HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE

davanlage ef, (rabaisser le pavillon jusqu'au-dessous des cuisses du malade.

Lorsque la sonde est dans la vessie (si l'organe ne contient qu'une faible quantité d'urine, on aura dû faire une petitcinjection d'eau tiède, afln de faciliter le mouvement de rotation de l'instrument), le chirurgien promène la sonde dans la cavité de cet urgane pour en apprécier le diamètre antéro-postérieur, et par conséquent déterminer la saillie •que forme la valvule dans la vessie. Pour constater l'état de la face postérieure de la valvule, la sonde est ramenée en avant, le bec tourné vers le trigone vésical. Si alors on fait exécuter au bec de la sonde un mouvement de circumduclion, on pourra déterminer l'état de la vessie. En effet, la petite courbure décrit-elle une circonférence complète, on est en droit de conclure qu'il n'existe pas de tumeur; au contraire, éprouve-t-on de la résistance au mouvement de rotation, il est permis de supposer qu'il y a une tumeur; il faut alors repousser la sonde vers •la face postérieure de la vessie, eton finit par pouvoir imprimer à l'instrument un mouvement de circuraduction; l'espace parcouru par ■la tige de la sonde .donne la mesure de la saillie ; la profondeur à laquelle il faudra faire pénétrer l'instrument pour vider la vessie, donnera également la mesure de la saillie constituée par le lobe moyen.

L'extraction delasonde peut aussi contribuerà éclairer le diagnostic. Dans le cas de barrière urélhro-vésicale, on sent un mouvement brusque de saccade au moment où la sonde franchit l'obstacle ; cette secousse manque lorsque la tumeur est constituée par une saillie du lobe moyen.

Pour constater l'hypertrophie des lobes latéraux de la prostate, on appliquera le procédé suivant. M. Phillips, comme dans l'hypertrophie valvulaire et du lobe moyen, emploie la bougie de cire molle, et il reconnaît ainsi la profondeur de l'obstacle. S'il s'agit d'une tumeur développée dans un des lobes latéraux, l'obstacle se rencontrera à une profondeur de 13 ou 14 centimètres; tandis que dans l'hypertrophie du lobe moyen, l'allongement du canal portera l'espace compris entre le méat et l'obstacle à 17 ou 18 centimètres. Puis, après cette première €xploration, il se sert de la sonde à petite courbure, qui devra être introduite lentement et par une pression douce. Le chirurgien aura soin, dans toutes les tentatives d'exploration, de diriger le bec de la •«onde vers la partieantérieure de l'urèthre, afin que le talon soit seul en contact avec la tumeur. Cette précaution permettra d'éviter les désordres qui pourraient résulter de celte exploration. Le changement de direction qu'éprouve l'extrémité coudée de l'instrument, et qui se communique en sens inverse au pavillon, permet d'apprécier la déviation de la portion prostatique de l'urèthre ; l'étendue de cette déviation, la profondeur à laquelle elle commence, indiquent le siège et le

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volume de la tumeur : si le pavillon est incliné à gauche, la tumeur est à droite, et réciproquement. Lorsque la sonde est serrée dans la région prostatique, on peut quelquefois la rendre plus libre en élevant ou en abaissant le pavillon; il y a tout lieu de croire alors que l'hypertrophie existe des deux côtés, que le canal est aplati, et qu'en raison de la double convexité des deux tumeurs, l'urèthre est libre en avant et en arrière du point où les deux tumeurs sont en contact.

L'exploration du canal de l'urèthre pourra être faite on sens inverse, c'est-h-dire de la partie profonde vers le méat. Voici le procédé que conseille M. Mercier.

