ARTICLE II

Le nom de carie était donné autrefois à plusieurs maladies du tissu osseux; on pourrait même dire qu'il servait à désigner presque toutes • les maladies organiques de ce tissu. C'est ainsi que, même au siècle dernier, la nécrose, les diverses espèces d'exostoses, le cancer, l'affection tuberculeuse des os, la destruction de ces organes par certaines tumeurs, telles que les anévrysmes, les fongus de la dure-mère, etc., étaient encore décrits, en France par Duverney, et J. L. Petit, en Angleterre par Monro, sous le nom de carie. Mais une étude plus attentive de ces maladies, et surtout les progrès qu'a faits depuis un demi-siècle l'anatomie pathologique, nous ont permis de voir les différences capitales qui existent entre ces diverses affections, et de donner pour plusieurs d'entre elles une description spéciale qui fît ressortir ce que chacune présente de particulier.

Cependant, il faut le dire, quoique beaucoup plus restreint dans son acception, le mot de carie n'est point encore maintenant employé par tous les auteurs pour désigner une seule et même affection ; on trouve encore, dans les ouvrages les plus modernes, la carie confondue avec l'ostéite simple terminée par la suppuration, et avec une des variétés de l'affection tuberculeuse. Nous aurons donc soin, dans cet article, d'indiquer les différences qui existent entre les deux premières affections que je viens de citer, c'est-à-dire la carie et l'ostéite suppurée. Quant aux caractères propres à l'affection tuberculeuse, ils seront suffisamment exposés dans l'histoire particulière de cette maladie.

Nous croyons pouvoir définir la carie, une affection caractérisée par : 1° l'augmentation de vascularité ; 2° la raréfaction ; 3° le ramollissement; 4° la suppuration du tissu osseux. Cette définition n'est certainement pas à l'abri de tout reproche, car la plupart des caractères que je viens de donner se retrouvent dans l'ostéite terminée par suppuration ; mais, dans la carie, ces altérations du tissu sont portées à un degré bien plus avancé, et c'est précisément ce qui donne à la maladie une physionomio particulière.

Anatomie pathologique. — Quelques auteurs ont avancé que la carie est une affection propre au tissu spongieux des os; mais on sait maintenant qu'elle attaque également le tissu compacte. Cependant il faut

2fi AFFECTIONS DES OS.

remarquer, à cet égard, que la carie ne se montre dans le tissu compacte qu'après une raréfaction préalable (fig. 5), de sorte que l'opinion que nous venons de rappeler exprime au fond une idée vraie, c'est-àdire que la carie ne se développe que dans un tissu aréolaire. Dans quelques cas, à la vérité, surtout lorsque la carie est superficielle, la raréfaction de tissu peut échapper à une première observation, vu le peu d'épaisseur de la couche raréfiée ; mais un examen attentif fera facilement reconnaître la modification qu'a subie le tissu de l'os.

Lorsqu'on examine une portion d'os affectée de carie, on trouve un tissu mollasse, spongieux, érodé à sa surface, qui est recouverte de fongosités saignantes ; sa coupe présente un tissu rougeâtre, violacé, abreuvé de sang et de sanie purulente, que l'on fait sourdre par un grand nombre d'orifices, lorsqu'on comprime l'os dépouillé de son périoste.

L'analyse anatomique démontre, ainsi que nous venons de le dire, dans la partie affectée, une augmentation remarquable de vascularité ; l'ampliation des vaisseaux n'est point bornée à la partie cariée, elle s'étend à une distance plus ou moins grande dans la trame osseuse ellemême et dans les parties molles adjacentes; dans le tissu osseux, elle se montre avec les caractères que nous avons exposés à l'occasion de l'ostéite. Si l'on fait macérer l'os, on constate que les lamelles, qui forment par leur entrecroisement les aréoles du tissu affecté, sont très-amincies, qu'elles sont réduites à des filaments très-ténus et d'une extrême fragilité; la capacité des cellules s'est nécessairement accrue, et, dans certains cas même, les lamelles osseuses ayant été résorbées ou éliminées en totalité, l'os a subi une perte de substance plus ou moins considérable, et l'on trouve une cavité comblée par le tissu médullaire

Fig. 5. — Carie du tibia.

(Pièce déposée au musée Dupuj tren sous le n° 280, 0.)

