ARTICLE XXXI

FRACTURES DU CALCANÈUM.

Il existe deux variétés de fractures du calcanèum : 1° les l'racLures par arracJiement ; 2° par écrasement.

Les fractures par arrachement sont restées ignorées jusqu'à l'époque de J. L. Petit, qui en mentionna deux cas. Ces deux cas firent dès lors croire à la possibilité de ces fractures, dont l'existence fut mise plus tard hors de doute par les observations de Desault, Richerand, Custance, chirurgien anglais, A. Lisfranc, etc. Elles peuvent occuper tous les points du calcanèum, bien qu'on ait cru longtemps qu'elles ne pouvaient avoir lieu qu'en arrière de son articulation avec l'astragale, el qu'on n'ait guère décrit que ces dernières dans les ouvrages classiques.

Les fractures par écrasement, comprises par Dupuytren et Sanson dans la description générale des fractures du même genre, affectant tous les os.du tarse, peuvent exister isolément; elles ont été étudiées particulièrement par Malgaigne, qui en a rapporté plusieurs observations. La structure spongieuse de cet os, son rôle dans la station, et les pressions incessantes auxquelles l'expose cette fonction, sa situation invariable et constante entre le poids du corps et la résistance du sol, favorisent beaucoup leur production, surtout dans une chute sur les pieds. Ajoutons qu'il est accessible à toutes les causes ordinaires de fracture, dont il ne peut éluder l'action par sa mobilité, comme le font d'autres os : aussi Malgaigne a-t-il été amené à penser que la fracture par écrasement était peut-être de toutes les variétés la plus fréquente, et qu<' si, jusqu'à présent, on a pensé le contraire, c'est que celte lésion était le plus souvent confondue avec l'entorse ou avec une fracture du péroné. Mais l'éveil étail donné, et les faits publiés par Malgaigne n'ont pas

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tardé àétre suivis d'autres faits publiés par I». Bérard, Bonnet (de Lyon) et M. Voillemier. Enfin, dans la fracture compliquée du caleaiiéuni. si bien décrite par A. Bérard, cet OS doit rarement être seul affecté.

Causes. — Les fractures appartenant à la première variété reconnaissent souvent pour cause, comme la rupture du tendon d'Achille, l'action musculaire, seule ou aidée par le poids du corps dans une chute sur la pointe des pieds, comme l'ont observé j. L. Petit, Desault; ou bien encore dans l'effort nécessaire pour s'élever sur la pointe des pieds et se détacher du sol, dans le saut, par exemple. Les fractures siègent toujours en arrière de l'astragale; elles ne sont jamais compliquées de plaie; du moins, le cas de Lisfranc fait seul exception à cet égard.

Les fractures qui appartiennent à la seconde variété sont ordinairement le résultat de chutes d'un lieu élevé sur la plante des pieds ou sur le talon. Legouest l'a vue survenir dans une flexion forcée du pied avec abduction; enfin, M. Huguier l'a vue produite par la chute d'un corps plus lourd sur la face externe de l'os. — Le mécanisme de la fracture est aisé à comprendre : le calcanéum est brusquement pressé entre le sol et le poids du corps; or, comme cet os est formé de tissu spongieux, revêtu à l'extérieur par une lame mince de tissu compacte, il ne peut offrir une grande résistance, et il subit un véritable écrasement. La fracture est alors souvent comminutive, et peut être accompagnée de la pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur. Les deux calcanéums peuvent être fracturés en même temps à la suite d'une chute de haut sur les pieds. Nous avons observé plusieurs faits de ce genre. Ces fractures peuvent être compliquées de contusion, de plaie, etc.; il suffit pour cela que la cause agisse avec une intensité plus grande. L'étendue du déplacement est fort variable. Presque nul dans le plus grand nombre des cas, il était de 12 centimètres chez le malade observé parBoltentuit.

