ARTICLE XXI
Tandis que la position superficielle de la clavicule l'expose aux fractures directes,- ses courbures et ses rapports avec le membre thoracique la prédisposent aux fractures par contre-coup ; cela explique suffisamment la fréquence des solutions de continuité qu'elle présente.
Causes et mécanisme. — Les fractures les plus communes s'observent chez l'homme. Elles sont comparativement plus rares dans la vieillesse que chez l'enfant et l'adulte. Tantôt elles sont produites par un corps vulnérant qui agit sur sa face sous-cutanée, tantôt par une chute sur le moignon de l'épaule, ou sur la paume de la main, l'avant-bras et le bras se trouvant dans la même direction que la clavicule, et les articulations du coude et de l'épaule étant rendues immobiles parla contraction musculaire. La colonne brisée que représentent les os de l'avantbras, du bras et la clavicule, se trouve alors pressée entre le sternum et la voûte que présente la face dorsale du carpe; les courbures de la clavicule sont exagérées, et l'os se rompt.
Rarement les fractures de la clavicule sont l'effet d'une violente ac- Lion musculaire; cependant Malgaigne cite trois exemples, dans lesquels la fracture parait avoir été produite par une contraction violente des muscles du membre supérieur. Dans quatre observations de ce genre données par M. Chassaignac, la fracture siégeait au niveau ou très-près de l'insertion du sterno-mastoïdien. Dans un seul de ces cas, la clavicule était malade et affectée d'une tumeur gommeuse.
Variétés. — La solution de continuité peut occuper tous les points de la longueur de l'os ; le plus souvent elle est située vers sa partie moyenne. C'est ordinairement clans ce point que se voient les fractures
FRACIPBES liK LA CLAVICULE. 2S7
par contre-coup. Les fractures les plus rares sont celles qui siègent près de l'extrémité sternale, ou dans le point compris entre l'apophyse coracoïde et racromion. La solution de continuité est, habituellement complète, cependant Johnson et Dupuytrcn citent quelques exemples de fractures incomplètes, observées chez les jeunes sujets. La direction delà solution de continuité peut être transversale ou oblique ; la fracture peut être simple, double (fig. 95) ou comminutive; on a vu plu-
Fig. 95. — Fracture double de la clavicule.
sieurs fois les deux clavicules fracturées simultanément. Nous ferons en outre observer que les fractures du corps de la clavicule sont ordinairement dentelées et transversales chez les enfants, tandis que chez l'adulte elles sont le plus souvent obliques. Dans ce dernier cas elles sont d'ordinaire dirigées de dehors en dedans et d'avant en arrière, et très- rarement dans le sens opposé.
Déplacements. — Les fractures qui occupent l'extrémité acromiale
Fig. <JG. — Fracture de l'extrémité acromiale de la clavicule.
ne présentent ordinairement aucun déplacement sensible, le fragment externe, nécessairement très-court, étant placé entre deux puissances
288 AFFECTIONS nus os.
musculaires, le trapèze et le deltoïde, qui se neutralisent, et le fragment interne étant uni avec l'apophyse coracoïde de manière à ne pouvoir s'en écarter. Dans les cas où le déplacement existe, le fragment externe se laisse un peu abaisser par le poids du membre thoracique (voy. fig. 96). Par contre, le déplacement est la règle lorsque la fracture occupe la partie moyenne de l'os. Il est alors le plus ordinairement complexe : l'extrémité externe du fragment sternal se trouve relevée par le faisceau claviculaire du muscle sterno -mastoïdien, tandis que le frag-'
ment externe ou scapulaire se trouve entraîné en bas par le poids du membre thoracique, et attiré vers la ligne médiane du corps par tous les muscles qui vont du tronc au membre supérieur, de telle sorte que les deux fragments chevauchent l'un sur l'autre, le fragment externe venant se placer au-dessous de l'interne, et formant avec lui un angle obtus dont l'ouverture regarde en bas. En même temps l'extrémité interne du fragment acromial se porte en arrière ou en avant : ce déplacement entraîne un angle des fragments entre eux qui forme un sinus postérieur ou antérieur et qui varie suivant l'obliquité de la fracture.
