III. — U Icérations de la prostate

La région prostatique de l'urèthre présente quelquefois desulcéranions, tantôt ne dépassant pas l'épaisseur de la membrane muqueuse tantôt arrivant jusqu'au tissu de la prostate qui est parfois détruit dans une plus ou moins grande étendue : c'est à cette dernière affection que l'on doit réserver le nom ^'ulcérations de la prostate. Nous ne croyons pas en effet devoir ranger dans cette catégorie les lésionslimitées au canal de l'urèthre, ni celles qui sont les conséquences des affections calculeuses, cancéreuses ou tuberculeuses de la prostate.

Ces ulcérations sont plus ou moins profondesjes unes tout à fait superficielles, les autres creusées dans le tissu de la glande et généralement anfractueuses ; M. Giviale pense que ces ulcères finissent par détruire complètement la prostate et par la réduire à une coquefibreuse.

Quelques-uns de ces ulcères s'observent à la suite des solutions decontinuité de la prostate, d'autres sont consécutifs au calhétérisme, le bec de la sonde ayant détruit la membrane muqueuse et l'ulcération s'étant propagée par continuité de tissu, ou bien ayant labouré le tissuprostatique. D'autres fois le canal de l'urèthre et la prostate sont déchirés par des fragments de calcul, qui de la vessie passent dan^ l'urèthre.

Les causes que nous venons d'énumérer sont loin d'avoir Tinfluen-e que l'on serait tenté de leur assigner; il faut en général, pour que I ulcère se produise, qu'il existe une prédisposition individuelle qu mette obstacle à la cicatrisation des plaies et des excoriations de celte ' région; aussi rencontre-t-on plus souvent les ulcérations de la prostate chez les sujets scrofuleux, à constitution débilitée, que chez les autres.

Les symptômes propres à l'ulcération de la prostate sont extrêmement obscurs; ceux qui sont indiqués par les auteurs peuvent tout aussi bien appartenir à une maladie du col de la vessie et de la portion prostatique de l'urèthre qu'à l'affection qui nous occupe, tels sont - une douleur vive éprouvée par le malade à l'instant où le cathéter touche 1 endroit ulcéré, une sensation de chaleur, des battements ressentis sur un point très limité de la racine de l'urèthre; une douleur brûlante et vive dans la région prostatique, au moment où les premières gouttes de l'urine sortent delà vessie, douleurs qui diminuent un neu dans le cours de la miction, pour redevenir plus aiguës immédiatement après; un suintement sanguin déterminé par le pas™ de L

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sonde. Enfin, on a regardé, comme signe des ulcérations de la prostate, un écoulement muco-purulent qui peut être confondu avec l'écoulement du liquide spermalique ; nous avons déjà parlé de ce phénomène en traitant de la prostatique chronique.

Gomme on le voit, il n'est aucun symptôme qui soit propre aux ulcérutions de la prostate, et c'est tout au plus si de l'ensemble de ces caractères, on pourrait arriver à conclure à une lésion de ce genre.

Le traitement des ulcérations de la prostate ne saurait donc être formulé d'une manière bien nette ; celui qui est conseillé en pareil cas est semblable à celui qui est dirigé contre les inflammations rebelles de l'urèthre et du col de la vessie, tel que injections émollientes, narcotiques, aslringenles, acétate de plomb, sulfate de cuivre, azotaie d'argent, etc., pommade de même nature portées par la sonde sur l'ulcération elle-même, cautérisation de la surface ulcérée.

^ IV. — Hypertrophie de la prostate.

Nous décrirons sous ce nom une altération de la prostate caractérisée par un accroissement exagéré d'une ou de toutes ses parties, déterminant une augmentation de son poids, de son volume, et parfois de sa consistance, sans altération réelle de sa texture intime.

Anatomie pathologique. - Le volume de la prostate hypertrophiée dépasse quelquefois à peine celui d'un marron; par contre, il devient souvent plus considérable. M. Velpeau l'a vue aussi grosse qu'un œuf de poule, qu'un œuf de dinde. M. Després en a trouvé d'aussi volumineuses que le poing d'un adulte.

