FISTULES URINAIRES

Un lambeau quadrilatère, de la largeur de la verge et un peu plus long qu'elle, fut taillé aux dépens de la peau de l'abdomen (fig. 50, a), immédiatement au-dessus de l'infundibulum uréthral. Nous le disséquâmes de manière à ne laisser que sa base ou bord inférieur, large pédicule qui correspondait au ligament interpubien. C'était un vaste tablier cutané qui devait être rabattu au-devant de la gouttière uréthrale pour la fermer.

■ Une fois disséqué et rabattu, comment en fixer les bords sur les àtés de la gouttière uréthrale?

Pour y parvenir, dans un deuxième temps nous pratiquâmes sur la lace supérieure de la verge, à l'union de la peau avec l'urèlbre étalé-, line incision longitudinale, s'arrêtant en bas, tout près du gland; terminant les deux extrémités de cette incision longitudinale par deux autres transversales et très courtes, nous détachâmes de chaque côté de l'urèthre, aux dépens de la peau de la verge, deux lambeaux latél aux d'une largeur d'un centimètre et demi (6, c). C'était une paire de valves destinées à se refermer sur le lambeau abdominal préalablement abaissé, et à le fixer en place ; de larges surfaces cruentées répondant à d'autres surfaces larges et cruentées comme elles. Quand ce lambeau abdominal fut rabattu sur la verge, de façon que sa face cutanée répondît au milieu à la gouttière uréthrale, de chaque côté aux surfaces d'où l'on venait de détacher les lambeaux latéraux, la face sanglante de ce même lambeau, devenue antérieure, fut à son tour couverte par les deux lambeaux latéraux. La largeur de céux-ci pourtant était insuffisante pour cacher par leur rapprochement tout le lambeau abdominal. Afin d'arriver à ce résultat et d'éviter tout tiraillement des sutures, nous pratiquâmes de chaque côté une incision longitudinale à la face intérieure de la verge, ce qui permit la locomotion des téguments et amena les deux lambeaux latéraux à un accolement complet facile. Cette coaptation fut maintenue sur la ligne médiane par trois épingles et de chaque côté par deux rouleaux longitudinaux de diachylon, de manière à joindre les effets des sutures entortillées et emplumées (fig. 50, d).

L'opération s'était faite aisément, et les suites en furent très simples. Les sutures furent enlevées au bout de trois jours. Un certain écartement s'observait entre les bords internes des lambeaux latéraux ; de plus une petite eschare ébarba un des angles. Mais les granulations s'élevaient sur les surfaces dénudées et la cicatrisation marcha très régulièrement, amenant latéralement avec elle un léger retrait des parties transplantées. Quand au bout d'un mois ce travail réparateur fut entièrement achevé, on eut finalement un tube uréthral parfaitement clos, si ce n'est en avant, au point qu'on pouvait appeler le nouveau méat urinaire. Mais ce tube était large à admettre le doigt,

"^'G AFFECTIONS DE l'aPPAREIL URINAIRE.

et l'on dut songer à le rélrécir; c'est ce que nous fîmes à l'aide de . cautérisations répétées. Un cautère rougi, de forme appropriée, intro- \ duit dans l'intérieur du canal uréthral, touchait en plusieurs ' points , la portion nouvelle ou paroi supérieure, en respectant la muqueuse i

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proprement dite. Au huitième ou dixième jour, lorsque les eschares se détachaient et que la cicatrice tendait à se faire et à rétrécir le conduit, pour lui laisser en même temps une certaine laxité, une incision était faite sur les téguments de la verge.

Ces opérations, pratiquées à quatre reprises différentes, chacune à deux mois d'intervalle, finirent par amener un notable rétrécissement de l'urèthre nouveau, tout en augmentant sa souplesse et sa laxité.

Le lambeau abdominal, bien que fixé solidement par les deux couvercles latéraux qui s'y étaient soudés, conservait de la tendance à remonter vers l'abdomen, tiraillé dans ce sens par la cicatrice de la plaie abdominale, et c'est à quoi furent opposées des incisions transversales sur cette cicatrice. Voici quel est, après un an environ de traitement, l'état des parties génitales chez ce jeune homme: La difformité est presque entièrement déguisée; la verge est recouverte d'une peau souple dans tout son pourtour à l'exception du gland, dont les deux lobes sont encore étalés; le canal nouveau a 5 centimètres-dé longueur, depuis son extrémité antérieure jusqu'au ligament souspubien, et son calibre est tel qu'il permet l'introduction d'une sonde de trousse. Le jeune homme est encore atteint de polyurie; cependant il garde son urine : 1° lorsqu'il est au lit; 2" lorsqu'il est assis; d" même quand il est debout, à la condition de ne faire nul effort.

EPISrADlAS. 417

Lorsqu'il marche, il porte habituellement un appareil en caoutchouc qui s'applique parfaitement à la verge, reçoit toute l'urine et la conduit dans un réservoir qui descend dans une des jambes du pantalon ; au niveau de la malléole interne est un petit robinet par où de temps en temps il vide ce petit système qu'il dissimule aisément quand, il urine librement h l'air ; il offre alors un jet bien formé et projeté à distance.

A tout ce que ce jeune homme a gagné, on pourrait encore ajouter quelque nouveau progrès, en cautérisant, de nouveau, pour rétrécir davantage le canal. Il importe de bien comprendre nos intentions dans cette autoplastie avec un lambeau abdominal rabattu au-devant de la gouttière de l'urèlhre et réuni sur deux lignes avivées du pénis; il était à craindre que les bords de ce lambeau n'aient pu contracter des adhérences suffisantes, car rien ne l'aurait retenu ni fixé, et en pareil cas les réunions ne s'effectuent jamais par première intention; en second lieu, à supposer que le lambeau abdominal eût recouvert partiellement le pénis, les suites de sa cicatrisation et du retrait de sa face extérieure le réduisant sans cesse l'auraient insensiblement ramené vers son pédicule, et la base du pénis serait venue adhérer à la cicatrice abdominale et la combler en partie. C'est contre ces inconvénients qu'apparaît l importance de la doublure extérieure empruntée aux téguments des parties latérales de la verge. Par là le maintien du lambeau abdominal sur l'urèthre est assuré; de larges surfaces saignantes reposent sur des surfaces larges et saignantes, et si les lambeaux latéraux peuvent s'écarter l'un de l'autre, ils ne le peuvent faire au point d'abandonner le lambeau abdominal. La paroi uréthrale nouvelle est pourvue de téguments à sa face profonde, de téguments à sa face superficielle; les deux couches étant soudées, le retrait cicatriciel sera bien moindre que celui d'une paroi unique qui aurait suppuré à Yak libre, et dont toute une face serait du tissu de cicatrice. Enfin la couche tégumentaire due aux lambeaux latéraux est une barrière qui s'opposera incessamment à ce que la cicatrice abdominale attire le lambeau rabattu tt n'applique le pénis à l'abdomen.

Deuxième procédé. — Au mois de décembre de la même année, on nous amena un jeune garçon de la campagne, âgé de douze ans; très peu développé pour son âge, sous tous les rapports; il portait un épispadias. La verge était moins développée et plus régulière que chez le jeune Suédois. La gouttière uréthrale, terminée en avant par un gland '"lobé, s'abouchait en arrière à un entonnoir dont le fond est l'orifice 'iréthro-vésical. Le 15 décembre, on endormit l'enfant et nous l'opérâmes. Même lambeau abdominal rabattu (fig. 51, a). Pour le fixer nous fîmes de chaque côté de la verge une incision longitudinale, dont deux lèvres furent écartées de quelques millimètres par une petite

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