DU MAL VERTÉBRAL DE POTT

les cas mêmes où la douleur s'esl montrée avec le plus d'intensité, elle finit presque constamment par disparaître au bout de quelques mois : alors apparaît un symptôme nouveau.

La colonne vertébrale s'infléchit en avant; une ou plusieurs apophyses

plusieurs semaines, plusieurs mois avant d'être formée ; d'autres fois enfin une année entière est nécessaire pour que la saillie anguleuse des apophyses soit bien prononcée; il est d'ailleurs facile de comprendre que la gibbosité doit se montrer plus facilement dans la région dorsale que dans les régions cervicales et lombaires. En effet, la première est normalement convexe en arrière; les apophyses épineuses dorsales sont très-longues, très-obliques, de sorte que le moindre redressement de ces prolongements osseux suffit pour faire saillir leur extrémité, tandis que le cou et les lombes présentant en arrière une concavité, les apophyses épineuses, qui sont d'ailleurs beaucoup moins longues que dans la région dorsale et dirigées horizontalement, forment une courbe plus régulière et offrent rarement une saillie considérable. Au lieu d'une gibbosité, il y a plutôt un simple redressement de la courbure naturelle, une rectitude anormale.

J'ai dit ci-dessus que la douleur dorsale précède ordinairement la déformation de l'épine : il n'en est cependant pas toujours ainsi. Quelquefois, en effet, on voit une gibbosité se produire sans que le malade ait éprouvé aucune douleur. D'autres fois enfin la maladie suit sa marche et arrive à son dernier terme sans que l'épine présente aucune déformation; c'est là ce qui avait fait inventer à Boyer sa facile théorie de la carie superficielle et profonde, par laquelle il expliquait cette différence dans les symptômes. Suivant lui, la première n'attaquant que la surface d'une ou de plusieurs vertèbres, les corps de ces os conservaient leur consistance et leur forme naturelle; tandis que dans la seconde la totalité du corps d'une ou de plusieurs vertèbres étant d'abord ramollie, gonflée, le changement de consistance de cette partie la rendait incapable de supporter le poids des parties situées au-dessus, et déterminait un affaissement et une déformation. Mais nous avons vu précédemment que la carie ne doit être admise qu'à titre d'exception, et que ce prétendu ramollissement général du corps des vertèbres, admis sur la parole de Boyer, ne s'observe jamais; c'est là un fait que Pott avait fort bien reconnu : aussi, après avoir admis ce ramollissement dans son premier mémoire, l'auteur anglais déclare-t-il formellement dans un second qu'il s'était trompé d'abord; qu'il a pu se convaincre par de nouvelles recherches que les os n'ont rien perdu de leur consistance normale. Nous avons vu d'ailleurs comment ce fait trouve une explica-

tion rigourcuso dans l'étude dos deux fuî mes de l'affection tuberculeuse des vertèbres.

En môme temps que se montre la déformation de l'épine, apparaissent des troubles fonctionnels importants à noter : ainsi les muscles qui empruntent leurs nerfs à la partie de la moelle située au niveau ou au-dessous du point altéré perdent en partie leur contractilité; il n'y a d'abord que do la faiblesse ou des mouvements involontaires : bientôt on observe un état de rigidité musculaire ou de contracture. Celle-ci occupe plus souvent les muscles fléchisseurs que les extenseurs, tend à entraîner les membres abdominaux dans un état de flexion pumanente: et quand elle devient durable, ce qui est rare, elle peut laisser les muscles affectés raccourcis ; c'est ce qu'on observe surtout aux mollets.

D'autres fois on observe une véritable paralysie du mouvement; la marche, la station debout, deviennent impossibles et les membres inférieurs sont comme des masses inertes. Les deux membres peuvent être inégalement affectés : plus rarement les membres supérieurs seuls sont paralysés. La sensibilité tactile est moins souvent abolie, cependant cela se voit quelquefois : il est plus rare encore de trouver de l'hyperesthésie. J'ai observé sur quelques sujets, qui présentaient une paralysie complète du sentiment et des mouvements volontaires, ces mouvements réflexes sur lesquels Prochaska, Legallois, Lallemand, Calmeil, et plus récemment Marshall Hall, MM. Cl. Bernard et Muller, ont fixé l'attention des physiologistes. En effet, chez ces malades il suffisait de toucher, même légèrement, la peau des membres inférieurs, pour voir ceux-ci se rétracter aussitôt, comme cela s'observe quand on vient à piquer les membres abdominaux d'une grenouille à laquelle on a coupé la moelle épinière. La propriété excito-motrice et Y action réflective de la moelle, que l'on a surtout étudiées sur les animaux inférieurs, existent donc aussi chez l'homme.

Suivant M. Bouvier, l'intensité de ces phénomènes réflexes est d'autant plus grande que la sensibilité est mieux conservée et que le mouvement volontaire est plus complètement paralysé. Il est vrai que celte action réflexe apparaît surtout quand la paralysie est limitée au mouvement, et qu'elle disparaît quand la paralysie du mouvement et (lu sentiment sont complètes dans les membres inférieurs. — Bien que l'irritabilité musculaire persiste ordinairement dans les membres affectés, elle peut être abolie de même que le mouvement réflexe. Elle peut également persister alors que le mouvement réflexe est perdu. M. Duchenne (de Boulogne) pense que l'abolition de celte irritabilité indique une lésion grave de la moelle: cela n'est pas encore très-bien établi., car il guérit le malade dont il publie l'observation.

