NÉLATON PATH, CUIR

carie n'est qu'une ostéite développée dans un tissu préalablement raréfié, ramolli, vascularisé; ce ne serait pour ainsi dire qu'une ostéite aiguë ontée sur une ostéite chronique.

Avant d'abandonner ce sujet, je mentionnerai seulement une opinion qui m'a été suggérée par quelques faits que j'ai eu l'occasion d'observer : il m'a semblé que, dans certains cas où la maladie s'était présentée avec tous les caractères de la carie, il y avait nécrose du tissu osseux, avec inflammation et suppuration du tissu médullaire, qui remplit les aréoles du tissu spongieux. En effet, si l'on considère que ce tissu est formé de deux parties essentiellement différentes au point de vue de leur organisation et de leur vitalité, on concevra facilement que la même cause qui produit la mortification de la trame osseuse pourra ne produire qu'une inflammation du tissu médullaire. On comprendrait alors pourquoi la suppuration est intarissable, car le tissu vivant est traversé dans tous les sens par les lamelles osseuses mortifiées, qui sont autant de corps étrangers dont l'élimination est impossible, à cause de la pénétration réciproque des deux tissus.

Cette idée, que je n'avais émise antérieurement que comme une hypothèse à l'appui d'une théorie générale de la carie, a été confirmée par les recherches de M. Miescher. Sur dix cas recueillis par le professeur Froriep, cet observateur a trouvé que les surfaces cariées présentaient réunies toutes les phases des lamelles privées de vie. Il suffit de lire le travail de M. Miescher (Sur la suppuration des os), pour reconnaître que ses observations portent le cachet d'une description sérieuse. Sans nier complètement l'existence de cette mortification des lamelles osseuses qui s'opère pendant le cours de la maladie, M. Crocq prétend avoir constaté, contrairement à M. Miescher, que, le plus souvent, ces lamelles restent pourvues de vaisseaux. L'examen attentif des pièces de M. Or-donez démontre que l'opinion de M. Crocq, soutenable au début de la maladie, ne l'est plus lorsque l'affection a fait quelques progrès. S'il est vrai, en effet, qu'au début les vaisseaux sanguins augmentent de volume et composent presque entièrement les fongosités, il faut reconnaître que plus tard les vaisseaux s'atrophient et disparaissent en même temps que les couches osseuses les plus profondément atteintes subissent une véritable mortification en passant par les diverses phases de la transformation graisseuse.

On trouvera, à l'occasion de la nécrose, le développement de celte idée, que la carie ne saurait être considérée comme une nécrose moléculaire, et que l'une et l'autre affection diffèrent essentiellement.

Diagnostic. — La carie peut être confondue avec une ostéite simple terminée par suppuration, avec l'infiltration tuberculeuse, la nécrose et l'exostose. On la distinguera de l'ostéite suppurée par la marche plus rapide de la maladie, par les circonstances qui l'ont précédée; mais on

ne peut avoir de certitude absolue que lorsque Ton a touché directement l'os à l'aide d'un stylet, et que l'on a reconnu sa dénudation, sa mollesse et la fragilité des lamelles qui le composent. Après avoir constaté l'existence de la carie, il faut en outre rechercher quelle en est la cause. Tient-elle au vice scrofuleux, à la syphilis, à une affection rhumatismale ou goutteuse? L'examen de la constitution, les affections concomitantes, et celles qui ont précédé le développement de la carie, pourront éclairer ces diverses questions relatives au diagnostic.

Je n'ai parlé jusqu'à présent que du cas où l'os affecté est accessible, aux moyens d'exploration directe; mais, dans le cas contraire, on est souvent réduit à des conjectures plus ou moins probables, fondées sur l'examen de quelques signes rationnels, de la constitution du sujet, et sur la connaissance des maladies antérieures.

Pour ce qui concerne le diagnostic de la carie, de la nécrose, de l'affection tuberculeuse et de l'exoslose, voyez Nécrose, Fzostose, etc.

Pronostic. — Toutes choses égales d'ailleurs, la carie est une maladie grave. Nous avons dit, en effet, que la guérison spontanée est excessivement rare ; tout ce que l'on a dit de la curabilité de la carie doit, en effet, s'entendre de l'une des variétés de l'affection tuberculeuse. Pour notre part, nous n'avons jamais vu un os dans lequel pénétrait facilement, un stylet, en rompant les cloisons du tissu spongieux, se recouvrir d'une cicatrice durable. Est-il besoin de dire que la gravité de l'affection sera en rapport avec l'étendue de l'altération osseuse, l'abondance de la suppuration qu'elle fournit, les rapports, les usages de l'os affecté, l'âge, la constitution du sujet, la nature de la cause qui a produit le mal, etc.?

