HYDROCÈLE

à foire la ponction, ou paria nature du liquide poussé dans la tunique vaginale. On se sert habituellement d'un trocart de moyenne dimension, à robinet, dit trocart à hijdrocèle. Quant au liquide, que n'a-t-on pas essayé : l'eau, l'air, le liquide même de l'hydrocèle, les solutions d'azotate d'argent, de sulfate de zinc, d'alun, etc., etc.; toutes ces substances ont donné des succès; car, en définitive, il s'agit tout simplement d'iriter la tunique vaginale et de faire naître dans son intérieur une irritation suffisante. Les seuls liquides qui soient employés aujourd'hui sont le vin rouge dans lequel on fait bouillir des roses rouges de Provins, et la teinture d'iode que l'on emploie partout aujourd'hui. A. Richard a voulu remettre en pratique les injections d'alcool, que Velpeau et les chirurgiens du Cap avaient déjà essayées.

Le malade étant couché sur un lit, le chirurgien, après s'être assuré de la position du testicule et des éléments du cordon, soutient le scrotum de la main gauche, tandis que, de la main droite, il saisit le trocart et l'enfonce, d'un coup sec, jusqu'au centre de la cavité. Dans la plupart des cas, la piqûre doit être faile sur la partie antérieure, inférieure et externe, c'est-à-dire dans un point opposé à celui qu'occupe le plus souvent le testicule. Ce précepte ne saurait être absolu, puisque, comme nous l'avons vu, le testicule peut se trouver dans un autre point que celui que nous avons indiqué. Dans ces circonstances, la ponction sera faite dans une partie déclive et dans un point diamétralement opposé à celui qui est occupé par le testicule. Le défaut de résistance, le vide dans lequel semble se trouver la pointe du trocart, indiquent que l'instrument est entré dans le kyste. Le chirurgien retire alors le poinçon, pour permettre au liquide de s'écouler au dehors. Lorsque le jet commence à devenir moins volumineux, on saisit le scrotum à pleine main et on le presse afin de faire évacuer les dernières gouttes de sérosité. Mais cela n'est pas nécessaire, la contraction du dartos suffit.

Lorsque la tumeur est vide, on place le siphon de la seringue dans le pavillon de la canule, on pousse le piston avec lenteur jusqu'à ce que le kyste soit rempli de 20 à 50 grammes de teinture d'iode pure, suivant le volume de l'hydrocèle. On laisse un peu de teinture d'iode après avoir laissé écouler la plus grande partie de ce qu'on a injecté. Dans certains cas où il y a de l'inflammation, le liquide se coagule et on est obligé de laisser tout l'iode injecté. Cela n'olfre aucun danger. Enfin on relire rapidement la canule après avoir expulsé les quelques bulles d'air qui auraient pu s'introduire dans la tunique vaginale lorsque l'on a employé une mauvaise seringue. On ferme la plaie avec une petite plaque de diachylum.

Chez quelques malades, l'inflammation acquiert son plus haut degré d'intensité dès le lendemain de l'opération; chez d'autres, il faut

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attendre quatre, cinq ou six jours, et même plus longtemps encore Un mouvement fébrile et quelquefois une fièvre assez forte accom^ pagnent ce travail local. Pendant cette période, un nouvel épanchement se fait dans la tunique vaginale ; ce nouveau produit est mou pâteux, semi-liquide ; il est constitué par de la lymphe plastique, à laquelle se mêle une certaine quantité de sérosité, très rarement on trouve du véritable pus ; mas ceci constitue une complication de l'hy-

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FiG. 68. — Tracé de la température d'un malade opéré par l'injectiou iodée. (Després, Chir. jour., loc. cit.)

drocèle. Cet épanchement continue tant que l^inflammation augmente, puis il se fait un nouveau travail, la résorption du liquide commence.