Symptomatologie. — lre variété. — Au moment de l'accident, unedouleur s'est fait sentir dans le talon, douleur très-vive qui augmente lorsqu'on l'appuie sur le sol; le malade a senti un craquement distinct, et immédiatement après il lui a été très-difficile, impossible même de se relever et de marcher sans être soutenu. — En même temps le talon est déformé; on le trouve plus court et un peu plus élevé que celui du côté opposé; une dépression transversale s'observe entre les deux fragments, analogue à celle que l'on voit dans les fractures de la rotule et de l'olécrâne, mais beaucoup moins prononcée, parce que le fragment postérieur du calcanéum, tiré en haut par toute la puissance . des extenseurs, mais retenu par les ligaments et les fibres aponévrotiques qui s'y fixent, éprouve plutôt un mouvement de bascule, qui élève son extrémité postérieure, qu'une véritable ascension. Si l'on

Mb AFFECTIONS DES OS.

relâche les muscles du mollet, en mettant la jambe dans la flexion et le pied dans l'extension, cet intervalle diminue, et il est permis alors de constater une mobilité très-grande du talon. Il suffit pour cela de lui imprimer de légers mouvements de latéralité. Mais la crépitation est, dit-on, plus difficile à obtenir; Boyer doute même qu'on l'ail jamais obtenue. 11 est du reste imprudent de se livrer à des manœuvres réitérées pour constater cette mobilité insolite ou la crépitation, lorsque la fracture a lieu sans déplacement. On risque, en effet, de rompre les moyens d'union qui maintiennent encore ces fragments en contact et de produire ainsi leur écartemcnt.

2° variété. — Les phénomènes de la fracture par écrasement sont les suivants : Douleur vive au talon et simple engourdissement du pied. A cause de cette douleur, le malade ne peut se relever, ou s'il se relève, il marche péniblement en boitant, le plus souvent môme il lui est impossible de marcher. — Déviation plus ou moins marquée du pied en dehors, au point de simuler une fracture du péroné par divulsion. — - Ecchymose très-prononcée au-dessous des malléoles, remontant au bout de quelques jours sur le tiers inférieur de la jambe. — Gonflement très-considérable du niveau des malléoles, du cou-de-pied, sur les deux côtés du pied, sous les malléoles et une partie de la plante du pied : le talon et la région du tendon d'Achille n'offrant rien de semblable. Ce gonflement, joint à l'absence ou à l'obscurité de la crépitation, rend le diagnostic très-difficile. Les malléoles sont abaissées, elles offrent une saillie très-prononcée. — Élargissement du talon et affaiblissement de la voûte plantaire reconnaissable à la mensuration. Ces deux derniers signes, que Dupuytren avait notés, mais sur lesquels Malgaigne a particulièrement insisté, sont les seuls signes vraiment caractéristiques de cette fracture; malheureusement ils sont souvent masqués par le gonflement. La constatation de leur existence et la détermination du siège de la douleur permettront habituellement de ne pas confondre cette fracture avec celles des malléoles ou de l'astragale, qui sont d'ailleurs beaucoup plus rares. Dans un cas observé par M. Anger, un fragment avait été repoussé sous la peau et menaçait de la perforer;

Pronostic. — Les fractures par arrachement ne sont pas graves en général; on a vu, malgré un très-grand écartement, les malades se livrer à la marche sans éprouver une gêne notable. Il faut cependant cinquante jours pour que la consolidation de ces fractures s'opère, et encore ne faut-il permettre que plus tard des mouvements au membre. Gomment se fait cette consolidation? Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point. Voici ce qui nous a paru résulter des faits publiés : ces fractures peuvent guérir par un cal osseux immédiat; mais ordinairement c'est par l'intermédiaire d'une substance fibreuse, qui peut subir

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elle-même une transformation osseuse, et par là donner lieu à un cal osseux.

Les fractures par écrasement sont plus graves que les précédentes, et elles demandent beaucoup plus de temps pour se consolider. 6ette consolidation s'opère par un cal osseux; elle est ordinairement suivie d'un gonflement considérable et long à disparaître. Les mouvements de l'articulation restent pendant plusieurs mois, quelquefois môme pendant plusieurs années, bornés et douloureux quand on les force. Cette fracture enfin produit le pied plat accidentel.

