DU MAL VERTÉBRAL DE POTT

sans doute à la tuberculisation, mais qui n'exerce pas plus spécialement son action sur les vertèbres que sur les autres os du squelette ou suites organes internes, tels que les poumons, par exemple. En résumé, toutes les causes de la tuberculisation peuvent médiatement produire le mal de Pott.

Le rhumatisme paraît aussi, mais beaucoup plus rarement, pouvoir lui donner naissance. Nous citerons enfin les violences extérieures, les contusions, les violentes distorsions de l'épine, causes plus rarement observées, mais dont on ne saurait cependant méconnaître l'influence.

Diagnostic. — Au début de la maladie, lorsqu'il n'existe encore que de la douleur sans déformation de l'épine, le mal de Polt peut être confondu avec une névralgie intercostale; mais un peu d'attention suffira pour faire éviter cette méprise ; — avec une néphrite chronique, mais dans ce cas l'urine est ordinairement trouble, purulente : cette maladie ne s'observe guère que chez les vieillards : le mal de Pott est pour ainsi dire une maladie propre à la jeunesse et devient déjà rare dans l'âge adulte; — avec un rhumatisme chronique fixé sur les muscles des gouttières vertébrales ; mais ordinairement le lumbago, avant de passer à l'état chronique, s'est montré à l'état aigu et avec des caractères qui ne permettent pas de le méconnaître (voyez Rhumatisme) (1); les muscles affectés sont douloureux à la pression. La percussion exercée sur le sommet des apophyses épineuses ne provoque aucune douleur. Suivant Copland, les vertèbres malades sont sensibles à la pression et au contacl de la peau qui les recouvre avec une éponge trempée dans de l'eau chaude. D'après Wenzel, les douleurs augmentent si l'on appuie les deux mains sur les épaules du malade pendant qu'il se tient debout, et par l'usage des frictions irritantes, surtout de celles faites avec les préparations ammoniacales; enfin, Stiebel prétend qu'un bain chaud, avec addition d'une solution de potasse, ne laisse aucun doute sur l'existence et le lieu précis de l'affection; mais ces moyens d'exploration n'ont pas la valeur qu'on leur a attribuée. J'ai vu plusieurs fois l'application d'une éponge imbibée d'eau chaude ne produire aucune sensation douloureuse, bien que je l'aie employée dans des cas où la présence d'une gibbosité ne permettait pas de révoquer en doute une altération des vertèbres. Le diagnostic présente donc quelquefois des difficultés qui sont encore accrues lorsqu'on à traiter un enfant qui ne se livre point encore à la marche, et chez qui, par conséquent, les divers troubles fonctionnels que nous avons mentionnés sont très-difficiles à percevoir.

Lorsque la colonne vertébrale est déjà déformée, le diagnostic est généralement facile ; il faut cependant savoir que la gibbosité tubercu-

(1) Requin, Pathologie médicale, t. IV.

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leuse peut être simulée par une anomalie dans la direction ou la saillie d'une apophyse épineuse ; mais, dans ce dernier cas, à l'absence de tout désordre fonctionnel se joignent encore l'indolence complète à la percussion, une démarche assurée, etc. Une incurvation rachitique pourrait, à la rigueur, être prise pour une gibbosité; niais la première est exempte de douleur; elle représente une courbe arrondie, la seconde l'orme une saillie anguleuse.

Lorsqu'à la difformité du rachis se trouve jointe une tumeur fluctuante dans les régions iliaque, crurale ou lombaire, l'erreur semble ne plus être possible ; cependant nous avons vu que des anévrysmes de l'aorte thoracique ont été pris par des hommes capables et attentifs pour des abcès par congestion, dépendant d'une affection des vertèbres. — Un cancer de ces os peut aussi donner lieu à leur destruction et à un ensemble de symptômes qui ressembleront à un tel point à ceux du mal dePott, que la distinction sera souvent fort difficile; la coexistence d'autres tumeurs encéphaloïdes sur divers points du corps, les symptômes généraux de la cachexie cancéreuse pourront quelquefois cependant éclairer le praticien. Une exostose syphilitique ne pourra guère induire en erreur, car elle aura été précédée des divers symptômes qui suivent de plus près l'invasion de la syphilis. — M. le docteur Mazet a montré à la Société anatomique des pièces recueillies sur un sujet qui, pendant sa vie, avait présenté une déformation de l'épine et une vaste tumeur fluctuante qui avait été prise pour un abcès par congestion. Ce malade étant mort, l'autopsie démontra qu'il s'agissait d'une tumeur hydatique qui sortait du canal vertébral. Nous avons parlé plus haut voyez Abcès par congestion) d'un cas analogue observé par M. le docteur Péan. Aux données qui précèdent, il faut ajouter celles que nous avons exposées à l'occasion du diagnostic des abcès par congestion.

Peut-on diagnostiquer les diverses formes de l'affection tuberculeuse des vertèbres? Dans les cas simples, c'est-à-dire lorsqu'il n'y a pas combinaison des deux formes de cette affection sur la même colonne vertébrale, nous n'hésitons pas à nou6 prononcer pour l'affirmative. Ainsi, si la gibbosité a été produite instantanément, nous avons affaire à la forme enkystée; s'est-elle produite d'une manière graduelle, mais dans un temps assez court, trois à' quatre mois au plus, c'est encore la forme enkystée qu'il faut accuser. La colonne a-t-elle conservé sa rectitude ou bien la déformation s'est-elle produite trèsdentement, a-t-elle été précédée d'une courbure en arc de cercle au lieu de présenter tout de suite la saillie angulaire, la maladie a pour point de départ une infiltration tuberculeuse.

