CHIR.

•418 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

dissection. A la lèvre supérieure trois points de suture rattachèrent de chaque côté chaque bord correspondant du lambeau prépubien. Pour doubler la surface cruentée de ce lambeau, l'épaissir, la consolider, la retenir, empêcher son retrait et s'interposer entre sa cicatrisation et celle de la plaie prépubienne, nous prîmes une portion du scrotum, une bande de la peau du scrotum circonscrite par deux incisions, une supérieure, concave en haut et passant dans le sillon pénoscrotal jusqu'au niveau du plan dorsal de la verge (c); une autre inférieure, concentrique à la première et naturellement plusgrande (d). Le bistouri détacha facilement cette bande de peau, qui, par ses deux extrémités, tenait au reste du scrotum. Quand ce lambeau scrotal fut bien libre, nous le portâmes au-dessus de la verge, ou, si l'on aime mieux, nous fîmes passer la verge dans Tanneau qui formait ce lambeau par son détachement du plan scrotal (fig. 51). Ainsi la face cruentée du lambeau scrotal (/") vint s'appliquer sur la face cruentée du lambeau abdominal (/c), lequel déjà couvrait la gouttière de l'urèthre.

Fie. 51.

Nous avons donc, comme dans la première observation, la nouvelle paroi uréthrale formée de deux couches de téguments ; mais ici pas de suture médiane, nul tiraillement à combattre. Le lambeau scrolal est assis sur la verge sans la pouvoir quitter, à moins qu'il ne meure, et un lambeau autoplastique ne saurait être mieux nourri. La grande circonférence du lambeau scrotal fut fixée de chaque côté par trois épingles à la lèvre inférieure du sillon cruenté longitudinal de la verge (fig. 51)- Le milieu de cette grande circonférence restait libre et correspondait au méat urinaire futur.

Dans la première opération, nous avons poursuivi 1 application des

ÉPISPADIAS. 419

principes suivants : adosser de larges surfaces, doubler les lambeaux pour empêcher la cicatrisation à l'air libre de leurs faces sanglantes; interposer des téguments entre ce lambeau et la plaie d'où celui-ci est

FiG. 52.

J détaché. Ici, dans cette zone scrotale, nous voyons paraître un nouve •,' élément d'autoplastie : larges ponts mobiles qu'on déplace sans les :( forcer, les tirailler, les plier, les tordre; vastes sutures vivantes qui ne p peuvent se rompre et font de la greffe anaplastique une chose obligée e et forcée, à moins d'un sphacèle la plupart du temps impossible.

Les suites de cette opération furent aussi simples que celles de la p première, malgré une rougeole qui survint. Une petite fistule se vil q quelque temps à l'un des angles supérieurs du nouveau tube uréthral ; q quelques cautérisations parvinrent à la fermer. D'autres cautérisations ''furent destinées à rétrécir le calibre intérieur du nouvel urèthre. L'enfant resta cinq mois à la Clinique; non seulement il conservait l'urine étant couché ou assis, mais dans les derniers temps, même en se promenant dans les salles, il ne salissait plus ses vêtements. II partit sans appareil.

Dolbeau a obtenu deux succès par le second procédé.

Procédé de Thiersch. — L'opération se fait en quatre temps : 1° res- «tauration du canal glandulaire; 2» restauration du canal uréthral; ^3» oblitération de l'ouverture existant entre le gland et l'urèthre; -i" mettre en communication le nouveau canal avec la vessie.

l" temps. — Deux incisions sont faites sur les côtés de la gouttière îuréthrale A et B; on place alors une sonde qui déprime fortement le ^icône compris entre les deux incisions. Rapprochant, par-dessus la '«sonde, les deux surfaces avivées en A et en B, elles sont adossées et vmamtenues par une suture interstitielle (fig. 54).

AFFECTIONS DE L'aPI'AREIL UKINAIRE.

t temps. — Les lambeaux sont pris sur la surface dorsale de la verge, au moyen de deux incisions longitudinales. L'incision de gauche

FiG. 53. — Tracé des incisions. FiG. 54. — Les lambeaux sont rapprochés.

sur le bord de la fissure, et l'incision de droite sur la partie latérale du pénis. Deux incisions transversales tracées aux extrémités des incisions longitudinales permettent de tailler deux lambeaux quadrila-

FiG. 55. — Procédé de Thiersch. — l'^ temps.

tères que l'on dissèque à leur face profonde. Le lambeau de gauche prend sa base sur le pénis et celui de droite sur le bord de la fissure. Le lambeau de droite A est relevé comme l'indique la figure 56,

FiG. 56. — Rapports des lambeau.K.

de dehors en dedans, et vient se glisser sous le lambeau de ga

Él'ISPADIAS.

^ qui, attiré en dedans, le recouvre complètement. Par ce moyen de i torsion, la couche épidermiqne forme la partie supérieure du canal et 1 les deux surfaces cruentées se trouvent toutes disposées pour adhérer ! l'une avec l'autre. Les fils qui maintiennent le lambeau de droite au-

< dessous du lambeau de gauche sont fixés par des anneaux de Gely, s ainsi que l'indique la figure 57, et le lambeau supérieur par des î anses de fils tordus. Ce temps de l'opération donne un canal à l'urè- I Ihre, mais qui ne communique pas avec le conduit balanique, car il « existe une fissure en C (fig. 57), ni avec la vessie en A.

3" temps. — Pour fermer l'ouverture existant entre le gland et le ( canal de l'urèthre, on met à profit une disposition qui se rencontre 1 presque toujours sur les individus atteints d'hypospadias, la longueur « exagérée du prépuce qui se trouve au-dessous du gland. Une incision l transversale faite à la base du prépuce donne une boutonnière dans 1 laquelle on glisse le gland qui se trouve recouvert parle lambeau préf putial. Le bord antérieur de ce lambeau est suturé, au moyen des fils

B, avec le gland et le bord postérieur, avec le lambeau pénien au

moyen des fils A (fig. 58).

4' temps. — Mettre en communication le nouveau canal avec la \ vessie, tel est le but de ce dernier temps. Pour y parvenir, Thiersch l taille un premier lambeau A ; ce lambeau triangulaire est rabattu sur

la verge, et son bord supérieur est suturé avec le lambeau pénien. f Pour fortifier ce lambeau, l'auteur en taille un second B (fig. 59) « qu'il fait glisser pour recouvrir le lambeau A.

Fig. 57. — Procédé de Thiersch. — Sutures.

AFFECTIONS DE l'AI'PAREIL URINAIRE,

Procédé de /)uplay, — Un procédé fort ingénieux et beaucoup plus simple a été exécuté par M. S. Duplay.

Dans un premier temps, il redresse la verge à l'aide de sections simple ou multiples pénétrant dans les corps caverneux.

2^ temps. Création d'un nouveau canal. — Au lieu de tailler des lambeaux cutanés, le chirurgien déprime d'abord la cloison qui sépare les deux corps caverneux, et place une sonde. De chaque côté de la fissure, il fait un avivement de forme quadrilatère, large d'un demicentimètre, s'étendant depuis le gland jusqu'à l'ouverture épispadienne

FiG. 58. — Procédé de Tliiersch, — 3"° temps. — Placement des sutures. — A, A, sutures du bord antérieur du prépuce avec le lambeau D. — B, B, sutures du bord postérieur du prépuce avec le gland avivé.

qu'il adosse Tun à l'autre au-dessous de la sonde, à l'aide de la suture enchevillée à un seul fil.

