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Un jeune homme de quinze ans, admis en 1838 dans le service de Gerdy, a l'hôpital Saint-Louis, présentait , à la partie supérieure el externe de la cuisse gauche, une tumeur qui offrait tous les caractères d'un abcès froid. Interrogé à plusieurs reprises et avec le plus grand soin par le chirurgien et par les personnes qui suivaient sa visite, ce jeune homme affirmait qu'il n'avait jamais ressenti la moindre douleur sur le trajet de la colonne vertébrale, sur aucun point de l'enceinle pelvienne, ou au niveau de l'articulation coxo-fémorale ; tous les mouvements de celte articulation avaient conservé leur étendue et leur liberté ; le malade marchait sans souffrir el sans boiter. Toutes ces circonstances firent croire à l'existence d'un abcès froid idiopathique. En conséquence, le chirurgien se décida à l'ouvrir, et fit choix de la potasse caustique. Dès que l'intérieur du foyer fut en contact avec l'air extérieur, les symptômes les plus graves se manifestèrent, et le malade succomba au bout de sept ou huit jours. L'autopsie montra que le fond de la cavité cotyloïde et plusieurs points de la tête du fémur étaient privés de cartilage et présentaient une carie superficielle.

A l'époque où j'étais chargé du service de la clinique chirurgicale à l'hospice de perfectionnement, je reçus dans mes salles un jeune homme qui présentait une tumeur fluctuante dansla fosse iliaque gauche : l'absence de douleurs antérieures et de difformité dans aucun point du système osseux, l'état stationnaire de l'abcès depuis plusieurs mois, me portèrent à croire qu'il s'agissait là d'un abcès froid, indépendant d'une altération des os. Je résolus donc de le traiter par la méthode de Boyer, c'est-à-dire par des ponctions successives, de manière à laisser revenir peu à peu le foyer sur lui-même, jusqu'à ce qu'il eût éprouvé un retrait qui permît de l'inciser largement sans danger ; mais une des ponctions ne se cicatrisa point, se convertit en un trajet fistuleux ; des accidents d'infection putride se développèrent et firent périr le malade. Je reconnus à l'autopsie que l'abcès avait pour point de départ une carie superficielle de la face antérieure du sacrum.

Lorsque je pris par intérim le service de Roux à l'Hôtel-Dieu (août 1845), -je trouvai dans sa salle des femmes une malade qui présentait un vaste collection purulente au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate du côté gauche. Roux, croyant, sans doute, avoir à traiter un abcès idiopathique, avait appliqué à sa surface une large traînée de ' potasse caustique. Pendant les jours qui précédèrent l'élimination de l'eschare, j'interrogeai souvent la malade à l'effet de savoir si l'apparition de son abcès n'avait point été précédée de douleurs dans quelque point plus ou moins éloigné de l'abcès; toujours ses réponses furent négatives. Gomme dans les cas que je viens de citer, l'ouverture de l'abcès fut suivie d'accidents graves, qui ne tardèrent pas à enlever la malade; et l'examen cadavérique nous montra que l'abcès recon-

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naissait pour cause la nécrosé de l'une clos côtes cachées derrière l'omoplate.

Concluons donc que l'absence de douleurs antérieures ne permet point d'affirmer avec certitude qu'un abcès froid appartient à la classe des abcès idiopathiques; et que si l'existence de douleurs qui ont précédé la formation de l'abcès permet de conclure que celui-ci reconnaît pour cause une altération osseuse, la proposition inverse ne saurait être admise.

On trouve assez fréquemment une déformation du squelette, une. saillie osseuse anormale dans une région plus ou moins éloignée du foyer purulent; mais on comprend que ce signe n'est pas plus constant que le précédent : en effet, une déformation du squelette suppose un changement dans la forme ou dans les rapports des os, et Ton sait que ceux-ci peuvent être altérés de manière à produire une collection purulente sans cependant avoir perdu leur forme et leurs rapports normaux.

Le défaut de signes suffisants pour éclairer le diagnostic dans ces cas difficiles a suggéré à M. F. Darcet la pensée de rechercher si la composition chimique du pus ne fournirait point un signe propre à faire connaître s'il est produit par une altération du tissu osseux ou par les parties molles. Suivant cet auteur, le pus franchement phlegmoneux ne contient que 1/300° de matière terreuse, tandis que celui qui vient des os n'en contient jamais moins de 1 /100e, et même 1 /70e. Sans appliquer ici l'analyse dans toute sa rigueur, et en accordant quelque chose aux chances d'erreurs possibles dans le pesage d'aussi petites quantités, on peut établir que le pus qui contient plus de 1/200% soit par exemple l/170c ou 1 /l 50e de matière terreuse, 'ne provient pas de la suppuration des parties molles, mais bien des os.

