du baron Heurteloup.

épaules et va s'attacher sur les parties latérales du lit ; on peut donc le faire basculer sans qu'il en ait conscience et par conséquent faire déplacer les pierres qui peuvent être situées dans un bas-fond de la vessie pour les diriger vers son sommet.

Une fois le litbotriteur introduit dans la vessie, on le porte directement vers la paroi postérieure que l'on déprime légèrement ; on ouvre le brise-pierre et, faisant basculer le malade avec lenteur, la pierre vient tomber entre les mors de l'instrument.

Le seul reproche qui puisse être adressé à ce lit rectangle est la dif- Dculté de se le procurer, cela est vrai ; mais c'est un inconvénient facile à éviter lorsqu'on voit ce qui se passe pour l'arsenal indispensable dans les ovariotomies; le lit rectangle du baron Heurteloup donne à la lithotritie une précision, une sûreté, une puissance et une immunité qu'on ne peut obtenir avec les instruments manœuvrés à la

102 Al' SECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRU.

main. Nous avons vu souvent l'emploi de ce lit, à l'hôpital du xMidi, dans le service du docteur Horteloup, et nous pouvons affirmer que sa manœuvre est assez simple pour être acceptée par tous les chirurgiens qui voudront l'étudier.

Amussat a cherché à remplacer le point fixe du lit rectangle

F)0. 18. — Lit rectanglo étant incliné pour faire tomberja pierre dans les mors du brise-pierre.

d'Heurteloup par un étau à main qu'il faisait tenir par son aide, mais il est facile de remarquer qu'il n'est pas possible de frapper avec quelque force sur le lilhotriteur, car la main ne peut pas résister à un choc même faible, et on peut craindre de porter le talon de l'instrument contre les parois de la vessie.

Le Roy (d'Etiolles) avait cherché à obtenir la percussion par un marteau mis en mouvement par un ressort à boudin (fig. 19). Cet instrument est presque abandonné.

M. Reliquet a fait construire un nouveau lit qui permet d'imprimer au bassin des malades des mouvements latéraux et avec lequel on peut adapter un point fixe qui se rapproche un peu de celui d'Heurteloup.

Des séances de lithotritie. — Quel que soit le procédé que Ton ait employé pour briser le calcul, on ne doit pas faire des séances trop longues. La première séance principalement doit toujours être très courte, car, ainsi que l'a fait remarquer Dolbeau, on ne peut jamais

savoir comment se comportera le malade, et il est préférable d'agir avec trop de prudence. On pourra, pour les séances suivanles, augmenler leur durée si le malade a montré une bonne tolérance.

FiG. 19. — Marlcau brise-pierre de Le Roy ((rÉtiollcs),

Lorsqu'il n'y a pas eu d'accidents, les séances doivent être espacées de sixà sept jours, sous peine de provoquer des phénomènes inQammatoires.

Sortie des frarimmts. — Nous avons dit qu'après les séances de lilhotritie il fallait avoir soin de ne faire uriner le malade que dans la position horizontale pour éviter l'engagement des gros fragments. Mais doit-on, ainsi que nous avons vu que Philips le préconisait, sonder le

■104 AFFECTIONS DE l'aI'PAREIL UniNAIRE.

malade chaque fois qu'il a besoin d'uriner. Nous croyons que là encore il faul se laisser guider par l'opéré; certains malades, après chaque

FiG. 20. — Aspirateur de Nélalon.

séance, rendent ^ans la moindre difficulté une grande quantité de fragments, d'autres au contraire, lorsqu'ils veulent uriner debout, sont pris de douleurs, et il est alors préférable de les laisser dans la

J/A77f/ECr.

FiG. 21. — Sonde évacualrice de Voillemier. position horizontale pour ne permettre la sortie que des petits détritus, ainsi que le conseillait Heurleloup.

Pour faciliter la sortie des fragments on a inventé des sondes évacuairices; nous donnons ici le dessin (fig. 21) de celle que Voillemier a préconisée.

On a même cherché un moyen d'aspirateurs à activer la sortie des graviers et, un des premiers, nous avons fait construire cet aspirateur qui fonctionne avec une boule en caoutchouc (tig. 20). Depuis, de nombreuses modifications y ont été apportées, mais nous pouvons dire que, sauf quelques cas exceptionnels que nous étudierons dans les com'plications, les aspirateurs sont inutiles dans la pratique de la littiotritie régulière.

Accidents de la lithotritie. — A la suite d'une lithotritie exécutée avec la plus grande prudence, on peut voir survenir différents accidents qu'il est utile de connaître.

