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ou diminue par les efforts, les changements brusques de position. On comprend que ces divers actes ont pour effet de vider la partie extérieure de la tumeur dans la partie profonde. Pareille chose s'observe encore lorsque l'abcès présente deux poches qui communiquent entre elles par un canal intermédiaire ; on peut encore, clans ce cas, percevoir la fluctuation en posant une main sur chacune des tumeurs, et en faisant refluer le liquide de l'une à l'autre.

Il n'est pas très-rare de voir de ces abcès qui, après avoir pris de grandes dimensions, au point de contenir un litre de pus par exemple, restent plusieurs mois et même plusieurs années stationnants, et semblent ne porter aucune atteinte à la santé générale; plus souvent les sujets atteints de cette maladie sont faibles, valétudinaires; les fonctions digestives ont chez eux peu d'énergie ; ils ont assez fréquemment des accès fébriles de peu de durée, qui se reproduisent pendant quelques jours, puis cessent pour reparaître au bout d'un temps plus ou moins long.

Mais il vient un moment où le kyste purulent, après avoir subi une distension extrême, tend à s'ouvrir à l'extérieur. La peau s'altère alors dans un point; elle devient lisse, tendue, chaude; elle rougit, se perfore, et laisse couler au dehors une quantité considérable de pus présentant les caractères que nous avons indiqués précédemment. L'ouverture s'agrandit par un travail ulcératif; puis elle se convertit en un orifice fistuleux: celui-ci fournit chaque jour une certaine quantité de pus séreux qui, dans quelques cas, offre une odeur qui rappelle celle des macérations anatomiques. Il n'est pas extrêmement rare de voir sortir avec le pus quelques fragments osseux en général d'un petit volume.

Tant que l'abcès n'est pas ouvert, il paraît n'exercer, ainsi que nous l'avons dit, que peu d'influence sur la santé générale ; mais il n'en est plus de même aussitôt que le foyer purulent vient k s'ouvrir. L'inflammation, qui d'abord était bornée à cette portion des parois où s'est faite l'ouverture spontanée, s'étend rapidement à toute la cavité purulente; la peau qui recouvre l'abcès devient chaude, douloureuse; le pus qui s'écoule par l'ouverture est fétide, il sort mélangé à des bulles de gaz résultant de l'introduction dans le foyer de l'air extérieur et de la décomposition putride.

Cette inflammation, ordinairement annoncée par un frisson initial, est bientôt suivie d'une fièvre intense ; le pouls est fréquent et dur, la soif vive, l'appétit nul. Mais, au bout de huit à dix jours, tous les symptômes généraux ou locaux se dissipent graduellement; le pus perd en partie sa fétidité, s'écoule avec moins d'abondance. Quelques malades, après avoir échappé aux dangers qui suivent immédiatement l'ouverture de l'abcès, semblent revenir à la santé; les principales

AFFECTIONS DBS OS.

fonctions reprennent leur régularité, et le médecin serait disposé k se laisser aller àl'espoir d'une guérlBon prochaine, s'il ne savait pas combien est rare cette heureuse terminaison. En eiï'et, après quelques semaines de rémission, l'orifice fistuleux se ferme et s'ouvre alternativement, ou bien de nouveaux abcès se forment, et le malade ne tarde pas k présenter la série des symptômes qui caractérisent l'infection putride. Il est en proie à une fièvre continue, présentant chaque soir des redoublements; ses digestions s'altèrent; il maigrit rapidement; un œdème qui se montre d'abord aux extrémités inférieures s'étend peu k peu et gagne le tronc; le dévoiement s'établit, et persiste malgré le traitement le plus convenable ; le marasme arrive, et la mort ne tarde pas k avoir lieu (1).

La mort, terminaison presque constante de cette maladie, arrive plus ou moins promptement, suivant l'âge et la constitution du malade: elle a lieu le plus souvent vers le troisième ou quatrième mois après l'ouverture de l'abcès; quelquefois beaucoup plus tôt. Cependant quelques sujets, en bien petit nombre à la vérité, sont assez heureux pour voir les fistules dont ils sont affectés se tarir complètement et pour revenir k la santé. Des faits de ce genre ont été publiés par David, Abernethy, Dupuytren, MM. Bouvier et Denonvilliers. J'en ai moi-même observé plusieurs exemples. Mais la plupart de ces exemples de guérison spontanée surviennent chez les enfants, tandis que chez l'adulte cette heureuse terminaison est extrêmement rare.