L'auteur rapporte, dans la note qu'il a insérée dans le Journal de chirurgie (février 1843), le résultat de plusieurs analyses qui lui ont permis de vérifier l'exactitude de la proposition qu'il tend à établir. Ce signe, fourni par l'analyse chimique du pus, constituerait sans contredit une des acquisitions les plus importantes pour le diagnostic des abcès froids, et, par conséquent, pour la pratique de la chirurgie ; mais il aurait besoin d'être soumis à un nouvel examen, car tous les auteurs qui se sont occupés de ces recherches n'ont point obtenu le même résultat.

Voici, d'ailleurs, le moyen conseillé par M. Darcet pour faire cette analyse. Après avoir recueilli, à l'aide d'une ponction exploratrice, une certaine quantité de pus douteux, on en pèse 10 grammes, qui sont desséchés, puis brûlés dans une petite capsule de platine, ou même de porcelaine; le résidu de la calcination est pesé, et l'on voit quelle est sa proportion par rapport aux 10 grammes de matière employée.

Quelques auteurs ont avancé qu'il est facile, à l'aide du microscope,

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<lc distinguer le pus des os de celui des parties molles; d'autres ont été jusqu'à prétendre que l'on peut reconnaître, à l'aide de cet instrument, si le liquide provient d'une carie, d'une nécrose ou de l'une des variétés de l'affection tuberculeuse. Toutes ces affirmations n'ont, en pratique, aucune valeur.

En résumé, lorsque l'apparition d'un abcès froid aura ete précédée de douleur ou de déformation clans un point du squelette, on pourra atlirmer que l'abcès reconnaît pour origine une altération osseuse; si ces symptômes manquent, on devra prendre en considération : lu le volume de l'abcès, car il est rare que les abcès froids idiopathiques acquièrent une ampleur aussi considérable que les abcès froids ossiflûents; 2" la possibilité ou l'impossibilité de réduire la tumeur en faisant relluer le liquide vers sa source par une compression lente et uniforme, ou de modifier le volume de l'abcès par l'attitude des malades, la toux, les efforts; 3° la situation du foyer. On sait, en effet, que les abcès par congestion sont très-fréquemment observés, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur du bassin ou à la partie supérieure de la cuisse; mais, je le répète, ce sont là des données à l'aide desquelles on arrivera à poser un diagnostic probable, mais non certain.

Lorsque l'abcès ne fait point saillie à l'extérieur, aux causes d'incertitude que je viens de signaler précédemment il s'en ajoute de nouvelles, dépendant de la difficulté que l'on éprouve à explorer la tumeur qui se soustrait à la palpation. C'est alors que la percussion peut nous faire soupçonner sa présence ; ce moyen sera surtout utile pour faire découvrir une collection purulente encore renfermée dans la cavité thoracique.

Les exemples d'abcès par congestion dont l'ouverture restée fistuleuse a été prise pour une fistule stercorale ou pour une fistule à l'anus ne sont pas rares; cependant un chirurgien attentif ne commettra jamais cette faute, mais il pourra rester dans le doute sur la question de savoir si la fistule est entretenue par une carie, une nécrose, une affection tuberculeuse ou une disposition particulière des parois du foyer qui met obstacle à leur rapprochement. C'est encore à l'aide du commémoratif et par l'examen des circonstances concomitantes que Ton arrivera à éclairer le diagnostic. Quelquefois, en introduisant un instrument explorateur dans le trajet fistuleux, on .parvient à toucher les os dénudés, cariés, nécrosés; d'autres fois le pus qui sort parla fistule entraîne quelques parcelles osseuses. Dans ces deux cas, le diagnostic ne laisse rien à désirer.