3' temps. Abouchement des deux^ portions du canal. — Lorsque le nouveau canal a été refait, l'ouverture épispadienne se trouve, derrière le pubis, au fond d'un véritable infundibulum dont l'oblitération peut s'obtenif sans lambeau. Il faut faire un large avivement des parois de cet infundibulum, que l'on adosse à l'aide de quelques points de suture enchevillée.

Dans quelques cas, M. Duplay complète le deuxième temps de son opération par une opération complémentaire. Pour perfectionner la cicatrice supérieure du canal de nouvelle formation, il la renforce à l'aide du prépuce. Il fait la même boutonnière que Thiersch au lambeau préputial, à travers laquelle il fait passer le gland, puis il dédouble le feuillet du prépuce et les applique par quelques points de

inposPADiAs, 423

suture au bord postérieur du gland et à la face supérieure du corps caverneux. Les résultats obtenus dans trois cas par cette méthode ont été très remarquables.

B. Hijpospadias. — L'hypospadias est infiniment plus fréquent que répispadias. Ce vice de conformation est caractérisé par l'ouverture anormale de l'urèthre sur la face inférieure de la verge. Cet orifice se trouve à des hauteurs variables que l'on distingue sous les noms d'hypospadias balanique , pénien , péno-scrotal et périnéo-scrotal (Duplay). Dans l'hypospadias balanique, le méat se trouve h la face

G. 59. — Procédé de Thiersch. — i""" temps. — Occlusion de l'ouverture postérieure.

inférieure du gland ; le pénien comprend tous les cas où le méat se trouve entre le gland et le scrotum. Par hypospadias péno-scrotal et périnéo-scrotal, M. Duplay a bien nettement désigné les cas où l'urèthre s'ouvre au voisinage de l'union de la verge avec les bourses ou au voisinage de l'union des bourses avec le périnée (Arch. de médecine, 1871).

Dans cette dernière variété périnéo-scrotale, le scrotum est fendu, d'avant en arrière, à la manière d'une vulve, et l'urèthre manque dans la plus grande partie de son étendue. C'est à cette catégorie, à laquelle Dugès donnait le nom d'hypospadias vulviforme, qu'appartiennent la

AFFECTIONS DE L'APPAREIL UniNAIRE.

plupart de ces individus qui ont été à tort considérés comme hermaphrodites. Ces vices de conformation ne sont pas très rares; ils ont été décrits assez souvent, et cependant on conserve encore dans certaines circonstances des doutes sur le sexe des sujets que l'on est appelé à examiner. En 1837, nous avons vu à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Bally, un de ces prétendus hermaphrodites. Il a été présenté à l'Académie de médecine. MiM. Velpeau et Moreau l'ont examiné avec le plus grand soin (1). Cet individu est âgé de trente-six ans; le scrotum, profondément divisé, forme deux reliefs latéraux contenant les testicules; une division profonde les sépare et conduit à un canal dans lequel le doigt indicateur pénètre à une profondeur de plus de G centimètres; là on est arrêté par un cul-de-sac; mais il est facile de sentir que ce canal se prolonge encore en se rétrécissant. Une sonde dirigée dans ce sens arrive dans la vessie et donne passage à l'urine. A la partie supérieure du scrotum est un tubercule saillant d'un demipouce de la forme d'un gland. Son volume est celui de la verge d'un jeune homme de quatorze à quinze ans. La cavité qui se trouve entre le rectum et l'urèthre n'a pas toujours existé telle qu'on l'a constatée au moment de l'examen, elle a été singulièrement agrandie par l'usage qu'en a fait cet homme; jusqu'à l'âge de dix-sept ou dix-huit ans, il a passé pour une fille et a eu des rapports avec des hommes, et l'erreur était d'autant plus facile qu'à une époque antérieure, ditMartin-Solon, qui avait déjà vu ce sujet dans son service, les bourses, découpées comme deux grandes lèvres, étaient longtemps restées vides, les testicules, arrêtés derrière les anneaux, ne seraient descendus qu'à la suite de deux hernies; le volume du tubercule qui représentait la verge ne permettait pas le rapprochement avec des femmes. L'éjaculation d'un véritable sperme se faisait par la longue fente de la paroi inférieure de l'urèthre et qui simulait la vulve. Un exemple d'un semblable vice de conformation avait été présenté à l'Académie de médecine, dans la séance du 10 mai 1827. Le sujet était âgé de vingt-trois ans; les testicules n'étaient pas descendus dans les bourses.

Le fait suivant, que l'on doit à Hersent (2), prend un intérêt particulier de la dissection des pièces.

Un enfant né à la Maternité en juillet 1843 présente l'état suivant: En partant de l'anus on voit un périnée normal, puis un petit scrotum, dont le raphé très marqué peut être pris pour la trace de l'union des deux grandes lèvres; ce scrotum dépourvu de testicules est surmonté d'un petit tubercule ressemblant assez bien à un clitoris très développé, lequel est entouré d'une espèce de prépuce et percé à son centre d'un

(1) Bullelin de l'Académie de médecine, séance du 24. janvier 1837, t. V, p- 34.1.

(2) Dullelins de la Société analomiqiie, 1813, p. 190.

UYl'OSl'ADIAS.

oriûce à deux lèvres semblables à l'orifice de l'urèlhre de l'homme. Lorsqu'on introduit une sonde dans l'orilice du tubercule et qu'on place un doigt dans l'anus, on voit que la sonde se dirige vers le rectum, et qu'elle est arrêtée dans un cul-de-sac en rapport immédiat avec la paroi antérieure de l'intestin, et qu'elle ne ramène aucune "outte d'urine, mais au contraire une matière blanchâtre semblable à celle qu'on retire du vagin des petites filles; néanmoins l'enfant urine bien et par l'orifice où la sonde a passé. La disposition extérieure des organes génitaux ordinaires a suffi à M. P. Dubois pour déclarer que l'individu appartient au sexe masculin. Cependant l'exploration pratiquée avec la sonde permet de croire que cet enfant est une fille, dont le vagin serait le canal parcouru par la sonde, et dont l'urèlhre s'ouvrait dans le vagin.

Trois semaines après, l'enfant succomba, et l'autopsie vint lever tous les doutes et démontrer qu'il appartenait au sexe masculin. On trouvâtes testicules engagés dans l'orifice interne des canaux inguinaux, les canaux déférents bien distincts et se rendant aux vésicules séminales. On reconnut que la sonde, introduite par le petit orifice dont nous avons parlé plus haut, se dirigeait dans un cul-de-sac sousuréthral sans communicalion aucune avec la vessie et placé entre la partie antérieure de la prostate et le bulbe.

Les deux observations que nous venons de rapporter sont plutôt celles d'hermaphrodiles que d'hypospades; mais aujourd'hui que, grâce aux beaux travaux du professeur S. Duplay, l'hypospadias périnéo-scrotal n'est plus au-dessus des ressources de l'art, il est important de les connaître.

L'hypospadias balanique n'est pas extrêmement rare : sur 3000 conscrits environ soumis à sa visite, M. Rennes (1) l'a rencontré une dizaine de fois. Dans son mémoire, il donne sur cette difformité des détails intéressants dont nous allons reproduire un extrait. « L'ouverture de l'urèthre, au lieu de se trouver à l'extrémité du cône qui ler- I raine la verge, est située au-dessous du membre, le plus souvent à la I base du gland à trois ou quatre lignes de distance du trou imperforé

• qui remplace l'orifice naturel du canal. L'ouverture qui donne passage i à l'urine est toujours très petite, de dimension à admettre à peine la

tête d'une épingle, arrondie, et en quelque sorte valvulaire : il faut déplisser le prépuce à la partie inférieure et concave de la verge pour l'apercevoir. Les bords sont lisses et minces, de la couleur de la membrane muqueuse qui les revôt. Le pénis, qui est toujours fort

* court, souvent petit, est recourbé en bas à son extrémité. Le frein qui î s'insère à la partie postérieure de l'ouverture est très court, il forme

(I) Archives générales de médecine, 1831, t. XXVII, p. 19.

