CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

On donne le nom de fracturas aux solutions de continuité des os ou des cartilages produites instantanément par l'action d'une violence extérieure, et quelquefois aussi, ce qui est beaucoup plus rare, par la seule

(I) Observation recueillie et publiée par le Courrier médical, février 1866.

NÉLATON. — PATH. CH1R. ïr 4n

contraction musculaire. Les lésions du tissu osseux produites par les instruments tranchants et piquants ont été décrites sous le titre de plaies des os; cependant l'analogie qui existe entre les divisions complètes des os longs par un instrument tranchant, et les fractures compliquées de plaies, nous engage à réunir dans un même article la description de ces deux ordres de lésions.

Les considérations générales dans lesquelles nous allons entrer s'appliqueront spécialement aux fractures des os longs; les os désignés sous le nom d'os courts et ceux qui forment la charpente du tronc seront aussi l'objet de quelques remarques générales que j'exposerai séparément, à cause des différences nombreuses qui existent entre les fractures de ces os et celles que nous présentent les os longs des membres. Je ferai suivre ces généralités de quelques remarques sur la divulsion traumatique des épiphyses, lésion qui se rapproche à tant d'égards des fractures.

§ ï. — Considérations générales sur les fractures des os longs des membres.

Étiologie. — Les violences extérieures sont les causes ordinaires des fractures, mais l'action de ces causes s'exerce sur les os de différentes manières. Tantôt le corps vulnérant vient frapper l'os dans un point et le brise dans l'endroit soumis immédiatement à la percussion, fracture directe; tantôt la force étant appliquée sur un des points de l'os, celuici se rompt dans un lieu éloigné du point d'application de cette force, fracture par contre-coup. Il n'est pas toujours facile, en pratique, de déterminer si telle fracture a été produite directement ou par contre-coup. L'observation démontre, par exemple, que ce sont les chocs brusques qui causent le plus souvent les fractures directes, tandis que les mouvements exagérés de torsion, de flexion, de traction et surtout les chutes, sont les causes ordinaires des fractures par contre-coup. Analysons en peu de mots ce qui se passe dans les deux cas.

Dans le premier, si le corps mis en mouvement agit par une large surface, les parties molles qui entourent l'os, d'abord comprimées, cèdent et fuient au-devant du corps contondant ; mais bientôt ne pouvant plus se soustraire à la pression qu'elles éprouvent, elles servent à transmettre le mouvement, et les choses se passent comme si la puissance était appliquée immédiatement sur l'os mis à nu. Tantôt son action consiste à courber la diaphyse d'un os ou à exagérer une courbure na* turelle au point de faire céder le tissu osseux; tantôt, au contraire, à redresser violemment une courbure normale.

Si le corps contondant est peu volumineux, ou s'il agit par une surface peu étendue, la force se concentre pour ainsi dire dans un seul point, les tissus qui entourent l'os sont écrasés, le corps vulnérant se

FRACTURES. \k1

fait un passage à travers les parties molles, et parvient jusqu'à l'os sur lequel s'exerce définitivement son action. Telle est, par exemple, la manière d'agir d'une balle, telle serait celle d'une pierre lourde et anguleuse qui, tombant sur un membre, viendrait le frapper par un de ses angles.

La distinction que je viens d'établir exprime bien d'une manière générale la différence qui existe entre le mode d'action des divers corps contondants, mais on observe à cet égard des exceptions assez nombreuses ainsi, bien qu'un corps agisse par une large surface, il pourra, s'il est mû par une force considérable, produire une attrition des parties molles et des os, comme le ferait un corps de petit volume : telle est, par exemple, l'action du boulet.

De ce qui précède, il résulte que toute fracture par cause directe sera accompagnée d'une contusion des parties molles qui entourent l'os ; ajoutons que cette contusion sera plus ou moins intense suivant la forme du corps contondant, la vitesse dont il est doué, la résistance qu'a présentée l'os avant de se rompre, l'épaisseur des parties molles qui le protègent.

Dans le second cas, c'est-à-dire dans les fractures indirectes ou p&f contre-coup, l'os se trouve soumis à l'action de deux puissances appliquées le plus ordinairement à ses deux extrémités et tendant à le plier vers sa partie moyenne : c'est ainsi que dans une chute sur le genoUj le fémur, pressé entre le sol et le poids du corps, se courbe et se rompt ver's le milieu de sa diaphyse. D'autres fois la fracture est produite par le redressement brusque d'une courbure naturelle : c'est ce que l'on observe dans quelques fractures du col du fémur qui sont le résultat d'une chute sur le grand trochanter. En général, il semble que l'effort de la chute ait besoin, pour fracturer les leviers osseux, d'une action musculaire capable de les fixer solidement : voilà pourquoi les fractures sont difficiles à produire sur le cadavre et relativement peu communes chez les ivrognes. Il est encore à remarquer que des chutes toutes semblables en apparence peuvent briser l'os en divers points de sa hauteur, tandis que les mouvements exagérés de torsion font céder l'os de préférence au point le plus faible. Enfin, dans certains cas, une des épiphyses est pour ainsi dire éclatée par la diaphyse qui pénètre dans son intérieur» fractures par pénétration. Lorsque la fracture a été produite d'après le mécanisme que je viens d'indiquer, les parties molles qui enveloppent les extrémités de chacun des fragments n'étant pas soumises à l'action immédiate du corps vulnérant, sont faiblement contuses ; il faut cependant en excepter le cas où la cause fracturante continuant à agir, pousse violemment les os à travers les parties molles.