Ce défaut d'action nerveuse se fait sentir non- seulement sur les mem-

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bres mais encore sur les organes pelviens, tels que le rectum, la vessie l'utérus: ainsi la défécation devient djffiçiie, l'urine ne peut être expulsée qu'avec peine, quelquefois même on observe une véritable rétention, et clans un cas où la maladie était fort avancée, Brachet a vu l'utérus rester inerte au moment de la parturition.

Mais avant que la paralysie des membres inférieurs soit complète, l'attitude, la marche des malades atteints du mal de Pott, présentent quelque chose de caractéristique, c'est là un fait sur lequel a insisté Boyer, qui en a fait un tableau fort exacL. « Dans la station, dit-il, les jambes sont légèrement fléchies, le col fortement étendu et la face tournée en haut ; en sorte que la nuque repose entre les épaules, que celles-ci paraissent plus élevées et la région cervicale plus courte. Ces derniers phénomènes sont remarquables surtout quand la déformation occupe la partie supérieure du dos. Dans la progression, les extrémités inférieures se déplacent suivant des lignes plus rapprochées, en sorte que le corps est moins ballotté de l'une à l'autre ; les mouvements s'opèrent avec lenteur et précaution. Le tronc n'est point équilibré par le balancement alternatif des extrémités supérieures; ces membres restent parallèles au tronc; à une époque plus avancée et lorsque la déformation est plus considérable, le malade appuie les mains sur le haut des cuisses, en sorte que les extrémités supérieures prêtent un point d'appui à la partie supérieure du tronc et le soutiennent en avant. Les malades évitent les occasions d'augmenter la flexion du tronc en avant; pour s'asseoir ils appuient les deux mains sur les cuisses, et la flexion a lieu seulement dans les articulations ilio-fémorales ; pour ramasser quelque chose à terre, ils écartent les extrémités inférieures, fléchissent les jambes et les cuisses, soutiennent le haut du tronc en appuyant une main sur la face antérieure de la cuisse correspondante, et saisissent l'objet de l'autre entre leurs genoux, mais jamais devant eux. La faiblesse des extrémités inférieures augmente, leur élévation alternative dans la progression n'a lieu que d'une manière incomplète ; la pointe du pied reste basse; les malades trébuchent et tombent sans qu'il y ait des obstacles sous leurs pas ; les jambes se croisent et s'embarrassent en marchant ; bientôt ils ne peuvent se soutenir sans un secours étranger; enfin la marche et la station deviennent impossibles. »

Aux symptômes précédents, qui sont une conséquence immédiate de l'altération de la colonne vertébrale, il s'en joint assez souvent d'un autre ordre qui indiquent la présence de tubercules pulmonaires : ainsi une toux habituelle, quelquefois des hémoptysies, un état de maigreur. Mais comme on peut le prévoir par ce que nous avons déjà dit, il s'en faut de beaucoup que ces accidents soient constants, la coïncidence des tubercules pulmonaires et vertébraux n'étant pas elle-même constante.

Les divers symptômes que nous venons de décrire persistent pendant un temps plus ou moins long; puis la douleur disparaît, les mouvements deviennent plus faciles, la difformité cesse de s'accroître, les principales fonctions s'exécutent avec régularité; en un mot, l'affection de l'épine est guérie. Mais cette heureuse terminaison n'est pas la plus commune. Souvent, en effet, au bout de quelques mois après le début de la maladie, on voit se former un abcès par congestion dans l'aine, dans la fosse iliaque, dans la région lombaire; en un mot, dans les divers points que nous avons indiqués en traitant de l'anatomie pathologique. Pour ce qui concerne les symptômes, la marche, la terminaison de ces abcès, nous aurons peu de détails à ajouter à ceux que nous avons donnés dans notre description générale. (Voyez Abcès par congestion.)

Nous nous contenterons de faire observer que s'il est ordinairement facile de reconnaître les abcès devenus accessibles à la vue et au toucher, il n'en est pas de même pour ceux qui sont petits et profondément situés. C'est ainsi que les abcès ilio-abdominaux, à la première période, exigent quelques précautions. On trouve, en effet, surtout chez les enfants, une contraction instantanée des muscles abdominaux qui empêcherait de toucher l'abcès si l'on n'avait pas la précaution de fléchir les cuisses sur le bassin, et d'appliquer les doigts avec patience au moment de l'inspiration. Les abcès intra-thoraciques sont encore mieux méconnus tant qu'ils ne viennent pas se montrer dans les régions susclaviculaire, intercostale ou ilio-abdominale. Il convient, dans des cas semblables, d'analyser avec un très-grand soin les symptômes fonctionnels et de recourir à l'auscultation et à la percussion plessimétrique.

Étiologie. — Le mal de Pott se montre ordinairement chez les enfants; il devient plus rare dans l'adolescence, plus rare encore chez les adultes et les vieillards. Les sujets d'un tempérament lymphatique ou atteints de scrofules sont ceux chez qui on l'observe le plus souvent. Le séjour dans une habitation froide et humide, cause qui prédispose d'ailleurs à tous les accidents propres à la scrofule, exerce une influence spéciale sur le système osseux, et par conséquent sur la production de la maladie qui nous occupe.

Quant à la masturbation, elle est signalée par presque tous les auteurs comme la cause la plus puissante et la plus commune du mal de Pott. Cependant il faut remarquer : 1° que la masturbation étant un vice commun dans l'enfance, on trouvera souvent celte cause si on la recherche à l'occasion d'une maladie quelconque des enfants; 2° que l'affection tuberculeuse des vertèbres se montre très-souvent dans les premières années de la vie, à une époque où les enfants ne connaissent point encore l'onanisme. Nous sommes donc porté à considérer la masturbation comme une cause débilitante générale qui prédispose