Traitement. — On a préconisé contre la carie un grand nombre de moyens curalifs tant internes qu'externes. Ce furent surtout les Arabes et les chirurgiens de la Renaissance qui augmentèrent le nombre des médicaments conseillés par Galien. Le traitement interne a pour but de combattre la cause générale sous l'influence de laquelle la carie se développe: telles sont les médications antiscrofuleuses, antivénériennes, antiscorbutiques, etc. Nous croyons que ces divers moyens doivent être employés, sinon pour combattre directement la carie, au moins pour s'opposer à ce qu'elle fasse des progrès ultérieurs. (Voyez, pour le détail de ces médications, les articles Scrofules, Syphilis, Scorbut.)

On a encore conseillé, soit empiriquement, soit par suite de théories toutes chimiques, beaucoup d'autres moyens dont l'efficacité est plus que douteuse (Sanson) : tels sont l'asa fœtida, la ciguë, la racine de garance, les semences de Phellandrium aquaticum, la racine de Calamus aromaticus, la belladone, la sabine, le mercure, l'acide phosphorique, le chlorhydrate de baryte, l'eau de chaux, diverses préparations d'iode et de fer, l'huile de foie de morue, etc.

Parmi les moyens externes, les uns sont destinés à imprimer au tissu malade une modification qui le dispose à la cicatrisation; les autres doivent déterminer la mortification des parties cariées, transformer, en un mot, la carie en nécrose. Les premiers comprennent d'abord toute la série des agents antiphlogistiques locaux, sangsues, cataplasmes, bains, etc., applicables surtout pour combattre l'ostéite concomitante; viennent ensuite des révulsifs cutanés, tels que les vésicaloires, les cautères, les moxas, la cautérisation transcurrente.

D'après ce que nous avons dit des. terminaisons de la carie, on doit présumer que nous n'espérons point, à l'aide de ces moyens, faire rétrograder le mal dans la partie cariée elle-même ; cependant nous croyons qu'ils peuvent être utiles en combattant l'inflammation sur les confins de la portion cariée.

Si l'os est dénudé, on a conseillé l'usage des lotions faites avec divers liquides légèrement excitants, tels que les décoctions aromatiques ou astringentes (décoction de quinquina, de feuilles de noyer), ou avec des solutions salines, acides, alcalines, sulfureuses, les bains hydrofères et les douebes avec les mêmes substances, ou les eaux minérales thermales.

Les injections de teinture d'iode et de teinture de Yillatte, faites à l'aide de tubes élastiques, nous ont également fourni d'excellents résultats.

Mais le seul traitement véritablement curatif de la carie consiste à déterminer la nécrose de la partie affectée : la cautérisation est le moyen qui a été le plus employé pour atteindre ce but; elle a été pratiquée avec les caustiques et avec le cautère actuel porté directement sur le tissu altéré. Le fer rouge est ici préférable au caustique, parce qu'il est plus facile de limiter son action, et en outre parce qu'il excite une réaction franche, d'où résulte une prompte séparation de la partie scarifiée et la production de granulations pyogéniques de bonne nature. Est-il besoin de dire que ce moyen sera surtout applicable si l'os n'est point recouvert par une couche de parties molles très-épaisse, et que son action doit être bornée à la partie que l'on veut détruire? On protégera donc les parties voisines en les recouvrant avec des compresses mouillées, ou si le cautère doit agir profondément, on l'introduira dans l'intérieur d'une canule qui servira de conducteur. Quelquefois il est nécessaire de pratiquer des débridements pour découvrir toute l'étendue du mal.

Mais ces opérations ne peuvent convenir que si la carie occupe une étendue peu considérable, et si elle ne s'étend point à une grande profondeur dans le tissu de l'os ; dans ce dernier cas, il ne faut pas craindre, suivant le conseil de Celse, de Bologninus, de mettre à nu l'os malade, d'enlever avec la gouge (fig. 8), le ciseau (fig. 9) et le maillet (fig. 10), ou avec le coupe-net de Larrey (fig. 11), ou les pinces de Liston (fig. 12)

DE LA CAIUE. °'

ou de Charrière (fig- 13) et des couronnes de trépan, toutes les parties malades Toutefois, suivant le conseil de M. SédUlot, il sera utde de pratinuer cet évidement, en ayant bien soin de ménager les couches saines et périphériques de l'os, dans le but d'obtenir une sorte de régénération de la

Fie 8. — Gouge. Fig