A. Fièvre. — Sans grande signification, lorsqu'elle survient dans les quelques heures qui suivent l'opération, il n'en est plus de même si elle apparaît après douze heures et surtout si elle débute par un violent frisson ou si elle présente un symptôme prédominant qui rappelle les formes pernicieuses. Quelle que soit l'explication que l'on cherche à donner à cet accident, la fièvre indique un empoisonnement général qu'il faut combattre énergiquement par le sulfate de quinine à haute dose, par des purgations et par des boissons chaudes et par des rémissions sanguines (ventouses scarifiées particulièrement), si les reins, en devenant douloureux, semblent être touchés.

Si les accidents fébriles peuvent s'expliquer par une cystite développée, soit par les manœuvres de lithotritie, soit par la présence des fragments, il faudrait renoncer à poursuivre la destruction de la pierre parle broiement, et ne pas hésiter à recourir à la taille qui serait le seul moyen capable de sauver le malade.

B. Écoulement de smig. — Accident rare, mais qui, s'il est abondant, doit faire craindre la présence d'une altération sérieuse de la vessie. Il faut la combattre par des injections froides, par des applications froides sur la vessie et redoubler de prudence dans les séances suivantes.

C. Arrêt de fragments dans Vurèthre. — Lr-s fragments d'un certain volume peuvent s'arrêter dans trois endroits différents : dans la prostate derrière le bulbe ou dans la fosse naviculaire. L'arrêt dans la prostate s'accompagne de douleurs violentes au col de la vessie, besoins incessants d'uriner que le malade ne peut satisfaire. En introduisant une bougie molle de 7 à 8 millimètres, on pourra repousser le gravier dans la vessie, mais si ce procédé ne réussit pas, il faut, laissant la sonde dans la prostate, pousser une injection avec une certaine force.

Lorsque le gravier est arrêté au bulbe, il n'est pas rare de voir, outre la douleur, une rétention complète d'urine. Le passage du doigt à la racine de la verge derrière les bourses permet souvent de porter un diagnostic qu'une exploration méthodique avec la sonde confirmera. Il est presque impossible dans ce cas de repousser le calcul dans la

^06 AFFKCTIONS DE f/API'AIlEIL Uni.NAlRIÎ.

vessie, il faut donc le broyer ou l'extraire. Le broiement se fait avec un brise-pierre urélhral ou avec des pinces spéciales dans lesquelles les mors peuvent s'écarter sans que la tige se développe.

Dans la fosse naviculaire la manœuvre est excessivement simple: soit en introduisant, derrière le calcul, une sonde cannelée avec laquelle on le pousse en avant, soit en le saisissant avec une pince à pansement qui permet de le briser si son volume est trop considérable pour passer par le méat.

Complications de la lithotritie. — Elles peuvent tenir à un rélrécissement du canal de l'urôthre ou à une altération de la vessie.

A. Rétrécissement de Viirèthre. — Ainsi que nous l'avons déjà dit, un point capital pour mener à bonne fln une lithotritie, c'est d'avoir un canal dont le calibre permette le passage des instruments et surtout la sortie facile des fragments. (1 faut donc avant toute chose élargir le méat uriiiairc s'il présente une certaine étroitesse que l'on rencontre fréquemment et guérir les rétrécissements s'il y en a.

Le débridement du méaturinaire est très simple, on peut l'exécuter soit avec un lilholome, soit avec un bistouri pour le débridement des hernies. Nous préférons débrider l'angle supérieur du méat parce que la cavité du méat est plutôt formée dans la paroi supérieure et parce qu'on est sûr d'éviter la lésion des veines si abondantes au niveau du frein.

La dilatation des rétrécissements doit toujours ôlre essayée, mais si elle se fait lentement et avec difficulté, il ne faut pas hésiter à recourir à l'uréthrotomie interne que l'on complétera par la dilatation avec les cathéters Eéniquet.

Si le rétrécissement s'accompagnait de fistules périnéales, nous pensons qu'il ne faut pas essayer, comme cela a été proposé, de pratiquer la lithotritie par les fistules, mais il serait préférable de recourir soit à la taille, soit à la lithotritie périnéale.

