DES PHLEGMASIES QUI APPARTIENNENT SPECIALEMENT A LA PATHOLOGIE

Les difficultés que nous avons rencontrées lorsque nous avons voulu poser la limite entre la médecine et la chirurgie, se présentent de nouveau maintenant à l'occasion des phlegmasies. En effets si, parmi ces diverses affections, il en est un certain nombre qui appartiennent de droit k la chirurgie, il en est d'autres que l'on pourrait presque indifféremment faire entrer dans le cadre des affections médicales ou dans celui des affections chirurgicales. Cependant, pour nous conformer à l'usage reçu, nous avons dû les partager en deux groupes, l'un appartenant k la médecine, l'autre k la chirurgie. Parmi les phlegmasies qui me sont échues dans ce partage nécessairement arbitraire pour un certain nombre d'entre elles, les unes empruntent k la localité, k la structure et aux fonctions de l'organe affecté un caractère spécial ; les seuls points communs qu'elles aient entre elles se réduisent aux phénomènes ordinaires de l'inflammation. Nous renvoyons donc, pour les considérations générales qui les concernent, kla Pathologie médicale de Requin (chapitre FV, Des inflammatiom, article I", Considérations générales, n"" 27/1-291) ; quant k leur histoire particulière, il me paraît plus convenable de la comprendre dans la description des maladies de chaque tissu ou de chaque organe. D'autres, au contraire, se présentent avec le même caractère fondamental, quel que soit l'endroit où on les observe; et comme elles se montrent souvent comme complication d'un grand nombre d'affections éminemment chirurgicales, ces raisons

102 DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CHIRUK(iICALE.

nous engagent à en présentei- d'abord la description. Ces maladies, qui, par les nombreuses attinités qu'elles ont entre elles, forment, pour ainsi, dire, une famille naturelle, sont: 1" le phlegmon simple, superficiel et profond; 2° les diverses espèces d'aOcès; 3° Vérysipèle traumatique; h" le phlegmon diffus.

ARTICLE PREMIER

DU PHLEGMON ST.MPLE OU ClllCONSCKlT.

On définit généralement le phlegmon, rinfl'ammation du tissus cellulaire; mais les chirurgiens ont restreint le sens de ce mot, et ne rappliquent qu'à l'inflammation du tissu cellulaire libre, c'est-à-dire de celui qui est placé immédiatement au-dessous des téguments ou qui environne les divers organes.

Symptomatologie. — Les symptômes du phlegmon ne sont point les mêmes lorsque l'inflammation occupe le tissu cellulaire sous-cutané et le tissu cellulaire profond. Dans le premier cas [phlegmon superficiel), on observe une tension douloureuse, une tuméfaction dont les limites peuvent être bien déterminées par le toucher, qui fait reconnaître audessous des téguments une masse indurée, rénitente, élastique et douloureuse, à une pression légère. La peau perd sa mobilité : elle semble faire corps avec les tissus sous-jacents; bientôt elle présente une coloration légèrement rosée, puis elle prend une teinte rouge qui disparaîtra toujours par la pression du doigt ; en même temps on remarque que la température de la peau est plus élevée que celle des parties voisines. L''exhalation cutanée s'opère encore, de sorte que la chaleur n'est point accompagnée de sécheresse : on la désigne généralement sous le nom de chaleur halitueuse. La douleur qui se déclare dans les premiers instants continue à s'accroître ; elle est continue, et elle ne tarde pas à présenter des exacerbations qui coïncident avec les pulsations artérielles, douleur pulsative.

Dans le phlegmon profond, la plupart des symptômes que nous venons d'exposer manquent souvent au début; la tuméfaction inflammatoire se trouve masquée par une couche épaisse de tissus restés sains : la peau conserve sa coloration normale; sa chaleur esta peine augmentée; la douleur seule existe. Et, chose remarquable, c'est que la douleur n'augmente pas toujours par la pression : nous avons même vu, au débat de certains phlegmons profonds de la cuisse, la douleur s'apaiser sous l'influence d'une pression forte exercée sur une large surface avec la paume des deux mains.

DU PHLEGMON SIMPLE OU CIRCONSCniT. 103

Lorsque le phlegmon est très peu étendu, qu'il reconnaît pour eause une irritation extérieure, il parcourt quelquefois toutes ses périodes sans déterjniner de troubles généraux dans l'économie ; mais lorsqu'il est vaste ou qu'il occupe des parties douées d'une sensibilité exquise, il en est autrement. On voit alors apparaître tout le cortège des symptômes qui appartiennent à la fièvre inflammatoire : la peau est chaude, le visage coloré, le pouls plein, dur et fréquent. Quelquefois cependant le contraire s'observe: la circulation est ralentie, le pouls est faible, petit, concentre; mais cet état li'estque passager: il n'y a ici qu'une faiblesse apparente, car le pouls ne tarde pas à reprendre sa force et son volume sous l'intluence des émissions sanguines générales ou locales. Ajoutons à ces symptômes la soif, la perte de l'appétit, l'agitation, l'insomnie, le délire, surtout chez les enfants, et l'on aura un tableau complet des symptômes qui accompagnent les phlegmons très étendus.

Cette phlegmasie peut présenter les diverses terminaisons qui appartiennent à l'inflammation.

a. hii délitescence, que l'on ne voit jamais dans les phlegmons déterminés par une cause externe, a, dit-on, été quelquefois observée dans les phlegmons de cause interne.

b. h-à résolution. Lorsque cette terminaison doit avoir lieu, on remarque d'abord une diminution graduelle dans les symptômes généraux : la douleur, la rougeur, la tuméfaction disparaissent ensuite. La peau se recouvre d'écaillés furfuracées, lorsque le phlegmon était superficiel. Ces écailles se détachent, et la partie ne tarde pas à reprendre complètement son aspect normal. Cette terminaison toujours heureuse s'annonce ordinairement dans les six ou huit premiers jours de la maladie.

c. On observe rarement la terminaison par induration^ qui n'est qu'une résolution incomplète; encore cette induration finit-elle par disparaître au bout de quelques semaines, ou au plus tard au bout de quelques mois.

d. hdL suppuration est encore une des terminaisons fréquemment observées dans le phlegmon. Il se forme alors dans le tissu cellulaire une collection de pus connue sous le nom à.'abcès chaud ou phlegmoneux. Ces abcès doivent être étudiés d^une manière toute spéciale parles chirurgiens, aussi leur consacrerons-nous un article à part. Bornons-nous à indiquer ici les circonstances qui doivent faire craindre la suppuration. Lorsque les symptômes propres au phlegmon persistent avec toute leur violence pendant quatre ou cinq jours, lorsque la douleur devient pulsative, il est probable que la suppuration se fera. Si, les symptômes locaux conservant toute leur acuité, il se manifeste des frissons passagers, on peut dire que le travail de suppuration s'accomplit. Enfin, on

lOZl DKS l'IlLKG.UASIES RELATIVES A LA l'ATllOLOGIE CHIULUGlCAl.li:.

peut annoncer (jue le pus est formé lorsque, après la série des symptômes que nous venons d'énoncer, on observe une rémission notable dans l'état général et local.

e. Nous ne ferons que mentionner ici pour mémoire la gangrène, terminaison excessivement rare du phlegmon simple, un chapitre spécial devant être consacré à l'étude de toutes les affections dans lesquelles se montre la gangrène.