Tel est le déplacement qui se produit le plus ordinairement lorsque la fracture est transversale, et qu'aucune circonstance particulière ne tend à imprimer aux fragments une autre direction (fig. 97). Mais on conçoit que, si la solution de continuité qui sépare les deux fragments était dentelée, -les fragments engrenés pourraient faire ensemble un angle très-prononcé en avant, sans qu'il y ait de chevauchement, et que si elle était oblique de haut en bas et de dedans en dehors, cette obliquité pourrait s'opposer au déplacement que nous avons indiqué ; il pourrait y avoir alors chevau-
FlG.
97. — Fracture de la partie moyenne de la clavicule (Ange r).
ri\ACTUiu;.s df. la Clavicule. 289 chôment et déplacement suivant la direction, le fragment externe passant, contrairement à ce que nous avons diL, au-dessus dirïragment interne. Ce déplacement rare a été observé par Hippocrate. Cette Satiété, dit-il, est peu grave, attendu que le poids du bras rapproche baturellemen'1 les fragments, et favorise la formation du cal .Le déplacement fait ordinairement, défaut dans les fractures situées près de l'extrémité sternale. Quand il existe, il est habituellement produit par la violence d'un choc direct qui refoule le fragment interne en arrière (tig. 98). Le déplacement en avant de l'extrémité interne du fragment externe est très-apparent sur plusieurs pièces déposées au
Fie. 98. — Fracture consolidée de l'extrémité interne de la clavicule.
musée Dupuytren. Quelquefois un déplacement inverse se produit, comme on le voit sur la figure 99. Dans les observations de fractures produites par action musculaire, les fragments formaient un angle saillant en avant, mais ils ne s'étaient pas complètement abandonnés.
PiG. 'J(J. — Fracture consolidée de l'extrémité interne de la clavicule.
Complications. — Outre les complications communes à toutes les fractures, telles que contusion, épanchement de sang, plaie, issue des fragments, il faut noter, comme propres aux fractures de la clavicule, la blessure de la veine ou de l'artère sous-clavière par un des fragments,
NÉLATON. — PATH. Clllli. H. 19
accident, très-rare dont on no possède qn'un fort petit nombre d'exemples; et la déchirure du plexus brachial, ou la contusion décrite pat Dcsault sous le titre de commotion du plexus.
Symptômes. — Lorsque la fracture est située au niveau de l'apophyse coracoïde, ou entre cette apophyse et l'acromion, on ne trouve ordinairement aucune déformation ; la mobilité anormale et la crépitation sont trùs-difïicilcs à constater, et les fonctions du membre ne sont point gênées. La lésion peut donc alors passer inaperçue et être confondue avec une contusion. On parvient quelquefois cependant à provoquer une douleur limitée à la ligne de la division et à produire une légère crépitation, soit en pressant au niveau du point où l'on suppose la fracture, soit en imprimant quelques mouvements à l'omoplate, à l'ai de de l'humérus, que l'on élève et que Ton abaisse d'une main, tandis que de l'autre on fixe le corps de la clavicule.
Lorsque la fracture occupe la partie moyenne de l'os, les symptômes sont nombreux et tellement caractéristiques, que l'on peut, comme le faisait ordinairement Desault, porter le diagnostic à distance. En effet, on constate facilement par la vue et par le toucher une saillie plus ou moins prononcée, formée ordinairement par le fragment interne. Le moignon de l'épaule se trouve plus rapproché de la ligne médiane du corps, conséquence du chevauchement du fragment externe ; il est en outre abaissé. Le bras dans la rotation en dedans est soutenu par la main du côté opposé, la tête est inclinée vers le membre blessé, attitude qui suffirait presque à un chirurgien exercé pour lui faire annoncer., avant tout autre examen, l'existence d'une fracture de la clavicule. Lorsqu'on ordonne au blessé de porter sa main à la tête, on le voit d'abord fléchir l'avant-bras sur le bras, puis incliner la tête pour la porter à la rencontre de la main, mais le bras reste presque immobile. Ce signe, que Bichat croyait être une conséquence nécessaire de la perte du point d'appui que la clavicule offre aux mouvements de l'épaule, est loin de se présenter chez tous les sujets. Quelques-uns portent très-facilement la main à la hauteur de leur tête, bien qu'ils aient la clavicule rompue ; d'autres n'exécutent que difficilement ce mouvement; plus souvent encore les mouvements qui portent la main en arrière sont impossibles dans certaines limites ; il est probable que la douleur seule empêche alors de les accomplir. La mobilité anormale et la crépitation se constatent d'ailleurs aisément.