Ai-je besoin de dire que les accidents résultant de l'inflammation du foyer, bien que fréquemment observés, n'ont point toujours lieu, et qu'on les voit se manifester également après l'ouverture artificielle de l'abcès? que, dans certains cas, les accidents propres k l'infection putride succèdent immédiatement k ceux dépendant de l'inflammation du foyer, dont ils semblent être la continuation?

Quelques auteurs ont pensé que l'existence d'un long canal sinueux étendu entre le point d'origine de l'abcès et son ouverture extérieure est une condition favorable en ce qu'elle permetplus difficilement l'accès de l'air. Le fait et son explication sont l'un et l'autre contestables ; cette opinion aura sans doute été déduite de quelque vue théorique plutôt que d'une observation exacte. Bien loin d'être favorable, cette disposition m'a paru exposer les malades à la rétention du pus dans un des points du foyer, ce qui amène ordinairement un redoublement de fièvre qui ne tombe que quand le pus a repris son cours.

(1) Chez un enfant qui pendant trois jours eut une hémorrhagie peu de temps avant de succomber, M. Echevcrria reconnut, à l'autopsie, qu'aucun vaisseau de quelque importance n'était resté béant, et qu'il y avait eu exhalation de sang pur provenant des vaisseaux de l'intérieur du kyste.

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La plupart des auteurs attribuent les symptômes graves qui suivent l'ouverture spontanée ou artificielle du foyer à la viciation du pus, et à l'absorption, sinon de ce liquide en nature, du moins de ses éléments (P. Bérard); mais ils varient quant à l'explication qu'ils donnent de cette viciation. Suivant les uns, elle serait due au simple contact de l'air; suivant d'autres, à l'inflammation des parois du loyer; enfin, M. L Cloquet a cru pouvoir l'expliquer par la diminution de pression favorisant la décomposition putride du liquide : explication que repoussent à la fois la théorie chimique et l'expérience clinique. En effet, on ne voit point ordinairement cette altération du pus succéder à la soustraction par une ouverture étroite d'une certaine quantité de pus, et cependant dans ce cas la diminution de pression est inévitable. Quant à l'influence de l'air, elle ne saurait être niée, soit qu'il provoque l'inflammation des parois du foyer, soit que ce fluide agisse directement sur le pus sécrété. En effet, suivant M. Mialhe, l'oxygène atmosphérique agit sur les éléments azotés du pus comme sur l'urine ; il transforme l'urée du pus, comme celui du liquide urinaire, en carbonate d'ammoniaque. Ce qui prouve que les choses se passent pour le pus comme pour l'urine, c'est que le pus mis à l'abri du contact de l'air se conserve sans s'altérer, et l'on sait que Liebig a démontré que l'urine préservée du contact de ce fluide élastique se conserve presque indéfiniment sans présenter la moindre décomposition.

Enfin, suivant quelques auteurs, tous ces symptômes attribués à l'infection putride ne seraient que des troubles sympathiques dépendant de l'inflammation du foyer. Rien n'est plus réel que cette influence sympathique exercée par la phlegmasie locale sur l'économie tout entière. Nous voyons, en effet, les troubles généraux et l'altération locale suivre la même marche ascendante et rétrograde; mais vouloir expliquer tous les phénomènes par cette influence sympathique, ce serait ne voir qu'une seule des faces de la question. L'étude de la marche des abcès par congestion nous montre en effet des symptômes de deux ordres, dépendant de deux causes différentes : les uns, résultant de l'inflammation du foyer, apparaissent presque immédiatement après l'ouverture de l'abcès, et cessent spontanément au bout de quelques jours; les autres, résultant de l'infection putride et des pertes journalières qu'éprouve le malade, apparaissent plus tard et se terminent presque constamment par la mort.

Diagnostic. — Le diagnostic des abcès par congestion est un des points les plus importants de la pratique chirurgicale, et quelquefois un des plus difficiles. En effet, bien que parmi les observations nombreuses d'erreur de diagnostic que renferment les recueils scientifiques, la plupart témoignent, ou de l'inattention, ou de l'ignorance des auteurs qui les ont commises, tels sont, par exemple, certains cas dans lesquels

un abcès par congestion a été pris pour un bubon, une hydrocèle ou une hernie, il en est d'autres dans lesquels te praticien le plus exercé peste nécessairement dans le doute, d'autres qui sont accompagnés de circonstances tellement trompeuses, que l'erreur est, pour ainsi dire, inévitable.