Après avoir exploré la vessie, il retire son cathéter avec lenteur flans la région prostatique, appuyant légèrement au-dessous de la symphyse pubienne, de manière à presser avec le talon contre la paroi postérieure de celte région; puis il attire l'instrument sans relever sa tige vers l'abdomen, comme dans le cathétérisme ordinaire, et sans trop l'éloigner de l'axe du tronc. S'il y asiinple augmentation de la région prostatique dans le sens recto-pubien, le bec la parcourt facilement sans s'incliner ni à droite ni à gauche. Si, au contraire, il y a une saillie des lobes latéraux, le bec, en passant à son niveau, s'incline du côté opposé.

Cette manœuvre ne réussit pas toujours dès la première tentative, même dans le cas où la tumeur est très saillante, et la raison en est très facile à comprendre.

Si, le talon de la sonde restant appuyé contre la paroi ou plutôt la gouttière postérieure, le bec ne s'éloigne point ou ne s'éloigne que très peu de l'antérieure, il n'y aura pas de changement de direction possible, puisque ni l'une ni l'autre de ces parois n'abandonne la ligni médiane. Il faut, pour le succès de l'exploration, que, le talon restant appliqué contre la paroi postérieure, le bec rencontrant la saillie s'incline du côté opposé.

En conséquence il faut, si une première tentative échoue, en faire une seconde et même plusieurs autres, en variant les degrés d'inclinaison de la sonde.

S"" Toucher rectal. — Il ne doit pas être négligé quand on veut constater les tumeurs de la prostate. Il faut leconnaître cependant que ce moyen n'a pas toute la valeur qu'au premier abord on serait tenté de lui attribuer. Le doigt introduit dans le rectum pourra donner quelquefois la sensation du développement de l'organe, de l'inégalité de ses lobes, des saillies, des dépressions, etc.; mais il faut remarquer que les tumeurs se portent ordinairement vers l'urèthre : donc l'exploration rectale donnera peu de renseignements. Au contraire, elle pourra induire en erreur lorsque, la tumeur ne faisant aucune saillie en arrière, on pourra croire à son absence alors qu'il en existe une très

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prononcée. Dans ce cas oninlroduiia préalablement une sonde dans l'urètbre, puis la tumeur, étant comprise entre le doigt placé dans le rectum et le plan résistant formé par la sonde, sera beaucoup^ mieux explorée. C'est par ce moyen que Ton pourra sentir d'une manière très nette l'hypertrophie des lobes latéraux de chaque côté du canal.

Le toucher rectal est également insuffisant dans les cas d'hypertrophie du lobe moyen. On sait que, dans ce cas, la longueur du canal de l'urèlhre est plus considérable; aussi le doigt n'arrive-t-il pas jusqu'à la tumeur.

Il est un autre mode d'exploration qui, dans les cas d'hypertrophie considérable, peut rendre des services réels : c'est le palper abdominal uni au loucher rectal. Le doigt étant dans l'intestin, on peut, avec l'autre main placée au-dessus du pubis, saisir la prostate entre les mains et constater ainsi le volume de l'organe. Cette exploration ne donnera aucun résultat quand la prostate est normale. Si donc la glande est sentie au-dessus du pubis, on sera en droit de conclure à' une hypertrophie.

Nous venons d'exposer les moyens de diagnostic des tumeurs de la prostate en général, et surtout de l'hypertrophie de cet organe ; il nous feste, pour terminer ce qui a trait à la symptomatologie, à dire quelles sont les conséquences d'une semblable affection sur les fonctions de l'appareil urinaire.

La présence d'une tumeur au niveau du col de la vessie et de l'urèthre produit plusieurs états qui, bien que différents dans leur manifeslalion, n'en r-econnaissent pas moins celte seule et même cause. C'est ce que nous allons tâcher de faire comprendre.