ÉTiOLOCiE. — On voit quelquefois un phlegmon se montrer sans causes connues, ou à l'occasion d'iine cause pour ainsi dire insignifiante, chez des sujets qui présentent d'ailleurs toutes les apparences d'une bonne constitution et d'une bonne santé ; mais ces cas sont rares. Le plus ordinairement le phlegmon reconnaît ]»our cause une violence extérieure, une contusion, une plaie, la présence d'un corps étranger implanté dans un organe, ou l'infiltration dans le tissu cellulaire d'un liquide irritant sorti de son réservoir naturel : de l'urine, par exemple, des matières fécales. D'autres fois l'inflammation est déterminée par une lésion locale déjà ancienne, une tumeur anévrysmale, une exostose, une carie, une nécrose, etc.

Diagnostic. — L'examen attentif des symptômes que nous avons exposés suffira pour faire reconnaître avec certitude un phlegmon superficiel. Les maladies avec lesquelles on pourrait peut-être le confondre sont l'érysipèle, l'angioleucite, le phlegmon diffus, et certains œdèmes accompagnés de congestion locale dans la peau de la partie infiltrée. Nous indiquerons les caractères différentiels de ces affections lorsque nous aurons fait connaître les symptômes propres à chacune d'elles (voy. Ei^ysipèle, Angioleucife, Phlegmon diffus).

Lorsque le phlegmon est profond, le diagnostic en est souvent très difficile au début. Marjolin, qui insistait beaucoup sur ce point, faisait remarquer qu'on ne sait point alors si l'on a à traiter un phlegmon, un rhumatisme, une névralgie, ou même une arthrite, lorsque la maladie siège au niveau d'une articulation recouverte par des couches épaisses de muscles, comme à l'épaule ou à la hanche. Mais cette incertitude, regrettable si l'on se place au point de vue de la science, cesse de l'être dans la pratique; car l'indication thérapeutique est la même pour ces diverses maladies.

Pronostic. — Un phlegmon sous-cutané est en général peu sérieux ; mais cependant sa gravité varie si^ivant son étendue, le lieu qu'il occupe et l'importance des organes voisins. Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs^ un phlegmon de la main, du cuir chevelu, du tissu cellulaire de l'orbite, est plus dangereux que celui qui siège sur le bras ou sur la jambe. Le phlegmon profond est une maladie! grave, qui peut compromettre la vie, si l'on ne sVnqiresse de la combattre par un traitement énergique.

m; phlegmon simple ou ciiuidnsciut. 105 TuAiïE.MENT. — Lorsque lo phlogiiion a été détonniné i);u' une cause externe, la première indication à remplir est de supprimer cette cause, si cela est au pouvoir du chirurgien. Ainsi, s'il existait une plaie mal panséee, irrité par le frottement des vêtements ou des chaussures, par le travail auquel se livrait le blessé, l'indication serait manifeste ; il faudrait panser convenablement la plaie, prescrire le repos. Existe-t-il dans la partie un corps étranger, il faut l'extraire : ce précepte est de rigueur. Toute médication sera impuissante tant que la cause qui a provoqué l'invasion du mal continuera k agir.

On doit ensuite attaquer directement l'inflammation par un traitement antiplilogistique, dont l'énergie sera proportionnée à l'étendue du phlegmon, à l'intensité des symptômes, à la constitution du malade ; une ou deux saignées abondantes, pratiquées au début de la maladie, suffisent quelquefois pour en arrêter les progrès ; après la saignée générale, viennent les saignées locales, qui pourront même suffire lorsque le phlegmon sera peu étendu et accompagné d'une faible réaction générale : les sangsues doivent ici obtenir la préférence. On ne saurait trop recommander d'en appliquer un nombre suffisant pour produire un écoulement de sang abondant : mieux vaut ici dépasser l'indication que de rester en deçà. L'application d'un petit nombre de sangsues appelle le sang dans les capillaires de la partie malade, et devient plus nuisible qu'utile.

Il faut seconder l'action des saignées par un régime débilitant, par des boissons délayantes, par de légers laxatifs; on devrait aussi avoir recours aux purgatifs, aux éméto-cathartiques, s'il existait des symptômes d'enlbarras gastrique.

Parmi les topiques, ceux qui réussissent le mieux sont les cataplasmes émollients de farine de lin ou de fécule, les fomentations tièdes, d'eau de guimauve, etc. Lorsque la douleur est très vive, on peut employer avec avantage les applications sédatives, telles que les embrocations avec un mélange d'huile d'amandes douces, d'extrait aqueux d'opium ou de laudanum; les cataplasmes faits avec des feuilles de belladone et de morelle; ou bien on se borne à arroser les cataplasmes émollients avec vingt ou trente gouttes de laudanum de Rousseau. Les applications répercussives, plutôt propres à empêcher le développement de l'inflammation qu'à la combattre, sont généralement proscrites du traitement du phlegmon. Les résolutifs peuvent avec avantage être employés vers le déclin de la maladie.

La compression a encore été conseillée dans le .traitement du phlegmon ; ce moyen, peu usité maintenant, sera exposé avec quelques détails dans le traitement du phlegmon diffus, contre lequel il a surtout été préconisé.

Il me reste à faire connaître une médication fort vantée par M. Serre

106 IJES PHLEtiMASIES UliLATIVJiS A LA l'ATHULÛlilE CHIKLUGICALE.

(d'Uzès) : ce sont les frictions mercurielles. Voici comment l'auteui' recommande de les emi)loyer. 11 étend sur toute la pai-tie enllannnée une couche d'onguent mercuriel double. Il frictionne pendant dix minutes, et recouvre la peau avec un linge sec. Cette friction doit être renouvelée toutes les deux heures pendant vingt-quatre heures ; si à cette époque la résolution n'est pas obtenue, la suppuration est inévitable.

Quel que soit le traitement auquel on donne la préférence, il faut, si Ton traite un phlegmon des menibres, mettre la partie malade dans une position plus élevée que la racine de ce niend)re, afin que le sang revienne pour ainsi dire vers le tronc par son j)ropre poids. Outre l'avantage de calmer la douleur, cette position présente encore celui de diminuer la congestion sanguine dans la partie enflammée et de favoriser la résolution.

Lorsque, malgré l'usage des moyens que nous venons de passer en revue, la suppuration paraît inévitable, on continue l'usage des applications émoUientes jusqu'à ce que la collection de pus puisse être évacuée.

On a maintenant presque complètement abandonné la plupart des topiques dits maturatifs, dont l'efticacité est au moins douteuse dans le phlegmon aigu.

ARTICLE IL

DES ABCÈS PHLEGMONEUX.

I^orsque le phlegmon circonscrit se termine par suppuration, il se forme dans le tissu cellulaire une collection de pus qui a reçu le nom d'abcès chaud ou j)hlegmoneux ; l'histoire de ces abcès est donc le complément nécessaire de celle du phlegmon : c'est ce qui justifie la place que nous lui assignons dans ce traité. Nous devons prévenir, cependant, que nous ne nous bornerons pas dans cet article à faire l'histoire des abcès quisuccèdentau phlegmon, c'est-à-direl'inflammation du tissu cellulaire libre ; les généralités dans lesquelles nous allons entrer s'appliquent également à ceux qui se forment dans les parenchymes organiques. Mais, d'un autre coté, pour ne pas confondre sous une même dénomination des choses essentiellementdifférentes, nous croyons devoir séparer des abcès proprement dits ces collections de pus qui se font dans certaines cavités naturelles : tels sont, jiar exemple, les bourses séreuses, les membranes synoviales articulaires, les sinus frontaux et maxillaires, les cellules mastoïdiennes. Quant aux collections de pus dans les grandes cavités splanchniques de l'arachnoïde, de la plèvre, du péricarde et du

DES ABCÈS IMILEUMONEIIX., 107

péritoine, tous les auteurs s'accordent à ne point les comprendre parmi les abcès.