L'excès de volume peut porter sur toute la masse prostatique, et alors on observe l'affection désignée sous le nom à' hypertrophie générale Dans ce cas, la glande conserve sa conformation normale; ses deux lobes s'avancent en arrière du col vésical en faisant un relief régulièrement arrondi autour de la région. , , , ^

D'autres fois l'hypertrophie n'envahit qu'une partie de la glande, tantôt le lobe droit, tantôt le lobe gauche, tantôt enfin le lobe moyen. C'esllkV hypertrophie partielle.

Enfin dans une troisième catégorie, l'hypertrophie présente la forme d'une véritable tumeur pédiculée faisant saillie soit dans la vessie, so.t dans le canal de l'urèthre, soit dans le col de la vessie. His tolog.quement ces trois catégories d'hypertrophie de la prostate sont identiques et leur mode de développement est toujours semblable. Dans not e nremière édition, nous avionsadmis, en nous basant sur les travaux de Beraud, que l'hypertrophie pouvait être produite, soit par uneaugmen-

UYPEUTROPIIIE DE LA MlOSTAl li. 245

talion du tissu glandulaire, ou par une augmenlalion du tissu musculaire, ou enfin du tissu fibreux.

Les travaux plus récents ne permettent plus d'admettre cette anatomie pathologique. Tous les éléments prennent part au processus de l'hypertrophie ; le point de départ est-certainement dans les follicules des glandes de la prostate ; mais, bientôt étouffé par le tissu environnant, le tissu glandulaire disparaît et le tissu pathologique qui forme l'hypertrophie de la prostate est, comme nous le verrons, comparable au fibromyome. Si nous n'admettons pas que l'hypertrophie puisse avoir pour point de départ unique le tissu glandulaire de la prostate, il faut bien cependant reconnaître que, dans certains cas exceptionnels, le tissu glandulaire, loin de se laisser étouffer par l'augmentation du tissu fibreux, peut continuer à proliférer. Les parois des follicules bourgeonnent, d'après un procédé que nous étudierons plus loin ; il se produit alors une tumeur, analogue aux adénoïdes du sein et qui doit être rangée dans la classe des adénomyomes.

La coupe d'une prostate hypertrophiée fait constater un tissu dur, d'un blanc grisâtre, un peu ardoisé, sur la coupe duquel on constate de petites tumeurs semblables à des perles que l'on peut énucléer et détacher du tissu environnant. Ces tumeurs ne sont autres que les culs-de-sac folliculaires remplis de liquides prostatiques.

La section du tissu hypertrophié n'est pas nette, on voit de gros noyaux faisant une saillie bombée. Il semble que ce tissu, comprimé par les parlies environnantes, fait hernie.

En comprimant ces noyaux, on voit sourdre un liquide louche qui n'est autre que du liquide prostatique, mais les follicules étouffés par la prolifération du voisinage ont disparu.

Cette disposition si caractéristique de l'hypertrophie de la prostate a été bien étudiée par Velpeau qui les comparait aux corps fibreux de l'utérus. Voici la description qu'il en donnait:

» Leur nombre est très variable : on en a trouvé dix, douze, quinze, vingt et un, vingt-six. Leur volume est quelquefois très considérable : ainsi, sur une pièce de la collection de M. Després, il en existe plusieurs qui sont à eux seuls aussi gros qu'une prostate normale. En général ils sont arrondis, ovalaires, irréguliers; leur couleur est blanchâtre, un peugrisâlre; ils ont quelquefois une dureté considérable.

» Ordinairement, ils sont renfermes dans le parenchyme glandulaire; rarement ils font saillie sous la membrane muqueuse. Par la macération ou la putréfaction, on les isole avec la plus grande facilité ; à l'état frais, il? peuvent être énucléés, mais il reste un pédicule qui les réunit à la masse commune.