A ces symptômes qui appartiennent à la solution de continuité de l'os, il peut s'en joindre d'autres qui dépendent des complications que nous avons indiquées. Je dois signaler ici la perte complète de la sensibilité et des mouvements du membre, attribuée par Desault à la commotion du plexus brachial.
Diagnostic. — La fracture de la clavicule, lorsqu'il n'existe aucun
FRAGÏtlRES DE LA CLAVICULE. 291
déplacement, peut être confondue avec une simple contusion; dans le cas contraire, il serait difficile de la méconnaître. Toutefois une exostose (J. L. Petit), ou une ostéite, ainsi que M. Péan et moi l'avons observé deux fois, peuvent simuler une fracture ancienne. Il convient, dans ces cas douteux, de garder une prudente réserve jusqu'à ce que la marche et le traitement soient venus jeter un jour nouveau sur le diagnostic.
Traitement. — Lorsque la fracture ne s'accompagne d'aucun déplacement important, comme cela se voit ordinairement dans les frac-
tures voisines de Facromion ou du sternum, la guérison s'opère promptement et sans difficulté. Il n'en est pas de même pour les fractures complètes de la partie moyenne. Leur réduction s'opère en général avec facilité; il suffit pour cela d'attirer en dehors, en haut et en arrière, le moignon de l'épaule, qui entraîne dans le même sens le fragment externe, tandis qu'avec une main on déprime légèrement le fragment interne. Mais aussitôt que l'on abandonne le moignon de l'épaule, le déplacement se reproduit. Pour combattre cette tendance conti
292 Affections des os.
nuellc au déplacement, on a inventé une foule d'appareils extrêmement compliqués, dont la plupart, de l'aveu de tous les chirurgiens, ne emplissent qu'une partie des indications que présente cette fracture. Tels sont le bandage en 8 de chiffre employé par les anciens, la croix de lleisler, le corset de Brasdor, la courroie de Bruninghausen. Les indications que doit remplir l'appareil contentif sont les suivantes : 1° attirer en dehors le fragment externe pour faire cesser le chevauchement; 2° relever ce fragment; 3° le repousser en arrière pour le mettre au niveau et dans la direction du fragment interne; W abaisser le fragment interne et l'immobiliser, four remplir les trois premières indications, Desault imagina un bandage qui a joui d'une grande faveur. Les objets nécessaires pour construire ce bandage sont : 1° trois bandes longues de 6 à 8 mètres ; 2° un coussin cunéiforme fait avec du linge usé, d'une longueur égale à celle de l'humérus, large de h à 5 pouces, épais à sa base de 3 pouces environ; 3° deux ou trois compresses longuettes; h" une petite écharpe; 5° un morceau de linge d'une largeur suffisante pour envelopper tout le bandage. Tout étant disposé, on procède à l'applicaLion du bandage delà manière suivante : Le coussin cunéiforme est fixé sur le côté du thorax par plusieurs tours de bande, de manière que sa base corresponde au creux de l'aisselle du côté malade. Le bras, qui pendant cette application avait été maintenu dans une position horizontale, est alors ramené vers le tronc, et le coude dirigé en avant, l'avant-bras fléchi à angle droit sur le bras. La seconde bande l'assujettit dans cette position, à l'aide de circulaires qui enveloppent le bras et le thorax. Le chirurgien prend alors la troisième bande, il en place l'extrémité sous l'aisselle du côté sain, monte obliquement sur l'épaule blessée, descend derrière le bras, puis sous le coude du même côté, sous la partie supérieure de l'avant-bras; de là elle remonte obliquement sous l'aisselle du côté sain, passe derrière la poitrine, sur l'épaule du côté malade, redescend ensuite devant le bras et sous le coude du même côté, pour remonter obliquement derrière la poitrine, sous l'aisselle saine, sur l'épaule malade, etc. , continuant à parcourir le même circuit, et finissant par des circulaires qui assujettissent le tout. La main, qui est restée libre, est ensuite soutenue par la petite écharpe, et l'on termine en enveloppant tout l'appareil dans la large pièce de linge dont nous avons parlé.