DE l-A CAftlE. z'

en suppuration. Outre cette altération qui ne porte que sur le volume des cloisons osseuses et à laquelle Lobstein a appliqué le nom d'osteoporose on en trouve une autre qui semble indiquer une modification profonde de leur tissu; je veux parler du ramollissement. Ce ramollissement nié à tort par quelques chirurgiens et en particulier par M. Croq, est très-marqué vers le centre du foyer de la carie; si l'on s'éloigne de ce point le tissu semble reprendre peu à peu sa consistance normale.

Le tiss'u médullaire qui remplit les cellules ou les canalicules osseux est extrêmement vasculaire; il présente une couleur lie devin, quelque soit d'ailleurs-l'os affecté. Lorsque celui-ci estérodéàsa surface, ce tissu sort des cellules, et vient, en s'épanouissant à l'extérieur, former, ces végétations fongueuses que nous avons indiquées (fig: 6). Nous n avons

Fie. 6. — Surface de section d'un os affecté de carie, carie fongueuse (Billroth).

jamais eu occasion de constater le gonflement du tissu osseux affecté de carie; ici, comme dans l'ostéite simple, on voit ordinairement se développer, sur les confins de la partie altérée, de ces couches osseuses de nouvelle formation, et ce sont elles qui font croire à la tuméfaction, des os. Le périoste est moins adhérent que dans l'état normal, plus vasculaire, épaissi, doublé à l'extérieur par une couche de tissu cellulaire indure, qui, dans certains cas, prend une apparence cartilagineuse, ainsi que cela s'observe, surtout dans le voisinage des cavités séreuses, où il forme une sorte de cloison protectrice, qui empêche le pus de s'épancher dans leur intérieur. Si la carie occupe l'épiphyse d'un os long, le cartilage

articulaire est détruit. Telles sont les altérations qui appartiennent en propre à la carie ; on voit qu'elles sont toujours accompagnées d'une inflammation du tissu osseux circonvoisin. Ajoutons que, dans certaines circonstances, on trouve concurremment divers états pathologiques des os, tels qu'une exostose, une dégénérescence cancéreuse, tuberculeuse, la nécrose, affections sur lesquelles nous aurons occasion de revenir.

L'examen microscopique des os affectés de carie fait par MM. Ordonez et Péan leur a démontré : 1° que les fongosités sont constituées par les capillaires sanguins contenus dans les canalicules de Havers, par une certaine quantité de matière amorphe interposée, et par des granulations

Fie. 7. — Carie du tibia vue au microscope, préparation faite par M. Ordonez.

(Section transversale.)

a. a. Canulicules d'Havers coupés transversalement et présentant les mêmes dimonsions qu'à l'état normal. — 6. b. b. Canalicules d'Havers très-considérablement et très-irrégulièrement élargis, par suite de la destruction dos couches concentriques du tissu ossoux, et rempli» de granulations graisseuses, résultat do cetto même destruction. — c. c, c. Zone d'envahissement atrophique des couches concentriques qui entourant le canalicule. — d. d. d. Couches concentriques de tissu osseux, très-pâles par rapport à l'état normal, dans l'épaisseur desquelles on voit des ostéoplastes pâles, ratatinés et ne possédant plus leurs prolongements ramifiés.

graisseuses; 2° que les capillaires ont augmenté considérablement de nombre et de volume et possèdent une seule tunique qui est élastique;

3° que les canalicules de H avers ont un diamètre beaucoup plus considérable qu'à l'état normal; /i° que les couches concentriques qui les entourent deviennent moins régulières et moins apparentes; 5° que les corpuscules osseux se déforment et finissent par disparaître. Ces diverses modifications augmentent à mesure que la carie fait des progrès, si bien que dans les points où la maladie arrive à son maximum d'intensité, on remarque que les vaisseaux s'atrophient, que les canalicules se confondent, enfin que les couches osseuses et les ostéoplastes se laissent infiltrée par des granulations graisseuses qui s'y substituent. La matière grasse de ces granulations est de nature mixte, c'est-à-dire qu'elle est composée de margarine, d'oléine, de cholestérine; de plus elle est mélangée à du phosphate et à du carbonate de chaux à l'état amorphe (fig. 7) .