Les abcès ont été divisés, d'après Tintensité et lu rapidité des phénomènes inflammatoires qui les précèdent, en : 1"^ abcès phlerjinoneux, ' lorsqu'ils succèdent k une inllanmiation aiguë ; 2" nbcès /"roîWs, lorsqu'ils succèdent à une infl^immation chronique, ou qu'ils apparaissent sans avoir été annoncés par un travail inflammatoire bien manifeste. Ces sortes d'abcès peuvent être idiopatinques ou symptomatiques. Parmi les abcès symptomatiques, il existe une variété dans laquelle le pus, ordinairement Iburni par une affection des os, vient se rassembler dans un point plus ou moins éloigné de la lésion osseuse. Ces abcès, qui ont été désignés sous le titre d'abcès par congestion, abcès ossifluents, seront décrits à l'occasion des affections de la colonne vertébrale, auxquelles ils succèdent ordinairement. Je renvoie également, pour ce qui concerne les autres abcès symptomatiques, urineux, stercorav,x, etc., k l'étude des affections de l'urèthre et du rectum, dont ils ne sont que le symptôme. L'histoire des abcès dits métastatiques sera exposée à titre d'accidents (}es plaies et des grandes opérations. La description des abcès froids viendra immédiatement après celle des abcès phlegmoneux..

Anatomie et physiologie pathologique. — Lorsqu'un phlegmon se termine par suppuration, le pus est d'abord mélangé à la sérosité sanguinolente qui remplit les aréoles du tissu cellulaire ; bientôt il se montre avec sa coloration normale en petites masses demi-concrètes, disséminées dans la trame organique enflammée; ces petites masses forment bientôt autant de foyers purulents, qui, d'abord isolés, se rapprochent, et finissent par se réunir en un point unique qui occupe ordinairement le centre du phlegmon. Le foyer qui contient le pus, d'abord irrégulier et anfractueux, souvent divisé en plusieurs loges secondaires par des brides ou des cloisons qui s'attachent à ses parois, tend chaque jour à se régulariser. Ces brides, ces cloisons, disparaissent, en partie du moins, et il ne reste plus qu'une cavité unique; l'engorgement qui entoure la collection purulente semble se fondre : on dit alors que l'abcès est parvenu à l'état de maturité. La cavité qui contient le pus, en général globuleuse lorsque rien ne s'oppose à son libre développement dans tous les sens, peut cependant être modifiée dans sa forme par diverses circonstances locales que nous ferons connaître. Elle s'agrandit chaque jour, et s'approche des surfaces tégumentaires. Si l'on examine alors l'organisation de ses parois, on les trouve, surtout si l'inflammation a eu une marche aigué, formées par une couche cellulaire tomenteuse, ne présentajit pas encore les caractères d'une membrane organisée. Cette couche, qui tapisse l'intérieur de la cavité purulente, semble en partie formée par le refoulement excentrique du tissu cellulaire de la région ;

108 IJES l'IlLEtiMASlES UELATIVJiS A LA l'ATHOLOCilK ClIIKUUGlC.ALJi .

les tissus qui la recouvrent extérieurement sont légèrement indurés par suite d'une infiltration de lymphe plastique, quelquefois très considérable, surtout lorsque l'inflammation siège dans certains organes glanduleux : les mamelles, par exemple, les ganglions lymphatiques.

Lorsque le phlegmon occupe une région parcourue par des rameaux veineux ou artériels, par des branches nerveuses d'un calibre assez considérable, ces parties se retrouvent ordinairement dans le foyer, mais elles sont entourées par une gaîne celluleuse qui les enveloppe et les masque : il faut être prévenu de cette disposition, et ne pas confondre ces parties, qui servent à alimenter la peau formant la paroi superficielle du foyer, avec de simples brides cellulaires sans importance; enfin, lorsque le foyer est déjà formé depuis quelque temps, on trouve son intérieur tapissé par une membrane bien organisée, membrane pyo(/énique, analogue à la couche de granulations qui recouvre une plaie en suppuration.

Arrêtons-nous un instant sur quelques-uns des points de cette évolu tion des cavités purulentes. Une première question se présente : Comment se forme au sein de nos tissus le pus qui constitue l'abcès? Cette question de physiologie pathologique est devenue une des plus intéressantes de l'histoire de ces maladies, depuis les travaux du célèbre J. Hunter et ceux de Dupuytren. En eff'et, Delpech n'a fait que reproduire ce qui était connu de ces deux chirurgiens.

Jusqu'à l'époque de Hunter, on avait considéré les abcès comme le résultat du refoulement de nos tissus par le pus, les uns voulant que le pus résultât seulement d'une altération des fluides, les autres que les fluides et les solides )j^ussent également servir à la production de ce liquide. Hunter vit dans la formation du pus une sécrétion ; dans la désorganisation qui accompagne cette opération, il vit une organisation nouvelle. « Le pus, dit Hunter, est produit par un changement, une décomposition ou une séparation que le sang subit en traversant les vaisseaux. Pour l'accomplissement de ce phénomène, il faut qu'un appareil nouveau et tout particulier de vaisseaux soit formé; ou bien qu'une nouvelle disposition ou un nouveau mode d'action s'établisse dans ceux qui existent déjà. Je donnerai, dit-il, la qualification de glandulaire à ce nouvel appareil vasculaire ou à cette nouvelle disposition des vaisseaux, et je considérerai le pus comme une sécrétion (1). » Voilà le thème sur lequel on a basé l'histoire de la membrane pyogénique, histoire que nous allons discuter en peu de mots. 1° Le pus n'est point sécrété au moment où le sang traverse les vaisseaux; en effet, la suppuration est précédée d'une extravasalion sanguine ou sanguinolente dans

(1) Hunier, Leçons sur les principes de la chirurgie, p. 569, Iraduclion française de M. Kicliclot.

DES ABCÈS PlILEGMONEUX. 109

I la tranio organique. 2" Les capillaires sont le siège d'une stase sanguine, 1 d'où résulte l'oblitération de leur cavité; c'est cet état qu'on appelle , ( dans la pneumonie, hépatisation rouge. Il n'y a pas là une organisation nouvelle, il y a désorganisation, si l'on veut conserver aux mots leur

V véritable sens. Après que les tissus sont arrivés à cet état, il s'établit une [ période que Kaltenbrunner appelle la coction, pendant laquelle on ne

V voit plus rien de ce qui se passe dans le tissu enflammé, qui a perdu sa : transparence. A cette période de coction succède l'apparition d'un

i liquide jaunâtre, tenant en suspension des corpuscules inégaux, irrégu- 1 liers, qui sont déjà des globules purulents. La matière infiltrée, les stases > sanguines des capillaires, les capillaires eux-mêmes, dans l'inflammation : phlegmoneuse, ont disparu ; il ne reste que du pus infiltré dans une : trame organique, qui elle-même est ramollie et raréfié. Voilà certai- I nement une désorganisation. A quel titre appellerait-on cette opération morbide une sécrétion ? Où est l'appareil que l'on puisse qualifier de , glandulaire ?

Dupuytren, dans ses travaux sur la physiologie pathologique des abcès, s'exprime de la manière suivante : « Si le mouvement nutritif n'est pas arrêté ou ralenti, les tissus altérés se ramollissent, se détruisent, et, se mêlant au sang qui les pénètre, constituent une matière pulpeuse, que d'ultérieures élaborations convertissent graduellement en pus; ce liquide est primitivement formé par les débris solides des organes enflammés, et par les éléments du sang qui sont entrés dans des combinaisons anormales. » Cette théorie de Dupuytren est très séduisante : bien des fois nous avons pu voir dans certains organes une véritable perte de substance dans le point où existait l'abcès. A la vérité ces pertes de substance ont été regardées comme le résultat d'une gangrène partielle, qu'une eschare s'est détachée du tissu enflammé; mais alors quand, avec une perte de substance, on ne rencontre pas cette eschare dans le foyer, lorsqu'on n'y rencontre que du pus, il faudrait donc admettre que cette eschare s'est elle-même convertie en pus? Autant vaudrait admettre que les tissus se sont changés en pus avant d'avoir été convertis en eschare.

