CANCER DU TESTICULE

dans des conditions aussi défavorables que celles que nous avons signalées tout à l'heure, des masses d'un poids spécifique, aussi peu différent que l'hydrocèle et les autres tumeurs du testicule ? Car il ne faut pas s'y tromper, la différence du poids spécifique du liquide de l'hydrocèle et des matières qui constituent les autres affections du testicule est presque insignifiante. C'est ce dont on peut se convaincre facilement en jetant les yeux sur les chiffres que nous avons obtenus, en comparant le poids de tumeurs de diverse nature au poids d'un même volume d'eau.

» Une première tumeur, appartenant à la variété décrite sous le nom de kyste hydatique du testicule, fut pesée dans l'air et donna pour poids 466 grammes ; plongée dans un vaSe complètement rempli d'eau elle déplaça de ce liquide 450 grammes; la différence du poids spécifique de la tumeur et de l'eau est donc ici de moins de 1/30'.

« Une deuxième tumeur constituée par du tissu encéphaloïde donna pour poids dans l'air 205 grammes; plongée dans l'eau elle en déplaçait 200 grammes; la différence ici est moindre encore, elle n'est que de V40^

» Une troisième tumeur (kyste épididymaire) pesait dans l'air 283 grammes; l'eau qu'elle déplaça pesait 276 grammes; la différence était donc de l/29^

» Une quatrième tumeur fut pesée, c'était un sarcocèle cancéreux enlevé à un tout jeune enfant, il pesait58 grammes; l'eau déplacée par cette tumeur pesait 53 grammes; dans ce cas, la difl'érence était plus forte, elle était d'environ l/13^

» Or il est évident qu'une différence même de 1/12' est complètement inappréciable dans les conditions où le chirurgien opère ; observons, en outre, que toutes ces tumeurs ont été comparées à l'eau dont la densité est un peu inférieure à celle de la sérosité de l'hydrocèle. Ajoutons enfin, qu'ici nous comparons le poids des tumeurs à celui de l'eau sans tenir compte de l'adjonction des tissus que l'on ne peut éviter sur le vivant.

» Or ces tissus, c'est-à-dire le testicule et ses enveloppes, ont à peu près la même densité que la matière encéphaloïde. Ce sont donc là deux éléments nouveaux qui concourent à rendre plus petite encore la difi'érence déjà si minime qui existe entre le poids spécifique de ces tumeurs. On peut donc dire que le signe tiré du poids spécifique des tumeurs du testicule est un signe qui ne saurait avoir aucune valeur. C'est là un de ces signes inventés dans le cabinet, et qui ne se sont transmis jusqu'à nous que parce que personne n'a songé à en vérifier Vexuctilude (1). »

(1) Ces paragraphes sont extraits d'une leçon de Nélaton que nous avons cru devoir respecter.

508 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE L'uOMME.

Le raisonnement de Nélalon est très juste, mais il y a moyen de concilier les deux opinions, c'est la fixité ou la liberté de la tumeur qui donne un poids dillcrenl en apparence. En effet, une tumeur cancéreuse, accompagnée d'une hydrocèle volumineuse, est collée au pubis, comme certaines grosses hydrocèles sont relativement légères, tandis que les cancers, tubercules et autres tumeurs solides, accompagnés d'une légère hydrocèle seulement, sont pendants et pèsent dans la main du chirurgien de tout leur poids.

Le cancer du testicule au début est difficile à distinguer, mais comme le début du cancer est indolent, les malades ne constatent celui-ci que quand il a déjà un volume capable de le faire reconnaître. Neuf fois sur dix le cancer du testicule est accompagné d'une hydrocèle peu abondante, le liquide se laisse déprimer et on arrive sur l'organe dur et quelquefois bosselé. Plus tard, des cloisonnements de la tunique vaginale se produisent et Ton a alors une hydrocèle cloisonnée qui est propre aux^ cancers.

Il y a des cancers qui ne s'accompagnent jamais d'hydrocèle, quel que soit leur volume. Ce sont les cancers encéphaloïdes et les sarcomes à marche rapide ; dans ces cas l'élément de diagnostic dont nous venons de parler manque. Mais on possède un autr e signe qui avait été entrevu par Fabrice d'Acquapendenle ; la tumeur jouit d'une très grande mobilité à&ns le scrotum à l'inverse de ce qui se passe pour les hématocèles et les gros sarcocèles tuberculeux (1).

Le cancer encéphaloïde donne quelquefois, comme l'hydrocèle, une sensation de fluctuation ; mais avec un peu d'attention, on reconnaît des points plus durs à côté de points ramollis. Dans ce cas on pourrait le confondre avec le testicule tuberculeux, mais alors ce sont les antécédents des malades qui éclairent: les cancéreux ont généralement une santé antérieure excellente à l'inverse des tuberculeux.

Le chondrome du testicule est dur, présente de petites bosselures très dures et il diffère en cela de l'adénome du testicule ou maladie kystique dont les bosselures, lorsqu'elles apparaissent, sont beaucoup moins dures.

Le diagnostic du cancer et des kystes du testicule est souvent fort difficile, il n'y a que la marche de la maladie et au besoin la ponction exploratrice qui puisse mettre sur la voie.

Lorsque dans l'hématocèle, la fausse membrane présente une grande épaisseur, le diagnostic est plus difficile, la fluctuation est très obscure et manque souvent, il n'y a pas de transparence. Nous examinerons plus loin les caractères distinctifs de ces deux affections (voy. Hematocèle de la tunique vaginale).

