III. — Valvules du col de la vessie

On désigne sous ce nom des excroissances, des saillies de diverses natures qui, placées au niveau du col vésical, gênent ou empêchent complètement l'excrétion del'urine. Les unes sont dues à une hypertrophie de la prostate : nous en avons déjà parlé plus haut ; les autres sont constituées par une hypertrophie et par la rétraction des fibres musculaires du col vésical. Nous ne nous occuperons ici que de ces dernières.

Cette affection paraît avoir été étudiée pour la première fois par M. Mercier (1), qui en a parfaitement exposé le mécanisme, en a déduit nettement les conséquences et formulé le traitement qui lui est applicable.

Étiologie. — Les valvules musculaires du col de la vessie sont, dans l'immense majorité des cas, la conséquence d'une inflammation chronique de l'nrèthre, ou d'un rétrécissement de ce canal : c'est cette circonstance qui nous a engagé à décrire l'histoire de cette affection après celle des rétrécissements.

Voici quel est le mécanisme par lequel se produirait cette espèce d'altération organique du col vésical. Le col vésical, au lieu d'être fermé par un anneau musculaire, le serait par des fibres disposées en anse, dont les deux extrémités seraient en avant et le milieu en arrière. La contraction de cette anse, ramenant en haut et en avant la partie postérieure et inférieure de la vessie, forme momentanément une soupape qui ferme l'urèthre et s'oppose à la sortie de l'urine; des contractions souvent répétées font passer cette soupape à l'état permanent.

Anatomie pathologique. — Dans quelques cas, la valvule est constituée par un simple pli membraneux, mince, lisse, presque transparent. Cette bride est-elle constituée par la membrane muqueuse adossée à elle-même? existe-t-il, comme le veut M. Mercier, des fibres musculaires dans son épaisseur ? Dans d'autres, la valvule est plus épaisse, ses bords sont arrondis, plus résistants, a Si on pratique, dit M. Mercier, une incision sur cette valvule, d'avant en arrière de soa bord libre, sur sa base, on la trouve formée par un tissu blanc grisâtre quelquefois bleuâtre, et ce n'est qu'à une certaine profondeur que l'on rencontre le tissu prostatique : ce tissu fait donc évidemment partie du plan musculaire transversal ; ce qui le prouve, c'est

(1) Mercier, Recherches sur les valvules du col de la vessie, etc., 2* édit. Pans,.

que si l'on prolonge Tincision sur le trigone, on le voit se continuer avec ce plan sans interruption, sans différence de couleur et de texture, et que si l'on se contente d'enlever avec une pince la couche très mince qui le recouvre, on le reconnaît facilement à ses fibres et à leur direction (1). »

La hauteur de la valvule est très variable; il en est de môme de sa direction : tantôt elle est à pic, tantôt inclinée en avant ; quand le bord du trigone est soulevé, la barrière perpendiculaire en avant présente un plan incliné à sa face postérieure.

Symptomatologie. — Lorsqu'il existe une valvule du col de la vessie, le bord postérieur de cet oriflce s'avance vers l'antérieur en formant ù l'extrémité vésicale de l'urèlhre une sorte de soupape, libre seulement par son bord antérieur; il en résulte pour rendre l'urine une difficulté en rapport avec la saillie de la valvule : si celle-ci est assez élevée pour recouvrir le bord antérieur de l'orifice uréthral, le passage se trouve fermé, il y a rétention complète d'urine.

Les troubles de la miction varient non seulement avec la saillie de la valvule, car l'intensité de ladysurieest, toutes choses égales d'ailleurs, en rapport avec l'obslacle, mais encore avec l'état d'inflammation et de congestion de la vessie et de Turèthre, l'état de spasme de l'anse musculaire ; et ce n'est que quand il existe de la contracture des fibres musculaires que les troubles deviennent plus uniformes.

Quoi qu'il en soit, on observe les symptômes suivants : les malades accusent de la douleur au niveau du col de la vessie ; ils se plaignent d'élancements à l'extrémité de la verge : M. Mercier regarde ce signe comme beaucoup plus fréquent dans les cas de valvules de la vessie que dans les calculs ; ils ressentent dans les aines, sur le trajet des uretères, dans les régions lombaire et sacrée, un sentiment de gêne et de chaleur; la miction devient douloureuse et difficile; le jet est d'abord petit, entortillé, puis peu à peu augmente de volume et finit par sortir à plein canal et diminue plus tôt que de coutume; les malades sont obligés de faire de violents efforts d'expulsion pour achever de vider la vessie. Peu à peu les difficultés augmentent, les efforts sont plus considérables encore; les malades se dressent sur leurs pieds, se cramponnent aux meubles; des gaz et des matières fécales s'échappent par l'anus. M. Mercier a vu chez un malade une hernie s'étrangler deuxfoisàla suite de semblables efforts. Enfin l'urine s'échappe, tantôt à plein canal, tantôt en formant un fil fin, tortillé, bifide; dans certains cas le jet est continu, dans d'autres il est interrompu ; enfin l'expulsion cesse, la vessie semble vide, et si cependant on introduit une sonde, on voit qu'il reste encore une certaine quantité

(1) Mercier, loc. cit., p. 52.

AFFECTIONS DE l'aPPARFJL URINAIRE.

de liquide. La vessie se vide incomplètement, môme dans le cas où la miction paraît encore se faire assez facilement. Voici comment M. Mercier explique ces divers phénomènes:

« Lorsque le réservoir de l'urine est distendu au delà de certaines limites, les points du pourtour de son col se trouvent tirés en sens mverse. Cet orifice, pour peu qu'il présente d'élasticité, se laisse entr'ouvrir. La contraction des parois vésicales et la pression exercée sur les viscères et les muscles de l'abdomen tendent à produire le même résultat. Mais lorsque l'évacuation d'une partie de l'urine a eu lieu, et que les organes sont fatigués par les efforts qu'ils viennent de faire, le bord postérieur du col de la vessie revient à sa place habituelle et recouvre le bord antérieur. Le malade urine donc dans presque tous les cas, mais dans presque tous les cas aussi il ne vide pas complètement la vessie, et le besoin d'uriner se reproduit d'autant plus vite que l'évacuation a été moins complète. Il arrive même un moment où les émissions se rapprochent de plus en plus et diminuent en même temps de quantité; il en résulte une sorte d'incontinence, qui n'est qu'un véritable regorgement. Qu'on ne s'y trompe pas, la vessie n'a pas besoin pour cela d'atteindre un grand volume, car souvent alors l'irritabilité ou la rétraction de ses parois ne le lui permettent pas; il suffit qu'elle ait atteint les dernières limites de son extensibilité : j'insiste sur cette remarque, parce qu'il n'est pas rare de voir des praticiens qui, ne rencontrant que dans ces cas les signes qui indiquent un grand développement de la vessie, croient avoir affaire à une incontinence : erreur bien fâcheuse, car si l'incontinence est difflcile à guérir, du moins elle ne provoque pas l'inflammation et la désorganisation des voies urinaires ; tandis que si l'on prenait pour tel un cas de regorgement, la stagnation de l'urine amènerait d'autant plus vite ces désordres que le traitement employé alors est presque toujours de nature à accélérer leur manifestation (1).

La présence de valvule au col de la vessie détermine encore des accidents sur lesquels nous n'avons pas à insister ici, car ils se rencontrent dans tous les cas oh Ton observe la stagnation de l'urine: tels sont l'inflammation de la vessie et du col vésical, le développement de fongosités au niveau du col, l'hypertrophie du système veineux du col, disposition qui a été signalée d'une manière spéciale et décrite sous le nom àc varices du col de la vessie, les calculs, la dilatation et l'inflammation des uretères, des calices, la néphrite, etc. Du côté des organes génitaux, on constate des troubles assez importants : tels sont les pertes séminales involontaires, l'engorgement du testicule, etc.

Si l'on introduit une sonde dans l'urèthre, les malades éprouvent

(1) Mercier, loc. cit., p. Hl.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'uRÈTHRE. 359

en général de la douleur; quelquefois celle-ci n'est pas assez violente pour appeler l'attention ; mais souvent aussi elle est très vive, et augmente d'intensité au fur et à mesure que l'on approche du col vésical. Pour peu que l'extrémité de la sonde soit volumineuse, on sent au niveau du col de la vessie une résistance insolite. Le doigt introduit dans le rectum provoque, quand il presse sur les régions prostatique et membraneuse del'urèthre, une douleur assez distincte; la prostate paraît plus sensible et plus consistante.

Pour constater la présence de valvules au col de la vessie, M. Mercier se sert d'un cathéter spécial : c'est une tige métallique de 5 à 6 millimètres de diamètre, longue de 35 centimètres, droite dans presque toute sa longueur, courbée selon un angle de 100 à 110 degrés, à 12 ou 16 miUimètres de son extrémité vésicale; l'extrémité externe de l'instrument présente une plaque polygonale, perpendi-

FiG. 45. — Sonde à béquille.

culaire à la direction de son bec. L'introduction de ce cathéter est un peu plus difficile que celle des sondes ordinaires ; c( lorsqu'elle arrive au col de la vessie, ce n'est pas par son extrémité, mais par sa face dorsale qu6 le bec se présente à l'espèce de soupape qui ferme cet orifice : on peut donc user d'une certaine force pour soulever cette soupape, sans avoir à craindre de pénétrer dans son épaisseur (1). )) Cette espèce de courbure présente en outre l'avantage d'éviter les fausses routes qui auraient été faites avec les instruments ordinaires.

« Pour pratiquer le cathétérisme avec ma sonde, dit M. Mercier, on peut se placer à droite ou à gauche du malade, et dans les deux cas on peut se servir de la main droite. La position à droite est toujours préférable pour la dernière partie de l'opération, qui est la plus délicate. Quand on introduit l'instrument à la manière ordinaire, son bec se porte bien plus encore que celui des algalies contre la paroi supérieure : aussi je conseille de l'introduire toujours de côté, c'est-

(1) Mercier, loe. cit., p. 175.