Avec cet appareil imité des anciens, Desault se proposait: 1° d'entraîner en dehors le fragment externe, en se servant de l'humérus comme d'un levier du premier genre, qui prenait son point d'appui sur la base du coussin axillaire; 2° de le porter en arrière et en haut, double but qu'il pensait obtenir à l'aide de la position oblique en bas et en avant qu'il donnait à l'humérus, en même temps qu'avec sa troisième bande il cherchait à élever le coude. Mais, en analysant cet
appareil, on voit qu'il manque de plusieurs des conditions qui devaienl en assurer la réussite. En effet, le coussin axillaire, s'il est bien fixé, s'il est assez résistant pour fournir un point d'appui solide, pourra bien servir à éloigner le moignon de l'épaule de la ligne médiane, et remédier en partie au chevauchement; mais le système de bandes obliques agissant sur le coude aura-t-il pour effet de le relever, comme le pensait Desault, et comme on l'a tant de l'ois répété contre toute évidence? Non, certainement. 11 suffit, pour s'en convaincre, de>emarquer que la troisième bande, dont se servait Desault, ne fait que décrire un 8 de chiffre, dont la partie moyenne était placée sous l'épaule saine, et dont les deux extrémités, l'une antérieure et l'autre postérieure, ne peuvent avoir pour effet que d'attirer l'épaule malade sur laquelle elles passent vers leur point d'appui, c'est-à-dire vers l'aisselle du côté sain. Elles exercent, par conséquent, une action directement opposée à celle que produit le coussin axillaire.
Ce vice dans la construction de l'appareil avait sans doute été senti par Boyer et par Dupuytren, qui cherchèrent pour élever le coude à trouver un point d'appui sur l'épaule du côté sain, en se servant d'une bande décrivant des circulaires obliques, qui passait sous le coude du côté malade et sur l'épaule saine. Pour éviter que les jets de bande qui passent sous le coude ne glissent et ne se déplacent, plusieurs chirurgiens (Delpech, Flammant) ont remplacé les circulaires obliques par une sorte de fronde qui emboîte le coude. D'autres lui ont substitué une écharpe qui contient tout le membre supérieur. Certes, toutes ces modifications sont très-rationnelles ; mais il faut reconnaître qu'il manque encore ici une condition importante, c'est-à-dire un point d'appui fixe et invariable. En effet, le point d'appui fourni par l'épaule saine se trouve formé, non par la clavicule ou l'apophyse acromion, mais par le bord externe du muscle trapèze, qui forme une corde tendue de l'épaule vers la tête, corde qui présente des alternatives de tension ou de relâchement dans les divers mouvements de l'épaule, et qui, par conséquent, tend et relâche alternativement les bandes ou l'écharpe qui soutiennent le coude. Jusqu'ici je n'ai critiqué l'appareil de Desault et ses modifications qu'au point de vue de ses imperfections mécaniques ; mais ce n'est pas tout : la pression que la base du coussin exerce sur la partie interne du bras devient bientôt intolérable. Plusieurs fois on l'a vue produire des eschares; les bandes qui enveloppent toute la poitrine gênent la respiration, et ne peuvent être supportées que par un bien petit nombre de blessés. Chez les femmes dont les seins sont très-développés, la compression est très-douloureuse, et l'appareil ne peut être appliqué avec exactitude. Ajoutons enfin que toutes ces bandes appliquées sur la poitrine, dont les dimensions tendent incessamment à varier dans les mouvements d'inspiration et d'expiration,
se relâchent promptcmcnl, el que l'appareil est alors sans effet ou exige de fréquentes applications.