426 AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

bride et tire le prépuce en arrière. Il résulte que cette membrane au lieu d'environner le gland comme à l'ordinaire , est échancré à sa partie inférieure jusqu'au siège de l'orifice accidentel deTurèthre, tandis que, longue et plissée supérieurement, elle forme au-dessus du gland une espèce de tablier charnu, taillé carrément, lequel s'étend jusqu'à l'extrémité oblitérée de la verge et la contourne en quelque sorte. L'échancrure inférieure, tapissée par une membrane muqueuse, s'étend du reste d'autant plus en arrière que l'ouverture de l'urèthre se rapproche davantage de la symphyse pubienne. Cette disposition particulière du prépuce est tellement caractéristique, que, à son seul aspect, on peut annoncer d'une manière certaine l'existence d'un hypospadias. Nous l'avons observé même dans un cas où l'ouverture contre nature était située dans le méat urinaire lui-même à une ligne seulement de l'extrémité du pénis. »

Les sujets affectés d'hypospadias pénien ont la verge moins volumineuse qu'à l'état normal ; elle est courbée en bas au moment de l'érection, circonstance qui, jointe à la direction vicieuse que prend la liqueur spermatique au moment de l'éjaculation, est un obstacle à la fécondation; il est à remarquer cependant que l'arrêt de développement du pénis et sa courbure anormale sont d'autant moins prononcés que l'ouverture anormale se trouve plus près du gland; aussi la fécondation est-elle encore possible chez les sujets dont l'orifice est très près de cet organe. Les fonctions urinaires se font assez bien et l'urine peut être lancée à une certaine distance. Les individus affectés d'hypospadias pénien oubalanique sont excessivement sujets à lablennorrhagie. De plus, cet énorme tablier que forme le prépuce donne une cavité qui est un siège fréquent d'ulcérations qui sont la porte d'entrée des virus syphilitiques et chancreux.

Quelquefois l'orifice anormal est extrêmement étroit; Dupuytren (1) en a observé un cas; l'enfant urinait par un pertuis capillaire situé à un travers de doigt en arrière de la fosse naviculaire. Le petit sujet opéré par M. RipoU (2) était depuis sa naissance de plus en plus gêné pour rendre son urine, au moment où ce chirurgien fut appelé; à 2 centimètres de l'extrémité de la verge se trouvait une petite dépression, au fond de laquelle on découvrit un pertuis capable de recevoir tout au plus une soie de sanglier, c'était l'orifice de l'urèthre à ce moment oblitéré; il parvint non sans peine et en causant de vives douleurs à faire pénétrer un petit stylet cannelé, un jet d'urine s'échappa par la cannelure, et l'enfant après avoir uriné abondamment se trouva soulagé.

(1) Dictionn. deméd. en 15 vol., t. X, p. 27^.

(2) Ripoll, loc. cit., p. 580.

iivposrADiAs. 427 Dans l'hypospadias péno-scrotal, et surtout dans le périnéo-scrotal, la verge est coudée; elle est beaucoup plus courte à sa partie inférieure, et, lorsqu'on veut la relever, elle est retenue par une bride qui relie le gland à l'ouverture hypospadienne. Cette incurvation est proi duite par une bande fibreuse qui représente la partie absente du canal i de Turètbre (Buisson), mais, comme l'avait démontré J.-L. Petit, les i corps caverneux participent à celte innervation; car, pour les faire i disparaître, il faut inciser, non seulement la bride, mais les corps i caverneux dont la cloison est épaissie et rétractée (Bouisson).

Si les fonctions urinaires peuvent s'accomplir assez facilement, il j n'en est plus de même des fonctions génératrices, l'érection ne peut j pas s'obtenir dans une direction rectiligne et la brièveté de la verge jt empêche la copulation.

Traitement. — Il est rare que Ton ait à traitei^ l'hypospadias balanique; les sujets porteurs de cette déformation n'en souffrent pas assez pour venir demander le secours de la chirurgie. Si cependant on je était obligé d'intervenir, on pourrait employer le procédé que nous j; allons décrire plus loin en parlant de l'hypospadias péno et périnéoscrotal ; mais nous dirons de suite que nous repoussons la perforation ( du gland. Blandin perdit un malade d'infection purulente; de plus, le canal artificiel a de grandes chances pour se rétrécir.

L'hypospadias pénien, amenant une grande défectuosité dans la sortie du sperme, a plus souvent conduit les chirurgiens à intervenir. Mais les résultats n'ont pas été très heureux, et il n'y a que depuis quelques années, depuis les opérations proposées parThiersch, Théophile Anger, et surtout depuis les remarquables mémoires de S. Duplay, que la chirurgie peut lutter avec succès contre cette triste infir-

II t mité. Pour se rendre compte des progrès accomplis, nous allons citer !l les deux méthodes qui avaient été conseillées et exécutées par Dupuytren, RipoU et par Chassaignac, pour le rétablissement du canal de I . l'iirèthre : le gland sera perforé d'avant en arrière, ou d'arrière en avant; dans la première méthode un stylet est introduit dans l'urèthre par son orifice anormal, et dirigé d'arrière en avant vers le gland; puis

Iîfl on fait pénétrer par le gland, dans le point oià doit exister normalement îl" le méat, un petit trocart que l'on enfonce jusqu'à la rencontre du stylet; on place une canule en gomme élastique dans le nouveau trajet, afin de lui faire conserver sa perméabilité; c'est ce procédé qui a été * suivi par Dupuytren et M. Ripoll.

Quant à la seconde méthode, M. Chassaignac l'a exécutée de la I manière suivante sur un individu atteint d'hypospadias avec absence jc complète de la partie antérieure de l'urèthre. Une incision médiane *■ et longitudinale fut d'abord pratiquée jusqu'à l'urèthre, à trois tra- » vers de doigt en arrière de l'ouverture. On obtint ainsi une fistule

428 AFFECTIONS DE L'ArPARlilL URINAIHE.

auxiliaire à travers laquelle on introduisit d'arrière en avant un trocarl qu'on poussa dans l'épaisseur des tissus, dans toute la longueur de la verge et jusqu'à son extrémité. On creusa ainsi un canal artificiel. Une sonde, placée aussitôt à la place du trocart, pénétra parla boutonnière et ressortit à l'extrémité du gland. Une seconde sonde lut poussée à travers la môme ouverture jusque dans la vessie. Pour terminer l'opération, M. Chassaignac attacha ensemble les deux sondes par celles de leurs extrémités qui correspondaient à la plaie, puis, tirant sur la sonde antérieure, il attira jusque dans le canal qu'il venait de creuser la sonde vésicale qu'il laissa seule en place. Laboulonnière auxiliaire se referma aisément.

Ces procédés doivent être complètement abandonnés; car, ainsi que l'a écrit Guersant, les succès n'étaient ni réels ni durables, a Sans doute, j'ai pu, dit ce chirurgien, renvoyer à leurs parents les enfants riiunis d'un canal artificiel, mais, dès qu'on négligeait la sonde, le canal se fermait. » On doit donc employer un des procédés autoplastiques que nous allons indiquer.