«J^^' AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

à-dire de diriger toujours le pavillon vers l'aine; puis, sitôt que le bec est engagé dans la verge, de ramener la tige à 25 degrés environ de la verticale, et de pousser suivant une ligne qui, des doigts conducteurs, irait tomber sur le milieu de la portion recourbée. De cette manière, si l'on ne tient pas la tige trop fortement saisie, le bec se tournera de lui-même dans la direction du canal, et l'on aura en outre l'avantage suivant : quand on introduit ces sondes le bec tourné vers la paroi supérieure, c'est la paroi inférieure seule qui est obligée de se prêter à leur courbure, puisque la première est fixée dans toute sa longueur, tandis que les parois latérales, étant libres toutes deux, obéissent l'une à la pression du bec, l'autre à la saillie de l'angle ; de cette manière, le canal forme une espèce de zigzag, et la pression se trouvant partagée devient moins pénible. Lorsqu'on est arrivé au bulbe, il suffît d'incliner légèrement le pavillon vers l'abdomen pour lourner le bec du côté de la vessie, et de presser doucement au niveau du périnée pour l'engager dans la portion membraneuse. Alorscommence le temps le plus délicat de l'opération.

» En effet, si l'on se contentait d'abaisser le pavillon, le bec, qui est très court, irait immédiatement arc-bouter contre la paroi pubienne de la portion membraneuse ; si l'on se contentait, au contraire, de pousser suivant l'axe de la lige, le talon se trouverait arrêté par la paroi postérieure. C'est donc d'une habile combinaison du mouvement d'abaissement avec celui d'impulsion que dépend le succès.

» Quand le col de la vessie conserve sa disposition et son élasticité naturelles, on le franchit avec beaucoup de facilité. Dans les cas, au contraire, où il est contracté, son bord postérieur résiste, la partie recourbée de l'instrument est arrêtée, et vainement son talon presse contre l'obstacle. Il faut alors abaisser le pavillon vers les cuisses des malades, et en même temps qu'on pousse doucement la tige, de manière que la face dorsale de la portion recourbée marche en avant» 11 arrive un moment où la valvule se trouve soulevée; alors le talon passe par-dessus et entre dans la vessie. »

Diagnostic. — Le diagnostic des valvules du col de la vessie s'établira d'après les antécédents, d'après la nature des accidents éprouvés par le malade, et surtout à l'aide du cathétérisme. S'il existe une saillie au niveau de la prostate, le bec du cathéter se trouve arrêté parla tumeur; il faut lui imprimer un mouvement d'ascension pour surmonter l'obstacle. Si l'on a atïaire à une valvule de la prostate^ l'instrument n'est pas arrêté, mais il monte régulièrement et par degré, jusqu'à ce qu'il regarde directement en arrière, pour descendre ensuite à peu près de la même manière. Dans les cas de valvules musculaires, au contraire, le mouvement ascensionnel, lorsqu'il existe, est moins marqué. On comprend combien ces diverses nuances-

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'uKÈTHRE. 361

i sont difficiles à saisir, et combien sont incertaines les bases sur lesijquelles repose le diagnostic. Toutefois, on peut dire que si l'on obj. serve chez un malade âgé une affection présentant les caractères que mous venons d'assigner à celle qui nous occupe, il sera permis de supi: poser une affection de la prostate; tandis que si l'on est appelé auprès i d'un sujet plus jeune, ayant présenté et ayant encore des signes d'inf llammalion du côté des organes génitaux, on aura lieu de croire que \ la valvule est musculaire.

/>ro?ios^/c. — Le pronostic de cette affection est grave, car le malade ! se trouve exposé à la rétention d'urine, en un mot à tous les accidents ( que déterminent les rétrécissements de l'urèthre.

Traitement. ■— Le plus souvent, le chirurgien est appelé auprès d'un 1 malade affecté d'une valvule du col de la vessie; lorsqu il y a rétennion d'urine, la première chose à faire est de vider la vessie. Ordinai- I rement on peut y arriver à l'aide d'une sonde ordinaire; si Ton échoue, ( on appliquera des sangsues au périnée, on fera prendre un grand Ibain : ces moyens permettent, en général, l'évacuation d'une cer- Itaine quantité d'urine, et rendent le cathétérisme plus facile; mais iils ne sont que des palliatifs il faut détruire la valvule.

Quatre méthodes sont conseillées : 1° la compression; 2° la cautérrisation; 3° V incision; 4" V excision.

i° La compression, faite à l'aide de l'instrument de M. Leroy (d'É- Itiolles) ou de Meyrieux, est plutôt conseillée dans les cas de tumeurs- ] prostatiques que de ceux de valvules musculaires du col de la vessie ; isi elle peut conjurer les accidents, l'effet ne persiste que pendant un Itemps très court, aussi a-t-elle été abandonnée.

2° Cautérisation. — Elle est en général insuffisante pour détruiref complètement l'obstacle ; elle peut cependant le diminuer et amender I les symptômes. Malgré les perfectionnements que l'on a fait subir à ( cette méthode, elle a bientôt été remplacée par l'incision, qui seule I pouvait faire disparaître complètement l'obstacle. La cautérisation 1 n'est pas une opération grave; rarement elle se complique d'accidents ! sérieux. Quelquefois on observe une légère inflammation du testicule; « d'autres fois la rétention d'urine augmente les premiers jours, mais < on en triomphe facilement par le cathétérisme, les bains, les émol- I iients.

3" Incision. — Un assez grand nombre d'instruments ont été i imaginés pour faire l'incision des valvules du col de la vessie; nous I ne pouvons les décrire, ni môme les mentionner tous; ils sont d'ail- I leurs établis d'après les mômes principes, c'est-à-dire ils sont com- I posés d'un tube en forme de cathéter, et qui renferme une lame que i l'on fait saillir lorsqu'on est arrivé au niveau de la valvule. Nous ( dirons seulement quelques mots de l'instrument de M. Mercier : il a

la forme de la sonde exploratrice du même chirurgien; dans l'épaisseur de latige, tout près de l'angle de courbure, se trouve une lame A,

FiG. 46.

Inciseur de Mercier.

que l'on peut faire saillir à volonté de 2, 3, 4 et même 6 millimètres, sans que cependant la pointe de cette lame se dégage complètement de l'épaisseur du bec. Lorsque l'instrument est ouvert au maximum, le tranchant de la lame représente une ligne qui, partant de la tige à 15 millimètres de l'angle, irait tomber à peu près sur le milieu du bec.

Lorsqu'on l'introduit dans la vessie, on explore le col comme avec le cathéter, on tourne le bec directement en arrière, et on l'attire jusqu'à la valvule. Après s'être assuré de l'état des choses, on le repousse dans la vessie d'une quantité égale à la longueur de la lame, et l'on ouvre celle-ci de 4 millimètres, terme moyen. Il suffit alors de retirer l'mstrument jusqu'à ce que son bec soit arrêté sur le col de la vessie pour opérer la section de la valvule de son bord libre vers son bord adhérent. Si l'on veut faire des incisions latérales, on répète la même manoeuvre, le bec tourné en arrière, mais dans la direction des diamètres obliques du bassin. Quand les incisions nécessaires sont faites, on ferme la lame, on tourne le bec en avant et on retire l'instrument.

Souvent la valvule fuit devant la lame, aussi M. Mercier a-t-il inventé un autre instrument.

C'est sa sonde à petite courbure renfermant dans le talon une lame courbe, tranchante dans toute sa circonférence. On peut couper la valvule de dehors en dedans en poussant la lame en B de dedans en

dehors, en attirant en A. Dans la première méthode, le talon de l'in

FiG. 47. — Inciseur de Mercier.

hétrécissements de l'urètiire. 363

slrument est appuyé sur le côté uréthral de la valvule; dans la seconde, on introduit la sonde dans la vessie et l'on vient appuyer la portion concave G de l'inciseur contre le bord de la valvule et l'on tire alors la lame de dedans en dehors.

A" Excision. — Pour pratiquer l'excision, M. Mercier a fait construire l'appareil suivant : c'est un brise-pierre dont les branches creuses ont des rebords tranchants comme un emporte-pièce, une

FiG. 48. — Exciseur de Mercier.

{aiguille B en forme de flèche se trouve ajustée à la branche mâle. On i introduit l'exciseur dans la vessie, puis on retourne le bec en bas, et ■ retirant la branche mâle en arrière, on la fait venir se placer dans le canal, en avant de la prostate. On referme l'instrument, la flèche pique la valvule et serrant fortement les deux cuillers, on sectionne un morceau de la valvule.

Après cette opération, est-il nécessaire de placer une sonde dans la vessie afin de prévenir la réunion des bords de l'incision, et par conséquent la reproduction de la valvule? M. Mercier laissait autrefois une grosse sonde en place pendant sept ou huit jours; mais il a reconnu l'inutilité de cette précaution. Il est des cas, d'ailleurs, où l'urèthre enflammé et très sensible ne pourrait recevoir une sonde en permanence.

La douleur que cause cette opération est très légère ; l'incision se trouvant limitée à la saillie de la lame ne saurait être assez profonde pour laisser après elle de l'incontinence d'urine.

Le seul accident qu'on ait à redouter est l'hémorrhagie, et encore est-il bien rare qu'elle soit assez abondante pour être un sujet d'inquiétude. En général, le surlendemain, l'urine est à peine teinte; au bout de cinq ou six jours, toute trace de sang a disparu. Si l'écoulemeni sanguin était trop abondant, on y remédierait par les applications froides au périnée, des injections froides dans la vessie, la compression à l'aide d'une grosse sonde ou d'un compresseur à air, ou par la cautérisation des lèvres de la solution de continuité avec l'azotate d'argent.

"5b-i' AFFECTIONS DE l'aPPAREIL UHINAIUE.

Quelquelois les iDalades sont tourmentés par du ténesme vésical; mais ce symptôme disparaît en général avec assez de rapidité.

§ IV. — Névralgies de l'urèthre.

On désigne sous ce nom une affection causée par une augmentation delà sensibilité de l'urèthre; elle est idiopathique, ou symptomatique d'une affection de l'appareil urinaire, génital, etc.