» Le tissu propre de la glande est atrophié autour de ces masses

AFFECTIONS DE l'aFPAREIL URINAIRE.

fibreuses; quelquefois môme le» canaux éjaculateurs comprimés ont disparu en môme temps que les conduits excréteurs de la prostate. »

Quelle est roriginc de ces productions ? Gomme nous l'avons déjà dit, l'altération a pour point de départ la partie glandulaire, le follicule. Le liquide prostatique, avec l'âge, séjourne dans les accini, s'altère et forme le point de départ d'une irritation que vient encore augmenter la congestion prostatique inévitable chez le vieillard. Celte irritation folliculaire a vite un retentissement dans le tissu fibro-mus- •culaire normal qui, sous l'influence du fonctionnement exagéré qui exige la lutte des fibres musculaires contre l'obstacle prostatique, prend un grand développement. Si ce travail se présente sur plusieurs follicules, on verra se produire une tuméfaction considérable.

Dans ces cas, le tissu musculaire finit par tout envahir, et la glande n'existe plus.

Si, au contraire, le développement musculaire est peu considérable, les follicules bourgeonnent, forment des diverticulum nouveaux et, au lieu d'avoir un néoplasme complètement fibreux, on observe un tissu mixte, adénome et myome.

L'interprétation exacte de ces phénomènes est très difficile à •donner ; mais on peut admettre que la plus grande part tient au trouble de circulation produit par des varices de la prostate, dont le premier résultat est de modifier le fonctionnement du tissu glandulaire.

Après avoir étudié chacune des formes de l'hypertrophie, nous -exposerons les caractères généraux des tumeurs hyperlrophiques de la prostate.

La prostate hypertrophiée ne peut se porter du côté du périnée, bridée qu'elle est par les aponévroses. Elle s'élève dans la cavité pelvienne et s'éloigne de l'anus, en même temps qu'elle se porte en avant. ■<3uand on explore les parties par le rectum, le doigt est obligé de pénétrer plus profondément que dans l'état normal pour atteindre la limite supérieure de la tumeur.

Le déplacement en avant et en haut est quelquefois très prononcé; la pi'ostale remonte derrière la symphyse du pubis, en entraînant -avec elle le corps de la vessie ; la courbure de l'urèthre augmente considérablement, la longueur de la portion prostatique de l'urèthre augmente d'une manière notable ; l'allongement, en effet, peut être . porté jusqu'à 3 centimètres. Le chirurgien devra bien avoir cette disiposition présente à l'esprit, car, dans un cas semblable, il pourrait croire avoir pénétré dans la vessie, alors qu'il n'est encore que dans ■la portion prostatique de l'urèthre ; quelquefois même la sonde n'est pas assez longue pour arriver jusque dans la vessie.

La portion prostatique de l'urèthre présente de nombreuses variétés

nyPEUTROPUIE DE LA PROSTATE. 247

quant à sa forme. Si la tuméfaction porte également sur tous les diamètres de la glande, la conformation de l'urèthre ne sera pas beaucoup modifiée; le canal sera dilaté dans tous les sens. Mais, si elle occupe un seul lobe, ou les deux à la fois, mais d'une manière inégale, le canal présente des bosselures, des dépressions qui se montrent de chaque côté en arrière du vérumontanum; les parois supérieure et inférieure peuvent rester avec leur longueur normale, et si l'on pratique le cathétérisme en laissant la sonde appliquée contre ces parois, on méconnaîtra l'existence d'une tumeur qui occupe les parois latérales.

L'allongement occasionné par ces tumeurs n'existe presque jamais en bas, à cause de Tobstacle apporté au développement de la prostate par l'aponévrose moyenne du périnée; il se montre surtout entre le sommet du trigone vésical et l'extrémité antérieure du vérumontanum.

Les tumeurs de la prostate, bien loin de comprimer l'urètbre et d'en diminuer la capacité, comme on serait porté à le croire, en augmentent au contraire le calibre; il n'est pas rare de rencontrer sur des sujets affectés d'une énorme tumeur prostatique, des urèthres qui peuvent facilement admettre le doigt.

Quand les deux lobes latéraux sont tuméfiés, l'urèthre est aplati latéralement.