Ces procédés autoplastiques inventés par Bouisson, par Colles, par Thiersch, Théophile Anger, avaient pour but de remédier à l'hypospadiaspénien et à l'hypospadias péno-scrotal, c'est-à-dire s'ouvrantà la réunion du pénis et du scrotum, celui-ci étant normal. Quant à l'hypospadias périnéo-scrotal, on le considérait comme au-dessus des ressources de l'art. M. S. Duplay a institué une opération en plusieurs temps qui permet de ne plus accepter cette délimitation; et, en suivant les préceptes posés par l'habile chirurgien, on doit pouvoir guérir même l'hypospadias périnéo-scrotal. Avant d'exposer cette méthode, nous allons donner en quelques lignes les opérations de MM. Bouisson, Wood et de Th. Anger.

M. Bouisson prenait son lambeau sur le scrotum. Ce lambeau étroit et long était relevé de telle sorte, que sa surface cutanée formait la paroi inférieure du canal del'urèthre; les bords cruentés du lambeau étaient fixés par une suture avec les lèvres de deux pinces longitudinales faites sur les deux bords de la gouttière, indiquant le canal de l'urèthre. Le lambeau avait une trop petite base d'implantation, aussi se gangrena-t-il et l'opération échoua.

M. Wood chercha, pour reformer la paroi inférieure du canal, à se servir du prépuce; faisant une boutonnière transversale à la partie inférieure du prépuce, il y passa le gland et sutura les bords de ce lambeau avec ceux de la gouttière uréthrale précédemment avancés.

M. Th. Anger, pour tailler ces lambeaux, suit les indications .que Thiersch a données pour l'épispadias. Il commence par tailler le long de la verge un lambeau latéral B (fig. GO), dont la base adhérait au bord de h gouttière uréthrale. Il reporte de dehors en dedans son

llYrOSPADIAS.

lambeau de la surface cutanée, qui forme la face inférieure du nouveau canal. Un nouveau lambeau A (fig. 60), est taillé ayant sa base adhérente sur la face latérale de la verge. Gomme dans le procédé de Thiersch, Th. Anger attire ce lambeau par-dessus le premier, et les deux surfaces saignantes se trouvent en contact. Pour maintenir les

I lambeaux, il passe, dans le bord libre du lambeau inférieur, des fils I qui, traversant le lambeau superficiel à sa base, sont maintenus par des I tubes de Galli ; des fils attirant le lambeau superficiel traversent la peau t de la région latérale en G oii ils sont fixés par des tubes de Galli.

Ce procédé a donné de forts beaux résultats entre les mains de son

auteur.

M. Moutet (de Montpellier) a exécuté, pour un hypospade pénien, ' un procédé à double lambeau qui ne fut pas suivi de succès. Il com- I mença par tailler le lambeau scrolal de Bouisson; puis, pour le con- : solider, il tailla un lambeau pénien curviligne, qu'il détacha complète- I ment à sa partie moyenne, mais qu'il laissa adhérent sur les côtés. ' Ce lambeau détaché, il fit passer la verge au-dessus de manière à mettre ' en contact les surfaces saignantes, qui furent réunies par de nombreux : points de suture. Le lambeau pubien se mortifia et le lambeau scrotal ' se désunit.

FiG. 60. — Hypospadias. — Procédé de Th. Anger.

AFFECTIONS DE l'APPAREIL URINAIRE.

M. Duplay a inventé plus qu'un simple procédé opératoire : il a institué la véritable méthode pour la guérison de l'hypospadias. Son procédé, très complet, permet de lutter avec succès contre la plus considérable déformation des organes génitaux; mais toutes les indications qu'il a posées pour corriger, les unes après les autres, les difformités qui composent ce vice de conformation, pourront s'appliquer isolément aux hypospadias moins graves.

En première ligne, M. Duplay, conformément aux conseils donnés par M. Bouisson, pose qu'il faut d'abord séparer la verge de ses attaches inférieures pour faire disparaître l'incurvation. Secondairement, il faut construire un nouveau canal depuis l'ouverture anormale de l'urèthre jusqu'à l'extrémité du gland, mais on ne doit pas chercher à obtenir ce résultat en une seule opération. « Il faut créer d'abord le nouveau canal à la face inférieure de la verge en laissant substituer l'ouverture anormale de l'urèthre, de manière à soustraire ce nouveau canal, durant sa confection, au contact de l'urine; puis, lorsque ce canal sera bien formé, qu'il ne présentera aucune tendance à la rétraction, que le sujet se trouvera, en un mot, dans les conditions à peu près analogues à celle d'un individu atteint de fistule urinaire scrotale, on pratiquera l'abouchement des deux portions de l'urèthre par l'occlusion de la fistule scrotale » {Arch. méd., 1874).

Redressement de la verge. — Une incision transversale, faite à ciel ouvert, couche par couche^ divise la bride sous-pénienne, puis l'enveloppe du corps caverneux, et enfin la cloison; lorsque la section est complète, la verge est relevée, et on obtient une plaie losangique que l'on réunit par quelques points de suture. La guérison demande environ trois semaines, et il faut alors attendre six ou huit mois avant de penser à commencer l'autoplastie.

1" temps. Restauration du méat. — On avive les deux lèvres qui forment le méat, on réunit les deux surfaces avivées à l'aide de deux points de suture, C (fig. 61); si l'échancrure est trop petite, on peut, comme Thiersch l'a fait pour l'épispadias, pratiquer deux petites incisions latérales dans l'épaisseur du gland, et y placer la sonde sur laquelle on fera la suture.

M. S. Duplay pratique cette restauration en même temps qu'il fait le redressement de la verge.

2" temps. Création du nouveau canal. — Les lambeaux sont pris sur les deux côtés de la gouttière à laquelle ils sont adhérents (B, B'). Ces lambeaux, disséqués de dehors en dedans, sont renversés de manière à ce que la face cutanée forme la paroi interne du canal. Puis à partir des incisions longitudinales du lambeau A (fig. 61), on dissèque, en prolongeant les incisions transversales, la peau des parties latérales de la verge toujours très lâche, et on l'attire sur la ligne mé-

iiyrosPADiAS.

diane pour recouvrir la surface cruentée des deux premiers lambeaux. Enfin on avive le bord inférieur du gland pour la suture avec

1 le bord supérieur des lambeaux superficiels. La suture des lambeaux ( profonds et superficiels se fait au moyen d'épingles ou de points de ssulure métallique. Si, après la suture des lambeaux, la peau de la 1 verge est trop tendue, il faut pratiquer une incision libératrice sur la i face dorsale. 11 est rare que la suture s'obtienne du premier coup, et £il faut souvent des opérations secondaires pour obtenir une guérison c complète.

" 3® temps. Abouchement des deux portions de Vurèthre. — Avivement i d'un centimètre environ et points de suture nombreux pratiqués avec i des fils métalliques traversant profondément les surfaces avivées, de I manière à les affronter aussi exactement que possible. Après avoir I fait ces sutures profondes, on pratique une suture superficielle avec li des épingles et un fil pour chaque épingle. M. Duplay place une sonde i à demeure constamment ouverte pour éviter les efl"orts et assurer le I passage de l'urine dans le canal. Des lavages fréquents sont pratiqués i dans la sonde, qui doit rester environ quarante-huit heures. Les opérés 1^ que M. Duplay a présentés à la Société de chirurgie ont prouvé que

FiG. 61. — Hypospâdlas. — Procédé de Duplay.

432 AFFECTIONS HE l'aI'I'AUEIL URINAlUlî.

celle méthode était très remarquable; car, au point de vue des formes extérieures, il serait impossible de soupçonner qu'il y ait pu exister nn vice de conformation aussi complet.

L'émission de l'urine se fait très facilement par un jel volumineux et énergique, mais il reste souvent dans le canal quelques gouttes d'urine qu'il faut faire sortir par une légère pression. Les fonctions génitales s'exécutent très convenablement, et M. Duplay ne doute pas que les opérés puissent être féconds.