On observe encore quelques fractures dont la production ne saurait être expliquée par le mécanisme des fractures directes ou indirectes, et

'US Al'TKCTIONS DBS OS.

que l'on désigne sous le nom de fractures par arrachement. Ces solutions de continuité sont produites par la contraction violente d'un muscle qui entraîne la portion osseuse qui Lui fournissait une. insertion, comme nous le voyons dans les fractures de la rotule, de l'olécràne, du calcanéum, etc. D'autres fois c'est un ligament qui, étant fortement tendu, arrache l'apophyse où il venait s'implanter. .l'ai eu bien souvent l'occasion de constater, par l'examen anatomique, cet arrachement de fragment osseux par les ligaments. Ces fractures, comme celles par contre-coup, sont ordinairement exemples de contusion des parties molles qui enveloppent les fragments.

La contraction musculaire peut donc produire l'arrachement d'une portion osseuse; mais peut-elle rompre un os long dans sa partie moyenne? Bien que l'on trouve dans les recueils scientifiques un assez grand nombre de ces fractures produites par la simple action musculaire sur l'humérus, le fémur, les os de l'avant-bras et même sur le tibia, quelques auteurs (t) en ont complètement nié la possibilité, à moins que l'os ne soit préalablement altéré par une maladie générale ou locale, et disposé par cela même à se rompre. Sans nier que les choses se passent ainsi dans le plus grand nombre de cas (2), je pense que l'on ne peut cependant se refuser h admettre que la contraction musculaire peut, dans certains cas, acquérir assez d'énergie pour fracturer un os long, sans qu'il existe une altération du tissu osseux : ainsi, par exemple, dans certains efforts violents des membres inférieurs pour prévenir une chute imminente (3), dans une impulsion énergique donnée au bras pour lancer un projectile ou porter un coup (h), dans un accès convulsif (5).

Quant aux fractures que l'on a observées sur des enfants nouveaunés, les unes sont produites pendant la grossesse, les autres pendant le travail de l'accouchement. Doit-on atlribuer les premières à la contraction de l'utérus et des parois de l'abdomen sur les os encore trèsfaibles du fœtus? C'est là une question qu'il est difficile de résoudre dans l'état actuel de la science. Quant aux secondes, elles sont causées, soit par la pression du crâne contre les parois d'un bassin trop étroit, soit par les tractions et les liens nécessaires pour l'extraction de l'enfant. Sur 21 cas observés par M. Péan, 12 fois le crâne, 2 fois l'extrémité,

(1) Richerand, Nosographic chirurgicale, t. III, p. 12, 4" édition.

(2) Voyez les observations de Nicod, Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux de Paris, 1819, p. 494 et suiv.

(3) Curet, cité par Léveillé dans la Nouvelle doctrine chirurgicale, l. II, p. IG5. (û) S. Cooper, Dictionnaire de chirurgie, etc., t. I, p. 460.

(5) Pouppée-Desporles, Mélanges des curieux de la nature, et Journ, de Desault, t. 111, p. 182.

FKACTURÉS. 1A9

inférieure du péroné, 6 fois le corps du fémur et 1 fois l'humérus ayaienl été fracturés pendant l'accouchement.

Les causes que je viens de passer en revue sont aidées dans leur action par le concours de diverses circonstances que les auteurs ont exposées sous le titre de causes prédisposantes des fractures. Tels sont la forme de l'os, sa position, ses fonctions , Page du blessé , certaines maladies générales ou locales. Examinons l'influence qu'exerce sur la production des fractures chacune de ces circon- Fio. 28, — Enfoncement du crâne produit Stances. parla pression du bassin pendant l'accouche-

1° Forme. - La courbure que ment ^r).

présente le corps de certains os les prédispose manifestement aux fractures, mais seulement aux fractures par contre-coup, qui sont ordinairement, produites par l'exagération d'une courbure normale.

2° Position. — Les os placés superficiellement sont exposés à être souvent rompus par des chocs extérieurs; et bien que quelques-uns, tels que le sternum, Pacromion, l'olécrâne, semblent faire exception, il faut reconnaître qu'il y a pour les os voisins de la peau, tels que le tibia, une très-grande prédisposition aux fractures directes. Remarquons que la maigreur, en faisant presque disparaître les masses musculaires et les couches graisseuses, prive les os placés dans la profondeur d'un membre de la protection que leur offraient les parties molles, et les met dans des conditions analogues à celles des os placés superficiellement.