Etiologie. — Les névralgies de l'urèthre se montrent quelquefois à la suite d'excès vénériens, d'émotions vives, d'irritation prolongée du canal de l'urèthre ou du col de la vessie, d'une affection de l'utérus ou du rectum. Cet état s'observe principalement chez les individus très impressionnables, chez ceux dont le système nerveux a été fortement ébranlé ou qui sont épuisés par des excès vénériens. Les affections d& la prostate, de la vessie, de l'urèthre, sont souvent accompagnéesd'une excessive sensibilité du canal, laquelle ne peut être attribuée qu'à de la névralgie.

Toutes les régions de l'urèthre ne sont pas également susceptibles, t ne deviennent pas avec une égale facilité le siège des affections névralgiques : celles qui sont le plus rapprochées de la vessie sont lus particulièrement influencées par les excès vénériens; les portions du canal qui sont en rapport plus immédiat avec les plans musculaires qui entourent le canal sont assez souvent affectées de névralgies.

Sympiomatotogie. Diagnostic. — Quelles que soient les parties qu'elles affectent, les névralgies de l'urèthre offrent, dans l'immense majorité des cas, des symptômes tellement obscurs qu'il est impossible de porter un diagnostic précis; il s'agit, en effet, de distinguer une douleur idiopathique d'une douleur symptomatique, et, dans ce dernier cas, de déterminer la cause qui a produit cette douleur. Toutefois on sera autorisé à croire à une névralgie idiopathique lorsque les douleurs se présenteront avec les caractères d'intermittence et de périodicité qui appartiennent à toutes les affections nerveuses.

Les malades affectés de névralgie uréthrale accusent une sensation de chaleur le long du canal, avec douleur occupant surtout l'extrémité de la verge, et plus tard se propageant au pubis, aux aines, ausacrum^ et jusque dans la région lombaire. Les crises tantôt n'ont rien de fixe, tantôt apparaissent à des époques périodiques et régulières, à des intervalles plus ou moins, éloignés; quelques-unes affectent le type quotidien, d'autres se montrent tous les huit jours et même tons les mois. Elles se développent quelquefois sans cause appréciable; quelquefois la cause en apparence la plus futile détermine des douleurs

POLYPES DE L'URÈTHUE, 365

très aiguës. Nous avons déjà parlé de ce malade affecté d'un calcul de la vessie, et qui ressentait des douleurs extrêmement vives lorsqu'il buvait; pendant son repas, la première ingestion de liquide provoquait seule de la douleur ; dès que la crise était passée, il se remettait à table, et n'éprouvait plus le moindre accident.

En général, les accès sont d'autant plus rapprochés que la maladie est plus ancienne; dans quelques cas, ils s'accompagnent de difficultés d'uriner; dans d'autres, le contact de l'urine avec la membrane muqueuse du canal détermine des douleurs excessives.

Pronostic. — La névralgie n'est pas grave par elle-même, mais elle est subordonnée aux causes qui ont pu la produire. Est-elle la conséquence d'une affection des organes urinaires, elle augmentera avec la maladie qui l'a produite, mais aussi elle disparaîtra avec celle qui lui a donné naissance.

Traùement. — Il consiste à coinbattre la cause de la névralgie. Dans les névralgies idiopathiques, on a conseillé de diminuer la sensibilité de l'urèthre en passant de temps en temps dans le canal une sonde qu'on laisse en place pendant quelques minutes, de faire des injections dont on abaisse graduellement la température, de cautériser le trajet du canal avec l'azotate d'argent. Dans les cas plus rebelles, il pourra être utile d'employer les dérivatifs à la peau, tels que vésicatoires,, frictions stibiées, etc. ; ces applications seront faites surtout à la région périnéale, à l'hypogastre. Des dérivatifs sur le tube digestif, les injections narcotiques, l'opium à l'intérieur pourront quelquefois procurer du soulagement. Enfin, lorsque la névralgie se montrera d'une manière périodique et régulière, le sulfate de quinine pourra donner d'excellents résultats.

§ V. — Polypes de l'urèthre.

Les polypes de l'urèthre sont assez rares, et cette affection avait à peine, jusque dans ces derniers temps, appelé l'attention des observateurs. Parmi les travaux les plus importants publiés sur ce sujet : citons un travail de Nicod (1), un article de M. Veîpeau inséré dans le Journal hebdomadaire en 1836, un travail de M. Schutzenberger (de Strasbourg), enfin un mémoire de M. A. Forget (2).

Analomie -pathologique. — On trouve sur la membrane muqueuse de l'urèthre une petite tumeur de consistance charnue, d'un rouge vif, quelquefois grisâtre, très vasculaire, saignant très facilement, présen-

. (!) Nicod, Traité des polypes et autres carnosilés de Vuréthre. Paris, 1835. (2) Bulletin de thérapeutique, t. XXVI, p. 431, 1844.

tant une surface lisse se continuant sans ligne de démarcation avec la membrane muqueuse de l'urèthre. Cette lumenr est tantôt sessile tantôt elle est supportée sur un pédicule plus ou moins allongé; elle occupe, en général, la paroi inférieure de l'urèthre; quelquefois on l'a rencontrée sur la face supérieure ou sur les parties latérales du canal; le plus souvent elle est implantée au voisinage du méat, cependant elle est quelquefois plus profonde. M. Espezel a vu une tumeur polypeuse située à 3 centimètres du méat. Le volume des polypes de l'urèthre ne dépasse pas, en général, celui d'un pois ou d'une cerise. M. Velpeauen a vu un dont les dimensions rappelaient celles d'un œuf. Ordinairement solitaires, ces productions peuvent être multiples ; souvent alors elles se compriment mutuellement, et sont aplaties par leurs faces qui sont en contact. Le canal de l'urèthre de l'homme renferme des polypes, qui, comme chez la femme, sont situés au niveau du méat et dans la fosse naviculaire; on y rencontre, en outre, des végétations dans la portion spongieuse et dans la portion membraneuse; celles-ci sont-elles de véritables polypes ou la conséquence d'une inflammation chronique de l'urèthre? Nicod en a rapporté un assez grand nombre d'observations.

Symptomatologie. — Chez l'homme, les carnosités de l'urèthre ne se manifestent par aucun symptôme autre que ceux qui appartiennent aux rétrécissements de ce canal : aussi cette affection est-elle souvent considérée comme une variété des rétrécissements organiques. Nous n'insisterons donc pas sur ce point, qui a été étudié plus haut, nous ne décrirons que les symptômes des polypes de l'urèthre de la femme.

Quelquefois les polypes de l'urèthre ne causent aucune souffrance, mais le plus souvent ils déterminent des douleurs assez vives, soit spontanément, soit à la suite de la miction ou des froissement répétés. Nous avons vu une malade chez laquelle un polype de la grosseur d'un petit pois rendait le coït complètement impossible, à cause des douleurs qu'il déterminait. L'excrétion de l'urine est presque toujours difficile, tant à cause de la douleur qu'elle occasionne que de l'obstacle mécanique apporté par la présence même de la tumeur; la vessie se vide incomplètement; les envies d'uriner sont plus fréquentes; enlin il n'est pas rare de voir des urines sanguinolentes.

Étiologie. — Si l'on recherche la cause des polypes de l'urèthre, on voit que cette affection est aussi obscure dans son étiologie que toutes celles du môme ordre; à part ses carnosités consécutives aux inflammations chroniques de ce canal, il est impossible de savoir l'origine des polypes. Ces productions paraîtraient se développer entre l'âge de dix et de trente ans, c'est-à-dire dans la période de plus grande activité des organes de la génération. On les observe bien plus souvent chez la femme que chez l'homme.

POLYPES DE l'urèthre. 367

Diagnostic. — Lorsque la tumeur fait saillie au méat, il est presque \ impossible de la méconnaître; cependant on pourrait prendre pour un l polype une végétation de l'hymen lorsque cette végétation vient s'ap- I pliquer sur le méat ; mais il suffit d'entr'ouvrir la vulve et de chercher 1 le point d'implantation pour éviter toute erreur.

Lorsque la végétation est encore contenue dans le canal, il est sou- 1 vent fort difficile, quelquefois même impossible de reconnaître la 1 nature de la maladie. M. Rufz (1) a vu une malade qui souffrit pendant ( dix-neuf mois des douleurs intolérables, dont on ne reconnut la cause ( qu'au moment oii la tumeur vint faire saillie au méat.

Pronostic. — Il n'est pas grave lorsque les tumeurs peuvent être 1 reconnues et atteintes; quand elles sont situées profondément, et » qu'on ne les reconnaît pas, elles déterminent parfois des accidents i sérieux, analogues d'ailleurs à ceux qui ont été passés en revue avec 1 les rétrécissements de l'urèlhre.

Traitement. — Les polypes de l'urèthre peuvent être enlevés à l'aide ( de la ligature, de Vexcision ou de la cautérisation.

La ligature est rarement applicable; elle, n'est indiquée que dans les ( cas oii la tumeur est pédiculée, et où le pédicule peut être facilement 1 étreint par un fil.

Vexcision est le procédé le plus simple ; cette opération est facile, I ne détermine aucun accident, et cause peu de douleur; elle est sou- ' vent combinée avec la cautérisation. L'application du nitrate d'argent I ou d'un bouton de feu sur la petite plaie a pour but : 1° de prévenir 1 l'écoulement sanguin, qui peut être assez considérable, et causer des i accidents, surtout lorsque le liquide s'accumule dans la vessie, ainsi I que M. Forget en a rapporté un exemple (2) ; 2° de détruire les racines • du polype et d'empêcher la récidive.

La cautérisation est très rarement employée seule ; elle est surtout I conseillée pour détruire les végétations profondes du canal de l'urèt thre de l'homme. Elle est combinée quelquefois avec V arrachement, ' c'est-à-dire avec une opération qui consiste à introduire une sonde : métallique assez volumineuse pour frotter les parois du canal, et I détacher les excroissances charnues qui font saillie dans sa cavité.

Nicod a rapporté plusieurs observations de guérisons obtenues à l'aide ' de ce procédé.

(1) Gaielte médicale, 1834, p. 791.

(2) Forget, loc. cil., p. 436.