Quant à Tâge où l'on doit opérer les hypospades, M. Duplay pense, contrairement à l'opinion de M. Bouisson, qu'il y a avantagea opérer de bonne heure les enfants; le redressement doit être fait vers les premières années et la restauration du canal vers cinq ou six ans.

G. — Fistules uréthro-péniennes proprement dites.

Les fistules uréthro-péniennes se rencontrent dans toute la longueur de la face inférieure de la verge, depuis le scrotum jusqu'au voisinage du gland.

Anaiomie pathologique. — 11 n'y a pas dans les fistules uréthropéniennes de véritable trajet fistuleux; la peau, le tissu cellulaire et le tissu propre de l'urèthre, solidement accolés au niveau de la solution de continuité, ne présentent plus qu'une épaisseur fort minime; aussi existe-t-il seulement un simple orifice, et les seuls cas dans lesquels on trouve une épaisseur notable, sont ceux dont les bords de la fistule sont entourés de callosités. Il résulte de celte disposition anatomique que le trajet est direct, circonstance, on le conçoit, essentiellement défavorable à la guérison.

L'ouverture présente des dimensions variables : tantôt elle est étroite et presque capillaire, tantôt elle offre une étendue très considérable. Sur un sujet que nous avons opéré et qui a été guéri par notre procédé, après plusieurs tentatives infructueuses, la solution de continuité primitive avait 3 centimètres et demi de longueur, 2 centimètres de largeur : de la partie antérieure de la fistule au méat urinaire, on trouvait 3 centimètres et demi de longueur, et 14 centimètres de l'anus à la partie postérieure de cette même fistule. En ce point existait primitivement une petite bride formée par un reslc de la paroi inférieure de l'urèthre; elle fut excisée à l'époque de la première tentative de restauration, faite par M. Gossclin en 1851; en 1852, après deux tentatives de guérison, la fistule était large de 2 centimètres et en offrait 3 en longueur. Les fistules uréthro-péniennes sont tantôt arrondies, tantôt allongées, surtout dans le sens longitu-

FISTULES URÉTRO-PÉNIENNES. 433

dinal, quelquefois cependant elles présentent un allongement transversal.

En général, la portion de l'urèthre comprise entre la fistule et le méat urinaire conserve son calibre normal, quoique l'urine ne passe pas parcelle partie du canal; il existe cependant quelques cas d'obstruction de l'urèthre; la maladie est alors quelquefois désignée sous le nom d'/ii/pospadias accidentel; un des exemples les plus curieux est celui qui a été communiqué récemment par M. Demarquay à la Société de chirurgie (1) : il s'agit d'un homme de quarante-six ans qui, à la suite de trois blennorrhagies contractées dans sa jeunesse, vit survenir peu à peu uu rétrécissement qui fit des progrès tels, qu'un jour l'émission des urines devint tout à fait impossible. Le malade avait alors vingl-huitans. II se trouvait à Caen, el fut soigné par Lesauvage, qui, après avoir fait de vaines tentatives de calhétérisme, se décida à pratiquer l'opération de la boutonnière périnéale. Depuis lors l'émission des urines s'est faite entièrement par cette boutonnière, et pendant dix-huit ans il n'est survenu aucun accident nouveau. Mais il y a quelque temps, l'orifice de la boutonnière a commencé à se rétrécir; la miction est devenue de plus en plus difficile ; enfin, ces jours derniers, le malade, ne pouvant plus uriner, a été obligé de se remettre entre les moins des chirurgiens. A la place de la boutonnière périnéale M. Demarquay np trouva qu'un pertuis assez étroit, où il introduisit d'abord une petite sonde; puis il dilala l'ouverture, et enfin il agrandit la boutonnière en bas et en arrière avec un lithotome. Une sonde à demeure fut ensuite introduite dans la vessie. Depuis cette opération,

ÏM. Demarquay s'est assuré que l'urèthre est complètement oblitéré h partir du méat dans une étendue d'environ 6 centimètres. La limite postérieure de l'oblitération fut découverte de la manière suivante : il introduisit à travers la boutonnière urélhrale une sonde à laquelle il pratiqua le calhétérisme récurrent.

Chez un sujet observé par M. Toulmouche (2), il y avait obstruction incomplète de l'urèthre et fistule urinaire. Cette double lésion avait été déterminée par la constriction de la partie supérieure du pénis par une ficelle; le gland lui-même avait été divisé transversalement en deux parties inégales. L'extrémité antérieure, qui était presque séparée, porlait le .méat urinaire moins large que de coutume, dans

♦lequel on pouvait faire pénétrer une petite sonde. Le canal se terminait en cul-de-sac et se dirigeait obliquement vers la partie postérieure ; mais, en conduisant la sonde plus en avant, on l'amenait jusqu'au niveau de l'orifice fistuleux. 11 existait donc là une valvule

(0 Société de chirurgie, séance du 19 août 1857 {Ga^ielle des hôpitaux, 1857, p. 101). (2j Archives générales de mé(/ecme,i839, 3" série, t. IV, p. 481.

43i AFFECTIONS DE L'APPAREIL URINAIRE.

qui avait élé provoquée par le travail réparateur nécessité par le sphacèle des parties.

Malgré Texistence d'une fistule urinaire, le canal de l'urèlhre conserve donc en avant sa perméabilité, et ce n'est que dans des cas exceptionnels, et à la suite de lésions d'une nature particulière, que l'on peut observer l'obliléralion.

L'existence d'une ûstule urinaire établie dès l'enfance apporte-t-elle une modilication dans le développement de l'appareil génital? Nous ne le pensons pas. Cependant un fait que nous avons observé semblerait venir à l'appui de cette assertion.

Un jeune homme, âgé de dix-huit ans, se présenta dans notre service, il est assez grand, fort, d'un blond châtain, d'un tempérament lymphalico-sanguin ; il est encore imberbe, et son système pileux est peu développé, son embonpoint est remarquable; ses formes arrondies ont pour ainsi dire quelque chose de féminin, et l'on se demande si la fistule qu'il porte au périnée n'est point due à un arrêt de développement congénital, en un mot, si nous n'avons point sous nos yeux un cas d'hermaphrodisme incomplet; la verge est petite, la peau du prépuce est retirée en arrière, de sorte que le gland est complètement à découvert. Les testicules, assez petits, sont placés à la partie supérieure du scrotum ; sur les côtés de la symphyse pubienne, quelques poils bien rares les recouvrent, ainsi que la peau adjacente. Le gland a un volume proportionné au reste de l'organe et le méat urinaire est ouvert et libre à sa place ordinaire,

Étiologie. — Les fistules uréthro-péniennes sont rarement consécutives à des rétrécissements; elles succèdent plus souvent à des lésions traumatiques, à des plaies de l'urèthre par des instruments piquants, tranchants ou contondants, à des plaies par armes à feu, à des opérations pratiquées pour extraire un calcul ou un corps étranger arrêté dans l'urèthre; à la destruction des tissus mortifiés par une constriction violente exercée sur la verge, ainsi que cela arrive assez souvent chez les enfants qui, pour remédier à l'émission involontaire de l'urine, s'entourent la verge d'un lien circulaire. On voit encore quelques fistules consécutives à une ulcération syphilitique qui a détruit l'urèthre et les téguments, ou à un abcès urineux qui a pour point de départ une rupture de l'urèthre, une déchirure faite avec le bec de la sonde etc«

Symptomalologie. - Nous n'avons que peu de chose à dire sur les symptômes et la marche de cette affection; il y a écoulement de 1 urine et du sperme par une ouverture anormale; pour peu que a fistule soit large, il ne sort aucun liquide par le méat urma.re norraaK Lorsque l'ouverture ne présente pas une étendue trop considérable, on observe un jet d'urine,et il suffit au malade d'élever un peu son peni.