Pronostic. — Un abcès par congestion est toujours une affection très-grave. Cette proposition ressort assez de tout ce que nous avons dit précédemment pour n'avoir pas besoin de nouveaux développements; mais sa gravité varie suivant le point d'origine et la cause de la

11° AFFECTIONS DBS OS.

collection purulent». En effet, s'il dépend de l'altération d'un os qui par sa position se soustrait à l'emploi de nos moyens chirurgicaux, et si l'altération que, présente oet os n'est point de nature à guérir sans une opération, la maladie devra être considérée comme incurable. Dans les conditions opposées, le pronostic sera nécessairement moins grave : ainsi il est facile de comprendre qu'un abcès qui dépendra d'une nécrose pourra guérir complètement, après l'élimination spon- 1 tance ou l'extraction d'un séquestre; qu'un abcès par congestion dépendant de la forme enkystée de l'affection tuberculeuse des os, qui, comme nous l'avons vu, tend à guérir spontanément, sera moins gravé que s'il reconnaît pour cause la seconde forme, c'est-à-dire l'infiltration tuberculeuse. L'état de l'abcès devra encore faire varier le pronostic. Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, un abcès de petites dimensions inspirera des craintes moins immédiates qu'un vaste abcès; car les phénomènes de l'ouverture spontanée se montreront plus prochainement pour le second que pour le premier. Enfin, un abcès par congestion qui menace de s'ouvrir spontanément et celui dont l'ouverture reste fistuleuse doivent faire craindre le développement prochain des accidents d'infection putride et l'épuisement, qui ne tarderont point à enlever le malade. 11 faut, en effet, considérer comme exceptionnels les cas dans lesquels on dit avoir vu la source d'un abcès par congestion se tarir peu à peu, et le trajet fistuleux se cicatriser.

Traitement. — La thérapeutique des abcès par congestion comprend trois choses : 1° le traitement de l'affection d'où dérive l'abcès ; 2° le traitement de l'abcès lorsqu'il est apparent à l'extérieur; 3° le traitement des fistules qui succèdent à son ouverture spontanée ou artificielle. Pour ce qui concerne les moyens curatifs propres à combattre l'affection dont l'abcès n'est qu'une conséquence, telle que la carie, la nécrose, etc., nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit précédemment (voy. Carie, tome II, page 25, et Nécrose, page 30). Nous nous occuperons donc principalement du traitement local des collections purulentes.

Un des faits pathologiques les plus remarquables dans l'histoire des abcès par congestion, c'est leur innocuité relative, tant qu'ils restent fermés, et leur extrême gravité quand ils s'ouvrent d'eux-mêmes. L'importance de ce fait domine tellement la thérapeutique de ces collections purulentes, que les chirurgiens ont cherché tous les moyens de conjurer les dangers inhérents à leur ouverture spontanée : aussi n'est-il point étonnant qu'un grand nombre de méthodes curatives aient été proposées. Ainsi, on a tour à tour préconisé la ponction simple; la ponction oblique, dite sous-cutanée; la ponction suivie de l'aspiration du liquide, soit avec la ventouse, soit à l'aide d'une seringue; la ponction suivie d'une injection aqueuse, ou avec une solution iodée ou

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caustique, de manière à modifier les parois du foyer; les grandes incisions et le lavage fréquemment répété de l'intérieur du foyer avec des liquides antiseptiques; l'ouverture de l'abcès avec les caustiques, avec le cautère actuel ; enfin l'extirpation des parois de l'abcès.

Gomme toutes ces méthodes se réduisent en dernier lieu à l'ouverture du foyer purulent, nous pouvons préalablement nous poser cette question capitale : Faut-il ouvrir les abcès par congestion ? La réponse que nous ferons à cette question nous servira de guide pour l'appréciation que nous avons à faire de chacune de ces méthodes. Boyer, après avoir longtemps professé qu'il faut différer, autant qu'il est possible, l'ouverture de ces abcès, avait réformé sa pratique sur ce point. 11 donnait le précepte formel de pratiquer l'ouverture des abcès par congestion, dès qu'ils se montrent à l'extérieur et que la fluctuation y est sensible. Il se fondait sur ce que « ces abcès sont d'autant plus graves, que la carie est plus étendue et que l'abcès est plus vaste : or, dit-il, au commencement de la maladie, la carie n'occupe pas une grande surface, le foyer a des dimensions assez restreintes ; mais l'un et l'autre prennent chaque jour plus d'extension, et l'on peut d'autant moins espérer la guérison de la carie, qu'elle a fait des progrès plus considérables, et, en outre, l'étendue du foyer rend le rapprochement de ses parois plus difficile. » Mais on peut faire à cette doctrine les objections suivantes : 1° La ponction ne peut en aucune manière mettre un terme aux progrès de la carie. 2° Ce qui s'oppose au recollement des parois du foyer, ce n'est point son ampleur, mais la production incessante d'une certaine quantité de pus par les os altérés. 3° Lorsqu'on pratique l'ouverture de l'abcès avec les précautions convenables, il est vrai de dire que l'on obtient en général la cicatrisation immédiate des premières ponctions: mais avant que l'on ait eu le temps de répéter plusieurs fois cette opération (quatre ou cinq fois, par exemple), une des ouvertures reste fistuleuse, et le malade se trouve alors exposé aux accidents qui résultent de l'introduction de l'air dans le foyer, accidents qui ne se seraient montrés que beaucoup plus tard, si l'on avait attendu l'ouverture spontanée. 4° Enfin, en admettant même que l'on pût, à l'aide d'un procédé opératoire plus perfectionné, obtenir l'occlusion immédiate de ces pondions successives, on se demanderait encore quelle est leur utilité, puisqu'il se fait une nouvelle accumulation de pus, et que le foyer se trouve, au bout de deux ou trois jours, aussi plein qu'avant la ponction. Ces objections paraîtront sans doute de quelque valeur, mais il est surtout curieux d'examiner les faits que Boyer «aie ii l'appui du précepte qu'il pose. On trouve dans son Traité de chirurgie, tant à l'article Abcès par congestion qu'à l'article Carie des wtè* ères, l'observation détaillée de quatre malades traités par sa méthode : une de ces observations, ne portant pas l'indication de l'époque où