B. Altérations de la vessie. — Sous l'influence de la présence de la pierre, la vessie est souvent le siège d'un catarrhe muco-purulent qui, s'il ne s'accompagne pas de douleurs vives, n'est pas une contre-indication de la lithotritie, mais elle peut être le siège d'altérations plus sérieuses dont il est important de connaître les conséquences lorsqu'on veut pratiquer la lithotritie. L'étroitesse de la vessie avec hypertrophie de ses parois est une des plus mauvaises dispositions pour pratiquer la lithotritie; il faut essayer par des injections faites régulièrement de rendre à la vessie une capacité suffisante pour permettre la manœuvre des instruments. Celte dilatation s'obtient quelquefois très difficilement parce que la vessie, devenue très irritable, se contracte de suite et ne permet pas de conserver une petite quantité d'eau. Il faut alors recourir à l'emploi des opiacés, soit en injections vésicales, soit en lavements, mais souvent sans résultat ; certains chirurgiens ont con-

CALCm.S Dfi LA VKSSIi:. 107

seillé de pratiquer alors la lilholritie à sec, mais nous croyons qu'on ne doit s'y décider que si la pierre est d'un très petit volume permettant de la briser en une courte séance,

La paralysie complète de la vessie exige quelques précautions, mais n'est pas du tout une contre-indication de la lithotritie ; car il suffit de ne commencer le broiement que lorsque la vessie est assez remplie pour être sûr que ses parois ne retomberont pas dans les mors de l'instrument. De plus, lorsque le broiement est terminé, il faut avoir soin trois Ibis par jour de pratiquer le cathétérisme avec une grosse sonde et de laver avec soin la vessie, de préférence au séjour d'une sonde à demeure que nous considérons comme une cause d'inflammation. C'est dans cette circonstance que les sondes évacualrices et les aspirateurs peuvent rendre des services.

Quant aux aïlérations de la vessie telles que tumeurs, poches accidentelles, il est difficile de poser les règles absolues pour ces cas; il faut opérer avec une grande prudence, être bien sùr que la pierre seule est saisie, mais, dans ces cas difTiciles, ce sont l'habileté et la délicatesse du chirurgien qui permettront de mener à bonne fin l'opération.

De remploi du chloroforme dans la litholritie. — Lorsque le malade a été hien préparé par l'usage méthodique du cathétérisme avant l'opération, lorsque les manœuvres opératoires sont faites avec prudence, la lithotritie est une opération peu douloureuse, aussi n'est-on pas obligé de recourir au chloroforme. Mais lorsque l'irritation vésicale ne laisse pas dans le résexvoir le liquide indispensable à la manœuvre de l'opération, lorsqu'un spasme uréthral rend difficile l'introduction du brise-pierre, faut-il recourir hu chloroforme ? On doit l'essayer, mais il ne triomphe pas toujours de ces difficultés, car il n'a pas une grande influence sur les contractions des viscères et il ne fait pas toujours cesser les spasme de l'urèthre, comme on en a cité de nombreux exemples. Si l'on se décide à en faire usage, il faut obtenir une résolution complète, ce que Chassaignac désignait sous le nom de tolérance chirurgicale, car un mouvement involontaire du malade pourrait occasionner de terribles désordres.

Ces différentes raisons ont fait conseiller par certains chirurgiens de ne jamais employer le chloroforme, mais il y a certainement exagération, et, comme nous le verrons en étudiant la lithotritie rapide, le chloroforme peut rendre devrais services.

niî LA LITUOLAPAXIE OU LITHOTRITIE RAPIDE

Sous ce nom, M. Bigelow (de Boston) a fait connaître une méthode qui diffère complètement de la lithotritie que nous venons de décrire.

108 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINATRE.

Se basant sur les accidents que l'on voit se développer après une séance de lithotritie dans laquelle on a brisé un calcul en plusieurs fragments, qui irritent la vessie et souvent l'enflainment, le chirurgien américain a proposé, en 1875, de pratiquer, en une seule séance, le broiement d'un calcul, quel que soit son volume, et d'extraire immédiatement les fragments.

Pour y parvenir, M. Bigelow ne recule pas devant des séances de deux heures, aussi a-t-il soin d'employer le chloroforme.

Voici quels sont les instruments dont se sert M. Bigelow: Un brise-pierre d'un plus fort calibre que les brise-pierres ordinaires, dont les dents de la branche

Fie. 22. — Brise-pierre de Bigelow.

FiG. 23. — Aspirateur de Bigelow.

mâle présentent des entailles triangulaires alternant avec celles de la branche femelle qui est munie à son talon d'une vaste fenêtre.

Un tube évacuateur droit, très légèrement courbé, a le calibre correspondant au 30 ou au 32 de la filière Charrière.

Il est en argent, mais ses parois sont minces pour obtenu- le plus fort

calibre. Son ouverture a à peu près la môme dimension que le calibre du lube évacuateur, et la paroi du tube commence au niveau de l'orifice pour ne pas permettre au gravier de s'accumuler dans un nid de pigeon.