En général, la résorption commence le dixième jour et se termine le vingtième ; mais si l'opéré est d'un âge avancé il pourra en être autrement; l'inflammation disparaît, mais la tuméfaction persiste; nous l'avons vu, dit Nélalon, persister deux mois sans modification apparente sur des vieillards de Bicêlre; puis tout à coup celte tuméfaction disparaît. Chez un homme de soixante-sept ans, portant une

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hydrocèle simple, nous nous sommes servi de teinture d'iode, étendue de deux tiers d'eau distillée. L'opération : a été suivie de réaction inflammatoire. Du liquide s'est reproduit, et un mois après la bourse n'avait pas subi la moindre diminution de volume; la tumeur était translucide comme avant l'opération il n'y avait plus de douleur ni aucun signe d'inflammation. Nous n'avons pas désespéré pour cela du succès; en efl"et, la récidive n'était qu'apparente. Six semaines après, l'absorption a commencé à s'effectuer, et elle a été très rapide, sans qu'on l'ait hâtée par aucun moyen auxiliaire. Ce petit fait est donc d'une grande importance pratique, attendu que celte absorption tardive est la règle chez les vieillards. 11 suffit qu'il y ait eu réaction après l'opération pour qu'on puisse compter sur la guérison, alors môme que deux ou trois mois se sont écoulés sans changement dans le volume de la tumeur. Sachant cela, on ne se hâtera pas de recommencer l'opération, et avant tout il sera prudent de prévenir le malade et sa famille de ce qui pourra survenir en pareil cas.

En général, au bout d'un mois ou six semaines, la guérison est complète. Qne s'est-il passé alors? Il est admis par la plupart des auteurs que les deux parois de la tunique vaginale se soudent et qu'il ne reste plus de trace de cavité entre le testicule elles couches environnantes. Mais les choses sont loin de se passer toujours ainsi : souvent, après la guérison, la cavité séreuse persiste.

Quoi qu'en ait dit M. Lannelongue à la Société de chirurgie, l'oblitération de là cavité vaginale n'est pas le mode de guérison de l'hydrocèle.Elle se guérit par le même mécanisme que la conjonctivite traitée parles collyres caustiques, c'est-à-dire par substitution.

Depuis que les injections iodées ont été préconisées, on a cru remarquer quel'hydrocèle guérissait souvent avec adhérences... Hutin a fait l'autopsie de quinze sujets qui avaient été opérés par diverses méthodes avant l'invention des injections iodées ; quatre d'entre eux, en particulier, avaient été soumis à l'injection vineuse : chez tous il y avait oblitération complète de la tunique vaginale. D'un autre côté, seize malades que Hutin avait opérés lui-même par l'injection iodée (deux tiers d'eau et un tiers de teinture d'iode) depuis plusieurs années, et qui paraissaient bien guéris, sont morts : huit d'entre eux avaient aussi une oblitération complète, quatre autres avaient des adhérences partielles donnant lieu à une oblibération incomplète, et les quatre derniers n'avaient aucune adhérence. Velpeau, Chaumet (de Bordeaux) et M. Boinet (1) ont eu, de leur côté, l'occasion de

(1) Boinet, lodothérapin, ou De l'emploi médico-chirurgical de l'iode et de ses composés, et particulièrement des injectiom iodées. Paris, 1855, 1 vol. in-8, p. 268 et suivantes.

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constater, sur le cadavre d'individus qui avaient été guéris par rinjection iodée, l'absence des adhérences.

Accidents. — L'opération de l'hydrocèle par la ponction est des plus bénignes ; les récidives sont peu fréquentes et les accidents plus rares encore lorsque l'opération a été bien faite. Nous allons entrer dans quelques détails sur ces différents points, insistant particulièrement sur les précautions à prendre pour prévenir les fausses manœuvres qui peuvent compromettre l'opération.

Récidives. — QA\Qi certains malades, les suites de l'opération suivent leur marche régulière, l'inflammation se développe d'une manièrr. normale, la résolution s'opère, la guérison paraît complète, maison voit bientôt l'épanchement se produire. Ceci est absolument rare quand on a injecté de l'iode pure (1). Du reste les hydrocèles qui récidivent sont ordinairement symptomatiques.

Parmi les accidents proprement dits de l'opération, nous devons étudier la piqûre du testicule, l'inflammation trop intense et la suppuration de la tunique vaginale, l'injection du liquide entre les tuniques qui constituent le scrotum et consécutivement la gangrène.