Depuis Dupuytren, on a exposé bien des théories sur la formation du pus. Il résulte des travaux des micrographes modernes, que le pus est le résultat de l'exsudation d'un blastème à travers les capillaires, blastème au sein duquel naîtraient les globules de pus. Mais il resterait encore à déterminer quelle est la source de ce blastème. M. Gendrin pense que les globules de pus ne sont autre chose que des globules sanguins altérés et dépouillés de leur enveloppe. On a discuté, surtout en Allemagne, la question de savoir si les globules de pus ne seraient pas les globules blancs; mais un examen attentif a fait justice de ces théories. L'opinion qui semble la plus probable est celle qui consiste à

110 DES PllLEGMASlES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

considérer le pus comme produit par l'exsudation des matériaux liquides du sang altérés par la stase capillaire que provoque l'inflammafion. Ces matériaux constituent le blastème au milieu duquel se développent spontanément les globules de pus. Ceux-ci, d'abord très petits, augmentent peu à peu de volume jusqu'à ce qu'ils aient atteint leurs dimensions normales.

Une fois l'abcès formé, il s'agrandit cliaque jour, et se porte vers les points où il rencontre le moins de résistance : aussi tend-il, en général, à venir taire saillie à l'extérieur. Il ne faudrait pas cependant se faire illusion sur ce point, et croire, ainsi qu'on l'a répété bien des fois depuis Hunter, que le pus a une tendance constante à se porter vers les surfaces tégumentaires, phénomène qu'il comparait h la force irrésistible qui dirige la plumule vers l'atmosphère. 11 est bien vrai que la collection purulente formée au sein d'un membre, par exemple, se rapproche incessamment de sa surface; mais en même temps elle gagne aussi en profondeur. Il n'y a là qu'un ])hénomène d'accroissement dans tous les sens, et nori pas une migration de l'intérieur vers l'extérieur, comme tend à le faire croire la comparaison employée par Hunter.

Le pus ne reste pas toujours enkysté, au contraire il s'étend peu à peu, décolle le tissu cellulaire, pénètre dans les gaines des muscles et des vaisseaux : on observe, en un mot, des fusées purulentes. La laxilé du tissu cellulaire, l'influence de la pesanteur, rendent parfaitement compte de ce phénomène.

Lorsque le foyer purulent s'est approché d'une des surfaces tégumentaires, la peau ou une membrane muqueuse, la paroi superficielle se distend, s'amincit, puis se perfore, et le liquide qu'il contenait est évacué au dehors. Cette perforation, attribuée autrefois à l'extrême distension du foyer, trouve une explication bien plus satisfaisante dans l'absorption progressive des tissus invoquée par Hunter. En effet, il est assez commun de voir se faire une ouverture spontanée, alors même que toute distension a cessé dans les parois d'un foyer par suite d"une ouverture pratiquée artificiellement.

Lorsque le pus a été évacué par une ouverture naturelle ou artificielle, la cavité de l'abcès tend à s'oblitérer; mais cette oblitération peut s'accomplir de plusieurs manières. Quelquefois, lorsque l'abcès est très petit, et que tout le liquide qu'il contenait a été évacué, les parois opposées se mettent en contact, et se réunissent pour ainsi dire par cicatrisation immédiate. Cette réunion immédiate n'est même pas très rare dans les vastesabcès lorsque la disposition du foyer est telle que Ton peut mettre les parois parfaitement en contact. D'autres fois, et cest là ce que l'on observe dans la presque totalité des cas, lorsque l'alicès a été évacué, il s'écoule pendant quelque temps, douze à vingt-quatre heures, par l'ouverture pratiquer, nu pus séreux, quelquefois même de la sérosité à peine

DES ABCÈS PHLEGiMONEUX. 111

ti'oul)lée par la présence du pus; la cavité de l'abcès revient, sur elleniênie, diminue rapidement d étendue, et les parois du foyer se recollent par un mécanisme qui est comparable à la réunion secondaire, c'est-àdire qu'après s'être recouvertes d'une couche de bourgeons charnus, elles s'agglutinent Tune à l'autre dans les points qui sont en contact. Enfin, il est un troisième mode d'oblitération des foyers purulents, qui s'observe rarement à la vérité, surtout dans les abcès phlegmoneux, mais dont on possède cependant des exemples incontestables. Le pus se réunit en foyer, comme dans les cas que nous venons d'examiner ; mais, au lieu de tendre k se faire jour au dehors, il reste enfermé au sein des tissus, sans exciter dans les parties voisines ce travail d'absorption qui doit amener l'ouverture spontanée du foyer. On s'aperçoit d'abord que la collection purulente conserve la même étendue ; bientôt on la voit peu à peu diminuer ; enfin, tout le pus a disparu par une absorption graduelle, les parois mises en contact s'unissent entre elles, et la cavité purulente a disparu.

Avant de terminer ce qui est relatif à la physiologie pathologique des abcès, exposons en quelques mots quels sont les efïets d'une collection purulente sur les organes voisins. Lorsqu'un abcès est le produit d'une inflammation à marche lente, il peut rester pendant un temps considérable en contact avec le tissu fibreux sans l'altérer : c'est ainsi que les ligaments, les capsules fibreuses articulaires, les aponévroses, le périoste restent intacts, bien qu'ils soient en contact avec les parois d'un abcès. Mais lorsque l'abcès succède à une inflammation aiguë, il n'en est plus de même; les tissus voisins ne tardent pas à être altérés, les plans fibreux résistent- quelques jours, mais bientôt ils sont perforés et détruits. 11 en est de même du périoste et des os, qui sont d'abord dénudés, enflammés à leur surface, et qui peuvent ensuite être aiîectés d'une nécrose ou d'une carie.

Celte altération de l'os est consécutive à l'inflammation du périoste. Les tendons restent quelquefois au milieu d'un foyer purulent sans être altérés ; dans d'autres cas ils perdent leur vitalité et s'exfolient.

L'influence du voisinage d'un foyer purulent sur les membranes séreuses est importante à noter. Lorsque l'abcès n'est pas accompagné d'une inflammation bien aiguë, en général la membrane séreuse s'épaissit peu à j)eu par l'hypertrophie des couches cellulo-fibreuses qui doublent sa face externe; bientôt ces couches se condensent; il se développe dans leur épaisseur des plaques fibro-cartilagineuses, qui s'étendent, se réunissent, et forment ainsi une sorte de plastron qui isole complètement l'abcès de la cavité séreuse.

Les choses ne se passent pas ainsi lorsque l'inflammation suppurative a eu une marche très aiguë : la membrane séreuse s'enflamme au niveau du point qui correspond à l'abcès; l'inflammation se transmet par

112 DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CHIRI IIGICALE,

contaot du feuillet, pariétal au feuillet viscéral, ou réciproquement; tous deux s'agglutinent à Taide d'une couche pseudo-membraneuse ; puis ensuite des adhérences les unissent et font disparaître en ce point la cavité séreuse. C'est ainsi que l'on peut comprendre comment des abcès du foie, ou du poumon, ont pu venir s'ouvrir à l'extérieur sans que le pus s'épanche dans l'abdomen ou dans la plèvre ; c'est par le même mécanisme qu'un abcès des parois de la poitrine peut être évacué par les bronches. Il ne faudrait pas cependant avoir une confiance illimitée dans cette oblitération des cavités séreuses au niveau des foyers purulents. On sait, en effet, que dans certains cas le pus a été versé dans la cavité séreuse, et qu'il en est résulté des accidents mortels. On sait que c'est à un abcès de l'aisselle ouvert dans la poitrine que succomba le fils du célèbre J. L. Petit. Il, est facile de comprendre, en effet, que si l'inflammation déterminée par le voisinage de l'abcès du thorax ne se borne pas à produire une exsudation pseudo-membraneuse, que si elle produit un épanchement dans la plèvre, le poumon sera refoulé, les deux membranes séreuses ne pourront être mises en contact, et le pus tombera de toute nécessité dans la cavité de la plèvre, si le feuillet pariétal vient à être détruit.