Pour obvier à tous ces inconvénients, Boyer a imaginé un appareil qu il dit avoir souvent employé dans sa pratique avec le plus grand
Fig. 101. — Appareil de Boyer pour fracture de la clavicule.
succès. Un coussin cunéiforme est fixé sous Faisselle du côté malade au moyen de deux liens attachés à ses angles supérieurs, et qui sont noués sur l'épaule du côté opposé; une ceinture de toile piquée, large d'environ 5 pouces, est placée autour de la poitrine, à la hauteur du coude, et serrée par des boucles et des courroies fixées à ses extrémités; un bracelet également de toile piquée, large de quatre ou cinq travers de doigt, est placé autour de la partie inférieure du bras malade
et fixé par le moyen d'un lacet ; quatre courroies, attachées au bracelet en avant et en arrière, s'engagent dans des boucles correspondantes fixées à la ceinture, et servent à ramener le coude contre le tronc, tandis que le coussin, qui résiste sous l'aisselle, pousse en dehors la partie supérieure du bras et de l'épaule : en serrant plus ou moins les courroies antérieures, on ramène plus ou moins le coude en avant; enfin on soutient le poids de l'extrémité supérieure au moyen d'une écharpe qui embrasse l'avant-bras, la main et le coude, et qui est fixée sur l'épaule du côté sain (fig. 101).
Cet appareil mérite en partie les reproches que nous avons adressés à celui de Desault modifié. Ajoutons-y les inconvénients attachés à tous les appareils spéciaux que l'on se procure difficilement; mais convenons qu'il ne se déplace pas aussi facilement, qu'il est facile de le resserrer sans imprimer de mouvements au membre.
M. Mayor (de Lausanne) a substitué à ces appareils un simple mouchoir plié en triangle. Voici comment il l'applique : Il supprime le coussin cunéiforme, opère la réduction; le coude est ensuite ramené vers le tronc, et dirigé en avant, l'avant-bras à demi fléchi sur le bras. Le mouchoir doit être assez grand pour que, plié diagonalement, il puisse faire le tour de la poitrine; on applique la base du triangle à quelques travers de doigt au-dessus du coude, et l'on noue en arrière ; les deux angles formant le sommet du triangle sont alors pendants au devant de l'avant-bras et de l'abdomen : ces deux angles sont engagés entre l'avant-bras et le tronc, puis on les attire en haut ; on y ajoute deux bouts de bande, et on les dirige, l'un sur l'épaule saine, l'autre sur la clavicule fracturée : on tire assez sur ces deux angles pour soutenir et relever le membre, et l'on fixe les bouts de bande à la partie postérieure de la ceinture formée par le mouchoir; avec le lien qui passe sur la fracture, on fixe des compresses résolutives. Cet appareil est très-simple; mais il ne saurait ni remédier au chevauchement, puisque rien ne tend à porter en dehors le fragment externe, ni élever ce fragment, attendu que le point d'appui fourni aux liens qui passent sur les épaules est doublement infidèle ; car, d'une part, ce point d'appui est fourni par les bords du trapèze, et, d'autre part, par le mouchoir disposé en ceinture, qui doit se relâcher promptement à cause des variations de volume que présente la base de la poitrine.