3° Les fonctions qu'accomplissent certains os, soit comme leviers, soit comme organes de sustentation, constituent pour eux une prédisposition manifeste aux fractures. Ainsi, les os longs des membres sont plus souvent fracturés que ceux du tronc : et, toutes choses égales d'ailleurs, les fractures sont plus communes aux membres abdominaux, qui reçoivent tout le poids du corps, qu'aux membres thoraciques. Le mode d'articulation qui est en rapport avec ces fonctions exerce aussi une influence notable : le radius, articulé par son extrémité inférieure avec la voûte que présente la face dorsale du carpe, lui transmet seul tout le poids du corps dans une chute sur la paume de la main : aussi est-il très-souvent rompu dans cette circonstance. Suivant Malgaigne, les os du côté droit sont un peu plus souvent fracturés que ceux du côté gauche, ce qui tient, dit-il, à ce que le côté droit est celui que l'on porte instinctivement en avant, soit pour l'attaque, soit pour la défense.

â° L'âge et le sexe du blessé. —Chez les vieillards les os sont plus friables que chez les adultes. Cette friabilité trouve, dit-on, une explication toute naturelle dans les changements que subit le tissu osseux par suite des progrès de l'âge: ainsi on répète chaque jour que dans les os des vieillards, la matière animale disparaît progressivement pour être remplacée par les éléments calcaires, et que c'est à la prédominance de ces éléments sur la partie gélatineuse que ces os doivent leur friabilité assertion fort contestable. En effet, j'ai pu me convaincre par une série d'expériences que les proportions de parties terreuses et organiques sont les mêmes à tous les âges de la vie; le tissu osseux n'est pas simplement un mélange de gélatine et de sels calcaires, il y a combinaison entre ces deux éléments, et cette combinaison s'opère constamment dans les mêmes proportions; en un mot, le tissu osseux est un composé défini L'erreur vient de ce qu'on a voulu appliquer au tissu osseux ce qui n'est applicable qu'aux os. Si ces derniers sont plus friables dans la vieillesse, cela dépend de l'absorption qui, s'exerçant sur les parois des tubes qui forment la diaphyse aussi bien que sur les lamelles qui circonscrivent les cellules du tissu spongieux, diminue graduellement la masse, et par conséquent la résistance des os. C'est donc à la différence de volume que doit être rapportée cette différence de solidité : aussi, chez les enfants, les os sont-ils plus faciles à rompre que chez les adultes, malgré l'élasticité que présente le tissu osseux dans le jeune âge, et si, à cette époque, les fractures sont rares, c'est moins dans cette élasticité qu'il faut en chercher l'explication que dans la rareté des causes capables de les produire. J'en dirai autant des femmes, qui ont aussi les os plus faibles que les hommes, mais qui, par leurs travaux habituels, sont moins exposées que ces derniers à l'action des violences extérieures. La différence est telle, que d'après des relevés faits sur les registres des hôpitaux, on trouve que le nombre des fractures chez les femmes est à celui observé chez les hommes dans le même laps de temps comme 2 est à 5. Il n'y a d'exception qu'aux âges extrêmes de la vie : avant 5 ans et passé 75, la proportion des fractures se double pour le sexe féminin ; et l'on comprend que, en dehors de ces limites, s'est en effet effacée l'influence des risques que fait courir à l'homme la nature de ses travaux.

Cette prédisposition, consistant dans la constitution physique de l'os, prédisposition que j'appellerai anatomique, n'est donc point en rapport avec la fréquence des fractures dans un âge donné. En effet, il résulte des recherches statistiques de Malgaigne, que les fractures, assez fréquentes entre 2 et k ans, sont plus rares de k à 6; que leur nombre augmente sensiblement dans les années suivantes, que leur accroissement se triple tout à coup vers l'âge de 15 ans, puis demeure à peu près le même quant au chiffre absolu, en augmentant d'année en année, eu

ggard au chiffre de la population. A 25 ans, accroissement nouveau l'un quart environ sur le nombre total des fractures et se soutenant ainsi jusqu'à 60 ans, malgré l'abaissement annuel de la population. A partir de 60 ans, le nombre absolu des fractures diminue peu à peu dans la môme proportion que le chiffre de la population. Passé 80, les fractures deviendraient très-rares; dernière proposition dont l'auteur n'ose garantir l'exactitude.

Nous pensons avec Malgaigne que l'on pourrait trouver la raison de ces faits en considérant que, de 2 à U ans, la marche, non encore assurée, est troublée par des chutes fréquentes qui agissent plus énergiquement sur des os encore faibles; qu'à partir de la quatrième année, ces deux causes diminuent, mais sont bientôt remplacées par des causes nouvelles, les jeux, les courses, les rixes des enfants; qu'à la puberté vient s'y joindre l'apprentissage des métiers, et de 25 à U0 ans le plein exercice des forces de l'homme; à partir de 40, peut-ôtre, l'affaiblissement du squelette; et que si cette dernière et puissante prédisposition aux fractures n'en augmente pas le nombre de 55 à 80, c'est que la débilité sénile soustrait les individus à la plupart des causes occasionnelles. (Malgaigne, Études statistiques sur les fractures et les luxations, dans les Annales d'hygiène publique, t, XXII, 1" partie. Paris, 1839, in-8°.)