Les artères et les .veines ne sont pas altérées dans leur texture par le fait de leur contact avec un abcès. On trouve des veines qui traversent des collections de pus^ et qui ne présentent aucune lésion dans leuiS parois ou aucune trace* d'inflammation dans leur cavité. Il en est de même des artères. Cependant il semblerait résulter de deux faits rapportés, l'un par Breschet (1), et l'autre par M. Liston (2), que le pus en contact avec une artère peut amener le ramollissement, l'ulcération et la perforation de ses parois.

Symptomatologie. — Tous les abcès idiopalhiques donnent naissance à un certain nombre de phénomènes qui leur sont communs ; mais, suivant leur siège, ces abcès présentent autant de phénomènes particuliers qu'il y a de parties diverses dans le corps humain : aussi cette symptomatologie, si simple au premier coup d'œil, est-elle on ne peut plus complexe lorsqu'on la considère dans son ensemble. A l'exemple de la plupart des auteurs, nous nous bornerons à présenter la description des abcès du tissu cellulaire sous-cutané et des abcès sous-aponévrotiques ou profonds.

Lorsqu'un phlegmon a duré sept ou huit jours, s'il n'entre pas en voie de résolution, malgré un traitement convenable, on voit apparaître

(1) Noies (le la Iraduclion d'Hoilgson, l. I, p. 131.

(2) Voyez la llicsc tic M. Robert: Des anévrysmes de la région sous-claviculaire. l'aris, 18^12, page Kl.

DES ABCis PHLEGMONEUX. U3

plusieurs symptômes qui annoncent la formation du pus; la douleur perd de son acuité, et de pulsative qu'elle était, elle devient gravative ; l'inflammation tend à se circonscrire, à se concentrer sur un seul point; la fièvre est moins vive, la peau moins sèche; le pouls devient plus faible, plus mou; le malade éprouve de légers frissons. En même temps, si le phlegmon est superficiel, une tumeur, plus molle à son centre qu'à sa circonférence, fluctuante, vient faire saillie à l'extérieur. Celleci s'élève peu à peu, forme un saillie, dont le sommet, formé par la peau graduellement amincie, présente un point blanc qui contraste avec la coloration rouge luisante que l'on remarque sur le reste de la tumeur. Lorsque l'abcès est parvenu à ce point de développement, la moindre pression, un mouvement du malade suffit pour rompre la pellicule épidermique qui retient encore le pus, et celui-ci s'écoule plus ou moins facilement, suivant l'étendue de l'ouverture spontanée ; peu à peu les parois du foyer reviennent sur elles-mêmes, la peau se ride, la douleur disparaît bientôt complètement, et l'abcès ne tarde pas à se fermer par le mécanisme que nous avons exposé précédemment.

Mais les choses ne se passent pas aussi heureusement, lorsque l'abcès est placé profondément, dans l'épaisseur d'un membre, par exemple, au-dessous de couches musculaires très épaisses : on observe bien, comme dans le cas précédent, une rémission dans les symptômes généraux et locaux, mais cependant le membre conserve toujours un volume considérable : il présente une tuméfaction œdémateuse; il semble lourd au malade, qui ne peut que difficilement lui. imprimer quelque mouvement. La peau est chaude; le toucher fait reconnaître profondément une sorte d'empâtement; peu à peu on s'aperçoit que l'engorgement se propage, s'étend dans les régions voisines. Le foyer prend un grand développement, et c'est alors seulement que l'on parvient d constater la fluctuation, quand déjà la collection purulente a dis-, séqué les muscles, dénudé les os, ou qu'elle s'est fait jour dans une articulation. En même temps que les tissus sont désorganisés dans la profondeur du membre, le pus s'approche de la surface tégumentaire ; en s'insinuant dans un interstice musculaire, il arrive à l'aponévrose d'enveloppe, la perfore, et vient se répandre dans le tissu cellulaire souscutané. Il se fait alors une ouverture spontanée comme dans le cas précédent; mais cette ouverture trop tardive ne laisse écouler le pus que d'une manière bien imparfaite; ce liquide séjourne dans les aufractuosités du foyer, il s'altère, et toute l'économie ne tarde pas à ressentir les fâcheux efl'ets de cette décomposition putride. Le malade maigrit rapidement, épuisé à la fois par l'abondance de la suppuration, par la diarrhée et des sueurs abondantes, et il ne tarde pas à succombe dans le dernier degré du marasme. Telle est la terminaison ordinaire des vastes phlegmons profonds, lorsqu'on les abondanne à leur marclie

NKI.ATON. — PATH. Cllll»., T. I. S

DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PA'rnOLOGIE CUini-RGinALE.

naturelle ; nous verrons quels sont les moyens que Tart possède pour conjurer ces dangers.

ÉTiOLOGiE. — Les causes qui produisent le phlegmon produisent aussi l'abcès ; je crois inutile de les rappeler ici : je dois me borner maintenant à rechercher quelles sont les circonstances qui disposent un phlegmon à se terminer par abcès. L'observation nous apprend que cette terminaison s'observe très souvent : 1" lorsque le phlegmon se développe dans une région abondamment pourvue de tissu cellulaire et surtout de tissu adipeux; 2° lorsqu'elle occupe un organe doué d'une sensibilité exquise, et dans lequel la turgescence inflammatoire se trouve comprimée par la résistance des plans aponévrotiques; 3" lorsque la cause qui a produit le phlegmon continue à agir : ainsi, par exemple, lorsqu'une plaie se trouve compliquée par la présence d'un corps étranger, etc., etc. ; li" enfin, on ne saurait nier qu'il existe chez certains sujets une disposition générale en vertu de laquelle toute inflammation, toute plaie a de la tendance à produire du pus. On a remarqué de tout temps que les abcès se forment souvent en très grand nombre et avec rapidité à la suite des couches, ou des fièvres éruptives, surtout de la variole ; on en a observé également vers le déclin de certaines affections générales, dont les symptômes semblent parfois s'amender à mesure que l'abcès se développe : on les désigne alors sous le nom d'abcès critiques.

Diagnostic. — Il est très important de s'exercer de bonne heure au diagnostic des abcès, car il n'est pas d'aftéctions qui se présentent plus souvent dans la pratique, et les erreurs dont ils pourraient être l'objet seraient également préjudiciables au malade et à la réputation du chirurgien.

Parmi les signes qui indiquent la présence d'une collection de pus, le plus certain est la fluctuation; on ne saurait donc mettre trop de soin et d'attention pour percevoir ce signe, lorsque l'on soupçonne l'existence d'un abcès ; c'est ce qui nous engage à traiter ce point de pratique avec quelques détails.

On désigne sous le nom de fluctuation deux phénomènes bien diflérents, dont l'un résulte du déplacement subit du liquide contenu dans une cavité, et donne à la main du chirurgien la sensation d"un flot, c'est-à-dire d'un choc brusque que l'on a comparé à celui que pourrait produire la percussion exercée par une vessie pleine d'eau.