Lorsqu'une tumeur existe au col de la vessie ou dans la région prostatique de l'urèlhre, ou bien elle met obstacle au cours de l'urine, ou j bien le passage n'est pas sensiblement modifié. Dans le premier.cas, 1 il y a rétention d'urine ; nous n'avons pas à nous arrêter sur ce point. I Dans le second, l'irritation causée par la tumeur de la prostate déteri mine une modification dans les propriétés contractiles de la vessie, ' ou bien cet organe se contracte plus énergiquement qu'à l'état normal ; l'urine est expulsée avec force, les parois de la vessie s'hypertrophient, et l'on observe ces vessies à parois épaisses que nous avons décrites plus haut. Les fibres musculaires qui, de cet organe, se rendent sur la prostate, participent au môme travail; il en résulte une tumeur très considérable, dont les conséquences sont de mettre obstacle au cours de l'urine par le fait de leur développement, et de diminuer, par le fait de leur pression sur la vessie, la capacité de ce réservoir déjà rétréci par l'hypertrophie. D'autres fois la contractililé de la vessie est I diminuée ; il n'y a pas de paralysie, mais bien de l'atonie ; il n'y a pas de rétention d'urine, mais bien stagnation : en efi'ct, le liquide ne se

^^"^ AFFECTIONS DE l'API'AREIL UKINAIRE.

trouve expulsé qu'en partie ; il en reste toujours une certaine quantité dans le bas-fond. Enfin, quelquefois le col de la vessie, embrassé par une tumeur volumineuse, ne peut se contracter pour fermer la cavité vésicale ; il y a incontinence d'urine. Nous n'avons pas besoin d'insister davantage sur ce point, dont il nous suflit ici d'expliquer le mécanisme; nous exposerons plus loin l'histoire de la stagnation et de la rétention d'urine, de l'incontinence de ce liquide, et nous verrons comme chacun de ces étals produit des accidents qui lui sont propres, tels que le catarrhe vésical, le développement de calculs phosphatiques, etc.

Étiolocjie. — L'hypertrophie de la prostate est une aftection propre, pour ainsi dire, à la vieillesse ; elle est excessivement rare chez l'adulte! Hodgkins (1) a publié, sous le titre d'Hypertrophie de la prostate, l'observation d'un enfant de sept ans qui aurait succombé à cette affection. A l'autopsie, on trouva derrière la vessie une tumeur énorme qui remplissait toute la cavité du petit bassin. Cette tumeur était ferme au toucher, et si considérable, que l'on avait peine à glisser le doigt entre elle et les os du bassin ; elle avait exactement la forme de la prostate; sa longueur était de 7 pouces, sa largeur de 4 1/2 à 5 pouces; elle pesait environ 3 à 4 livres ; elle présentait à sa partie postérieure une dépression, ou plutôt un véritable canal pour le passage du rectum et des matières fécales. La structure de cette tumeur, comme celle de la prostate, était spongieuse, et elle se déchirait facilement. Sa couleur était celle du savon blanc. Était-ce bien là une hypertrophie de la prostate? Il faut avouer que nous ne pouvons accepter cette dénomination qu'avec la plus grande réserve ; l'hypertrophie d'un organe à un âge où cet organe est rudimentaire, l'abuence de détails anatomiques suffisants et surtout la marche de la maladie, puisque cet enfant succomba moins de trois mois après l'apparition des premiers symptômes de la maladie, nous permettent de supposer que l'on, pouvait avoir affaire plutôt à une dégénérescence dont nous ne pouvons préciser la nature, qu'à une hypertrophie de la prostate.

Les causes qui ont été assignées à l'hypertrophie de la prostate sont assez nombreuses, et il n'en est peut-être aucune qui ait été établie d'après des données certaines. Parleros-nous des affections de l'urèthre observées dans l'âge adulte, des rétrécissements de ce canal? D'après M. Mercier, les rétrécissements, loin de produire l'hypertrophie de la prostate, produisaient l'effet contraire, la glande se ti ouvanl comprimée par l'urine qui s'accumule en arrière du rétrécissement. L'intluence des calculs sur l'hypertrophie de la prostate a été admisepar un certain nombre d'auteurs, niée par d'autres; il n'existe donc

(1) The Lancet, décembre 1843 ; Arcli. gén. deméd., 1811, 1' série, l. VI, p. 361.