5° Les saisons. — Tous les chirurgiens admettent que les fractures sont plus communes pendant l'hiver que dans les autres saisons; cela tient à ce que le sol étant souvent alors couvert de glace, les chutes sont plus fréquentes. Mais il ne faudrait pas croire que la différence soit trèsconsidérable, car il résulte des recherches de Malgaigne que, sur un nombre de 2360 fractures, on en compte 867 dans le quadrimestre de décembre à mars, 758 d'avril à juillet, et 735 d'août à novembre; par conséquent les quatre mois d'hiver ne l'emportent que d'un huitième sur les quatre mois de printemps (Malgaigne, op. cit.). C'est en réalité pour les vieillards, et surtout pour les vieilles femmes, que la saison froide est périlleuse, car chez ces dernières, passé soixante-quinze ans, est presque moitié plus considérable en hiver le nombre des fractures qu'en été.

6° Maladies générales et locales. — A. Parmi les maladies qui portent leur effet sur les os, les affections cancéreuses sont celles dont l'action a été le plus souvent constatée. Mais il y a une remarque à faire à ce sujet. La cachexie cancéreuse imprime-t-elle au tissu osseux une modification générale qui altère sa texture intime et que l'on retrouve dans tous les points du système osseux? Je ne le pense pas : c'est en localisant son action sur un ou plusieurs points que le vice cancéreux altère les os et les dispose à se rompre ; c'est en produisant des dégénérescences qui détruisent progressivement les tissus dans certains points, tandis que souvent des points très-rapprochés de ceux envahis par le cancer

ne présentent aucune altération (1 ) et conservent toute leur solidité. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de constater ce fait en examinant les os des sujets qui avaient succombé à des affections cancéreuses. J'ai en ce moment sous les yeux les os d'une femme morte par suite des progrès d'un cancer du sein. Chez cette malade, qui présentait véritablement le type de la cachexie cancéreuse, et sur laquelle j'ai trouvé une dégénérescence encéphaloïde dans le foie, dans le sternum, dans les côtes, dans les os iliaques, dans les vertèbres, les tibias et les humérus ne présentent pas d'altération. En résumé, l'action du vice cancéreux est disséminée sur plusieurs points du tissu osseux, mais elle ne lui imprime pas une modification générale. Cette remarque n'est pas, je pense, sans quelque importance, car elle nous fait comprendre pourquoi certaines fractures se consolident fort bien chez les individus affectés de cancer, tandis que d'autres fractures ne se consolident pas. En effet, si, comme cela est le plus ordinaire, la fracture a lieu sur un point envahi parle cancer, la consolidation ne se fera pas; a-t-elle lieu, au contraire, sur un point où le tissu osseux n'est point altéré, le cal se fera comme sur tout autre sujet.

B. Ce que je viens de dire sur l'action du vice cancéreux s'applique en grande partie à la syphilis, qui, en produisant la carie, la nécrose, fait perdre seulement aux points affectés de l'os la résistance qu'ils devaient offrir normalement. Quant à la porosité, aux vermoulures du tissu osseux chez des sujets affectés de syphilis constitutionnelle, elles n'ont jamais été observées, ou du moins les auteurs qui les ont signalées n'ont décrit sous ce nom que les trous vasculaires apparents à la surface de tous les os qui ont été le siège d'une inflammation, quelle qu'en soit la cause.

C. Quant au vice scrofuleux, on l'a, je pense, admis sans preuves suffisantes comme une cause de friabilité des os. Il suffit d'avoir examiné la texture du tissu osseux chez les scrofuleux pour se convaincre que leurs os sont très-solides et d'une densité très-remarquable.

D. La goutte, le scorbut, seraient aussi, suivant les auteurs, des causes prédisposantes des fractures.

E. Rachitisme et ostéomalacie. — Le défaut de résistance du tissu osseux et l'exagération de courbure des os constituent dans ces deux affections une double prédisposition aux fractures. Les exemples surabondent à certaines périodes de la maladie.

F. Hijdatides. — Les hydatides, lorsqu'elles se développent dans les os, y creusent des excavations qui leur font perdre leur résistance normale, et les disposent à se rompre sous l'action de causes peu énergiques.

G. L'atrophie des os qui succède aux luxations non réduites et aux (1) Observation de Nicod, Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux.

paralysies prédispose également aux fractures. Il en est de même de l'ostéite, de la carie, de la nécrose et du tubercule des os.

H. Enfin on a observé, sur des sujets exempts de toutes les maladies que je viens de passer en revue, cette friabilité des os qui pourrait alors être désignée sous le nom de friabilité idiopathique.

Différences que présentent les fractures. — On observe dans les fractures des variétés assez nombreuses qui sont relatives : 1° à leur siège; 2° à leur degré; 3° à leur nombre; h° à la direction de la solution de continuité; 5° aux rapports des fragments; 6° à l'état des parties voisines.