Pouget, Bérard (de Montpellier), et après eux Sanson, ont fait l'analyse chimique des os cariés, dans le but surtout de trouver un caractère distinctif entre la carie et la nécrose. Suivant ces auteurs, la carie transformerait d'abord la substance organique des os en une matière grasse qui serait peu à peu éliminée, de manière à laisser à nu la matière calcaire; tandis que dans la nécrose, la trame gélatineuse du tissu osseux resterait combinée avec le principe terreux ou inorganique. Sanson, n'ayant pu répéter les expériences de Pouget et Bérard sur des pièces fraîches, analysa du tissu osseux à l'état sec; il prit une portion de côte de trois pouces de long, cariée profondément et desséchée, la divisa en trois portions, dont la moyenne, plus complètement altérée, présentait à la loupe « un aspect salin, à granulations très-fines, faiblement agré- « gées, sans trame organique sensible. Ces parties salines, réduites en » poudre grossière, et traitées par l'acide acétique faible, ne donnèrent » aucun résidu, et furent totalement dissoutes. L'une des extrémités, )> seulement cariée dans une partie de sa substance, traitée par l'acide » hydrochlorique affaibli, donna, au bout de dix-huit heures, une petite » masse gélatineuse, non en rapport avec le volume du fragment d'os » qui l'avait fournie, très-peu abondante, surtout dans le bout corres- » pondant à la maladie. L'autre extrémité a fourni le même résultat. » De cette analyse, il crut pouvoir tirer cette conclusion : « que la carie » est une affection de l'élément organique des os, affection dont les con- » séquencessont la destruction et l'isolementdu principe inorganique. »

Cependant, malgré l'appui que lui a prêté Sanson, cette idée sur la nature de la carie compte maintenant peu de partisans. M. Mouret, interne en pharmacie des hôpitaux de Paris, l'a surtout attaquée. Ayant trmte par les acides plusieurs fragments d'os cariés, il reconnut que ceux-ci contenaient une proportion de gélatine au moins égale, et plusieurs fois même supérieure à celle qui entre dans la composition des

composition des

os sains. Des résultats semblables, obtenus par MM. Gerdy et Barrucl, sont venus renverser définitivement cette doctrine. J'ajouterai que ce

30 AïïECTIONS DES us.

résultat aurait pu être annoncé à priori : car la matière saline o/estpas dans les os à l'état de dépôt, mais bien à l'état de combinaison avec la gélatine; de sorte qu'on ne saurait admettre qu'un seul des éléments du tissu osseux fût affecté, l'autre restant intact.

Suivant M. Crocq, les proportions différentes de graisse que l'on rencontre dans les os cariés varient suivant la quantité du tissu cellulovasculaire produit; « en effet, dit-il, ou bien, celle nouvelle production détermine seulement une raréfaction très-grande du tissu osseux et des fongosités saignantes, et constitue la matière splénique ou sanguinolente, décrite par Nichet et Bonnet, ou bien elle provoque la formation de dépôtsgraisseux assez abondants. C'est dans les cas de ce genre que l'analyse fournit, un grand excès de graisse. Si au contraire ces dépôts manquent, il peut y avoir excès de gélatine. »

Étiologie. — La carie peut être produite par un grand nombre de causes très-différentes; cependant, suivant la remarque de Sanson, la manière d'agir de toutes ces causes est identique : aucune d'elles ne peut produire directement la carie, toutes onl besoin de l'intervention de l'inflammation.

Ces causes sont locales ou générales. Parmi les causes locales, il faut d'abord noter toutes les violences extérieures exercées sur le tissu osseux, telles que : les contusions, les plaies, les fractures, la dénudation des os, la présence de corps étrangers implantés dans leur tissu, le contact du pus, en un mot loutes les causes de l'ostéite. Cependant il faut remarquer que les violences extérieures produisent plus souvent l'ostéite simple ou la nécrose que la carie; il semble que le tissu osseux, pour être affecté de carie, doive être préalablement modifié par un travail phlegmasique de longue durée; c'est pourquoi on observe si souvent cette maladie à la suite des affections chroniques des articulations. Voici comment les choses se passent : toutes les parties molles qui entrent dans la composition de l'articulation s'enflamment; les ligaments, les membranes synoviales, les cartilages, sont d'abord plus ou moins profondément affectés ou détruits; pendant ce temps, les os ne restent point indifférents au travail pathologique qui s'accomplit dans les tissus contigus; ils s'injectent, se raréfient, se ramollissent même quelquefois, et si l'inflammation suppurative s'étend jusqu'au tissu spongieux de l'épiphyse articulaire, ce n'est plus une ostéite simple que l'on voit alors se développer, mais bien une carie, c'est-à-dire une suppuration ulcéreuse sans tendance à la cicatrisation. La comparaison suivante est bien propre à faire comprendre toute ma pensée : que l'on fasse une plaie à une partie du corps qui ne présente aucune altération, cette plaie pourra se cicatriser par première intention ou après suppuration; mais dans tous les cas, elle tendra vers la cicatrisation; que la même plaie soit faite sur un membre variqueux, œdématié

et enflammé, elle aura la plus grande tendance à se convertir en un ulcère.