Il est parfois difficile, surtout dans l'enfance, de distinguer les courbures latérales du rachis produites par le mal de Polt de celles dites

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essentielles, et M. Bouvier qui a fait sur ces dernières un travail remarquable avoue qu'au commencement de sa pratique il avait quelquefois besoin d'un examen très-minutieux pour échapper à l'erreur. Suivant lui, les paralysies essentielles ne produisent presque jamais une seule courbure; toujours elles font apparaître une deuxième courbure compensatrice dirigée en sens inverse de la première; et si cette deuxième courbure est peu marquée, on trouve sur les côtés du thorax une convexité répondant à la courbure rachidienne que l'on n'apercevait pas, convexité qui se trouve placée en sens inverse de cette dernière. Ajoutons à cela que ces courbures essentielles ne produisent jamais les petites pointes vertébrales isolées, le défaut de souplesse, l'oppression et les abcès que l'on rencontre dans le mal de Pott.

Noua verrons plus loin, en parlant du rachitisme, que cette maladie produit des courbures antéro-postérieures qu'il est bon de ne pas confondre avec celles causées par le mal vertébral. Or, contrairement à ces dernières, les courbures rachidiennes disparaissent ou diminuent aussitôt que l'on fait décrire à la colonne une courbure inverse; en outre, elles sont plus longues, plus régulières que celles du mal de Pott. En outre, le rachitisme ne provoque pas de douleurs locales et fait apparaître sur d'autres régions des déformations et des nodosités caractéristiques.

Nous ne dirons rien de la voussure que l'on observe chez les enfants débiles et les vieillards, car l'âge et les symptômes apparents suffisent à éclairer le diagnostic.

Comme on le voit, l'exploration attentive de la colonne vertébrale suffit, dans presque tous les cas, pour prévenir les erreurs de diagnostic qui pourraient être commises à un examen trop superficiel. Un fait tiré de la pratique de Lallemand fera mieux comprendre encore combien ces explorations attentives sont utiles dans certains cas où l'attention a peu de raison d'être éveillée. Étonné de voir persister une fistule à l'anus qu'il avait opérée, ce chirurgien examina le rachis et finit par reconnaître une carie latente de la colonne vertébrale.

Nous avons dit, à propos des abcès par congestion, qu'il est habituellement facile de ne pas les confondre avec les abcès froids idiopathiques, les abcès ganglionnaires et les névralgies, on verra également aux articles consacrés à la coxalgie et au psoïtis que ces deux affections offrent un ensemble de symptômes propres à éloigner toute confusion.

Pour ce qui concerne les altérations de la moelle épinière, la paralysie complète du sentiment et du mouvement, sans douleur, sans contracture, devra faire penser que les faisceaux nerveux sont fortement comprimés ou qu'ils présentent une interruption. S'il y a douleur et contracture, la myélite, le ramollissement, devront se présenter à l'esprit

du chirurgien

l'iO AFFECTIONS DES OS.

Pronostic. — Bien que Pott et d'autres auteurs moins excusables que lui aient écrit que le mal vertébral conduit presque toujours à la mort, on ne peut méconnaître aujourd'hui que les exemples de guérison sont loin d'être rares. La plupart des chirurgiens ont observé qu'un certain nombre de malades affectés du mal de Pott et présentant une gibbosité guérissent, tandis que ceux dont l'épine a conservé sa forme normale succombent. Boyer, qui avait fait la môme remarque, devait en conclure, pour être fidèle à sa théorie de la carie superficielle et profonde, et il conclut, en effet, sans être arrêté par ce que cette proposition a de paradoxal, que la carie profonde des vertèbres est susceptible de guérison, tandis que la carie superficielle est incurable. Pour nous, ce fait n'a rien d'embarrassant; en effet, le mal de Pott avec gibbosité, c'est la forme enkystée, du moins pour un certain nombre de cas : or, nous savons que cette forme de l'affection tuberculeuse tend à se terminer par guérison. — Le mal de Pott, sans gibbosité, c'est l'infdtration tuberculeuse qui attaque la colonne dans une grande étendue, donne lieu à des séquestres, véritables corps étrangers qui entretiennent une suppuration profonde et intarissable. Donc, en résumé, toutes choses égales d'ailleurs, l'apparition prompte d'une gibbosité dans un cas de mal vertébral doit être considérée comme une circonstance plutôt heureuse que défavorable, car elle est pour nous l'indice d'une existence de la première forme de cette affection, qui seule est susceptible de guérison. — Est-il besoin de dire que cette heureuse combinaison sera d'autant plus facilement obtenue que la constitution sera moins détériorée? Il m'a semblé que les cas de guérison sont beaucoup moins fréquents chez les enfants que chez les adultes et les adolescents.

Traitement. — Le traitement du mal de Pott présente trois indications principales : 1° modifier cette disposition générale de l'économie en vertu de laquelle s'engendre la maladie; 2° combattre le travail phlegmasique développé dans les parties qui entourent le foyer; 3° prévenir les désordres qui pourraient résulter des mouvements qui se passent au niveau de la partie affectée de l'épine. Vient suite la thérapeutique des abcès.

Pour satisfaire à la première indication, on aura principalement recours à un régime fortifiant. On permettra au malade un exercice modéré pour stimuler les fonctions digestives, et on le placera dans les conditions hygiéniques les plus favorables. Les bains salés et sulfureux pourront être avantageusement prescrits. Les préparations pharmaceutiques amères, la gentiane, le houblon, les ferrugineux, certains médicaments dont les propriétés antiscrofuleuses sont généralement reconnues, tels que l'iode, les préparations de noyer, l'huile de foie de morue, le phosphate et le carbonate de chaux, seront administrés sous différentes formes.