1° Siège. — Les os longs se rompent tantôt à leur partie moyenne, tantôt dans un point plus ou moins rapproché de leurs extrémités; tantôt cette extrémité elle-même est divisée en plusieurs fragments, de telle sorte que la solution de continuité pénètre dans une articulation. Ces fractures ont été décrites sous le titre de fractures intra-articulaires.

2° Degré. — Le plus ordinairement la fracture est complète, c'est-à-dire qu'elle intéresse toute l'épaisseur de l'os. Les fractures complètes sont habituellement peu régulières; le plus souvent elles présentent des dentelures, des angles rentrants, des courbes unies à des divisions rectilignes.

Quand la solution n'intéresse qu'une partie du diamètre de l'os, la fracture est incomplète^. 29).

Toutes les fractures obliques ou transversales sont ordinairement complètes, les fractures longitudinales le plus souvent incomplètes.

On a vu quelquefois, surtout chez les enfants, les os présenter des fractures incomplètes, semblables à celles que l'on produit en courbant une branche de bois vert: une des moitiés du cylindre se rompt; l'autre se courbe, se plie sans se fracturer (1).

3° Nombre. — Sur les os longs, la solution de continuité est souvent unique. Lorsqu'un os est brisé en deux points différents, la fracture est dite double. L'accident a produit des fractures

Fie. 29. — Fractures incomplètes du radius et du cubitus.

(1) Consulter, pour l'histoire des fractures incomplètes, les faits de dater (1673), de Camper, le relevé de Jurine, les thèses de Campaignac et de Thierry, On en trouve'

multiples lorsqu'un os a été brisé sur plusieurs points distants d'un mémo os, ou lorsque plusieurs os éloignés sont fracturés en même temps. Les fractures multiples ont été surtout étudiées dans ces derniers temps.

U° Direction. — Pour déterminer la direction de la fracture, on ne tient compte que de la direction du plan de la solution de continuité

envisagée dans son ensemble, et l'on néglige toutes les irrégularités qu'elle peut présenter. La fracture peut être perpendiculaire à l'axe de l'os, fracture transversale; dite en rave quand les surfaces de la cassure sont nettes, et qu'on appelle fracture dentelée quand elles sont hérissées de saillie. A. Paré insiste avec raison sur la fréquence de cette dernière cause, mais Malgaigne a été trop exclusif lorsqu'il nia l'existence de l'autre. Le plus souvent la fracture est oblique, et l'on dit qu'elle est en bec de flûte lorsque l'obliquité est trèsaccentuée. La fracture oblique prend le nom de spiroïde quand la solution de continuité s'est effectuée suivant une ligne qui contourne en hélice le corps de l'os (voy. fig. 30). Enfin, M. Gosselin appelle fractures en V celles qui représentent une demi-spirale avec deux dents, une pour chaque fragment (voy. fig. 31). L'obliquité de la fracture est quelquefois si considérable, que l'os semble presque fendu suivant sa longueur; c'est ce que l'on a souvent désigné sous le nom de fractures longitudinales.

Les fentes ou fissures longitudinales, sur l'existence desquelles on a longtemps discuté, ont été observées sur les extrémités de la plupart

des exemples dans Wilson (On the bones and joints, page 199) ; un autre se trouve rapporté par Gulliver dans la Lancette médicale de Londres ; Sanson en cite un exemple observé sur la clavicule.

Je trouve, dans le Traité des fractures de Joseph Korzeniewski, l'indication d'une lésion particulière des os, que l'auteur désigne sous le nom à' exfoliation. C'est, dit-il, une disjonction des lamelles ou des particules de l'os résultant d'une violence extérieure. On trouve, dit l'auteur, un exemple de cette lésion, d'ailleurs très-rare, dans Palette; le blessé étant mort des suites d'un érysipèle, on trouva une lame d'os séparée de la partie supérieure de l'humérus, qui du reste était intact.

Certes il est bon d'être prévenu de la possibilité d'une semblable lésion, mais on ne doit pas, je pense, la ranger parmi les fractures, dont elle diffère à tant d'égérds,

Fig. 30. — Fracture oblique, spiroïde de l'extrémité inférieure du fémur.

FRACTURES. lJJ

des os longs, unies à d'autres solutions de continué; elles sont plus fréquentes aux membres inférieurs. Duverneyen cite quelques exemples remarquables, et le musée Dupuytrcn possède plusieurs pièces patho-

logiques représentant des fractures de l'extrémité inférieure du fémur qui nous offrent cette disposition. Les deux condyles sont séparés par une division verticale qui va rejoindre une fracture transversale ou oblique située à la partie inférieure du corps de cet os. Dans les fractures en V, on trouve presque toujours une fissure qui part de l'angle rentrant du fragment inférieur et se prolonge plus ou moins loin dans une direction variable. Suivant M. Gosselin, le tiers inférieur du tibia est le siège presque exclusif de ces fractures a fissure étendue même le plus souvent jusque dans l'articulation tibio-tarsienne; pourtant il prétend en avoir observé quelques exemples sur le fémur, le péroné, le cubitus et môme à l'extrémité inférieure du radius.