Le diagnostic de ces abcès doit être établi aux. diverses périodes de ' leur évolution : 1° lorsque la collection purulente en voie de formation est encore renfermée dans l'une des cavités splanohniques ; 2° lorsque l'abcès est apparent à l'extérieur ; 3° lorsqu'il a été ouvert et que son ouverture reste tîstulcusc.

Gomme les considérations relatives au diagnostic des abcès apparents à l'extérieur sont en grande partie applicables aux abcès contenus dans les cavités splanchniques, telles que la poitrine ou l'abdomen, et qu'elles servent, en outre, à déterminer si un trajet fistuleux a pour point d'origine une altération des os ou des parties molles, c'est par elles que nous commencerons.

Ces collections purulentes peuvent être confondues avec une tumeur encéphaloïde, un lipome, un kyste séreux, sanguin ou hydatique, un anévrysme, un abcès ganglionnaire, une hernie, un abcès froid idiopathique.

A vrai dire, il est difficile, clans la majorité des cas, de prendre une tumeur solide telle qu'un cancer ou un lipome pour un abcès par congestion. L'erreur a cependant été commise par des chirurgiens habiles. De même, un abcès parcongestionenvoiedeguérison a pu être pris pour une tumeur flbro-plastique. Chez un malade observé par M. Denonvilliers (1), l'abcès ressemblait si bien à une tumeur fibro-plastique de la région inguino-crurale, que cet habile chirurgien n'hésita pas à opérer par dissection. Ce fut seulement au moment où le pédicule fut sectionné, qu'il reconnut la nature de la tumeur. Nous avons d'ailleurs eu soin d'indiquer, dans les articles consacrés à la description du cancer et du lipome, les signes a l'aide desquels on distinguera ces tumeurs d'avec les abcès froids (voy. les chapitres IX, Diagnostic des affections cancéreuses, et XII, Hypertrophie du tissu cellulaire). Ces données sont également applicables au diagnostic des abcès par congestion ; car la première question à résoudre est celle de savoir si la tumeur que l'on explore est un abcès froid, sauf à décider, après un plus ample examen, si cet abcès est idiopathique ou s'il dépend d'une altération des os.

La transparence de la tumeur, la nature séreuse du liquide que fournira une ponction exploratrice, le frémissement hydatique perçu par la

(1) Dictionnaire encyclopédique des sciences méd. (Paris, 18G4), art. Abcès.

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percussion, donneront le plus souvent le moyen de reconnaître un kyste séreux ou hydatique. La méprise peut néanmoins avoir lieu quand la tumeur est enflammée et siège dans une région où les abcès par congestion sont très-fréquents. C'est ce qui arriva dans un cas observé par M. Péan pendant qu'il était interne de M. le professeur Denonvilliers. La tumeur, née sous le ligament de Fallope, avait été reconnue par le malade au 'moment où elle était devenue douloureuse. Peu à peu elle avait grossi et refoulé les vaisseaux, l'aponévrose et la peau de la région crurale. Sa mollesse, sa fluctuation, étaient très-accusées; il n'y avait pas de frémissement hydatique. La peau qui recouvrait la collection liquide était enflammée et menaçait de s'ulcérer. M. Denonvilliers lit l'ouverture de la tumeur. Au grand étonnement de l'opérateur et des assistants, un flot de liquide purulent mélangé de débris d'hydatides jaillit au dehors. La mort survint quelques jours après. A l'autopsie, on trouva l'os iliaque et le sacrum remplis d'hydatides.