1° Piqûre du testicule.— h^i piqûre du testicule n'est pas un accident très grave; si même cet organe venait à être touché pendant l'opération, il n'y aurait pas un grand danger à pousser l'injection comme si rien n'était arrivé. Néanmoins, comme on doit redouter l'inflammation et peut-être la suppuration de cet organe, la prudence conseille de s'abstenir; d'ailleurs, un chirurgien attentif devra toujours se mettre à l'abri d'un semblable accident.

Avant de pratiquer la ponction, le chirurgien doit toujours savoir d'avance la position du testicule, car si la translucidité de la tumeur fournit un signe précieux pour reconnaître la nature de la maladie, elle est aussi d'une extrême importance pour apprécier la disposition relative des parties. En étudiant les différents points de la masse soumise à l'examen, on trouvera un point opaque correspondant au testicule ; l'étendue de cette tache non transparente est inférieure à celle que devrait former la projection des contours du testicule, ce qui tient à un phénomène de réfraction de la lumière, le liquide de l'hydrocèle agissant à la manière d'une lentille. Si l'on enfonçait le trocart sur la limite de cette partie non transparente, on le ferait pénétrer dans le testicule, ce que Ton doit éviter avec soin. Cet organe occupe la partie postérieure de la masse; mais il peut y avoir une disposition inverse des parties, le testicule étant au contraire placé en avant, ce qui tient à ce que le cordon spermatique, au lieu de pénétrer dans l'organe par le bord postérieur, s'y enfonce par le bord antérieur. Cette disposition

(t) Desprcs, Chir. journal., p. 584 et suiv.

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, a été rencontrée chez deux malades que Nélaton a opérés à l'hôpital >i des Cliniques. L'un d'eux avait été traité d'abord dans un hôpital de province; une ponction faite avec le trocart fut très douloureuse et ne j donna issue qu'à quelques gouttes de sang ; le trocart avait été enfoncé ij dans le testicule. Nélaton reconnut la disposition anormale de cet 0 organe ; une ponction fut faite sur un autre point et les choses suivirent il leur marche ordinaire. J'ai observé un cas semblable.

2° Abcès du scrotum. — Suppuration de la tunique vaginale. — Il ost rare que l'inflammation soit assez intense pour faire naître des abcès; cependant on voit quelquefois le scrotum rougir, devenir s saillant, plus fluctuant dans un point de son étendue, et présenter tous '! les symptômes d'un véritable phlegmon ; dans ces cas, le traitement est excessivement simple, il est exactement le même que celui de toutes les tumeurs phlegmoneuses : des sangsues seront appliquées jvsurlc cordon, si l'on croit pouvoir prévenir la suppuration; on appojsisera des cataplasmes émollients. L'ouverture du foyer ne doit être fi faite que dès que la fluctuation est manifeste et quand la peau est |v! violacée.

Quelquefois la. suppuration envahit la tunique vaginale; Nélaton a té témoin d'un cas de ce genre. Dans les premiers jours qui suivirent opération, on put voir un travail qui n'était pas le mouvement ïluxionnaire nécessaire à la cure de l'hydrocèle, mais une inflammation 'ntense. Les bourses étaient gonflées, rouges, luisantes ; après une ■gère réaction, on vit se concentrer dans un point un engorgement démateux qui indiquait une collection purulente. Il y avait, en effet, un abcès dans le voisinage de la ponction qui avait été faite, et en comprimant on faisait sortir par l'ouverture des bulles gazeuses qui indiquaient une décomposition des liquides. On avait affaire, non pas à un simple abcès de la couche graisseuse sous-cutanée, mais à une inflammation de la tunique vaginale qui s'était terminée par suppuration. En effet, il y avait une excavation de cette cavité où le pus séjournait et se décomposait. Néla'ton ouvrit largement la tunique vaginale, il retira du pus et des lambeaux mortifiés de cette tunique; les testicules étains sains. Chaque jour, en comprimant les bourses, on vidait la poche et des adhérences ne tardèrent pas à s'établir. Cette suppuration a seulement retardé la guérison. Cette complication irnve parfois sur les sujets que l'on opère sans y faire attention dans le cours de la blennorrhagie.

3" Vinflammation des veines du cordon spermatique est excessivement <>i"e; Blandin (1) en a observé un cas: le malade a succombé à cet accident.

Ane. Dicl. de méd. et de chir. pral., l. X, p. 128.

NÉLATON. — PATH. CUIH.