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l'abcès s'est montré, ne peut nous servir; il nous en reste donc trois, Nous voyons que, chez ces trois malades, la mort eut lieu au bout de sept, six et dix-neuf mois après la formation de l'abcès : or, les ponctions furent faites à partir du quatrième et du troisième mois pour les deux premiers malades, et seulement à partir du onzième chez celui qui survécut jusqu'au dix-neuvième mois. Il était impossible de eboisir des faits qui missent plus en évidence les dangers attachés à l'ouverture prématurée des abcès par congestion.

Ces dangers, bien compris par la plupart des praticiens de notre époque, les ont conduits à poser en principe qu'il faut s'abstenir d'ouvrir ces foyers purulents, tant qu'ils ne menacent point de s'ouvrir spontanément. Telle était la pratique que nous avons vu mettre en usage par Dupuytren, et nous pourrions citer, pour prouver ses avantages, les observations de plusieurs malades affectés d'abcès par congestion, dont la vie s'est prolongée pendant un temps plus long qu'on ne l'observe généralement lorsqu'on pratique l'ouverture; nous avons même vu un de ces malades guérir complètement par absorption graduelle du pus, en conservant, il est vrai, une gibbosité, qui ne l'empêcha pas cependant de prendre le service d'infirmier dans une des salles de l'Hôtel-Dieu, où nous l'avons vu pendant plusieurs années après .sa guérison.

En résumé, l'ouverture des abcès par congestion doit être proscrite d'une manière générale ; et tous les soins du chirurgien doivent tendre à retarder l'époque de l'ouverture spontanée et à favoriser la résorption du pus. Pour remplir la première indication, il devra s'abstenir de tous moyens thérapeutiques qui pourraient avoir pour effet d'enflammer les parois du foyer, tels que la compression, les cautères, les moxas, la cautérisation transcurrente, moyens dangereux qui ont été conseillés par quelques auteurs dans le but de provoquer la résorption du pus contenu dans l'abcès.

Tout au plus pourra-t-il, ainsi que le conseille M. Bouvier, appliquer à la surface de l'abcès quelques topiques locaux légèrement excitants, tels que vésicatoires volants, teinture d'iode, onguents stibiés, etc. Les moyens les plus efficaces, pour remplir la seconde médication, sont tous les agents hygiéniques et pharmaceutiques capables d'activer les fonctions organiques ou de fortifier la constitution du sujet. C'est ainsi que l'administration des bains salins ou sulfureux, de l'insolation, l'usage des viandes grillées ou rôties, d'un vin généreux, de l'huile de foie de morue, du fer, de l'iode, des amers, produiront d'excellents effets, si leur emploi est subordonné à l'exercice régulier des fonctions de l'organisme.