FISTULES UnÉTJlRO-PÉNIE^NE. 485

pour que Turiiie soit projetée assez loin; dans le cas contraire, l'urine coule en bavant et souille les vêtements des malades, s'ils ne prennent des précautions.

Pronostic. — Les fistules sont graves, car elles ont peu de tendance à disparaître spontanément, et la guérison en est souvent fort difficile, quelquefois même impossible. Nous avons dit plus haut la raison anatomique de ce fait. Cependant nous avons vu chez le malade de M. Demarqnay qu'une fistule établie pour remédier à une obstruction complète de l'urèlhre avait une tendance telle à s'oblitérer,' que ce chirurgien fut contraint d'élargir l'orifice pour rendre possible l'émission des urines; de même nous avons vu plus haut deux cas d'hypospadias congénitaux dans lesquels il n'y avait plus qu'un pertuis d'une telle exiguïté, que la miction était devenue impossible.

Si l'on étudie avec soin le fait de M. Demarquay, on voit qu'il s'agit ici d'une fistule faite dans un but thérapeutique par un instrument tranchant; en serait-il de même de toutes les fistules produites dans les mêmes conditions, c'est-à-dire sans perte de substance? S'il en est ainsi, ces fistules seraient moins rebelles, par conséquent moins graves que toutes celles qui se présenteraient dans des conditions opposées.

Les fistules uréthro-péniennes ne compromettant point la santé, elles ne déterminent de troubles du côté de l'excrétion des urines que quand la perte de substance est très étendue. Mais les fonctions de la génération deviennent impossibles, car le coït ne saurait être fécondant que quand la fistule se trouve tout à fait à l'extrémité de la verge, sur le gland par exemple; aussi les malades viennent-ils pour ce motif réclamer les secours de l'art.

Traitement. — Les divers modes de traitement des fistules uréthropéniennes peuvent être rangés sous les quatre chefs suivants : 1° sondes àderneure; 2» cautérisation; 3" uréthrorrhaphie ; A° uréthroplastie.

1» Sondes àderneure. — Comme méthode exclusive de traitement, les sondes à demeure ou le cathétérisme souvent renouvelé ne conviennent que dans les cas de fistules étroites, récentes et sans perte de substance. Il faut, en effet, pour que celte méthode réussisse, que la ! fistule ait une grande tendance à se cicatriser. Nous savons, en efi-et, que le contact incessant de la sonde avec le col de la vessie détermine l'élargissement de ce sphincter, et qu'au bout d'un temps même assez • court l'urine filtre entre les parois de l'urèthre et celles de la sonde ' et vient passer par l'orifice fistuleux; nous savons aussi que le contact < de la sonde avec les bords de la fistule, que l'urine entraînée par l'al- ' gahe sont autant de circonstances défavorables; mais, si la sonde est un puissant auxiliaire et rend des services réels dans les autres méthodes, seule, elle constitue un procédé long, infidèle, dangereux, qui

436 AFFECTIONS DE l'AI'PAREJL URINAIRE.

ne mérite aucune confiance. Elle irrile, enflamme le canal el la plaie, dit Ducamp (1). La sonde, ajoute ce chirurgien, est pour la plaie du canal ce qu'un poids est pour celle d'un cautère.

2" Cautérisation. — La cautérisation des bords de la fistule peut sulTire pour guérir des solutions de continuité très étroites; elle est employée quelquefois seule, mais le plus souvent conjointement avec la sonde. On touche les lèvres de la solution de continuité avec la teinture concentrée de cantharides, avec l'acide nitrique, avec le nitrate d'argent; les bourgeons charnus qui se développent après la chute des eschares s'accolent et la fistule s'oblitère. Ce procédé réussit rarement à cause du contact incessant de l'urine et de la sonde laissée à demeure; quelquefois même la partie la plus externe de la fistule s'oblitère, el il reste en arrière une espèce de cul-de-sac dans lequel l'urine s'accumule; aussi la cicatrice ne larde-t-elle pas à être rompue.

Dans un cas, A. Cooper réussit à oblitérer une fistule du diamètre d'un pois en cautérisant avec l'acide nitrique non seulement l'oriflce fistuleux, mais encore la peau à 2 centimètres autour de la fistule; la rétraction du tissu inodulaire finit par amener l'oblitération du conduit anormal.

3" Vréthrorrhaphie. — La suture a été bien souvent appliquée aux fistules urélhro-péniennes, et, si l'on a enregistré quelquefois des succès, combien n'a-t-on pas eu à déplorer de revers ! Un grand nombre de causes s'opposent au succès de l'opération : en première ligne, il faut accuser la méthode elle-même. Par cette méthode on met en contact des lignes et non des surfaces, et l'on comprend que cette condition est des plus fâcheuses pour la réunion ; en outre, le plus petit dérangement dans la disposition des deux lignes avivées suffit pour détruire une réunion déjà commencée, et l'on sait que les changements de volume et de longueur du pénis par l'érection même incomplète peuvent produire un semblable effet; enfin le contact de l'urine suffit pour faire échouer complètement ce procédé. Si le contact de l'urine était le seul obstacle à la réussite, peut-être serait-il indiqué de pratiquer la boutonnière périnéale; c'est un point qui sera examiné plus loin ; mais il existe, à part le contact de Turine, assez de causes d'insuccès pour faire rejeter cette méthode.

L'avivement des bords de la fistule par la cautérisation ne présente

pas plus d'avantages que l'avivement par l'instrument tranchant; la suture entortillée n'est pas préférable à la suture entrecoupée. Peutêtre la suture en bourse de Diefi-enbach, ou circulaire de M. Ricord, ofïrirail-elle plus de chances de succès. Dieffenbach a guéri un malade

(1) Ducamp, Traité dea rélentions d'urine, p. 191. Paris, 1822.

FISTULES 'JRRTIIRO-PÉNIENNES. 437

par son procédé, et M. Hicord (l) a échoué une première fois malgré l'existence d'une seconde fistule périnéale, qui servait de canal de dérivation; une érection avait élé la cause de cet échec; il essaya une seconde fois le même procédé chez ce malade, et il parvint à obtenir l'oblitération de l'ouverture fistuleuse.

Pour cette opération, on enfonce une aiguille de dehors en dedans, à quelques millimètres des bords de la fistule, et Ton fait parcourir un trajet circulaire tout autour de l'orifice, en passant alternativement de dehors en dedans et de dedans en dehors jusqu'à ce qu'il soit arrivé à la première piqûre, puis on tire avec précaution sur les fils, de manière à oblitérer rorifice en fronçant les bords. Les bords de la fistule ont été préalablement avivés, et on laisse une sonde à demeure dans la vessie, ou on pratique le cathétérisme aussi souvent que le besoin d'uriner se fait sentir.

4° Uréthroplastie. — Les différents procédés d'uréthroplastie ont été imaginés dans le but essentiellement rationnel de mettre en contact des surfaces et non des lignes. Les uns diffèrent surtout par les régions sur lesquelles on a taillé le lambeau. C'est ainsi que A. Cooper, M. Jobert, ont taillé un lambeau sur le scrotum, et ont oblitéré la fistule; le premier en retournant le lambeau, le second en le faisant glisser de haut en bas; c'est ainsi que M. Ségalas utilisa la peau du prépuce.