AFFECTIONS DIS l'aPPAREIL URINAIRE.

ARTICLE XI

RÉTENTION d'uRINE

La rétention d'urine est observée dans deux circonstances essentiellement différentes : 1° l'urine ne peut franchir le col de la vessie; il n'existe ni dans ce point ni dans tout le trajet du canal aucun obstacle ; ce phénomène tient à ce que la vessie a perdu plus ou moins complètement sa force d'expulsion; 1° la vessie est saine, mais il existe un obstacle, soit au col de la vessie, soit du côté de la prostate ou du canal de l'urèthrc. M. Civiale se sert du nom de stagnation de l'urine -pom désigner la rétention de la première espèce et conserve à la seconde le nom àerétention.

Nous arrêter longtemps sur la rétention d'urine serait vouloir répéter ce que nous avons dit précédemment, lorsque nous nous sommes occupé des paralysies du réservoir de l'urine et des diverses affections que nous avons déjà passées en revue. Néanmoins, nous avons cru devoir revenir sur ce point afin de signaler dans leur ensemble les diverses causes d'un symptôme qui se rencontre si souvent, et qu'à tort on considère quelquefois comme la maladie principale. Nous nous proposons, en outre, de revenir dans cet article sur plusieurs points qui n'ont pu être suffisamment examinés.

La rétention d'urine de la première espèce est assez fréquente. Non seulement elle esl consécutive à la paralysie de la vessie, mais on la rencontre encore à la suile de l'inflammation de cet organe; on l observe, en outre, comme complication des fièvres graves.

Celle de la seconde espèce se montre sous l'influence de causes extrêmement variées et qui toutefois peuvent être rangées en trois catégories :

1° L'obstacle provient d'un corps étranger introduit ou développé dans la vessie, d'une tumeur de cet organe, agissant à la manière d'un bouchon ou faisant l'office de soupape.

Tels sont les calculs de la vessie, les polypes et les fongus de cet organe, les caillots, etc.

2° L'obstacle est déterminé par une coarctation de l'urèthre ou du col de la vessie, ou bien par la tuméfaction des parties avec lesquelles l'urèthre se trouve en rapport immédiat. Dans ces circonstances Tobslacle agit en rétrécissant le canal excréteur.

Tels sont les valvules du col de la vessie, les diverses espèces de

RÉTENTION D'uRINE. 3(59

lumeurs de la prostate, les rétrécissements de l'urôthre, l'imperforation de ce canal, etc.

3" Dans une dernière catégorie, nous rangerons les obstacles qui sont déterminés par la compression de l'uièthre ou par les modificalions apportées à sa direction.

Tels sont les collections de liquide, sang, pus ou urine infiltrés dans les tissus au voisinage de l'urèthre ou du col de la vessie; les corps étrangers du rectum, matières lécales, appareil de tamponnement, corps étrangers proprement dits, etc. ; les tumeurs développées dans le bassin et qui compriment Turèthre ; les liens circulaires ou les appareils appliqués autour de la verge. Chez la femme, la rétention peut être déterminée par la pression de l'utérus sur le col de la vessie, soit pendant la gestation, soit lorsque cet organe augmente de volume par le fait de l'existence dans sa cavité ou dans ses parois d'un polype d'un corps fibreux. On observe encore la rétention d'urine à la suite de Ja dégénérescence cancéreuse; l'antéversion de la matrice peut produire le même accident; il en est de même des corps étrangers introduits dans le vagin.

Anatomie pathologique. — Nous nous occuperons seulement ici des altérations pathologiques produites par la rétention d'urine, et non de celles qui ont déterminé cet accident.

La vessie est distendue; elle peut même acquérir des dimensions énormes. On l'a vue remonter jusqu'à l'ombilic et même jusqu'au niveau de la onzième côte. Dans cet état, la vessie remplit l'excavation pelvienne; le bas-fond devient plus large et plus profond; il presse : sur le périnée, sur le vagin et sur le rectum, déprime ces conduits qui peuvent être quelquefois entièrement obstrués. Mais c'est surtout de • bas en haut que la vessie se développe; sa paroi supérieure et postérieure recouverte par le péritoine refoule en haut l'intestin grêle, son sommet glisse entre le péritoine et les muscles de la paroi antérieure de l'abdomen, de sorte que toute la face antérieure et supérieure se ; trouve en contact avec la paroi abdominale antérieure dont elle n'est ' séparée que par du tissu cellulaire lâche.

Celte disposition est de la plus grande importance à connaître; c'est elle qui permet de pénétrer dans la vessie, à l'aide d'un instrument, s sans intéresser le péritoine. '

Les parois de la vessie sont quelquefois amincies; d'autres fois elle g Q ont conservé leur épaisseur normale ; souvent aussi elles sont épaissies • il il suffit pour se rendre compte de ce phénomène de se rappeler que f fort souvent, avant qu'il y ait eu rétention absolue d'urine, l'obstacle » a permis pendant longtemps au liquide de s'échapper, et que la vessie J ayant à lutter contre une résistance parfois très grande, s'est hyper- Urophiée. Les vessies hypertrophiées n'acquièrent presque jamais dans

NKLATON. — l'ATII. CHIR. V, 54

370 AFFECTIONS DE L'aPPAREIL URINAIRE.

la rétention d'urine la capacité de celles qui ont conservé leur épaisseur normale.

Il n'est pas rare de rencontrer des saillies musculaires, des espèces de colonnes charnues entre lesquelles la membrane muqueuse vient faire saillie. Nous avons déjà longuement parlé de ses poches, qui sont désignées sous le nom de hernies tuniquaires; enfin, dans quelques cas, on observe des ruptures de la vessie.

La membrane muqueuse est enflammée chez certains sujets; chez d'autres, elle est pâle, exsangue, d'autres fois elle prend une teinte noirâtre, comme gangreneuse; elle est comme ramollie; cet état paraît prédisposer aux ruptures de la vessie.

L'urine est généralement plus foncée qu'à l'état normal ; elle exhale une odeur forte, ammoniacale.

Les désordres produits par la rétention d'urine ne sont pas bornés à la vessie; en effet, lorsque cet organe est arrivé à un certain degré de distension, elle ne peut plus recevoir qu'avec peine le liquide qui, à chaque instant, s'écoule par les uretères ; aussi l'urine ne tardet-elle pas à s'accumuler dans ces conduits, qui se dilatent au point d'acquérir quelquefois un volume presque égal à celui d'un intestin grêle. Le trajet oblique de l'uretère â travers les parois de la vessie devient rectiligne; l'espèce de valvule qui existe dans ce point finit par disparaître; il y a alors une libre communication entre la vessie et les uretères, de sorte que l'urine peut refluer de son réservoir dans les canaux qui l'y ont conduit. Les bassinets, les calices eux-mêmes peuvent être distendus par l'urine.

Symptomatologie. — Il est évident que les symptômes de la rétention d'urine doivent varier au début avec la cause de cette affection. Tantôt la rétention est complète immédiatement, c'est ce qui a lieu quand la paralysie est déterminée par une lésion des centres nerveux. Tantôt les malades ont été pendant un temps fort long sans pouvoir vider complètement leur vessie, et sans douleur, sans qu'ils aient conscience de ce phénomène pathologique, qu'il serait cependant si important de reconnaître, puisqu'il indique une paralysie commençante. Tantôt enfin la rétention a été précédée de dysurie ; c'est ce qui arrive lorsque l'aiîection est le résultat d'un obstacle apporté au cours de l'urine par un rétrécissement de l'urèthre, par une tumeur de la prostate, par une valvule du col vésical, etc.

Quel que soit le début de la maladie, dès que la rétention est complète, on observe les symptômes suivants: Les malades éprouvent une sensation de pesanteur au périnée, du ténesme, de la constipation, des douleurs à la région hypogastrique, lesquelles se propagent le long de l'urèthre jusqu'au gland, le long des uretères jusqu'au rem. La marche, les efforts, toutes les causes enfin qui provoquent la con-

RÉTENTION d'uRINE. 371

traction des muscles de l'abdomen augmentent les douleurs, tandis que celles-ci s'apaisent lorsque le malade porte le haut du corps ^n avant, de manière à relâcher ces muscles.

Le malade a des envies fréquentes d'uriner qu'il ne peut satisfaire même au prix des efforts les plus violents. Bientôt surviennent des nausées, des vomissements de matières glaireuses, bilieuses; la fièvre s'allume; la face et les yeux sont injectés; les sujets exhalent une odeur urineuse, puis on voit survenir du coma, du délire et enfin la mort.

Si on palpe la région abdominale, on trouve au-dessus du pubis une tumeur d'un volume variable qui s'étend jusqu'à l'ombilic, on l'aurait vue arriver jusqu'à l'appendice xiphoïde, et refouler le diaphragme vers la poitrine. Cette tumeur est assez souple, sans changement de couleur à la peau, plus large à sa partie inférieure qu'à son sommet. Elle donne un son mat à la percussion ; peu sensible au toucher, si on la comprime, on augmente l'envie d'uriner. Lorsqu'elle est volumineuse, on sent une ondulation caractéristique de la présence d'un i liquide; mais cette sensation devient bien plus évidente quand on i introduit le doigt dans le vagin chez la femme et dans le rectum chez I l'homme : on sent une tumeur qui occupe seulement la paroi antérieure • de ces organes; celle-ci est rénitente et ne présente aucune dureté I dans toute son étendue. Si l'on presse sur cette tumeur, l'autre main i étant appliquée sur la paroi abdominale antérieure, on sent très raani- 1 festement qu'un flot de liquide se déplace.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rétention d'urine est en général I facile, cependant on a observé des cas dans lesquels de graves erreurs < de diagnostic ont été commises. Ainsi on peut croire à une ascite, et (Cette méprise sera assez fréquente si les fibres contractiles de la vessie (Ont perdu assez leur ressort pour que l'organe cesse de se présenter iàla région abdominale antérieure sous la forme d'une tumeur rénil tente parfaitement circonscrite, et si surtout les malades rendent 1 l'urine par regorgement. Enfin, lorsque par le fait de l'hypertrophie des parois de la vessie cet organe ne peut se distendre, la rétention d'urine reste quelque temps méconnue; mais presque toujours les antécédents du malade mettront le chirurgien sur la voie.