A tous ces appareils M. Velpeau préfère une bande de 8 à 10 mètres, appliquée de la manière suivante : Le chef de cette bande est d'abord placé sous l'aisselle du côté sain; on la conduit obliquement sur le dos et l'épaule jusqu'à la clavicule fracturée; la main du blessé est alors portée sur l'acromion de l'épaule saine : le coude ainsi relevé correspond au devant de la pointe du sternum. L'épaule malade est alors, suivant M. Velpeau, refoulée en haut, en arrière et en dehors, par
*«0 AMECTIQNS DES OS.
l'action de l'humérus, qui, prenant un point d'appui sur le côté de la poitrine, agit comme un levier du premier genre. Pendant qu'un aide maintient les parties dans cette position, le chirurgien conduit la bande sur la partie antérieure du bras, puis la détourne en dehors, revient sous le coude pour ramener la bande en haut et en avant sous Faisselle saine; continue à parcourir plusieurs fois le même circuit, et termine par des tours circulaires horizontaux qui remontent du
Fig. 102. — Appareil de M. Velpeau pour fracture de la clavicule.
coude vers l'aisselle. Une seconde bande, bien imprégnée de dextrine, est appliquée de la môme manière sur la première, et fait du tout un | moule inflexible. Je ferai remarquer que, si le coude correspond à la pointe du sternum, le point d'appui est fourni par la partie antérieure de la poitrine, et que le mouvement de bascule de l'extrémité supérieure de l'humérus aura pour effet de porter en avant le moignon de l'épaule, contrairement à l'indication. Remarquons en outre que, de mfime que dans l'appareil de Desault, les circulaires obliques ne peuvent élever le coude en prenant leur point d'appui sous l'aisselle saine et sur le moignon de l'épaule malade.
FRACTURES DE LA ClAVICULB. 297
De tous les appareils que nous venons de passer en revue, il n'en est donc aucun qui remplisse complètement les d ois premières indications que présente, en général, une fracture de la clavicule. Aucun d'eux ne s'oppose au déplacement ; ils n'ont pour effet, quelque soin que l'on apporte dans leur application, que de maintenir le membre immobile. Nous pensons donc qu'il est inutile de fatiguer le malade par l'application d'un appareil gênant ou même douloureux; une simple écharpé, nouée sur l'épaule saine, produirait les mêmes résultats. Cependant comme celle-ci n'assure pas aussi bien l'immobilité que le bandage de M. Mayor, c'est à lui que nous croyons devoir donner la préférence. Si la fracture ne présente point- de déplacement, on obtiendra une guérison qui ne laissera rien à désirer. S'il y a de la tendance au déplacement, la consolidation fera défaut ou laissera une difformité plus ou moins marquée, attendu que tous ces appareils sont insuffisants pour maintenir une juste coaptation et une contention exacte. Or, comme cette difformité est inévitable, du moins cbez les adultes, quel que soit l'appareil que l'on emploie, il est évident que l'appareil qui cause le moins de gêne devra obtenir la préférence. Heureusement celte dif-
FiG. 103. — Fracture de la clavicule consolidée avec un cal difforme ; rotation et abaissement du fragment externe.
formité, lorsqu'elle est légère, n'altère pas sensiblement les fonctions du membre, et diminue avec le temps en raison de l'absorption opérée sur les saillies osseuses. Cependant on ne saurait nier que dans quelques cas, heureusement rares, la formation d'une pseudarthrose (1) ou
(1) La consolidation fait encore plus souvent défaut, lorsque les deux clavicules se trouvent fracturées. La contention et la coaptation étant dans ce cas à peu près impossibles, la double pseudarthrose qui en résulte constitue dans quelques cas une très-grande infirmité.
d'un cal vicieux Irop volumineux (ftg. 103) puisse apporter de véritables obstacles au libre exercice des fonctions du membre, et que certaines personnes, parmi les femmes surtout, n'aient un grand intérêt à obtenir une guérison exempte de difformité; voilà pourquoi quelques chirurgiens n'ont pas renoncé de nos jours «à l'espoir de guérir sans difformité des fractures dôntles fragments s'étaientprimitivement déplacés.