L'autre, au contraire, résulte du déplacement lent du liquide accumulé dans un foyer, et imprime aux doigts qui explorent la tumeur un mouvement de soulèvement graduel. Afin de bien marquer la différence qui existe entre ces deux phénomènes, de même qu'entre les sensations qu'ils font naître, nous désignerons le premier sous le nom de flot du liquidf. et ndus n'appliquerons le nom de fluctunfiov quau second.

MES ABCks riILEG]\IONKUX. 119

Pour percevoir lo flot produit par uu liquide conteiui dans une poche, 1 le chirurgien apphque une main sur un des côtés de cette poclie, tandis I ^ju'avec l'autre il percute; légèrement sur un point diamétralement opposé. Cette percussion détermine alors un ébranlement, une sorte do vibration qui se propage à travers toute la masse liquide et vient frapper I la paume de la main appliquée sur la surface de la tumeur. Pour que ; cette sensation de Ilot puisse être perçue, il faut que la cavité qui con- I fient le liquide soit vaste, que ses parois soient souples, minces et mo- ( dérément distendues : aussi les collections de liquide contenues dans ! la cavité du péritoine ou dans un kyste de l'ovaire présentent-elles ee symptôme plus souvent que toutes les autres. Xousfavons observé dans an cas où un vaste abcès phlegmoneux distendait les parois antérieure et latérales de Vabdomen au point de simuler une ascite.

Lorsque le chirurgien veut reconnaître si une tumeur présente de la tluetuation, il applique à sa surface la pulpe d'un ou de plusieurs doigts; avec les doigts de l'autre main, il comprime lentement un autre point de la tumeur, de manière à expulser le liquide contenu au-dessous de ce point; le liquide refoulé exerce alors une pression excentrique sur toute la surface interne du foyer, et c'est cette pression qui tend à soulever les doigts placés à la surface de la tumeur qui fait naître la sensation de fluctuation. 11 est bon de répéter plusieurs fois cette épreuve, et de faire passer alternativement le liquide sous les doigts de Tune et de l'autre main.

Ce signe est, en général, très facile à percevoir, lorsque la collection de liquide est superficielle; mais il n'en est pas de même lorsque le foyer est placé profondément. Lorsqu'il est recouvert par des couches épaisses de nuiscles bridés par des aponévroses fortes et inextensibles, il faut redoubler d'attention, et avoir soin de comprimer le foyer avec la face palmaire de quatre doigts réunis, ou avec la paume de la main, afin de déplacer une plus grande quantité de liquide, et de distendre plus fortement les parois du foyer. Plusieurs précautions sont encore nécessaires, si Ton veut pratiquer avec fruit cette exploration : ainsi il faut avoir soin de placer les deux mains à la plus grande distance possible ; on est alors assuré de n'être pas induit en erreur par un refoulement des tissus qui recouvrent la tumeur, et l'on a en outre l'avantage d'apprécier l'étendue du foyer. Lorsque celui-ci est recouvert par des masses musculaires, le chirurgien doit disposer ses deux mains de manière à forcer le liquide à se déplacer suivant l'axe de ces muscles ; s'il les plaçait en sens contraire, il déplacerait latéralement le corps du muscle, et pourrait être induit en erreur par ce mouvement do déplacement. Ainsi, lorsqu'on soupçonne un abcès caché profondément dans un membre, il faut toujours disposer les deux mains suivant une ligne parallèle à l'axe de ce membre.

116 DES l'IILEGMASIES RELATIVES A LA PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Un voit fréquemment des abcès foire saillie dans une des cavités naturelles, dans le pharynx, par exemple, dans la bouche, le vagin, le rectum. Ces abcès, situés à une assez grande profondeur, ne peuvent pas être explorés comme ceux dont nous avons parlé précédemment ; à peine peut-on les toucher avec l'extrémité d'un doigt introduit dans la cavité où ils font saillie : c'est pour ces cas que Lisfranc recommande d'exercer sur la partie saillante du foyer une pression subite avec l'extrémité du doigt. Cette partie cède, s'enfonce ; mais bientôt le liquide refoulé réagit excentriqucment sur le foyer, et l'on éprouve une sorte de choc m retour qui indique la présence d'un liquide.

Certains abcès ont de très petites dimensions, de sorte que les manœuvres d'exploration que nous venons de passer en' revue ne leur sont pas applicables. Il suffit alors de presser légèrement le foyer avec un seul doigt, de déprimer sa paroi superficielle, et l'on ne tarde pas à l'appliquer sur la paroi profonde ; on éprouve alors une sensation particulière plus facile à percevoir qu'à faire comprendre par des mots, sensation qui fait reconnaître qu'il existe entre ces deux parois un vide ou plutôt un espace rempli par du liquide.

Malgré toutes les précautions que nous venons d'indiquer, on ne peut cependant pas se flatter d'éviter l'erreur dans tous les cas; cela se comprend facilement, car les abcès ne sont point les seules tumeurs qui présentent de la fluctuation : les tissus engorgés qui entourent une articulation malade, la tuméfaction œdémateuse et inflammatoire qui se développe dans certaines régions, telles que la face dorsale de la main ou du pied, les tumeurs encéphaloïdes, les lipomes, laissent quelquefois percevoir une fluctuation qui en a souvent imposé aux praticiens les plus exercés.

Lorsque après un examen des plus attentifs on conserve encore des doutes sur l'existence d'un abcès, et ici le doute ne peut se présenter que s'il s'agit d'un abcès profond, il faut se rappeler les circonstances qui ont précédé la maladie actuelle, rechercher si le malade îi éprouvé les symptômes qui indiquent un phlegmon : si ces symptômes se sont dissipés graduellement en même temps que la douleur et la tuméfaction, se sont concentrés sur un seul point ; s'informer si ce travail local a été accompagné de frissons passagers suivis d'une sueur peu abondante ; rechercher si la peau présente dans un point plus de chaleur que dans les régions voisines, s'il n'existe pas en même temps un engorgement œdémateux borné à la partie malade. Dans quelques cas des sudamina se développent en grand nombre sur la région occupée par l'abcès; mais ce phénomène n'est pas constant, il ne se montre que lorsque la collectifm purulente est formée depuis un temps assez long.

Sentant combien il est important de reconnaître de bonne heure les abcès profonds, les chirurgiens ont proposé doux moyens pour parvenir

DK.S VDCKS riILKli.MONKrX. 417

à ce but, Vincifion ot la ponction oxploralrice. L'une consiste à faire sur le lieu où l'on soupçonne un abcès une incision qui comprend la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose d'enveloppe des muscles; on laisse les choses dans cet état pendant vingt-quatre heures: pendant ce temps, le foyer, n'étant plus comprimé par l'aponévrose;, vient faire saillie au fond de l'incision ; on peut alors constater plus facilement la fluctuation et ouvrir l'abcès. D'autres fois celui-ci vient s'ouvrir spontanément dans l'incision pratiquée la veille. Boyer nous apprend qu'il a, dans quelques cas, fait avec avantage ces incisions exploratrices; Dupuytren y avait également recours, mais il pratiquait plus souvent une simple ponction.

La ponction exploratrice se fait avec un trocart ou avec un bistouri droit à lame étroite. Ce dernier instrument doit généralement être préféré : on l'enfonce perpendiculairement à la surface des téguments ; on à soin de lui imprimer un léger mouvement de rotation, ou de presser une des lèvres de l'incision avec le plat de la lame lorsque l'on croit être arrivé dans le foyer. Cette précaution a pour but de laisser un vide qui ouvre une issue au pus et facilite sa sortie à l'extérieur. Si l'on rencontre un foyer, le même instrument, placé dans la plaie, sert à agrandir l'incision, à lui donner une étendue suftisante pour faciliter l'écoulement du pus.

