FRACTURES DBS OS DU BASSIN

Percy, Papavoine, Marel, Jobert et M. H. Devalz en ont rapporté des exemples. Dans ces cas, la tubérosité ischiatique est détachée à la

Fie 87. — Fractures verticales des deux os iliaques au niveau de la cavilé colyloïde, accompagnées de fractures de l'une des branches ascendantes de l'ischion et de l'une des branches horizontales du pubis.

Ces fracluressont accompagnées de la disjonction dos deux symphyses sacro-iliaques et de celle du pubis. (Musée Dupuytren. Richerand.)

naissance de la branche ascendante en bas, et près de la grande échancrure en haut. D'autres fois, enfin, elles portent sur la cavité cotyloïde,

Fio. 88. — Fracture verticale des deux branches horizontales du pubis et des deux branches ascendantes de l'ischion, accompagnée de fraclure verticale du sacrum. (Musée Dupuytren. Voillemier.)

ainsi que Sanson et A. Cooper ont pu le constater. Dans trois cas semblables, Béraud, MM. Tyer (de Glascow) et Richclont trouvé, à Tau-

topsie, le rebord supérieur détaché du reste de la cavité. M. Houel a observé un exemple semblable, en 1865, pendant qu'il était chargé par intérim de mon service à l'hôpital des Cliniques. Parmi les fractares doubles, il en est une qui se distingue des autres par sa régulante : c'est une combinaison de deux fractures verticales, entre lesquelles se découpe, sur le côté du bassin, un fragment moyen, qui comprend l'articulation coxo-fémorale ; la fracture antérieure occupe ordinairement la branche horizontale du pubis et la branche ascendante de l'ischion ; la fracture postérieure est située en arrière de La cavité cotyloïde sur l'os iliaque ; elle peut même, ainsi que l'a observé Richerand, avoir pour siège le sacrum (fig. 85). Au lieu de cette frac-

Fig. 89. — Fracture comminutive ancienne de l'os iliaque au niveau de la cavité colyloïde, enfoncement de cette cavité. (Musée Dupuytren. Breschet.)

ture postérieure, Gerdy a vu une diduction de la symphyse sacroiliaque (fig. 86), et A. Cooper a trouvé cette diastase compliquée de l'arrachement d'une partie du sacrum. Nous avons observé quelques exemples de lésions de ce genre. Chez quelques blessés, des désordres semblables ont été produits en môme temps sur les deux os iliaques et sur la symphyse du pubis (fig. 86 et 87). Enfin, M. Yoillemier a déposé au musée Dupuytren plusieurs pièces dans lesquelles la fracture verticale porte à la fois sur le sacrum et sur les deux branches pubienne et ischiatique (Voillemicr, Clin, chifiùrg., 1862).

Le déplacement n'est pas ordinairement très-considérable: il est le plus souvent déterminé par la cause fracturante qui continue à agir sur les fragments; on conçoit cependant qu'il puisse être produit dans quelques cas par la contraction des muscles qui s'insèrent au bassin. Dans le premier cas, un fragment peut être repoussé dans l'épaisseur des parois de l'abdomen jusqu'auprès de la base de la poitrine, ainsi que l'a vu Sanson dans une fracture de la crête iliaque ; d'autres fois une portion d os détachée du fond de la cavité cotyloïde peut être repoussée dans le bassin (fig. 90), ainsi que Bi<eschet, MM. T. Holmes et Patridge l'ont

l u;, go. — Fracture verticale des branches horizontale du pubis et ascendante de l'ischion , accompagnée de diastase de l'articulation sacro-iliaque et d'une fracture du sacrum.

observé chez trois malades dont ils eurent l'occasion de pratiquer l'autopsie. Chez la malade de M. Patridge, l'enfoncement était tellement prononcé, qu'il en résulta un rétrécissement du bassin, dont le siège correspondait au niveau de la cavité cotyloïde et qu'il fallut terminer le travail au moyen du forceps {Médical Times, 1861). Dans un assez grand nombre de cas on a eu l'occasion d'observer la suppuration au niveau de la fracture, ainsi que la lésion des organes pelviens par les fragments déprimés; des déchirures de la vessie, de l'urèthre, du vagin, d'où résultaient une pyohémic, une infiltration urincuse dans le tissu cellulaire du bassin, une hématurie, une métrorrhagie, quelquefois la compression de l'urèthre et une rétention d'urine. Le déplacement le plus constant dans la double fracture verticale du bassin consiste dans l'ascension du fragment, moyen qui entraîne avec lui le membre infé-

rieur (flg. 90). Les autres déplacements sont généralement moins prononcés, et consistent dans une simple inclinaison ou dans un enfoncement latéral de ce fragment, qui peut aller jusqu'à produire un rétrécissement du détroit supérieur ou une lésion grave des organes internes. Ces fractures s'accompagnent toujours d'un épanchement sanguin considérable.

Symptômes. — Dans certains cas, il est absolument impossible de diagnostiquer la fracture: c'est ce qui arrive lorsque celle-ci ne sépare pas complètement un fragment du reste de l'os. Je citerai pour exemple une fracture unique de la branche horizontale du pubis, de sa branche descendante ou de la base de l'ischion ; pour que le fragment fût mobile et pût se déplacer, il faudrait que l'os fût rompu dans deux des points que je viens de citer. Le diagnostic est encore très-obscur lorsque la solution de continuité siège dans un point profondément caché sous les masses musculaires; on peut alors soupçonner la lésion d'après la douleur que ressent le blessé lorsqu'il exécute certains mouvements, lorsque l'on exerce une pression dans certains points. Mais lorsque la fracture occupe la portion iliaque, il est souvent facile ; de trouver l'ecchymose, de constater la mobilité anormale et la crépitation, en saisissant l'épine antérieure ou la crête de cet os, et en ; lui imprimant quelques mouvements de latéralité, ce que l'on fait aisément lorsque l'on a eu soin de mettre les parois abdominales dans le relâchement. Dupuytren signale comme un phénomène constant de la fracture de la portion iliaque du côté gauche une constipation opiniâtre, dépendant de la compression de l'S iliaque par les tissus indurés qui avoisinent la solution de continuité.

Pour reconnaître les fractures de la portion pubienne, on peut à l'exploration extérieure joindre, chez les femmes, l'exploration par l'intérieur du vagin, et constater si quelque fragment ne vient point blesser les organes urinaires ou génitaux. Si l'ischion, fracturé à sa base, était entraîné en bas par la contraction des muscles puissants qui s'y insèrent, cette disposition serait facilement reconnue à l'aide de l'exploration, soit par le vagin, soit par le rectum.

Les signes qui caractérisent le mieux la fracture de l'ischion sont : une douleur plus forte dans l'ischion que partout ailleurs, exaspérée par la pression sur cet os ; la mobilité anormale, une crépitation trèsfacile à entendre ou à reproduire, l'immobilité du membre inférieur du côté malade, quelquefois des fourmillements sur le trajet du nerf sciatique; enfin, M. Devalz insiste sur l'impossibilité où se trouve le malade de s'asseoir ou de se tenir assis, et il considère ce symptôme comme pathognomonique {Union médicale de la Gironde, 1866).

La double fracture verticale du bassin a été souvent méconnue à cause de sa rareté. — Pour la reconnaître, la recherche des lésions locales,