ARTICLE VII

l'LAIES DES OS.

La description que nous avons donnée de l'ostéite, de la carie et de la nécrose, nous dispense d'entrer dans de longs développements pour ce qui concerne les plaies des os. La division complète des os longs par un instrument tranchant exigerait seule quelques détails; mais ces lésions ont tant d'analogie avec les fractures compliquées de plaies, qu'il nous parait plus convenable de tracer leur histoire à l'occasion de celte complication des fractures.

Les plaies des os peuvent être produites par des instruments piquants et tranchants. Les premières sont en général des lésions extrêmement simples; la plaie se cicatrise aussi rapidement que si l'os n'avait point été intéressé. L'innocuité des simples piqûres des os est connue de tous

PLAIES DES OS. lt,J

les chirurgiens : c'est pour ce motif que Malgaigne n'a pas craint de proposer, dans certains cas, d'enfoncer un poinçon dans les extrémités osseuses,' afin d'avoir prise sur certains os luxés pour les replacer dans leurs rapports normaux. Toutefois, il faut reconnaître que ces manœuvres ne sont pas toujours inoffensives; plusieurs fois M. P6an a vu leur emploi, par Malgaigne lui-même, produire des fractures épiphysaires et des arthrites suivies de mort. Les plaies par instruments piquants sont également dangereuses : 1° lorsque l'agent vulnérant perfore la table externe et le diploé d'un os plat et chasse un morceau de la table interne du coté des organes splanchniques; 2° lorsque la pointe de l'instrument a été rompue et reste implantée dans l'os; dans ce cas, comme

Fie. 26. — Crâne représentant une fracture du pariétal gauche par une baïonnette. (Anger, Luxations et fractures.)

elle pourrait déterminer une ostéite, une carie, Une nécrose du tissu osseux, un phlegmon des parties voisines, il est indiqué d'en pratiquer l'extraction le plus tôt possible à l'aide de pince ou de leviers, ou, si ces moyens étaient insuffisants, en appliquant sur l'os une couronne de trépan qui enlève à la fois une portion d'os et le corps étranger qui y est implanté.

La plupart des plaies des os sont produites par des instruments tranchants, qui agissent en môme temps, à cause de leur poids et de leur volume, comme corps contondants; tels sont, par exemple, une hache, une serpe, un sabre, etc. Il résulte de cette double action du corps vulnérant que. la solution de continuité de l'os est souvent accompagnée d'un certain degré d'attrition du tissu osseux.

Ces instruments peuvent agir perpendiculairement ou obliquement par rapport à la surface de l'os; dans le premier cas, ils se bornent à produire un sillon superficiel, une rainure plus ou moins profonde, ou ils divisent l'os dans toute son épaisseur. A la section de Pos peuvent se joindre des fêlures qui se portent en différents sens. Lorsque l'instrument agit obliquement, il peut, comme dans le cas précédent, creuser un sillon plus ou moin9 apparent, et dans certains cas séparer complètement une portion d'os d'un volume variable'. Une semblable lésion ne constitue point par elle-même une complication très-importante : si les parties molles n'ont point été détruites ou fortement contuses, il suffit souvent de les rapprocher et de recouvrir l'os qui a été intéressé : la réunion immédiate peut être alors fréquemment obtenue comme dans une plaie des parties molles; cependant, dans quelques cas, la réunion primitive n'a pas lieu, le tissu osseux qui a été atteint présente la série des phénomènes que nous avons décrits à l'occasion de l'ostéite; il se recouvre de bourgeons charnus, et il se forme une cicatrice qui est souvent déprimée et adhérente. Il peut également se faire une exfoliation d'une partie de l'os, surtout lorsque celui-ci a subi une forte contusion.

Dans le cas ou un fragment a été complètement séparé, si ce fragment ne tient plus aux parties molles que par quelques brides cellulaires peu étendues, il faut le détacher et l'extraire; si, au contraire, il adhère par une large surface, il est permis d'espérer que la vie sera entretenue dans le fragment, et l'on peut tenter de le réappliquer avec le lambeau des parties molles. L'expérience a appris que ces fragments peuvent se réunir au corps de l'os; mais, pour que ce travail s'accomplisse, il faut en général un temps assez long. Est-il besoin de dire qu'on ne devrait pas tenter la réunion dans le cas où l'os aurait été longtemps exposé à l'air ou violemment contus?

Je me borne à ces indications très-succinctes pour les motifs que j'ai exposés; ce sujet doit [d'ailleurs être traité avec plus de développement à l'occasion des plaies du crâne.

Dans les articles Plaies et Ostéite, j'ai exposé longuement les effets produits sur les os par les projectiles lancés par les armes à feu, je n'ai donc plus à m'en occuper ici (voy. Plaies d'armes à feu, p. 189).

Toutefois, comme il est difficile, clans certains cas, de savoir si la plaie est simple ou si elle est compliquée, on pourra éclairer le diagnostic au moyen du stylet explorateur à boule de porcelaine (tig. 27)

FlG. 27.

rugueuse, dont je suis l'inventeur. Cet instrument, dont chacun connaît la figure (voy. flg. 27), m'a permis, comme on sait, de découvrir la balle de Garibaldi.

Depuis cette époque, il m'a été utile pour redresser un très-grand nombre d'erreurs de diagnostic qui n'étaient pas sans effets fâcheux. On verra par l'observation suivante (1) tout le parti que l'on peut en tirer dans les cas obscurs : Un Irlandais vint dernièrement à Paris pour être traité d'une lésion de la région sous-occipitale postérieure. Ce jeune homme avait reçu, à bout portant, dans la nuque, un coup de pistolet tiré par son frère, lequel est aliéné et n'a pu me fournir aucun renseignement sur la manière dont l'arme avait été chargée. Depuis cette époque, le blessé portait au cou une plaie contuse, qui bientôt se compliqua d'inflammation phlegmoneuse. Un abcès fut ouvert et resta fistuleux. A la première inspection, je constatai l'existence d'une plaie arrondie à peu de distance du trapèze. Un stylet métallique fut introduit dans cette plaie, et fit reconnaître un corps sphérique immobile que je pris pour une balle. Pour m'assurer du fait, je contrôlai ma première exploration à l'aide du stylet à boule de biscuit, et, contrairement à mon attente, la boule ne rapporta pas la moindre trace de métal. Je me demandai alors ce que pouvait être ce corps qui simulait si parfaitement un projectile. C'était le petit tubercule postérieur et moyen de l'atlas, qui se trouvait à nu. Ce résultat acquis, il n'y avait naturellement qu'à respecter le tubercule osseux, et à tarir, s'il était possible, la source du pus. A cet effet, je me servis, pour dilater le trajet fistuleux, de tiges de laminaria digitata, substance facile à tailler et à introduire dans les trajets sinueux. Ici, le but fut rapidement atteint ; et que vit-on sortir à la suite de cet élargissement de la fissure? D'abord une bourre, constituée par le fragment d'un journal dont on lisait distinctement le texte, puis un petit caillou lisse que j'ai présenté dans un de mes cours professés à l'hôpital des Cliniques.