Les abcès ont souvent été confondus avec des anévrysmes, des tumeurs encéphaloïdes, des kystes, etc., etc.; nous établirons le diagnostic différentiel des abcès et de ces diverses aliections aux articles consacrés à l'histoire particulière de chacune d'elles; ce diagnostic, rapproché de la symptomatologie, sera alors plus facilement compris.

Pronostic. — On a pu voir, d'après le tableau que nous avons tracé des symptômes et de la marche des abcès, qu'il est impossible d'établir d'une manière générale leur pronostic. En effet, parmi ceux-ci, il en est qui constituent une affection tellement peu importante, qu'ils attirent à peine l'attention des malades, tandis que d'autres sont presque constamment mortels. Est-il besoin de dire que les abcès superficiels sont moins graves que les abcès profonds; que, toutes choses égales d'ailleurs, un abcès est d'autant moins grave qu'il a moins d'étendue; que leur gravite se trouve en rapport avec l'importance des organes dans lesquels ils se développent ou dont ils gênent les fonctions ?

Traitement. — Nous avons vu que l'absorption graduelle du pus, le ' retrait et l'oblitération des cavités purulentes, s'observent dans un certain nombre de cas; mais ce mode de guérison des abcès phlegmoneux est extrêmement rare : dans presque tous les cas, la cicatrisation ne' s'obtient qu'après l'ouverture spontanée ou artificielle du foyer.

Cela posé, une première question se présente : Faut-il attendre l'ouverture spontanée^ ou pratiquer une ouverture artificielle ? La plupart

l is DKS IMILEGMASIES KKLATJVES A LA l'ATUOLUGIK CHIKLKGICAI.K.

(les cliii'ui'giens modernes se rangent à ce dernier avis, et l'ont valoir U<> raisons suivantes : 1" l'incision met un ternie au progrès de la collection purulente ; 2° elle épargne la douleur (jui précède pendant plusieurs jours l'ouverture spontanée ; 3" elle abrège la durée totale de la maladie. <Juelques-uns cependant, s'appuyant sur l'autorité de Boyer, pensent (juMl faut attendre l'ouverture spontanée des abcès superficiels, lorsque ceux-ci siègent dans une région où l'incision laisserait une cicatrice .désagréable, au sein, au cou, par exemple, cliez les femmes; les adversaires de cette doctrine prétendent au contraire que l'incision est le meilleur inoyen de prévenir ces cicatrices désagréables que l'on redoute. Ces deux opinions, complètement contradictoires, reposent toutes deux sur un fait d'observation exacte. En effet, il est bien vrai que l'ouverture spontanée ne laisse qu'une cicatrice à peine visible, quand cette ouverture se fait promptement et sans avoir été précédée de dècollenjents étendus des téguments ; mais il n'en est plus de même si le tissu cellulaire sous-cutané a été détruit dans une grsinde étendue, si la pçau a été amincie, perforée dans plusieurs points. L'ouverture spontanée sprait donc préférable dans le premier cas, l'incision dans le spcond. Un examen attentif de la marche de l'abcès indiquera donc la conduite à tenir dans chaque cas particulier. Quant aux foyers profondément situés, tous les chirurgiens s'accordent à en prescrire l'ouverture artificielle.

Un attachait autrefois une grande importance k n'ouvrir un abcès que quand il avait atteint son entière maturité. Ce précepte est généralement bon; cependant il est quelques circonstances qui obligent le chirurgien à l'enfreindre. Ainsi, il faut pratiquer l'ouverture des abcès profqnds aussitôt que l'on soupçonne la présence du pus, car chaque jour de retard amène une nouvelle destruction des tissus, çt aggrave la maladie. Il n'y a que de très rares exceptions à cette règle \yo:^. Adénite, Phlegmon des mamelles). Une ouverture prématurée sera nécessaire si ce foyer est situé près d'un os qui pourra être dénudé, près d'une articulation dans laquelle le pus peut s'épancher, s'il est en contact avec des tendons qui pourront s'exfolier. Il est encore urgent d'ouvrir de bonne heure les abcès développés dans certaines régions abondamment pourvues de tissu adipeux, surtout si la disposition anatomique de cette région doit mettre un obstacle au rapprochement des parois du foyer, comme cela s'observe au périnée, au creux de l'aisselle, dans la région sus-çlaviculaire. Il faut également se hâter de donner issue au pus lorsque le foyer comprime un organe dont les fonctions ne peuvent sans danger être entravées pendant quelque temps, tel que le larynx, la trachéeartère, les gros troncs veineux de la région cervicale. Les infiltrations d'urine ou (h; matière fécale dans le tissu cellulaire réclament aussi une incision pratiquée de bonne heuvc, afin de donner issue au liquide, qui

DES ABCÈS PHLKGMUNEUX. 119

lie tai'dei'ait pas à amener la moi'titication des tissus avec l<>squels il esl (Ml contact.

Diverses méthodes sont employées pour pratiquer l'ouverture des ibcès; je ne parlerai dans cet article que de celles qui sont applicables iLix abcès phlegmoneux.

1° Ouverture dos abcès pur V incision. — Pour la pratiquer, on se sert ordinairenient d'un bistouri. On ne fait plus usage maintenant de la lancette à abcès : lorsque la peau est très fine, et que l'on ne veut obtenir qu'une ouverture peu étendue, on peut employer avec avantage une lancette ordinaire. L'incision se fait ordinairement dans le point où les téguments sont le plus amincis. Cependant, si l'ouverture pratiquée dans ce point ne devait pas livrer une issue facile au pus, il vaudrait mieux le taire dans le point le plus déclive du foyer. Avant de plonger l'instrument, il faut avoir soin d'explorer attentivement la région et de s'assurer qu'il n'existe pas, soit par anomalie, soit par suite d'un refoulement exercé par l'abcès, quelque vaisseau placé au-devant du foyer. Lorsque l'on s'est bien assuré que l'on peut parvenir jusqu'il lui sans léser aucun organe important, on procède à l'opération. Celle-ci peut être pratiquée de deux manières : en un seul temps, ou par la division successive des plans qui recouvrent l'abcès. Dans le premier cas, on prend d'une main, ordinairement de la main droite, un bistouri droit tenu comme une plume à écrire, et on l'enfonce perpendiculairement à la surface de la peau, qui a été préalablement tendue avec l'autre main. Lorsque la pointe de l'instrument est parvenue dans la cavité de l'abcès, on en est averti par la sortie du pus qui s'échappe le long de la lame; on fait alors agir le tranchant de l'instrument en divisant les tissus de dehors en dedans, jusqu'à ce que l'incision ait une étendue convenable. Au lieu d'agir comme nous venons de l'indiquer, on peut encore tenir le bistouri en deuxième ou en quatrième position, l'enfoncer obliquement dans le foyer, et agrandir l'ouverture en redressant la lame, qui divise alors les tissus de dedans en dehors'. Ces deux modes d'ouverture sont applicables à tous les abcès superficiels, et aux abcès profonds placés dans les régions où l'on n'a point à craindre la lésion de quelque organe important.

Mais lorsque, pour parvenir jusqu'au foyer, on est obligé de diviser des couches épaisses de nmscles, traversées par des vaisseaux dont la lésion pourrait fournir une hémorrhagie dilhcile à arrêter, ou bien encore lorsque l'incision est pratiquée dans le voisinage d'une cavité que l'on craint d'ouvrir, ou d'un organe dont la blessure est à redouter, il faut diviser successivement lesdilférentes couches qui recouvrent l'abcès. On incise donc; d'abord la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose d'enveloppe; des. nmscles, puis les muscles eux-mêmes. A mesure que l'on pénètre plus profondénient, on explore le fond de

120 DES PHLEGMASIES RELATIVES A LA PATIIOLOtlE CHIRrRGlCALE.

l'incision avec la pulpe d'un doigt, et l'on cherche ù reconnaître cette mollesse particulière qui indique le voisinage d'une collection de liquide. Lorsqu'après être parvenu à une certaine profondeur, on craint d'agir avec . l'instrument tranchant, on peut avec l'extrémité d'une sonde cannelée écarter les tissus, les désunir et pénétrer ainsi jusqu'au point où le pus est rassemblé en foyer.