Pronostic. — La rétention d'urine est un accident grave ; le pronostic est d'ailleurs subordonné à la cause qui détermine la rétention.

Lorsque la rétention est déterminée par la paralysie de la vessie et 'm le malade peut uriner par regorgement, il n'arrive pas en général (1 accidents fâcheux ; on n'a pas lieu de craindre les crevasses, les infiltrations urineuses; le seul inconvénient qui peut résulter d'un semblable état est la stagnation de l'urine, la putréfaction de ce liquide te altération de la membrane muqueuse qui en résulte. Il suffit, dans ces

cas, d'introduire une sonde dans la vessie pour faire sortir l'urine qui y est accumulée, et faire cesser la douleur que peut provoquer la réplétion et l'inconvénient d'Être mouillé par le liquide qui sort par regorgement.

Mais lorsque la rétention est complète, on observe des accidents infiniment sérieux : la vessie se distend davantage; ses fibres, allongées outre mesure, ne peuvent plus recouvrer leur élasticité après que l'urine a été évacuée ; l'action irritante de l'urine souvent altérée, sur la membrane muqueuse, détermine le ramollissement et même ia gangrène de cette membrane; on peut observer encore la rupture de la vessie, et avec elle des épanchements ou des infiltrations souvent mortelles, ou des fistules urinaires dont l'art ne saurait triompher; enfin le malade se trouve exposé à tous les accidents que peut provoquer la résorption de l'urine et la suppression de la sécrétion.

Traitement. — Le traitement de la rétention d'urine est subordonné aux causes de la maladie ; nous n'avons donc pas à revenir sur ce point, qui a déjà été étudié avec les diverses affections qui sont susceptibles de provoquer la rétention d'urine. Il est des cas où ratfectioa primitive nécessite un temps trop long pour que le malade puisse attendre; la première indication, dans ce cas, est de vider la vessie à l'aide du cathétérisme, et, si l'obstacle est infranchissable par ce moyen, d'évacuer le liquide à l'aide d'une ouverture faite à la vessie. Nous aurons donc à étudier ici : 1° le cathétérisme; 2» la ponction de la vessie,

1° Cathétérisme. — Lorsque l'urine est accumulée dans la vessie, on fait pénétrer une sonde dans la cavité de ce viscère, afin de conduire le liquide au dehors. Nous avons vu précédemment que la rétention pouvait tenir à une paralysie de la vessie ou à un obstacle situé sur le trajet excréteur : dans le premier cas, le canal est libre, et l'opéralioa qui consiste à faire pénétrer la sonde est le cathétérisme simple ; dans, le second, le cathétérisme nécessite des instruments plus déliés ou dont la disposition est particulière. Nous avons décrit les manœuvres que nécessitent les affections de l'urèthre, de la prostate; nous nous bornerons à exposer aussi rapidement que possible le cathétérisme simple, signalant les points les plus importants, et renvoyant, pour plus de détails, aux ouvrages spéciaux et aux traités de médecine

opératoire. .

Cette opération peut se faire avec une sonde courbe ou droite.

Si l'on choisit une sonde métallique, on la graisse d'huile ou de cérat, afin qu'elle glisse mieux; il est môme bon de l'échaufier un peu afin que l'impression du froid ne cause pas uneconstriction spasmodique de l'urèthre, laquelle deviendrait un obstacle à l'introduction de l'instrument.

RÉTENTION d'uRINE. 373

Si l'on fait usage d'une sonde de gomme élastique, on introduit dans sa cavité un mandrin d'un volume convenable; on s'assure s'il y glisse bien, si son extrémité pénètre jusqu'à l'extrémité du bec de l'instrument, et ne sort pas par les yeux.

A. Procédé ordinaire. — Le malade est couché sur le bord gauche de son lit, la tête soutenue par des oreillers et les cuisses légèrement fléchies; le chirurgien, placé du même côté, embrasse la verge entre l'annulaire et le médius de la main gauche, leur face dorsale tournée en bas; puis, portant ses doigts vers la racine de l'organe, il entraîne les téguments de ce côté, découvre le gland, qu'il prend entre le pouce et l'indicateur. Saisissant alors la sonde de la main droite, par îe pavillon, la concavité tournée vers l'abdomen, il en présente le bec au canal de l'urèthre ; pendant ce mouvement, la verge est dirigée aussi vers la sonde : alors on introduit doucement l'instrument dans le canal.

On fait glisser la sonde parallèlement au ventre du malade, en ne la poussant que très légèrement, pendant que de l'autre main on fait avancer la verge vers le pavillon. Lorsque l'instrument est arrivé au niveau de la courbure de l'urèthre, on porte en bas la verge et le pavillon de la sonde, de manière à faire pénétrer le bec dans le col de la vessie.

Le cathétérisme peut donc se diviser en plusieurs temps. Premier temps. — La sonde est glissée parallèlement au ventre; elle pénètre dans l'urèthre jusqu'au niveau du pubis.

Deuxième temps. — Le pavillon de la sonde est porté en avant jusqu'à ce qu'il soit perpendiculaire à l'abdomen; le bec de la sonde passe sous les pubis et pénètre dans le col de la vessie.

Troisième temps. — Le pavillon de la sonde est abaissé entre les .cuisses du malade; la sonde pénètre dans le réservoir de l'urine.

La sonde a quelquefois plus ou moins de peine à pénétrer dans la ■vessie ; car, chez divers individus et aux différents âges, la partie de l'urèthre qui s'étend depuis la symphyse des pubis jusqu'au col de la -vessie est inégalement recourbée. Aussi le chirurgien devra-t-il faire attention à la sonde qu'il veut introduire ; il choisira une courbure plus grande chez les vieillards, moindre chez l'adulte, et encore plus -petite chez les enfants.

On reconnaît que la sonde est dans la vessie, au défaut de la résistance à son extrémité, à la facilité de faire exécuter au bec des mouvements à droite et à gauche, enfin à l'écoulement de l'urine : aussi le chirurgien doil-il avoir soin, lorsqu'il pénètre dans la vessie, de placer un doigt sur le pavillon de la sonde, afin que le lit et les •vêtements du malade ne soient pas souillés par l'urine.

11 existe des dispositions des voies urinaires qui empêchent la sonde

de pénétrer facilement dans la vessie, lorsqu'on n'a pas acquis une certaine habitude à la manier.

Un des points les plus importants dans les opérations manuelles est l'habitude; on ne peut faire naître à volonté les occasions de l'acquérir aussi nous avons cru être utile en rapportant les remarques pratiques développées par M. Phillips dans le cours sur les maladies des voies urinaires qu'il a professé à l'École pratique.

Nous avons dit plus haut, comme on le conseille généralement, de faire coucher le malade sur le bord gauche du lit, afin que le chirurgien puisse plus librement agir de ce côté. Il est vrai que dans cette position l'opération est plus facile à exécuter; mais, dans certaines circonstances, on doit se résoudre à opérer de quelque côté que le malade soit couché.

S'il s'agit d'un cathétérisme exploratif, on peut placer le malade de la manière la plus avantageuse au chirurgien ; mais lorsqu'il y a rétention d'urine, lorsque le malade est en proie depuis longtemps à de vives douleurs, il y aurait de l'inhumanité à le faire déplacer afin de rendre plus faciles les manœuvres de l'opération : il faut donc le laisser dans la position qu'il occupe.

On doit chercher à oublier les descriptions données sur la manière de tenir la sonde ; on n'aura pas toujours en vue la plume à écrire,. parce que, si l'instrument était tenu de cette manière, il pourrait ne pas entrer dans le canal. On n'allongera pas non plus la verge, afin de lui faire former un angle droit avec l'axe du corps, parce que le canal trop tendu augmentera la résistance en multipliant les points de frottement sur la sonde. On s'inquiétera peu d'écarter le prépuce avec le pouce et l'index plutôt qu'avec le pouce et le médius. Mais l'opérateur, tenant la sonde de la manière qui lui est la plus commode, écartant le prépuce afin de découvrir le méat urinaire, n'importe avec quels doigts, introduira la sonde d'une manière moins classique, moins chirurgicale peut-être, mais certainement plus facile. La sonde ne doit pas être posée dans la ligne médiane en commençant; quelques sujets ont le ventre saillant ou la courbure antérieure de l'urèthre très forte, la sonde produit des frottements sur la paroi supérieure de l'urèthre, et son passage est douloureux. On se donne de grandes facilités en plaçant la sonde dans le pli de l'aine, et en la maintenant ainsi jusqu'à ce que son bec ait accroché la symphyse du pubis.

On ne peut assez insister sur cette recommandation d'agir très lentement ; on est trop persuadé que cette opération n'est qu'un tour de mam; mais si elle donne des résultats heureux lorsqu'elle est bien faite, elle produit très rapidement des accidents bien graves lorsqu'une main inexpérimentée n'a pas su éviter les obstacles naturels qui existent dans les voies urinaires.

RÉTENTION d'UUINE. 375

Au nombre de ces obstacles, il faut mentionner d'abord la symphyse des pubis. Lorsqu'on sonde un sujet gras, on ne parvient pas à faire passer le bec de la sonde sous les pubis, si d'abord on la place dans une ligne parallèle à l'axe du corps; le pavillon, étant poussé en avant par la saillie de l'abdomen, tient le bec de l'instrument trop relevé contre la paroi supérieure du canal, ce qui l'empêche d'atteindre le bulbe; si l'on a baissé le pavillon, le bec vient buter contre la symphyse, et la sonde est arrêtée dans sa marche. Alors, si l'instrument n'est pas tenu solidement entre les doigts, il pivote sur lui-même, et le pavillon se renverse : c'est ce qui a souvent été pris pour l'effet d'un rétrécissement spasmodique.

Cela a peu d'importance si l'opérateur a agi lentement; mais au contraire si, dominé par certaines idées de force, de cathétérisme forcé, il a rais une certaine énergie à faire marcher la sonde, il fera certainement une déchirure à la paroi supérieure de l'urèlhre, à l'endroit où le bec de la sonde était arrêté.