Une balle en rompant un os produit aussi quelquefois des fissures longitudinales qui se prolongent sur la diaphyse; mais on peut, je pense, rejeter avec J. L. Petit, Boyer, Sanson, les fractures longitudi-

nales simples jusqu'à ce qu'on en ait démontré l'existence par quelques pièces authentiques.

Dans les fractures comminutives, c'est-à-dire dans celles où l'os brisé est réduit, en un grand nombre de fragments, on remarque que les

fragments affectent assez souvent la forme de coins, dont la base répond à la surface de l'os et dont le sommet s'enfonce dans son épaisseur. Malgaigne distingue, sous le nom de fracture en éclats, une variété dans laquelle un os long se trouve fendu dans toutes les directions, comme s'il avait été de verre; cette variété de fracture est le plus souvent le résultat de l'action directe de causes violentes; projectiles lancés par armes à feu. Dans les fractures par écrasement, l'os est réduit en fragments tellement broyés, qu'il y a véritablement perte de substance. Enfin, le nom de fracture par pénétration (fig. 33) sert à désigner la solution de continuité d'une épiphyse avec enfoncement, dans le tissu spongieux d'un des fragments, de la partie résistante de l'autre. Cette espèce de fracture se complique généralement de l'éclatement de la partie spongieuse.

5° Rapports des fragments. — Lorsqu'un os est rompu, les fragments s'adaptent quelquefois exactement entre eux au moyen d'engrenures qui les maintiennent dans un état de coaptalion parfaite ; mais le plus ordinairement ils se déplacent, contractent des rapports nouveaux qui peuvent varier à l'infini, mais se rapprochent toujours plus ou moins d'une des quatre formes que je vais examiner.

A. Les deux fragments se rencontrent en formant un angle qui n'existe pas normalement dans l'os : déplacement suivant la direction (fig. 34).

B. Les surfaces de la fracture se portent en sens inverse sans s'abandonner complètement : déplacement suivant l'épaisseur (fig. 35).

G. Un des fragments tourne sur son axe, tandis que l'autre reste fixe : déplacement suivant la circonférence ou par rotation (fig. 36).

D. Les deux fragments chevauchent l'un sur l'autre, s'écartent ou s'éloignent dans la direction de l'axe de l'os : déplacement suivant la I longueur, par chevauchement, ou par écartement.

Plusieurs de ces déplacements existent souvent ensemble; quelquesuns d'entre eux ne peuvent même exister seuls.

La direction de la fracture détermine souvent le sens du déplacement.

Fie. 33. — Fracture par péné tration du col du fémur.

flMCTUilUâ. 1«*>?

Les fractures transversales et celles qui présentent une obliquité peu prononcée sont les plus favorables au déplacement suivant l'épaisseur. Les fractures très-obliques sont celles qui exposent le plus aux dépla-

Fig. m.

Fie. 35.

FlG. 3G.

Figures représentant les principaux rapports que peuvent avoir entre elles les surfaces fracturées quand il y a déplacement.

céments suivant la longueur. On conçoit aisément qu'on ne peut rien dire de général sur le déplacement des fragments dans les fractures multiples. Quelques circonstances influent encore sur le changement de position des fragments. Les insertions musculaires et ligamenteuses qui se font sur une surface très-étendue de l'os, et par un tissu fibreux très-résistant, comme cela s'observe à la ligne âpre du fémur, peuvent, lorsqu'elles ne sont point déchirées au niveau de la fracture, contribuer à maintenir les fragments, s'opposer à leur déplacement ou en limiter l'étendue.

Toutes choses égales d'ailleurs, les déplacements sont moins étendus dans les fractures qui siègent sur les extrémités des os; les surfaces ayant une grande largeur s'abandonnent difficilement.

158 AFFECTIONS DKS OS.

Le déplacement selon la circonférence s'observe principalement sur les sections des membres où il n'existe qu'un seul os. 11 ne peut se produire à la jambe que si les deux os sont cassés; encore se rencontre-t-il assez rarement. Cette double fracture est encore nécessaire pour que le , raccourcissement puisse se produire.