Les fractures compliquées nécessitent souvent l'extirpation d'une portion, de l'os, et quelquefois même l'amputation de la jambe.

Traitement. — lro variété. — Il est ordinairement facile de réduire. Il suffit, avons-nous dit, d'étendre fortement le pied sur la jambe, de fléchir celle-ci sur la cuisse et d'abaisser le fragment supérieur sur l'inférieur. Il arrive quelquefois que la contraction des muscles du mollet est si énergique, qu'elle empêche le rapprochement du fragment postérieur et rend la réduction impossible. Que faire alors? A. Bérard, dans ces cas, a coupé le tendon d'Achille.

La réduction opérée, il est difficile de la maintenir. Les appareils qu'on a imaginés pour cela sont extrêmement nombreux. Nous ferons seulemen t mention des principaux. On connaît la pantoufle de J. L. Petit , les deux appareils de Monro, et celui de Desault, modifié par Callisen. — -Boyer donne la préférence à celui de Schneider, qui consiste en une attelle légèrement courbée, matelassée avec un paillasson de balle d'avoine, placée et fixée par un bandage à la partie antérieure de la jambe et du dos du pied. Malgaigne conseille de passer une bande de diachylon autour du talon et de la croiser sur le cou-de-pied. Mais aucun de ces appareils ne remplit exactement les indications ; tous cependant comptent des succès incontestables; d'où l'on peut conclure que le contact immédiat des fragments n'est pas absolument nécessaire pour que la guérison ait lieu. Cela réduit l'indication, suivant Boyer, à modérer la contraction musculaire, à maintenir le pied dans l'extension, et à assurer le repos, qui seul a quelquefois suffi.

Lisfranc dit avoir employé avec succès le bandage unissant des plaies en travers.

2e Variété. — Le traitement des fractures par écrasement est ordinairement fort simple. Malgaigne conseille de ne pas tenter la réduction des fragments dont on ne connaît ni la forme, ni le nombre, ni la direction. M. Legouest, au contraire, considérant que l'écartement latéral des fragments du calcanéum est dû à l'interposition de l'astragale qui le comprime,, conseille de réduire et de procéder de la manière suivante : «Un aide fixe la jambe, tandis que le chirurgien, embrassant d'une main la plante du pied, appuie le doigt d'un côté, le pouce de

'l7G AFFECTIONS DES US.

l'autre, au-dessous des malléoles, pratique une vigoureuse traction suivant l'axe de la jambe, rapproche les fragments, el de l'autre main porte le pied dans Lîabduction forcée, alin de dégager l'apophyse articulaire externe de l'astragale. La réduction obtenue, des compresses sont placées au-dessous des malléoles pour La maintenir, et sont fixées par un bandage en huit de chiffre destiné à assurer la position perpendiculaire du pied sur la jambe.

D'ailleurs, s'il y avait pénétration de l'un des fragments dans l'autre, les tractions écarteraient les surfaces de la fracture et rendraient difficile la formation d'un cal osseux.

L'essentiel est d'abord de calmer l'inllanimation et de favoriser la résorption du sang épanché. Pour maintenir les fragments immobiles, on exerce autour du pied une compression modérée à l'aide de compresses placées en dehors, en dedans, sur le dos et sous la plante du pied, et assujetties par un bandage roulé qui remonte jusqu'au milieu de la jambe; puis on élève le pied sur un paillasson, où il est soutenu par un coussin placé à son côté externe; on le fait arroser d'eau blanche, ou bien on le soumet à l'irrigation continue. Pour s'opposer à la dévialion du pied, indication essentielle, deux attelles latérales suffisent. On pourrait aussi appliquer le bandage dextriné en se conformant aux règles que nous avons posées pour l'application de ces appareils.

Le malade évitera d'appuyer le pied sur le sol avant la septième ou la huitième semaine, surtout dans le cas où l'écrasement du calcanéum a été considérable; et, pour suppléer à l'affaissement du calcanéum et à la gêne qui pourrait en résulter pendant la marche, il pourra faire élever le talon de sa chaussure.