Pour éviter cet obstable, il suffit de placer le cathéter dans la direction du pli de l'aine et de l'y maintenir jusqu'à ce que son bec soit engagé sous le pubis et ait pénétré jusqu'au bulbe.

Le cul-de-sac du bulbe est encore un autre obstacle naturel, et il augmente en raison des efforts qu'on fait pour le franchir, si l'on n'est pas dans la bonne direction. Il dépend de l'extrême élasticité du tissu et de la position fixe de ce renflement au-dessous de l'aponévrose moyenne du périnée.

Lorsque l'extrémité du cathéter est arrivée dans le bulbe, il faut le retirer un peu vers soi et abaisser très lentement le pavillon. Si l'on continue à presser sur tout l'instrument, lorsque son bec est arrêté à la paroi inférieure du bulbe, on peut perforer cet organe et faire une fausse route jusqu'au rectum.

C'est lorsqu'ils sont arrêtés par cet obstacle qu'on voit des opérateurs chercher à diriger le manche du cathéter en pressant sur le périnée ou en introduisant le doigt dans l'anus. Ces manœuvres sont inutiles et nuisibles. Il est presque impossible de préciser avec les doigts, à travers l'épaisseur du périnée, la direction que va prendre le cathéter; quant à celle qu'il a prise, si on la reconnaît, on constate un fait accompli : par exemple, si une fausse route est faite, on en reconnaît l'existence, mais on n'a pas su la prévenir, on n'a pas su l'empêcher.

Si la pression faite par le périnée sur la courbure du cathéter est forte, le bec de l'instrument porté en avant peut contondre et perforer la paroi correspondante du canal. C'est donc une manœuvre dont on doit toujours s'abstenir, parce qu'elle ne peut pas aider ceux qui n'ont pas la grande habitude du cathétérisme, et qu'elle peut être la cause d'accidents graves.

AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRI£,

Chez quelques sujets, et surtout chez les vieillards, on rencontre encore un obstacle naturel dans la région prostatique. Le sillon de la paroi postérieure de la prostate est quelquefois très profond, de sorte que son extrémité vôsicale, en se recourbant en haut, forme en avant du col de la vessie une saillie qui empêche la sonde de passer. Lorsque le bec est arrêté à ce point, il faut amener à soi le pavillon et l'abaisser avec lenteur jusque entre les cuisses du malade et dans la direction d'une ligne presque parallèle à l'axe du corps. Cette inclinaison exagérée est douloureuse, et c'est afm de diminuer la douleur qu'il faut agir avec une extrême lenteur.

On s'est aussi préoccupé des courbures à donner aux sondes. Il ne s'agit ici que de l'instrument employé pour le cathétérisme dans les voies normales, sans altérations, sans déviations. La courbure la plus généralement applicable est celle qui occupe le tiers de l'instrument, et qui représente une portion de cercle dont le rayon a 6 centimètres de longueur.

En prenant les précautions qui viennent d'être exposées, en agissant avec lenteur, on évitera toujours les obstacles naturels du canal, et le cathétérisme à travers les voies urinaires à l'état normal sera une opération facile à exécuter et à l'abri de tout danger (1).

M. Gely a proposé de pratiquer le cathétérisme à l'aide d'une sonde dont la courbure présenterait le tiers d'un cercle de 12 centimètres de diamètre. Pour introduire cet instrument, il couche la verge du côté de l'aine, et ce n'est que lorsque le bec de la sonde est arrivé à la portion bulbeuse que l'instrument est ramené dans la position verticale. Cette manière d'introduire les cathéters dans l'urèthre est d'un fréquent usage ; non seulement on l'applique lorsque l'on introduit une sonde ordinaire, mais encore quand on fait usage d'une sonde à petite courbure, afin de diagnostiquer les calculs de la vessie, les valvules musculaires du col vésical, les hypertrophies de la prostate.

Revenons au cathétérisme par la méthode de M. Gely. Arrivé à l'extrémité de la portion spongieuse, le bec de l'instrument rencontre la dépression bulbeuse de l'urèthre, le chirurgien franchit cet obstacle à l'aide d'un léger tiraillement de la verge ou abaisse très légèrement la sonde, puis pousse doucement l'instrument dans la vessie par un mouvement circulaire ; l'abaissement du dernier temps du cathétérisme ordinaire est donc supprimé: aussi les malades qui se sondent eux-mêmes et debout, peuvent-ils facilement faire pénétrer celle . sonde, tandis qu'ils ne font pénétrer les autres que très difficilement, à cause du défaut de longueur des bras.

(l) Jamain et Vahu, Annuaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1849, p. 237.

RÉTENTION D'uRINB. 377

Cathétérisme avec la sonde droite, procédé d'Amussat. — Ce procédé vie calhétérisme a été imaginé surtout afin de permettre l'introduction dans la vessie des instruments de lithotritie qui, autrefois, étaient droits ; mais depuis que l'on a donné aux instruments une courbure semblable à celle des sondes, le cathétérisme droit est bien plus rarement employé; il est cependant utile dans les cas où il existe des fausses routes dans le canal de l'urèthre. En effet, le bec de la sonde, se trouvant toujours dirigé en arrière, évite l'éperon que fait la fausse toute dans le canal.

Ce procédé est simple et rapide. La verge est tenue entre le pouce et le doigt indicateur de la main gauche dans une direction telle qu'elle soit perpendiculaire au plan antérieur du tronc. L'instrumeht est introduit de la main droite et insinué dans le canal jusque dans la /essie; mais il arrive quelquefois que le col de cet organe est un peu plus élevé; il suffit alors de faire exécuter au pavillon un léger mouvement de bascule en bas ; le bec remonte un peu plus haut et pénètre ainsi dans la vessie (1).

Le cathétérisme droit est encore pratiqué quelquefois pour explorer la vessie. Lorsqu'il existe dans cet organe une pierre qui a échappé au cathétérisme avec la sonde ordinaire, on peut quelquefois constater sa présence à l'aide d'une sonde droite.

Cathétérisme chez la femme. — Il est, en général, extrêmement simple, car le canal de l'urèthre est très court, rectiligne : aussi, à moins d'exceptions sur lesquelles nous allons revenir, il est très facile de pénétrer dans la vessie.

La malade est couchée ; les cuisses sont légèrement écartées et un peu fléchies sur le bassin. Le chirurgien, placé sur le côté droit, jcarte les petites lèvres avec le pouce et le doigt médius de la main gauche, tandis qu'avec l'indicateur, dont la pulpe est tournée du côté (lu vestibule, il dirige dans le méat urinaire la sonde, tenue de la main droite, la concavité tournée en haut; lorsque l'instrumenta franchi la symphyse du pubis, il abaisse légèrement le pavillon et entre flans la vessie.

La pudeur empêche fort souvent les femmes de se découvrir: aussi est-ce après beaucoup de résistance qu'elles se laissent sonder. C'est pourquoi le chirurgien doit apprendre de bonne heure à pratiquer celte opération sous les draps, ce qui est très facile. Gomme précédemment, les nymphes sont écartées; le doigt indicateur, conduit d'arrière en avant, rencontre successivement le vagin, sa colonne antérieure, au-dessus de laquelle se trouve le méat urinaire. Une petite

(1) Amussat, Leçons sur les rétentions d'urine causées par les rétrécissements du canal

looi" '^^ wa/arfies de la glande prostate, publiées pur M. le docteur Petit, *8<Ji, 1 vol. in-8», fig., p. 56.

'378 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

saillie, située en avant de la colonne antérieure du vagin, apprend au chirurgien qu'il est arrivé vers l'orifice qu'il veut franchir. Souvent, quand il est un peu exercé, il pénètre du premier coup; dans le cas contraire, il tâtonne un peu; il arrive presque toujours sans peine. On obtiendrait le môme résultat en dirigeant le doigt de la partie supérieure vers la partie inférieure, c'est-à-dire du clitoris vers le canal de l'urèthre; mais il faut, autant qu'on le peut, éviter de porterie doigt sur cet organe.

Il est quelquefois assez difficile de traverser l'urèthre pendant les derniers temps de la grossesse ; il en est de même chez les femmes âgées, surtout quand elles ont eu beaucoup d'enfants. En effet, Torifîce se trouve enfoncé sous les pubis; le canal est très oblique, de telle sorte qu'il est nécessaire de porter en haut le vestibule et le clitoris, pendant que les petites lèvres sont entraînées en dehors. Lorsque la sonde est introduite, elle doit être abaissée davantage; il est même nécessaire d'en choisir une à courbure plus forte; une sonde d'homme est quelquefois indispensable. Quoi qu'il en soit, il sera facile de pratiquer cette opération quand on se rappellera que le méat urinaire se trouve sur le bord supérieur du vagin, et que, s'il était entraùié plus profondément par les causes qui viennent d'être signalées, il faudrait le chercher, non pas au-dessus du vagin, mais à sa partie supérieure et antérieure.

M. Fiseau conseille de placer dans l'entrée même du vagin le doigt indicateur de la main gauche, la face palmaire tournée en avant ; il glisse sur ce doigt, qui lui sert de conducteur, la sonde prise de la main droite comme une plume à écrire; l'instrument, toujours senti par le chirurgien, ne peut pénétrer dans le vagin ; il rencontre presque toujours le méat urinaire. Il rappelle que, chez les femmes jeunes, cet orifice est situé un peu plus haut que chez celles qui sont plus avancées en âge, ou qui sont dans un état de grossesse avancée : chez ces dernières, il est plus rapproché du vagin.

Moyen de fixer les sondes dans la vessie. — La sonde introduite dans la vessie, l'urine coulera par le pavillon, et le malade sera soulagé. Mais il ne faut pas oublier que le cathétérisme n'est qu'un moyen palliatif, et que la rétention d'urine ne peut disparaître que quand la maladie qui l'a provoquée est guérie; on est donc obligé de revenir fréquemment au cathétérisme, à moins que l'on ne croie préférable de laisser une sonde à demeure dans la vessie.