Outre les violences extérieures;, il faut encore citer, parmi les causes locales, certaines altérations organiques du tissu osseux, telles que les tubercules, lecancer, la nécrose, l'exostose, qui peuvent également faire naître une inflammation dans le tissu osseux circonvoisin, et par suite une carie.

Les causes générales de la carie sont : le vice scrofuleux, rhumatismal la "outte, le scorbut, la syphilis, certaines métastases varioleuses, niorbilleuses, etc.

L'influence de ces causes générales est telle, dit M. J. Roux, que si une armée était composée d'hommes d'une constitution mauvaise, les coups de balle, fracassant les os, produiraient la carie et consécutivement la mort du plus grand nombre des blessés, tandis que dans une armée d'hommes sains, les mêmes causes ne provoqueraient que l'ostéite, qui est essentiellement curable et dont très-peu de blessés ne guérissent pas.

Le mode d'action de toutes ces causes est identique, c'est-à-dire qu'elles produisent toutes une inflammation, soit du périoste, soit des tissus circonvoisins, soit de l'os lui-même. On sait néanmoins que la carie affecte de préférence certains os, lorsqu'elle reconnaît pour cause l'un ou l'autre des états diathésiques ou constitutionnels dont nous avons parlé.

Cette affection est plus commune chez les enfants que chez les adultes et les vieillards; et cela se comprend facilement, lorsqu'on considère l'extrême vascularité du tissu spongieux chez les enfants.

On a pensé que la masturbation et les excès vénériens pouvaient produire la carie; et l'on était conduit à cette idée par cette raison, que ces mêmes causes produisent souvent le mal vertébral de Pott, que l'on croyait alors être une carie de la colonne vertébrale ; or, on sait maintenant que, dans l'immense majorité des cas, cette affection est de nature tuberculeuse. L'influence de ces causes sur la production de la carie peut donc être regardée comme douteuse.

Toutes les pièces du squelette peuvent être affectées de carie; les cartilages ossifiés n'en sont point exempts, ainsi que le prouvent les exemples assez fréquents de carie des cartilages du larynx et des cartilages costaux; mais tous les os n'y sont point également exposés. La carie est rare dans le tissu compacte; elle est plus commune dans les os courts des pieds et des mains, dans les extrémités articulaires que dans les os du tronc. Tout ce que l'on a dit du la carie des os du crâne se rapporte plutôt à l'ostéite et à la nécrose qu'à la carie proprement dite. Les prétendues caries des os du nez ne sont le plus souvent que des nécroses.

Symptomatologie. — Les symptômes de la carie ressemblent sous beaucoup de rapports à ceux de l'ostéite : ainsi, dans l'un et l'autre cas, on observe une tuméfaction, un engorgement de la partie où est situé l'os affecté ; les douleurs ont le môme caractère que dans l'ostéite simple; c'est principalement pendant la nuit qu'elles se font sentir; le pus fourni par la partie cariée s'accumule d'abord au niveau du point affecté, ou il se forme une collection qui, en général, se développe très-lentement, mais qui s'accroît d'une manière incessante jusqu'à ce qu'elle parvienne au-dessous des téguments. L'abcès s'ouvre spontanément, ou bien le cbirurgien y pratique une ouverture artificielle qui peut bien se refermer momentanément, mais qui finit toujours par rester fistuleuse, et qui fournit alors un pus mal élaboré, séreux, sanieux, et qui contient quelquefois des fragments d'os gros comme des grains de sable, dont, on reconnaît facilement la présence lorsqu'on prend une goutte de ce pus entre les doigts, et qu'on les frotte l'un contre l'autre. Ces détritus osseux s'observent cependant plus rarement dans la carie proprement dite que dans l'infiltration tuberculeuse.