Bien que cette méthode offre des chances de succès, il est vrai de dire qu'elle n'atteint ce but qu'au bout d'un temps fort long, des mois,

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des années, et qu'elle parvient rarement à faire disparaître la collection purulente, ifcis si, malgré cette médication, l'ouverture spontanée paraît inévitable, il est indiqué de donner issue au pus dans le but de prévenir la destruction des parois de l'abcès dans une grande étendue, et l'établissement d'une fistule qui livrera un libre passage à l'air dans le foyer. La ponction sera faite, non pas dans le point°où les téguments amincis et enflammés menacent de s'ouvrir, mais bien dans un lieu où la peau, intacte, permettra plus facilement une réunion immédiate. Il n'est pas nécessaire que cette ouverture occupe le point le plus déclive, puisque ce n'est point par son propre poids, mais bien par une pression uniforme sur les parois du foyer, ou par une aspiration exercée par un instrument approprié que le liquide doit être évacué. Le précepte que nous venons de donner est trèsrationnel sans doute, et l'on fera bien de s'y conformer; mais il ne faudrait pas croire que cette ponction retarde toujours l'ouverture spontanée : bien souvent, en effet, le travail ulcératif se poursuit après l'évacuation du pus, la peau se perfore et l'ouverture reste fistuleuse.

Il est encore une circonstance dans laquelle l'ouverture de l'abcès nous paraît indiquée; nous voulons parler des cas où, la source de l'abcès s'étant peu à peu tarie, l'abcès par congestion se trouve isolé de son point d'origine, et ramené aux conditions d'un abcès froid idiopathique. Je dois dire cependant que Dupuytren proscrivait même dans ce cas l'ouverture artificielle, dans la crainte qu'elle ne provoquât une récidive de l'altération osseuse. Cette crainte ne nous paraît point fondée ; mais peut-être objecterait-on avec plus de raison que nous n'avons point de signe qui, pendant la vie des malades, nous permette de reconnaître d'une manière certaine cet isolement du foyer de son point d'origine.

D'après le jugement que nous venons de porter sur l'ouverture artificielle des abcès par congestion, nous pourrions à la rigueur nous dispenser de décrire chacune des méthodes qui ont été proposées pour pratiquer cette opération; cependant, comme quelques-unes d'entre elles ont joui d'une certaine faveur, et comptent encore des partisans, et que, d'ailleurs, il peut se présenter quelque circonstance exceptionnelle qui engage à y recourir, nous croyons devoir en parler brièvement.

Nous avons dit, à l'occasion du traitement des abcès froids idiopathiques (t. I, p. 125) que la ponction directe permet l'accès de l'air dans le foyer et empêche la petite plaie de se cicatriser. Nous avons ajouté que cette circonstance fâcheuse avait engagé presque en même temps Boyer, en France, et Abernethy, en Angleterre, à abandonner ce procédé pour la ponction oblique ou sous-cutanée, aujourd'hui généralement admise. Le procédé du chirurgien français est simple dans son exécution et aussi sûr dans ses résultats que les procédés plus compli-

NÉLATONi — l'ATU. CUIR. Il — S

1 l'i AI'TKCTIONS DBS US.

qués qui ont été conseillés depuis ; c'est bien là certainement la première indication de la méthode sous-cutunée.

En 183û, le docteur F. Alliot, médecin à Montagny, faisait subir à ce procédé une modification qui avait pour but de donner plus de longueur au trajet sous-cutané. Voici sa description : Je pratiquai, à deux pouces et demi en dehors de la tumeur, une incision où la seule épaisseur de la peau se trouva intéressée ; une sonde d'assez médiocre calibre 1 l'ut alors dirigée au milieu du tissu cellulaire sous-cutané, jusque dans le foyer; tandis que le liquide coulait, une main abaissait les téguments, qui, constamment appliqués sur la masse décroissante du fluide, ne

permettaient aucun vide {Gazette méd., 1834, p. 348.) Cette manière

d'opérer est plus compliquée que celle de Boyer, plus longue, plus douloureuse; inconvénients qui ne nous paraissent point compensés par les avantages que présente la longueur du trajet sous-cutané.

Une autre modification apportée à cette méthode est celle que lui a fait subir M. J. Guérin. Nous ne ferons que la rappeler ici. (Voyez Abcès froids, t. I, p. 122.) D'ailleurs ce changement ne porte en réalité que sur l'appareil instrumental et n'a pas donné des résultats sensiblement différents de ceux qu'avaient obtenus les chirurgiens précédents.