Les autres sont destinés à remplir quelques indications particulières; tels sont : 1° i'éloignement des points de suture de l'orifice anormal; 2° les incisions et la boutonnière périnéale pour empêcher l'urine de détruire le travail de réunion. Nous allons indiquer les plus importants de ces procédés, et, après en avoir déterminé la valeur, nous en décrirons un nouveau, qui nous est propre et qui nous a déjà donné plusieurs succès.

Procédé de M. Alliot. — Afin d'empêcher l'urine de filtrer jusqu'au niveau de la suture qui assujettit la portion transplantée, M. Alliot a essayé de placer la suture au delà des limites de la fistule. Pour cel?, il pratiqua, sur un des côtés de l'ouverture fistuleuse, deux incisions transversales qui la dépassaient de haut en bas et disséqua la peau de c ce côté, tandis que de l'autre il enleva complètement une portion de I téguments. Amenant alors le lambeau sur la surface dénudée, il fit deux points de suture assez loin de l'urèthre, et appliqua un bandage' dont la douce pression servait à rendre le contact plus intime. La réunion eut lieu d'une manière solide et parfaite. Par ce procédé on fait une perte de substance, et cette considéra- » lion est d'une certaine importance et rend souvent cette méthode

(1) Gaielle médicale, 1850, p. 779.

4oO AFFECTIONS DE L'APPAREIL UHINAIRE.

inapplicable; en effet, chez certains sujets il reste peu de peau; souvent aussi on trouve autour de la fistule du tissu inodulaire, constitué par des cicatrices résultant d'opérations faites antérieurement.

Procédés de Dieffenbach. — Parmi les procédés imaginés par Dieffenbach pour combattre les fistules uréthro-péniennes, il en est un qui remplit plusieurs indications importantes dans le traitement de cette

affection. Ce chirurgien avive et dissèque la peau autour de l'orifice fistuleux; il fait deux plis qui sont adossés par leur surface saignante, et réunis par la suture entortillée; en même temps il pratique de chaque côté une incision longitudinale comprenant la peau et le tissu cellulaire : cette incision est destinée à éviter le tiraillement des téguments qu'il a mis en contact. Les avantages de ce procédé sont les suivants : 1° on n'exerce aucune traction sur la paroi uréthrale ellemême; 2° on adosse des surfaces et non des bords; 3° on évite les tiraillements de la peau. Néanmoins ce chirurgien a échoué plusieurs fois; l'urine, passant entre le canal de l'urèthre et la sonde laissée à demeure, détruisait le travail de réunion.

Pour obvier à l'inconvénient qui résulte du contact de l'urine, on a cherché à détourner le cours de ce liquide; le moyen le plus énergique est sans contredit la boutonnière périnéale; mais, avant de décrire cette opération, disons quelques mots de la modification que Dieffenbach a apportée au procédé que nous avons décrit plus haut.

Après avoir introduit une sonde dans l'urèthre, il avive les bords de

FISTULES DRÉTHRO-PÉNIENNES. 4d9

l'onverlui'e fistuleuse, dissèque les lèvres de la plaie dans une étendue de 3 à 4 lignes, et les réunit; puis il passe au second temps de l'opération et c'est k\ le point capital de sa modification. Il fait de chaque côté une incision longitudinale ayant le double de la longueur de la suture, puis dissèque la bande cutanée connprise entre la nouvelle plaie et la suture; cette bande étant soulevée, on peut apercevoir la sonde dans te canal, les deux bandes réunies par la suture représentant une espèce de pont. Si l'urine passe entre la sonde et le canal, elle s'écoule par les ouvertures latérales, la partie moyenne se réunit, puis les incisions latérales se couvrent de bourgeons charnus et se cicatrisent. Cette opération a été suivie de succès; on doit craindre cependant que les ouvertures latérales, continuant à livrer passage à l'urine, ne deviennent flstuleuses.

Boutonnière périnéale. — Frappés de la difficulté d'obtenir la cicatrisation à la suite de Tautoplastie, les chirurgiens se sont demandé s'il ne serait pas possible d'empêcher l'urine d'arriver jusqu'au niveau des points de suture en lui ouvrant une large voie au-dessous du point où l'opération d'uréthroplastie avait été pratiquée, c'est-à-dire en établissant au périnée une fistule qui pût donner passage à toute l'urine. L'histoire de cette opération présente deux phases distinctes : dans la première, on a élargi une fistule existant déjà au périnée et on l'a utilisée; dans la seconde, on a fait une boutonnière sur le périnée sain.

Ledran paraît être le premief qui ait songé à élargir la fistule périnéale; à la vérité, son but n'était pas de guérir par l'autoplastie une fistule uréthro-pénienne, mais l'opération n'est pas moins identique avec celles qui, plus d'un siècle après, ont été pratiquées pour le cas qui nous occupe. Son malade portait de nombreuses fistules uréthroscrotales et uréthro-périnéales; il avait de nombreux rétrécissements de Turèthre; la sonde à demeure permit de redresser le canal, de lui rendre une partie de sa perméabilité, de guérir enfin un certain nombre de fistules. « Le reste, dit-il, ne pouvant guérir sans une opération, je fis une consultation avec MM. Petit, Malaval, Boudou, et nous convînmes de faire un chemin qui allât droit à la vessie, pour pouvoir y mettre une canule et d'emporter le plus qu'il se pourrait des callosités... Je plaçai le malade sur le bord de son lit, dans la même attitude où l'on met pour faire la taille au grand appareil...; la pointe du litholome étant logée dans la crénelure du cathéter, je fis une incision pareille à celle que l'on fait lorsqu'on taille...; puis, reprenant moimême le cathéter, je conduisis, à la faveur de sa cannelure, un gorgeret dans la vessie pour y mettre plus commodément une canule. » Les bords de cette ouverture se couvrirent d'une couche épaisse de matières lithiques; aussi le chirurgien, craignant qu'en raison de l'état

AFFECTIONS DE L'APPARKIL CRINAIRE,

de l'urèlhre il ne vienne à se former une pierre dans la vessie, laissa la canule à demeure. « Celte canule, soutenant les parois de la flsliile qui tous les jours se rapprochaient, permettait à l'urine de s'évacuer plus facilement qu'elle ne le faisait par le canal de l'urèthre. Cette canule laissait au col de la vessie son jeu libre (son extrémité allait jusque par delà le bulbe de l'urèthre tout auprès des glandes prostates); aussi le malade retenait son urine tant qu'il voulait et n'urinait que lorsqu'il le voulait; il a longtemps porté cette canule, il l'ôlait de temps en temps pour la nettoyer. Au bout de huit mois la canule fut supprimée, l'urine sortait à la fois par l'urèthre et par la fistule; un an après, la fistule s'était resserrée au point qu'il n'y passait pas une goutte d'urine (1). »

En 1834, M. Viguerie publiait dans le Journal hebdomadaire un mémoire ayant pour titre : De la cure radicale des fistules urinaires par l'opération de la boutonnière. Cette opération lui avait été suggérée par le cas suivant. « Un malade affecté de nombreuses fistules urinaires s'était laissé tomber un fragment de sonde dans la vessie. M. Viguerie père, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Toulouse, pratiqua la taille périnéale; les urines coulèrent par la plaie pendant quarante jours, et après ce temps elles reprirent leur cours par l'urèthre; les fistules s'étaient guéries spontanément. Cette cure, due au hasard, fit penser à M. Viguerie que la boutonnière pourrait être une ressource dans quelques cas de fistules opiniâtres. Depuis lors il l'a essayée deux fois. Le sujet de son premier essai portait depuis deux ans deux fistules urinaires rebelles à l'emploi des sondes; la boutonnière faite, l'urine passa subitement par la plaie; trois semaines après, elles reprirent leur cours par l'urèthre; mais la plaie elle-même fut sept mois à se cicatriser. Le second malade était encore en traitement au moment de la publication de son mémoire (2), Malgré la publication de ce fait, dont on ne saurait contester l'importance, cette méthode était tombée dans l'oubli, et Dieffenbach, qui avait eu aussi l'idée d'une semblable opération, ne l'a jamais pratiquée; il craignait sans doute une nouvelle fistule difficile à fermer (3). Enfin, en 1840, M. Ségalas a traité un malade qui, outre une large perte de substance à la région spongieuse, présentait encore plusieurs trajets fistuleux à la région périnéale. Par l'un d'eux, il introduisit une sonde jusque dans la vessie, détourna ainsi l'urine, et obtint après plusieurs opérations l'oblitération des fistules de la portion membraneuse de l'urèthre. La guérison du malade fut complète au bout de quinze mois de trailc-

(1) Ledran, Observations de chirurgie, t. II, obs. lxlvii, p. 173, in-12. Paris, 1731.