Les causes qui produisent le déplacement sont : a. la puissance ellemême qui fracture l'os, et qui, continuant à agir sur les fragments, leur fait perdre leurs rapports normaux; b. une impulsion nouvelle imprimée au membre, une fausse manœuvre, par exemple; c. le poids du membre qui entraîne un des fragments; d. la tonicité et la contraction des muscles, soit qu'ils s'insèrent sur un des fragments et l'entraînent vers leur insertion fixe, soit qu'ils s'attachent à une section du membre articulée avec ce fragment. Cette contraction peut être volontaire ou involontaire : dans le premier cas, elle a des limites restreintes; dans le second, elle acquiert parfois une importance considérable. C'est ainsi que dans certaines fractures obliques, accompagnées de chevauchement, on voit toute la masse musculaire irritée par les pointes des fragments entrer dans un état de contraction presque invincible et qui monte promptement à l'état pathologique. Cette cause, en effet, n'agit pas seulement au moment même de l'accident, alors que la douleur provoque une contraction spasmodique ou convulsive, mais encore pendant toute la durée du traitement; c'est elle qui produit souvent une déformation consécutive, lorsque l'on supprime les appareils contentifs avant que le cal ait acquis assez de solidité. Est-ce à dire pour cela, comme le pensent certains auteurs, qu'il faille rattacher à l'action musculaire presque tous les déplacements? Cette opinion est inadmissible, car les muscles rencontrent une foule d'obstacles dont ils ne sauraient triompher, e. Les mouvements imprimés aux articulations voisines de la fracture, ainsi que l'a démontré Bonnet dans un remarquable travail. Il explique le déplacement qui s'opère lorsque l'on fléchit l'articulation du genou dans une fracture située près de l'extrémité inférieure du fémur, par la pression que le tibia exerce sur les condyles du fémur. Cette pression ne saurait être contestée, mais elle n'est peut-être elle-même que l'effet de la tension des muscles et même de la peau de la partie antérieure de la cuisse. Ce qui s'observe à la cuisse se présente également pour les autres régions, et l'on pourrait formuler ainsi cette cause de raccourcissement : toutes les fois que l'on fléchit les articulations voisines d'une fracture, on tend les tissus placés du côté de l'extension, et la pression que ceux-ci exercent en se réfléchissant sur l'extrémité de l'os fracturé tend à produire le chevauchement des fragments. Quelle que soit l'explication que l'on admette, la remarque de Bonnet n'en conserve pas moins une grande valeur, f. L'élasticité delà peau, ainsi qu'on peut s'en assurer par l'expérience suivante : On scie obliquement l'hu-

mérus d'un cadavre, on enlève par deux incisions latérales les muscles qui recouvrent la section de l'os; si alors on place le membre sur un plan horizontal, après lui avoir rendu sa longueur normale par une extension modérée, on le voit se raccourcir, bien qu'il ne tienne plus au reste du corps que par la peau.

Sans doute la dernière cause de raccourcissement que je viens d'exposer a une influence peu marquée dans la production des déplacements, on ne peut néanmoins se refuser à l'admettre.

C'est le plus ordinairement le fragment le plus éloigné du tronc qui se déplace. On observe quelquefois cependant le contraire, ainsi que nous le verrons en traitant des fractures en particulier.

6° État des parties voisines. — Lorsque les parties molles qui entourent et protègent les os n'ont éprouvé qu'une contusion médiocre, qu'il n'existe avec la fracture aucune lésion de quelque importance, exigeant un traitement particulier, la fracture est dite simple; dans le cas contraire, on dit qu'elle est compliquée (1). Je m'occuperai d'abord des fractures simples; l'étude des complications dans les fractures constitue une des parties les plus importantes de leur histoire, et sera traitée plus loin avec tous les détails que ce sujet exige.

Lorsque l'on dissèque une fracture qui présentait toutes les apparences d'une fracture simple, sur un sujet qui a succombé très-peu de temps après l'accident, on trouve ordinairement des infiltrations de sang dans les interstices cellulaires, et même dans l'épaisseur des muscles; ces infiltrations sont surtout abondantes dans les parties profondes, où l'on observe de véritables épanchements sanguins; le périoste qui réunissait les deux fragments est souvent intact ou présente des fentes parallèles à l'axe de l'os, si le déplacement des fragments est peu étendu, tandis qu'il est rompu ou décollé dans une plus ou moins grande étendue lorsque la séparation des fragments est considérable; les fibres musculaires qui s'inséraient au niveau de la fracture sont déchirées dans une étendue plus ou moins grande; entre les extrémités des fragments existe une cavité remplie de caillots, c'est cette cavité que Dupuytren désignait sous le nom de foyer de la fracture; la moelle est déchirée ou seulement contuse, suivant l'étendue du déplacement.

Ces lésions, qui se rencontrent à différents degrés dans toute fracture, ne doivent pas être considérées comme des complications ; elles n'impriment point à la fracture un caractère de gravité insolite.

(1) C'est à tort qu'A. Cooper, et après lui quelques auteurs, ont voulu réserver le nom de compliquées aux fractures avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture. Les plaies constituent en réalité une des complications les plus graves ; mais vouloir réserver pour elles seules une semblable dénomination, serait contraire aux règles établies pour toutes les autres maladies comprises dans le cadre nosologique.

Symi-tomatolouie. — Les symptômes des fractures sont très-variés, et constituent deux ordres de signes, les signes sensibles et les signes rationnels. Les premiers sont : la déformation du membre, le gonflement, la crépitation, la mobilité anormale.