C'est ainsi que M. Chassaignac ayant observé, comme Hippocrate, que l'élévation du moignon de l'épaule, portée au plus haut degré possible, est la manœuvre qui permet le mieux d'obtenir une réduction parfaite, conseille de maintenir le membre immobile dans cette position au moyen d'une cuirasse épaisse, disposée autour de Pavantbras dans toute sa longueur, et du bras dans sa moitié inférieure : cette cuirasse formée de tours de bandes plâtrées ou dextrinées, prend un contre-appui, du côté sain, sur la surface convexe qui des parties latérales de la nuque s'étend à l'épaule; un coussin épais placé dans ce point prévient la pression trop douloureuse de la peau contre le squelette de la région.
L'expérience a démontré que cet appareil est encore insuffisant dans
certaines fractures obliques, mais que dans la majorité des cas, surtout chez les adultes, il parvient mieux que les précédents, à remédier au déplacement des fragments. On a toutefois objecté à cet appareil de ne pas agir sur le fragment interne pour l'abaisser et pour l'empêcher d'obéir aux mouvements de la tête et du cou. Pour remplir cette dernière indication, Mayor a proposé de comprimer ce fragment avec du coton et une gouttière de fil de fer, et M. ftlêlier à l'aide d'un ressort qui s'attache en arrière à une forte ceinture, et passe par-dessus l'épaule blessée. Les faits démontrent que cette pression devient bientôt intolérable, en raison de la position superficielle de l'os fracturé. Pour remédier à cet inconvénient, M. Péan a imaginé de construire un appareil au moyen de bandes élastiques qui s'attachent au moyen de boucles, et qui prennent un point d'appui autour du coude, sur un étui doux et bien matelassé. Une de ces bandes est appliquée de façon à tenir le coude aussi élevé que possible, l'autre à fixer l'épaule. Enfin, la dernière, qui est la plus importante, croise le fragment interne, et porte au niveau de ce croisement une
Fig. J04. — Cuirasse composée de tours de bandes couvertes d'un enduit solidifiable,et destinée à maintenir le coude trcs-élevé.
Pour la rendre plus tolérable, M. Péan couvre le membre d'une couche d'ouate épaisse.
boule do caoutchouc pleine d'eau (fig. 105). La pression exercée par le tampon élastique ainsi constitué est d'autant plus supportable, qu'on peut la graduer à volonté. 11 convient, en général, de placer celle petite vessie un peu en arrière du fragment interne, et dans la direction du creux sus-claviculaire pour l'empêcher de glisser en avant. Cet appareil, appliqué seul, a permis à M. Péan d'obtenir quelques guérisons exemptes de difformité, dans plusieurs cas où les autres appareils étaient insuffisants pour maintenir la réduction.
Toutefois l'application de ce petit appareil donne des résultats plus satisfaisants, lorsque le membre a été préalablement enveloppé dans une cuirasse à la manière de M. Chassaignac (fig. 104 et 106).
Est-il nécessaire, pour obtenir une immobilité plus grande encore des
Fig. 105. Fig. 106.
Appareil de M. Péan pour les fractures de la clavicule. Il se compose de bandes élastiques prenant un point d'appui sur un étui rembourré qui emboîte le coude et reliées entre elles par des boucles et par des attaches fixes.
fragments, de prévenir tous les mouvements de latéralité de la tête, ainsi que l'a conseillé M. A. Guérin? Nous ne le pensons pas; car l'expérience prouve que ces mouvements n'influent pas d'une manière
à"" AFFECTIONS DES OS.
notable sur la fixité des moyens de contention. Remarquons d'ailleurs que les malades supportent difficilement la pression des bandes dextrinéeSj qui sont nécessaires pour embrasser à la fois la téte et l'épaule, et pour maintenir la lace tournée du côte de la fracture. 11 y a encore dans le traitement de ces fractures une précaution importante à signaler. 11 faut éviter de coucher les malades dans un lit trop mou, qui s'enfonce dans son milieu, et forme une sorte de gouttière, dont les deux bords ont pour effet de repousser en avant les moignons des épaules pendant le décubiLus sur le dos. Les malades peuvent se lever dès les premiers jours. La consolidation s'opère ordinairement en trois septénaires chez les enfants; pour les adultes elle exige trente ou quarante jours.