(2) Gazelle médicale, 1834, p. 203.

(3) Ibid., 1836, p. 802.

; FISTULES UBÉTHRO-PÉNIENNES. 444

i ment; il n'y avait plus aucun trajet fisluleux et l'émission de l'urine , était facile. A partir de celle époque, la méthode était créée; on com- .;, prit l'importance de la déviation de l'urine. On pouvait sans crainte il tenter l'autoplastie uréthrale; il ne restait plus qu'à faire l'opération , de Viguerie, c'est-à-dire à pratiquer la boutonnière périnéale. C'est . ce que fit M. Ricord (1). L'année suivante, M. Ségalas opérait de la ! même manière et réussissait (2).

Lorsque l'on juge celte opération nécessaire, on pratique la bouton- ' I nière; puis au bout de quelques jours, lorsqu'on s'est bien assuré que " l toute l'urine passe par la canule placée dans l'ouverture périnéale, on 2 { procède à la restauration de l'urèthre par un des procédés que nous } avons indiqués plus haut.

Cette méthode est une véritable conquête de la chirurgie moderne; ' (elle doit être appliquée toutes les fois que l'on a affaire à des fistules r ( qui ont résisté à toutes les méthodes de traitement, et qui sont regars idées comme incurables; elle expose cependant à des accidents qui 6 f peuvent prendre un caractère sérieux. Notre méthode d'autoplastie par J c dédoublement diminuera, nous en sommes convaincu, les cas où il s f faudrait y recourir.

i Auloplastie par dédoublement. — On sait que, dans les cas de fistules il luréthro-péniennes rebelles, le trajet fisluleux n'existe pas en réalité ; « lies orifices cutané et uréthral sont juxtaposés et confondus. L'opéra- ! t lion que nous proposons et que nous avons déjà exécutée avec succès, >• c consiste d'abord à détruire celte juxtaposition ; de plus, en détachant 1.1a peau dans une cerlaine étendue, on obtient ainsi de larges surfaces s qgue l'on peut affronter l'une à l'autre. Cette opération comprend pluil s sieurs temps.

Il ! 1° On avive les bords de la fistule; 2° on fait des incisions horizon- B il taies intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, au delà des i il.Umites supérieure et inférieure de la fistule (fig. 64, A, B); 3° on i id dissèque de chaque côté les lambeaux de dedans en dehors, de mai il) nière 5 isoler dans tous les sens et dans une certaine étendue les tégu- 'mentsde la verge, des tissus sous-jacents. Lorsque cette partie de l'opération est exécutée, il existe une étendue considérable de peau, ;■ présentant au centre l'orifice cutané de la fistule et à chacune des t extrémité deux ponts, limités d'un côlé par la fistule, de l'autre par fune des incisions liorizonlales. Ces deux ponts sont comme une espèce -de suture vivanle qui s'oppose à l'écarlement des lèvres de la peau. »4'' Lorsque les tégumenls ont été ainsi disséqués, il est extrêmement

(1) Annales de la chirurgie française, 1841, t. II, p. 62. Dullelin de l'Académie de msdecine, t. VII, p. 8i0. Paris, 1843.

(2) Mémoires de l'Académie de médecine, t. XI, p. 1. Paris, 1845.

AFFECTIONS DE l'aPPAREIL TJRINAIIIR.

facile de les rapprocher en avant de la fistule, de mettre en contact deux surfaces saignantes, qui ne tardent pas à se cicatriser et à fermer le passage à l'urine.

Ce rapprochement est-il indispensable? n'expose-t-il pas à quelque danger ? Il est certain qu'en mettant en contact les surfaces saignantes, à l'aide de la suture entortillée ou enchevillée, on peut obtenir la guérison; l'expérience l'a démontré, ainsi que le témoigne une observation publiée dans la Gazette des hôpitaux (1),

Mais cette méthode compte aussi des revers ; les inconvénients qui

FiG. 64.

lui sont attachés sont les suivants : 1° lorsque l'on pratique la suture, il reste en arrière des points dans lesquels les tissus sont en contact un petit espace angulaire dans lequel se loge l'urine, qui, malgré la précaution que l'on a de sonder le malade, sort par l'orifice uréthral de la fistule; 2° la nécessité de rapprocher deux surfaces alors qu'il existe déjà une perte de substance aux téguments détermine la constriclion delà verge, et par conséquent prédispose à l'écartement da pli médian et même à sa destruction.

On peut arriver à éviter ces inconvénients à l'aide d'un moyen extrêmement simple. Après avoir pratiqué le décollement, on laisse les choses en place, le travail de cicatrisation ne tarde pas à rapprocher les bords de la fistule cutanée; pour hâter ce rapprochement, nous enfonçons à travers l'orifice fistuleux, mais très loin de la circonférence, une longue épingle à insectes maintenue par un fil de soie à

(1) GaMtte des hôpitaux, 10 aoftt 1852.

FISTULES URÉTIinO-PÉNlENNES. 443

peine serré; celte épingle est laissée en place pendant douze heures; tous les deux ou trois jours nous recommençons la même manœuvre jusqu'à ce que l'oriflce (isluleux soit presque entièrement oblitéré.

On pourrait craindre que les deux incisions pratiquées au delà delà fistule ne vinssent à devenir elles-mêmes fistules. L'expérience a prouvé le contraire. D'ailleurs, si une de ces incisions laissait passer l'urine, on n'aurait à combattre plus tard qu'une fistule beaucoup plus petite que celle que l'on aurait oblitérée par l'opération. Afin de prévenir un semblable accident, il convient de faire les incisions horizontales aussi loin que possible; la distance parait suffisante dans l'immense majorité des cas.

Autoplastie par doublure. — Sédillot prit une fistule ayant 2 à 3 centimètres de diamètre, tailla deux lambeaux quadrilatères, adhérant

F[G. 65. — Fistule urétiiiale. — Procédé FiG. 66. — Fistule uréthrale. — Procédé , de L. Le Fort : avivement. de L. Le Fort : suture.

aux bords de la fistule, et les renversa en dedans en les réunissant de telle sorte que la face épidermique regardait l'urèthre. Puis un lambeau taillé avec le prépuce vint doubler les lambeaux quadrilatères. Le résultat ne fut pas très heureux.

Procédé de M. L. Lefort. — Dans un cas de fistule uréthro-pénienne, l'habile professeur de médecine opératoire employa le procédé qu'il avait préconisé pour les fistules trachéales. Il enleva les couches superficielles du derme autour de l'ouverture cutanée, il aviva les bords de la fistule et réunit les faces opposées par quatre points de suture.

AFFECTIONS DKS ORGANES GÉNITAUX DE L'IIOMME.