(1) Després, Diagnostic des tumeurs du testicule. Th. Paris, 1861.

CANCEH DU TESTICULE. 509

En principe toutes les fois qu'on hésite entre un cancer et une hématocèle, c'est le cancer que l'on doit diagnostiquer.

En effet, l'hématocèle de la tunique vaginale ou vaginalile chronique ne ressemble qu'aux formes rares de cancer du testicule sans épanchement dans la vaginale, et toutes les fois que le mal a eu une évolution rapide il y a toute probabilité pour qu'il s'agisse d'un cancer. On a toujours beaucoup moins de chances de se tromper en diagnostiquant un cancer plutôt qu'une vaginalite chronique ou hématocèle spontanée de la vaginale.

Pendant sa première période, le cancer encéphaloïde oflVe des caractères qui ne permettent pas de le distinguer de l'orchite chronique, il n'y a guère que le traitement qui puisse servir à poser un diagnostic exact. En effet, l'orchite chronique diminuera sous l'influence d'un traitement convenable, tandis que le cancer ne cessera de faire des progrès. S'il y a une hydrocèle symptomatique et si l'on fait une injection iodée, elle sera un moyen de diagnostic: l'injection améliore toujours une orchite chronique et hâte la marche du cancer.

Le diagnostic du cancer avec les tubercules du testicule a été exposé plus haut.

On n'a pas encore jusqu'ici diagnostiqué le cancer double du testicule; cependant on peut aujourd'hui le soupçonner d'après les faits connus: on les a pris pour des testicules tuberculeux ou syphilitiques. En attendant donc et en faisant le traitement approprié, si l'on voit dépérir le malade sans qu'il présente désignes de tuberculose, il faut penser au cancer.

Doit-on faire une ponction exploratrice en cas de doute sur un testicule? C'était l'opinion de Sédillot, qui ne reconnut un cancer que de cette manière, la tumeur avait été prise pour une orchite et pour un testicule vénérien (1).

Aujourd'hui, lorsqu'il s'agit d'une tumeur un peu volumineuse, la ponction n'est généralement pas nécessaire ; mais, si on la faisait, il faudrait, comme Sédillot, pratiquer l'examen du liquide évacué à l'aide du microscope et se rappeler que les cellules petites, à noyaux volumineux, sont généralement le propre du sarcome.

Pronostic. — Il est fort grave comme celui de toutes les affections cancéreuses.

Traitement. — Que dire du traitement du cancer du testicule? 11 n'y a que la castration qui puisse débarrasser le malade de sa tumeur, et, malheureusement, non seulement celte opération est souvent impraticable à cause des altérations qui se propagent dans

(l) Sédillot, Recherches sur le cancer. Strasbourg, 184G, cl Rev. méd. chir., 1817, t- I, p. 215.

la cavité abdominale par le canal déférent et les ganglions lymphatiques, mais encore l'ayant pratiquée dans les meilleures conditions, c'est-à-dire sans engorgement ganglionnaire et avec un canal déférent tout à fait sain, on a fréquemment à déplorer des récidives extrêmement rapides. Cependant, comme on a vu la récidive se montrer tardivement chez un certain nombre de sujets, on doit pratiquer l'opération lorsque l'état des organes ne la contre-indique pas et permet d'espérer une guérison durable.

Un squirrhe opéré par Velpeau, en 1861, examiné au microscope, a laissé vivre ensuite le malade plus de dix-sept ans. Un sarcome du testicule arrêté à l'anneau, enlevé par moi-môme, en 1876, a laissé vivre le malade jusqu'à ce jour. (La pièce a été examinée au microscope à la Société anatomique.)

La moyenne de la survie oscille en général entre un et trois ans, les chondromes, les carcinomes et les sarcomes, à petites cellules, sont les cancers dont la répullulation est le plus rapide. Mes observations personnelles concordent avec les observations antérieures de Ludlow qu'a rapportées Curling.

La castration est l'opération indiquée ; on la pratique par une double incision en croissant, on dissèque le testicule en liant au fur et à mesure l'artère de la cloison du dartos et l'artère funiculaire

Quelques chirurgiens lient ensuite le cordon en masse comme le pratiquait presque tous les chirurgiens au commencement de ce siècle. C'est une détestable pratique qui expose le malade aux hémorrhagies et au tétanos.

La section du cordon avec l'écraseur, comme le faisait Chassaignac, a aussi causé le tétanos.

La section avec le galvano-cautère, faite trois fois en 1876 par M. Trélat (1), a donné trois fois une hémorrhagie qui a nécessité des ligatures.

Le meilleur procédé est celui de Cheselden, qui liait les vaisseaux au fur et à mesure qu'il coupait le cordon et de façon à ne détacher définitivement la tumeur que quand les artères différentielles et sperraatiques ont été liées.

On panse ensuite à plat ou l'on réunit en partie la plaie.

La seule complication de la castration est quelquefois une funiculile passagère qui très probablement est une angioleucite, et guérit par les applications de cataplasmes.

La castration est une opération qui donne de bons résultats. Les anciennes statistiques donnaient 20 à 25 pour 100 de morts ; aujourd'hui les résultats sont meilleurs et pour ce qui est de ma pratique person-

(1) Bull. 5oCi anat.^ 1876, passim.