Ce tube cvacuateur est réuni, par un tuyau en caoutcbouc, avec l'aspirateur qui se compose d'une grosse pomme en caoutchouc, dont l'une des extrémités est en rapport avec le tuyau qui la réunit au tube évacuateur et l'autre extrémité est montée sur un cylindre en verre.

Pour remplir cette poche, il suffit de plonger le tube dans un vase rempli d'eau et par la pression de la poche répétée plusieurs fois, le liquide vient occuper tout l'appareil. La capacité complète est d'environ 200 grammes, et lorsqu'on presse la poche assez fortement pour faire toucher les parois on chasse environ 60 grammes.

Le malade est d'abord endormi ; le chirurgien, après avoir injecté de l'huile dans l'urèthre, introduit le brise-pierre avec lequel il fait deux ou trois prises, puis il le retire et le remplace par la sonde évacuatrice mise en communication avec l'aspirateur rempli d'eau.

La pression rapide de la poche envoie dans la vessie une colonne de liquide qui disperse les fragments et les entraîne dans le tube lorsqu'elle rentre dans la poche qui a repris son volu me ; après une douzaine d'aspirations, on retrouve dans le réservoir en verre tous les fragments capables de passer dans le tuyau en caoutchouc. On retire la sonde alors et une nouvelle réintroduction du brise-pierre permet de poursuivre la destruction du calcul, et ainsi de suite jusqu'à ce que l'on ne rencontre plus rien dans la vessie.

Les résultats obtenus jusqu'ici parce procédé sont vraiment très remarquables, puisque sur 120 opérations il n'y aurait eu que 6 morts.

Un des inconvénients sérieux de l'aspirateur de Bigelow est de faire passer le courant d'eau aspirée directement dans le ballon au-dessous du récipient et d'entraîner des fragments qui peuvent être renvoyés dans la vessie, aussi M. Thompson a-t-il modifié l'appareil en plaçant le récipient entre la sonde et le ballon. Cet aspirateur est déjà plus perfectionné, mais la sonde y est assujettie d'une manière fixe, et pour l'incliner il faut mouvoir tout l'appareil (ûg. 24).

L'opération de Bigelow a été accueillie avec une certaine réserve en France, mais comme elle repose, cependant, sur des considérations exactes et judicieuses, on-a pu, sans l'adopter complètement, modifier un peu la pratique ordinaire de la lithotritie.

M. le professeur Guyon a publié plusieurs observations de lithotritie rapide avec le chloroforme qui sont intéressantes à connaître. M. Guyon a d'abord modifié l'aspirateur de la façon suivante ; A l'union du ballon en caoutchouc et de l'armature qui supporte le récipient, il y a une toile métallique interdisant le passage des

AFFECTIONS ]JE l'APPAHEIL UIUNAIUK.

fragments dans le ballon ; la pièce qui s'arlinule avec la sonde est formée d'un lube en yerre et de deux pièces en caoutchouc qui permettent les mouvements de la sonde sans bouger l'appareil.

M. Guyon a beaucoup réduit la durée des séances qui dépassent rarement vingt-cinq minutes; il y en a eu d'une heure, mais tout à fait exceptionnellement. Après avoir extrait tous les fragments, l'habile opérateur ne fait pas de suite la vérification de la vessie, il attend huit ti dix jours. L'habile chirurgien consacre environ treize à quatorze minutes pour le broiement et les dix dernières minutes à l'évacuation.

Il ne commence l'évacuation que lorsqu'il considère le broiement comme terminé, tandis que M. Bigelow alterne le broiement et l'évacuation. Dans une observation, M. Guyon a fait jusqu'à cent cinquante prises de fragments avant de commencer à évacuer la vessie, qu'il ne cherche pas obtenir avec l'aspirateur seul, mais aussi avec la sonde ordinaire, et il change cinq ou six fois le procédé d'évacuation au cours d'une séance, passant alternativement des lavages à l'aspiration, suivant la contractilité du muscle vésical. — (Desnos, Th. Lithotritie à séances prolongées). Pour passer à la vérification il attend en général une semaine. Quant h. l'anesthésie, M. Guyon a adopté comme règle générale, l'emploi du chloroforme à la première séance de lithotritie ; pour la deuxième séance dite de vérification, il est moins absolu, mais il y a recours pour les vessies anfraclueuses.

La méthode suivie par M. Guyon ralliera certainement un grand nombre de chirurgiens, car elle fait profiter les malades des bénéfices

. 24 — Aspirateur de M. Tlionipsoii.

l^iG, 25. — Aspirateur du prof. Guyoïi

du nouveau procédé, tout en conservant les préceptes de prudence et de douceur qui sont lu base de la bonne chirurgie.