Ce que je viens de dire au sujet des kystes séreux et hydatiques s'applique également aux kystes sanguins. Ce sont encore les antécédents et la ponction qui pourront le mieux empêcher de les méconnaître quand ils occuperont une région dans laquelle les abcès par congestion sont excessivement fréquents. C'est ce qui eut lieu pour une jeune femme qui, en 1858, entra dans mon service à l'hôpital des cliniques. Cette malade portait dans la région dorsale, au niveau des dernières côtes et sur les côtés de la colonne vertébrale, une tumeur liquide, volumineuse, qui refoulait les muscles de la gouttière rachidienne et la peau. Bien que la tumeur offrît presque tous les signes physiques et fonctionnels des abcès par congestion, je pratiquai la ponction exploratrice. Ma surprise fut grande quand je vis jaillir au dehors un sang noirâtre, un peu épais et mélangé de quelques paillettes de cholestérine. J'ai revu la malade il y a quelques jours; et j'ai pu m'assurer que la tumeur n'avait pas augmenté notablement de volume depuis cette époque. Il est beaucoup plus rare de voir les collections séro- sanguines qui succèdent aux contusions violentes donner lieu à des erreurs de diagnostic. Cependant M. Péan observait dernièrement dans son service un cas de ce genre chez un homme qui portait dans la région inguino-crurale du côté droit une tumeur fluctuante grosse comme le poing. Au premier abord, cette tumeur offraittoutes les apparences d'un abcès par congestion : en outre, le malade affirmait que la tumeur s'était développée spontanément et sans cause connue. Malgré ces renseignements, M. Péan ne craignit pas d'affirmer que la tumeur était due à une contusion ancienne et qu'elle contenait un liquide sérosanguin. Il se fondait sur l'existence d'une petite ecchymose, située au voisinage de la tumeur. La ponction confirma cette manière de voir; ce fut alors seulement que le malade finit par avouer que l'accident

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avait été produit quelques semaines avant son entrée à l'hôpital, pendant qu'il était en état d'ivresse.

Pour ce qui concerne l'anévrysme, il sufïit d'être prévenu de la possibilité d'une erreur pour l'éviter sûrement. Cependant on trouve, dans la Clinique de Pelletan, l'histoire d'un ancien militaire chez qui, à la suite de douleurs, il se manifesta une gibbosité dans la ■ région lombaire et une tumeur fluctuante dans la fosse iliaque droite. On crut à l'existence d'un abcès symptomatique d'une carie vertébrale, et ce ne fut qu'après un examen prolongé pendant plusieurs semaines que le chirurgien reconnut des battements qui lui firent connaître la nature du mal : c'était un anévrysme qui avait détruit en partie le corps de quatre vertèbres. — J'ai observé, à l'hôpital Saint-Louis, un fait semblable à celui que je viens de citer ; l'observation en a été recueillie par le docteur Legendre, alors interne sous Biett.

Les abcès ganglionnaires offrent trop peu de ressemblance avec l'abcès par congestion, pour qu'il soit utile de faire le diagnostic de ces deux affections. Cependant M. Bouvier assure que, chez les enfants, il a vu plusieurs fois les abcès nés des premières vertèbres dorsales suivre une marche ascendante, et donner naissance à. des collections purulentes qui furent prises pour des adénites chroniques suppurées de la région sus-claviculaire. Le siège spécial de ces abcès, leur mollesse, joints à l'absence d'inflammation apparente, permettront d'éviter une semblable méprise.

Quant à une hernie, elle a ses signes propres que nous exposerons dans un chapitre particulier.

Il ne nous reste plus à traiter ici que du diagnostic différentiel de l'abcès froid idiopathique et des abcès par congestion.

Les symptômes propres à ces deux espèces d'abcès sont identiques; ils ne peuvent servir à faire distinguer l'un de l'autre. C'est donc par les circonstances commémoratives qu'il faut chercher à établir cette distinction. Ainsi, l'abcès par congestion a généralement été précédé de douleurs dans un point plus ou moins éloigné de celui où s'est formée la collection purulente; quelquefois ces douleurs existent encore, ou, si elles ont disparu, la percussion exercée sur le point où elles se sont fait sentir produit une sensation pénible, une sorte de retentissement douloureux, qui ne se montre pas lorsque Ton percute les régions voisines. Quelquefois cependant aucune douleur n'a précédé la formation de l'abcès, ou elle a été tellement peu prononcée qu'elle n'a pas attiré l'attention du malade. Comme cette proposition est en opposition avec ce que l'on professe généralement, je crois devoir citer à l'appui quelques observations. Je pourrais en rapporter un grand nombre; mais il me suffira, je pense, pour dissiper tous les doutes, de faire connaître les trois suivantes.