Le cathétérisme, renouvelé aussi fréquemment que le besoin s'en fait sentir, est préférable à la sonde à demeure ; ce dernier moyen doit être réservé pour les cas où le cathétérisme présente des difficuL tés sérieuses. Signalons néanmoins la conduite à tenir lorsqu'on se décide à laisser une sonde en permanence dans la vessie.

RÉTENTION d'uRINE. 379

Afin d'empôchor l'écoulement incessant de l'urine, on aura soin de boucher l'orifice externe de la sonde avec un petit fosset, que l'on retirera toutes les fois que l'on voudra évacuer l'urine.

11 faut, lorsqu'on laisse une sonde dans la vessie, la fixer, car elle peut sortir; cet accident est peu sérieux : on la réintroduit et tout est dit ; mais elle peut s'enfoncer dans le canal et arriver ainsi jusque dans la vessie: cet accident est des plus graves, car Textraction des sondes nécessite, ainsi que nous l'avons vu, des manœuvres parfois très pénibles.

On fixe les sondes dans la vessie de la manière suivante : on prend un ou deux cordons de coton d'un mètre et demi de long environ ; le cordon est fixé à sa partie moyenne près du pavillon de la sonde par deux nœuds; chacun des deux chefs est ramené sur la verge de chaque côté. Sur la partie moyenne de cet organe, on place une petite com- [)resse assez longue pour l'entourer, et autour de cette compresse, on enroule en sens inverse les deux cordons, que l'on a soin de ne pas entasser sur un même point, afin que la pression ne cause pas de douleur. Lorsque les deux chefs du fil de coton sont épuisés, on les noue ensemble.

Cet appareil est suffisant pour maintenir les sondes. Mais si l'instrument dont on s'est servi est un peu long, il est préférable de fixer un second cordon de la même manière dans l'intervalle des deux chefs qui ont été placés primitivement.

Chez la femme, la contention des sondes présente plus de difficulté que chez l'homme. Le procédé le plus simple est celui qui a été conseillé par M. Bouisson.

On attache au pavillon de la sonde^ par une de leurs parties moyennes, deux longs rubans de coton; on porte un des chefs en avant, l'autre en arrière, et on les noue ensemble sur le côté externe (le l'une et de l'autre cuisse. Les rubans de coton sont fixés par deux bandes de toile qui embrassent l'anse antérieure par sa partie moyenne, et qui sont réunies sur le milieu d'une ceinture qui passe au-dessus fies hanches. Pour que l'appareil soit fixé d'une manière tout à fait complète, les liens contenlifs des fils de coton seront placés également sur la partie moyenne de l'anse postérieure.

B. Ponction de la vessie. — Lorsque l'on ne peut faire pénétrer une Msonde môme du plus petit calibre, et que la rétention d'urine est complète, il devient nécessaire de faire écouler l'urine par une voie artificielle : on fait la ponction de la vessie.

Cette opération est des plus sérieuses: nous avons vu, en effet, en décrivant les plaies de la vessie combien étaient graves les infiltrations urineuses consécutives aux lésions de ce genre; la ponction de la vessie, malgré toutes les précautions dont s'entourent les chirurgiens,

380 AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

expose aux mômes accidents. Il faut remarquer en outre, que si le malade écliappeà l'infiltration, quelquefois il reste une fistule urinaire aussi cette opération ne doit-elle être pratiquée que dans le cas de nécessité absolue.

La ponction de la vessie peut être pratiquée par Vurèthre, parle rectum, par le périnée, par la région hypogastrique.

i" Ponction 'par Vurèthre. — Cette opération paraît avoir été faite pour la première fois par Lafaye. Astruc avait une rétention d'urine attribuée à un gonflement situé sur le col de la vessie. Lafaye introduisit dans l'urèthre une sonde percée à ses deux extrémités, et renfermant un stylet à dard. Arrivé au niveau de l'obstacle, et se guidant sur son doigt introduit dans le rectum, il enfonça le dard à travers l'obstacle; la sonde, poussée en même temps vers le col de la vessie, pénétra dans celte cavité, et l'urine fut évacuée.

Malgré les perfectionnements apportés à l'appareil instrumental, ce procédé est presque complètement abandonné. En effet, l'instrument peut s'écarter de la direction du canal, et causer des délabrements considérables dans le bassin ; on est encore exposé à perforer la vessie.

2° Ponction par le rectum. — Ce procédé est très rarement appliqué; il consiste à aller chercher la vessie aussi en avant que possible, au delà de la prostate, dans le point où le réservoir de l'urine distendu fait saillie dans l'intestin. Il est quelquefois très difficile, pour ne pas dire impossible, d'atteindre la vessie avec le doigt, qui doit servir de guide au trocart. L'épaisseur des parties molles du périnée, chez les sujets pourvus d'embonpoint, est la cause principale de cette difficulté.

3° Ponction par le périnée. — Nous n'insisterons pas non plus sur ce procédé, dont l'application est également très rare; il consiste à faire pénétrer dans la vessie un trocart droit, que l'on plonge jusque dans la vessie à travers les téguments du périnée. La ponction sera faite au milieu d'une ligne qui, partant de la tubérosité de l'ischion, se terminerait au raphé, à 4- millimètres en avant de la marge de l'anus. I/instrument doit être enfoncé dans une direction telle que sa pointe rencontre l'axe du corps à 6 ou 8 centimètres du lieu de sa jonction, - suivant l'embonpoint du sujet et l'épaisseur présumée des parties molles du périnée.

4° Ponction sus-pubienne. — Ce procédé est celui qui est le plus souvent adopté; en effet, les parties molles que doit traverser le trocart sont peu épaisses; il ne se trouve dans cette région aucun nerf, m aucun vaisseau important. On peut pratiquer cette opération soit avec le trocart courbe du frère Gôme, soit avec le trocart ordinaire, que l'on plonge perpendiculairement à l'axe du corps à travers la hgne

RÉTENTION d'URINE. o81

blanche, à 4 centimètres environ au-dessus de la symphyse des pubis. Lorsque' l'on est arrivé dans la vessie, ce que l'on reconnaît facilement à la mobilité de la pointe du trocart, on relire le poinçon, et l'urine s'écoule par la canule, que l'on fixe avec deux rubans attachés près de son pavillon.

Cet instrument sera laissé en place jusqu'à ce que le cours de

FiG 49. — Ponction sus-pubienne et ponction rectale de la vessie. — 1, parois de la vessie ouverte ; 2, cavité vésicale; 3, trajet du trocart dans la ponction sus-pubienne ; 4, lieu de la ponction; 5, parois du rectum ouvert; 6, cavité du rectum; 7, cloison recto-prostatique; 8, doigt placé dans le rectum pour guider le trocart; 9, trajet du trocart dans la ponction rectale.

l'urinesoitrétabliou que Ton puisse introduire une sonde dansl'nrèthre. Lorsque l'instrument doit rester en place pendant quelque temps, il est prudent de remplacer la canule par une sonde en gomme élastique de moindre calibre, qu'on glisse dans la vessie par le canal de la première.

L'accident le plus grave que l'on puisse observer après cette opération est l'infiltration urineuse. Cette complication sera étudiée plus loin.

5" Ponction sous-pubienne. — Voillcroier a proposé de suivre une

AFFECTIONS HE l'aPPAHEIL URINAIRE.

autre route pour arriver à la vessie. Au lieu de pénétrer au-dessus du pubis, il propose de ponctionner au-dessous : entre le canal de l'urèthre et le pubis. Le malade ayant le siège bien soulevé, un aide saisit la verge qu'il tire en bas et en arrière pour tendre le ligament suspenseur. Le chirurgien, armé d'un trocart très courbe, ponctionne le ligament suspenseur et il enfonce le trocart en lui faisant décrire une courbe allongée. Ce procédé, qui paraît devoir être utile, n'a été employé qu'une seule fois par son auteur, mais il doit pouvoir rendre service dans le cas de grosse prostate.

6" Ponction capillaire. — Depuis l'invention des aspirateurs Potain €t Dieulafoy, on a souvent fait la ponction vésicale avec ces instruments. C'est une opération le plus ordinairement très simple qui est appelée A rendre de grands services, car on peut la renouveler plusieurs fois sans dangers et donner au chirurgien le temps d'attendre sans inconvénients la fin de certains accidents inflammatoires qui sont cause de la rétention d'urine.

ARTICLE XII

INCONTINENCE D'UflINE

L'incontinence d'urine est une afl'ection caractérisée par l'écoulement involontaire de ce liquide. Elle n'est pas grave par elle-même, en ce sens qu'elle ne compromet pas la vie des malades ; mais elle entraîne avec elle des inconvénients, quelquefois même des accidents tellement sérieux, qu'elle devient pour les sujets qui en sont atteints un fléau insupportable.

Toujours mouillé par un liquide qui s'écoule constamment, répandant une odeur infecte d'urine, le malade est forcé de rompre tous les liens sociaux; de plus, le contact d'un liquide irritant avec les téguments provoque des érysipèles, des excoriations des plus douloureuses ; on observe, en un mot, tous les accidents locaux propres aux fistules de la vessie. Elle se présente sous trois formes distinctes :

1° L'excrétion de l'urine est entièrement soustraite à l'empire de la volonté; le liquide s'échappe goutte à goutte, au fur et à mesure qu'il est versé par la vessie dans l'urèthre : il y a paralysie du sphincter vésical.

2" L'écoulement a lieu goutte à goutte ; mais il est précédé de l'accumulation de l'urine dans la vessie ; il y a incoiitinence par regorgement.

3° L'urine s'accumule pendant un certain temps dans la vessie;

INCONTINENCE d'uRINE. 383"

puis, à des intervalles plus ou moins éloignés, elle s'écoule par jet; il faut accuser, dans ce cas, un relâchement du sphincter avec ou sans surexcitabilité des parois vésicales : cette affection constitue l'incontinence nocturne d'utine.

Nous n'entrerons pas dans de longs détails sur les deux premières espèces d'incontinence d'urine; dans la plupart des circonstances, elles ne sont qu'un symptôme d'une des affections de la vessie que nous avons étudiées précédemment ; nous insisterons davantage sur la dernière espèce qui se présente avec des caractères qui lui sont propres, et nécessite un mode de traitement particulier.

l" Incontinence d'urine par défaut d'action du sphincter de la vessie.