Un autre perfectionnement dont il nous reste à parler est l'application des injections au traitement des abcès par congestion. Déjà, en 4838, M. Denonvilliers conseillait de pousser dans l'intérieur du foyer un liquide irritant, pour modifier ses parois et les disposer à la cicatrisation. Mais cette injection ne saurait tarir la source qui fournit le pus, et, par conséquent, donner, comme on l'a prétendu, des guérisons complètes. Les injections d'eau tiède faites dans le kyste purulent, de manière à enlever tout le pus qui tend à y séjourner, ont été aussi préconisées comme un moyen propre à prévenir l'infection putride. Les choses en étaient là; lorsqu'en 4849, MM. Abeille et Boinet publièrent leurs premiers travaux sur les injections iodées. Suivant ces honorables praticiens, la teinture d'iode, mélangée d'eau à parties égales et rendue soluble par l'iodure de potassium, aurait la propriété : 1° de prévenir la décomposition du pus dans le foyer; 2° de modifier les parois de !a poche, de façon à en favoriser l'accolement, la cicatrisation et l'oblitération définitive; 3° enfin d'agir directement sur les os malades et d'accélérer leur guérison sans laquelle on ne peut espérer celle de l'abcès. Pour obtenir cet heureux résultat, dit M. Boinet (Traité d'iodothérapie), il convient de persévérer dans l'emploi du traitement et de faire des injections successives durant des mois et des années si cela est nécessaire et si les forces du malade le permettent. Bien de plus rationnel que ce moyen, mais cependant nous avons eu plusieurs fois l'occasion de constater son impuissance.

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D'autres auteurs ont conseillé l'ouverture de ces abcès avec les caustiques ou à l'aide d'un petit cautère actuel (Marc-Antoine Petit, Larrey). Ce que nous avons dit des dangers attachés a la persistance d'un trajet fîstuleux doit faire pressentir que nous blâmons cette opération.

Lisfranc, qui attribuait, ainsi que nous l'avons dit, à l'inflammation des parois du foyer les accidents que l'on observe après son ouverture, employait une méthode bien différente de celles que je viens de faire connaître. Au lieu de l'aire une ponction étroite, il ouvrait largement l'abcès, et, pour parer aux accidents inilammatoires, il faisait appliquer immédiatement 30 à /i0 sangsues sur le foyer, et réitérait au besoin cette émission sanguine. Comme on le voit, ce traitement si énergique n'a d'autre but que de prévenir et [de combattre les accidents inflammatoires qui suivent immédiatement l'ouverture de l'abcès, mais non l'infection putride. Or, nous avons vu que ces accidents ne sont point en général très-graves, qu'ils se dissipent spontanément au bout de quelques jours : nous craindrions donc, pour obtenir ce résultat, qui nous paraît secondaire, de faire subir une perte de sang à des malades dont on ne saurait trop ménager les forces. Ce mode opératoire est encore celui que préfèrent aujourd'hui MM. Payan (d'Aix), Michel (de Strasbourg) et Laugier. Néanmoins nous ne pensons pas, d'après les essais que nous avons faits et que nous avons vu faire de cette méthode, aujourd'hui presque complètement abandonnée, qu'elle parvienne à relarder les accidents formidables auxquels doit être attribuée la mort des malades.

Enfin, il me reste à parler d'une méthode qui a été proposée par Seutin (Gazette médicale, 1841, p. 237). Elle consiste à exciser les parois du kyste. — Mais cette excision ne saurait comprendre dans toute leur étendue les trajets fîstuleux, souvent siahfractueux, qui aboutissent à l'altération des os, cause première de l'abcès. D'un autre côté, ces abcès par congestion forment quelquefois des poches si vastes, que l'extirpation de leurs parois serait elle-même une opération grave chez un sujet affaibli. Rappelons enfin, en terminant, ce fait qui nous servira à juger toutes les méthodes que nous venons de passer en revue à savoir: que dans cette maladie l'abcès est une chose secondaire* le mal est plus éloigné, plus profond, et tant qu'on ne l'a point détruit,' on lie fait que fort peu de chose pour le malade.

Lorsque l'abcès est ouvert et que son ouverture reste fistuleuse lorsque la fièvre, l'abattement des forces, la décomposition du pus, se manifestent, Bonnet conseille surtout l'emploi des vaiûitifs [Traité des maladies des articulations, t. II, p. 50U) et les injections irritantes antiputrides dans le trajet fistuleux. J'ai eu plusieurs fois l'occasion d'employer cette méthode, et elle m'a paru être de quelque utilité pour retarder le terme fatal.

Enfin, si la fistule vient à se boucher, de sorte que le pus stagne dans quelque clapier, il faut déboucher son orifice, faire des injections dclcrsivos, donner à la partie une position qui facilite la sortie du pus.

C'est en pareilles circonstances que les injections iodées, poussées par l'orifice fistulcux au moyen des tubes élastiques de M. Chassaignac, produisent d'excellents effets.