Cette tuméfaction est-elle régulière, les deux faces opposées seront en contact plus ou moins intime. Les tumeurs sont-elles arrondies, globuleuses, elles se touchent par leur point saillant, et il en résulte une espèce de rigole double, un canal avec deux embranchements : l'un supérieur et l'autre inférieur, séparés par le point de contact des deux tumeurs. Pour arrivei- dans la vessie, on pourra passer tantôt dans l'un, tantôt dans l'autre de ces embranchements. Si l'on veut passer dans le supérieur, il faut que le pavillon de la sonde soit abaissé brusquement, aussitôt que son bec a dépassé le bord concave du ligament sous-pubien. Si l'on veut suivre la rigole inférieure, il faudra que le bec de la sonde reste très bas jusqu'à la fin. Une sonde droite ou mal courbée ne passerait point par la rigole supérieure ; elle entrerait au contraire sans beaucoup de peine, en suivant la rigole inférieure.

La tumeur fait-elle saillie en avant, elle repoussera la portion prostatique de l'urèthre du côté opposé. Il en résulte un canal très obliquement dirigé d-'avant en arrière au niveau du pubis, et en zigzag immédiatement en arrière. Quand la sonde s'engage dans un semblable canal, elle est arrêtée, et l'on est exposé à faire une fausse route, si l'on ne songeait pas à incliner le bec de la sonde du côté de la déviation première, pour l'incliner en sens opposé presque immédiatement après.

^'^•8 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

La tumeur est-elle située dans un point de la paroi latérale de l'urèthre, elle fait saillie dans Tinlérieur du canal, déprime la paroi du côté opposé : dans ce cas, le canal forme une courbe semi-lunaire, concave du côté sain, convexe du côté malade; cette disposition donne lieu aux mêmes dispositions de cathétérisme que le cas précédent.

La tumeur est-elle située en arrière de la paroi latérale de l'urèthre: dans le voisinage du col de la vessie, elle vient se mettre en contact avec l'autre côté du col vésical, de manière à fermer cet orifice plus ou moins complètement. Si, dans ce cas, on pratique le cathétérisme, la sonde n'entrera dans la vessie qu'après avoir subi une déviation dans le sens où se trouve l'ouverture de cet organe.

Si les deux côtés de la prostate sont le siège de tumeurs inégales et en volume et en nombre; si une tumeur unique est au milieu et correspond à la double tumeur du côté opposé en s'emboîtant réciproquement, l'urèthre se courbe'en formant une demi-lune ; mais si, comme il arrive souvent, chaque côté de la prostate est garni de plusieurs tumeurs, celles-ci s'engrènent de telle sorte que l'urèthre n'est plus qu'un canal en zigzag.

Si, au lieu d'occuper régulièrement les côtés, les diverses tumeurs sont placées çà et là sans ordre, sans symétrie, les unes en avant, les autres en arrière, ou bien en bas ou en haut, l'urèthre n'est plus alors qu'un canal anfracfueux que le hasard, plutôt que l'habileté, permet de traverser avec les sondes ou les bougies.

L'ouverture de l'urèthre dans la vessie est toujours modifiée par ces tumeurs. Quand les deux côtés de la prostate sont également tuméfiés, l'orifice de l'urèthre ressemble à un entonnoir, ou bien à une fente dirigée du pubis au Irigone. Cet élargissement du col de la vessie détermine assez souvent l'incontinence d'urine.

Les tumeurs à base large, qui ne font que proéminer sous forme de bosselures du côté du col de la vessie, donnent à l'ouverture de l'urèthre une forme triangulaire à base représentée par le trigone vésicak Enfin, ces tumeurs peuvent modifier la paroi postérieure de l'urèthre. En arrière du vérumontanum on voit se former une excavation qui acquiert, d'après M. Velpeau, jusqu'à 4., 6 et 8 millimèires de profondeur de chaque côté ; si la tumeur qui se trouve en arrière est large, épaisse, non pédiculée, elle écarte les côtés de la glande au point de pouvoir rendre l'excavation de la paroi inférieure de l'urèthre aussi large que profonde.

Enfin les tumeurs de la prostate forment souvent, au niveau du col vésical, des saillies, des espèces de valvules qui sont désignées sous le nom de valvules prostatiques.

A part les considérations sur lesquelles nous venons d'entrer à