Nous réunissons sous ce titre toutes les incontinences d'urine caractérisées par la sortie de l'urine immédiatement après son arrivée dans la cavité de la vessie. On comprend que cette affection puisse se montrer indépendamment de la paralysie du col vésical. Si, en effet, nous examinons théoriquement cette incontinence, nous voyons que, pour se produire, il lui faut deux conditions : 1° que la vessie ait conservé sa contractilité; 2° et surtout que le col de la vessie ait perdu sa propriété de fermer l'orifice vésical de l'urèthre. Or, indépendamment de la paralysie essentielle du col vésical, on voit que les lésions traumatiques de cet organe peuvent conduire à ce résultat d'autant plus sûrement que le col de la vessie et l'extrémité vésicale de l'urèthre auront été plus dilatés ; c'est ainsi que les contusions de l'urèthre et la distension du col, dans certaines méthodes de taille, et l'extraction des calculs ou des corps étrangers de la vessie, déterminent l'incontinence d'urine. Il est à remarquer que la dilatation brusque de l'urèthre est suivie d'incontinence bien plus souvent que la dilatation graduée, qui, elle, ne cause que fort rarement ce genre d'accident. Citons encore, parmi les causes traumatiques de ce genre d'affection, la contusion et la compression de l'urèthre et du col vésical dans le travail de l'accouchement.

Les affections organiques du col de la vessie peuvent encore mettre obstacle à l'occlusion de la vessie ; les fongus, les ulcérations et même l'inflammation sont dans ce cas. On voit quelquefois un calcul de la vessie ou de la prostate s'engager dans le col vésical et déterminer l'incontinence d'urine. Enfin, dans certaines tumeurs de la prostate et dans cette hypertrophie, qui détermine la dilatation de l'extrémité inférieure de l'urèthre et du col vésical, le môme accident peut être observé.

Le traitement de cette espèce d'incontinence d'urine est subordonné

à la nature de l'affection quil'a produite. Existe-t-il un calcul, celui-ct sera extrait; est-elle consécutive à une lésion traumalique, on combattra par des moyens appropriés la lésion elle-même. Si l'incontinence était le résultat d'une affection incurable, on chercherait à diminuer les accidents de l'incontinence à l'aide de moyens palliatifs que nous examinerons plus loin.

2° Incontinence d'urine par regorgement.

Toutes les causes qui peuvent mettre obstacle à la miction sont susceptibles de déterminer l'incontinence d'urine par regorgemeni. Eu première ligne, on doit placer les paralysies de la vessie, quelles que soient leurs causes; les affections organiques du corps delà vessie, les valvules ducol de cet organe, les tumeurs de la prostate qui impriment une déviation au canal de l'urèthre, certains rétrécissements de ce canal, peuvent produire le même accident. Il ne faudrait pas croire cependant que toutes ces lésions déterminent constamment l'incontinence d'urine par regorgement. Pour qu'elle se produise, il faut : 1° qu'un obstacle s'oppose à l'issue de l'urine; 2° que la vessie se laisse dislendre. Dans la paralysie de la vessie, il est facile de comprendre le mécanisme de cette affection ; l'urine tombe goutte à goutte dans le réservoir urinaire, s'y accumule, le distend; le sphincter vésical s'oppose à ce que le liquide sorte par l'urèthre; au bout d'un certain temps, la vessie, augmentée de volume, se trouve pressée par les muscles de la paroi antérieure de l'abdomen, par la masse intestinale refoulée en bas par les contractions du diaphragme. Alors le coP de la vessie cède et laisse passer les quelques gouttes d'urine qui distendaient cet organe au delà des limites dont peuvent triompher les agents d'expulsion que nous venons d'indiquer. Quand l'obstacle ;\ la miction est insurmontable, la vessie se distend encore plus; le regorgement ne peut avoir lieu; il y a rétention absolue d'urine; il s'agit, dans ce cas, d'une affection toute spéciale qui a été étudiée plus haut. Quand il existe au passage de l'urine un obstacle qui permet encore à ce liquide de passer, en petite quantité il est vrai, et à la condition que la vessie, qui a conservé toute sa puissance d'expulsion, se contracte énergiquemenl, on observe une hypertrophie de la tunique mus-

culeuse. ^ Ce n'est donc que quand la vessie a perdu tout ou partie de sa contractilité. qu'il n'existe pas d'obstacle matériel dans le canal excréteur^ que l'on peut observer l'incontinence d'urine par regorgement. Nous n'avons rien h dire du traitement de cette espèce d'inconti-

INCONTINENCE D'uRINE. 385

nence d'urine ; il est naturellement subordonné à la nature de la maladie qui l'a provoqué.

il nous semblesuperflu d'indiquer l'incontinence d'urine qui accompagne les fistules urinaires de la vessie; mais nous devons mentionner encore deux espèces d'accidents, qui sont quelquefois confondus avec l'incontinence d'urine et qui ne sont autre chose que des symptômes très fréquents de deux des affections dont nous nous sommes occupé plus haut, et qui n'ont pour ainsi dire aucun rapport avec l'incontinence d'urine. Nous voulons parler : 1" de ces envies extrêmement fréquentes d'uriner que l'on observe chez les individus affectés de cystite. Ils ne peuvent, à la vérité, conserver dans leur vessie une seule goutte d'urine ; mais, à part l'accumulation d'urine dans son réservoir, les choses se passent comme dans l'état physiologique le plus normal ; la vessie se contracte fort souvent et avec une énergie extrême; sous l'influence de ces contractions, le col laisse passer l'urine qui s'échappe à chaque instant par les voies ordinaires. 2° Nous avons vu

■ qu'à la suite d'anciens rétrécissements de l'urèthre il se formait en

. arrière du rétrécissement une espèce de poche plus ou moins large; là, pendant la miction, l'urine s'accumule; puis, lorsque la vessie est vide et quand le malade a fini d'uriner, la poche se vide

: à son tour, l'urine coule goutte à goutte, et quelquefois en quantité assez grande pour que les sujets soient obligés de prendre des précautions afin d'éviter d'être mouillés; mais là encore il n'y a pas incontinence d'urine, tout s'est passé normalement; le canal de l'urèthre seul par sa disposition morbide a déterminé le phénomène que nous

: signalons.

3° Incontinence nocturne d'urine.

Nous désignerons cette espèce sous le nom û' incontinence nocturne, ' car c'est surtout pendant le sommeil que l'urine se trouve involontai- « rement excrétée; on l'observe cependant quelquefois pendant le jour. I Dans cette affection l'urine s'amasse dans son réservoir; mais sousl'int fluence d'une cause que l'on ne peut préciser, le sphincter de la ' vessie laisse échapper l'urine sans que le besoin d'uriner se fasse

sentir ou sans exciter une impression assez vive pour troubler le som- ' meil, et par conséquent sans que le malade ait conscience de l'émission

d'urine. Il faut bien distinguer cette espèce d'incontinence de l'acci- < dent que l'on observe quelquefois; certaines personnes urinent dans

leur lit ; elles rêvent qu'elles se sont approchées d'un vase de nuit ou S qu'elles se sont posées contre uû mur; mais là il y a eu sensation du

N'ÉLATON. — PATU. CIUR. yj 55

386 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

besoin d'uriner, et le sujet la satisfait; il y a seulement erreur de la situation dans laquelle il se trouve.

L'incontinence nocturne d'urine a été l'objet de recherches nombreuses, et parmi les travaux les plus importans publiés sur ce sujet, nous citerons le mémoire de M. Mondicre (1) et les leçons cliniques de M. Trousseau.

L'incontinence nocturne d'urine s'observe surtout chez les enfants, rarement chez les adultes, plus rarement encore dans un âge avancé. On a dit, mais sîins preuves, que la faiblesse et la constitution lymphatique des enfants prédisposaient à cette affection. Mais Mondière a fait justice de ce préjugé; il a remarqué que les malades atteints d'incontinence d'urine qui sont venus réclamer ses conseils étaient tous forts, à chairs fermes et sans aucun attribut delà constitution lymphatique. « Ce n'est donc pas, dit-il, k une faiblesse de tout l'organisme qu'est due la maladie, mais bien à l'atonie d'un seul organe, comme le prouvent assez les insuccès du traitement par les toniques et les résultats favorables que l'on obtient en employant des moyens dont l'action va agir directement sur ces organes faibles ou les centres nerveux qui président à ses fonctions. »

Trousseau, dans des leçons magistrales, a étudié l'incontinence nocturne qu'il explique par une névrose caractérisée par une irritahiirté excessive et une tonicité exagérée des fibres musculaires de la vessie. 11 admettait bien que, dans quelques cas, l'atonie du col pouvait bien être la cause de l'incontinence ; mais pour lui, c'était bien plus un excès d'irritabilité dont il trouvait encore la preuve dans les succès qui lui procura la médication antispasmodique qu'il a instituée. Pour M. Guyon, l'incontinence nocturne tient à une faiblesse du sphincter : le malade ne peut pas retenir son urine, et si l'on passe une bougie en boule dans l'urèthre, on constate facilement que la boule n'est nullement arrêtée dans la portion membraneuse et au col.

Le pronostic de l'incontinence nocturne d'urine est peu grave en ce qui concerne la maladie elle-même, mais el-le constitue une infirmité sérieuse. Les auteurs ont écrit que cette affection disparaissait à la puberté ; cette opinion est bien loin d'être l'expression exacte des faits. 11 n'est pas rare, au contraire, de rencontrer des jeunes filles réglées depuis longtemps chez lesquelles cette infirmité existe encore. Cependant les exemples d'incontinence d'urine dépassant l'époque assignée nar les auteurs n'avaient pas échappé à leur attention; ils regardaient ces cas comme incurables, autre erreur que des faits nombreux n'ont nas encore complètement détruite.

Traitement. — Un grand nombre de moyens ont été conseillés contre

(1) Mondière, De Vincontinence d'urine {Presse médicale, 1837, p. J-i^).