A. La déformation est ordinairement un résultat du déplacement des fragments, et elle est en rapport avec ce déplacement : ainsi le chevauchement et la pénétration produisent le raccourcissement du membre; dans le déplacement suivant la direction, celui-ci semble coudé au niveau de la fracture; dans le déplacement suivant la circonférence, il est pour ainsi dire tordu sur son axe, et il y a un changement des rapports naturels de certaines éminences. Si un des fragments est poussé vers la peau ou seulement déplacé suivant son épaisseur, il peut former une saillie anguleuse plus ou moins marquée que l'on aperçoit au premier coup d'oeil, ou que l'on reconnaît en explorant attentivement la région à l'aide du toucher : il en est de même dans les courbures des os. Règle générale : lorsque l'on veut constater la déformation, il faut d'abord s'informer si les deux membres étaient régulièrement conformés avant l'accident, puis les placer dans la même position et les comparer. On peut, pour donner plus de précision à cet examen, mesurer alternativement la distance qui existe entre les diverses saillies osseuses d'un membre et celles du côté opposé, ou encore appliquer une bande dont le bord simule l'axe vertical normal du membre, et voir de combien cet axe a changé de direction. Mais, je dois le dire, ces moyens exigent la plus scrupuleuse attention; les causes d'erreur sont nombreuses, difficiles à éviter ; aussi est-il prudent de ne point trop se fier au résultat de ces explorations, lorsque les différences que l'on constate entre les deux membres ne portent que sur des quantités minimes, ne dépassent pas, par exemple, un ou deux centimètres.

La déformation qui, dans bien des fractures, ne présente rien de constant, se produit dans quelques-unes d'entre elles avec une sorte de régularité; le membre prend une forme déterminée qui, pour le chirurgien distingué, constitue le caractère distinctif de telle ou telle fracture : aussi est-il indispensable d'avoir bien présentes à l'esprit ces formes anormales pour reconnaître les lésions auxquelles elles sont liées.

Si l'os présente une face sous-cutanée, on promène les doigts dans toute la longueur de cette face ou sur un des angles qui la limitent; cet examen permet habituellement de reconnaître la disposition anormale des fragments; toutefois il faudra se mettre en garde contre les inégalités normales de certains os qui ont été souvent prises pour des fractures. On pourra encore promener des aiguilles à acupuncture à la surface des os, quand il sera difficile de préciser le nombre et la forme des portions d'os fracturées.

FllACTUKES. MM

q L0 gonflement se inanilcste presque constamment à la suite des fractures; il se montre d'autant plus promptement et acquiert d'autant plus de développement et de durée que les désordres sont plus grands; dans les fractures simples, il commence à paraître au bout de deux ou trois heures environ, et continue à s'accroître pendant vingt à trente heures, à moins qu'on ne s'y oppose par un traitement convenable. C'est au niveau de la fracture qu'il se manifeste d'abord; il s'étend de là aux parties voisines, et occupe quelquefois toute la section du membre correspondant à l'os fracturé. Au toucher, il est élastique, non fluctuant, à moins qu'il n'existe en même temps un épanchement de sang fluide ou que la fracture ne communique avec une articulation : dans ce dernier cas, l'épanchement offre un gonflement caractéristique. Il ne faut pas confondre ce gonflement avee.la tuméfaction inflammatoire dont nous parlerons à propos des complications.

C. La contusion et Yecchymose peuvent, par leur situation, permettre de reconnaître le point qui a été fracturé par une cause directe. Le mode d'apparition de l'ecchymose peut aussi, dans certains cas, déceler la présence d'une fracture indirecte. Toutefois ces phénomènes n'ont pas toujours une très-grande valeur, car ils peuvent se manifester sur plusieurs points qui ne correspondent pas au siège de la fracture, et il peut arriver, surtout au crâne, qu'un épanchement sanguin circonscrit par une extravasation séro-sanguinolente dans le tissu cellulaire simulée une fracture avec épanchement.

D. La crépitation. On désigne sous ce nom deux choses distinctes : 1° le bruit produit par la collision des fragments osseux; 2° un craquement particulier donnant l'idée d'un frottement de deux surfaces rugueuses que perçoit la main du chirurgien lorsqu'il imprime aux os quelque mouvement.

Le bruit de crépitation s'observe assez rarement; il se rencontre principalement dans les fractures comminutives : il suffit alors de mouvoir même légèrement le membre pour produire un bruit que Ton a comparé avec quelque justesse à celui que l'on obtient en remuant un sac de noix. Quant à la sensation de crépitation perçue par le toucher, c'est elle qui se rencontre dans presque toutes les fractures, dont elle constitue le signe pathognomonique. Pour percevoir ce signe, le chirurgien saisit d'une main et fixe solidement le fragment supérieur de l'os, tandis que de l'autre main il imprime des mouvements à sa partir inférieure. Si l'un des fragments est trop court pour être saisi facilement, il faut agir sur la section du membre qui s'articule avec ce fragment, et, par des mouvements bien combinés, rapprocher et éloigner alternativement les surfaces de la fracture. Si la lésion présumée siège dans un point très-rapproché du tronc, le chirurgien applique une de ses mains sur la racine du membre* et imprime à celui-ci un mouvement