Si l'on vient à sonder un des trajets fistuleux, le stylet pénètre dans la substance de l'os sans rencontrer beaucoup de résistance, et l'on éprouve une sensation particulière que l'on a comparée à celle que donneraient plusieurs petites fractures produites par cet instrument. Cette exploration, dont A. Paré avait déjà mentionné toute l'importance, permet encore de constater la longueur et la direction des conduits fistuleux et de reconnaître si plusieurs d'entre eux communiquent ensemble. Si l'on pratique ce cathétérisme avec un instrument métallique, on détermine toujours la sortie d'une certaine quantité de sang fournie par les fongosités dont nous avons parlé.

La carie est une affection essentiellement chronique : elle peut exister pendant un temps extrêmement long, sans paraître exercer aucune influence fâcheuse sur toute l'économie; cela s'observe principalement lorsque l'ulcération n'occupe point une grande étendue et que les trajets fistuleux ne fournissent que peu de pus. Dans le cas contraire, la maladie peut déterminer la mort, qui succède ordinairement à une suppuration abondante et aux symptômes de la résorption putride. On conçoit que si la carie se développe dans le voisinage de certains organes, la suppuration qui en résulte peut donner lieu à des accidents variés. C'est ainsi que la carie des os du crâne entraîne la mort par suite de méningite, d'encéphalite, ou de la compression du cerveau.

On admet généralement que la carie peut s'arrêter spontanément, que les fongosités saignantes qui végètent sur l'os altéré peuvent prendre peu à peu les caractères des bourgeons charnus de bonne nature, et qu'une cicatrice solide peut alors se faire à la surface de l'os. Sans oser prétendre que ce mode de guérison spontanée ne s'observe point lorsque

l'os a subi les modifications profondes que nous avons données comme les caractères essentiels de la carie, nous croyons pouvoir affirmer que cette terminaison est excessivement rare. La guérison spontanée d'une carie s'opère par un mécanisme différent de celui que nous venons d'exposer; toute la partie altérée est frappée de mort, convertie en un séquestre qui est éliminé par une série de phénomènes que nous exposerons dans l'article Nécrose, et c'est alors seulement que la cicatrisation s'opère. Le séquestre qui succède à une carie est poreux, léger, fragile, ainsi qu'on aurait pu le présumer d'après ce que nous avons dit des modifications éprouvées par le tissu osseux affecté de carie. Ajoutons que cette heureuse terminaison est également assez rare, parce que la mortification ne s'étend point ordinairement à toute la partie altérée.

On s'est beaucoup occupé de la question de savoir quelle était la nature de la carie. Les auteurs anciens avaient un moyen facile de trancher cette question ; leurs théories humorales leur montraient partout des ferments, des levains, qui attaquaient le tissu des os. A une époque plus rapprochée de nous, nous voyons encore des hommes dont le nom fait autorité dans la science, reproduire ces théories en les adaptant aux doctrines médicales régnantes; et Ton serait étonné de voir qu'un esprit éclairé comme celui de Duverney ait pu se complaire à développer toutes ces hypothèses ridicules sur l'action des alcalis, des acides arsenicaux, des levains, etc., qui corrodent les os, si l'on ne savait où peut nous conduire le désir de tout expliquer. A. Monro, qui admettait sept espèces de caries, reproduisit l'idée de Galien, qui considérait la carie comme un ulcère du tissu osseux; les développements qu'il donna à cette idée lui concilièrent de nombreux partisans. Mais si l'on cherche à pénétrer le fond de cette doctrine, on voit avec regret qu'elle se résume pour ainsi dire dans la création du seul mot, ulcère des os. C'est sans doute ce qui a fait dire à Boyer que la carie est au nombre des maladies qui nous sont entièrement inconnues.

Cependant, si l'on a égard aux caractères anatomiques que nous avons donnés, on verra qu'ils se rapportent tous à l'inflammation ; les causes sont encore celles de l'inflammation, et elles ne produisent la carie qu'après avoir préalablement déterminé une ostéite. Les symptômes sont ceux que présentent ordinairement les phlegmasies terminées par suppuration. Nous croyons donc devoir considérer, avec la plupart des auteurs modernes (Michon, Malgaigne, Sanson), la carie comme ne constituant au fond qu'une phlegmasie du tissu osseux; seulement il faut reconnaître que cette phlegmasie présente quelque chose de particulier dans sa marche qui la rapproche des phlegmasies ulcéreuses. Toute la difficulté consisterait à résoudre cette question : En quoi la carie dilfère-t-elle de l'ostéite simple terminée par suppuration ? Or, on a pu voir quelle était notre pensée à cet égard; pour nous, la