Les incisions doivent, en général, suivre la direction des muscles et des troncs vasculaires et nerveux que Ton rencontre dans la région : aussi les tait-on ordinairement parallèles à l'axe des membres. Dans les endroits où il existe des rides, on les dirige de manière à les cacher dans un pli des téguments.

Dès que l'incision livre au pus une issue facile, elle est sufiisante ; une incision de 1 à 2 centimètres suliit souvent lorsque l'abcès est superliciel. Il faut lui donner plus d étendue, ^ k 6 centimètres par exemple, lorsque l'abcès est profond. Après l'ouverture de l'abcès, on facilite la sortie du pus par une pression légère dans le voisinage de l'incision. Il n'est plus nécessaire aujourd'hui de combattre cette pratique rlangereuse qui consistait à introduire le doigt dans le foyer, comme on le faisait autrefois, dans le but de détruire les brides et les cloisons qui le traversent. On se borne maintenant à placer dans l'ouverture que l'on vient de pratiquer une mèche ou une petite bande de linge efiilée sur ses bords et enduite de cérat; sans cette précaution, les lèvres de l'incision s'agglutineraient, se réuniraient par une cicatrice immédiate, et le pus serait de nouveau retenu dans le foyer. Au bout de vingt-quatre heures, on peut retirer la mèche et faire un pansement simple.

2= Ouvei-turc des abcès plilegmoneux par les caustiques. — Pour pratiquer l'ouverture d'un abcès avec les caustiques, il faut se conduire comme nous l'avons indiqué dans un des articles précédents (voy. Cautéî'isation). Si la chute de l'eschare se fait trop attendre, on l'incise, et si le pus ne s'écoule pas par cette incision, on peut appliquer dans son fond un nouveau morceau de caustique, qui produit une eschai'c conq^renant toute l'épaisseur de la paroi du foyer. L'ouverture d'un abcès par le caustique exige un temps assez long ; la chute de l'eschare laisse une plaie avec perte de substance, dontla cicatrisation se faitlong;temi)s attendre; la cicatrice est plus ditl'orme que celle qui succède à une incision faite avec l'instrument tranchant. Toutes ces raisons ont fait proscrire l'usage du caustique pour l'ouverture des abcès phlegmoneux superficiels; on ne l'emploie que chez certains sujets qui, par crainte d'une opération, ne veulent point se soumettre à l'incision pratiquée avec le bistouri ou la lancette. Les seuls cas où l'application du caustique soit véritablement indiquée sont ceux oîi, pour parvenir au foyer, il est nécessaire de traverser une cavité tapissée par une membrane séreuse : le caustique produit alors une inflammation partielle qui détermine

I»KS ABUKS IMILEUMONRUX. 421

l'adhérence des deux feuillets de cette membrane, et le pus peut alors parvenir jusqu'à l'extérieur sans s'épancher dans la cavité séreuse.

Lorsque, malgré l'ouverture du foyer, celui-ci ne se vide pas complètement, il est nécessaire d'empêcher le séjour du pus dans son intérieur. Pour parvenir à ce but, le chirurgien possède plusieurs moyens : le plus simple de tous consiste à donner à la partie où siège l'abcès une position telle, que le pus, par son propre poids, tende à se porter vers l'ouverture extérieure. Ce moyen réussit souvent : s'il échoue, on peut v joindre un pansement qui a pour effet de produire une compression légère dans les points où le pus tend à s'accumuler. Cette compression, dite expulsive, doit porter sur le fond du foyer : car sans cela elle produirait un effet contraire de celui que l'on désire ; elle retiendrait le pus dans l'abcès, au lieu de prévenir son accunmlation.

Lorsque le foyer est irrègulier et anfractueux, lorsque le pus, pour parvenir à l ouverture pratiquée aux téguments, doit parcourir un long trajet, les moyens précédents échouent ordinairement; il faut alors pratiquer une contre-ouverture, c'est-à-dire une incision qui pénètre directement dans le point où le pus s'accumule. Pour rendre cette opération plus facile, on peut retenir le pus dans l'abcès pendant vingt-quatre heures, à l'aide d'une compression qui agit sur l'ouverture du foyer, ou bien on introduitpar cette ouverture une sonde cannelée, légèrement recourbée, ou bien même une sonde ordinaire de femme ou d'homme, suivant l'étendue de la cavité; on fait basculer cet instrument, de manière à soulever la paroi de l'abcès, que l'on incise de dehors en dedans, jusqu'à ce que l'on soit arrivé sur la sonde qui la soutient. On donne alors à cette incision une étendue convenable, et l'on place une mèche de linge entre ses deux lèvres. D'autres fois, au lieu d'une simple mèche placée dans l'incision, on fait passer dans le foyer un séton, qui le traverse dans toute son étendue, et qui sert à établir un canal central par où s'écoule à l'extérieur le pus sécrété par les anfractuosités de la cavité purulente. On peut encore employer, dans le même but, une canule tlexible et d'un calibre assez considérable pour laisser écouler librement le pus. On introduira avec avantage dans le foyer un tube de caoutchouc vulcanisé, percé jd'ouvertures assez rapprochées pour permettre un ibre écoulement du pus : s'il existe deux ouvertures, le. tube traversera le foyer comme une mèche à séton ; si au contraire il n'y a qu'une seule ouverture, le tube fermé à son extrémité sera conduit au fond du foyer à l'aide d'un stylet. M. Chassaignac a généralisé ce mode de pansement qu'il a désigné sous le nom de drainage chirurgical (1). Aux moyens précédents on joint quelquefois utilement des injections

(1) Cliassaignac, Traité pratique de la suppuration el du drainage chirurgical, 2 vol. in-8. Paris, 1859.

12'i UKS IMILKIV.MASJJÏS JlELATIVES A LA l'ATlKJLOlilK CHIKIJHGICALE.

dans le foyer, afin freiitraînerle pus qui y séjourne, et de le laver pour ainsi dire. Ces injections seront faites avec de l'eau tiède, à laquelle on peutk ajouter une petite quantité de chlorure de soude ou de chaux.

L'emploi méthodique des moyens que nous venons de passer en revue amène ordinairement une diminution de la sécrétion purulente, et conduit à une guérison complète. Cependant il peut arriver que la paroi superficielle du foyer se recolle diflicilement ; il fîjut alors la comprimer légèrement, afin de la mettre en contact avec la paroi profonde ; si la paroi est formée par la peau, amincie et altérée, le recollemeni est plus difficile encore : on est obligé d'inciser ou d'exciser les portions de peau décollées de manière à mettre à nu le fond du foyer ; il se forme alors une cicatrice qui remplace la portion de peau excisée. Knfin, un amaigrissement extrême, joint à certaines dispositions anatomiques qui s'opposent au rapprochement des parois opposées du foyer, connne cela s'observe dans la région axillaire et sus-claviculaire, la présence d'un corps étranger, le passage continuel d'un liquide, etc., mettent, dans quelques circonstances, un obstacle absolu à l'oblitération du foyer, et celui-ci se convertit eu un trajet fistuleux (voy. Fistules).

Si l'abcès est superficiel et peu étendu, il n'est pas nécessaire de modifier le régime ordinaire du malade ; mais si l'abcès est vaste, et si l'abondance de la suppuration a déjà produit une altération profonde de la santé générale, il est souvent utile de prescrire un régime fortifiant.

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